复杂性腹腔感染的抗菌治疗(指南解读))

复杂性腹腔感染抗菌药物临床试验技术指导原则

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一、概述 (1) （一）前言 (1) （二）目的及适用范围 (1) （三）前提条件 (2) 二、临床试验规划和方案 (3) （一）总则 (3) 1. 复杂性腹腔感染定义 (3) 2. 目标病原菌 (4) 3. 目标人群 (4) 4. 有效性评估 (4) 5. 安全性评估 (5) 6. 药代动力学/药效学研究 (5) 7. 药物敏感性折点 (5) 8. 批准上市后的药物敏感性和耐药性研究 (6) （二）临床试验方案 (6) 1. 试验设计 (6) 2. 试验人群 (7) 3. 推荐下列入选标准和排除标准 (7) 4. 临床微生物学评估 (8) 5. 特殊人群 (8) 6. 药代动力学/药效学评价 (8) 7. 研究药物的剂量选择和剂型 (9) 8. 对照药的选择 (11) 9. 合并用药 (11) 10. 有效性评估 (11) 11. 安全性评估 (13) 12. 试验访视及评价时间 (13) 13. 统计学考虑 (14) 14. 说明书 (16) 三、主要参考文献 (16)

一、概述（一）前言《抗菌药物临床试验技术指导原则》于2015年由原国家食品药品监督管理总局（CFDA）在我国颁布并实施，其对全身用的各种抗菌药临床试验的技术要求进行了全面的阐述，为药品注册申请人和临床试验研究者在整体规划、设计、实施临床试验中提供了技术指导，但未针对各种细菌性感染制定不同临床适应证治疗药物临床试验技术指导。为针对拟用于复杂性腹腔感染抗菌药物临床试验提供更加精准的技术指导，解决临床试验中的重点问题，规范其临床试验，保证数据完整性，在遵循《抗菌药物临床试验技术指导原则》基本要求的基础上，制定了《复杂性腹腔感染抗菌药物研发临床试验技术指导原则》，为注册申请人、临床试验研究者在规划、设计、实施临床试验中提供技术指导。（二）目的及适用范围本指导原则适用于在细菌感染所致的复杂性腹腔感染（complicated intra-abdominal infection, cIAI）患者人群中开展的治疗用抗菌药物临床试验，包括由需氧革兰阴性菌、革兰阳性菌和厌氧菌所致的复杂性腹腔感染，也包括由上述病原菌导致的混合感染。

2019年整理复杂性腹腔感染的抗生素指南

复杂性腹腔感染的抗菌素选用指南（作者略）内容概要该指南由美国感染病协会、外科感染协会、美国微生物协会和感染性疾病药剂师协会共同制订，根据循证医学研究结果提出关于成年患者复杂性腹腔感染如何选择抗生素的建议。复杂性腹腔感染是指感染由空腔脏器向腹腔扩散，伴有脓肿形成或腹膜炎。指南还论述了开始抗生素治疗的时机、何时应行何种培养、如何根据培养结果调整抗生素治疗方案以及疗程长短。病原体：此类感染的病原体以及相应应选择的抗生素因感染地点而不同，分为社区获得性和医院获得性两种。医院获得性腹腔感染最常见于择期或急诊腹腔内手术的并发症，是由特定手术部位、特定医院和医疗单元的院内病原体引起。对于社区获得性感染，胃肠道穿孔的部位（胃、十二指肠、空肠、回肠、阑尾或结肠）决定了感染病原体。近端小肠以远的感染常由兼性需氧和需氧的革兰氏阴性菌引起；近端回肠以远的感染还可由各种厌氧菌引起。微生物学检测：由于常用抗厌氧菌治疗方案对于治疗社区获得性感染很有效，因此仅限于在针对兼性需氧和需氧性革兰氏阴性杆菌进行鉴定和药敏试验时才需要留取标本进行微生物检测。由于药敏试验显示脆弱拟杆菌类菌株对克林霉素、头孢替坦、头孢西丁和喹诺酮类药物有明确的耐药性，因此对于有可能存在脆弱拟杆菌感染的情况下，应该避免经验性单用上述药物。推荐的治疗方案：这些感染可应用各种单药或多药治疗方案。表1中所列抗生素及其联合应用方案适用于社区获得性腹腔感染的治疗。没有证据表明哪一种方案更好或较差。虽然表中所列药物大多已经有前瞻性临床试验在研究，但许多这样的试验存在严重的设计缺陷。因此治疗建议部分是根据抗生素体内活性。社区获得性感染：对于轻至中度的社区获得性感染，优先选用窄谱和院内不常用的抗生素，如氨苄西林/舒巴坦、头孢唑啉或头孢呋辛与甲硝唑联用、替卡西林/克拉维酸、厄他培南以及喹诺酮类与甲硝唑联用，而不是选用广谱抗革兰氏阴性菌和/或毒性较大的抗生素。在选用特定抗生素治疗方案时，经济花费是需考虑的重要因．素。重症感染患者，即由常用生理评分系统评定为重症的患者，或是由于药物治疗或急慢性疾病引起的免疫抑制状态的患者，应用广谱抗兼性需氧和需氧性革兰氏阴性菌的抗生素可能有益。推荐的治疗方案包括美洛培南、亚胺培南/西司他丁、三代或四代头孢菌素（头孢噻肟、头孢曲松、头孢唑肟、头孢他定、头孢吡肟）与甲硝唑联用、环丙沙星与甲硝唑联以及哌拉西林/他唑巴坦。院内获得性感染：术后（医源性）感染常常为耐药性较高的细菌引起，包括绿脓杆菌、肠杆菌、变形杆菌、耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌、肠球菌和念珠菌。对于这些感染，由于正确的经验性治疗对于减少死亡率非常重要，因此建议多种药

