二甲达标评审自查自评表(麻醉)
二甲达标评审自查自评表（麻醉）
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二甲医院自查评估报告
泾川县中医医院二级甲等评审自查自评报告 医院概况 泾川县中医医院始建于1984年3月，是一所集医疗、教学、科研、社区卫生服务、预防保健为一体的一所非盈利性医疗机构。医院占地面积13800平米，业务用房面积12350平米，核定病床290，担负着全县35.32万人及边市、县（区）群众基本医疗、疾病预防、康复保健、急诊急救、计划生育技术服务等工作。2009年被省卫生厅授予“二级甲等医院”，是城镇职工医疗保险及新型农村合作医疗定点医院。 目前医院在职职工179人，其中：专业技术人员125人（医生68人，护士57人，医技12人，药师20人，会计2人）占在编人数的70%；工勤人员20人，占在编人数的30%。高级专业技术人员9人，占专业技术人员总数的7%，中级专业技术人员29人，占专业技术人员总数的23%，初级专业技术人员87人，占专业技术人员总数的70%；本科学历31人，占全院职工总数的17%，大专学历89人，占全院职工总数的50%，中专及以下学历59人，占全职工总数的33%。，2012年全院共接待门诊患者54417人次，比去年同期增长130%；收治住院患者7835人次，比去年同期增长131%；业务收入27407778.23元，较去年同期上升127.7%，职工收入较上半年同期增长了15.6%。医院占地面积13800平米，业务用房面积12350平米，核定病床120，拥有500mAX光机、CR、C型臂、电子胃镜、全自动生化分析仪、细菌鉴定药敏分析仪、彩超、偏瘫治疗仪、中药熏蒸仪、电动
牵引床等大中型医疗设备40多台（件），固定资产3200多万元。 在发展过程中，医院坚持“突出中医特色、中西并举”的办院针，不断加强基础设施建设，强化人才队伍建设，提高医疗质量，转变服务式，完善部管理，创新管理机制，逐步走出了科学化、规化、特色化的发展路子。2001年被共青团泾川县委、泾川县卫生局授予“青年文明号”称号；2001年5月，肝病科、风湿病科被地区行政公署卫生处确定为中医重点专病专科，在治疗肝病、风湿病、心脑血管病、冠心病、糖尿病、消化系统和呼吸系统疾病等面，运用“中西结合”的法，治疗效果优于西医独立治疗的效果；2002年12月，在县率先开展了腹腔镜肝胆手术，填补了县该领域的空白，在该项目的带动下，外科、骨科手术技术大幅度提升，社会影响波及边县（区）；2011年10月新成立的康复理疗科是目前我县唯一的康复治疗中心，拥有当今国最先进的腰椎三维牵引机、颈椎电脑牵引机等诊疗设备，能开展各项中医适宜技术，同时运用“冬病夏治”治疗慢性支气管炎、支气管哮喘等呼吸系统疾病，效果较为显著。妇产科在处理各类难产、腹式、阴式子宫切除术和危重病人抢救面，积累了丰富的临床经验，护理工作得到全面加强，2010年3月，被县妇联授予“巾帼文明岗”称号。骨外科、儿科、妇产科全部开展了优质护理示工程，护理服务进一步提升；2004年7月和2011年6月，院党支部被中共泾川县委授予“先进基
医院等级评审工作的总结报告范文
