康复脑瘫出院记录模板
XXXXX 医院
康复医学科(脑瘫) 入院记录(一)
姓名：XXXXX 科室：康复医学科床号：023 住院号：00000000
姓名：XXX 性别：男年龄：3岁出院可别：康复医学科床号：023 住院号：00000000 病理号：--- 影像检查号：2016年1月20日
入院日期：2016-01-29 10:21 出院日期：2016-02-05
入院诊断：脑性瘫痪
出院诊断：脑性瘫痪
入院时主要症状及体征：
主要化验结果：
特殊检查及重要会诊(注明日期及检查号)：
住院治疗简要过程及主要治疗措施(注明手术名称、日期、输血量及抢救情况)：出院时情况(症状、体征)：
出院医嘱(出院后治疗计划及具体带药) ：
主治医师：住院医师：
记录日期：
出院小结模板
湖北省人民医院 科别：肝胆胰外科住院号：638860 出院记录 患者姓名：王小红性别：女年龄：37岁 入院日期：2012-2-13 16:00:22 出院日期：2012-3-09 11:00:22 入院诊断：1、肝内外胆管结石出院诊断：1、肝内外胆管结石 2、慢性浅表性胃炎2、慢性浅表性胃炎 3、2型糖尿病3、2型糖尿病 4、胆汁淤积症 入院情况：“反复右上腹痛8年，加重2周”入院，入院查体：体温36.2℃，血压130/110mmHg，发育正常，营养良好，神清，皮肤中度黄染。全身浅表淋巴结未触及肿大。心肺未见异常。腹平坦、对称，腹壁柔软，右中上腹压痛，无反跳痛，莫菲氏征阴性。肝、脾肋下未触及，肝区及双肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。 院内检查：小便常规、输血四项、肿瘤六项基本无异常。血常规：白细胞(WBC)16.9110E9/L、中性粒细胞百分率(NE%)89.14%，生化全套：白蛋白(ALB)31.0g/L、总胆红素(T BILI)153.9umol/L、直接胆红素(D BILI)115.2umol/L、谷丙转氨酶(ALT)137U/L、谷草转氨酶(AST)109U/L、谷氨酰转肽酶(GGT)1070U/L 、肌酐(CREA)33umol/L，凝血四项：纤维蛋白原(FIB)6.51g/L，血气分析：酸碱度(pH)7.31、氧分压(pO2)79.1mmHg、实际碳酸氢盐（HCO3-)18.1mmol/L，血淀粉酶(血AMS)195.80U/L、尿淀粉酶(U AMS)1068U/L。心电图：大致正常。胸片：心肺未见异常。腹部CT：肝内胆管多发结石较前增多，胆总管下端结石（新出现）并胆系扩张，左肾上极囊肿，右肺中叶、左肺舌段炎症。肝胆胰脾B超：胆石症术后：右肝内胆管多发结石并肝扩张，胆总管扩张。 治疗过程：入院后完善相关检查，于2011-10-24全麻下行“胆囊切除、胆总管切开取石术”。手术过程顺利，术后给予抗感染、降压及补液对症治疗。病理回报：慢性胆囊炎。出院情况：病人精神状态及睡眠良好，食欲佳，大小便如常。病人诉腹部已无疼痛，手术切口愈合良好，呈Ⅱ/甲期愈合，无红肿，无压痛。 出院医嘱：定期复查，不适随诊。 医师：
24小时内入出院记录模板
24小时入出院记录 姓名：职业： 性别：婚况： 年龄：入院时间：2013-03-21，15:00 民族：出院时间：2013-04-11，09:00 出生地： 主诉： 入院情况： 入院诊断： 诊疗经过： 出院情况： 出院诊断： 出院医嘱： 医师签名： 24小时入出院（死亡）记录书写说明
一、.书写原则： ①入院不超过8小时的出院患者，可仅书写24小时内入出院记录； ②超过8小时而未超过24小时出院患者，则须同时具有首程及24小时内入出院记录； ③如入院超过8小时而未超过24小时，但未知患者24小时内出院并已书写了首程及 入院记录的，则需完善入院记录、首程及出院记录。 二、书写要求： 1、主诉：患者就诊的主要症状、体征及持续时间。 2、入院情况：①简要介绍起病情况； ②入院时症状、体征、辅助检查结果； ③有伴随症状的也应书写。 3、入院诊断：主次分明。 4、诊疗经过：应按时间顺序记录病情的改变，与本病有关的重要检查结果及所接 受的主要治疗方法（药物治疗应记录药物名称、用量、用法等），及其使用时间、效果。 5、出院情况：出院时症状、体征、实验室检查结果。 6、出院医嘱：①下一步治疗要求； ②出院带药及用法 ③复查及随诊情况。 三、24小时入院死亡记录补充说明： 1、死亡原因：所有直接导致或间接促进死亡的疾病、病情和损伤，以及造成任何 这类损伤的事故或暴力的情况。 2、死亡诊断：①包括与死亡有关的直接死因（甲）、中介死因（乙）与原死因（丙）。 因果关系是：丙疾病→乙疾病→甲疾病→死亡。 ②为对死亡有重要影响的疾病或状况，但是在因果关系上并不会导致第一部份 的原死因。 3、尸体处理：家属自行处理，是否拒绝尸体解剖？必须要有患方签字并住注明与 死者关系。 4、参加抢救人员：要求名字及职称、职务。
24小时内入出院记录
24小时内入出院记录 患者姓名：xx 性别：男年龄：43岁职业：农民入院日期：2019年10月03日20时55分出院日期：2019年10月04日15时57分主诉：车祸伤致头痛2小时余。（代） 入院情况：2小时前患者因车祸伤出现头痛，呈持续性胀痛，伴有恶心，呕吐，呕吐物为胃内容物，无头晕，视物旋转，发热，抽搐，胸闷，呼吸困难等不适；未给予治疗急送我院，行头颅CT检查回示：右额颞顶部硬膜外血肿；额叶挫伤；蛛网膜下腔出血；右颞顶部骨折。建议短期复查。遂由神经外科平车推入我科，以"重度颅脑外伤"收入重症医学科，发病以来，患者神志清，精神差，大小便未解，行经尿道尿管留置术后，小便引流通畅。入院查体：T:36.6℃、P:64次/分、R:18次/分、BP:203/75mmHg 患者神志清，精神差。发育正常，营养一般，平车推入病房，主动体位，查体合作。