WSES腹腔感染管理指南【2017版】

WSES腹腔感染管理指南【2017版】®医学论坛网第一部分：WSES指南推荐意见 1：脓毒症控制原则声明1：对于持续腹腔脓毒症患者，早期识别是有效治疗的关键步骤。对其给予合适的静脉液体复苏是非常重要的。应根据患者临床反应对初始复苏进行滴定，而不仅仅是依据事先确定的方案进行治疗。使用血管加压药物有助于液体复苏，尤其是当单独液体复苏失败时(推荐1A)。 2：诊断声明2：需按逐步递增(从临床和实验室检查，到影像学检查)的思路并结合医院现有的资源进行诊断(推荐1B)。

3：感染源控制声明3：阑尾切除术仍然是急性阑尾的炎治疗方式。抗菌素治疗对于单纯性急性阑尾炎是一种安全的治疗方法。但长期来说，因为复发率高，并且可能需要反复使用CT对单纯阑尾炎进行诊断，因而此时疗效稍逊(推荐1A)。声明4：开腹与腹腔镜阑尾切除术对于急性阑尾炎的治疗都是可行的(推荐1A)。声明5：阑尾周围脓肿患者可以在影像指导下行经皮穿刺引流。如果无条件则建议手术治疗(推荐1B)。声明6：

对于保守治疗患者，在初始进行非手术治疗后的复杂性阑尾炎并不需要后期行阑尾切除术，但是如果症状反复，则需要进行手术治疗(推荐2B)。声明7：阑尾切除术中，常规行腹腔冲洗并不能预防腹腔内脓肿形成，可避免进行该操作(推荐2B)。声明8： CT发现的单纯性ALCD(急性左半结肠憩室炎)且无明显合并症或脓毒症征象时，可不使用抗菌药物。临床中，患者需要进行监测以评估炎症过程有无解决(推荐1A)。声明9：憩室小脓肿可仅(基于患者临床情况)使用抗菌药物治疗(推荐1C)。声明10：

