放射性脑损伤的研究进展
放射性脑损伤1H-MRS研究进展
国际医学放射学杂志ＩｆＩｔＪＭｅｄＲａｄｉｏｌ２００９Ｊ蚰；３２（１）：１６—１８ 鎏神经放射学通 放射性脑损伤?Ｈ—ＭＲＳ研究进展Ｔｌｌｌｅｐｒｏ旷ｅ豁ｏｆｐｍｔｏｎｍａ印ｅⅡｃｒｅ∞衄眦ｅｓｐｅｃｔｒｏ辩ｏｐｙｏｎｔｈｅｍｄｉａⅡ仰一ｉｎｄｕｃｅｄ叫ｕｒｙｏｆｂｒａｉｎ 王宏琢邱士军’ 【摘要】放射性脑损伤是颅内肿瘤放射治疗后的常见并发症，近年来１Ｈ—ＭＲｓ在放射性脑损伤的早期诊断及与肿瘤复发鉴别方面的研究发展迅速。就放射性脑损伤的发病机制、－Ｈ—ＭＲｓ研究进展及存在的问题予以综述。 【关键词】放射性脑损伤；磁共振氢波谱；颅内肿瘤；肿瘤复发；诊断，鉴别 放射性脑损伤是由于放射治疗导致的一种脑组织的放射性反应．是放射治疗的严重并发症之一．特别是立体定向放射外科和立体定向放射治疗及适形放疗在临床的应用。扩大了放疗的适应证。因此放射性脑损伤的病例愈发常见。－Ｈ—ＭＲＳ是一种重要的无创性检测活体组织生化特性及代谢变化的技术。它已经成为一种成熟的诊断工具并广泛地应用于临床。由于组织代谢的异常早于其结构的变化，因此。－Ｈ—ＭＲＳ可以在疾病发生的早期即可发现病变【¨。近年来将－Ｈ—ＭＲＳ应用于放射性脑损伤的早期诊断及其与复发肿瘤的鉴别的研究日趋成熟，但也存在争议。参考最新研究成果，对放射性脑损伤的－Ｈ—ＭＲＳ新进展进行回顾分析。 ｌ放射性脑损伤的机制及临床分期 有关放射性脑损伤的发病机制至今仍说法不一。一般认为其不仅与放射剂量有关，而且与病人体质和对放射线的敏感性有关。其主要的病理机制包括：①中小动脉损伤引起血管闭塞，导致慢性缺血性坏死：②胶质细胞损伤，引起白质脱髓鞘和白质软化；③放射刺激，使胶质细胞抗原形成自身免疫。导致过敏性血管炎；④氧化自由基引起细胞膜脂质损伤。 一般根据放疗后症状出现的时间将放射性脑损伤分为３期［２】：①急性反应期。多发生于放疗后数天到２周内：主要表现为放疗期间短暂的症状恶化，但可以很快恢复；②早期迟发性反应期，多发生 作者单位：５１０５ｌ５广州，南方医抖大学附属南方医院影像巾心 基金项目：国家自然科学基金（Ｎｏ．３０７７０６１３）；广东省自然科学基金（Ｎｏ．７００５１６６）；广东省科技计划项目（２００８即３０３０１１４７）?审校者 ＤｏＩ：１０．３７８４，ｊ．ｉⅫ．１６７４．１８９７．２∞９．ｏｌ捌ｌ１０３于放疗后数周到３个月内，大多数较为短暂，预后 较好；③晚期迟发性反应期，多发生于放疗后数个月到数年后．为进行性、不可复性，甚至是致命性的：它构成了限量照射后的主要并发症。根据累及的范围．此期又可分为２种类型：局限性放射性坏死和弥漫性脑白质损伤。两者可分别或同时存在。２颅脑波谱分析中的主要代谢物及其意义 Ｎ一乙酰天门冬氨酸（Ｎ—ａｃｅｔｙｌａｓｐａｎａｔｅ，ＮＡＡ），是神经元和轴突是否完整的标记物，其水平的下降往往提示神经元和轴突的丢失和破坏。胆碱（Ｃｈｏｌｉｎｅ，Ｃｈｏ），是细胞膜转换的标记物，其水平的升高常见于细胞的增殖（如恶性肿瘤）或细胞膜破坏的增加（如脱髓鞘）。肌酸（ｃｒｅａｔｉｎｅ，Ｃｒ），是脑部新陈代谢的标记物，常将其作为内标准来比较变动较大的ＮＡＡ和Ｃｈｏ值。但在组织坏死其他代谢产物有较大变化时，Ｃｒ水平也可以出现下降，它的升高 常见于颅脑创伤引起的高渗状态。乳酸（ＩＪａｃｔａｔｅ。ｋ）在正常脑组织的ＭＲＳ中难以见到，它代表了细胞内外物质代谢速率和清除率．坏死或囊变区的清除率下降可提高Ｌａｃ水平，Ｌａｃ升高见于缺氧、缺血、线粒体功能障碍和一些肿瘤。脂质（Ｌｉｐｉｄｓ，ｌｉｐ）与细胞破裂所释放的膜磷脂及坏死碎片相关。常见于肿瘤及坏死区域。 ３放射性脑损伤的１Ｈ—ＭＲＳ表现 －Ｈ—ＭＲＳ在放射性脑损伤的检测中具有较高的敏感性．对于放射性脑损伤。１Ｈ—ＭＲＳ可较常规影像学检查提前做出诊断。有研究者认为．－Ｈ—ＭＲＳ在组织病理形态出现变化之前就可以观察到脑内代谢的异常．至电镜下出现明显的神经细胞水肿坏死时，１Ｈ—ＭＲＳ表现的变化具有显著差异（引。 万方数据
放射性肺损伤
放射性肺损伤 丁 文1 综述,郭 岩2 审校 (1.泰山医学院2003级研究生 山东 泰安 271000;2.山东省泰安市中心医院影像中心 山东 泰安 271000) 【摘 要】 放射性肺损伤是胸部肿瘤放射治疗引起的并发症,一般有两种表现形式,早期急性放射性肺炎和后期放射性纤维化。发病机理研究主要为病理学观察,归纳起来主要有分子生物学机制、肺Ⅱ型上皮细胞损伤、血管内皮细胞受损和自由基等。损伤的发生与照射野、放射剂量、分割方式等有关。总照射剂量低于36GY无放射性肺炎发生,低于40GY 无纤维化发生。其病理改变随着照射后时间延长逐渐加重,肺泡是主要受损部位。基本病变为肺充血、水肿、肺间质增厚纤维化。CT、X线是临床最常用检查方法,表现为毛玻璃样斑片状高密度影,与正常组织分界清。放射性肺损伤不可逆转,预防比治疗更为重要。本文综述了近几年放射性肺损伤各方面研究进展。 【关键词】 放射治疗;放射性肺损伤 中图分类号:R734;R815 文献标识码:A 文章编号:1006-9011(2005)09-0813-04 R adiation induced lung injury DING Wen,G UO Yan.Departement o f Radiology,Taishan Medical College,Shandong271000,China 【Abstract】 Radiation induced lung injury is a kind of complication by radiotherapy of thoracic region tum our.There are tw o patterns of manifestation in general,early stage of acute radiation