全身皮肤黏膜散在多发擦伤，无黄染、皮疹及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，对光反射灵敏。颈软无抵抗，气管居中，甲状腺质软。听诊双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，前胸部有一长约15cm手术疤痕。心率64次∕分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出，四肢肌力5级，肌张力正常。 入院诊断：重度颅脑外伤：①右额颞顶部硬膜外血肿②额叶挫伤③蛛网膜下腔出血④右颞顶部骨折。 诊疗经过：1、积极完善血常规，血型，尿常规，肝肾功能，凝血四项，心肌酶谱，床边心电图等检查；重症监护，心电监护，告病危，氧气吸入；2、给予脱水降颅压，止血，护脑及护胃等药物应用；3、给予对症及支持治疗，维持水，电解质及酸碱平衡。积极与患者家属沟通，告知患者家属病情危重，预后可能不良，随时可能出现颅内迟发性出血或血肿形成致呼吸心跳骤停，患者家属表示知情理解，密切关注病情变化。 出院情况：患者呈意识模糊状，精神差，自诉仍感头痛，伴有恶心，呕吐，呕吐物为胃内容物。双鼻导管吸氧1L/min，血氧饱和度维持在98%。查体：T:36.8℃、P:80次/分、R:19次/分、BP:145/81mmHg 。全身皮肤黏膜散在多发擦伤，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.0mm，对光反射迟钝。颈软无抵抗，听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，前胸部有一长约15cm手术疤痕。心率80次∕分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。生理反射存在，病理
出院记录及出院前病程记录的书写要求
出院记录及出院前病程记录的书写要求 Document number：PBGCG-0857-BTDO-0089-PTT1998
XXX人民医院 出院记录 (书写要求) （一式两份，一份给病人或监护人、一份入病案室）病案号： 姓名：性别：年龄：职业：科室：床号： 入院时间：年月日时分为患者实际入科时间（与体温单入院时间一致，可与首页 入院时间不一致） 出院时间：年月日时分 入院情况：包括主诉，体格检查情况，有价值的辅助检查资料，有意义的既往史。 常见遗漏有意义的既往史。 入院诊断：指患者住院后由主治医师或上级医师首次查房所确定的诊断，而非初步诊断。 写；重要手术操作如：手术名称、手术方式、病理诊断也要书写；若入院诊断与出院诊断不相符合时，要写诊疗经过及确定诊断的过程。最后写治疗原则和重要的治疗措施及转归。对经过住院也未能弄清诊断的病例，只写诊疗经过，逐一排除的疾病，并申明诊断不清的理由。 常见不记录诊断依据直接书写为“入院后完善xxx检查……”，或仅记录为“依据病史、症状、体征诊断成立”。应逐一列出相应的病史、症状、体征。 有不记录治疗转归的情况。应书写为“给予……治疗，共住院n天，治愈（或好转或未愈自动）出院。 出院诊断：出院诊断要和病案首页上的诊断疾病名称相一致，对诊断不清的，把最可能的诊断依此列出打“”号。 出院诊断（病案首页、入院记录、出院记录）三处，疾病名称及诊断顺序均应一致。 出院情况：包括出院时的一般情况、查体情况、对患者以后有重要参考价值的辅助检查结果。 有的医师记录出院情况过于简单，缺少入院时存在的伤情在出院当时的症状及查体的记录。 出院医嘱：包括出院后患者在饮食、休息、康复等方面需要注意的事项；出院后用药的具体名称、剂量、用法；是否需要随诊，什么情况下随诊，随诊时间，定期复诊的具体内容，如
病人日常护理记录范文一般护理记录单书写样本
病人日常护理记录范文一般护理记录单书写样本护理记录是护士在进行医疗护理活动过程中对患者生命体征的反映、各项医疗措施落实情况的具体体现及其结果的记录。护理记录，不仅能反应医院医疗护理质量、学术及管理水平，而且为医疗、教学、科研提供宝贵的基础资料，在涉及医疗纠纷时也是重要的举证资料，是判定法律责任的重要依据。但是，长期以来，由于受传统的生物医学模式、功能制护理的影响，护理记录的内容不规范，护理记录的质量不保证。下面笔者就有关护理记录的研究资料总结如下，供同行们参考。 1 护理记录书写的意义 护理记录是医疗护理文件的重要组成部分，它反映了患者在生病住院期间的全部医疗护理情况，体现了护理工作的内涵，是临床教学科研工作不可缺少的重要资料，具有极强的法律效力。护理记录加强了医护患关系的沟通，提高了护士的观察、沟通、文字书写等各个方面的能力，增强了责任心，提高了护理质量。 2 护理记录书写的内容 2.1 入院评估表患者入院后护士通过与家人或家属交谈询问病史，护理查体和病情观察，阅读门诊病历及检查结果等方式，收
集与患者疾病相关的资料。这些资料主要包括：（1）患者的一般情况：如姓名、性别、年龄、职业、民族、婚姻、文化程度、入院时间、入院方式。（2）入院诊断，收集资料时间。（3）护理查体：如体温、脉搏、呼吸、血压、体重、神志、表情、全身营养、皮肤黏膜、四肢活动、过敏史、心理状态。（4）生活习惯：如饮食、睡眠、大小便习惯、嗜好。（5）病史情况：简要叙述发病过程及院外诊疗情况，入院目的。以上资料要可靠，记录应全面、准确、实事求是，首页应当班完成，即哪一班来的患者，由当班护士完成。 2.2 护理记录单（PIO） PIO是护理病历的核心部分，护理记录过程体现出动态变化，即以PIO方式记录。P-problem（问题），I-intervention（措施），O-oute（结果）。此护理单把护理计划、护理措施、措施依据、效果评价融为一体，更便于记录，书写过程中不必强调把护理诊断、措施、结果分别列出，而是体现到护理病程的记录当中，具体以下几点：（1）护理记录是护士根据医嘱和病情对患者在住院期间护理过程的客观记录，避免反复多次记录雷同的护理问题，而没有护理措施效果评价。根据病情有针对性地记录患者的自觉症状、情绪、心理、饮食、睡眠、大小便情况以及患者新出现的症状、体征等。针对病情所实施的治疗措施和实施护理措施后的效果及出现的不良反应认真如实地记录。（2）记录实验室检查的阳性结果，以便观察病情，但不要记录属于主观分析的内容。护理操作的内容应记录操作时间，关键步骤；操作中患者的情