医院等级评审工作的总结报告范文 XXX市卫生局： 为了进一步完善医院管理体制，提高服务质量，遵照中医药管理局下发的《中医医院分级管理办法与评分标准》，对旗蒙医院等级评审工作进行了自查自评工作，现将有关工作总结报告如下： 一、基本标准部分 基本标准共100分，通过自评能达到72.5分未达村准的有①门诊蒙医治疗率；②病房蒙医治疗率；③饮片种数；④蒙药占药品收入比例等。 二、分等标准部分 分等标准1000分，目前能达到905.85分，未达标的有①人事科、设备科、保卫科、内窥镜室、统计室、计划生育门诊、食疗营养室等科室无明显标识；②医疗和行政划分不合理；③人员结构不符合标准，医护比例倒置，医师41%（28%—30%），护士33%（36%—40%）；④病历书写不符合要求，除内科其它科室均写西医病历，病历格式尚可，内容上上级医师查访记录内容简单，指导力度不够；⑤门诊病历数量不多，完成不及时，处方书写质量欠佳，如：药品剂量不准，药品名称不全，剂型不清，字迹不工整等；⑥门诊病房蒙医治疗率均不符合要求，病房52.8%，门诊49.4%；⑦急诊、急救设备不全，护理未开展辩证施护；⑧药剂科、制剂室规模不符合要求，设备不符合标准，
无病房药房，现有药房面积不符合标准，饮片蒙成药品种数不条例要求，蒙成药销售量不符合要求；⑨科教没有近三年的获奖科研成果，建立图书室，专业人员发表论文数量不多；⑩档案需微机管理；⑾需填补心脏除颤，心电监护等设备；⑿医学心理咨询等方面。 总体来讲，无论从基本标准还是分等标准，基本达到了“二甲”条件，但还需在今后的工作中加以完善和补充，在此基础上采取更有力的措施，加快“二甲”进程，边申报边改进，通过有效整改弥补措施，纠正差异补漏，以优异成绩迎接任期评审。
妇幼保健院2017年创建“二甲”评审自评报告
紫云县妇幼保健院二级评审自评报告 根据省市卫生行政主管部门关于创建等级机构工作安排，我单位2017年迎来了创建二级等级妇幼保健机构的机遇和挑战，经全县妇幼人的共同努力，创建工作取得了明显的成绩，现结合2016版的县级妇幼保健机构评审方案，将我院工作完成情况汇报如下。 一、基本情况：紫云苗族布依族自治县是1956年成立的自治县。位于望谟县、罗甸县、镇宁县和长顺县之间，辖区面积3800平方公里。辖区共有12个乡镇223个行政村，5个居委会，现有人口39万人。紫云县妇幼保健站始建于1957年，2016年年初通过爱婴医院的初评。2016年6月与县计划生育技术服务指导站合并整合，组建县妇幼保健计划生育服务中心。占地面积20亩，建筑面积8000平方米，业务用房面积5800平方米。下设行政职能科室8个，业务科室18个。医技科室3个。现有职工183人。卫生专业技术人员150人，其中，高级职称1人，副高级职称14人，中级职称18人。初级以下人员41人。编制床位100张，实有开放床位103张。其中：产科40张，新生儿科20张，儿科23张，妇科20张。 二、组织领导 1、确定服务质量方针、目标、职责。明确我单位的发
展规模及发展方向。坚持“以保健为中心，以保障生殖健康为目的，保健与临床相结合，面向群体、面向基层，以预防为主的工作方针”。以“降低孕产妇、新生儿死亡率，不断满足人民群众生殖健康需求，预防和减少出生缺陷；不断提高出生人口质量”为工作目标。围绕以“切实履行公共卫生服务”为首的12项职责，开展与妇女儿童健康密切相关的医疗保健服务及妇幼相关的公共卫生服务项目。 2、设立了决策层（领导班子）、控制层（职能科室）、执行层（四大部和18个相关科室）三个层次的行政管理架构和8个委员会管理架构（医疗保健质量与安全管理委员会、院感管理委员会、伦理委员会、④药事管理委员会、⑤病案信息管理委员会、⑥输血管理委员会、⑦护理管理委员会、⑧人类辅助生殖技术临床应用与伦理委员会）。并以红头文件下发到各科室。 3、院内机构改革及运行机制改革：为完成妇幼保健职责和体现妇幼保健特色，不断健全完善相关科室。将2016年前的临床部和保健部改变为四大部：儿童保健部、孕产保健部、妇女保健部、计划生育部。将2016年前的“一体双翼”运行机制，优化为临床为保健服务、保健促进临床的相互促进和相互制约的运行机制。不断优化和打造我院内高危孕产妇和高危儿童急救能力建设，使之成为全县高危救治中心。