pneum onia and later stage of radiation fibrosis.Pathogeny investigation is mainly wall pathology observation,which include m olecular biology mechanism、lungⅡepithelial damage、vascular endothelial cell damage、free radical and s o on.The damage is related with exposure field、radiation dose、dissection m odality and s o on.There is no radiation pneum onia while total irradiation dose is lower than36G y,and no fibrosis lower than40G y.The pathology change aggravate gradually with postradiation time extension,pulm onary alveolus is the main damage location.Fundamental pathological changes are pulm onary congestion、edema、lung interstitial tissue thickening and fibrosis.CT、X2ray are the m ost frequently used examination method,which findings are ob2 served with ground2glass opacity,patchy high density fibrosis,and demarcation is clear with normal tissue.Induced lung injury can not be reversed,s o to prevent beforehand is m ore important than to treat.This article overviews all around investigation advancement in recent several years. 【K ey w ords】 Radiotherapy;Radiation2induced lung injury 放射性疗法是现代治疗肿瘤的常用手段之一,肺癌、乳腺癌、食道癌等胸部肿瘤均需接受胸部放射治疗。肺是辐射中度敏感器官,放射治疗可使肿瘤临近的肺组织因受到的放射剂量超过其发生生物效应的域值而产生不同程度的肺损伤。一般认为放射性肺损伤有两种表现形式,即早期的急性放射性肺炎和后期的放射性纤维化。RT O(美国放射肿瘤治疗协作组)放射性损伤评价标准中将发生放疗开始后90天内者称为急性放射性损伤,发生在90天以后者称为后期放射性损伤,放射性肺炎通常发生在放射治疗后1～3个月。目前由于化疗的广泛应用,在化疗后进行放射治疗即将结束的时候,放疗后进行化疗的患者,可在化疗过程中,因为化疗的应用可诱发放射性肺炎的发生,临床称之为“回忆效应”(recall effect),实际上是化疗和放疗共同造成损伤的表现。 1 发病机制 发病机理的研究现状对放射性肺损伤发病机理的研究作者简介:丁文(1976-),女,湖南省溆浦人,泰山医学院在读研究生,主要从事医学影像学诊断工作始于20世纪50年代,当时多为病理形态学观察。80年代集中于“关键靶细胞”的研究。归纳起来有几种学说:①肺泡上皮损伤;②肺血管内皮细胞损伤;③肺泡巨噬细胞生长因子;④免疫反应;⑤淋巴管受累;⑥巨细胞病毒参与[1]。分子生物学机制:可能致纤维化的细胞生长因子包括肿瘤坏死因子α(T NFα)、纤维母细胞生长因子β(FG Fβ)、转化生长因子β(TG Fβ)、表皮生长因子(EG F)、白介素1(I L1)、白介素6(I L6)、血小板源性生长因子(PDG F)、巨噬细胞生长因子(MFG F)和纤维连接素(fibronection)[2]。这些细胞因子可能由肺泡细胞、纤维细胞、肺泡巨噬细胞产生和分泌。肺受放射后立即有许多生长因子和抑制因子的合成和分泌并持续至放射后数周至数月,巨噬细胞在放射后至少产生12种不同的生长因子,刺激成纤维细胞的增生。有人认为放射性肺纤维化有一个前炎症因子和前纤维化因子链锁反应过程,这些因子刺激成纤维细胞增生,促进胶原基因启动,从而形成纤维化。肺Ⅱ型上皮细胞与放射性肺损伤:肺Ⅱ型上皮细胞是肺组织细胞中对射线最敏感的细胞之一,它在肺受放射后最早出现形态学变化,并在放射后6个月内持续存在损伤变化。肺受 318
放射性肺损伤防治的研究进展_张雪燕
檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸 tivity of vascular endothelial growth factor165［J］．Biol Chem，2002，277（39）：36288－36295． ［9］Rosas IO，Richards TJ，Konishi K，et al．MMP1and MMP7as po-tential peripheral blood biomarkers in idiopathic pulmonary fibrosis ［J］．PLoS Med，2008，5（4）：623－633． ［10］Takahashi H，Shiratori M，kanai A，et al．Monitoring markers of dis-ease activity for interstitial lung diseases with serum surfactant pro-teins A and D［J］．