(仅供参考)2016广泛耐药革兰阴性菌感染抗菌治疗专家共识XDR-GNB诊治共识
2016广泛耐药革兰阴性菌感染抗菌治疗专家共识
一、前言
细菌耐药性已成为影响人类健康的主要威胁之一。广泛耐药（extensively drug resistant，XDR）是指除1、2类抗菌药敏感外，细菌对几乎所有抗菌药耐药的现象。XDR主要发生于革兰阴性杆菌（下面简称为XDR-GNB），常见细菌有：肠杆菌科细菌、鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌及嗜麦芽窄食单胞菌。XDR细菌感染尚缺少有效的治疗药物，缺乏大系列的临床研究资料，抗菌药单药（包括老药多粘菌素及新药替加环素）治疗的疗效往往不能令人满意，多需要联合用药。因为XDR感染多发生于有严重基础疾病、免疫缺陷及/或长期反复使用广谱抗菌药患者，临床预后差，因此已成为当前细菌感染领域最为棘手的问题。临床标本特别是痰标本分离到XDR-GNB，首先应区分感染与定植，定植患者无指证使用抗菌药，本共识适用于XDR-GNB感染患者。本共识是经国内感染相关临床专家、微生物专家及临床药理学专家的反复讨论、修改而形成的，期望对提高我国XDR细菌感染的临床治疗水平有所帮助。
二、MDR、XDR、PDR的定义
2012年由欧洲与美国疾病控制与预防中心发起，欧美多国专家参与制定了一个MDR、XDR及PDR定义的共识，目前国内外多参照此专家共识对细菌耐药进行定义。耐药是指获得性耐药，不包括天然耐药（如铜绿假单胞菌及嗜麦芽窄食单胞菌对头孢噻肟为天然耐药）。耐药的定义如下：
多重耐药（multidrug-resistant，MDR）：对在抗菌谱范围内的三类或三类以上抗菌药物不敏感（包括耐药和中介）。在推荐进行药敏测定的每类抗菌药中，至少1种不敏感，即认为此类抗菌药耐药。
广泛耐药（extensively drug-resistant，XDR）：除1～2类抗菌药（主要指多粘菌素和替加环素）外，几乎对所有类别抗菌药物不敏感（抗菌药类别耐药的确定同MDR）。
全耐药（pandrug-resisitant，PDR）：对目前临床应用的所有类别抗菌药物中的所有品种均不敏感。
由于不同时期、不同国家使用的抗菌药品种不同，PDR、XDR的概念是动态变化的，如在替加环素上市后，有些原先对所有抗菌药耐药的PDR鲍曼不动杆菌菌株对替加环素敏感，则定义为XDR。
三、耐药菌的表型测定
临床微生物实验室采用纸片扩散法、琼脂稀释法、微量肉汤稀释法或各种商品化检测系统，对临床分离菌进行药物敏感性表型检测，从而判定菌株是否为MDR、XDR及PDR菌株。以鲍曼不动杆菌为例，如菌株仅对替加环素及/或多粘菌素敏感，而对表1中所有其它类别抗菌药物不敏感，即可判定为XDR。对于XDR菌株，尽可能测定抗菌药对细菌的MIC 值或纸片法测量抑菌圈直径，以作为联合抗菌药物选择及剂量确定的依据。
各类细菌药敏试验的抗菌药品种及药敏结果判定折点通常遵循美国临床与实验室标准研究所（CLSI）、欧洲抗菌药物敏感性试验委员会（EUCAST）或美国食品药物管理局（FDA）的指南。各类常见革兰阴性菌推荐检测的抗菌药物种类见表1。
细菌的某些特殊耐药机制对于是否为XDR菌株有一定的预测作用，例如产碳青霉烯酶
是碳青霉烯类耐药肠杆菌科细菌的主要机制。目前，碳青霉烯酶检测方法主要为表型检测及分子生物学检测两类。表型检测方法主要包括改良Hodge试验、抑制剂法、双纸片协同法等。表型检测方法具有操作简单、经济实用等优点，并且易于常规开展，但受细菌生长时间的限制，不能快速报告结果，而且不能提供具体酶型及相关信息。基于PCR测序检测碳青霉烯酶基因是目前公认的检测“金标准”。此外，利用商品化微阵列芯片或MALDI-TOF质谱也可检测碳青霉烯酶。
表1 常见革兰阴性菌推荐检测抗菌药物种类
四、XDR-GNB的耐药机制
肠杆菌科细菌XDR表型主要由产碳青霉烯酶导致，菌株可同时具有或不具有超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）、AmpC β-内酰胺酶、外排泵过表达、膜孔道蛋白突变等耐药机制。我国肠杆菌科细菌产生碳青霉烯酶的常见类型为A类KPC酶（KPC-2），尚有金属酶IMP及VIM，NDM-1偶见。
鲍曼不动杆菌耐药机制复杂，通常同时具有多种耐药机制，包括产生多种β-内酰胺酶、膜通透性降低和外排泵表达升高，呈XDR表型菌株多产生碳青霉烯酶。我国鲍曼不动杆菌临床菌株产生的碳青霉烯酶主要包括OXA类酶如OXA-23、金属酶（IMP、VIM和NDM）和AmblerA类酶（KPC和GES），加上外排泵（AdeABC）表达升高。
铜绿假单胞菌通常由多种耐药机制共同作用导致，包括产生多种β-内酰胺酶（尤其是碳青霉烯酶）、外排泵高表达、靶位改变和外膜蛋白改变，生物膜的形成对抗菌药物的体内敏感性也有重要影响。我国铜绿假单胞菌对碳青霉烯类的耐药机制主要是膜孔蛋白（OprD2）缺失，加上外排泵（Mex-Opr）高表达及产生金属酶（IMP，VIM，NDM等）。
嗜麦芽窄食单胞菌对多类抗菌药如碳青霉烯类药物天然耐药，具有多种染色体、质粒、转座子、整合子介导的获得性耐药机制，包括产生多种β-内酰胺酶、多重耐药外排泵、多重耐药葡萄糖磷酸变位酶（SpgM）、外膜通透性降低、与喹诺酮类相关的SmQnr决定簇、DNA旋转酶基因突变等。
五、XDR-GNB的流行病学
XDR-GNB的耐药流行病学特点主要有：
1、XDR检出率高CHINET数据显示，我国2009～2013年XDR鲍曼不动杆菌的检出率为15%～21%，对碳青霉烯类的耐药率由50%上升至60%。中国卫生部全国细菌耐药监测网（Mohnarin）2011～2012年数据显示，鲍曼不动杆菌对亚胺培南的耐药率为63%。
2、XDR检出率上升迅速XDR肠杆菌科细菌主要发生于肺炎克雷伯菌。CHINET数据显示，我国XDR肺炎克雷伯菌的检出率由2008年以前的<1%上升至2012年的4.2%（2013年为2.3%）。监测网的数据通常统计碳青霉烯类耐药肠杆菌科细菌（CRE），CRE多数菌株对其他抗菌药耐药，即CRE中多数菌株为XDR。我国肺炎克雷伯菌中的CRE（对美罗培南耐药率）检出率从2005～2008年的≤1%上升至2013年的13.5%。碳青霉烯类耐药大肠埃希菌的检出率2005～2012年波动于1%左右，但2013年上升至3%。CRE不仅检出率上升迅速，而且所致感染的病死率高，故美国CDC细菌耐药报告中将其列为最高级别“紧急威胁”。而我国XDR铜绿假单胞菌的检出率近年来基本稳定，为1.5%～3%。
3、XDR检出率存在地区差异欧洲抗菌药物耐药监测网（EARS-Net）2012年数据显示，革兰阴性菌对碳青霉烯类耐药率在欧洲不同国家中有显著差异，肺炎克雷伯菌0（7个欧洲国家）～60.5%（希腊），大肠埃希菌为0（绝大多数欧洲国家）～2.6%（保加利亚），鲍曼不动杆菌0（挪威）～87.8%（意大利），铜绿假单胞菌3.2%（马尔它）～51.2%（罗马尼亚）。SENTRY 2008～2010数据显示，美罗培南不敏感克雷伯菌属的检出率分别为巴西11.1%、阿根廷8.2%、智利5%和墨西哥0.8%。
CHINET 16家医院中，XDR-GNB的检出率也有很大差别，XDR鲍曼不动杆菌的检出率范围0（5家医院）～>40%（3家），XDR肺炎克雷伯菌检出率<1%（10家）～16%。
4、XDR检出率存在病区差异XDR-GNB在部分医院中有相对集中的趋势，XDR肺炎克雷伯菌主要分布于ICU、烧伤科病房或神经外科病房；XDR鲍曼不动杆菌主要分布于ICU 或烧伤病房。提示XDR-GNB在某些病区，尤其是ICU、烧伤科、神经外科和老年病房等可能存在耐药克隆的传播，应引起高度重视。
六、XDR-GNB感染的危险因素及临床特征
临床分离到XDR-GNB时，首先应区分感染与定植，只有感染患者才需要使用抗菌药治
疗。区分感染与定植往往是困难的，主要从下述几方面鉴别：送检标本的种类及临床标本是否合格（临床微生物室应通过痰涂片确定痰标本的质量），进行定量或半定量培养时菌落数是否达到要求，是否多次培养到同一种细菌，患者是否有感染的临床表现，是否有XDR-GNB 细菌感染的危险因素等。在XDR-GNB中，鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌及嗜麦芽窄食单胞菌定植的几率较高，痰标本分离到上述细菌定植的几率高。肺炎克雷伯菌等肠杆菌科细菌的致病性较强，定植几率相对较低，临床标本（肛拭子除外）分离到XDR肠杆菌科细菌时应引起重视。
