3-腹腔感染

?合理应用抗菌药物防治外科感染?

通信作者:任建安,210002南京军区总医院普外科

应用抗菌药物防治外科感染的指导意见(草案)Ⅲ

《应用抗菌药物防治外科感染的指导意见》撰写协作组

治疗腹腔感染的指导意见

各种原因引起的腹腔感染是外科常见病与多发病。抗菌药物的使用是仅次于手术的重要治疗措施。临床医生在治疗腹腔感染时,应结合腹腔感染的病因、类型、严重程度和抗感染药物的药效学和药代动力学特点,合理选择药物,制定用药方案。

一、腹腔感染的分类和评估

腹腔感染表现为腹膜炎和(或)腹腔脓肿。腹膜炎从不同角度可分为局限性腹膜炎和弥漫性腹膜炎,原发性腹膜炎

(自发性细菌性腹膜炎)和继发性腹膜炎,社区获得性腹膜炎

和医院获得性腹膜炎。此外在某些患者,尤其是一般情况较差、伴有免疫抑制或已有脏器功能障碍的患者,腹膜炎(主要是继发性腹膜炎)经规范治疗(包括手术和抗感染药物治疗)后腹腔感染持续存在,或缓解后又反复发作,形成临床上特别难处理的顽固性腹腔感染。此类腹腔感染已不具备原有腹膜炎的典型临床特征和对治疗的反应,被称为第三型腹膜炎(tertiary peritonitis ),通常表现为腹部范围不定的蜂窝织炎和多发脓肿。

按严重程度,腹腔感染可以分为:(1)轻度感染:腹膜炎较局限,发病在12h 以内;(2)中度感染:弥漫性腹膜炎,发病

12～48h ,有一般的脓毒症状;(3)重度感染:弥漫性腹膜炎,

发病>48h ,有明显脓毒症状和(或)合并有器官功能障碍。

亦可用急性生理学和既往健康评分Ⅱ(APACHE Ⅱ

)来评价腹腔感染的严重程度。

二、腹腔感染的常见病原菌

1.原发性腹膜炎:90%以上是由单一细菌引起。最常见

的致病菌是革兰阴性杆菌,以大肠杆菌、克雷伯肺炎杆菌和肠杆菌属为代表的肠道杆菌科细菌占60%以上,还有少量假单胞菌属;其次是肺炎链球菌占15%;厌氧菌少见,不到

1%～5%。多种细菌混合感染不到10%。

2.继发性腹膜炎:多由空腔脏器穿孔或坏死(跨壁感染)

或细菌在腹腔内接种引起。在上消化道以肠道杆菌科细菌为主,非发酵菌如铜绿假单胞菌和不动杆菌也不少见;此外是肠球菌等革兰阳性球菌;厌氧菌的参与并不突出。下消化道穿孔或破裂,细菌污染要严重得多,有厌氧菌(主要是脆弱类杆菌)参与的混合感染机会很大。需氧菌主要引起急性炎症和全身脓毒症状;厌氧菌则主要在后期引起脓肿形成。

3.长期腹膜透析所致腹膜炎:也是一种继发性腹膜炎,

但感染大多是外源性的。金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌多见,革兰阴性肠道杆菌只占10%,铜绿假单胞菌占

6%～8%。约有20%病例培养阴性。

4.第三型腹膜炎:致病菌多为耐药菌。常交替培养出多

种细菌,包括腹腔感染时不大常见的细菌如白色念珠菌、葡萄球菌等。

5.脓腔脓肿:细菌大都来自腹腔的病变器官。在膈下和

上腹部,基本上是肠道杆菌;在下腹部和盆腔,主要是厌氧脆弱类杆菌和需氧肠道杆菌,也有其他类杆菌和梭状芽胞杆菌。

三、抗菌药物的初始选择

在治疗开始之前,应尽可能收集脓液、穿刺液等标本作细菌涂片染色、培养和药物敏感试验,然后根据感染的部位和性质,对病原菌及其耐药状况的估计,选择适当药物开始经验性治疗。为保证药物的有效浓度,应静脉滴注给药。

1.自发性细菌性腹膜炎:首选第三代头孢菌素,如头孢

噻肟、头孢曲松。其他选择有氨苄西林/舒巴坦、替卡西林/克拉维酸、哌拉西林/三唑巴坦、左氧氟沙星等。疗程约2周,否则容易复发。氨基糖苷类抗生素可增加慢性肝病病人的肾毒性,应避免使用。

2.继发性腹膜炎:上消化道穿孔或以上腹部为主的腹膜

炎,主要须控制革兰阴性需氧杆菌。下消化道穿孔或以下腹、盆腔为主的腹膜炎,必须同时覆盖革兰阴性需氧杆菌和厌氧杆菌。能覆盖肠道杆菌科细菌的药物很多,包括广谱青霉素、第二、三代头孢菌素、氨基糖苷类、氟喹诺酮类等。专门针对厌氧菌的药物有甲硝唑和克林霉素,但不能单独使用。能同时覆盖革兰阴性需氧杆菌和厌氧杆菌的药物有氨苄西林/舒巴坦、哌拉西林(或添加三唑巴坦)、替卡西林/克拉维酸、头孢西丁、头孢美唑、亚胺培南、美洛培南等。对轻2中度或社区获得性腹膜炎,可选用添加β2内酰胺酶抑制剂的广谱青霉素;或环丙沙星加甲硝唑;或第三代头孢菌素,加用或不加用甲硝唑。对重症腹膜炎,可使用第四代头孢菌素

(头孢吡肟)加甲硝唑;或用碳青霉烯类(亚胺培南,美洛培

南)。

对青霉素过敏者,可使用氨曲南或环丙沙星,加甲硝唑或克林霉素。

继发性腹膜炎一般是多种细菌感染,第三型腹膜炎的细菌谱尤其复杂多变,因此常须联合用药,如广谱青霉素或头孢菌素与氨基糖苷类联用,或与氟喹诺酮类联用。对于危及患者生命的重度腹腔感染,抗菌药物初始治疗必须有足够的

力度,力争迅速扭转局面,不可循一定之规逐步升级,以免贻误救治时机。

3.腹膜透析引起的腹膜炎:首选万古霉素或去甲万古霉素,与三代头孢联用。用药前应收集200～400ml从腹腔引出的透析液,离心后注入血培养瓶作细菌培养。若培养出多种革兰阴性杆菌,应拔除透析管。

4.腹腔脓肿:必须充分引流(切开或穿刺抽吸置管),根据脓液涂片染色和培养结果选用敏感药物。

四、抗菌药物的针对性应用

一旦获得细菌培养和药物敏感试验结果,便应重新审视原有用药方案,但始终须坚持临床为主的原则。如果原有治疗确实有效,即便与检验结果不符,也不要轻易更改。如果病情严重,为稳妥起见,可在原方案基础上加用一种药敏报告为敏感的抗菌药。如果原有治疗效果不好,则必须考虑调整方案。针对不同细菌的抗菌药物选择参见本指导意见(草案)的“概述”部分[1]。