Respirology，2006，11（Suppl）：S51－S54．［11］Lasky JA，Brody AR．Interstitial fibrosis and growth factors［J］．Envir on Health Pers pect，2000，108（4）：751－762． ［12］Ii M，Yamamoto H，Adachi Y，et al．Role of matrix metalloprotein-ase-7（matrilysin）in human cancer invasion，apoptosis，growth，and angiogenesis［J］．Exp Biol Med，2006，231（1）：20－27．［13］Kuo YR，Wu WS，Jeng SF，et al．Suppressed TGF-beta1expres-sion is correlated with up-regulation of matrix metalloproteinase-13in keloid regression after flashlamp pulsed-dye laser treatment［J］．La-sers Surg Med，2005，36（1）：38－42． ［14］Nakarnura M，Miyamoto S，Maeda H，et a1．Matrix metalopmtein-ase-7degrades all insulin-ike growth factor binding proteins and fa-cilitates insulin-like growth factor bioavailability［J］．Biochem Bio-phys Res Commun，2005，333：1011－1016．［15］Pardo A，Gibson K，Cisneros J，et al．Up-regulation and profibrotic role of osteopontin in human idiopathic pulmonary fibrosis［J］．PLoS Med，2005，2（9）：891－903． ［16］Mingil G，Tervahartiala T，Mantyla P，et al．Gingival crevicular flu-id matrix metalloproteinase（MMP）-7，extracellular MMP inducer，and tissue inhibitor of MMP-1levels inperiodontal disease［J］．Peri-odontol，2006，77（12）：2040－2050． ［17］Oneda H，Shiihara M，Inouye K．Inhibitory Effects of Green Tea Catechins on the Activity of Human Matrix Metalloproteinase7（Ma-trilysin）［J］．Biochem，2003，133（5）：571－576． ［18］Amalinei C，Caruntu ID，Balan RA．Biology of metalloproteinases ［J］．Rom J Morphol Embryol，2007，48（4）：323－334． ［19］黄耀江，刘丽娜．凝血酶产品中的α-2巨球蛋白活性研究［J］．科技导报，2007，（17）：43－45． ［20］Akira O，Tomoko M，Kazuhiro M，et al．RECK forms cowbell-shaped dimers and inhibits matrix metalloproteinase-catalyzed cleav-age of fibronectin［J］．Biol Chem，2009，284（6）：3461－3469．［21］Jemal A，Siegel R，Ward E，et al．Cancer statistics2007［J］．CA Cancer J Clin，2007，57（1）：43－66． ［收稿日期:2012－08－27］ 放射性肺损伤防治的研究进展 张雪燕1刘美莲2 当机体通过放射治疗胸部肿瘤、骨髓移植前进行预处理以及被核辐射过后，肺组织受到一定剂量照射通常会引发不同程度的放射性损伤。若机体放射性肺损伤严重，会在一定程度对放射治疗的剂量产生限制，且往往不可逆转，而患者的生活质量也大大降低。及时正确的防治措施至关重要，但是临床上尚没有有效治疗措施，故其引起越来越多学者的关注。笔者就国内外对放射性肺损伤防治的研究进展作一综述。 一、中医药防治 放疗在中医学中属于“火热毒邪”，人体的阴血和正气可受其损伤。放射性肺损伤属咳、喘证范畴，其病机为肺热血瘀，气阴两伤，宣肺失司。在放射性肺损伤预防和治疗中，部分具有清热解毒、活血化瘀、养阴益气功效的药物可发挥不同程度的作用［1］。 肿节风的功效为活血消斑、清热凉血、生津止渴、祛风通络，具有杀菌、消炎及抗肿瘤作用，其水提物可用于抗氧化损伤，对于放射性口干，该药具有减轻的作用［2］。此外，秦俭等证明肿节风可明显清除体外氧自由基，促进O2－生成，而其浸膏溶液具有一定的细胞毒作用，可杀死鼻咽癌CNE-2细胞［3］。最新研究发现，曲可芦丁在未来有望成为新型的抗癌 doi：10．3969/j．issn．1009－6663．2013．03．068 作者单位：541001广西桂林，1．桂林医学院2．桂林医学院附属医院药物，因其对部分肿瘤细胞的增殖可明显抑制。