1、XDR肠杆菌科细菌感染最常见的XDR肠杆菌科细菌为肺炎克雷伯菌，其次为大肠埃希菌等。引起的常见感染部位为肺部、尿路、腹腔、血流及皮肤软组织等。出现XDR肠杆菌科细菌感染的危险因素包括：病人病情危重、老年人、以往抗菌药的使用、入住ICU、血液肿瘤等免疫缺陷、实质脏器或造血干细胞移植、外科手术及导管、引流管留置等。XDR 肠杆菌科细菌可较长时间寄殖于肠道（达数月），导致耐药菌在院内的传播，有部分携带菌可造成临床感染。
2、XDR不动杆菌属感染XDR不动杆菌属感染最常见于医院获得性肺炎，主要发生在ICU病房有机械通气的患者，不动杆菌属为HAP的最常见分离菌，对碳青霉烯类耐药率高。痰培养检出不动杆菌属细菌需鉴别感染与寄殖。鲍曼不动杆菌血流感染常继发于肺及腹腔感染，以及留置导管感染等。血培养鲍曼不动杆菌生长时应及时寻找原发感染灶及可能的迁徙病灶。鲍曼不动杆菌的皮肤软组织感染多发生于有糖尿病等基础疾病、手术或外伤等患者，外伤并有水接触史者多见。XDR鲍曼不动杆菌中枢神经系统感染，除来源于手术等侵入性操作，呼吸道尤其是呼吸机使用亦是重要传播途径。XDR鲍曼不动杆菌感染的危险因素包括：全身麻醉、入住ICU、以往住院病史及前期多种抗菌药物的使用。
3、XDR铜绿假单胞菌感染铜绿假单胞菌引起的常见感染为肺部感染、血流感染、皮肤软组织感染、腹腔感染及尿路感染等。XDR铜绿假单胞菌感染的易感因素包括：COPD、支气管扩张、感染前住院时间长、机械通气、病情危重（APACHEⅡ评分>16分）、不合理的单药抗菌药物使用等。有研究指示氟喹诺酮类药物的使用是产生XDR铜绿假单胞菌感染的独立危险因素。
4、XDR嗜麦芽窄食单胞菌感染嗜麦芽窄食单胞菌的感染危险因素包括严重基础疾病、长期入住ICU病房、机械辅助通气时间>7天、气管切开以及广谱抗菌药物的使用（如碳青霉烯类、广谱头孢菌素和氟喹诺酮类），在抗菌药使用过程中可筛选出嗜麦芽窄食单胞菌PDR菌株。嗜麦芽窄食单胞菌对碳青霉烯类固有耐药，且使用该类药物可促进细菌生长加重感染。氟喹诺酮类、哌拉西林/他唑巴坦、碳青酶烯类等药物的使用增加细菌对氟喹诺酮类和SMZ-TMP等药物的耐药性。
七、XDR-GNB感染的抗菌治疗
1、XDR-GNB感染的抗菌治疗原则
①临床标本中分离到XDR-GNB，特别是痰标本中培养出XDR鲍曼不动杆菌和嗜麦芽窄食单胞菌时，首先应结合临床表现区分是感染还是定植，或为混合感染的病原菌之一。②尽量根据药敏结果选择敏感抗菌药；或选择中介或接近中介或有一定抑菌圈的抗菌药，大剂量联合治疗。③XDR-GNB感染常需联合使用抗菌药。④根据PK/PD原理设定给药方案，如增加给药剂量、延长某些抗菌药的滴注时间。⑤肝肾功能异常者、老年人，抗菌药物的剂量应作适当减少；一些高血流动力学导致排泄快、高血容量患者需适当加量。⑥消除感染危险因素，积极处理原发疾病。⑦抗菌药治疗的疗程决定于感染的严重程度、患者的基础疾病、抗菌药物对XDR菌株的杀菌作用等多方面因素，XDR感染的疗程一般较长。
2、XDR-GNB感染的抗菌药物选择
XDR-GNB细菌感染可选择抗菌药少，就体外敏感性而言，替加环素及多粘菌素的敏感率相对较高，但临床研究提示此2个药物单用的临床治疗失败率较高，应尽量避免单药应用。XDR-GNB感染往往需要联合抗菌治疗，两个或三个抗菌药联合，见表2。
表2 治疗XDR-GNB感染的抗菌药联合用药选择
a氨基糖苷类包括阿米卡星、异帕米星等。
b碳青霉烯类包括美罗培南、亚胺培南等。
c多为MDR或XDR铜绿假单胞菌的体外研究结果或临床病例报道，联合方案的临床资料少。
d抗PA β-内酰胺类：即抗铜绿假单胞菌β-内酰胺类，包括碳青霉烯类（美罗培南、亚胺培南）、头孢他啶、氨曲南、哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦。
e多为MDR嗜麦芽窄食单胞菌的体外研究结果或临床个例报道，联合方案的临床资料很少。
f氟喹诺酮类包括环丙沙星、左氧氟沙星和莫西沙星。
3、治疗XDR-GNB感染的常用抗菌药物
替加环素（tigecycline）为首个甘氨酰环素类抗菌药物。对CRE、XDR-AB等仍具抗菌活性，2011年全球分离的3000株肺炎克雷伯菌属细菌对其敏感率为99%，产ESBL及碳青霉烯类耐药菌株对其敏感率与非产ESBL及碳青霉烯类敏感株相仿；1377株不动杆菌属对其敏感率为97%（敏感判断标准MIC≤2mg/L），对CR-AB的敏感率为90%；嗜麦芽窄食单胞菌对其敏感率为92%。近期各地报告的鲍曼不动杆菌对其敏感性差异大，需根据药敏情况选用。该药对铜绿假单胞菌无抗菌活性。由于其组织分布广泛，血药浓度低，不适合单药治疗血流感染，对于XDR菌株引起的感染常需与其他抗菌药物联用。替加环素自2012年在我国上市以来，临床主要用于XDR鲍曼不动杆菌、肠杆菌科细菌所致的呼吸道、皮肤软组织及腹腔等感染，常与头孢哌酮/舒巴坦、碳青霉烯类、氨基糖苷类等联合应用，国际上常与多粘菌素联合。虽然嗜麦芽窄食单胞菌对其敏感性高，且对SMZco耐药菌株具有体外抗菌活性，替加环素可作为嗜麦芽窄食单胞菌感染的联合治疗药物，但治疗该菌感染的临床资料尚不多。常用给药方案为首剂100mg，之后50mg q12h静脉滴注。初步研究提示，增加替加环素的给药剂量提高其治疗医院获得性肺炎的疗效，但有待于进一步的临床资料积累。主要不良反应为胃肠道反应。
多粘菌素类分为多粘菌素B及多粘菌素E（colistin，粘菌素）。多粘菌素对各类临床高度耐药革兰阴性菌具良好体外抗菌活性，与碳青霉烯类、喹诺酮类、哌拉西林/他唑巴坦、替加环素、多西环素等抗菌药联合多表现为协同抗菌作用。嗜麦芽窄食单胞菌对其敏感率为
68%～79%，多重耐药菌株对其敏感性仅为37.5%。多粘菌素主要用于各类XDR革兰阴性菌的治疗。该类药物存在明显异质性耐药，对鲍曼不动杆菌的防突变浓度（MPC）高，常需联合应用其他抗菌药物，不推荐单独应用。该类药物的肾毒性及神经系统不良反应发生率高，对于老年人、肾功能下降等患者特别需要注意肾功能的监测。国际上推荐的剂量为多粘菌素E每天2.5mg/kg～5mg/kg（按基质计），分2～4次静滴。剂量换算为多粘菌素E基质15mg 相当于多粘菌素E甲磺酸盐冻干粉40mg，相当于多粘菌素E活性成分50万U。多粘菌素E每日剂量不超过600万U（欧洲）或800万U（美国）。多粘菌素E 50～75mg溶于3～4ml 生理盐水中每天2次雾化吸入，用于XDR耐药菌肺部感染的治疗。多粘菌素常与碳青霉烯类、替加环素、磷霉素等合用。
舒巴坦及含舒巴坦的合剂因β-内酰胺酶抑制剂舒巴坦对不动杆菌属具抗菌作用，故舒巴坦合剂对不动杆菌具良好的抗菌活性，国际上常使用氨苄西林/舒巴坦，但氨苄西林/舒巴坦敏感率低于头孢哌酮/舒巴坦，国内多使用头孢哌酮/舒巴坦治疗多重耐药鲍曼不动杆菌感染。通常舒巴坦推荐剂量的上限为4.0g/天，对MDR-AB及XDR-AB感染国际上推荐剂量可增加至6.0g/天，甚至8.0g/天。肾功能减退患者，需减少给药剂量。①舒巴坦：与其他抗菌药物如碳青霉烯类合用治疗XDR-AB引起的感染，国际上推荐剂量为6.0g/d。②头孢哌酮/舒巴坦：2012年CHINET监测数据显示，不动杆菌属对头孢哌酮/舒巴坦的耐药率33%。常用剂量为3.0g（头孢哌酮2.0g＋舒巴坦1.0g）q8h或q6h，静脉滴注。治疗XDR-AB感染常与替加环素、米诺环素、碳青霉烯类或氨基糖苷类等药物联合用药。
碳青霉烯类近年来鲍曼不动杆菌对碳青霉烯类抗生素耐药率上升迅速，我国的耐药率约60%；肺炎克雷伯菌对其耐药率约10%。通常碳青霉烯类不用于XDR革兰阴性菌感染的治疗，但对于MIC≤16mg/L的耐药菌，碳青霉烯类与其他抗菌药如多粘菌素联合体外多具协同作用；多个临床研究提示碳青霉烯类与其他抗菌药如多粘菌素的联合方案治疗CRE的疗效优于单药或其他联合方案。碳青霉烯类用于CRE感染治疗需要满足以下条件：①MIC≤8mg/L；②大剂量（如美罗培南2g q8h）给药；③延长静脉滴注时间至2～3h。常用的品种美罗培南及亚胺培南，常与多粘菌素类、替加环素、磷霉素、利福平等联合应用。PK/PD 研究显示，对于一些敏感性下降的菌株（MIC 4～16mg/L），延长碳青霉烯类抗生素的静脉滴注时间如每次静滴时间延长至3h，可使血药浓度高于MIC的时间（T>MIC）延长，部分感染病例有效，但目前尚缺乏大规模临床研究。