复杂性腹腔感染的抗生素指南

继发性腹腔感染抗菌素应用指南

继发性腹腔感染抗菌药物应用指南 Joseph S. Solomkin, John E. Mazuski,2 Ellen J. Baron,3 Robert G. Sawyer,4 A very B. Nathens,5 Joseph T. DiPiro,6,7Timothy Buchman,2 E. Patchen Dellinger,5 John Jernigan,8 Sherwood Gorbach,9 Anthony W. Chow,11and John Bartlett10 提要美国传染病学会（IDSA），外科感染协会，美国微生物学会以及美国感染性疾病药师协会联合制订了成人继发性腹腔感染抗菌药物应用指南。继发性腹腔感染是指继发于腹膜内空腔脏器的感染，伴有脓肿或者腹膜炎。本指南包括抗菌治疗的时机，细菌培养的时机、标本的选择，及如何根据培养的结果调整用药和疗程。致病菌群社区获得性或是医院相关性感染决定了常见致病菌及可选药物的不同。医院相关性腹腔感染常是腹腔择期或急诊手术的并发症，并可从特定手术地点及具体的医疗单位分离出的相应的致病菌。对于社区获得性感染而言，胃肠穿孔（胃，十二指肠，空肠，回肠，阑尾，直肠）的部位决定了感染的致病菌。近端小肠的感染由兼性革兰氏阴性需氧菌引起；近端回肠的感染同样能由多种厌氧微生物引起。微生物学评价假定社区获得性感染的致病菌与厌氧菌的活动方式相反，标本的微生物学检测应该限于革兰氏阴性兼性需氧菌的菌型鉴定及药敏试验。脆弱拟杆菌属对于可林霉素、头孢替坦、头孢西丁钠、喹诺酮类高度耐药，这些药物应避免单独地经验性治疗脆弱拟杆菌的可疑感染。推荐治疗方案多种单纯和联合用药方案可供选择。表1列出了社区获得性腹腔感染可选择的抗菌药物及联合应用方案。任何一个方案都不是绝对好或差。尽管所列出的药物大部分都进行了前瞻性的临床研究，但许多研究都存在设计缺陷，推荐的方案仍是以体外试验为基础的。表1 社区获得性继发腹腔感染推荐治疗方案（见附件）社区获得性感染对于轻或中度社区获得性感染的患者而言，选择抗菌谱窄以及不常用于治疗院内感染的药物，比如氨苄西林/舒巴坦、厄他培南、喹诺酮类加甲硝唑，优于广谱的抗革兰氏阴性菌的药物。费用是选择某一具体治疗措施的重要因素。依据生理学评分系统定义的重症感染患者，或为接受药物治疗以及某些急慢性疾病需要抑制免疫系统的患者而言，或许选择广谱的抗革兰氏阴性兼性需氧菌的药物更合适。推荐的治疗方案包括美洛培南、亚胺培南-西司他丁、三代/四代头孢（头孢呋辛、头孢三嗪、头孢他啶、头孢哌酮）加甲硝唑、环丙沙星加甲硝唑、哌拉西林/他唑巴坦。医院相关性感染手术后感染（院内感染）常由耐药的菌株引起，象铜绿假单胞菌、肠杆菌、变形杆菌、耐甲氧西林葡萄球菌、肠球菌、酵母菌等。对于这些感染，推荐多种药物联合应用，因为适当的经验性治疗能有效的降低病死率。经验性治疗应结合当地的院内耐药类型，并依据标本的微生物学检查调整治疗。这些感染仍是临床研究一个重要的部分。多种治疗策略应当最大程度的遵循推荐意见。在当地可选方案公布之前可从微生物检验者、护士、药剂师、外科医生那里获得反馈；系统评价报刊杂志的报道；小组间进行互相交流；计算机辅助治疗，并根据药物利用评价和微生物学文献评价调整治疗策略。