Maurya等［4］研究发现细胞DNA可在曲克芦丁保护下免受放射性损伤，而且更有价值的是，曲克芦丁只对正常组织具有保护作用，对肿瘤组织不能起到保护作用。李鑫等［5］通过建立放射性肺损伤小鼠模型，观察了白藜芦醇的治疗效果，结果表明白藜芦醇可有效减轻小鼠的放射性肺损伤，且对小鼠肺组织几乎无毒性，值得进一步开发。在致炎因子和致纤维化因子的表达方面，杨明会等［6］证明具有凉血活血功效的中药具有抑制其表达作用，且肺组织内的胶原蛋白的合成也受其抑制，从而即可减轻早期放射性肺炎的炎症反应也能降低后期放射性肺纤维化程度。此外，复方甘草酸苷、苦参碱以及活血化瘀中药等都具有一定防治放射性肺损伤的作用。 在患者生存质量的治疗改善方面，中医药治疗优于常规治疗，而且副反应少，但中医药系统、规范地治疗放射性肺损伤的方法尚未发现。因此，中医药对放射性肺损伤的作用机制、治疗剂量及时间等问题有待进一步研究。 二、细胞因子抑制剂 当组织细胞受到放射性刺激时，组织细胞会应答分泌被视为放射性肺损伤标志之一的细胞因子－转化生长因子β（TGF-β）。Anseher等［7］给予SD大鼠抗TGF-β1受体抑制物，在照射后26周可减少照射后肺功能损害。Rabbani等［8］用30Gy X射线照射大鼠右全肺，并注入可溶性TGF-βⅡ型 725 临床肺科杂志2013年3月第18卷第3期
功能肺与放射性肺损伤
EXPERIMENTAL AND THERAPEUTIC MEDICINE 2: 1017-1022, 2011 Abstract. The aim of this study was to determine whether functional dose-volume histograms (FDVHs) are valuable for predicting radiation pneumonitis (RP), and to identify whether FDVHs have advantages over conventional dose-volume histograms (DVHs) for the prediction of RP in patients with locally advanced non-small cell lung cancer (LANSCLC). Fifty-seven patients with LANSCLC undergoing functional image-guided late-course accelerated hyperfractionated radiotherapy were enrolled. The grade of RP was evaluated according to the Common Toxicity Criteria 3.0. To identify predictive factors of RP, the FDVHs, including the volume of the functional lung receiving 5 Gy (FV5) through 50 Gy (FV50), mean perfusion-weighted lung dose (MPWLD) and functional normal tissue complication probability (FNTCP), were analyzed and compared to their counterparts [total lung receiving 5 Gy (V5) through 50 Gy (V50), mean lung dose (MLD) and normal tissue complication probability (NTCP)] derived from conventional DVHs. Univariate analysis revealed that V5-V40, MLD, NTCP and FV5-FV50, MPWLD, FNTCP were all statistically signi?cant relative to the development of RP (all p<0.05). Multivariate analysis showed that only MLD and FV15 were associated with RP (p=0.001 and 0.044, respectively). Receiver operator characteristic curve anaysis indicated that almost all of the FDVHs had larger areas under the curve compared to the DVHs, although no statistically significant difference was observed (p-value ranged from 0.066 to 0.951). FDVHs are valuable for predicting RP with the predictive ef?ciency equivalent to or slightly advanta-geous over conventional DVHs. More homogeneous studies involving larger numbers of patients are required to further assess the value of FDVHs for predicting RP. Introduction Platinum-based chemoradiotherapy represents the current treat-ment