病历完成时间规定
住院、急诊病历完成时间规定 1、入院病历应于患者入院后24小时内完成（俗称大病历）。 2、首次病程记录由经治医师或值班医师在患者入院8小时内完成。 3、入院24小时内完成入院记录，因抢救急（危）患者而未能及时书写病历时，可以在抢救结束后6小时内据实补记并加以注明。 4、会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后24小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。 5、入院记录，再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成，24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。 6、患者入院不足24小时出院的可以书写24小时内出院记录。 7、患者入院超过8小时出院者，需在患者入院8小时内完成首次病程记录。 &患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录，在患者死亡后24小时内完成。 9、日常病程记录书写的间隔时间依据患者的病情而定，病危患者应 当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟，对病重患者，至少2天记录一次病程记录，对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。会诊当天，输血当天，手术前一天，术后连续3天（至少有一次手术者查看患者的记录），出院前一
天或当天应有病程记录 10、转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。 11、记录抢救时间应当具体到分钟，因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。 12、死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成，记录死亡时间应当具体到分钟。死亡病例讨论记录是由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。在患者死亡一周内完成。 13、择期手术必须有术前小结，一般应在术前24小时内完成，急危手术可免写术前小结，但术前小结的相关内容应记录在首次病程记录中。 14、术前讨论记录应在术前72小时内完成。 15、手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过，术中 发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。 16、 17、【此文档部分内容来源于网络，如有侵权请告知删除， 本文档可自行编辑和修改内容，感谢您的支持！】 18、
一般护理记录单书写样本
一般护理记录单书写样本 护理记录是护士在进行医疗护理活动过程中对患者生命体征的 反映、各项医疗措施落实情况的具体体现及其结果的记录。护理记录，不仅能反应医院医疗护理质量、学术及管理水平，而且为医疗、教学、科研提供宝贵的基础资料，在涉及医疗纠纷时也是重要的举证资料，是判定法律责任的重要依据。但是，长期以来，由于受传统的生物医学模式、功能制护理的影响，护理记录的内容不规范，护理记录的质量不保证。下面笔者就有关护理记录的研究资料总结如下，供同行们参考。 1 护理记录书写的意义护理记录是医疗护理文件的重要组成部分，它反映了患者在生病住院期间的全部医疗护理情况，体现了护理工作的内涵，是临床教学科研工作不可缺少的重要资料，具有极强的法律效力。护理记录加强了医护患关系的沟通，提高了护士的观察、沟通、文字书写等各个方面的能力，增强了责任心，提高了护理质量。 2 护理记录书写的内容 2.1 入院评估表患者入院后护士通过与家人或家属交谈询问病史，护理查体和病情观察，阅读门诊病历及检查结果等方式，收集与患者疾病相关的资料。这些资料主要包括：（1）患者的一般情况：如姓名、性别、年龄、职业、民族、婚姻、文化程度、入院时间、入院方式。（2）入院诊断，收集资料时间。（3）护理查体：如体温、
脉搏、呼吸、血压、体重、神志、表情、全身营养、皮肤黏膜、四肢活动、过敏史、心理状态。（4）生活习惯：如饮食、睡眠、大小便习惯、嗜好。（5）病史情况：简要叙述发病过程及院外诊疗情况，入院目的。以上资料要可靠，记录应全面、准确、实事求是，首页应当班完成，即哪一班来的患者，由当班护士完成。 2.2 护理记录单（PIO） PIO是护理病历的核心部分，护理记录过程体现出动态变化，即以PIO方式记录。P-problem（问题），I-intervention（措施），O-outcome（结果）。此护理单把护理计划、护理措施、措施依据、效果评价融为一体，更便于记录，书写过程中不必强调把护理诊断、措施、结果分别列出，而是体现到护理病程的记录当中，具体以下几点：（1）护理记录是护士根据医嘱和病情对患者在住院期间护理过程的客观记录，避免反复多次记录雷同的护理问题，而没有护理措施效果评价。根据病情有针对性地记录患者的自觉症状、情绪、心理、饮食、睡眠、大小便情况以及患者新出现的症状、体征等。针对病情所实施的治疗措施和实施护理措施后的效果及出现的不良反 应认真如实地记录。（2）记录实验室检查的阳性结果，以便观察病情，但不要记录属于主观分析的内容。护理操作的内容应记录操作时间，关键步骤；操作中患者的情况，操作者签名。（3）临时给药时应记录药品名称、剂量、服药后患者的反应等。（4）强调生命体征为记录重点。如患者有症状时医生未给予处理意见，嘱“观察”，“观察”同样也是医嘱，护士要记录医生的全名和医嘱观察的内容。（5）患者出院当日或前1日，应写明病情及转归情况以及需要向患者及家