2021版外科常见腹腔感染多学科诊治专家共识

外科常见腹腔感染多学科诊治专家共识中华医学会外科学分会，中国研究型医院学会感染性疾病循证与转化专业委员会，中华外科杂志编辑部腹腔感染（intra-abdominal infection，IAI）是临床常见的急危重症之一，具有较高的发病率和病死率。多种腹部疾病可致腹腔感染，如急性阑尾炎、急性胆囊炎、各种原因导致的消化道穿孔、术后并发症及创伤等。作为临床热点问题之一，腹腔感染的诊治受到各个学科的关注与重视，涉及局部病灶处置、病原学检测、抗菌药物合理应用及因感染导致的全身各系统异常状况的纠正等。国内外已有的腹腔感染相关指南和共识多以学科为中心，侧重腹腔感染某一方面的诊治，缺乏多学科综合诊治的相关内容；此外，由于病原学特征的变化及抗菌药物的研发，治疗理念与手段等均有较大进展与丰富。为体现学科进展，并为临床腹腔感染的多学科综合诊治提供参考及指导，中华医学会外科学分会、中国研究型医院学会感染性疾病循证与转化专业委员会、中华外科杂志编辑部组织国内普通外科、重症医学科、感染科、检验科、临床药学等多学科专家，参考国内外近期文献并结合临床经验共同制订本共识，以循证为基础，以问题为导向，对常见腹腔感染诊治的若干热点问题逐一评述，以期提高腹腔感染的诊治水平。本共识参考美国内科医师协会临床指南委员会发布的推荐等级评估系统评价证据等级并提出指导性建议。一、腹腔感染的定义与分类狭义的腹腔感染一般指腹膜炎和腹腔脓肿；广义的腹腔感染泛指腹部感染性外科疾病。根据感染发生地点的不同，分为社区获得性腹腔感染和医院获得性腹腔感染。社区获得性腹腔感染包括化脓性阑尾炎、消化道穿孔合并腹膜炎等；医院获得性腹腔感染包括术后吻合口漏继发腹腔感染、胰腺炎合并胰周感染、手术部位感染（器官-腔隙感染）等。据病因的不同，腹腔感染分为原发性腹膜炎和继发性腹膜炎。前者亦称自发性细菌性腹膜炎，在没有内脏破损的情况下，细菌由胃肠道移位所致。继发性腹膜炎指由各种原因所致的消化道穿孔、损伤或坏死等对腹腔造成的直接污染，如阑尾炎穿孔、溃疡穿孔、肠扭转致肠坏死、肿瘤或其他原因所致的肠梗阻合并穿孔、术后并发症如吻合口漏、外伤等。第三型腹膜炎定义为原发性或继发性腹膜炎经适当治疗后仍持续存在或复发的腹膜炎，通常由于菌群改变、免疫失调或进行性加重的器官功能障碍所致，一般病情危重。复杂腹腔感染指感染由原发空腔脏器扩展至腹腔，包括肠系膜、后腹膜、其他腹部器官及腹壁，导致腹腔脓肿及疏松结缔组织炎等继发性或第三型腹膜炎，可合并脓毒症、脓毒性休克和多器官功能衰竭等，一般需要手术联合抗菌药物治疗。复杂腹腔感染不等同于腹腔感染的严重性，也不等同于耐药菌所致的院内感染。非复杂腹腔感染指感染局限于单个器官内，未累及周围腹膜。一般需要手术或抗菌药物治疗。非复杂腹腔感染也不等同于轻症或非耐药菌所致的感染。腹腔感染的危重症程度可通过序贯器官功能衰竭评分（sequential organ failure assessment，SOFA）（表1）或快速SOFA（quick SOFA，qSOFA）评分进行判断和评估。感染后SOFA评分快速增加≥2可判断为重症感染（器官功能障碍），即重症感染= 感染SOFA≥2，该标准适用于ICU。qSOFA由意识状态改变、收缩压≤100 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）和呼吸频率≥22次/min三项组成，符合两项以上即qSOFA评分≥2者可拟诊为重症感染。qSOFA可作为院外、急诊室和普通病房重症感染的初筛工具。表1序贯（重症感染相关）器官功能衰竭评分系统