standard for locally advanced non-small cell lung cancer (LANSCLC). However, treatment success is constrained by poor local control and radiation pneumonitis (RP). According to a systematic review (1), clinically signi?cant RP usually develops in 13-37% of patients receiving radical dose radiation therapy for lung cancer. Despite the large number of studies (2-8,23,24) involving clinical and dosimetric prognostic factors for RP, there are currently no validated and standardized factors for prediction. In clinical practice, the mean lung dose (MLD) and VDth (the volume of lung receiving more than a threshold dose) are the most common parameters used as predictors (2-7). However, these parameters are not ideal due to their limited accuracy, sensitivity and speci?city (1). This may be explained by the fact that radiation ideally should be delivered in a manner that minimizes its functional consequences (9). For the most part, this goal has been sought by trying to mini-mize the volume of computed tomography-de?ned lung tissue within the treatment ?elds. This approach does not, however, consider possible variations in the functional competence of different regions of the lung. The same problem arises in the interpretation of dose-volume histograms (DVHs) and calcula-tions of normal tissue complication probability (NTCP). From the viewpoint of biophysics, these parameters are constructed to consider both lungs as a homogeneous organ, however, conventional models do not take the possible spatial differences of lung radiosensitivity into account (10,11,27). Furthermore, co-existent lung diseases in the majority of patients presenting with lung cancer result in regional differences in lung function. Nioutsikou et al (12) considered that the functional heteroge- Functional dose-volume histograms for predicting radiation pneumonitis in locally advanced non-small cell lung cancer treated with late-course accelerated hyperfractionated radiotherapy DONGQING WANG1,2, BAOSHENG LI1, ZHONGTANG WANG1, JIAN ZHU3, HONGFU SUN1, JIAN ZHANG1 and YONG YIN3 1Sixth Department of Radiation Oncology, Shandong Cancer Hospital; 2Shandong Academy of Medical Sciences; 3Department of Radiotherapy Physics, Shandong Cancer Hospital, Jinan, P.R. China Received March 10, 2011; Accepted June 23, 2011 DOI: 10.3892/etm.2011.301 Correspondence to: Dr Baosheng Li, Sixth Department of Radiation Oncology, Shandong Cancer Hospital, Jiyan Road 440, Jinan, P.R. China E-mail: baoshli@https://www.360docs.net/doc/4f12260236.html, Abbreviations: FDVHs, functional dose-volume histograms; MPWLD, mean perfusion-weighted lung dose; FNTCP, functional normal tissue compilation probability; RP, radiation pneumonitis; LANSCLC, locally advanced non-small cell lung cancer; FL, functional lung Key words: non-small cell lung cancer, radiation pneumonitis, functional dose-volume histogram
放射性肺炎的诊断和治疗
放射性肺炎的诊断与治疗 发表者：黄程辉28人已访问 放射性肺炎系由于肺癌、乳腺癌、食管癌、恶性淋巴瘤或胸部其他恶性肿瘤经放射治疗后，在放射野内的正常肺组织受到损伤而引起的炎症反应。轻者无症状，炎症可自行消散；重者肺脏发生广泛纤维化，导致呼吸功能损害，甚致呼吸衰竭。故对放射性肺炎逐步引起了临床工作者的重视，本文复习近年文献，对其病因及诊断治疗进展综述如下。 1危险因素 1.1 与放疗有关的因素放射性肺炎的发生与严重程度与放射方法、放射量、放射面积、放射速度均有密切关系[1-2]。由于在放射治疗肿瘤过程中采用不同的分割照射方法，如常规照射、超分割照射、适形照射等,为了比较不同放疗方法的生物效应,有人建议用数学模式进行生物效应归一[3]。有认为放射量阈在3周内为2500～3000rad。据上海医科大学中山医院统计，放射剂量在6周内小于2000rad者极少发生放射性肺炎，剂量超过4000rad则放射性肺炎明显增多，放射量超过6000rad者必有放射性肺炎。放射野越大发生率越高，大面积放射的肺组织损伤较局部放射为严重；照射速度越快，越易产生肺损伤；常规照射较超分割照射和适形照射发生放射性肺炎的机率大。 1.2 其他因素放射性肺炎发生还与受凉感冒、合并化疗、有慢性肺疾患史、有吸烟史、年龄等有关。化疗药物的应用亦可降低肺的耐受性,增加肺的放射损 伤 [3]，某些化疗药物亦可能加重肺部的放射治疗反应。。个体对放射线的耐受性差，肺部原有病变如肺炎、慢性支气管炎、慢性阻塞性肺部疾病以及再次放射治疗等，均促进放射性肺炎的发生。对放射治疗的耐受性差。
2 发生机制 2.1 传统学说既往观点认为放射性肺炎主要是由于照射引起在照射野局部细胞因子的产生,导致肺纤维化[3]。其发生机制：①小血管及肺Ⅱ型细胞损伤急性期的病理改变多发生在放射治疗后1～2个月,表现为毛细血管损伤产生充血、水肿细胞浸润，肺泡Ⅱ型细胞再生降低 ,减弱了对成纤维细胞生长的抑制作用，使成纤维细胞增生。②自由基产生增多：通过动物实验发现肺经照射后，肺部自由基含量进行性增加，这可能是照射后致肺组织损伤的直接原因。③细胞因子含量增多：成纤维细胞生长因子和趋化因子共同作用于照射区，使肺组织产生损伤。④多原因素：放射性肺炎的发生具有多原性，其中巨噬细胞、肥大细胞、成纤维细胞、肺Ⅱ型细胞等均参与了其形成过程。 2.2 播散性学说[3]播散性放射性肺炎学说认为本病是由免疫介导产生双侧 淋巴细胞肺泡炎和局部放射野外的反应[7]。其病理改变是由于放射电离产生的自由基，损伤了细胞膜和DNA，导致细胞功能不良和死亡。放射治疗后6～9个月,肺的病理改变主要是逐渐发展的纤维化，肺泡广泛纤维化,但大多不产生症状,若伴有感染则产生症状，即为放射性肺炎，但症状轻重不一。经积极治疗后2～3个月症状消失,逐渐转为慢性肺纤维化。 3 诊断概述 3.1 临床表现 3.1.1放射性肺炎：在暴露射线后有一潜伏期，通常在完成放疗至出现症状的时间为1～3个月[11]，症状可出现于影像学改变以前。放射性肺炎可发生于胸部任何疾病的放疗过程中，而且病情差异很大，轻者缺乏临床表现，重者可在数天内迅速发生呼吸衰竭和急性肺心病，并危及性命。最常见的临床表现为气急和咳嗽，
放射性肺损伤的研究进展
放射性肺损伤的研究进展 发表时间：2013-05-27T14:04:55.420Z 来源：《中外健康文摘》2013年第15期供稿作者：劳小芳 [导读] 针对放射性肺炎的影响因素，由于肺是剂量体积限制器官，放射性肺炎的发生，重点在于预防。 劳小芳（广西钦州市第一人民医院 535000） 【中图分类号】R734.2 【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2013）15-0408-02 【摘要】放射性肺损伤是胸部肿瘤放疗后的常见并发症，主要表现为早期的放射性肺炎和晚期的放射性肺纤维化，与肺的受照体积和受照剂量关系密切。本文对放射性肺损伤的研究进展进行了综述。 【关键词】辐射性肺损伤综述 在胸部肿瘤的放射治疗中，肺组织往往会受到一定剂量的照射，造成不同程度的放射损伤。随着放疗技术的发展，使放射性肺损伤的发生率有所下降，但同时随着综合治疗的普遍应用，又加重了放射性肺损伤的发生，如何防治放射性肺损伤成为迫切需要解决的问题。 1 放射性肺损伤的基本概念 放射性损伤是因高能电离辐射、镭及各种放射性同位素引起的组织损伤，在肺癌、食管癌等胸部肿瘤的放射治疗中，部分肺组织因不可避免地受到一定剂量的射线照射而造成不同程度的放射损伤。其中急性放射性肺炎通常发生在放射治疗后1～3个月，轻者可无症状，炎症可自行消散，重者肺脏发生广泛纤维化，导致呼吸功能损害，甚至出现呼吸衰竭。肺的后期放射性损伤主要表现为肺组织纤维化，多发生于照射后6个月左右。 2 放射性肺损伤的发病机制[2] 主要有细胞因子、靶细胞理论和自由基等几种学说。