氨基糖苷类有研究提示氨基糖苷类治疗碳青霉烯类耐药肺炎克雷伯菌感染（80%为血流感染）取得较好的疗效，这类药物多与其他抗菌药物联合治疗XDR肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌及鲍曼不动杆菌感染。国外推荐阿米卡星或异帕米星每天15mg/kg，国内多低于此剂量，对于严重感染且肾功能正常者，推荐0.8g每天1次或分2次给药。用药期间应监测肾功能及尿常规。
磷霉素产碳青霉烯酶肠杆菌科细菌对磷霉素的敏感率为95%，对产金属酶者敏感率为83%。国内CRE菌株对磷霉素的敏感率为40～50%。磷霉素可与多粘菌素、替加环素、碳青霉烯类、氨基糖苷类联合治疗XDR-GNB感染。给药剂量为8g q8h或6g q6h静脉滴注。临床资料尚有限。
四环素类抗菌药物米诺环素对鲍曼不动杆菌具良好抗菌活性，2012年CHINET监测耐药率为42%；嗜麦芽窄食单胞菌对其耐药率低，为4%。米诺环素为少数几个推荐作为治疗嗜麦芽窄食单胞菌感染的抗菌药之一，美国FDA批准米诺环素注射剂用于鲍曼不动杆菌的治疗，给药方案为米诺环素100mg q12h静脉滴注，但临床资料不多。国内目前无米诺环素注射剂，可使用口服片剂或多西环素注射剂（剂量同米诺环素）与其他抗菌药联合治疗XDR-AB及嗜麦芽窄食单胞菌感染。
喹诺酮类环丙沙星、左氧氟沙星对铜绿假单胞菌具良好抗菌活性，莫西沙星对嗜麦芽窄食单胞菌的体外抗菌活性优于环丙沙星、左氧氟沙星。2005～2012年CHINET数据显示嗜麦芽窄食单胞菌对左氧氟沙星的耐药率为10.0%～16.4%，2012年铜绿假单胞菌对环丙沙星的耐药率为18%。喹诺酮类与β-内酰胺类、氨基糖苷类、多粘菌素等联合用于XDR铜绿假单胞菌、嗜麦芽窄食单胞菌感染的治疗。治疗XDR-GNB感染，环丙沙星每日0.6～1.2g，分2～3次静脉给药；左氧氟沙星成人常用量为每次0.5g或0.75g，每日一次静滴或口服；莫西沙星成人0.4g，每日1次静脉滴注。
复方磺胺甲噁唑（SMZco）SMZco对嗜麦芽窄食单胞菌具较好抗菌活性，国内外报道耐药率均低于10%；对多重耐药菌的敏感率为87%，与米诺环素、头孢他啶等联合对MDR 菌株显示良好的体外抗菌活性。SMZco为治疗该菌感染的首选药物。SMZco对少数XDR-AB及CRE菌株也具抗菌活性，可用于联合用药。
其他利福平对鲍曼不动杆菌具一定抗菌活性，可与碳青霉烯类联合用于XDR鲍曼不动杆菌感染的治疗。少数XDR-GNB包括产NDM-1肠杆菌科细菌对氨曲南敏感，可用于联合治疗。
八、XDR-GNB医院感染防控
XDR-GNB是医院获得性感染的重要病原菌，主要通过接触传播。XDR-GNB感染增多是抗菌药物选择压力、耐药基因水平传播和耐药克隆菌株传播共同作用的结果。必须将医院感染防控措施与抗菌药物临床应用管理相结合才能有效阻遏XDR-GNB传播、减少耐药菌感染。
1、手卫生在接触XDR感染患者前后必须洗手或使用快速消毒液擦手。
2、接触隔离临床微生物室检获XDR-GNB后及时通知病区，病区对感染XDR-GNB 患者实施接触隔离，保证XDR-GNB感染患者专用血压计、听诊器、体温计和输液泵等设备。在XDR-GNB感染患者转科、转院或离开病室作辅助检查时应进行交班和警示。
3、主动筛查在ICU等XDR-GNB感染高发病区，对患者肛周、直肠、伤口分泌物、鼻咽部、气道分泌物等部位采样，以常规或快速诊断方法及时发现耐药菌并对患者采取隔离措施。必要时通过分子流行病学手段追踪传播途径，藉此为阻断耐药菌传播提供依据。
4、环境表面消毒对医院环境尤其医患频繁接触的物体表面进行定期、充分消毒，并以荧光标记或A TP生物荧光监测等方法监测消毒效果，阻断耐药菌传播。
5、去定植对XDR-GNB定植患者采取全身洗必泰擦浴，有助于减少导管相关血流感染。
6、抗菌药物临床应用管理①严格掌握抗菌药物应用指征，通过分级管理限制抗菌药物使用，制定基于循证医学证据和本医疗机构细菌耐药性、卫生经济学等情况的治疗指南或方案，指导和规范抗菌药物的应用；②制定合理的抗菌药物处方集，保证临床需要抗菌药物包括新抗菌药物的供应。鉴于抗菌药物轮替对阻遏细菌耐药性增长作用的循证医学证据存在争议，在XDR-GNB耐药率高发医院和病区部分GNB菌种对几乎所有抗菌药物的耐药率均较高，XDR-GNB感染治疗选择有限，常需依靠体外药敏试验提示耐药的抗菌药物联合应用治疗。因此应慎重考虑在医疗机构或特定病区停用某类抗菌药物。
广泛耐药革兰阴性菌感染抗菌药物治疗及医院感染控制：中国专家共识
广泛耐药革兰阴性菌感染的实验诊断、抗菌治疗及医院感染控制：中国专家共 识 细菌耐药性已成为影响人类健康的主要威胁之一。广泛耐药（ extensively drug resista nt , XDR是指除对1、2类抗菌药物敏感外，细菌对几乎所有类别抗菌药物不敏感的现象。XDR常发生于革兰阴性杆菌（XDR革兰阴性菌以下简称为XDR-GNB,常见菌种有：肠杆菌科细菌、鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌及嗜麦芽窄食单胞菌。用于XDF细菌感染的有效治疗药物很少，且缺乏大系列的临床对照研究资料。抗菌药物单药治疗（包括多黏菌素类及替加环素）的疗效往往并不满意，多需要联合用药。由于 XDR细菌感染多发生于有严重基础疾病、免疫缺陷和 /或长期反复使用广谱抗菌药物的患者，导致预后差，成为当前细菌感染领域极为棘手的问题。本共识经国内有关感染病诊治的临床、微生物学及临床药理学专家们的多次深入讨论、修改而形成，期望有助于XDR 细菌感染的临床诊 治。 需要注意的是，临床标本特别是痰标本中分离到 XDR-GN者,应首先区分其为感染抑或定植，本共识仅适用于 XDR-GNB感染患者，定植者无使用抗菌药物指证。 1多重耐药（MDR、XDR全耐药（PDR的定义 2012年由欧洲与美国疾病预防控制中心（CDC共同发起，欧美多国专家参与制定了一个MDRXDR及PDR定义的共识，目前国内外多参照此共识对不同程度细菌耐药进行定义。耐药是指获得性耐药，不包括天然耐药（如铜绿假单胞菌及嗜麦芽窄食单胞菌对头孢噻肟为天然耐药）。 MDR对在抗菌谱范围内的3类或3类以上抗菌药物不敏感（包括耐药和中介）。在推荐进行药敏测定的每类抗菌药物中，至少 1 个品种不敏感，即认为此类抗菌药物耐药。 XDR除1?2类抗菌药物（主要指多黏菌素类和替加环素）外，几乎对所有类别抗菌药物不敏感（抗菌药物类别耐药的确定同 MDR。 PDR对目前临床应用的所有类别抗菌药物中的所有品种均不敏感。 由于不同时期、不同国家使用的抗菌药物品种不同， PDR XDR的概念是动态变化
革兰氏阴性杆菌导致的感染
革兰氏阴性杆菌引起的感染 肠道杆菌感染 肠道杆菌包括沙门菌，志贺菌，埃希杆菌，克雷白杆菌，肠杆菌，沙雷菌，变形杆菌，摩根杆菌，普鲁维登斯菌，耶尔森菌及其他较少见的菌属。这些细菌呈氧化酶阴性，革兰氏染色阴性，过氧氢酶阳性，它们很容易在普通培养基上生长，使葡萄糖发酵，将硝酸盐还原为亚硝酸盐。本节仅讨论其他章节未涉及的有临床重要性的细菌。鼠疫耶尔森菌见后文中的鼠疫。 埃希大肠杆菌埃希大肠杆菌在正常情况栖居于胃肠道，当它具有移生性，肠毒性，细胞毒性或侵袭毒力特性时，便可成为水样，炎症性或血性腹泻的主要致病菌。偶尔也可引起溶血-尿毒症综合征(参见第133节)。如正常解剖屏障被破坏，便可扩散至邻近组织或进入血流。 尿路是埃希大肠杆菌最常见的肠外感染部位，一般是从体外移生而至的。肝胆，腹膜，皮肤和肺部感染也可发生。该菌也是菌血症的一个重要原因，这种菌血症的发生往往无明显的入侵门户。该菌也是一种机会病原菌，它可使因其他疾病而抵抗力低下的病人(如癌肿，糖尿病，肝硬化)或接受皮质类固醇，放射疗法，抗癌药物或抗生素治疗的病人致病。 埃希大肠杆菌菌血症和脑膜炎常见于新生儿，特别是早产婴儿(参见第260节新生儿感染中的新生儿脑膜炎和新生儿败血症)。产肠毒素和肠致病性埃希大肠杆菌可引起婴儿腹泻和成人中的旅游者腹泻。埃希大肠杆菌中的肠出血菌株，如O157:H7，可引起血性腹泻并且可因溶血-尿毒症综合征而复杂化。吃不熟的牛肉常可获此菌种的感染。其他一些肠道侵袭性的埃希大肠杆菌菌种正在涌现并将成为热带地区儿童和艾滋病患者持续性腹泻的潜在性重要原因。 若临床上怀疑为埃希大肠杆菌感染，需经培养和相应的生化或毒力试验证实，革兰氏染色不能区分埃希大肠杆菌和其他革兰氏阴性杆菌。只有用研究的方法才能检测特异性肠毒力特性。治疗可凭经验开始，然后根据抗生素敏感试验的结果作相应的调整。虽然多数菌种对氨苄青霉素和四环素仍是敏感的，但其他药物的应用正在增加，包括替卡西林，哌拉西林，头孢菌素类，氨基糖苷类，TMP-SMX和喹诺酮类药物(成人)。为排除脓液，切除坏死病变或清除异物需求助于外科手术。克雷白杆菌，肠杆菌和沙雷菌感染这些细菌的感染通常在医院内获得，主要发