(仅供参考)2016广泛耐药革兰阴性菌感染抗菌治疗专家共识XDR-GNB诊治共识

2016广泛耐药革兰阴性菌感染抗菌治疗专家共识一、前言细菌耐药性已成为影响人类健康的主要威胁之一。广泛耐药（extensively drug resistant，XDR）是指除1、2类抗菌药敏感外，细菌对几乎所有抗菌药耐药的现象。XDR主要发生于革兰阴性杆菌（下面简称为XDR-GNB），常见细菌有：肠杆菌科细菌、鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌及嗜麦芽窄食单胞菌。XDR细菌感染尚缺少有效的治疗药物，缺乏大系列的临床研究资料，抗菌药单药（包括老药多粘菌素及新药替加环素）治疗的疗效往往不能令人满意，多需要联合用药。因为XDR感染多发生于有严重基础疾病、免疫缺陷及/或长期反复使用广谱抗菌药患者，临床预后差，因此已成为当前细菌感染领域最为棘手的问题。临床标本特别是痰标本分离到XDR-GNB，首先应区分感染与定植，定植患者无指证使用抗菌药，本共识适用于XDR-GNB感染患者。本共识是经国内感染相关临床专家、微生物专家及临床药理学专家的反复讨论、修改而形成的，期望对提高我国XDR细菌感染的临床治疗水平有所帮助。二、MDR、XDR、PDR的定义 2012年由欧洲与美国疾病控制与预防中心发起，欧美多国专家参与制定了一个MDR、XDR及PDR定义的共识，目前国内外多参照此专家共识对细菌耐药进行定义。耐药是指获得性耐药，不包括天然耐药（如铜绿假单胞菌及嗜麦芽窄食单胞菌对头孢噻肟为天然耐药）。耐药的定义如下：多重耐药（multidrug-resistant，MDR）：对在抗菌谱范围内的三类或三类以上抗菌药物不敏感（包括耐药和中介）。在推荐进行药敏测定的每类抗菌药中，至少1种不敏感，即认为此类抗菌药耐药。广泛耐药（extensively drug-resistant，XDR）：除1～2类抗菌药（主要指多粘菌素和替加环素）外，几乎对所有类别抗菌药物不敏感（抗菌药类别耐药的确定同MDR）。全耐药（pandrug-resisitant，PDR）：对目前临床应用的所有类别抗菌药物中的所有品种均不敏感。由于不同时期、不同国家使用的抗菌药品种不同，PDR、XDR的概念是动态变化的，如在替加环素上市后，有些原先对所有抗菌药耐药的PDR鲍曼不动杆菌菌株对替加环素敏感，则定义为XDR。三、耐药菌的表型测定临床微生物实验室采用纸片扩散法、琼脂稀释法、微量肉汤稀释法或各种商品化检测系统，对临床分离菌进行药物敏感性表型检测，从而判定菌株是否为MDR、XDR及PDR菌株。以鲍曼不动杆菌为例，如菌株仅对替加环素及/或多粘菌素敏感，而对表1中所有其它类别抗菌药物不敏感，即可判定为XDR。对于XDR菌株，尽可能测定抗菌药对细菌的MIC 值或纸片法测量抑菌圈直径，以作为联合抗菌药物选择及剂量确定的依据。各类细菌药敏试验的抗菌药品种及药敏结果判定折点通常遵循美国临床与实验室标准研究所（CLSI）、欧洲抗菌药物敏感性试验委员会（EUCAST）或美国食品药物管理局（FDA）的指南。各类常见革兰阴性菌推荐检测的抗菌药物种类见表1。细菌的某些特殊耐药机制对于是否为XDR菌株有一定的预测作用，例如产碳青霉烯酶

急诊腹腔感染专家共识

中国急诊腹腔感染诊疗临床实践指南（讨论）目录前言 (33) 1 腹腔感染概述 (33) 1.1腹腔感染的概念和分类 (33) 1.2 腹腔感染的病理特征 (44) 2腹腔感染的诊断与评估 (66) 2.1腹腔感染的诊断思路与程序 (66) 2.2急诊腹腔感染的一般诊疗过程 (66) 2.3明确腹腔感染诊断 (77) 2.4腹腔感染的评估 (99) 3 腹腔感染的治疗 (1111) 3.1 腹腔感染的治疗原则 (1111) 3.2腹腔感染的抗菌药物治疗 (1111) 3.2.1腹腔感染常见致病菌与耐药现状 (1111) 3.2.2选择恰当的抗菌药物起始治疗 (1313) 3.2.3腹腔感染经验性治疗的选择 (1313) 3.2.4 从经验性治疗过渡到目标性治疗 (1515) 3.2.5 抗菌治疗的疗程 (1616) 3.3腹腔感染的感染源控制 (1717) 3.4 及时的液体复苏和重要脏器功能的维持 (1818) 3.5营养支持与免疫调控 (1919) 3.6 多器官功能障碍的急诊处理 (1919)

总结 (2020) 参考文献: (2121)