24小时内入出院记录模板
创作编号： GB8878185555334563BT9125XW 创作者：凤呜大王* 24小时内入院出院记录 科室：病 床号：住院号： 区： 姓名：职业： 性别：婚况： 年龄：入院时间：2013-03-21，15:00 民族：记录时间：2013-03-21，18:30 出生地：出院时间：2013-04-11，09:00 主诉： 入院情况： 入院诊断： 诊疗经过： 出院情况： 出院诊断：
出院医嘱： 主治医师：住院医师： 24小时入出院（死亡）记录书写说明 一、.书写原则： ①入院不超过8小时的出院患者，可仅书写24小时内入出院记录； ②超过8小时而未超过24小时出院患者，则须同时具有首程及24小时内入出院记录； ③如入院超过8小时而未超过24小时，但未知患者24小时内出院并已书写了首程及 入院记录的，则需完善入院记录、首程及出院记录。 二、书写要求： 1、主诉：患者就诊的主要症状、体征及持续时间。 2、入院情况：①简要介绍起病情况； ②入院时症状、体征、辅助检查结果； ③有伴随症状的也应书写。 3、入院诊断：主次分明。 4、诊疗经过：应按时间顺序记录病情的改变，与本病有关的重要检查 结果及所接受的主要治疗方法（药物治疗应记录药物名称、用量、用法等），及其使用时间、效果。 5、出院情况：出院时症状、体征、实验室检查结果。 6、出院医嘱：①下一步治疗要求；
②出院带药及用法 ③复查及随诊情况。 三、24小时入院死亡记录补充说明： 1、死亡原因：所有直接导致或间接促进死亡的疾病、病情和损伤，以 及造成任何这类损伤的事故或暴力的情况。 2、死亡诊断：①包括与死亡有关的直接死因（甲）、中介死因（乙）与 原死因（丙）。因果关系是：丙疾病→乙疾病→甲疾病→死亡。 ②为对死亡有重要影响的疾病或状况，但是在因果关系上并不会导 致第一部份的原死因。 3、尸体处理：家属自行处理，是否拒绝尸体解剖？必须要有患方签字 并住注明与死者关系。 4、参加抢救人员：要求名字及职称、职务。 创作编号： GB8878185555334563BT9125XW 创作者：凤呜大王*
出院记录模板
垣曲县人民医院 出院记录 住院号： 49021 姓名：闫娜年龄：33岁性别：女性职业：无业人员 入院日期：2013年05月07日出院日期：2013年05月13日 入院情况：患者闫娜，女，33岁，主因“宫内妊娠39+4周，不规律腹痛3+小时”于2013-05-07入院待产。患者于2010年在我院行剖宫产术分娩1女婴。入院时生命体征正常，心肺听诊无异常，妊娠足月腹形，下腹部耻骨联合上3cm处可见一长约12cm的横行手术瘢痕，宫底位于剑突下二横指，四肢活动自如，双下肢浮肿（+）。产科检查：宫高31cm，腹围102cm，胎位LOA，胎心140次/分，宫缩不规律10-20”/10-20’。内诊：宫颈管未消，宫口未开，胎先露浮，胎膜未破，骨盆外测量正常范围。辅助检查：产科B超：宫内孕、单活胎、头位。血细胞分析：血红蛋白：L,红细胞×1012/L,白细胞×109/L,中性％，淋巴％，血小板×109/L。 入院诊断：宫内妊娠39+4周G 2P 1 LOA待产；前次剖宫产；妊娠合并轻度贫血 诊疗经过：入院后完善相关化验及辅助检查，因要求手术于05-08 08:55在手术室腰硬联合麻醉下行子宫下段剖宫产术，术中以LOA娩一女活婴，新生儿外观无畸形， Apgar评分1分钟评10分，体重3300g，胎盘胎膜完整娩出，术程顺利，术后预防感染、支持、纠正贫血、对症治疗。 出院诊断：宫内妊娠39+5周G 2P 2 LOA分娩；前次剖宫产；妊娠合并轻度贫血 出院情况：目前患者生命体征正常，心肺听诊无异常，乳汁分泌量多，腹软，腹部切口甲级愈合，子宫复旧良，阴道恶露正常，四肢活动好，浮肿（-）。血细胞分析复查示：血红蛋白L，红细胞×1012/L，白细胞×109/L，中性%，淋巴%。 出院医嘱：1.注意休息，加强营养，继续纠正贫血；2.忌盆浴及性生活6周；3.新生儿继续纯母乳喂养4-6个月；4.产后42天门诊复查；5.产后6个月上环；6.避孕3年；7.若有腹痛、阴道出血多等不适随诊。 医师签名：文娟
出院记录及出院前病程记录的书写要求
出院记录及出院前病程记录的书写要求 公司内部编号：（GOOD-TMMT-MMUT-UUPTY-UUYY-DTTI-
X X X人民医院 出院记录 (书写要求) （一式两份，一份给病人或监护人、一份入病案室）病案 号： 姓名：性别：年龄：职业：科室：床号： 入院时间：年月日时分为患者实际入科时间（与体温单入院 时间一致，可 与首页入院时 间不一致） 出院时间：年月日时分 入院情况：包括主诉，体格检查情况，有价值的辅助检查资料，有意义的既往史。 常见遗漏有意义的既往史。 入院诊断：指患者住院后由主治医师或上级医师首次查房所确定的诊断，而非初步诊断。 病书写；重要手术操作如：手术名称、手术方式、病理诊断也要书写；若入院诊断与出院诊断不相符合时，要写诊疗经过及确定诊断的过程。最后写治疗原则和重要的治疗措施及转归。对经过住院也未能弄清诊断的病例，只写诊疗经过，逐一排除的疾病，并申明诊断不清的理由。 常见不记录诊断依据直接书写为“入院后完善xxx检查……”，或仅记录为“依据病史、症状、体征诊断成立”。应逐一列出相应的病史、症状、体征。 有不记录治疗转归的情况。应书写为“给予……治疗，共住院n天，治愈（或好转或未愈自动）出院。 出院诊断：出院诊断要和病案首页上的诊断疾病名称相一致，对诊断不清的，把最可能的诊断依此列出打“”号。 出院诊断（病案首页、入院记录、出院记录）三处，疾病名称及诊断顺序均应一