在进行目标性治疗时,决不能简单地按照细菌培养和药敏试验结果对号入座,而应结合病情和患者特点综合分析,慎重选择。遇到克雷伯杆菌和大肠杆菌对部分三代头孢及氨曲南耐药,要想到细菌可能产生超广谱酶(ES BL),避免再使用三代头孢,可改用添加β2内酰胺酶抑制剂的β2内酰胺类、氨基糖苷类或碳青霉烯类。遇到阴沟肠杆菌、枸橼酸杆菌、铜绿假单胞菌等对全部三代头孢及头孢西丁或头孢美唑耐药,要想到细菌可能高产Amp C酶,应放弃使用青霉素类和头孢菌素类,也不用添加β2内酰胺酶抑制剂的混合制剂,可用四代头孢或碳青霉烯类。要抓住重点,对培养出来的多种细菌,无须也不可能一一顾及。例如从消化道穿孔继发腹膜炎病例培养出肠球菌,并不能说明它是主要病原菌。只有当主要针对革兰阴性杆菌的药物治疗效果不佳而且多次培养出肠球菌时,才需要对其进行针对性治疗。

五、抗菌治疗中的观察和调整

实施某个治疗方案后一般应观察3天,才能对其效果做出可靠的评价,在此之前不宜频繁更动。治疗反应不好时,应根据下述可能的原因采取对策。

1.药物未能覆盖主要病原菌:应反复进行细菌培养和药物敏感试验,并考虑改用抗菌谱更广(如覆盖厌氧菌、假单胞菌)的药物。

2.抗菌力度不够:原来单独使用β2内酰胺类抗生素的,可以加用氨基糖苷类抗生素。原来已经联合使用此二类抗生素的,可以增加β2内酰胺类的给药次数(而不是增加每次剂量),或者加大氨基糖苷类的总剂量(无禁忌时)。原来已

联合使用上述二类药物且剂量已经够大时,应放弃原有方案,另选新方案,如改用氟喹诺酮类,或用碳青霉烯类。

3.胰源性腹腔感染使用了不能通过或很少通过血2胰屏障的药物:应另选能有效进入胰腺组织的药物如头孢哌酮、头孢曲松、头孢他啶、氨曲南、环丙沙星、亚胺培南等。

4.出现深部真菌感染:要积极寻找诊断线索。必要时行抗真菌经验治疗。

5.存在必须手术的外科情况:应及早发现,及早处理。

五、停药标准和时机

抗菌药物的疗程取决于原有的疾病、感染的严重程度,感染源经外科处理是否已经消除或有效控制,以及病人对抗菌药物的反应。对于无并发症的腹膜炎病人,若感染源已得到有效控制,抗菌药物的使用时间一般为5～7天。

对伴有并发症的持续腹腔感染和免疫抑制病人的腹腔感染,不断积极及时发现和治疗新的腹腔内外感染源非常重要。抗菌药物治疗往往需要较长时间。停药指征为腹膜炎症状体征完全消除,体温、白细胞计数正常3天以上。

有些患者表现持续的轻度炎症征象但并无明确的感染灶,此时继续使用广谱抗菌药物弊多利少,可在严密监护下减少或停用抗菌药物,以决定下一步治疗措施。若停药后症状复发,应及时恢复抗菌药物治疗。

参考文献

1《应用抗菌药物防治外科感染的指导意见》撰写协作组.应用抗菌药物防治外科感染的指导意见(草案)Ⅰ.中华外科杂志,2003, 41:4682470.

C oordinated com posing group.G uideline for prophylactic and therapeutic

use of antimicrobial agents in surgical patients(w orking draft)Ⅰ.Chin J

Surg,2003,41:4682470.

《应用抗菌药物防治外科感染的指导意见》撰写协作组顾问:盛志勇、王爱霞、何三光、张延龄、黄　庭、陈民均。协作组成员(按姓氏笔划排序):方强、王春友、田伏洲、安友仲、刘大为、刘永锋、任建安、孙永华、汤耀卿、陈规划、何礼贤、李宁、杨广顺、张一楚、邹声泉、林洪远、郑树森、秦新裕、梁力建、董家鸿、葛绳德、窦科峰、管向东、谭毓铨、黎沾良

(未完待续)

(任建安　黎沾良执笔)

(收稿日期:2003203205)

(本文编辑:王莉)

WSES腹腔感染管理指南【2017版】

WSES腹腔感染管理指南【2017版】®医学论坛网第一部分：WSES指南推荐意见 1：脓毒症控制原则声明1：对于持续腹腔脓毒症患者，早期识别是有效治疗的关键步骤。对其给予合适的静脉液体复苏是非常重要的。应根据患者临床反应对初始复苏进行滴定，而不仅仅是依据事先确定的方案进行治疗。使用血管加压药物有助于液体复苏，尤其是当单独液体复苏失败时(推荐1A)。 2：诊断声明2：需按逐步递增(从临床和实验室检查，到影像学检查)的思路并结合医院现有的资源进行诊断(推荐1B)。

3：感染源控制声明3：阑尾切除术仍然是急性阑尾的炎治疗方式。抗菌素治疗对于单纯性急性阑尾炎是一种安全的治疗方法。但长期来说，因为复发率高，并且可能需要反复使用CT对单纯阑尾炎进行诊断，因而此时疗效稍逊(推荐1A)。声明4：开腹与腹腔镜阑尾切除术对于急性阑尾炎的治疗都是可行的(推荐1A)。声明5：阑尾周围脓肿患者可以在影像指导下行经皮穿刺引流。如果无条件则建议手术治疗(推荐1B)。声明6：

对于保守治疗患者，在初始进行非手术治疗后的复杂性阑尾炎并不需要后期行阑尾切除术，但是如果症状反复，则需要进行手术治疗(推荐2B)。声明7：阑尾切除术中，常规行腹腔冲洗并不能预防腹腔内脓肿形成，可避免进行该操作(推荐2B)。声明8： CT发现的单纯性ALCD(急性左半结肠憩室炎)且无明显合并症或脓毒症征象时，可不使用抗菌药物。临床中，患者需要进行监测以评估炎症过程有无解决(推荐1A)。声明9：憩室小脓肿可仅(基于患者临床情况)使用抗菌药物治疗(推荐1C)。声明10：

创伤合并严重腹腔感染的早期诊断与综合治疗

创伤合并严重腹腔感染35例诊治分析近年来,随着经济的快速发展,生产、交通、生活事故日益增多，创伤已成为严重威胁人们日常生活的重要因素。以腹部创伤为主的多发伤亦呈逐年增长的趋势。外伤可致腹部一个或多个脏器损伤，常表现为腹腔出血、腹膜刺激症状、休克。如果止血不充分、术后引流不畅、易合并严重的腹腔感染，感染灶多为局限性，即腹腔单发或多发脓肿，若感染继续发展，可并发多器官功能障碍，危及患者生命。严重腹腔感染是指合并脓毒症与脓毒症休克的腹腔感染。 2006年10月— 2007年10月，我院急诊科共收治多发伤术后出现严重腹腔感染患者35例，现将其诊治过程总结如下。临床资料：本组例35例，男21例，女14例。年龄16—50岁，平均年龄 28."5岁。车祸15例，高空坠落伤8例，塌伤5例，刀刺伤7例；腹部闭合性损伤25例，其中胰腺闭合性损伤10例，肝破裂8例，脾脏合并胰腺破裂7例，腹部开放性损伤10例，其中肝破裂5例，胰腺破裂3例，多脏器损伤2例。35例患者在它院进行不同的根治性手术治疗后均出现严重腹腔感染，其中吻合口瘘10例，胰瘘10例，十二指肠瘘10例，胆瘘5例，合并腹腔脓肿患者15例，合并腹腔出血患者10例，遂转至我院进行进一步治疗。一、严重腹腔感染的早期诊断 1.血清学诊断 ⑴血清降钙素原（procalcitonin,PCT）：正常值＜ 0."5ng/ml，轻度感染 0."5—2ng/ml，中度感染2—5ng/ml，严重感染＞5 ng/ml。