2016广泛耐药革兰阴性菌感染抗菌治疗专家共识XDR-GNB诊治共识(精校整理)
2016广泛耐药革兰阴性菌感染抗菌治疗专家共识 一、前言 细菌耐药性已成为影响人类健康的主要威胁之一。广泛耐药（extensively drug resistant，XDR）是指除1、2类抗菌药敏感外，细菌对几乎所有抗菌药耐药的现象。XDR主要发生于革兰阴性杆菌（下面简称为XDR-GNB），常见细菌有：肠杆菌科细菌、鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌及嗜麦芽窄食单胞菌。XDR细菌感染尚缺少有效的治疗药物，缺乏大系列的临床研究资料，抗菌药单药（包括老药多粘菌素及新药替加环素）治疗的疗效往往不能令人满意，多需要联合用药。因为XDR感染多发生于有严重基础疾病、免疫缺陷及/或长期反复使用广谱抗菌药患者，临床预后差，因此已成为当前细菌感染领域最为棘手的问题。临床标本特别是痰标本分离到XDR-GNB，首先应区分感染与定植，定植患者无指证使用抗菌药，本共识适用于XDR-GNB感染患者。本共识是经国内感染相关临床专家、微生物专家及临床药理学专家的反复讨论、修改而形成的，期望对提高我国XDR细菌感染的临床治疗水平有所帮助。 二、MDR、XDR、PDR的定义 2012年由欧洲与美国疾病控制与预防中心发起，欧美多国专家参与制定了一个MDR、XDR及PDR定义的共识，目前国内外多参照此专家共识对细菌耐药进行定义。耐药是指获得性耐药，不包括天然耐药（如铜绿假单胞菌及嗜麦芽窄食单胞菌对头孢噻肟为天然耐药）。耐药的定义如下： 多重耐药（multidrug-resistant，MDR）：对在抗菌谱范围内的三类或三类以上抗菌药物不敏感（包括耐药和中介）。在推荐进行药敏测定的每类抗菌药中，至少1种不敏感，即认为此类抗菌药耐药。 广泛耐药（extensively drug-resistant，XDR）：除1～2类抗菌药（主要指多粘菌素和替加环素）外，几乎对所有类别抗菌药物不敏感（抗菌药类别耐药的确定同MDR）。 全耐药（pandrug-resisitant，PDR）：对目前临床应用的所有类别抗菌药物中的所有品种均不敏感。 由于不同时期、不同国家使用的抗菌药品种不同，PDR、XDR的概念是动态变化的，如在替加环素上市后，有些原先对所有抗菌药耐药的PDR鲍曼不动杆菌菌株对替加环素敏感，则定义为XDR。 三、耐药菌的表型测定 临床微生物实验室采用纸片扩散法、琼脂稀释法、微量肉汤稀释法或各种商品化检测系统，对临床分离菌进行药物敏感性表型检测，从而判定菌株是否为MDR、XDR及PDR菌株。以鲍曼不动杆菌为例，如菌株仅对替加环素及/或多粘菌素敏感，而对表1中所有其它类别抗菌药物不敏感，即可判定为XDR。对于XDR菌株，尽可能测定抗菌药对细菌的MIC 值或纸片法测量抑菌圈直径，以作为联合抗菌药物选择及剂量确定的依据。 各类细菌药敏试验的抗菌药品种及药敏结果判定折点通常遵循美国临床与实验室标准研究所（CLSI）、欧洲抗菌药物敏感性试验委员会（EUCAST）或美国食品药物管理局（FDA）的指南。各类常见革兰阴性菌推荐检测的抗菌药物种类见表1。 细菌的某些特殊耐药机制对于是否为XDR菌株有一定的预测作用，例如产碳青霉烯酶
耐药革兰阴性菌感染的抗菌治疗
临床高度耐药革兰阴性菌感染的抗菌治疗 复旦大学华山医院、抗生素研究所、感染科、卫生部抗生素临床药理重点实验室王明贵 思考 无药可治感染的时代是否已经来临? 临床常见高度耐药菌有哪些？药物的抗菌机制有哪些？哪些药物能被肺表面活性物质灭活不能用于肺炎治疗？ 一、临床常见高度耐药菌 导读：临床上将细菌分为革兰阳性菌和革兰阴性菌，革兰阳性菌包括葡萄球菌和常球菌，革兰阴性杆菌主要分为肠杆菌科细菌和糖非发酵性细菌两种。 临床上将细菌分为革兰阳性菌和革兰阴性菌。临床上面常见的耐药菌有：革兰阳性菌中的葡萄球菌（MRSA, MRSE）和肠球菌（VRE）；革兰阴性杆菌中的肠杆菌科细菌（ESBLs, AmpC）和糖非发酵菌，如铜绿假单胞菌、不动杆菌属。 本章主要讲革兰阴性杆菌。 肠杆菌科细菌目前主要的问题是：细菌产生头孢菌素酶，将药物序列破坏，使抗菌药失效，这是肠杆菌科细菌耐药的最主要的机制。糖非发酵菌，包括铜绿假单胞菌的发病率也越来越高，对碳氢霉烯类药物也出现了耐药性。更为严重的是这些细菌，对所有的药都有耐药性，成为泛耐药。 MRSA与高度耐药革兰阴性杆菌哪个更重要？认为MRSA严重的专家认为：MRSA是呼吸道感染的主要治病病菌，已经很明确了，那么MRSA治疗使用的药物很有限；支持高度耐药革兰阴性杆菌问题更大的人认为：糖非发酵菌是会很快出现泛耐药菌株、无药可用。本章作者认为：高度耐药的革兰阴性杆菌对临床的危害更大。 英国药物学专家Livermore D, JAC在09年发表了一篇文章，题目是《无药可治感染的时代是否已经来临？》，文章中分析了几类主要的临床上面头痛的细菌。他认为：对于各个病原菌的情况不同，有些病原有新的治疗药物，但有些病原无有效新药的出现。如： MRSA: 利奈唑胺linezolid 、达托霉素daptomycin及替加环素tigecycline 已上市 telavancin, dalbavancin, ceftobiprole, and ceftaroline 可能近期上市 肠杆菌科细菌: 多个新的β内酰胺酶抑制剂合剂在研发中，但不能克服所有碳青霉烯酶问题
革兰氏阳性菌与革兰氏阴性菌的区别
革兰氏阳性菌革兰氏阴性菌 自然界存在多种多样细菌，如何将这些细菌加以鉴别、分类，并选择有效药物进行治疗这是很重要的问题。革兰氏染色法，能够把细菌分为两大类：采用这种染色方法，是先用龙胆紫来染细菌，所有细菌都染成了紫色，然后再涂以碘液，来加强染料与菌体的结合，再用95％的酒精来脱色20～30秒钟，有些细菌不被脱色，仍保留紫色，有些细菌被脱色变成无色，最后再用复红复染1分钟，结果已被脱色的细菌被染成红色，未脱色的细菌仍然保持紫色，不再着色，这样，凡被染成紫色的细菌称为革兰氏阳性菌；染成红色的称为革兰氏阴性菌。革兰氏染色法的意义就在于鉴别细菌，把众多的细菌分为两大类，革兰氏阳性菌和革兰氏阴性菌。大多数化脓性球菌都属于革兰氏阳性菌，它们能产生外毒素使人致病，而大多数肠道菌多属于革兰氏阴性菌，它们产生内毒素，靠内毒素使人致病。常见的革兰氏阳性菌有：葡萄球菌、链球菌、肺炎双球菌、炭疽杆菌、白喉杆菌、破伤风杆菌等；常见的革兰氏阴性菌有痢疾杆菌、伤寒杆菌、大肠杆菌、变形杆菌、绿脓杆菌、不动杆菌属、铜绿假单胞菌、流感嗜血杆菌、奈瑟氏球菌属、百日咳杆菌、霍乱弧菌及脑膜炎双球菌等。在治疗上，大多数革兰氏阳性菌都对青霉素敏感；而革兰氏阴性菌则对青霉素不敏感，而对链霉素、氯霉素等敏感。所以首先区分病原菌是革兰氏阳性菌还是阴性菌，在选择抗生素方面意义重大。附： 细菌的致病性 凡能引起人类疾病的细菌,统称为病原菌或致病菌(pathogenic bacterium)。细菌在人体内寄生，增殖并引起疾病的特性称为细菌的致病性或病原性（pathogenicity）。致病性是细菌种的特征之一，具有质的概念，如鼠疫细菌引起鼠疫，结核杆菌引起结核。致病性强弱程度以毒力(virulence)表示，是量的概念。各种细菌的毒力不同，并可因宿主种类及环境条件不同而发生变化。同一种细菌也有强毒、弱毒与无毒菌株之分。细菌的毒力常用半数死量(me
革兰氏阳性细菌和阴性细菌感染可选药物清单精选文档