出院情况：包括出院时的一般情况、查体情况、对患者以后有重要参考价值的辅助检查结果。 有的医师记录出院情况过于简单，缺少入院时存在的伤情在出院当时的症状及查体的记录。 出院医嘱：包括出院后患者在饮食、休息、康复等方面需要注意的事项；出院后用药的具体名称、剂量、用法；是否需要随诊，什么情况下随诊，随诊时间，定期复诊的具体内容，如拔除留置管等、需要复查的检查项目或指标、拆线的时间等。 缺少饮食、康复的指导，服药医嘱不具体。 主治医师：住院医师： 说明：加阴影部分为我院病历书写存在的缺陷。 出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出 院后24小时内完成。内容主要包括入院日期、出院日期、主诉、入院情况、入院 诊断、诊疗经过，出院诊断、出院情况、出院医嘱，康复指导与出院随访意见、 医师签名等。 1.出院记录的书写要求。出院记录由本院住院医师或住院医师以上职称的医 师完成书写，也可以由实习医师书写但必须有执业医师资格的带教老师审核并签 名（内容书写要求详见上表）。 对患者疾病诊断、治疗有特殊重要意义的检查检验结果在患者出院时未回报 时，应在患者出院前履行知情告知程序，在病程中记录录相关内容及随访要求， 同时在出院记录中的出院医嘱记录相关内容。检验检查结果回归后应及时入病 历。 2．遵医嘱出院的患者（自动离院者除外），出院前一天应有病程记录，内容 包括上级医师对患者出院时病情评估的意见及相关指示。具体如下：
出院记录及出院前病程记录的书写要求
XXX人民医院 出院记录 （书写要求） （一式两份，一份给病人或监护人、一份入病案室）病案号： 姓名：性别：年龄：职业：科室：床号： 入院时间: 年月日时分为患者实际入科时间（与体温单入院时间一致，可与首页 入院时间不一致） 出院时间：年月日时分 入院情况：包括主诉，体格检查情况，有价值的辅助检查资料，有意义的既往史。 常见遗漏有意义的既往史。 入院诊断：指患者住院后由主治医师或上级医师首次查房所确定的诊断，而非初步诊断。 诊疗经过：包括诊断依据，诊断的疾病名称；有多个疾病或多个并发症时，要逐个疾病书写；重要手术操作如：手术名称、手术方式、病理诊断也要书写；若入院诊断与出院诊断不相符合时，要写诊疗经过及确定诊断的过程。最后写治疗原则和重要的治疗措施及转归。对经过住院也未能弄清诊断的病例，只写诊疗经过，逐一排除的疾病，并申明诊断不清的理由。 常见不记录诊断依据直接书写为“入院后完善xxx检查……”，或仅记录为“依据病史、症状、体 征诊断成立”。应逐一列出相应的病史、症状、体征。 有不记录治疗转归的情况。应书写为“给予 ............ 治疗，共住院n天，治愈（或好转或未愈自动）出 院。 出院诊断：出院诊断要和病案首页上的诊断疾病名称相一致，对诊断不清的，把最可能的诊断依此列出打“？ 号。 出院情况：包括出院时的一般情况、查体情况、对患者以后有重要参考价值的辅助检查结果。有的医师记录出院情况过于简单，缺少入院时存在的伤情在出院当时的症状及查体的记录。 出院医嘱：包括出院后患者在饮食、休息、康复等方面需要注意的事项；出院后用药的具体名称、剂量、用 法；是否需要随诊，什么情况下随诊，随诊时间，定期复诊的具体内容，如拔除留置管等、需要复查的检查项目或指标、拆线的时间等。 缺少饮食、康复的指导，服药医嘱不具体。
24小时出院记录模板
患者姓名:吴建水第页病案号:102036 姓名：出生地： 性别：入院时间：2009年09月16日16时30分年龄：岁出院时间：2009年09月17日11时00分民族：汉族住院时间：18.5 小时 婚否：已婚职业： 主诉：持续性中上腹疼痛6小时伴恶心。 入院情况：持续性中上腹疼痛6小时伴恶心，未呕吐，通气通畅，排稀便4次，无寒战、发热，无皮肤巩膜黄染。既往：尘肺10余年，间断保守治疗。冠状动脉粥样硬化性心脏病、腰椎间盘突出症约10年，未正规诊治。查体：一般情况可。桶状胸，双肺触觉语颤对称减弱，叩诊过清音，双肺呼吸音低，可闻及散在哮鸣音。腹平软，未触及包块，右下腹压痛阳性，以麦氏点为著，无反跳痛及肌紧张，移动性浊音阴性，肠鸣音可闻及，未闻及气过水声。腹平片提示肠梗阻多考虑。心电图示窦性心律，ST-T异常。腹部彩超提示脂肪肝；左肾囊性病变。血常规：中性粒细胞比率 86.7%。 入院诊断： 腹痛原因待查 急性阑尾炎？ 肠梗阻？ 诊治经过：入院后，暂禁食水，予静脉补液、奥硝唑抗炎、奥美拉唑抑酸、解痉等对症支持治疗。腹痛未见明显缓解，遂请我科会诊，诊断为“急性阑尾炎”，建议转入我科进一步诊治。转入我科后，积极完善术前，向家属详细交待病情，家属表示理解并要求暂保守治疗，遂加用头孢西丁继续抗炎治疗，并予解痉、止痛等对症处理，腹痛略好转。患者及家属表示同意手术，术前检查已完善，未见绝对手术禁忌症，拟行阑尾切除术。向家属交待病情及手术相关风险，家属表示理解，协商后强烈要求出院，劝阻无效。 出院情况：患者仍诉腹痛。查体：T 36.4°C，P 76次/分，R 18次/分，Bp 140/ 90mmHg。桶状胸，双肺触觉语颤对称减弱，叩诊过清音，双肺呼吸音低，可闻及散在哮鸣音。心率76次/分，律齐，未闻及明显心脏杂音。腹平软，未触及包块，右下腹压痛阳性，以麦氏点为著，无反跳痛及肌紧张，移动性浊
护理记录单书写范例
