前列腺增生治疗的临床进展

BPH的临床进展性

北京大学泌尿外科研究所张祥华

一、BPH临床进展性的概论

良性前列腺增生（BPH）的临床进展性自1997年始有报道，1997年、1999年和2001年，分别有大量国外文献报道了BPH的危险因素和临床进展性的问题，这也作为一种循证医学从理论上支持了BPH的临床进展性。正式在整个泌尿外科学界确立BPH临床进展性的是PLESS研究和MTOPS研究，根据MTOPS研究，700多例未服用任何有效药物的BPH患者中，有17％出现了临床进展，其中最明显的进展表现形式就是排尿困难的症状，即下尿路症状为主的表现形式。

目前各国包括欧洲和中国的BPH诊治指南都已将BPH的临床进展性纳入了指南。中国BPH诊治指南中的BPH临床进展性作为独立章节列出，其中包含了下列三个内容：（1）BPH被证实是一种进展性疾病；（2）与BPH进展相关的高危因素分析，包括年龄、血清PSA、前列腺体积、最大尿流率、残余尿量和症状评分；（3）影响BPH进展的其他因素，如高血压和高血脂等。

二、BPH临床进展性的表现

1、症状加重（评分的不断增加）

BPH临床进展的表现多种多样，其中最主要最多见的表现形式就是症状不断加重，即IPS评分越来越高。根据MTOPS研究，在17％出现临床进展的患者中，有78％的患者都表现为下尿路症状的加重，即IPS评分的增加，22％的患者表现为各种尿路感染、合并了膀胱结石或尿潴留等。总体而言，出现下尿路症状加重这种表现的患者所占比例最大。

2、最大尿流率的进行性下降

BPH患者前列腺增大，压迫尿道，导致患者排尿困难。如果患者前列腺体积不断增加，最明显的表现即患者排尿等待时间延长，每次排尿的尿线越来越细，具体的临床指标最大尿流率会进行性下降。

3、残余尿量的出现或增加

随着BPH进展，患者会出现残余尿量，或者在原残余尿量的基础上有所增加。比如患者60岁时只有尿频和夜尿的症状，残余尿量为零，到65岁时，尽管尿频和夜尿的症状稍微加重，但残余尿量却达到100ml甚至200ml，这就说明患者的临床进展非常明显。

4、相关合并症的发生（AUR）

尽管BPH是一个良性疾病，但其合并症却困扰着患者和医师。比如急性尿潴留（AUR）是泌尿外科急诊较为常见的疾病，影响患者终身。它被认为是BPH进展最明显的证据，其发病率在不同地区表现为0.4～25％。老年男性出现尿潴留后，最大的问题就是无法将尿液排出体外，只能就诊导尿。而在尿潴留的诊治过程中，若尿管连接不成功，就需要进行膀胱造瘘，这样就会造成患者的恐惧和不理解。因此，在临床工作中，临床医师要了解BPH是一种进展性疾病，患者每次就诊都要向其说明这一状况，让患者有一定的心理准备，同时进行一些行为治疗，预防BPH合并症的发生。

5、接受外科治疗（最终）

目前认为，BPH患者接受外科手术治疗是BPH临床进展性的最终表现形式。接受外科治疗的患者有时会复发，比如TRP的5年复发率约10％，但是相对而言，复发患者还是少数。

三、与BPH临床进展相关的危险因素

临床工作中，不仅要对BPH患者及时进行诊断和治疗，同时还要预测患者是否会在若干年后发生临床进展，也就是要去发现一些相关的危险因素。近年来，Olmsted

County研究在这一领域做了大量工作。目前认为年龄、PSA、前列腺体积、最大尿流率、残余尿量和症状评分是构成BPH临床进展最主要的危险因素。

1、年龄

BPH是一种高龄性疾病，随着年龄的增加，患者的发病症状会越来越重，因此与BPH临床进展相关的第一位因素就是年龄。美国Olmsted

County研究发现，年龄越大的患者出现尿潴留的几率越高，比如70岁年龄段的患者发生尿潴留的机会比40岁年龄段的患者要高7.9倍，两者存在明显差异；而且前者需要外科治疗的比例为10.9人/年/千人，而后者为0.3人/年/千人。这一比例与我们实际的临床诊治也非常符合，在北大医院的BPH住院患者中，大多数接受外科治疗的患者都是50岁以上。MTOPS研究发现，62岁以上的患者出现临床进展的几率要远远高于62岁以下的患者。其他临床研究均证实BPH患者急性尿潴留及需要手术的发生率随着年龄的增加而升高。

2、血清PSA

泌尿外科医师普遍认为血清PSA最主要用于前列腺癌的筛查，但是BPH诊治指南指出，第一，血清PSA是BPH临床进展的风险预测因素之一；第二，在临床诊治中要同时兼顾前列腺癌的筛查。临床工作中，要兼顾血清PSA在前列腺癌筛查中的意义和对BPH临床进展性的判断作用，二者缺一不可。国内外研究发现血清PSA水平可以预测前列腺体积的增加、最大尿流率的改变以及急性尿潴留发生的危险和需要手术的可能性。PLESS研究显示急性尿潴留的发生风险和手术需要随着血清PSA升高而增加，4年后累积发生率从最低PSA 水平（0.2～1.3ng/ml）的7.8％上升至最高PSA水平（3.3～12.0ng/ml）的19.9％。MTOPS研究提示血清PSA≥1.6ng/ml的BPH病人发生临床进展的可能性更大。