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革兰氏阳性细菌和阴性细菌感染可选药物清单 一、革兰氏阳性细菌 1.主要抗革兰氏阳性菌的抗生素与抗菌药 青霉素类：青霉素G，青霉素V 耐青霉素酶的青霉素：唑西林，邻氯西林，二氯西林，氟氯西林，甲氧西林，萘夫西林等 内酰胺酶抑制剂合剂：阿莫西林／克拉维酸，氨苄西林／舒巴坦，氨苄西林／舒巴坦等 大环内酯类：一代：红霉素，柱晶白霉素，乙酰螺旋霉素，麦迪霉素二代：罗红霉素，克拉霉素，阿奇霉素，地红霉素 林可霉素类：林可霉素，克林霉素 链阳霉素类：奎奴普丁／达福普汀 糖肽类：万古霉素，去甲基万古霉素，替考拉宁 嗯唑烷酮类：利奈唑酮 其他：利福平，夫西地酸，杆菌肽 2.具有良好抗革兰氏阳性菌作用的广谱抗生素与抗菌药 广谱青霉素：氨苄西林，阿莫西林 头孢菌素：第一、二、四代头孢菌素 碳青霉烯：亚胺培南，培尼培南，美洛培南 青霉烯：法罗培南 氨基糖苷：庆大霉素，阿米卡星，阿贝卡星 四环素类：多西环素，米诺环素
其他类抗生素：氯霉素，甲砜霉素，磷霉素 氟喹诺酮：环丙沙星，氧氟沙星，托氟沙星，司帕沙星，莫西沙星，加替沙星磺胺类：磺胺甲嗯唑／甲氧苄啶(SMZ/TMP) 3.抗结核分枝杆菌的药物 链霉素，异烟肼，利福平，乙胺丁醇，吡嚓酰胺，对氨基水杨酸 4.抗革兰氏阳性厌氧菌的药物 抗生素：青霉素，大环内酯，克林霉素，多西环素，β-内酰胺酶抑制剂合剂 硝基咪唑类药物：甲硝唑，替硝唑 难辩梭菌：甲硝唑(口服)，万古霉素(口服)，杆菌肽(口服) 5.抗放线菌的药物 青霉素，大环内酯，克林霉素，多西环素 二、革兰氏阴性细菌 1.具有良好抗革兰氏阴性细菌作用的广谱抗生素 广谱青霉素类：氨苄西林，阿莫西林 对铜绿假单胞菌有效的广谱青霉素类：羧苄西林，磺苄西林，美洛西林，哌拉西林， 阿帕西林，天冬西林 头孢菌素类：第一、二、三、四代头孢菌素 头霉素类：头孢西丁，头孢美唑，头孢替坦，头孢米诺，头孢拉腙 β-内酰胺酶抑制剂复合剂类：阿莫西林/克拉维酸，替卡西林/克拉维酸，氨苄西林/舒巴坦， 阿哌拉西林/三唑巴坦
多重耐药革兰阴性杆菌感染诊治专家共识解读
多重耐药革兰阴性杆菌感染诊治专家共识解读 来源：中华内科杂志作者：周华周建英俞云松 多重耐药革兰阴性杆菌主要包括产超广谱β- 内酰胺酶(ESBLs) 肠杆菌科细菌、多重耐药铜绿假单胞菌、多重耐药鲍曼不动杆菌、多重耐药嗜麦芽窄食单胞菌，由其引起的感染增加患者住院时间、医疗花费，影响患者预后。2011 年以来，我国多学科的专家荟萃国内外多重耐药革兰阴性菌感染诊治与防控的最新进展，总结我国绝大多数权威专家的宝贵经验，制订了《中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识》、《铜绿假单胞菌下呼吸道感染诊治专家共识》、《中国嗜麦芽窄食单胞菌感染诊治和防控专家共识》、《产超广谱β- 内酰胺酶肠杆菌科细菌感染应对策略：中国专家共识》。以下对这4 个共识进行简要的梳理和解读。 一、多重耐药菌的定义 2012 年发表的《中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识》参考并综合了国际上对耐药菌名称的各种定义和争论，以不动杆菌为例对耐药菌常用名称进行了规范的阐述。 多重耐药(multidrug-resistant，MDR) 是指细菌对潜在有抗菌活性的3 类及以上抗菌药物耐药； 广泛耐药(extensively drug resistant，XDR) 是指仅对1-2 种潜在对该菌有活性的药物（主要指替加环素和／或多黏菌素）敏感； 全耐药(pan drug resistant，PDR) 则指对所能获得的潜在有抗菌活性的抗菌药物（包括多黏菌素、替加环素）均耐药。对于PDR，国内文献偶有翻译为泛耐药。对于XDR 的称呼，国外有表述为extremely drug resistant，国内翻译为极端耐药，定义基本类同于全耐药。 二、我国多重耐药革兰阴性杆菌的流行病学 根据中国细菌耐药监测网(CHINET) 2005-2012 年连续耐药监测结果L8.15i，我国大型教学医院临床分离菌中约70% 为革兰阴性杆菌，稍有上升趋势（2005 年66. 9%，2012 年71. 9%）。 在革兰阴性菌中肠杆菌科细菌分离比例约60%（2005 年52.4%，2012 年60. 1%），非发酵菌比例约40%（2005 年45. 2%，2012 年37. 7%)，革兰阴性菌中最常见的为大肠埃希菌、克雷伯菌属、鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、肠杆菌属和嗜麦芽窄食单胞菌、产ESBLs 肠杆菌科细菌主要为大肠埃希菌、克雷伯菌和奇异变形杆菌，产ESBLs 菌株总体呈增加趋势，2005 年分别为38.9%、39.1% 和 6. 0%，2012 年则分别为55.3%、33. 9% 和20.7%。 近年来社区获得性感染中的肠杆菌科细菌产ESBLs(community acquired ESBLs，CA-ESBLs) 成为欧美学者关注的严重公共卫生问题。我国大陆尚缺少大规模的CA-ESBLs 流行病学资料，2007 年复杂性腹腔感染研究（SMART 研究）显示，社区获得的大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌产ESBLs 检出率分别为36. 0% 和15. 2%。近年碳青霉烯耐药肠杆菌科细菌开始出现并呈增加趋势，2012 年肠杆菌科细菌对亚胺培南耐药率已达5.0%，克雷伯菌对亚胺培南耐药率则达到了8. 9%。 铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌对临床常用抗菌药物的耐药率高于肠杆菌科细菌，2012 年对亚胺培南耐药分别占29.1%、56.8%”，2011 年仅对多黏菌素敏感的菌株分别占1. 8% 和21.7% 。2012 年CHINET 资料显示，铜绿假单胞菌对阿米卡星、头孢哌酮一舒巴坦、头孢他啶、环丙沙星和哌拉西林一他唑巴坦的耐药率相对较低，分别为13. 5%、19. 8%、19. 6%、17. 9% 和17.5%。 鲍曼不动杆菌仅对头孢哌酮- 舒巴坦、多黏菌素E 的耐药率低于40%，分别为33. 0% 和2.7%。嗜麦芽窄食单胞菌对碳青霉烯类抗生素天然耐药，对米诺环素、左氧氟沙星、复方磺胺甲嗯唑(TMP-SMZ)、头孢哌酮一舒巴坦耐药率分别为 3.8%、10. 5%、10. 0% 和24.4% 。2011 年中国13 家教学医院院内感染常见疾病病原菌耐药性分析显示，替加环素对肠杆菌科细菌敏感率高于90%、鲍曼不动杆菌的体外敏感率79. 8%。替加环素对嗜麦芽窄食单胞菌的MIC 值也处于较低水平，MIC90 为1-4 mg/L。 三、感染病原微生物学诊断 各感染部位的病原微生物学诊断必须依靠细菌学的涂片镜检或培养和药敏测定。临床采集各类标本时均应当遵循规范、避免污染。符合规范采集的血液、脑脊液、胸腹水等无菌体液培养到的细菌对感染具有诊断价值。呼吸道标本、尿液、通过留置管采集的体液（如胸水、腹水等）分离到的细菌不能作为感染的确诊依据，需结合临床进行判断。 对于呼吸道标本分离的细菌尤其需要鉴别污染菌、定植菌和感染菌，大体需要综合参考以下几个因素： （1）存在细菌感染的炎症反应； （2）有符合肺炎的临床症状、体征和影像学表现； （3）宿主因素：多重耐药革兰阴性菌大多引起医院获得性感染，常需结合患者情况进行个体化的判断，包括基础疾病、免疫状态、先期抗菌药物使用、侵人性检查和治疗、感染发生时所处病房的耐药菌流行病学、其他与发病相
革兰氏阳性菌和革兰氏阴性菌