（2）C反应蛋白和细胞因子： C反应蛋白和细胞因子如TNF-α、IL—6等，严重感染时多升高。（3）白细胞和中性粒细胞：严重感染时两者水平大幅度升高。（4）肾上腺髓质素前体（midregionalpro-adrenomedulin,MR-proADM）。通过增加和调节补体活性具有杀菌能力，严重感染患者血清水平升高。（5）心房利钠肽原：（midregionalpro-atrialnatriureticpeptide,MR-proANP）。在严重感染时可作为早期心功能障碍和心肌抑制的生物之指标。（6）内皮素原（内皮素前体）（C-terminalpro-endothelin，CT-proET-1），在脓毒症患者中，血浆ET-1水平升高，Pro-endothelin是间接评价ET-1释放的可靠指标。目前研究认为PCT是一理想炎症指标，PCT只在机体对感染产生全身反应时才会产生，在局限性感染和慢性感染时其血清浓度正常或轻度升高，全身性细菌感染时其血清浓度大量上升，特别是脓毒症或感染性休克时PCT浓度成倍升高。血清高浓度的PCT是机体免疫系统反应严重及全身脓毒反应持续存在的指征。如果细菌性疾病PCT水平持续升高，表明病情处于恶化状态，有必要进一步做其他检查（如病原学检查），反之，PCT水平下降，表明病情有好转趋势，炎症和感染得到有效控制。35例患者入院急查血常规发现白细胞数、中性粒细胞比例明显升高，PCT、C反应蛋白升高，白蛋白低，营养差。 2.影像学检查：严重腹腔感染时患者腹腔内有包裹性积液，单个或多个脓腔，所以此时行CT，可发现一处或多处液性暗区，利用CT亦可看到脏器的损伤程度。对于术后吻合口瘘或肠瘘合并严重腹腔感染的患者，我们可经放置的引流管内打入泛影葡胺造影剂在X线成像下可动态观察造影剂在消化道的运行，及时找出病因。B超亦可用于相关诊断。对于胰腺等位置较深的脏器B超优势不

外科感染学会 2017 最新修订指南：腹腔内感染诊治管理

美国外科感染学会2017 最新修订指南：腹腔内感染诊治管理 2017-02-07 18:15来源：丁香园作者：步步非烟字体大小 -|+ 腹腔内感染（IAI）是外科医生在诊疗管理中可能遇到的一种常见疾病过程，见于急性胆囊炎、急性胆道感染、肝脓肿、急性腹膜炎及急性胰腺炎继发细菌感染等多种疾病，患者病死率高，需引起临床重视。美国外科感染学会（SIS）既往针对腹腔内感染组织专家，分别于1992、2002 和2010 年发布指南，计划定期更新修订以确保及时而恰当地为临床提供诊治依据。指南修订中，使用GRADE（Grades of Recommendation Assessment，Development，and Evaluation）评估体系，将证据划分为A（高质量证据）、B（中等质量证据）、C（较差质量证据）、None（证据不足）几个等级，并将诊治建议分为1（强烈推荐）、2（较弱推荐）、None（不推荐）几个级别推荐，便于临床参考。时隔七年，SIS 基于大量循证医学证据，更新了2010 版指南，旨在指导临床正确合理诊治腹腔内感染。该新版指南在2017 年发表于SURGICAL INFECTIONS 杂志，现将主要内容编译如下。与既往指南相同，以下将使用「Grade（1～2）-（A～C）」形式对每条指南内容的参考强度进行标注： 1. 风险评估（1）利用表型因素和生理因素评估腹腔内感染者治疗失败和死亡的风险，包括：脓毒症或败血症性休克的体征、极端年龄和患者合并疾病；腹部感染的范围与初始感染源得到控制的程度；是否存在耐药性或机会性病原体以及感染持续的时间（1-B）。（2）将患者分为治疗失败或死亡的较低风险或较高风险，并归类为社区获得性腹腔内感染（CA-IAI）或包括术后感染在内的医疗结构相关性腹腔内感染（HA-IAI），用以制定感染控制策略与给予经验性抗微生物治疗（2-C）。（3）识别出符合「脓毒症拯救运动标准」的IAI 患者，以及那些「急性生理学与慢性健康状况评分II」≥ 10 分的IAI 患者，视作高危患者（1-B）。对于存在至少两项预示不良结局的生理/ 表型风险因素者、具有弥漫性腹膜炎者、感染源控制延迟或不足者，应将其视作高危患者（2-B）。（4）应识别出以下几类患者，将其视作发生HA-IAI 和具有感染潜在风险者：既往90 日内至少住院治疗48 小时者；既往30 日期间在护理机构或长期看护机构内居住者；之前30 日内接受过静脉给药治疗、伤口处理或肾脏移植者；既往90 日内已接受了数日的广谱抗微生物药物治疗者；发生术后感染者；已知存在耐药病原体定植或感染者（2-B）。

2019年整理复杂性腹腔感染的抗生素指南

复杂性腹腔感染的抗菌素选用指南（作者略）内容概要该指南由美国感染病协会、外科感染协会、美国微生物协会和感染性疾病药剂师协会共同制订，根据循证医学研究结果提出关于成年患者复杂性腹腔感染如何选择抗生素的建议。复杂性腹腔感染是指感染由空腔脏器向腹腔扩散，伴有脓肿形成或腹膜炎。指南还论述了开始抗生素治疗的时机、何时应行何种培养、如何根据培养结果调整抗生素治疗方案以及疗程长短。病原体：此类感染的病原体以及相应应选择的抗生素因感染地点而不同，分为社区获得性和医院获得性两种。医院获得性腹腔感染最常见于择期或急诊腹腔内手术的并发症，是由特定手术部位、特定医院和医疗单元的院内病原体引起。对于社区获得性感染，胃肠道穿孔的部位（胃、十二指肠、空肠、回肠、阑尾或结肠）决定了感染病原体。近端小肠以远的感染常由兼性需氧和需氧的革兰氏阴性菌引起；近端回肠以远的感染还可由各种厌氧菌引起。微生物学检测：由于常用抗厌氧菌治疗方案对于治疗社区获得性感染很有效，因此仅限于在针对兼性需氧和需氧性革兰氏阴性杆菌进行鉴定和药敏试验时才需要留取标本进行微生物检测。由于药敏试验显示脆弱拟杆菌类菌株对克林霉素、头孢替坦、头孢西丁和喹诺酮类药物有明确的耐药性，因此对于有可能存在脆弱拟杆菌感染的情况下，应该避免经验性单用上述药物。推荐的治疗方案：这些感染可应用各种单药或多药治疗方案。表1中所列抗生素及其联合应用方案适用于社区获得性腹腔感染的治疗。没有证据表明哪一种方案更好或较差。虽然表中所列药物大多已经有前瞻性临床试验在研究，但许多这样的试验存在严重的设计缺陷。因此治疗建议部分是根据抗生素体内活性。社区获得性感染：对于轻至中度的社区获得性感染，优先选用窄谱和院内不常用的抗生素，如氨苄西林/舒巴坦、头孢唑啉或头孢呋辛与甲硝唑联用、替卡西林/克拉维酸、厄他培南以及喹诺酮类与甲硝唑联用，而不是选用广谱抗革兰氏阴性菌和/或毒性较大的抗生素。在选用特定抗生素治疗方案时，经济花费是需考虑的重要因．素。重症感染患者，即由常用生理评分系统评定为重症的患者，或是由于药物治疗或急慢性疾病引起的免疫抑制状态的患者，应用广谱抗兼性需氧和需氧性革兰氏阴性菌的抗生素可能有益。推荐的治疗方案包括美洛培南、亚胺培南/西司他丁、三代或四代头孢菌素（头孢噻肟、头孢曲松、头孢唑肟、头孢他定、头孢吡肟）与甲硝唑联用、环丙沙星与甲硝唑联以及哌拉西林/他唑巴坦。院内获得性感染：术后（医源性）感染常常为耐药性较高的细菌引起，包括绿脓杆菌、肠杆菌、变形杆菌、耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌、肠球菌和念珠菌。对于这些感染，由于正确的经验性治疗对于减少死亡率非常重要，因此建议多种药