目前多认为电离辐射引起肺内效应细胞即肺泡巨噬细胞、Ⅱ型肺泡上皮细胞、成纤维细胞和血管内皮细胞产生释放多种细胞因子，启动成纤维细胞的增殖分裂，导致胶原蛋白的大量合成，最终形成肺间质的胶原沉积，血管壁增厚闭合进而发生肺组织的纤维化。 3 放射性肺损伤的诊断标准及分级 ①肺部放疗病史; ②临床症状可出现：刺激性干咳、胸痛、气促、发热或高热 ③X线显示大片致密阴影与放射区域相一致。 放射性肺损伤的分级大多采用NCICTC3.0欧洲和美国的协会共同制订的最新毒副反应评估标准进行分级，1级:无症状，仅有影像学改变;2级:有症状，不影响基本日常活动；3级:有症状，影响基本日常活动，需要吸氧；4级:生命威胁、辅助通气；5级:死亡。 4.影响相关因素 有关研究表明放疗前有阻塞性肺炎、照射体积大是放射性肺损伤的危险因素[3]另外，由于综合治疗的广泛使用，化疗药物与放射性肺损伤的关系备受关注，在临床治疗中，许多化疗药物与放射线能相互作用，扩大了放射性肺损伤，尤其是对肺有毒性的化疗药物，如博莱霉素、丝裂霉素、多西他赛等[4]，对放射性肺损伤的发生有协同或相加作用。曲怡[5]等研究表明放疗前行化疗者与未行化疗者放射性肺损伤的发生率比较有显著性差异。糖尿病成为发生放射性肺损伤的的危险因素。研究表明糖尿病患者肺部受照后易出现放射性肺损伤，长期高血糖致机体细胞和体液免疫功能降低，T淋巴细胞亚群比例失调，易发生各种肺部感染等;接受射线照射后损伤的肺组织渗出性病变加重，损伤修复受阻，从而易出现放射性肺损伤［6］。 总的来说，基础肺疾病，肺功能降低、PS评分低、女性、低分级肺叶肿瘤、吸烟史致ＲＰ发生的危险性增加。目前肺的耐受剂量及部分肺放疗后放射性肺炎发生危险性的精确预测仍未明确，但参考剂量体积参数V20是公认的引起急性肺损伤的独立相关因素，即V20受照体积大于30%，其发生率明显增加[7]。 5 预防 针对放射性肺炎的影响因素，由于肺是剂量体积限制器官，放射性肺炎的发生，重点在于预防。放射性肺炎的发生与肺泡Ⅱ型细胞的损伤和血管内皮细胞的损伤关系密切。是否发生急性放射性肺炎，取决于被照射肺的体积和照射剂量。肺受照射体积和照射剂量加大，会增加放射性肺炎发生的危险［8、9］。因此，建议设计照射野时尽可能减少肺受照射的体积和剂量。这是预防的关键。对于有基础肺疾病如慢性阻塞性肺病，或者是肿瘤本身引起的肺功能降低，制定放疗方案时要适当，尽可能缩小照射面积，不要盲目追求高剂量，对于临床分期晚，合并多程化疗，年老体弱者放疗剂量提倡至少减少10-15%，合并化疗时，最好避免选用对肺有毒性的化疗药物，目前肺癌合并化疗常用药物有顺氨氯铂、卡铂、紫杉醇等，这些药物并不增加放射性肺炎的发生危险[11、12]。另外对于放疗防护剂阿米福汀目前已用于肺癌放疗的临床研究。李永强[11]的临床对照研究中，观察阿米福汀在肺癌放疗中对正常组织的保护作用，结果显示放射性肺损伤例数、持续时间、肺损伤体积均低于对照组，说明阿米福汀有预防放射性肺炎及减轻放射性肺炎损伤程度的作用。 6 治疗 ①肾上腺皮质激素：目前最常用且有效的药物，特别是早期使用更有效，它能减轻肺实质细胞和微血管的损害程度，减轻肺组织渗出和水肿，从而减轻症状。 ②大环内酯类抗生素：具有与糖皮质激素相似的非特异性抗炎和抗免疫作用。 ③秋水仙碱：治疗肺纤维化有效药物，因其不良反应大，故广泛应用受限。 ④还原性谷胱甘肽：与体内自由基结合，加速自由基排泄，另外，可中和氧自由基，避免产生过氧化脂质，防止细胞损伤，并促进正常细胞蛋白质合成，起到保护正常细胞作用。 ⑤中医药治疗：近年来成为放射性损伤防护领域的研究热点，中药中的多糖类、甙类、生物碱、多酚、黄酮类、香豆素类及其他多种成分均具有放射防护作用。可通过清除自由基、保护DNA、保护血液系统及免疫系统等多种机制发挥防护效应，一项有关凉血解毒活血汤防治放射性肺炎的临床随机对照试验显示，此汤能有效降低放射性肺炎的发生率，减轻放射性肺损伤的严重度，从而改善患者的生存质量[15]。 7 小结 综上所述，放射性肺损伤的发生是多因素和多细胞和多细胞因子共同参与的复杂过程，目前已有大量研究证实放射性肺损伤可采用不
放射性肺炎研究进展
【摘要】全文综述近年来国内外有关放射性肺炎的发生机制、影响因素及中西医治疗进展。 【关键词】放射性肺炎放射疗法并发症 放射性间质性肺炎是胸部肿瘤放疗及骨髓移植预处理中最常见的并发症，其发生率达5%～15%，放射学改变的发生率则高达15%～100%。其对肺实质的损伤较为严重，最终发展为放射性肺纤维化，某些情况下甚至是致死的直接原因。放射性肺炎主要限制了胸部肿瘤放疗的剂量，从而影响了肿瘤局部控制率及放疗后患者的生存质量。如何尽量减少放射性肺炎的发生，是临床上亟待解决的问题。本文就放射性间质性肺炎的发生机制、影响其发生的因素以及中西医防治等方面的研究现状作一综述。 1 发生机制 放射性间质性肺炎（radiation induced pneumonitis，rip）的机制尚没有被完全认识，目前大多数学者达成共识的两种学说：①经典传统的组织学改变学说——肺泡上皮、血管内皮损伤学说，②分子生物学机制，还有中医理论学说。 1.1 肺泡上皮、血管内皮损伤学说 rip主要的靶细胞为肺泡ⅱ型细胞、血管内皮细胞。ⅱ型肺泡上皮细胞受损后会最早发生生物学特性的改变，从而影响对ⅰ型肺泡上皮细胞的修复，可导致不可逆肺纤维化的发生[1]。近期的放射线肺损伤研究还认识到“远地伴随效应”的现象，即照射野内激活的巨噬细胞迁徙至放射野以外的区域放射性肺炎以及由炎症因子介导的急性自发性免疫样反应，是一种淋巴细胞性肺泡炎，临床上应用抗生素效果不佳，用acth治疗有效更支持此观点。 1.2 分子生物学机制 中医普遍认为放射性肺炎症状大致类属于中医“肺痹”范畴，放射线属“热毒”，热毒之邪，灼伤津液。因其具有穿透性，致病与一般热毒之邪不同，不遵循“卫气营血”传变规律，而是直接损伤肺脏血络。