护理记录单书写范例 一、转入护理记录 1、样例1： 1-11 13:15 于十二时由急诊科转入，平车推入病房，诊断为右踝开放性骨折（骨折）于右手输液中，林格组500ml 60gtt/min，余200 ml，自诉车祸致右踝部疼痛出血三小时，观神志清，精神差，痛苦貌，舌淡，苔薄白，脉玄细，查体温脉搏98次/分呼吸23次/分血压96/56mmHg 入院后积极术前各项准备，向患者及家属交待术前术后注意事项，并给予术前麻醉药物应用，于十二时三十分送入手术室，入科宣教已做，安慰不要紧张，患者及家属表示了解。 2、样例 2： 1-11 14：00 病人于14：00由内四科转入我科，担架抬入病房，由内四科带入留置尿管、留置胃管、套管针，患者神志恍惚、颜面浮肿，双球结膜水肿，测血糖L，℃ p92次/分 R20次/分 Bp140/80mmhg 二、转出护理记录 内容包括患者转出时的一般情况（生命体征、意识、活动、皮肤、阳性体征），病人主诉不适症状（头迷、头痛、恶心），患者正在进行治疗的护理措施（心电监护、血氧监护、吸氧、冬眠治疗），将转入的科室名称。 1、样例 1 9-20 14:10 T36 ℃，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg。言语流利，四肢肌力Ⅴ级，周身皮肤完好。心电监护示：心率86次/分，律不齐，房颤。自诉：“心慌、胸闷。”长嘱输液已结束，于3L/min 吸氧中。遵医嘱转往心内科，携带氧气袋，护送前往。 2、样例 2 1-11 13:30 T36 ℃，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg，遵医嘱转至内分泌，患者昏睡，留置尿管通畅，留置胃管通畅，患者日内排尿370ml。滴流已结束。 三、输血护理记录 记录输血前体温，时间，阳性体征，血型，量，核对护士，滴数，有无异常反应，输血完时间应予记录。 1、样例： 患者血常规回报：RBC Hb 85，医嘱给予输“o”型红细胞200ml，输血前测体温℃，由护士XX 与XX核对无误后于三时二十分输入，15滴/分，30分钟后患者自诉无不适，调滴数为50滴/分，于五时输血完毕，患者无特殊不适。 四、出院护理记录 出院护理记录书写应注明：出院时间，对于出院指导的重要内容应记录；特殊用药、需出院后连续进行的治疗及护理措施的指导应予记录。 1、样例 患者XXX，男，XX岁，以胆结石于X年X月X日入院，于X月X日在全麻下行腹腔镜胆囊摘除术，术后各项护理措施到位，患者今日要求出院，嘱其出院后注意休息，进清淡饮食，禁食肥
神经内科首次病程记录、入院前三天上级医师查房记录及出院小结模板-短暂性脑缺血发作(TIA)
XXX省统一住院病历 XXX省XXX神经内科病历 姓名XXX床号XX 住院号XXX XXX 首次病程记录 2013年 1月 12日16时00分 患者：XXX，性别：男年龄：59岁, 因“突发言语不清、右侧肢体活动不灵2次。”于2013年1月12日14时30分入院。于2013年1月12日14时35分查看病人。 一、病例特点 1. 老年男性，急性起病，病程短。 2.突发言语不清、右侧肢体活动不灵2次。 3.既往有“高血压”病史3余年，有胃出血、外伤、手术、输血史； 4.体检：体温36.7℃，脉搏76bpm，呼吸19bpm，血压140/80mmHg。一般情况尚可，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。心脏叩诊无明显扩大，HR：76次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理杂音。腹平坦，腹正中线可见一20cm陈旧性手术疤痕，腹软，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。专科查体：神清，语利，四肢肌力、肌张力正常，双下肢病理征（-），余神经系统检查无特殊。ABCD评分：4分 5. 辅助资料：2013年01月12日头颅颈总CT检查示：1、左侧颞、枕叶密度较对侧稍减低，脑梗待排，左侧上颌窦粘膜增厚，炎症可能；2、C2/3、C3/4、C4/5、C5/6椎间盘突出，颈椎退变；头颅MRI示：1、双侧放射冠及半卵圆中心少许缺血灶；DWI脑实质未见明确急性脑梗塞征象；2、双侧椎动脉颅内段及基底动脉走行迂曲、延长。心电图示:正常心电图；血常规、肝功、心肌酶、凝血功能、降钙素原无异常。 二、拟诊讨论:
XXX省统一住院病历 XXX省XXX神经内科病历 姓名XXX床号XX 住院号XXX XXX 诊断依据:根据病例特点、体格检查及辅助检查初步诊断为: 1.短暂性脑缺血发作（左侧颈内动脉系统）； 诊断依据：1. 老个男性，急性起病，病程短。2.突发言语不清、右侧肢体活动不灵2次，每次持续数分钟缓解。3.既往“高血压”病史3年，有胃出血、外伤、手术、输血史；4.查体：HR：76次/分，血压140/80mmHg。一般情况尚可，腹总可见陈旧性手术疤痕，心、肺未见明显异常，。专科查体：神清，语利，右侧颜面总及肢体感觉较左侧减退，右眼裂缩小，四肢肌力、肌张力正常，双下肢病理征（-），余神经系统检查无特殊。5. 辅助资料：头颅MRI示：1、双侧放射冠及半卵圆中心少许缺血灶；DWI脑实质未见明确急性脑梗塞征象；2、双侧椎动脉颅内段及基底动脉走行迂曲、延长； 2．多发腔隙性脑梗塞(双侧放射冠及半卵圆中心)； 3.．高血压病3级，极高危组； 4．椎间盘突出症； 鉴别诊断： 1.脑梗死发病年龄多为60岁以上，安静或睡眠中起病，十余小时或1-2 天达到高峰，全脑症状轻，神经体征多为非均等行偏瘫，CT脑梗死实质呈低密度。行CT可鉴别，该患者MRI示：脑实质未见明确急性脑梗塞征象，可排外。 2.脑出血：患者为老年男性，有局灶性神经功能缺损症状及体征，头颅CT未见脑出血征，MRI可见少许缺血灶，可排除。 三、诊疗计划: 1.积极完善相关检查（二便常规、肝功能、电解质、血糖、血脂）行TCD检查对患者颅内血管进行评估、行颈部血管B超对颅外血管进行评估等检查了解血管；
24小时内入出院记录书写要求与示例