复杂腹腔感染的外科处理

中华普通外科学文献渊电子版冤圆园员圆年愿月第远卷第源期悦澡蚤灶粤则糟澡郧藻灶杂怎则早渊耘造藻糟贼则燥灶蚤糟耘凿蚤贼蚤燥灶冤袁粤怎早怎泽贼圆园员圆袁灾燥造远晕燥援源阅韵陨院员园援猿愿苑苑辕糟皂葬援躁援蚤泽泽灶援员远苑源-园苑怨猿援圆园员圆援园源援园园员作者单位院员园园愿缘猿北京袁中国人民解放军总医院普通外科窑述评窑复杂腹腔感染的外科处理陈凛虽然外科技术和抗菌药物的研究已取得重大进展,但外科感染性疾病,仍然对患者造成严重的威胁,并且伴有较高的病死率遥外科感染(surgical infection)是指需要外科治疗或与外科操作相关的感染,约占外科疾病的 30%遥腹腔感染占院内感染的首位,致病菌中革兰阴性菌占的比例最高,发生感染的因素主要有免疫抑制剂的使用尧广谱抗生素的使用尧侵入性诊疗以及同时患有其他疾病等遥复杂腹腔感染(complicated intra-abdominal infections,CIAI)是相对于单纯腹腔感染而言的,单纯腹腔感染是指病灶可完全切除,仅需预防性使用抗菌药物即可,如化脓性阑尾炎;复杂腹腔感染属于继发性腹腔感染范畴,是感染源经外科处理后仍残留细菌,感染性致病菌超越原发受累的器官进入腹腔,引起腹膜炎或腹腔脓肿遥其包括弥漫性或局限性化脓性腹膜炎尧阑尾穿孔或阑尾周围脓肿尧胃肠道穿孔尧腹腔脓肿或腹膜后脓肿以及腹部手术后腹腔内感染 [1] 遥复杂腹腔感染严重时,由于大量细菌与毒素在短时间内入血,可迅速引起急性全身炎症反应综合征(systemic inflammatory response syndrome, SIRS)尧休克尧急性呼吸窘迫综合征(ARDS)和急性肾衰竭,演变成为严重腹腔感染(severe intra-abdominal infection, SIAI)遥多见于消化道穿孔尧破裂和肠吻合口破裂合并的继发性腹膜炎,或者治疗失败后的复发性腹膜炎或持续性腹膜炎,即第三型腹膜炎 [2] 遥复杂腹腔感染可引发机体广泛炎症反应与组织损害, 并进一步影响到外科危重患者救治成功率及预后遥因此,寻找有效预防和控制外科感染的新策略,一直是外科实践和临床研究的焦点问题 [3] 遥早期诊断和有效治疗是降低死亡率的关键遥复杂腹腔感染患者通常具有明显的腹膜炎体征,结合病史尧微生物检查基本可以明确诊断,必要时可以采取诊断性的影像学检查,腹部 CT 是明确有无腹腔感染以及感染部位的首选诊断方法遥腹腔感染的治疗以手术处理和应用抗生素为主, 临床上应根据诊断结果选择不同的处理方式遥治疗腹腔感染的基本原则是控制感染源尧清除细菌和毒素尧维护器官功能以及中止炎症过程遥有些复杂腹腔感染,尤其是严重腹腔感染患者,单纯靠各种抗生素也无法消除感染症状,反而引起细菌耐药使得治疗难度增大,必须综合复苏尧脏器功能支持尧外科代谢与营养支持及免疫障碍机制调节等手段方能取得治疗的成功遥复杂腹腔感染包括了腹部的感染性外科疾病,大多需要外科处理遥它往往伴有很高的死亡率遥外科治疗的原则是手术切除病灶消灭感染源尧清创和腹部减压遥对于弥漫性腹膜炎等患者,应尽快手术,尽量通过外科手段关闭尧切除或取出感染源遥83%患者的症状可以得到有效缓解遥微创外科手段已被广泛应用于临床遥 CT 导引经皮穿刺置管引流术治疗复杂腹腔感染具有安全尧微创尧疗效好等优点 [4] ,可以排出脓性积液尧坏死组织以降低压力,清除炎症刺激,还可以通过取样导管收集腹腔内手术区域的引流液,根据引流液的细菌培养及药敏试验来指导抗生素用药,尤其适合腹部手术后继发的腹腔脓肿遥在腹腔感染时,细菌入侵量相当可观遥有研究报道腹腔引流液细菌培养阳性率随引流时间延长而迅速上升,需要在术后 7 d 引流管处形成窦道后就可每日更换引流管 [2] 遥因此,应尽可能地充分控制感染源,做好围手术期的处理工作,避免感染源继续污染腹腔,形成脓毒血症遥尽管外科手术是治疗重度腹腔感染的中心环节,但恰当地使用抗生素有时会起着关键性的作用遥腹腔内感染多属内源性感染,常常是多种细菌引起的混合感染,大肠杆菌和脆弱拟杆菌等革兰阴性菌是腹腔感 283 窑窑