二甲评审检验科自评汇总
2. 至少每半年一次向临床征求对项目设置合理性意见，持续改进，确保检验项目 【C 】 1. 能提供24小时急诊检验服务。 2. 急诊项目设臵充分征求临床科室意见， 使检验项目既能满足危急情况下诊断治 浪费急诊资源。 3. 明确急诊检验报告时间，临检项目W 30分钟出报告，生化、免疫项目w 【B 】符合“C ”，并 1. 检验项目满足危急情况下诊疗需求，开展必须的常规检查。 2. 急诊检验项目在规定时间内报告。 【A 】符合“ B ”，并 1. 开展心肌标志物、凝血和感染等指标的测定。 2. 临床各科对开展急诊检验服务满意度高。 【C 】 1. 检验项目符合卫生行政部门准入范围。 2. 检验仪器、试剂三证齐全，符合国家有关部门标准和准入范围。 3. 检验收费经过物价部门核准。 4.1 5.1.2 能提供24小时急诊检 验服务。 备注： 责任部门一门办 目前达标等级： 目前存在问题 4.1 5.1.3 检验项目、设备、试 剂管理符合现行法律 法规及卫生行政部门
4?能开展分子诊断项目，并具有一定的针对突发传染病等公共卫生事件的应急检 1?职能部门定期对开展项目和仪器、试剂管理进行监督检查，对存在问题及时改 2.进行恰当的方法学验证以保证准确度、精密度、灵敏度、线性范围、干扰及参 术参数均能符合临床使用需求。 【A 】符合“ B ”，并 1?仪器、试剂三证均在有效期内。 2.项目收费规范，无违规收费。 4.1 5.1临床检验部门设置、布局、设备设施符合《医疗机构临床实验室管理办法》，服务项目满足 供24小时急诊检验服务。 【C 】 4.1 5.1.4 1. 有新项目审批及实施流程。 有新项目审批及实施 (1) 新项目开展前应收集相关的检验资料。 备注: (2) 征求相关临床科室专家意见。 目前存在问题 标准的要求。 备注: 5.相关人员知晓履职要求。 责任部门一门办 目前达标等级: 【B 】符合“C ”，并 流程。 2.新项目开展应至少包括以下几个步骤:
2013二甲评审回头看自查报告
2013二甲评审回头看自查报告 安定区第二人民医院 二级甲等综合医院评审工作自查报告安定区卫生局: 根据安定区卫生局《关于上报二级等级医院评审工作回头看的通知》文件精神～现就我院开展二级甲等医院评审工作进展情况及自查情况汇报如下: 一、医院概况: 1、科室设置:医院设有12个临床科室～包括骨科、外科、儿科、内科、中医科、妇产科、五官科,口腔科、眼科、耳鼻咽喉科,、急诊科、ICU室、康复理疗科,中医馆,、精神科、麻醉科～7个护理部～8个医技科室～13个职能科室。医院核 编床位195张～综合病区实际开放床位135张～精神科60张。 2、人员情况:全院现有职工216人～退休职工21人。其中正式职工114人～ 招聘人员102人～招聘人员主要在护理及后勤岗位。其中卫生技术人员153人,临床医生47名～在岗护理人员70名～医技人员36人,～公共卫生科16人～中医管理科19人,本科学历45人。 3、专业技术人员职称:高级专业技术人员6名～中级专业技术人员33名,主治医师16人～主管护师11人～主管药师4人～主管技师1人～主管助产师1人,。 4、基础设施:医院占地面积8683.5平方米～约13亩～全院建筑总面积约7577平方米～其中门诊医技内科住院楼3262平方米～外科住院楼2150平方米～精神科350平方米～其它公共用房1815平方米。 - 1 - 5、医疗设备:现有万元以上设备32台,套,～其中SIEMENS SOMATOM Emotion CT机1台、德国欧保XL-600全自动生化分析仪1台、BC5380全自动血球分析仪1台～电解质分析仪1台、血凝仪1台、GES6彩色超声诊断仪1台、ECGLAB心电工