细菌的分类 把众多的细菌分为两大类，革兰氏阳性菌和革兰氏阴性菌。大多数化脓性球菌都属于革兰氏氏阳性菌，它们能产生外毒素使人致病，而大多数肠道菌多属于革兰氏阴性菌，它们产生内毒素，靠内毒素使人致病。 常见的革兰氏阳性菌有：葡萄球菌、链球菌、李式杆菌属、丹毒丝菌属、肾杆菌属、芽孢杆菌属、梭菌属、分歧杆菌属、放线菌属、奴卡菌属、棒状杆菌属、红球菌属、丹毒杆菌、气肿疽杆菌、结核杆菌、肺炎双球菌、炭疽杆菌、白喉杆菌、破伤风杆菌等； 常见的革兰氏阴性菌有:伤寒杆菌、大肠杆菌、变形杆菌、痢疾杆菌、肺炎杆菌、布式杆菌、流感副流感杆菌、卡他杆菌、不动杆菌属、耶尔森菌属、嗜肺军团菌、绿脓杆菌、（副）百日咳杆菌、志贺菌属、巴斯德菌属、霍乱弧菌、副溶血性杆菌及脑膜炎双球菌等。 G+ 球菌：金黄色葡萄球菌（葡萄球菌属）、乙型溶血性链球（链球菌属）、 肺炎链球菌（链球菌属） G—球菌：淋球菌、脑膜炎双球菌（奈瑟菌属） G+ 杆菌：白喉杆菌（棒状杆菌属）、结核杆菌（分歧杆菌属）抗酸菌 麻风杆菌（分歧杆菌属）抗酸菌 G—杆菌：大肠杆菌（埃希菌属）、伤寒杆菌、副伤寒杆菌、志贺痢疾杆菌、 福式痢疾杆菌、宋内痢疾杆菌（志贺菌属）、百日咳杆菌（包特菌属）、 肠炎杆菌（沙门菌属）、绿脓杆菌（假单胞菌属）、 在治疗上，大多数革兰氏阳性菌都对青霉素敏感；而革兰氏阴性菌则对青霉素不敏感，而对链霉素、氯霉素等敏感。所以首先区分病原菌是革兰氏阳性菌还是阴性菌，在选择抗生素方面意义重大。 附：革兰氏阳性细菌和阴性细菌感染可选药物清单 一、革兰氏阳性细菌 1.主要抗革兰氏阳性菌的抗生素与抗菌药 青霉素类：青霉素G，青霉素V 耐青霉素酶的青霉素：唑西林，邻氯西林，二氯西林，氟氯西林，甲氧西林，萘夫西林等内酰胺酶抑制剂合剂：阿莫西林／克拉维酸，氨苄西林／舒巴坦，氨苄西林／舒巴坦等 大环内酯类：一代：红霉素，柱晶白霉素，乙酰螺旋霉素，麦迪霉素 二代：罗红霉素，克拉霉素，阿奇霉素，地红霉素 林可霉素类：林可霉素，克林霉素 链阳霉素类：奎奴普丁／达福普汀 糖肽类：万古霉素，去甲基万古霉素，替考拉宁 嗯唑烷酮类：利奈唑酮 其他：利福平，夫西地酸，杆菌肽 2.具有良好抗革兰氏阳性菌作用的广谱抗生素与抗菌药 广谱青霉素：氨苄西林，阿莫西林 头孢菌素：第一、二、四代头孢菌素 碳青霉烯：亚胺培南，培尼培南，美洛培南 青霉烯：法罗培南 氨基糖苷：庆大霉素，阿米卡星，阿贝卡星 四环素类：多西环素，米诺环素 其他类抗生素：氯霉素，甲砜霉素，磷霉素
常见革兰阴性菌的天然耐药表
常见革兰阴性菌的天然耐药表 微生物氨 苄 西 林 氨 苄 西 林/ 舒 巴 坦 阿 莫 西 林/ 克 拉 维 酸 替 卡 西 林 替 卡 西 林/ 克 拉 维 酸 哌 拉 西 林 哌 拉 西 林/ 他 唑 巴 坦 头 孢 唑 林 、 头 孢 噻 吩 头 孢 噻 肟、 头 孢 曲 松 氨 曲 南 头 孢 他 啶 头 孢 西 丁、 头 孢 替 坦 头 孢 呋 辛 厄 他 培 南 亚 胺 培 南 美 洛 培 南 环 丙 沙 星 氨 基 糖 苷 类 四 环 素 类 替 加 环 素 氯 霉 素 多 粘 菌 素 B/ 粘 菌 素 呋 喃 妥 因 复 方 新 诺 明 磷 霉 素 所有肠杆菌科细菌对青霉素G、糖肽类、夫西地酸、大环内酯类（除了某些种类）、林可酰胺类、链阳霉素类、利福平、达托霉素、利奈唑胺天然耐药 柯氏枸橼酸杆菌R R R 弗氏枸橼酸菌属R R R R R R 阴沟肠杆菌/产气肠杆菌R R R R R R 赫氏埃希菌R R 蜂房哈夫尼亚菌R R R R R 肺炎克雷伯菌R R 摩根菌属R R R R R R R 奇异变形杆菌R R R 普通变形杆菌/潘氏变形杆菌R R R R R R 雷氏普罗威登斯菌/斯氏普罗威登 斯菌 R R R R R R R 粘质沙雷菌R R R R R R R R 小肠结肠炎耶尔森菌R R R R 假结核耶尔森菌R 所有非发酵革兰阴性杆菌天然耐药同肠杆菌科细菌，还对头孢唑林、头孢西丁、头孢孟多、头孢呋辛天然耐药 铜绿假单胞菌R R R R R R R R R R R 鲍曼/醋钙不动杆菌复合群R R R R R R R R 洋葱伯克霍尔德菌R R R R R R R R R R R R R R R R 嗜麦芽窄食单胞菌R R R R R R R R R R R R R R R R R 木糖氧化无色杆菌R R R R R R 脑膜炎败血金黄杆菌R R R R R R R R R R R R 人苍白杆菌R R R R R R R R R R R R
革兰阴性菌和革兰阳性菌血流感染危重患者中致炎症反应的比较_吴志恒
中国感染与化疗杂志２０１２年１月２０日第１２卷第１期Ｃｈｉｎ Ｊ Ｉｎｆｅｃｔ Ｃｈｅｍｏｔｈｅｒ，Ｊａｎ．２０１２，Ｖｏｌ．１２，Ｎｏ．１ ·论著· 革兰阴性菌和革兰阳性菌血流感染危重患者中 致炎症反应的比较 吴志恒１， 郭玉霞１， 卜 婧１， 郭翠翠１， 谢 佳１， 穆 玉２ 摘要： 目的 比较医院感染革兰阴性菌血流感染和革兰阳性菌血流感染的炎性介质指标，观察革兰阴性菌血流感染和革兰阳性菌血流感染导致炎症反应的程度。方法 前瞻性分析入住ＩＣＵ４８ ｈ后血培养阳性患者的性别，年龄，ＡＰＡＣＨＥⅡ和ＳＯＦＡ评分，慢性疾病史，病情严重程度，静脉营养，接受手术或外科操作，机械通气支持和血液净化治疗，混合细菌血流感染，入住ＩＣＵ时间及医院内病死率情况。比较革兰阴性菌血流感染和革兰阳性菌血流感染患者的体温，心率，白细胞（ＷＢＣ）数量，中性粒细胞（ＮＥＵ）数量，淋巴细胞（ＬＹＭ）数量，Ｃ－反应蛋白（ＣＲＰ），降钙素原（ＰＣＴ），肿瘤坏死因子－α（ＴＮＦ－α），白介素－１β（ＩＬ－１β）和白介素－６（ＩＬ－６）水平。结果 与革兰阳性菌血流感染相比，革兰阴性菌血流感染组有更多的患者表现为严重脓毒症或脓毒性休克［（８８．９％∶７３．０％，Ｐ＝０．００３）］，高血清ＴＮＦ－α［（０．９７±０．５４）∶（０．７５±０．３２），Ｐ＝０．０２９］和ＩＬ－１β［（７．０３±０．１２）∶（２．２１±０．０９），Ｐ＝０．００６］和ＩＬ－６［（１０．５９±２．４８）∶（２．５５±０．７５），Ｐ＝０．００５］水平。结论 革兰阴性菌血流感染患者较革兰阳性菌血流感染患者的临床病情更加严重，表现为更加严重的炎症反应，在血流感染的临床治疗中应考虑病原菌的致病机制和宿主的反应程度。 关键词： 血流感染； 炎性反应； 炎症介质 中图分类号：Ｒ５１５．３ 文献标志码：Ａ 文章编号：１００９－７７０８（２０１２）０１－００２７－０５ Ｃｏｍｐａｒｉｓｏｎ ｏｆ ｉｎｆｌａｍｍａｔｏｒｙ ｒｅａｃｔｉｏｎ ｂｅｔｗｅｅｎ ｇｒａｍ－ｎｅｇａｔｉｖｅ ａｎｄ ｇｒａｍ－ｐｏｓｉｔｉｖｅｂｌｏｏｄｓｔｒｅａｍ ｉｎｆｅｃｔｉｏｎｓ ｉｎ ｃｒｉｔｉｃａｌ ｐａｔｉｅｎｔｓ ＷＵ Ｚｈｉｈｅｎｇ，ＧＵＯ Ｙｕｘｉａ，ＢＵ Ｊｉｎｇ，ＧＵＯ Ｃｕｉｃｕｉ，ＸＩＥ Ｊｉａ，ＭＵ Ｙｕ． （Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ ｏｆ Ｐｈａｒｍａｃｙ，Ａｆｆｉｌｉａｔｅｄ Ｈｏｓｐｉｔａｌ ｏｆ Ｍｅｄｉｃａｌ Ｃｏｌｌｅｇｅ ｏｆ Ｃｈｉｎｅｓｅ Ｐｅｏｐｌｅ’ｓ Ａｒｍｅｄ Ｐｏｌｉｃｅ Ｆｏｒｃｅｓ，Ｔｉａｎｊｉｎ ３００１６１，Ｃｈｉｎａ） Ａｂｓｔｒａｃｔ： Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ Ｔｏ ｉｎｖｅｓｔｉｇａｔｅ ｔｈｅ ｅｘｔｅｎｔ ｏｆ ｉｎｆｌａｍｍａｔｏｒｙ ｒｅａｃｔｉｏｎ ｉｎｄｕｃｅｄ ｂｙ ｎｏｓｏｃｏｍｉａｌ ｇｒａｍ－ｎｅｇａｔｉｖｅ ｏｒ ｇｒａｍ－ｐｏｓｉｔｉｖｅ ｂｌｏｏｄ－ｓｔｒｅａｍ ｉｎｆｅｃｔｉｏｎｓ ｔｈｒｏｕｇｈ ｃｏｍｐａｒｉｎｇ ｓｏｍｅ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｉｎｄｉｃａｔｏｒｓ ａｎｄ ｌｅｖｅｌｓ ｏｆ ｉｎｆｌａｍｍａｔｏｒｙ ｍｅｄｉａｔｏｒｓ．Ｍｅｔｈｏｄｓ Ｐｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅ ａｎａｌｙｓｉｓ ｗａｓｃｏｎｄｕｃｔｅｄ ｉｎ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｐｏｓｉｔｉｖｅ ｂｌｏｏｄ ｃｕｌｔｕｒｅ ｏｂｔａｉｎｅｄ ４８ ｈ ａｆｔｅｒ ａｄｍｉｓｓｉｏｎ ｔｏ ＩＣＵ，ｉｎ ｔｅｒｍｓ ｏｆ ｐａｔｉｅｎｔ ｇｅｎｄｅｒ，ａｇｅ，ＡＰＡＣＨＥⅡａｎｄ Ｓｅｑｕｅｎｔｉａｌ ｏｒｇａｎ ｆａｉｌｕｒｅ ａｓｓｅｓｓｍｅｎｔ（ＳＯＦＡ）ｓｃｏｒｅｓ，ｕｎｄｅｒｌｙｉｎｇ ｄｉｓｅａｓｅｓ，ｓｅｖｅｒｉｔｙ ｏｆ ｉｎｆｅｃｔｉｏｎ，ｔｏｔａｌ ｐａｒｅｎｔｅｒａｌ ｎｕｔｒｉｔｉｏｎ，ｒｅｃｅｉｖｉｎｇｏｐｅｒａｔｉｏｎ ｏｒ ｓｕｒｇｉｃａｌ ｐｒｏｃｅｄｕｒｅ，ｍｅｃｈａｎｉｃａｌ ｖｅｎｔｉｌａｔｉｏｎ，ｂｌｏｏｄ ｐｕｒｉｆｉｃａｔｉｏｎ ｔｈｅｒａｐｙ，ｍｉｘｅｄ ｂａｃｔｅｒｉａｌ ｂｌｏｏｄｓｔｒｅａｍ ｉｎｆｅｃｔｉｏｎ，ｌｅｎｇｔｈ ｏｆ ＩＣＵｓｔａｙ ａｎｄ ｉｎ ｈｏｓｐｉｔａｌ ｍｏｒｔａｌｉｔｙ．