复杂性腹腔感染的抗生素指南

3-腹腔感染

?合理应用抗菌药物防治外科感染? 通信作者:任建安,210002南京军区总医院普外科应用抗菌药物防治外科感染的指导意见(草案)Ⅲ 《应用抗菌药物防治外科感染的指导意见》撰写协作组治疗腹腔感染的指导意见各种原因引起的腹腔感染是外科常见病与多发病。抗菌药物的使用是仅次于手术的重要治疗措施。临床医生在治疗腹腔感染时,应结合腹腔感染的病因、类型、严重程度和抗感染药物的药效学和药代动力学特点,合理选择药物,制定用药方案。一、腹腔感染的分类和评估腹腔感染表现为腹膜炎和(或)腹腔脓肿。腹膜炎从不同角度可分为局限性腹膜炎和弥漫性腹膜炎,原发性腹膜炎 (自发性细菌性腹膜炎)和继发性腹膜炎,社区获得性腹膜炎和医院获得性腹膜炎。此外在某些患者,尤其是一般情况较差、伴有免疫抑制或已有脏器功能障碍的患者,腹膜炎(主要是继发性腹膜炎)经规范治疗(包括手术和抗感染药物治疗)后腹腔感染持续存在,或缓解后又反复发作,形成临床上特别难处理的顽固性腹腔感染。此类腹腔感染已不具备原有腹膜炎的典型临床特征和对治疗的反应,被称为第三型腹膜炎(tertiary peritonitis ),通常表现为腹部范围不定的蜂窝织炎和多发脓肿。按严重程度,腹腔感染可以分为:(1)轻度感染:腹膜炎较局限,发病在12h 以内;(2)中度感染:弥漫性腹膜炎,发病 12～48h ,有一般的脓毒症状;(3)重度感染:弥漫性腹膜炎, 发病>48h ,有明显脓毒症状和(或)合并有器官功能障碍。亦可用急性生理学和既往健康评分Ⅱ(APACHE Ⅱ )来评价腹腔感染的严重程度。二、腹腔感染的常见病原菌 1.原发性腹膜炎:90%以上是由单一细菌引起。最常见的致病菌是革兰阴性杆菌,以大肠杆菌、克雷伯肺炎杆菌和肠杆菌属为代表的肠道杆菌科细菌占60%以上,还有少量假单胞菌属;其次是肺炎链球菌占15%;厌氧菌少见,不到 1%～5%。多种细菌混合感染不到10%。 2.继发性腹膜炎:多由空腔脏器穿孔或坏死(跨壁感染) 或细菌在腹腔内接种引起。在上消化道以肠道杆菌科细菌为主,非发酵菌如铜绿假单胞菌和不动杆菌也不少见;此外是肠球菌等革兰阳性球菌;厌氧菌的参与并不突出。下消化道穿孔或破裂,细菌污染要严重得多,有厌氧菌(主要是脆弱类杆菌)参与的混合感染机会很大。需氧菌主要引起急性炎症和全身脓毒症状;厌氧菌则主要在后期引起脓肿形成。 3.长期腹膜透析所致腹膜炎:也是一种继发性腹膜炎, 但感染大多是外源性的。金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌多见,革兰阴性肠道杆菌只占10%,铜绿假单胞菌占 6%～8%。约有20%病例培养阴性。 4.第三型腹膜炎:致病菌多为耐药菌。常交替培养出多种细菌,包括腹腔感染时不大常见的细菌如白色念珠菌、葡萄球菌等。 5.脓腔脓肿:细菌大都来自腹腔的病变器官。在膈下和上腹部,基本上是肠道杆菌;在下腹部和盆腔,主要是厌氧脆弱类杆菌和需氧肠道杆菌,也有其他类杆菌和梭状芽胞杆菌。三、抗菌药物的初始选择在治疗开始之前,应尽可能收集脓液、穿刺液等标本作细菌涂片染色、培养和药物敏感试验,然后根据感染的部位和性质,对病原菌及其耐药状况的估计,选择适当药物开始经验性治疗。为保证药物的有效浓度,应静脉滴注给药。 1.自发性细菌性腹膜炎:首选第三代头孢菌素,如头孢噻肟、头孢曲松。其他选择有氨苄西林/舒巴坦、替卡西林/克拉维酸、哌拉西林/三唑巴坦、左氧氟沙星等。疗程约2周,否则容易复发。氨基糖苷类抗生素可增加慢性肝病病人的肾毒性,应避免使用。 2.继发性腹膜炎:上消化道穿孔或以上腹部为主的腹膜炎,主要须控制革兰阴性需氧杆菌。下消化道穿孔或以下腹、盆腔为主的腹膜炎,必须同时覆盖革兰阴性需氧杆菌和厌氧杆菌。能覆盖肠道杆菌科细菌的药物很多,包括广谱青霉素、第二、三代头孢菌素、氨基糖苷类、氟喹诺酮类等。专门针对厌氧菌的药物有甲硝唑和克林霉素,但不能单独使用。能同时覆盖革兰阴性需氧杆菌和厌氧杆菌的药物有氨苄西林/舒巴坦、哌拉西林(或添加三唑巴坦)、替卡西林/克拉维酸、头孢西丁、头孢美唑、亚胺培南、美洛培南等。对轻2中度或社区获得性腹膜炎,可选用添加β2内酰胺酶抑制剂的广谱青霉素;或环丙沙星加甲硝唑;或第三代头孢菌素,加用或不加用甲硝唑。对重症腹膜炎,可使用第四代头孢菌素 (头孢吡肟)加甲硝唑;或用碳青霉烯类(亚胺培南,美洛培南)。对青霉素过敏者,可使用氨曲南或环丙沙星,加甲硝唑或克林霉素。继发性腹膜炎一般是多种细菌感染,第三型腹膜炎的细菌谱尤其复杂多变,因此常须联合用药,如广谱青霉素或头孢菌素与氨基糖苷类联用,或与氟喹诺酮类联用。对于危及患者生命的重度腹腔感染,抗菌药物初始治疗必须有足够的

创伤合并严重腹腔感染的早期诊断与综合治疗

创伤合并严重腹腔感染 35 例诊治分析近年来 ,随着经济的快速发展 ,生产、交通、生活事故日益增多，创伤已成为严重威胁人们日常生活的重要因素。以腹部创伤为主的多发伤亦呈逐年增长的趋势。外伤可致腹部一个或多个脏器损伤，常表现为腹腔出血、腹膜刺激症状、休克。如果止血不充分、术后引流不畅、易合并严重的腹腔感染，感染灶多为局限性，即腹腔单发或多发脓肿，若感染继续发展，可并发多器官功能障碍，危及患者生命。严重腹腔感染是指合并脓毒症与脓毒症休克的腹腔感染。 2006年 10月— 2007年10月，我院急诊科共收治多发伤术后出现严重腹腔感染患者 35 例，现将其诊治过程总结如下。临床资料： 28."5 岁。车祸 15例，高空坠落伤 8例，合性损伤 25例，其中胰腺闭合性损伤 10例，例，腹部开放性损伤 10 例，其中肝破裂 5 例，胰腺破裂 3 例，多脏器损伤 2 例。 35 例患者在它院进行不同的根治性手术治疗后均出现严重腹腔感染，其中吻合口瘘 10 例，胰瘘 10 例，十二指肠瘘 10 例，胆瘘 5 例，合并腹腔脓肿患者 15 例，合并腹腔出血患者 10 例，遂转至我院进行进一步治疗。一、严重腹腔感染的早期诊断 1. 血清学诊断 ⑴ 血清降钙素原( procalcitonin,PCT )：正常值V 0."5ng/ml ，轻度感染 O."5 —2ng/ml ，中度感染 2—5ng/ml ，严重感染＞ 5 ng/ml 。本组例 35例，男 21例，女 14 例。年龄 16—50岁，平均年龄塌伤 5 例，刀刺伤 7 例；腹部闭肝破裂 8 例，脾脏合并胰腺破裂 7