二甲达标评审自查自评表(医学影像)
成武县人民医院二甲达标评审自查自评表（医学影像） 评审项目评审要点4.17.1.1【C】 评审方法评审结果备注1．检查有无《放射诊疗许可证》。 2．检查医学影像服务项目与医院功能任务是 医学影像科通过医疗机构执业诊疗科目许可登记，符合《放射诊疗管理规定》，取得《放射诊疗许可证》，提供诊疗服务满足临床需 要。1.医学影像科通过医疗机构执业诊疗科目许可登记，符合《放射诊 疗管理规定》 ,取得《放射诊疗许可证》。 2.提供医学影像服务项目与医院功能任务一致,能满足临床需要。 3.X 线摄影、超声检查提供 24 小时× 7 天的急诊（包括床边急诊）检 查服务。 【 B】符合“ C”，并 1.有明确的服务项目、时限规定并公示，普通项目当日完成检查并 出具报告，能遵循执行。 否一致 , 能否满足临床需要。 3．检查Ｘ线摄影、超声检查能否提供24 小 时× 7 天的急诊（包括床边急诊）检查服务。 1．检查服务项目、时限规定。 2．检查ＣＴ、ＭＲ的急诊检查服务。 2.CT 提供 24× 7 天的急诊检查服务。 【 A 】符合“ B ”，并 1.各类影像检查统一编码，实现患者一人一个唯一编码管理。 2.医院设有PACS 系统，运行良好，图像清晰， 3 年以上离线存储 功能。 3.医生工作站调阅，至少具备 3 年在线查询。 1．检查影像检查统一编码情况。 2．检查ＰＡＣＳ系统运行状态和在线查询、 离线存储情况。 4.17.1.2【 C】 根据医院规模和任务 1.医师、技术人员和护士配备符合相关规范，满足工作需要。配备医疗技术人员，人 2.各级各类人员具有相应资质和执业资格。 员梯队结构合理。 【 B】符合“ C”，并 根据医院功能任务与设备的种类设若干专业组，人员梯队结构合 理。 【 A 】符合“ B ”，并 科主任为副主任医师或以上人员。1．检查人员配备情况。 2．各级各类人员执业证书、大型设备上岗证书等。 检查学科内设置专业组情况及负责人职称。各专业组齐全、设置合理，人员梯队结构合理。 检查科主任专业技术任职资格。
二甲达标评审自查自评表(医务科)
成武县人民医院二甲达标评审自查自评表（医务科）评审项目评审要点评审方法评审结果备注 1.1.3.1 【C】 1、现场查看临床科室诊疗1.诊疗科目符合卫生行政部门规定的二级医院设置“基本标准”并获得执业许2、现场查看并查看相关资料科目设置、人可登记。员梯队与诊疗2.一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规技术能力符合定的标准，至少保持在上周期医院评审时的层次。（提供评审前一年手术和住院省级卫生行政的前十大病种）部门规定的标（1）一级科室：准。内科、外科、妇产科、儿科、急诊科、重症医学科、感染性疾病科、中医科、（详见附件耳鼻喉科、眼科、口腔科、皮肤科、麻醉科、影像科、病理科、检验科、药剂1）科、输血/室，有条件的建立康复医学科、临床营养科/室。（2）二级科室或专业组：1）内科：呼吸内科、消化内科、神经内科、心血管内科、肾内科、内分泌科等专业科室（专业组）中至少3个。2）外科：普通外科、神经外科、骨科、泌尿外科、胸外科等专业科室（专业组）中至少3个。3）妇产科：妇科、产科、计划生育等专业科室（专业组）。4）儿科：小儿内科、新生儿等专业科室（专业组）。5）中医科：中医综合、针灸科、推拿科等专业科室（专业组）。【B】符合“C”，并 1、查看相关资料 1.有卫生行政部门批准的临床重点科室。 2、现场查看并查看相关资料（1）内科：二级专业科室中至少1个。（2）外科：二级专业科室