24小时内入出院记录书写要求与示例 一、书写要求 住院不足24小时出院的患者，可以书写24小时内入出院记录。 内容：姓名、性别、年龄、婚姻、出生地、民族、职业、工作单位、住址、供史者(注明与患者关系)、入院时间、记录日期、主诉、入院情况(简要病史及体检)、入院诊断、诊治经过、出院时间、出院情况、出院诊断、出院医嘱、医师签全名等。如在病人出院之前已完成入院病史、入院记录、首次病程记录的书写，则也可按照一般住院病人的病历书写格式记录。 二、示例 24小时内入出院记录 姓名：×××家庭地址：西藏拉萨市××县××乡 性别：男职业：农民 年龄：68岁病情陈述者：本人陈述 民族：藏可靠程度：可靠 籍贯：西藏×××入院日期：2007年10月5日11：30 婚姻：已婚记录日期：2007年10月5日16：00 主诉：慢性咳嗽、咳痰16年，加重伴发热2天；反复心前区疼痛1年余。 入院情况：体温38．5℃，脉搏104次／分，呼吸22次／分，血压18.6/8.0kPa（140／60 mmHg）。神志清楚，精神尚可，发育正常，营养中等，步入病房，急性病容，查体合作，自动体位。全身皮肤、粘膜未见黄染及出血点、瘀斑，全身各浅表淋巴结未扪及肿大。头颅对称无畸形，发稀疏，五官端正，巩膜未见黄染，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道未见异常分泌物，鼻通气畅，副鼻窦区无压痛耳廓无畸形，听力可，外耳道无脓性分泌物。口唇无发绀，牙齿排列整齐无龋齿，口腔黏膜未见出血点及瘀斑。咽部充血，双侧扁桃体不大，无声嘶。颈软，活动灵活，颈静脉轻度怒张，肝颈静脉回流征阳性。气管居中，甲状腺无肿大。胸廓呈桶状胸，两侧对称，呼吸运动尚可，双侧语颤音一致，无胸膜摩擦感，两肺叩诊呈过清音，两肺呼吸音稍低，两侧肩胛下区可闻及散在干鸣音和湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动点位于左锁骨中线第Ⅴ肋间，搏动无弥散， 心前区未触及震颤，心脏浊音界无扩大，心率140次/分，节律规整，P 2﹤A 2 ，心尖区及肺动脉瓣区 闻及2/6收缩中期吹风样杂音，杂音向腋下传导。腹部平坦，未见腹壁静脉曲张，触之软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，未触及包块。腹部叩之呈鼓音，无移动性浊音，肝区无叩击痛，肝浊音界位于右锁骨中线第Ⅴ肋间，肠鸣音6次/分，未闻及腹部血管杂音。双肾区无叩击痛，肋脊点及肋腰点无压痛。肛门及外生殖器未查。胸骨轻压痛，其他部位骨骼无压痛。脊柱及四肢无畸形，活动自如，关节无红肿，双下肢无凹陷性水肿，足背动脉搏动良好。挠动脉脉率104次/分，律齐，无奇脉或短绌脉，无股动脉及肱动脉枪击音，无毛细血管异常波动。生理反射存在，未引出病理反射。 实验室检查：血常规：Hb 162g/L,WBC 12.4×109/L，N 0.89，L 0.11。X线胸透：两肺透亮度增加，纹理增加，主动脉弓突出，心影不大。心电图：窦性心动过速。 入院诊断： 1．慢性支气管炎急性发作期，慢性阻塞性肺气肿 2．冠状动脉粥样硬化性心脏病：劳累性心绞痛（稳定型），窦性心动过速，心脏不大，心功能Ⅱ级
护理记录单模板最新版
常用护理记录模板 一、脑梗塞 1、入院护理记录： 患者，女，70岁。因（主诉）突发言语不清，左侧肢体无力3天，于14时30分抬送入院，入院时（观察到的情况）嗜睡状，两侧瞳孔对称，光反射灵敏，左上肢肌力0 级。病人大便秘结，无褥疮。测体温37℃、脉搏87次／分、呼吸21次／分、血压160／100mmHg，入院后给予Ⅰ级护理，低流量持续吸氧，指导低盐低脂流质饮食，嘱其保持大便通畅，防止坠床、跌伤，介绍床位医生、护士等入院宣教和健康指导；遵医嘱 用药，留置尿管通畅。 2、日常护理记录： 患者入院第三天，神志清，精神一般，左上侧肢体活动较入院时自如，肌力1级，病人卧床休息，无褥疮，2小时给病人翻身、拍背一次，保持皮肤干净，并轻轻按摩被压过的部位，尤其是骨骼较突出的部位、帮助并指导病人活动瘫痪肢体、鼓励病人树立战胜疾病的信心，促进康复！ 附、肌力分级标准 0级：肌肉完全瘫痪，毫无收缩。 1级：可看到或者触及肌肉轻微收缩，但不能产生动作。 2级：肌肉在不受重力影响下，可进行运动，即肢体能在床面上移动，但不能抬高。 3级：在和地心引力相反的方向中尚能完成其动作，但不能对抗外加的阻力。 4级：能对抗一定的阻力，但较正常人为低。 5级：正常肌力。 二、冠心病 1、入院护理记录单： 患者入院时6小时前无明显诱因出现心前区剧烈疼痛，成绞窄性，向肩背部放射，伴 大汗、气短，伴恶心、呕吐，2小时胸痛不缓解，来我院就诊，门诊查心电图、心肌 酶谱，并以“冠心病”收住。医嘱给予阿司匹林“0.3g、波利维150mg”口服及扩管 等药物治疗约4小时后胸痛较前有所缓解。患者自发病以来，食纳、夜休、精神稍差，大便干燥，小便正常，体重无明显改变。入院测测体温36.9℃、脉搏76次／分、呼 吸22次／分、血压120／70mmHg，；患者神志清，精神状态差，皮肤巩膜无黄染，听诊肺部呼吸音清，双下肺有湿啰音，心律齐，心音低，心尖部可闻及2/6SM杂音，双 下肢无浮肿，双足背动脉搏动存。目前患者情绪不平稳，表情痛苦；已给对疾病健康 的指导表示对治疗很有信心，并能积极配合治疗。给一级护理，低盐低脂饮食，吸氧、心电监护；按医嘱药物治疗：给予支持对症和抗凝、调脂、扩张血管、营养心肌、护 胃治疗等。 2、日常护理记录单： 患者入院第三天，神志清，精神一般，情绪平稳，卧床休息，未诉不适。每15-30分钟巡视病房，生命体征正常，嘱患者卧床休息。给予吸氧2L/分，给予饮食指导，避免进食过饱。遵医嘱给予扩冠、抗凝、等药物治疗，并监测其效果及副作用。嘱期适量活动并解释合理活动的重要性。告知病人避免情绪激动、饱餐、用力排便等可加重心脏负担以及引起的危害等。 三、慢性支气管炎： 1、入院护理记录： 患者女，74岁，因“反复咳嗽、咳痰10年，加重半月”，于今日来我院就诊，门诊 以“慢性喘息性支气管炎急性发作”收入院。患者时精神差，口唇轻微发绀，阵发性