其病机为肺热血淤，气阴两伤，宣肃失司[7]。有研究认为养阴清热、活血化淤中药内服，可提高正常组织放射受损阈来降低肺组织受损程度[8]。 2 影响因素 rip的发生与放射野的面(体)积、照射剂量、分割次数、个人易感性、化疗药物及肺组织的功能等密切相关[9]。cox多因素回归分析的结果显示照射面（体）积与剂量是产生放射性肺损伤最主要因素，认为照射剂量越大，照射野面(体)积越大，rip的发生率就越高。 2．1 照射面(体)积、总剂量 相同剂量受照面(体)积愈大，损伤愈大。研究表明，肺组织的受照容积超过10%即可产生明显的肺损伤。赵建国等[10]通过对120 例放射性肺病患者的临床观察发现: 照射野≥180cm2，放射性肺炎发生率为15.3%(98/640)，照射野<180cm2时为5.7%(22/387)。常规分割2gy/次时，肺在受照射体积为1/3、2/3、3/3时的td5分别为45gy、30gy和17.5gy。剂量低于20gy很少发生rip，而60gy几乎均有不同程度的rip出现。随着三维(three-dimensional，3d) 适形放疗技术在临床上得到广泛应用，其放射治疗的优势明显，即靶区定位更加精确；更好地保护正常组织免受照射，大大降低了并发症的发生[11]。近年开展的适形调强放射治疗(intensity modulated radiation therapy，imrt)，能够使照射野的形状与病变( 靶区) 形状一致, 因而通过适当地调整计划参数可以把正常肺组织的受照射面(体)积和剂量降到最低, 以起到保护作用[12]。 对rip的发生具有预测意义的两个参数是剂量体积直方图(dose-volume histograms，dvh)评估靶区及周围正常组织的照射剂量及照射体积，其次v20即肺接受大于20gy照射的体积与总体积比，两者作为评价三维适形治疗计划、预测rip（≥2级）发生率的指标已得到了普遍的认可。graham等[13]的研究显示：非小细胞肺癌患者在接受放疗时，当v20分别为＜22%、22%～30%、31%～40%及＞40%时，2 年rip发生率分别为0、7%、13%及36%。学者们推荐为避
吸入性肺损伤的研究进展
吸入性肺损伤的研究进展` Abstract Objective—Aspiration of oropharyngeal or gastric contents into the lower respiratory tract is a common event in critically ill patients, and can lead to pneumonia or pneumonitis. Aspiration pneumonia is the leading cause of pneumonia in the intensive care unit and is one of the leading risk factors for acute lung injury and acute respiratory distress syndromes. An accurate ability to diagnose aspiration is paramount as different modalities of therapy, if applied early and selectively, could change the course of the disease. Conclusions—Aspiration in the intensive care unit is a clinically relevant problem requiring expertise and awareness. A definitive diagnosis of aspiration pneumonitis or pneumonia is challenging to make. Advances in specific biomarker profiles and prediction models may enhance the diagnosis and prognosis of clinical aspiration syndromes. Evidence-based management is supportive, including mechanical ventilation, bronchoscopy for particulate aspiration, consideration of empiric antibiotics for pneumonia treatment, and lower respiratory tract sampling to define pathogenic bacteria that are causative. Keywords Aspiration; aspiration pneumonitis; aspiration pneumonia; acute lung injury; acute respiratory distress syndrome; 摘要目的：危重病人的口咽分泌物或胃内容物常常吸入下呼吸道并导致肺炎，吸入性肺炎占危重患者肺炎的较大部分，并是导致急性肺损伤（ALI）、急性呼吸窘迫综合症（ARDS）重要的风险因子之一。与治疗方法比较，准确的诊断误吸极为重要，如早期诊断，它将改变疾病的发展过程。结论：危重患者的误吸是一个与专业技能和专业意识相关的临床问题，确诊吸入性肺炎具有挑战性，特定的生物标记和预测模型的发展有助于诊断和预后。询证医学证明的临床管理是有效的，其包括机械通气、支气管镜检查、慎重的经验性抗感染治疗和明确病原学诊断的下呼吸道取样。