中至少1个。 2.所有科室设置齐全，无科室缺失。如专业不齐全，应有卫生行政部门支持性文件。【A】符合“B”，并查 看是否符合有卫生行政部门批准的临床重点科室至少2个。 1 评审项目评审要点评审方法评审结果备注1.2.2.1 【C】 1、查看住院医师规范化培训制度按照卫生行政1.有保证所有住院医师接受规范化培训的制度。2、查看培训计划，至少每年开展2次评估总结。部门规定，落实2.严格执行住院医师规范化培训计划，定期评估总结。住院医师规范【B】符合“C”，并查看相关资料，每年至少开展2次征求参加培训的化培训工作。定期征求参加培训的住院医师对住院医师规范化培训效果住院医师的意见和建议。实施评价并收集其工作的意见和建议。【A】符合“B”，并能根据定期总结和征求的意见，持续改进住院医师根据定期总结和征求意见，持续改进住院医师规范化培训规范化培训工作。的管理。 1、查看医院临床路径实施方案，完成指令任务并积1.2.3.1 【C】极拓展筛选病种开展临床路径管理工作。将推进规范诊1.根据《临床路径管理指导原则（试行）》，遵循循证医学2、查看医院单病种质量管理相关规定，完成指令任疗、临床路径管原则，结合本院实际筛选病种，
二甲复审医院自评报告填写说明
附件3-3： 医院自评报告 医院名称（盖章）： 首次自评时间：年月日 末次自评时间：年月日
医院自评报告填写要求 一、医院填写自评报告时要认真、准确、真实，无弄虚作假、瞒报，保证各种信息质量及信息一致性。 二、对所报项目出现逻辑错误或明显虚假或同样信息在不同项目栏内填报出不同结果，所有需要用此信息评价的项目均按不合格处理。 三、评审表格填写说明及EDCBA所代表含义： E：不适用或卫生行政部门限制项目或未开展但有卫生行政部门书面同意项目或学科； D：未达到C条款中所要求任何一个项目； C：达到C条款中所有项目； B：达到C、B条款所有项目； A：达到C、B、A条款中所有项目； 四、评审表各栏目填写要求 1、“条款代码”栏：与评审标准条款一致，要一一对应进行自查。 2、“首、末次自评结果”栏：所有条款均应给予E、D、C、B、A评价，不得有空项；如只做过一次自评，则只填写“末次自评结果”栏；如未做过自评，则“首、末次自评结果”栏可不填写。 3、“简要说明”栏：经过反复核对后，对该条款最终被评为A、D、E要给予具体简要说明。 4、“采取的改进措施”栏：经过整改后，首、末次自评结果不同的，需要填写本栏。
5、“需要说明的问题”栏：如某些问题需要进行特殊说明，请对该问题进行详细阐述，如： （1）条款中的某些表述或判别标准与新出台的法律法规相悖或不同； （2）某些问题或成绩特别突出，在本地区乃至全国将会产生影响； （3）其他特殊需要说明的问题。 五、特殊注意问题 1、医院科室设置应符合卫生行政部门所颁布或更新的学科必需基本设置标准，对缺失的基本科室或服务项目应有书面说明并符合省级卫生行政部门卫生区域规划要求。 2、现场检查期间所覆盖科室以医院执业许可登记为基础： （1）评审标准中有，而执业许可登记上没有的非必需设置科室，评审标准明确注明“可选”的科室，该节的所有条款可以不在审核范围中，如精神科、高压氧科等； （2）标准中有要求，而执业许可登记上缺失的必需科室，且不符合国家相关规定或者不符合卫生行政部门制定的卫生区域规划要求的，该节判定为不合格。 （3）标准中有要求且执业许可登记也有的科室，但实际科室设置不符合标准的，可对照标准各个条款评审等。