严重腹腔感染的手术治疗

部而将双上肢暴露并不能减少热丢失,因为双上肢的皮肤表面积超过头部。积极的通过皮肤加温是最有效的减少热损失的方法。麻醉前充分预热可使外周组织温度升高,从而明显减少热量在体内的再分布。超过30min 的预热基本可防止再分布性低体温。给病人置放循环水毯和变温气毯是两种麻醉期间有效预防和治疗低体温的方法。变温气毯效果最明显,可快速提升体温,即使在大手术中也可以维持正常的中心体温。麻醉前应进行有效的中心体温监测,并贯穿至手术的全过程,直至麻醉后病人苏醒。不论是全身麻醉或椎管内麻醉都应监测病人的中心体温,椎管内麻醉病人处在清醒状态,应放置鼓膜温度电极监测中心体温,其他方法病人不易耐受。变温水毯需与变温水箱连接应用,变温水箱必须有精确的温度控制系统,使水温不得超过40℃。连接变温气毯的强力暖风机目前只有进口产品,有精确的温度控制系统,不致于使病人烫伤。没有精确温度控制系统的变温装置不能应用,如若烫伤病人,更易招致感染。重视麻醉期间轻度低体温的有效预防,不仅可提高外科病人在麻醉期间的舒适度,还与降低术后感染率密切相关。参考文献 1　Sessler DI.Temperature monitoring.In :Miller RD ,ed.Anesthesia. 5th ed.Philadelphia :Lippincott 2Raven ,20001136721389 2　Xiong J Y ,Kurz A ,Sessler DI ,et al.Isoflurane produces marked and non 2linear decreases in the vasoconstriction and shivering thresholds.Anesthesiology ,1996,85(2):2402245 3　Kurz A ,Sessler DI ,Lenhardt R.Perioperative normothermia re 2 duce the incidence of surgical 2wound infection and shorten hospital 2ization.New Engl Med J ,1996,334(19):120921215 4　熊君宇,王俊科,滕宝润,等.变温水毯预防颅脑外科病人麻醉恢复期寒战的临床观察.中华麻醉学杂志,2002,22(4):2382239 (2004-03-18收稿) 文章编号:1005-2208(2004)06-0335-02 严重腹腔感染的手术治疗任建安　黎介寿中图分类号:R6　文献标识码:A 作者单位:南京军区总医院全军普通外科研究所(210002) E 2mail :jianan -ren @https://www.360docs.net/doc/57873016.html, 严重腹腔感染是指感染范围广、感染持续时间长和合并有多脏器功能障碍的腹腔感染。严重腹腔感染是临床上较为棘手的难题。在早期正确诊断的同时,还要强调包括手术治疗、抗生素应用和营养以及器官功能支持等综合性措施。本文重点探讨外科治疗。 1　严重腹腔感染的常见病因与早期诊断导致严重腹腔感染的常见病因有腹部多发伤、重症胰腺炎和术后胃肠道外瘘等。从治疗与预后来分析,近年来提出的第三型腹膜炎也应归因于严重腹腔感染。所谓的第三型腹膜炎是指在原发和继发性腹膜炎经手术和抗生素治疗后,腹腔感染仍持续或复发。第三型腹膜炎的概念最初由Rotstein 提出,亦有称之为复发性或持续性腹膜炎的[1]。其特点是:发生于重危病人,多伴有脏器功能衰竭,免疫功能下降,持续的全身感染伴随着反复发作的腹腔感染。一般认为第三型腹膜炎的原因有三。第一位的原因是原发或继发性腹膜炎引流不充分,残留病灶产生了典型的耐药菌株,由此导致感染的复发。第三型腹膜炎的外因之二是医院获得性感染所致。第三型腹膜炎的菌谱分布与医院ICU 流行菌一致,以肠球菌、念珠菌和表皮葡萄球菌为主。可能是手术所致的腹膜损伤导致这类感染的播散。第三种原因是肠道菌群易位。第三型腹膜炎的细菌与重危病人上消化道细菌类似。胃液的碱化导致细菌在上消化道的定殖。研究发现肠道内细菌的大量定殖与第三型腹膜炎的细菌培养结果相关。胃肠道是未经引流的脓腔,是导致多脏器功能衰竭的主要原因。在重危病人其胃肠道的屏障功能受到不同程度的破坏,细菌可经胃肠道易位至血液。第三型腹膜炎的表现形式一般有两种:(1)有明确的感染灶。(2)无明确的感染灶。有一部分病人经CT 检查后可发现有明确的感染灶,在手术清除感染坏死组织后,大部分病人感染症状迅速消失,但部分病人明确的感染灶虽已清除,但感染症状依然存在,即转为第三型腹膜炎的第二种形式。明确腹腔感染的部位与形式的诊断方法主要有超声和 CT 。超声在诊治腹腔内感染时常会受到腹腔内肠袢积气的影响,但有便于床旁检查的优点,还可引导脓肿的穿刺引流。CT 可以克服超声的不足,且可了解感染灶的部位、毗邻脏器的相关变化,甚至肠壁的炎症水肿,膈上膈下的积液积气均可一目了然。在怀疑腹腔感染存在后,要采取积极诊断措施,不能因为病人移动困难就放弃重要的影像学检查。对腹腔感染迟迟不能诊断,是导致治疗复杂和感染加重的主要原因。 2　肠瘘并腹腔感染的手术治疗 2.1　经皮脓肿穿刺引流(PAD )　严重腹腔感染可以腹腔单一和多发脓肿的形式存在。由于病情重危和已行多次手术,经治医生往往不愿意再行手术治疗,由此导致脓肿的进一步扩大或破裂,加重腹腔感染。近年来可在超声、CT 和 X 线的定位导引下行脓肿的穿刺引流,最简便易行的是超声导引下的脓肿穿刺引流,可在超声室完成,也可在病人床旁进行。对膈下脓肿、腹腔各间隙的脓肿和实质性脏器的脓肿,

继发性腹腔感染抗菌素应用指南

继发性腹腔感染抗菌药物应用指南 Joseph S. Solomkin, John E. Mazuski,2 Ellen J. Baron,3 Robert G. Sawyer,4 A very B. Nathens,5 Joseph T. DiPiro,6,7Timothy Buchman,2 E. Patchen Dellinger,5 John Jernigan,8 Sherwood Gorbach,9 Anthony W. Chow,11and John Bartlett10 提要美国传染病学会（IDSA），外科感染协会，美国微生物学会以及美国感染性疾病药师协会联合制订了成人继发性腹腔感染抗菌药物应用指南。继发性腹腔感染是指继发于腹膜内空腔脏器的感染，伴有脓肿或者腹膜炎。本指南包括抗菌治疗的时机，细菌培养的时机、标本的选择，及如何根据培养的结果调整用药和疗程。致病菌群社区获得性或是医院相关性感染决定了常见致病菌及可选药物的不同。医院相关性腹腔感染常是腹腔择期或急诊手术的并发症，并可从特定手术地点及具体的医疗单位分离出的相应的致病菌。对于社区获得性感染而言，胃肠穿孔（胃，十二指肠，空肠，回肠，阑尾，直肠）的部位决定了感染的致病菌。近端小肠的感染由兼性革兰氏阴性需氧菌引起；近端回肠的感染同样能由多种厌氧微生物引起。微生物学评价假定社区获得性感染的致病菌与厌氧菌的活动方式相反，标本的微生物学检测应该限于革兰氏阴性兼性需氧菌的菌型鉴定及药敏试验。脆弱拟杆菌属对于可林霉素、头孢替坦、头孢西丁钠、喹诺酮类高度耐药，这些药物应避免单独地经验性治疗脆弱拟杆菌的可疑感染。推荐治疗方案多种单纯和联合用药方案可供选择。表1列出了社区获得性腹腔感染可选择的抗菌药物及联合应用方案。任何一个方案都不是绝对好或差。尽管所列出的药物大部分都进行了前瞻性的临床研究，但许多研究都存在设计缺陷，推荐的方案仍是以体外试验为基础的。表1 社区获得性继发腹腔感染推荐治疗方案（见附件）社区获得性感染对于轻或中度社区获得性感染的患者而言，选择抗菌谱窄以及不常用于治疗院内感染的药物，比如氨苄西林/舒巴坦、厄他培南、喹诺酮类加甲硝唑，优于广谱的抗革兰氏阴性菌的药物。费用是选择某一具体治疗措施的重要因素。依据生理学评分系统定义的重症感染患者，或为接受药物治疗以及某些急慢性疾病需要抑制免疫系统的患者而言，或许选择广谱的抗革兰氏阴性兼性需氧菌的药物更合适。推荐的治疗方案包括美洛培南、亚胺培南-西司他丁、三代/四代头孢（头孢呋辛、头孢三嗪、头孢他啶、头孢哌酮）加甲硝唑、环丙沙星加甲硝唑、哌拉西林/他唑巴坦。医院相关性感染手术后感染（院内感染）常由耐药的菌株引起，象铜绿假单胞菌、肠杆菌、变形杆菌、耐甲氧西林葡萄球菌、肠球菌、酵母菌等。对于这些感染，推荐多种药物联合应用，因为适当的经验性治疗能有效的降低病死率。经验性治疗应结合当地的院内耐药类型，并依据标本的微生物学检查调整治疗。这些感染仍是临床研究一个重要的部分。多种治疗策略应当最大程度的遵循推荐意见。在当地可选方案公布之前可从微生物检验者、护士、药剂师、外科医生那里获得反馈；系统评价报刊杂志的报道；小组间进行互相交流；计算机辅助治疗，并根据药物利用评价和微生物学文献评价调整治疗策略。