前言急诊腹腔感染面广病繁、诊断不易，加之患者通常伴有急性腹痛，急切期待缓解病痛，对广大急诊医师而言，要在最短的时间内完成病史询问、体格检查和必要的辅助检查，无疑是一项严峻的考验和挑战。引起腹腔感染的疾病，从相对温和的急性阑尾炎到危重的感染性胰腺坏死、弥漫性腹膜炎、肠梗死等，可引起严重的并发症和极高的死亡率。为进一步规范急诊腹腔感染患者的诊治流程，中华医学会急诊医学分会、中国医师协会急诊医师分会共同发起《中国急诊腹腔感染诊疗临床实践指南》的撰写，在于学忠教授、郭树彬教授的协调组织下，国内急诊领域的13位专家学者积极参与编写工作，对近年来急诊腹腔感染的临床诊断评估方法、流行病学及耐药现状、抗菌药物应用等方面的最新文献进行归纳分析，经2次指南制定会及函审，反复讨论，最终形成《中国急诊腹腔感染诊疗临床实践指南》。本指南旨在帮助急诊科医生及其他相关领域医生建立急诊腹腔感染的可靠诊断方法、全面评估急诊腹腔感染的病情、确定合理的急诊处理方案、规范抗菌药物的临床使用，改善急诊腹腔感染患者的预后，为临床实践提供指导。 1 腹腔感染概述 1.1腹腔感染的概念和分类本指南所述的腹腔感染是指腹膜腔、腹膜后感染，而不包括肠道感染。腹腔感染多属内源性感染，常常是多种病原体引起的混合感染，抗菌药物治疗是主要治疗方法之一，重症患者需要营养、免疫调节、器官功能支持等综合治疗，部分需要外科或介入治疗 [1]。目前，有作者提出可根据术后是否需要使用抗菌药物将腹腔感染分为单纯腹腔感染与复杂腹腔感染(cIAI)[2]。只累及一个器官，无解剖学破坏，外科切除可清除感染源，仅需要

复杂性腹腔感染的抗菌药物治疗_黎沾良

·专家论坛·复杂性腹腔感染的抗菌药物治疗黎沾良一、基本概念复杂性腹腔内感染（complicated intra-abdominal infections,IAIs）属于继发性腹腔感染范畴，是指感染致病菌超越原发受累的器官进入腹腔，引起腹膜炎或腹腔脓肿。此概念的提出，是基于此类感染对抗感染药物治疗有更高的要求，并非单纯手术就能解决。复杂性腹腔感染包括：①弥漫性或局限性化脓性腹膜炎；②阑尾穿孔或阑尾周围脓肿；③胃十二指肠穿孔（24h内未手术者）；④外伤性小肠结肠穿孔（12h内未手术者）； ⑤非外伤性小肠结肠穿孔；⑥腹腔脓肿；⑦腹部手术后腹腔内感染。二、常见病原菌复杂性腹腔感染大都是多菌种混合感染。在上消化道以肠杆菌科细菌为主，大肠埃希菌最常见，铜绿假单胞菌和不动杆菌较少，厌氧菌的参与并不突出。下消化道穿孔或破裂，细菌污染要严重得多，厌氧菌（主要是脆弱类杆菌）参与的机会很大。2004年全球病原菌监测显示[1]，肠杆菌科细菌是IAIs最常见的病原菌，占整个革兰阴性（G-）杆菌的88.5%（大肠埃希菌占48.0%，克雷伯菌属占16.0%，肠杆菌属占9.0%，其他肠杆菌占15.5%）；铜绿假单胞菌占9.5%。2002~2004年亚太地区IAIs病原菌监测结果[2]，肠杆菌科占整个分离菌的82%（大肠埃希菌占43.0%，克雷伯菌属占20.0%，肠杆菌占8.0%），依然是IAIs最常见的感染病原菌；铜绿假单胞菌占9.0%，与全球的分布趋势相似。三、抗菌药物治疗外科干预是治疗腹腔感染的关键手段。抗菌药物治疗也是不可缺少的重要措施。复杂性腹腔感染时，选择恰当的抗菌药物起始治疗，对预后意义极大。一项针对社区获得性腹腔感染患者的前瞻性研究显示，恰当的起始治疗可显著提高临床治疗成功率（78.8%vs26.3%，P<0.01）[3]。另一项针对继发性腹腔感染患者的回顾性队列研究显示，不恰当的起始治疗可导致严重腹腔感染患者更高的临床治疗失败率（16.5%vs9.0%，P <0.01），对患者的预后产生不利影响[4]。恰当的起始治疗的标准是能够覆盖腹腔感染最常见的病原菌，即肠杆菌科细菌和厌氧类杆菌，必要时还要兼顾非发酵菌（不动杆菌、铜绿假单胞菌）；有足够强的杀菌活性；并且掌握恰当的用药时机和用药剂量。对严重腹腔感染（感染伴有明显脓毒症表现，尤其是血流动力学不稳定或伴有器官功能障碍者）更需要强调恰当的起始抗菌药物治疗，贯彻“全面覆盖、重拳出击、一步到位”的方针，不宜常规逐步升级。在选择药物上，要考虑药物的药效学和药代动力学特点，以及我国当前细菌的耐药情况。根据卫生部全国细菌耐药监测网对G-杆菌（2006~2007年度，74859株）的监测报告[5]，腹腔感染最常见的G-杆菌对临床常用抗菌药物耐药情况（表1）。依据表格，在常用抗菌药物中，抗菌谱广、杀菌活性强、细菌较少耐药的药物依次是碳青霉烯类的亚胺培南、添加β-内酰胺酶抑制剂的混合制剂头孢哌酮-舒巴坦和他唑西林-三唑巴坦、第四代和某些第三代头孢菌素，以及氟喹诺酮类（大肠埃希菌和不动杆菌除外）。在临床经验治疗时，可根据患者情况从上述药物中选择。下面列出几个腹腔感染经验用药指南，可供临床医生参考（表2~5）。在我国，大肠杆菌科细菌尤其是大肠埃希菌对氟喹诺酮类药物耐药率高，因此不宜选用环丙沙星、左氧氟沙星等治疗腹腔感染。但莫西沙星由于抗菌谱广，杀菌活性高，对腹膜和腹腔内器官渗透性强，可以考虑使用。2008年，由中国大陆、香港、韩国、马来西亚、印度尼西亚等学者完成了一项多中心前瞻性临床研究（Dragon Study）[9]，证实单药莫西沙星（400mg，静滴，qd）治疗复杂性腹腔感染获得较好的疗效，临床有效率和细菌清除率菌均≥90%。一旦获得细菌培养和药敏结果，再酌情进行必要的调整，能用窄谱抗菌药物的尽量不用广谱抗菌药物，作者单位：100037北京，中国人民解放军总医院第一附属医院普通外科