3、前列腺体积

尽管前列腺体积和症状之间的相关性还不明确，但是前列腺体积可预测BPH患者发生AUR的危险性和需要手术的可能性。也就是说，前列腺体积越大并不意味着患者症状越重，但是前列腺体积大的患者今后出现尿潴留或者需要外科治疗的风险会远远高于前列腺体积小的患者。Olmsted County和PLESS研究证实，与30ml以下前列腺体积的男性相比，30ml以上前列腺体积的男性出现中至重度下尿路症状的危险性增加了3.5倍，尿流率低下的危险性增加了2.5倍，发生急性尿潴留的危险性增加了3～4倍。前列腺体积的增加和接受外科手术治疗的危险性相关。MTOPS研究也进一步证实前列腺体积≥31ml的BPH患者发生临床进展的可能性更大。

4、其他参数

最大尿流率、残余尿量以及IPSS评分既反映BPH临床进展又在预测BPH临床进展中发挥作用。

MTOPS研究证实最大尿流率<10.6ml/s，残余尿量≥39ml，IPSS评分>17的BPH患者发生临床进展的可能性更大。其他研究也证实最大尿流率12ml/s上、下的BPH患者发生AUR的风险相差4倍；IPSS评分7上、下的BPH患者发生AUR的风险亦相差4倍。储尿期症状评分及总的症状评分均有助于预测BPH患者接受手术治疗的风险。症状评分越重，就越需要更加及时地治疗。如果患者初始评估达到重度评分时，他出现临床进展所需要的时间或风险会远远高于IPSS评分较低的患者。一般患者从轻度的前列腺增生过渡到中度时都有一定的感觉，比如夜尿增加、小便不畅等，但是一些IPSS评分达到17或18分的患者却认为BPH没有给他造成任何影响，这就是患者耐受度的问题。在临床工作中要注意这一点，争取让患者就诊时间提前，得到及时治疗，这样出现合并症的机会就会减少。

四、BPH临床进展对治疗的影响

1、如何判断BPH患者是否需要治疗

BPH的治疗方法有等待观察、药物治疗和外科治疗等，没有临床进展的BPH患者并不意味着不需要临床干预，要根据患者的临床评估结果判断其目前是否需要治疗。若患者高龄、血清PSA偏高、或前列腺体积偏大或尿流率较低，那么就应该积极加以治疗；若患者IPS评分轻度、前列腺体积不太大、血清PSA水平不高，那么就要积极鼓励患者等待观察，并定期随访。

2、BPH的治疗原则：药物与外科

BPH的治疗目的首先是要迅速缓解患者目前的症状，第二要提高患者的生活水平，第三要预防或者延缓BPH的临床进展。对患者临床进展方面的判断会对治疗方法的选择产生一定影响。比如通过分析发现患者属于临床进展高危性，那就要采取积极的药物治疗，以预防诸如急性尿潴留、BPH手术等远期并发症的发生；若患者已经出现合并症，包括膀胱结石或者反复炎症性血尿，此时，尽管患者没有出现尿潴留，也应该建议外科治疗。这里，要注意出现临床进展的患者并不全都需要外科治疗，大多数患者表现为症状加重，完全可以通过药物治疗得到良好控制。以症状加重为主的BPH患者，要尽快解除LUTS症状；以相关合并症为主的BPH患者，要在解除LUTS 症状的同时治疗合并症，不能只治疗其合并症，否则很快就会复发。

3、选择联合治疗的原则

BPH药物治疗中的联合治疗即α受体阻滞剂和5α还原酶抑制剂的联合治疗。

关于如何选择联合治疗，BPH诊治指南明确指出，具有临床进展高危性的患者应该积极进行联合治疗，也就是年龄较大、血清PSA 水平偏高、前列腺体积偏大的患者更应该积极联合治疗。根据MTOPS的研究结果，理论上体积>25ml的BPH患者需要接受联合治疗。MTOPS研究和其他研究已证实，联合治疗能够明显延缓疾病进展和缓解患者症状。

在整个临床治疗中，BPH临床进展最明显最多见的表现是症状加重，但是急性尿潴留是BPH进展最明确的证据。与BPH相关的手术治疗主要和急性尿潴留等导致BPH不断进展的合并症相关。在BPH的治疗中既要考虑到患者症状的缓解，此外还要使用5α还原酶抑制剂对BPH进展进行预防，即如何降低急性尿潴留发生的危险性，减少患者对接受手术治疗的担忧。

中国BPH指南还描述了影响BPH进展的其他因素，比如高血压和高血脂等代谢综合征相关疾患，这些患者出现前列腺增生的年龄会提前，而且前列腺体积偏大或症状评分加重。不过目前这些仍处于临床研究阶段，还有待于进一步研究。BPH临床进展可能不仅仅局限于前列腺及其相应症状，一些患者表现为勃起型障碍（ED）。自2005年的大量研究已发现，同时合并前列腺增生和勃起型障碍的患者越来越多，从目前的研究来看，BPH可能在ED的发生中起到了一定作用。腹外疝或其他疝气的发生可能与BPH的临床进展有一定关联。在腹外疝或其他疝气的治疗中，如果患者有BPH，首先应该治疗BPH，否则疝气手术修补之后可能会复发。

总之，要关注BPH的临床进展，这样才能使患者得到应有的诊断和治疗。BPH的临床进展表现不一，既要重视患者症状加重的普遍性，但是也要重视急性尿潴留等合并症的危害性，一旦发生急性尿潴留或出现膀胱结石，就意味着患者有可能要接受外科治疗。BPH 临床进展的主要危险因素包括年龄、血清PSA和前列腺体积。BPH临床进展与选择治疗方式密切相关。