腹腔感染抗菌药物选择——周志慧

腹腔感染抗菌药物选择
周志慧浙江大学医学院附属邵逸夫医院

腹腔感染
（intra-abdominal infection，IAI）
? IAI是ICU中由于感染导致死亡位列第二的原因 ? 1/4 的严重脓毒症或感染性休克由IAI 引起，IAI 是继肺部感染后，感染性休克的第二大病因 ? 医院获得性腹腔感染多见于术后，是外科感染导致死亡的最主要原因
J Med Life. 2014 Jun 15;7(2):132-8 Chirurg. 2011;82(3):242-8 Clin Infect Dis, 2010;50:133-164 VitalHealth Stat 13 2007; 165:1–209 Intensive Care Med, 2007, 33(4): 606-618
浙江大学医学院附属邵逸夫医院
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一、腹腔感染分类
? 腹膜炎 ? 腹腔脓肿 ? 腹腔内脏器感染
浙江大学医学院附属邵逸夫医院
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（一）腹膜炎
1. 2. 原发性腹膜炎：自发性腹膜炎，是指腹腔内没有原发病灶，病原微生物来自腹腔以外的部位继发性腹膜炎：根据累及腹膜的范围分弥漫性和局限性，多为急性腹腔内脏器的坏死、破裂、穿孔或炎性病变的直接扩散而引起腹膜腔的感染 3. 第三型腹膜炎：继发性腹膜炎治疗失败后的复发性腹膜炎或持续性腹膜炎
浙江大学医学院附属邵逸夫医院
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第三型腹膜炎
? 继发性腹膜炎经治疗后症状仍持续或48小时后症状复苏 ? 特点:
? 医院获得性感染 ? 多为耐药菌 ? 持续全身感染伴反复发作腹腔感染 ? 多发生于危重病人
浙江大学医学院附属邵逸夫医院
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治疗腹腔感染的指导意见

治疗腹腔感染的指导意见各种原因引起的腹腔感染是外科常见病与多发病。抗菌药物的使用是仅次于手术的重要治疗措施。临床医生在治疗腹腔感染时,应结合腹腔感染的病因、类型、严重程度和抗感染药物的药效学和药代动力学特点,合理选择药物,制定用药方案。一、腹腔感染的分类和评估腹腔感染表现为腹膜炎和(或)腹腔脓肿。腹膜炎从不同角度可分为局限性腹膜炎和弥漫性腹膜炎,原发性腹膜炎(自发性细菌性腹膜炎)和继发性腹膜炎,社区获得性腹膜炎和医院获得性腹膜炎。此外在某些患者,尤其是一般情况较差、伴有免疫抑制或已有脏器功能障碍的患者,腹膜炎(主要是继发性腹膜炎)经规范治疗(包括手术和抗感染药物治疗)后腹腔感染持续存在,或缓解后又反复发作,形成临床上特别难处理的顽固性腹腔感染。此类腹腔感染已不具备原有腹膜炎的典型临床特征和对治疗的反应,被称为第三型腹膜炎(tertiary peritonitis),通常表现为腹部范围不定的蜂窝织炎和多发脓肿。按严重程度,腹腔感染可以分为:(1)轻度感染:腹膜炎较局限,发病在12 h以内;(2)中度感染:弥漫性腹膜炎,发病12~48 h,有一般的脓毒症状;(3)重度感染:弥漫性腹膜炎,发病>48 h,有明显脓毒症状和(或)合并有器官功能障碍。亦可用急性生理学和既往健康评分Ⅱ(APACHEⅡ)来评价腹腔感染的严重程度。二、腹腔感染的常见病原菌 1.原发性腹膜炎:90%以上是由单一细菌引起。最常见的致病菌是革兰阴性杆菌,以大肠杆菌、克雷伯肺炎杆菌和肠杆菌属为代表的肠道杆菌科细菌占60%以上,还有少量假单胞菌属;其次是肺炎链球菌占15%;厌氧菌少见,不到1%~5%。多种细菌混合感染不到10%。 2.继发性腹膜炎:多由空腔脏器穿孔或坏死(跨壁感染)或细菌在腹腔内接种引起。在上消化道以肠道杆菌科细菌为主,非发酵菌如铜绿假单胞菌和不动杆菌也不少见;此外是肠球菌等革兰阳性球菌;厌氧菌的参与并不突出。下消化道穿孔或破裂,细菌污染要严重得多,有厌氧菌(主要是脆弱类杆菌)参与的混合感染机会很大。需氧菌主要引起急性炎症和全身脓毒症状;厌氧菌则主要在后期引起脓肿形成。 3.长期腹膜透析所致腹膜炎:也是一种继发性腹膜炎,但感染大多是外源性的。金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌多见,革兰阴性肠道杆菌只占10%,铜绿假单胞菌占6%~8%。约有20%病例培养阴性。 4.第三型腹膜炎:致病菌多为耐药菌。常交替培养出多种细菌,包括腹腔感染时不大常见的细菌如白色念珠菌、葡萄球菌等。 5.脓腔脓肿:细菌大都来自腹腔的病变器官。在膈下和上腹部,基本上是肠道杆菌;在下腹部和盆腔,主要是厌氧脆弱类杆菌和需氧肠道杆菌,也有其他类杆菌和梭状芽胞杆菌。三、抗菌药物的初始选择在治疗开始之前,应尽可能收集脓液、穿刺液等标本作细菌涂片染色、培养和药物敏感试验,然后根据感染的部位和性质,对病原菌及其耐药状况的估计,选择适当药物开始经验性治疗。为保证药物的有效浓度,应静脉滴注给药。 1.自发性细菌性腹膜炎:首选第三代头孢菌素,如头孢噻肟、头孢曲松。其他选择有氨苄西林/舒巴坦、替卡西林/克拉维酸、哌拉西林/三唑巴坦、左氧氟沙星等。疗程约2周,否则容易复发。氨基糖苷类抗生素可增加慢性肝病病人的肾毒性,应避免使用。 2.继发性腹膜炎:上消化道穿孔或以上腹部为主的腹膜炎,主要须控制革兰阴性需氧杆菌。下消化道穿孔或以下腹、盆腔为主的腹膜炎,必须同时覆盖革兰阴性需氧杆菌和厌氧杆菌。能覆盖肠道杆菌科细菌的药物很多,包括广谱青霉素、第二、三代头孢菌素、氨基糖苷类、氟喹诺酮类等。专门针对厌氧菌的药物有甲硝唑和克林霉素,但不能单独使用。能同时覆盖革兰阴性需氧杆菌和厌氧杆菌的药物有氨苄西林/舒巴坦、哌拉西林(或添加三唑巴坦)、替卡西林/克拉维酸、头孢西丁、头孢美唑、亚胺培南、美洛培南等。对轻-中度或社区获得性腹膜炎,可选用添加β-内酰胺酶抑制剂的广谱青霉素;或环丙沙星加甲硝唑;或第三代头孢菌素,加用或不加用甲硝唑。对重症腹膜炎,可使用第四代头孢菌素(头孢吡肟)加甲硝唑;或用碳青霉烯类(亚胺培南,美洛培南)。对青霉素过敏者,可使用氨曲南或环丙沙星,加甲硝唑或克林霉素。继发性腹膜炎一般是多种细菌感染,第三型腹膜炎的细菌谱尤其复杂多变,因此常须联合用药,如广谱青霉素或头孢菌素与氨基糖苷类联用,或与氟喹诺酮类联用。对于危及患者生命的重度腹腔感染,抗菌药物初始治疗必须有足够的力度,力争迅速扭转局面,不可循一定之规逐步升级,以免贻误救治时机。 3.腹膜透析引起的腹膜炎:首选万古霉素或去甲万古霉素,与三代头孢联用。用药前应收集200~400 ml从腹腔引出的透析液,离心后注入血培养瓶作细菌培养。若培养出多种革兰阴性杆菌,应拔除透析管。 4.腹腔脓肿:必须充分引流(切开或穿刺抽吸置管),根据脓液涂片染色和培养结果选用敏感药物。四、抗菌药物的针对性应用