中医医院二级甲等评审自查自评报告
ⅩⅩ县中医医院二级甲等评审自查自评报告 医院概况 ⅩⅩ县中医医院始建于1984年3月，是一所集医疗、教学、科研、社区卫生服务、预防保健为一体的一所非盈利性医疗机构。医院占地面积13800平方米，业务用房面积12350平方米，核定病床290张，担负着全县35.32万人及周边市、县（区）群众基本医疗、疾病预防、康复保健、急诊急救、计划生育技术服务等工作。2009年被甘肃省卫生厅授予“二级甲等医院”，是城镇职工医疗保险及新型农村合作医疗定点医院。 目前医院在职职工179人，其中：专业技术人员125人（医生68人，护士57人，医技12人，药师20人，会计2人）占在编人数的70%；工勤人员20人，占在编人数的30%。高级专业技术人员9人，占专业技术人员总数的7%，中级专业技术人员29人，占专业技术人员总数的23%，初级专业技术人员87人，占专业技术人员总数的70%；本科学历31人，占全院职工总数的17%，大专学历89人，占全院职工总数的50%，中专及以下学历59人，占全职工总数的33%。，2012年全院共接待门诊患者54417人次，比去年同期增长130%；收治住院患者7835人次，比去年同期增长131%；业务收入27407778.23元，较去年同期上升127.7%，职工收入较上半年同期增长了15.6%。医院占地面积13800平方米，业务用房面积12350平方米，核定病床120张，拥有500mAX光机、CR、C型臂、电子胃镜、全自动生化分析仪、细菌鉴定药敏分析仪、彩超、偏瘫治疗仪、中药熏蒸仪、电动牵引床等大中型医
疗设备40多台（件），固定资产3200多万元。 在发展过程中，医院坚持“突出中医特色、中西并举”的办院方针，不断加强基础设施建设，强化人才队伍建设，提高医疗质量，转变服务方式，完善内部管理，创新管理机制，逐步走出了科学化、规范化、特色化的发展路子。2001年被共青团ⅩⅩ县委、ⅩⅩ县卫生局授予“青年文明号”称号；2001年5月，肝病科、风湿病科被平凉地区行政公署卫生处确定为中医重点专病专科，在治疗肝病、风湿病、心脑血管病、冠心病、糖尿病、消化系统和呼吸系统疾病等方面，运用“中西结合”的方法，治疗效果优于西医独立治疗的效果；2002年12月，在县内率先开展了腹腔镜肝胆手术，填补了县内该领域内的空白，在该项目的带动下，外科、骨科手术技术大幅度提升，社会影响波及周边县（区）；ⅩⅩ年10月新成立的康复理疗科是目前我县唯一的康复治疗中心，拥有当今国内最先进的腰椎三维牵引机、颈椎电脑牵引机等诊疗设备，能开展各项中医适宜技术，同时运用“冬病夏治”治疗慢性支气管炎、支气管哮喘等呼吸系统疾病，效果较为显著。妇产科在处理各类难产、腹式、阴式子宫切除术和危重病人抢救方面，积累了丰富的临床经验，护理工作得到全面加强，2010年3月，被县妇联授予“巾帼文明岗”称号。骨外科、内儿科、妇产科全部开展了优质护理示范工程，护理服务进一步提升；2004年7月和ⅩⅩ年6月，院党支部被中共ⅩⅩ县委授予“先进基层党组织”称号，ⅩⅩ年2
二甲达标评审自查自评表(信息科)