《复杂性腹腔感染抗菌药物临床试验技术指导原则》(网上征求意见稿)

复杂性腹腔感染抗菌药物临床试验技术指导原则（网上征求意见稿）药品审评中心二○二○年七月

目录一、概述 (1) （一）前言 (1) （二）目的及应用范围 (1) （三）前提条件 (1) 二. 临床试验规划和方案 (2) （一）总则 (2) 1. 复杂性腹腔感染定义 (2) 2. 目标病原菌 (2) 3. 目标人群 (2) 4. 有效性评估 (2) 5. 安全性评估 (2) 6. 药代动力学/药效学研究 (3) 7. 药物敏感性折点 (3) 8. 批准上市后的药物敏感性和耐药性研究 (3) （二）临床试验方案 (3) 1. 试验设计 (3) 2. 试验人群 (4) 3. 推荐下列入选标准和排除标准 (4) 4. 临床微生物学评估 (4) 5. 特殊人群 (5) 6. 药代动力学/药效学评价 (5) 7. 研究药物的剂量选择和剂型 (5) 8. 对照药的选择 (6) 9. 合并用药 (6) 10. 有效性评估 (6) 11. 安全性评估 (7) 12. 试验访视及评价时间 (8) 13. 统计学考虑 (8) 14. 说明书 (9) 三、主要参考文献 (9)