Ｔｈｅ ｐａｒａｍｅｔｅｒｓ ｓｕｃｈ ａｓ ｔｅｍｐｅｒａｔｕｒｅ，ｈｅａｒｔ ｒａｔｅ，ＷＢＣ ｃｏｕｎｔ，ｎｅｕｔｒｏｐｈｉｌｓ，ｌｙｍｐｈｏｃｙｔｅｓ，ｌｅｖｅｌｓ ｏｆ Ｃ－ｒｅ－ａｃｔｉｖｅ ｐｒｏｔｅｉｎ，ｃａｌｃｉｔｏｎｉｎ，ｔｕｍｏｒ ｎｅｃｒｏｓｉｓ ｆａｃｔｏｒ－α（ＴＮＦ－α），ｉｎｔｅｒｌｅｕｋｉｎ－１β（ＩＬ－１β）ａｎｄ ｉｎｔｅｒｌｅｕｋｉｎ－６（ＩＬ－６）ｗｅｒｅ ａｌｓｏ ｃｏｍｐａｒｅｄ ｂｅ－ｔｗｅｅｎ ｔｈｅ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｇｒａｍ－ｐｏｓｉｔｉｖｅ ｂｌｏｏｄｓｔｒｅａｍ ｉｎｆｅｃｔｉｏｎ ａｎｄ ｔｈｏｓｅ ｗｉｔｈ ｇｒａｍ－ｎｅｇａｔｉｖｅ ｂｌｏｏｄｓｔｒｅａｍ ｉｎｆｅｃｔｉｏｎ．Ｒｅｓｕｌｔｓ Ｔｈｅ ｉｎｃｉｄｅｎｃｅｏｆ ｓｅｖｅｒｅ ｓｅｐｓｉｓ ａｎｄ ｓｅｐｔｉｃ ｓｈｏｃｋ ｗａｓ ｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔｌｙ ｈｉｇｈｅｒ ｉｎ ｔｈｅ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｇｒａｍ－ｎｅｇａｔｉｖｅ ｂｌｏｏｄｓｔｒｅａｍ ｉｎｆｅｃｔｉｏｎ ｔｈａｎ ｉｎ ｔｈｏｓｅ ｗｉｔｈｇｒａｍ－ｐｏｓｉｔｉｖｅ ｂｌｏｏｄｓｔｒｅａｍ ｉｎｆｅｃｔｉｏｎ（８８．９％ｖｓ．７３％，Ｐ＝０．００３）．Ｂｌｏｏｄ ｌｅｖｅｌｓ ｏｆ ＴＮＦ－α（０．９７±０．５４ ｖｓ．０．７５±０．３２，Ｐ＝０．０２９），ＩＬ－１β（７．０３±０．１２ ｖｓ．２．２１±０．０９，Ｐ＝０．００６）ａｎｄ ＩＬ－６（１０．５９±２．４８ ｖｓ．２．５５±０．７５，Ｐ＝０．００５）ｉｎｃｒｅａｓｅｄ ｍｏｒｅｉｎ ｔｈｅ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｇｒａｍ－ｎｅｇａｔｉｖｅ ｂｌｏｏｄｓｔｒｅａｍ ｉｎｆｅｃｔｉｏｎ ｔｈａｎ ｉｎ ｔｈｅ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｉｎ ｇｒａｍ－ｐｏｓｉｔｉｖｅ ｂｌｏｏｄｓｔｒｅａｍ ｉｎｆｅｃｔｉｏｎ．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎｓ Ｔｈｅｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｇｒａｍ－ｎｅｇａｔｉｖｅ ｂｌｏｏｄｓｔｒｅａｍ ｉｎｆｅｃｔｉｏｎ ｓｈｏｗ ｍｏｒｅ ｓｅｖｅｒｅ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｃｏｎｄｉｔｉｏｎ ａｎｄ ｉｎｆｌａｍｍａｔｏｒｙ ｒｅａｃｔｉｏｎ ｔｈａｎ ｔｈｅ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈｇｒａｍ－ｐｏｓｉｔｉｖｅ ｂｌｏｏｄｓｔｒｅａｍ ｉｎｆｅｃｔｉｏｎ．Ｔｈｅ ｐａｔｈｏｇｅｎｉｃ ｍｅｃｈａｎｉｓｍ ａｎｄ ｅｘｔｅｎｔ ｏｆ ｔｈｅ ｈｏｓｔ ｉｎｆｌａｍｍａｔｏｒｙ ｒｅｓｐｏｎｓｅ ｓｈｏｕｌｄ ｂｅ ｃｏｎｓｉｄｅｒｅｄｗｈｅｎ ｔｒｅａｔｉｎｇ ｂｌｏｏｄｓｔｒｅａｍ ｉｎｆｅｃｔｉｏｎｓ ｉｎ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｐｒａｃｔｉｃｅ． Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ： ｂｌｏｏｄｓｔｒｅａｍ ｉｎｆｅｃｔｉｏｎ； ｉｎｆｌａｍｍａｔｏｒｙ ｒｅａｃｔｉｏｎ； ｉｎｆｌａｍｍａｔｏｒｙ ｍｅｄｉａｔｏｒ 作者单位：１．武警医学院附属医院药剂科，天津 ３００１６１； ２．天津医科大学总医院。 作者简介：吴志恒（１９７１—），男，主管药师，主要从事临床药学的研究。 通信作者：穆玉，Ｅ－ｍａｉｌ：ｍｕｙｕ９４５９＠ｓｉｎａ．ｃｏｍ。 近年来重症医学水平有了很大的提高，但入住ＩＣＵ患者中脓毒症的病死率仍然居高不下［１］。在导致脓毒症的各类感染中，医院内血流感染被认为是影响脓毒症预后的严重因素，有报道称其归因病死率约占３５％［２］。已有大规模的流行病学研究调 ７ ２
常见革兰阴性菌的天然耐药
CLSI 2013 附录B.天然耐药 注1：三代头孢，头孢吡肟，氨曲南，替卡西林/克拉维酸，哌拉西林/他唑巴坦，和碳青霉烯类没有列出，因为肠杆菌科细菌没有对其天然耐药。 注2：肠杆菌科也对对克林霉素、达托霉素、夫西地酸、糖肽类（万古霉素、替考拉宁）、利奈唑胺、大环内酯类（红霉素、克拉霉素、阿奇霉素）、奎奴普汀-达福普汀、利福平天然耐药。
CLSI 2013 附录B (续) + 嗜麦芽窄食单胞菌对四环素天然耐药，而对多西环素或米诺环素不是天然耐药。 注：非发酵革兰阴性菌也对一代头孢（头孢噻吩、头孢唑林），二代头孢（头孢呋辛），头霉素类（头孢西丁、头孢替坦），克林霉素，达托霉素，夫西地酸，糖肽类（万古霉素、替考拉宁），利奈唑胺，大环内酯类（红霉素、阿奇霉素、克拉霉素），青霉素，奎奴普汀-达福普汀、利福平天然耐药。
CLSI 2013 附录B (续) B．3 葡萄球菌 注1：革兰阳性菌也对氨曲南、多粘菌素B/粘菌素和萘啶酸天然耐药。 注2：苯唑西林耐药的金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌（耐甲氧西林葡萄球菌[MRS]），被认为对其他β-内酰胺类耐药，如，青霉素类，β-内酰胺/β-内酰胺酶抑制剂复合物，头孢类（除外具有抗MRSA活性的头孢菌素类），和碳青霉烯类。因为大多数病例证明MRS感染对β-内酰胺类治疗反应差，或因为证明这些药物临床有效性的令人信服的临床资料还没有出现。 CLSI 2013 附录B (续) 警告：对于肠球菌属，头孢菌素类，氨基糖苷类（除外高浓度氨基糖苷类耐药检测），克林霉素，和复方新诺明可能体外显示活性，但临床无效，不应报告敏感。 注：革兰阳性菌也对氨曲南、多粘菌素B/粘菌素和萘啶酸天然耐药。
多重耐药革兰阴性菌的治疗策略
多重耐药革兰阴性菌的治疗策略 浙江大学医学院附属第一医院传染病诊治国家重点实验室阮冰 当前细菌耐药现状及其危害 随着广谱抗菌药物的广泛应用，细菌变异速度加快，耐药细菌越来越多。来自 我国6个耐药监测网的耐药信息监测资料显示，多重耐药(MDR)革兰阴性菌的检出率明显高于耐药革兰阳性菌。其中，MDR革兰阴性杆菌主要包括产超广谱β-内酰胺酶(ESBL)肠杆菌科细菌(大肠埃希菌、克雷伯菌属)、高产头孢菌素酶(AmpC)肠杆菌属细菌、耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌(克雷伯菌属、肠杆菌属)、耐碳青霉烯类非发酵革兰阴性杆菌(假单胞菌属、不动杆菌属、窄食单胞菌)。 在全球范围内，细菌耐药已成为导致患者发病及死亡的重要原因，耐药现象日 益严重，且由于新型抗菌药物的研发速度减缓，未来可能面临无药可用的局面。我 国耐药形势同样严峻，ESBL大肠埃希菌和耐环丙沙星的大肠埃希菌的检出率分别 达到57%和57.7%。此外，浙江和上海多个地区还出现产KPC型碳青霉烯酶肠杆菌科细菌暴发流行。 MDR致病菌可引发多种感染，包括导管相关菌血症、尿路感染、手术部位及切 口感染、心内膜炎、纵隔炎、腹膜炎等。MDR致病菌感染还易引发重症医院获得性 肺炎(HAP)或呼吸机相关肺炎(VAP)。 一项回顾性研究纳入美国某医院创伤重症监护病房(ICU)和外科ICU中的116例HAP和(或)VAP患者，结果显示，创伤ICU中的HAP和(或)VAP患者数占全部患者的30.6%，而在外科ICU中这一比例达到了65.9%。一项最 新研究显示，肠杆菌科病原菌在HAP和VAP患者中的检出率最高，铜绿假单胞菌、葡萄球菌和鲍曼不动杆菌在该类患者中也较为常见。 正确判断MDR革兰阴性菌感染
革兰氏阴性菌和阳性菌