成武县人民医院二甲达标评审自查自评表（信息科） 评审项目评审要点评审方法评审结果备注 1.3.4.1 根据《中华人民共和国统计法》与卫生行政部门规定，完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药监测信息等相关数据报送工作，数据真实可靠。【C】 1.有向卫生行政部门报送的数据与其他信息的制度与流程，按规定 完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药等相关信 息报送工作。 2.有保证信息真实、可靠、完整的具体核查措施。 有网路直报信息系统，或按照卫生行政部门要 求报送数据与其他信息的制度与流程。 【B】符合“C”，并 落实信息报送前的审核程序，实行信息报告问责制。 查文件，有信息报送前审核程序和问责制，查 看原始报送数据有审核程序。 【A】符合“B”，并 当地卫生行政或统计部门提供信息显示，近三年内： （1）未发生统计数据上报信息严重错误。 （2）未出现瞒报或报送虚假数据现象。 查看卫生行政部门或统计部门反馈意 见，无错误或重大错误。 6.5.1.1 建立以院长为核心的信息化管理组织及负责信息管理的专职机构。【C】 1.有院级信息化领导机构，有明确的职责并定期召开专题会议。 2.依据医院规模，设臵信息管理专职机构和人员。 1、查组织机构、职责和会议记录。 2、查机构、人员配置均满足工作要求。 【B】符合“C”，并 1.院信息化领导机构定期召开多部门的信息化建设专题会议，每年 至少1次，有记录。 2.建立信息使用与信息管理部门沟通协调机制。 1、查原始资料达到要求。 2、查相关协调方面的工作记录。 【A】符合“B”，并 不断完善信息使用和管理工作，运行良好，各部门对信息工作满意。 随机抽查使用部门对信息工作满意率达90%以 上。 6.5.1.2 制定信息化建设中长期规划和年度工作计划。【C】 1.有医院信息化建设中长期规划和年度工作计划。 2.信息化建设规划与医院中长期规划一致。 1、查中长期规划规划和年度计划。 2、查阅资料能保持一致性。 【B】符合“C”，并 规划内容应包括实施方法、实施步骤、工作分工、经费预算等。 查规划内容包括要点中全部要求。【A】符合“B”，并年度目标明确，量化可行，有追踪机制。查阅资料看落实情况。 1
二甲达标评审自查自评表(医学影像)
成武县人民医院二甲达标评审自查自评表（医学影像）评审项目评审方法评审要点评审结果备注1．检查有无《放射诊疗许可证》。 4.17.1.1 【C】2．检查医学影像服务项目与医院功能任务是医学影像科通过医疗 1.医学影像科通过医疗机构执业诊疗科目许可登记，符合《放射诊否一致,能否满足临床需要。机构执业诊疗科目许疗管理规定》,取得《放射诊疗许可证》。 3．检查Ｘ线摄影、超声检查能否提供24 小可登记，符合《放射诊2.提供医学影像服务项目与医院功能任务一致,能满足临床需要。时×7天的急诊（包括床边急诊）检查服务。疗管理规定》，取得《放3.X 线摄影、超声检查提供24小时×7天的急诊（包括床边急诊）射诊疗许可证》，提供检查服务。诊疗服务满足临床需1．检查服务项目、时限规定。要。【B】符合“C”，并 2．检查ＣＴ、ＭＲ的急诊检查服务。 1.有明确的服务项目、时限规定并公示，普通项目当日完成检查并出具报告，能遵循执行。 2.CT 提供24×7天的急诊检查服务。1．检查影像检查统一编码情况。【A】符合“B”，并2．检查ＰＡＣＳ系统运行状态和在线查询、1.各类影像检查统一编码，实现患者一人一个唯一编码管理。离线存储情况。 2.医院设有PACS系统，运行良好，图像清晰， 3年以上离线存储功能。3.医生工作站调阅，至少具备3年在线查询。 1．检查人员配备情况。 4.17.1.2 【C】 2．各级各类人员执业证书、大型设备上岗证根据医院规模和任务 1.医师、