复杂性腹腔感染抗菌药物临床试验技术指导原则一、概述（一）前言《抗菌药物临床试验技术指导原则》于2015年由原国家食品药品监督管理总局（CFDA）在我国颁布并实施，其对全身用的各种抗菌药临床试验的技术要求进行了全面的阐述，为药品注册申请人和临床试验研究者在整体规划、设计、实施临床试验中提供了技术指导，但未针对各种细菌性感染制定不同临床适应证治疗药物临床试验技术指导。为针对拟用于复杂性腹腔感染抗菌药物临床试验提供更加精准的技术指导，解决临床试验中的重点问题，规范其临床试验，保证数据完整性，在遵循《抗菌药物临床试验技术指导原则》基本要求的基础上，制定了《复杂性腹腔感染抗菌药物研发临床试验技术指导原则》，为注册申请人、临床试验研究者在规划、设计、实施临床试验中提供技术指导。（二）目的及应用范围本指导原则适用于在细菌感染所致的复杂性腹腔感染（complicated intra-abdominal infection, cIAI）患者人群中开展的治疗用抗菌药物临床试验，包括由革兰阴性需氧菌、革兰阳性菌和厌氧菌所致的复杂性腹腔感染，也包括由多种病原菌导致的混合感染。本指导原则适用于全身给药（口服或静脉注射给药）的抗菌药物的临床试验，包括作为单药使用的抗菌药物，也包括与其他活性药物联合使用的抗菌药物。本指导原则并不具有强制性，而仅作为技术层面的建议和推荐，供申办者及研究者参考。（三）前提条件研发药物已经完成基本的药学研究，制备工艺、稳定性研究、质量控制等基本符合开展临床试验的基本要求。研发药物已经完成基本的药理毒理学研究，包括基本的毒理及毒代研究，且体外药效学和动物体内药效学数据足够，能基本阐明研究药物的抗菌作用特点，如抗菌谱、作用机制、抗菌活性（抑菌及杀菌活性）、抗生素后效应、耐药性及其形成机制等等，特别是对cIAI 的常见病原微生物的作用特点。此外，研发药物已经完成基本的药代动力学/药效学研究，能够通过体外药效学研究、体外PK/PD研究和感染动物PD研究以及感染动物PK/PD研究初步阐明研究药物的药效学特征，确定研究药物PK/PD特性属浓度依赖性抑或时间依赖性、PK/PD指数和非临床PK/PD靶值。同时，也已经完成基本的流行病学界

2020国内外腹腔感染诊治指南解读

2020国内外腹腔感染诊治指南解读摘要近年来，国内外学会先后发布了若干版本的腹腔感染诊治指南。由于各版指南依据的循证医学证据不同，指南实际制定采取的方法亦不同，造成了各版指南中推荐意见的差异。本文仅选取2010年由美国感染病学会（IDSA）与北美外科感染学会（SIS）联合发布的《复杂腹腔感染诊治指南》、由SIS牵头更新形成的2017版《腹腔感染诊治指南》和2017年由世界急诊外科学会发布的《基于全球视野的IAI诊治指南》这三部国际影响力较大的指南，以及2020年初我国发表的首部《中国腹腔感染诊治指南（2019版）》，旨在就各版指南在疾病严重度分级、感染源控制以及抗感染治疗等方面的推荐意见进行解读，希望能够为临床上更好地应用指南提供参考。腹腔感染（intra?abdominal infection，IAI）作为常见的外科感染之一，危害严重，受到了世界范围内的广泛关注。欧美国家适用本国国情的IAI诊治指南版本较多，中国首部IAI诊治指南在2020年初正式发表。本文仅以影响力较大的几版相关指南文件为参考依据，重点就各版指南在疾病分级、感染源控制、抗感染治疗等方面的推荐意见进行讨论和解读。

一、各学会发布的指南美国感染病学会（Infectious Diseases Society of America，IDSA）是面向专门从事感染性疾病的医护人员的学会，其对IAI 的关注体现在1992年［1］和2003年［2］先后发布更新了两版指导IAI抗生素合理应用的指南。2010年，IDSA还与北美外科感染学会（Surgical Infection Society，SIS）联合发布了复杂腹腔感染（complicated intra-abdominal infection，cIAI）诊治指南（以下简称IDSA指南）［3］。虽然IDSA指南问世已经10年，但其对cIAI诊疗提出的核心理念和措施目前仍深得全球临床医师和研究者们的认同，影响力仍然深远。 SIS的前身为美国外科医师学院于1968年设立的“外科感染委员会”，自创立起便始终致力于外科感染诊断与防治策略的研究。在2010年与IDSA联合发布指南之前，SIS分别在1992年［4］和2002年［5］曾以单个学会的名义发布过IAI的抗感染治疗指南。在2010年指南问世5年后、面临更新的时间节点，SIS牵头组建了指南制定专家组更新了循证医学证据，形成了2017版的《腹腔感染诊治指南》（以下简称SIS指南）［6］。除了美国本土的一些学会，成立于2007年的世界急诊外科学会（World Society of Emergency Surgery，WSES）对IAI的诊疗也非常关心，在2011年［7］、2013年［8］和2017年［9］频繁更