24小时出院记录模板
24小时内入出院记录 患者姓名 :吴建水第页病案号:102036 姓名：出生地： 性别：入院时间：2009年 09月 16日 16时 30分 年龄：岁出院时间：2009年 09月 17日 11时 00分 民族：汉族住院时间：18.5 小时 婚否：已婚职业： 主诉：持续性中上腹疼痛 6 小时伴恶心。 入院情况：持续性中上腹疼痛 6 小时伴恶心，未呕吐，通气通畅，排稀 便 4 次，无寒战、发热，无皮肤巩膜黄染。既往：尘肺 10 余年，间断保守治疗。 冠状动脉粥样硬化性心脏病、腰椎间盘突出症约10 年，未正规诊治。查体：一 般情况可。桶状胸，双肺触觉语颤对称减弱，叩诊过清音，双肺呼吸音低，可 闻及散在哮鸣音。腹平软，未触及包块，右下腹压痛阳性，以麦氏点为著，无 反跳痛及肌紧张，移动性浊音阴性，肠鸣音可闻及，未闻及气过水声。腹平片 提示肠梗阻多考虑。心电图示窦性心律，ST-T 异常。腹部彩超提示脂肪肝；左 肾囊性病变。血常规：中性粒细胞比率86.7% 。 入院诊断： 腹痛原因待查 急性阑尾炎？ 肠梗阻？ 诊治经过：入院后，暂禁食水，予静脉补液、奥硝唑抗炎、奥美拉唑抑酸、 解痉等对症支持治疗。腹痛未见明显缓解，遂请我科会诊，诊断为“急性阑尾 炎”，建议转入我科进一步诊治。转入我科后，积极完善术前，向家属详细交 待病情，家属表示理解并要求暂保守治疗，遂加用头孢西丁继续抗炎治疗，并 予解痉、止痛等对症处理，腹痛略好转。患者及家属表示同意手术，术前检查 已完善，未见绝对手术禁忌症，拟行阑尾切除术。向家属交待病情及手术相关 风险，家属表示理解，协商后强烈要求出院，劝阻无效。 出院情况：患者仍诉腹痛。查体： T 36.4 ° C， P 76 次 / 分， R 18 次/ 分，Bp 140/ 90mmHg。桶状胸，双肺触觉语颤对称减弱，叩诊过清音，双肺呼吸音低，可闻及散在哮鸣音。心率 76 次 / 分，律齐，未闻及明显心脏杂音。腹平软， 未触及包块，右下腹压痛阳性，以麦氏点为著，无反跳痛及肌紧张，移动性浊
护理记录单书写范例(完整资料).doc
【最新整理，下载后即可编辑】 护理记录单书写范例 一、转入护理记录 1、样例1： 1-11 13:15 于十二时由急诊科转入，平车推入病房，诊断为右踝开放性骨折（骨折）于右手输液中，林格组500ml 60gtt/min，余200 ml，自诉车祸致右踝部疼痛出血三小时，观神志清，精神差，痛苦貌，舌淡，苔薄白，脉玄细，查体温36.8脉搏98次/分呼吸23次/分血压96/56mmHg 入院后积极术前各项准备，向患者及家属交待术前术后注意事项，并给予术前麻醉药物应用，于十二时三十分送入手术室，入科宣教已做，安慰不要紧张，患者及家属表示了解。 2、样例2： 1-11 14：00 病人于14：00由内四科转入我科，担架抬入病房，由内四科带入留置尿管、留置胃管、套管针，患者神志恍惚、颜面浮肿，双球结膜水肿，测血糖 11.1mmol/L，T37.7 ℃p92次/分R20次/分Bp140/80mmhg 二、转出护理记录 内容包括患者转出时的一般情况（生命体征、意识、活动、皮肤、阳性体征），病人主诉不适症状（头迷、头痛、恶心），患者正在进行治疗的护理措施（心电监护、血氧监护、吸氧、冬眠治疗），将转入的科室名称。 1、样例1 9-20 14:10 T36 ℃，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg。言语流利，四肢肌力Ⅴ级，周身皮肤完好。心电监护示：心率86次/分，律不齐，房颤。自诉：“心慌、胸闷。”长嘱输液已结束，于3L/min吸氧中。遵医嘱转往心内科，携带氧气袋，护送前往。 2、样例2 1-11 13:30 T36 ℃，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg，遵医嘱转至内分泌，患者昏睡，留置尿管通畅，留置胃管通畅，患者日内排尿370ml。滴流已结束。 三、输血护理记录
内科出院记录模板
出院记录 姓名罗人物性别女年龄58岁住院号11297 入院日期 2011年12月14日出院日期 2011年12月28日共住院14日入院时情况：以“间断心悸、气短2年，加重4天”之主诉入院。查体：Bp130/80mmHg。颈软，颈静脉充盈。双肺听诊呼吸音粗，未闻及干、湿性罗音。心界向左稍扩大，心率120次/分，律不齐，第一心音强弱不等。各瓣膜听诊区未闻及杂音及附加音。腹平坦，剑突下压痛（+），无反跳痛，肝脾肋下未触及。肝肾区无叩击痛。移动性浊音（-）。双下肢轻度水肿。 入院诊断： 1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 缺血性心肌病型 心律失常心房颤动 心功能Ш级 客观评定D 2.高血压病 2级极高危组 3.慢性胃炎 入院后的治疗及检查情况：入院后查胸片示：心影增大，肺淤血。血、尿常规：大致正常。肝肾功、血脂、血糖、心肌酶、电解质回报大致正常。腹部超声：肝胆总管胰脾未见异常。心脏彩色多普勒超声：1.左房、左室大，主动脉硬化，室间隔运动不良2.左室舒张期顺应性减低，收缩功能正常 3.二尖瓣少量反流。入院后予以抗血小板聚集，预防血栓栓塞，及强心、扩管、利尿，改善微循环治疗。 出院诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 缺血性心肌病型 心律失常心房颤动 心功能Ш级 客观评定D 2.高血压病 2级极高危组 3.慢性胃炎 出院时情况及医嘱：患者精神可，活动后无心慌、气短，无腹胀。食纳改善。大小便正常。目前患者病情平稳，临床症状缓解，请示科主任张富强主治医师后予办理出院。出院医嘱：1.低盐、低脂饮食2.监测血压3.注意身心休息4.继续院外服药治疗5.如有不适，及时就诊。 医师签名：
出院记录