技术人员和护士配备符合相关规范，满足工作需要。书等。配备医疗技术人员，人 2.各级各类人员具有相应资质和执业资格。员梯队结构合理。检查学科内设置专业组情况及负责人职称。【B】符合“C”，并各专业组齐全、设置合理，人员梯队结构合根据医院功能任务与设备的种类设若干专业组，人员梯队结构合理。理。【A】符合“B”，并检查科主任专业技术任职资格。科主任为副主任医师或以上人员。 1 评审方法评审项目评审要点评审结果备注检查有无紧急意外抢救预案。 4.17.1.3 【C】检查紧急意外抢救用的药品及器材。科室有必要的紧急意科室有紧急意外抢救预案，有必要的紧急意外抢救用的药品器材。1．检查科室人员熟悉紧急意外抢救预案流程外抢救用的药品器材，【B】符合“C”，并程度紧急抢救的能力。相关人员具备紧急抢1.科室人员熟悉紧急意外抢救预案流程，相关人员经过培训，具备2．检查与临床科室紧急呼救与支援的机制与救能力，有与临床科室紧急抢救的能力。流程。紧急呼救与支援的机2.有与临床科室紧急呼救与支援的机制与流程。1．检查科室是否有指定专人负责应急管理、制与流程。【A】符合“B”，并演练记录、急救药品器材。 1.科室指定专人负责应急管理，有演练，急救药品器材具有可及性2．检查患者抢救过程记录和讨论记录。和质量保证。 2.患者发生紧急意外事件时能够迅速开展紧急抢救，并对抢救过程有记录和讨论。1．检查各项规章制度和技术操作规范。
XX市中医医院二甲复审工作自评报告
XX市中医医院二甲复审工作 自评报告 尊敬的省中管局领导： 根据国家、省中医药管理局关于二甲医院复审工作的有关要求，我院高度重视，精心组织，把二甲复审工作作为当前最主要的工作任务来抓，现就我院开展二级甲等医院评审工作进展情况及自评情况作如下报告： 一、医院概况 XX市中医医院始建于1995年10月，经过多年的不断发展壮大，目前医院占地面积1461.01平方米，业务用房11151.34平方米，开放床位160张，现有在册职工115人，招聘人员105人，中高级技术人员37人，医院设有急诊科、内科（老年病专科）、外科、骨伤科、妇产科、针灸推拿科口腔科、眼耳鼻喉科、麻醉科等临床科室，有医技科、医务科、护理部、财务科、药剂科、后勤设备科、医保办、院感办等行政后勤科室、创建针灸理疗科、老年病专科、骨伤科3个重点专科。购置了德国SIEMNS 螺旋CT及工作站、日本FUJFILM、FCRCAPUCA-XL摄片机及工作站，迈瑞BS-400X型全自动生化分析仪及工作站、LX3000Ⅱ尿沉渣分析仪及工作站、血流变检测仪及工作站、血球仪及工作站、
意大利百盛彩色B超及工作站、3200型彩色经颅多普勒、电子胃镜、脑电地形图诊断仪、12导联心电图仪等大批先进检查设备，提高了检查水平和质量；引进了西门子骨科C型臂及工作站、电视腹腔镜、等，使我院的介入治疗得到了空前的发展；购置中频治疗仪、特定电磁波治疗仪、微波炎症治疗仪、骨伤治疗仪、疼痛治疗仪、颈腰椎三维牵引治疗床、中药熏蒸器、脑功能障碍治疗仪、产后康复综合治疗仪等中医康复理疗设备，使我院中医非药物治疗得到进一步发展，突出了中医特色。通过几年的努力，我院综合实力得到提高，并且形成了较有特色的中医针灸推拿科、骨伤科、老年病专科等科室，同时医院各项业务指标逐年上升，到2012年11月30日收治门急诊人次达39601人次，住院人次达3927人次，医疗收入达到2394.17万元，病床使用率 65.67%。 二、开展二级中医医院复审工作思路、方法 1、强化组织领导，完善迎评工作机制 2012年8月15日，我院召开了“二甲”创建工作动员大会，要求全院干部职工统一思想，提高认识，心往一处想，劲往一处使，上下联动，共同推进各项创建工作。成立了院长任组长，分管院长任副组长、科室主任任成员的创建领导小组，成立了创二甲办公室，分管院长任办公室助理，医务科主任兼任办公室副主任，下设医院管理组、医疗管理组、护理院感组、医技设备组、