2021版外科常见腹腔感染多学科诊治专家共识

外科常见腹腔感染多学科诊治专家共识中华医学会外科学分会，中国研究型医院学会感染性疾病循证与转化专业委员会，中华外科杂志编辑部腹腔感染（intra-abdominal infection，IAI）是临床常见的急危重症之一，具有较高的发病率和病死率。多种腹部疾病可致腹腔感染，如急性阑尾炎、急性胆囊炎、各种原因导致的消化道穿孔、术后并发症及创伤等。作为临床热点问题之一，腹腔感染的诊治受到各个学科的关注与重视，涉及局部病灶处置、病原学检测、抗菌药物合理应用及因感染导致的全身各系统异常状况的纠正等。国内外已有的腹腔感染相关指南和共识多以学科为中心，侧重腹腔感染某一方面的诊治，缺乏多学科综合诊治的相关内容；此外，由于病原学特征的变化及抗菌药物的研发，治疗理念与手段等均有较大进展与丰富。为体现学科进展，并为临床腹腔感染的多学科综合诊治提供参考及指导，中华医学会外科学分会、中国研究型医院学会感染性疾病循证与转化专业委员会、中华外科杂志编辑部组织国内普通外科、重症医学科、感染科、检验科、临床药学等多学科专家，参考国内外近期文献并结合临床经验共同制订本共识，以循证为基础，以问题为导向，对常见腹腔感染诊治的若干热点问题逐一评述，以期提高腹腔感染的诊治水平。本共识参考美国内科医师协会临床指南委员会发布的推荐等级评估系统评价证据等级并提出指导性建议。一、腹腔感染的定义与分类狭义的腹腔感染一般指腹膜炎和腹腔脓肿；广义的腹腔感染泛指腹部感染性外科疾病。根据感染发生地点的不同，分为社区获得性腹腔感染和医院获得性腹腔感染。社区获得性腹腔感染包括化脓性阑尾炎、消化道穿孔合并腹膜炎等；医院获得性腹腔感染包括术后吻合口漏继发腹腔感染、胰腺炎合并胰周感染、手术部位感染（器官-腔隙感染）等。据病因的不同，腹腔感染分为原发性腹膜炎和继发性腹膜炎。前者亦称自发性细菌性腹膜炎，在没有内脏破损的情况下，细菌由胃肠道移位所致。继发性腹膜炎指由各种原因所致的消化道穿孔、损伤或坏死等对腹腔造成的直接污染，如阑尾炎穿孔、溃疡穿孔、肠扭转致肠坏死、肿瘤或其他原因所致的肠梗阻合并穿孔、术后并发症如吻合口漏、外伤等。第三型腹膜炎定义为原发性或继发性腹膜炎经适当治疗后仍持续存在或复发的腹膜炎，通常由于菌群改变、免疫失调或进行性加重的器官功能障碍所致，一般病情危重。复杂腹腔感染指感染由原发空腔脏器扩展至腹腔，包括肠系膜、后腹膜、其他腹部器官及腹壁，导致腹腔脓肿及疏松结缔组织炎等继发性或第三型腹膜炎，可合并脓毒症、脓毒性休克和多器官功能衰竭等，一般需要手术联合抗菌药物治疗。复杂腹腔感染不等同于腹腔感染的严重性，也不等同于耐药菌所致的院内感染。非复杂腹腔感染指感染局限于单个器官内，未累及周围腹膜。一般需要手术或抗菌药物治疗。非复杂腹腔感染也不等同于轻症或非耐药菌所致的感染。腹腔感染的危重症程度可通过序贯器官功能衰竭评分（sequential organ failure assessment，SOFA）（表1）或快速SOFA（quick SOFA，qSOFA）评分进行判断和评估。感染后SOFA评分快速增加≥2可判断为重症感染（器官功能障碍），即重症感染= 感染SOFA≥2，该标准适用于ICU。qSOFA由意识状态改变、收缩压≤100 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）和呼吸频率≥22次/min三项组成，符合两项以上即qSOFA评分≥2者可拟诊为重症感染。qSOFA可作为院外、急诊室和普通病房重症感染的初筛工具。表1序贯（重症感染相关）器官功能衰竭评分系统

严重腹腔感染诊断详述

严重腹腔感染诊断详述 *导读：严重腹腔感染症状的临床表现和初步诊断?如何缓解和预防？明确腹腔感染的部位与形式的诊断方法主要有超声和CT。B超在治疗腹腔感染时常会受腹腔积气的影响，但可以引导脓肿的穿刺引流。CT可了解感染灶的部位、相邻脏器的相关变化，甚至肠壁的炎症水肿，膈上、膈下的积液、积气等均可明确。严重腹腔感染的鉴别诊断： 1、膈下感染：膈下脓肿为继发性感染，其部位与原发病有关。凡位于膈肌以下、横结肠及其系膜以上区域中的局限性积脓统称为膈下脓肿(subphrenic abscess)。右肝上后间隙脓肿最为多见，其原因与淋巴流向及呼吸运动影响有关，腹腔此间隙内的腹内压最低。其次为右肝下间隙及右肝上前间隙脓肿，左侧的膈下脓肿相对少见。 2、阑尾感染：阑尾,Vermiform Appendix,是人类的一种退化器官(食草动物的阑尾很发达),长约7-9厘米,直径约0.5厘米,位于腹部的右下方,盲肠内侧,近端与盲肠相通,远端闭锁.由于阑尾腔细小,又是盲管.食物残渣和粪石等容易掉入腔内,堵塞管腔引起发炎.体表投影叫麦氏(MacBurney)点,位置在右髂前上棘至脐连线的外,中1/3交界处,阑尾炎时该点有压痛.成人身上的阑尾主要与免疫功能有关,人出生后不久,淋巴组织便开始在阑尾

中聚积,在20岁左右达到高峰,之后迅速下降,并在60岁后消失殆尽.不过,在身体发育阶段,阑尾能够发挥淋巴器官的功能,促进B淋巴细胞(一种白细胞)的成熟和免疫球蛋白A类抗体的生成.研究人员还证明,阑尾参与制造的分子有助于淋巴细胞向身体内的其他部位转移阑尾感染一般多数出现在手术后。在正确早期诊断的同时，除必要的手术治疗、抗生素的应用和营养以及对各器官功能的支持等综合性措施外，中医通里攻下法在严重腹腔感染的治疗中也有很好的疗效。 *结语：以上就是对于严重腹腔感染的诊断，严重腹腔感染怎么处理的相关内容介绍，更多有关严重腹腔感染方面的知识，请继续关注或者站内搜索了解更多。