革兰氏阴性菌和阳性菌 一：结构： A．革兰氏阳性菌： 革兰氏阳性菌细胞壁肽聚糖含量丰富,有大量特殊组份磷壁酸。磷壁酸是由核糖醇或甘油残基经由磷酸二键互相连接而成的多聚物。磷壁酸分壁磷壁酸和膜磷壁酸两种，前者和细胞壁中肽聚糖的N-乙酰胞壁酸连结，膜磷壁酸又称脂磷壁酸和细胞膜连结，另一端均游离于细胞壁外。磷壁酸抗原性很强，是革兰氏阳性菌的重要表面抗原；在调节离子通过粘肽层中起作用；也可能与某些酶的活性有关；某些细菌的磷壁酸，能粘附在人类细胞表面，其作用类似菌毛，可能与致病性有关。 此外，某些革兰氏阳性菌细胞壁表面还有一些特殊的表面蛋白，如A蛋白等，都与致病有关。 B．革兰氏阴性菌： 革兰氏阴性菌细胞壁特殊组份细胞壁有少量肽聚糖，结构比较复杂，有特殊组份外膜层位于细胞壁肽聚糖层的外侧，包括脂多糖、脂质双层、脂蛋白三部分（图2-6）。脂蛋白一端以蛋白质部分共价键连接于肽聚糖的四肽侧链上，另一端以脂质部分经共价键连接于外膜的磷酸上。其功能是稳定外膜并将之固定于肽聚糖层。 双层是革兰阴性菌细胞壁的主要结构，除 了转运营养物质外，还有屏障作用，能阻 止多种物质透过，抵抗许多化学药物的作 用，所以革兰氏阴性菌对溶菌酶、青霉素 等比革兰氏阳性具有较大的抵抗力。一些 化学物质如乙二胺四乙酸（EDTA）与2% 十二烷基硫酸钠（SDS）或45%酚水溶液 可以将外膜除去，而留下坚韧的肽聚糖 层。此外，外膜蛋白质还可作为某些噬菌 体和性菌毛的受体。 脂多糖由脂质双层向细胞外伸出，包 括类脂A、核心多糖、特异性多糖三个组 成部分，习惯上将脂多糖称为细菌内毒 素。 ①类脂A：为一种糖磷脂，是由焦磷酸键联结的氨基葡萄糖聚二糖链，其上结合有各种长链脂肪酸。它是脂多糖的毒性部分及主要成份。为革兰氏阴性菌的致病物质。无种属特异性，各种革兰氏阴性菌内毒性引起的毒性作用都大致相同。 ②核心多糖：位于类脂A的外层，由已糖、瘐糖、2-酮基—3—脱氧辛酸（KDO）、磷酸乙醇胺等组成。经KDO与类质A共价联结。核心多糖具有属特异性，同一属细菌的核心多糖相同。 ③特异性多糖：在脂多糖的最外层，是由数个至数十个低聚糖（3～5单糖）重复单位所构成的多糖链。革兰氏阴性菌的菌体抗原（O抗原）就是特异多糖。各种不同的革兰氏阴性菌的特异性多糖种类及排列顺序各不相同，从而决定了细菌抗的特异性。 C.革兰氏阳性菌与革兰氏阴性菌细胞壁结构的比较:
革兰氏阳性菌和革兰氏阴性菌的区别
细菌得分类 把众多得细菌分为两大类,革兰氏阳性菌与革兰氏阴性菌。大多数化脓性球菌都属于革兰氏氏阳性菌,它们能产生外毒素使人致病,而大多数肠道菌多属于革兰氏阴性菌,它们产生内毒素,靠内毒素使人致病、 常见得革兰氏阳性菌有:葡萄球菌、链球菌、李式杆菌属、丹毒丝菌属、肾杆菌属、芽孢杆菌属、梭菌属、分歧杆菌属、放线菌属、奴卡菌属、棒状杆菌属、红球菌属、丹毒杆菌、气肿疽杆菌、结核杆菌、肺炎双球菌、炭疽杆菌、白喉杆菌、破伤风杆菌等; 常见得革兰氏阴性菌有:伤寒杆菌、大肠杆菌、变形杆菌、痢疾杆菌、肺炎杆菌、布式杆菌、流感副流感杆菌、卡她杆菌、不动杆菌属、耶尔森菌属、嗜肺军团菌、绿脓杆菌、(副)百日咳杆菌、志贺菌属、巴斯德菌属、霍乱弧菌、副溶血性杆菌及脑膜炎双球菌等。 G+球菌:金黄色葡萄球菌(葡萄球菌属)、乙型溶血性链球(链球菌属)、 肺炎链球菌(链球菌属) Ｇ-球菌:淋球菌、脑膜炎双球菌(奈瑟菌属) G+ 杆菌:白喉杆菌(棒状杆菌属)、结核杆菌(分歧杆菌属)抗酸菌 麻风杆菌(分歧杆菌属)抗酸菌 G—杆菌:大肠杆菌(埃希菌属)、伤寒杆菌、副伤寒杆菌、志贺痢疾杆菌、 福式痢疾杆菌、宋内痢疾杆菌(志贺菌属)、百日咳杆菌(包特菌属)、 肠炎杆菌(沙门菌属)、绿脓杆菌(假单胞菌属)、 在治疗上,大多数革兰氏阳性菌都对青霉素敏感;而革兰氏阴性菌则对青霉素不敏感,而对链霉素、氯霉素等敏感、所以首先区分病原菌就是革兰氏阳性菌还就是阴性菌,在选择抗生素方面意义重大。
附:革兰氏阳性细菌与阴性细菌感染可选药物清单 一、革兰氏阳性细菌 1。主要抗革兰氏阳性菌得抗生素与抗菌药 青霉素类:青霉素G,青霉素Ｖ 耐青霉素酶得青霉素:唑西林,邻氯西林,二氯西林,氟氯西林,甲氧西林,萘夫西林等内酰胺酶抑制剂合剂:阿莫西林/克拉维酸,氨苄西林／舒巴坦,氨苄西林／舒巴坦等大环内酯类: 一代:红霉素,柱晶白霉素,乙酰螺旋霉素,麦迪霉素 二代:罗红霉素,克拉霉素,阿奇霉素,地红霉素 林可霉素类:林可霉素,克林霉素 链阳霉素类:奎奴普丁／达福普汀 糖肽类:万古霉素,去甲基万古霉素,替考拉宁 嗯唑烷酮类:利奈唑酮 其她:利福平,夫西地酸,杆菌肽 2。具有良好抗革兰氏阳性菌作用得广谱抗生素与抗菌药 广谱青霉素:氨苄西林,阿莫西林 头孢菌素:第一、二、四代头孢菌素 碳青霉烯:亚胺培南,培尼培南,美洛培南 青霉烯:法罗培南 氨基糖苷:庆大霉素,阿米卡星,阿贝卡星 四环素类:多西环素,米诺环素 其她类抗生素:氯霉素,甲砜霉素,磷霉素 氟喹诺酮:环丙沙星,氧氟沙星,托氟沙星,司帕沙星,莫西沙星,加替沙星 磺胺类:磺胺甲嗯唑/甲氧苄啶(SMZ/TMP)
革兰阴性杆菌的主要耐药机制
革兰阴性杆菌的主要耐药机制 今天我给大家讲解的是革兰阴性杆菌的主要耐药机制。 首先我们复习一下细菌耐药性的分类，细菌耐药性的分类主要分为天然耐药和获得性耐药，天然耐药是指某微生物种的所有菌株具有相同的内在特性，由染色体介导，通常直接传给子代，是该菌的特征，可以用于鉴定细菌。例如铜绿假单胞菌，对复方西诺敏是天然耐药，克雷伯菌对氨苄西林天然耐药等等。而获得性耐药是指发生在一个菌种或菌属中的部分菌株，发生的比例会随时间的变化而改变，通常由可转移的DNA 比如质粒、转座子、整合子等介导，并可水平传播，也可以垂直传播，在缺少抗菌药物的选择压力时，耐药性有时会消失。而获得性耐药是我们今天讲解的重点。 细菌对抗菌药物的耐药性主要分为下面四种。第一产生灭活酶；第二，细胞通透性的变化，特别是细胞膜通透性的变化；第三，主动泵出；第四，对抗菌药物作用靶位的修饰改变。而前面三种主要是革兰阴性杆菌的耐药机制。最后一种常常表现在革兰阳性菌中。我们今天讲解的也是以前三种耐药机制为主。首先我们讲解一下灭活酶。 这是一张所有耐药机制的简易图，我们可以看到右上方有两个耐药机制，第一个是由于某孔蛋白兴奋性的障碍导致抗菌药物不能够顺利地通过细菌的细胞膜，而直接在细胞膜外游走，不能发挥它的作用。另一个就是泵出机制，由于细胞膜上的泵将细胞膜内的抗菌药物泵出细胞外，使抗菌药物在细胞内的浓度大大降低，本图右下方所指的就是灭活酶的作用机制，细菌对进入细胞内的抗菌药物有两种灭活酶的作用方式，第一是将抗菌药物水解掉，第二是将抗菌药物进行修饰或者将其自身的靶位进行修饰，使抗菌药物不能发挥正常的作用。这张图的左上方指的是细菌的细胞对于抗菌药物作用的靶位发生了改变，因此，抗菌药物不能够顺利地结合在作用的靶位上，从而失去了自身发挥作用的能力。左下方这一张图表示的是抗菌药物进入细胞内，应当通过正常的途径发挥其作用，而此时细菌对因此产生一种常用通路使抗菌药物不能发挥其作用，以上机制是细菌的主要耐药机制的简介图。
革兰氏阳性菌和革兰氏阴性菌的区别
革兰氏阳性细菌与阴性细菌的比较 把细菌采用龙胆紫染色，涂碘加强染色。然后用酒精脱色，革兰氏阳性菌不会被脱色呈现紫色，革兰氏阴性菌会被脱色呈现红色。在治疗上，大多数革兰氏阳性菌都对青霉素敏感；而革兰氏阴性菌则对青霉素不敏感，而对链霉素、氯霉素等敏感。革兰氏染色法的意义就在于鉴别细菌，把众多的细菌分为两大类，革兰氏阳性菌和革兰氏阴性菌。大多数化脓性球菌都属于革兰氏氏阳性菌，它们能产生外毒素使人致病，而大多数肠道菌多属于革兰氏阴性菌，它们产生内毒素，靠内毒素使人致病。常见的革兰氏阳性菌有：葡萄球菌（Staphylococcus）、链球菌(Streptococcus)、肺炎双球菌、炭疽杆菌、白喉杆菌、破伤风杆菌等；常见的革兰氏阴性菌有痢疾杆菌、伤寒杆菌、大肠杆菌、变形杆菌、绿脓杆菌、百日咳杆菌及霍乱弧菌等。 1.阳性的肽聚糖厚，阴性的肽聚糖薄，如下图： 2.阳性菌有磷壁酸，阴性菌没有。磷壁酸如下图： 3.阳性菌无外膜，阴性菌有外膜，其图如下： 1884年革兰氏染色法被发明，用于细菌的形态观察和分类，根据革兰氏染色反应的基本特征，细菌可以主要分为两大类：G阳性（G+）和G阴性（G-）。前者经过染色后细菌细胞仍然保留初染结晶紫的蓝紫色，后者经过染色后细菌细胞则先脱去了初染结晶紫的颜色，带上了复杂蕃红或沙黄的红色。本文将从细胞形态和结构，生理特性以及在生产生活中不同的运用这三个方面，来对革兰氏阳性细菌与阴性细菌进行进一步比较。 一、细胞形态和结构 细胞的基本结构包括细胞壁和原生质体两部分。原生质体位于细胞壁内，包括细胞膜（细胞质膜）、细胞质、核质和内含物。另外细胞还含有有些特殊结构，主要有荚膜、芽孢、鞭毛和菌毛等4种。由于革兰氏阳性细菌与阴性细菌在结构上的差别主要在于细胞壁，故本文就细胞壁与非细胞壁结构两部分来进行集中比较。 1.细胞壁 革兰氏染色的机理主要是抓住了革兰氏阳性细菌与阴性细菌在细胞壁的结构与组成上的不同，具体比较见下表： 性质革兰氏阳性细菌革兰氏阴性细菌