多重耐药菌感染的临床治疗
多重耐药菌感染的临床治疗
第一篇：多重耐药菌感染的临床治疗
多重耐药菌感染的临床治疗
一、产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）
超广谱β-内酰胺酶(extended2spectrumβ2lactamases, ESBLs)是肠杆菌科细菌对β-内酰胺类抗菌药物产生耐药的主要机制之一，其预防与治疗已成为临床医生需要面对的重要问题。ESBLS革兰阴性杆菌主要见于大肠埃希菌，肺炎克雷伯菌和产酸克雷伯菌，应引起足够重视，注意做好ESBLS的检出工作。
产ESBLs细菌主要在医院内引起感染和流行，其中60%发生在大型医院，特别是教学医院。产ESBLs细菌不仅引起院内暴发流行，还可以向院外传播,使流行范围扩大。研究显示,重症监护病房、住院日延长(≥7 d)、机械通气、导尿管和动脉导管的留置、严重疾病状态(如器官移植)、不适当联合使用抗菌药物或三代头孢菌素、年龄≥ 60岁等都是导致产ESBLs细菌感染的危险因素。因此，应加强抗菌药物的管理，临床医生要关注细菌的耐药现状，预测细菌耐药变迁。
（一）产ESBLs细菌感染的治疗原则
1、去除产ESBLs细菌产生的诱因。包括及时拨出各种侵入性导管、尽量缩短住院时间、严格抗菌药物的使用原则等，同时应防止产EBSLs细菌的医院内扩散。
2、产ESBLs细菌对各种酶抑制剂复合制剂和碳青霉烯类抗菌药物敏感性较高。推荐使用的抗菌药物包括碳青霉烯类、头霉素类、酶抑制剂复合制剂等，也可以根据药敏试验和病情选择氨基糖苷类抗菌药物、氟喹诺酮类与上述抗菌药物联合治疗。具体用药时应关注到如下因素：(1)抗菌药物临床应用指征及目前关于药物的首选与次选的推荐意见；(2)已经使用的抗菌药物的临床疗效及更换药物后的临床表现；
(3)本院流行细菌耐药性的流行情况；(4)减低耐药性出现的策略；(5)抗菌药物的价格。
3、超广谱β-内酰胺酶：细菌在持续的各种β-内酰胺类抗菌药物
的选择压力下，被诱导产生活跃的及不断变异的β-内酰胺酶，扩展了其耐受头孢他啶、头孢噻肟、头孢吡肟等第3代及第4代头孢菌素，以及氨曲南等单环β-内酰胺类抗菌药物的能力。当怀疑产ESBLS时，即使体外试验对某些青霉素类、头孢菌素及氨曲南类抗生素敏感，临床上也应视为耐药，原则上不选用。
4、应该注意到，产ESBLs细菌可以在治疗过程中发展而来。对最初分离敏感的细菌，经(3～4)d三代头孢菌素的治疗后，有可能发展为耐药，因此对重复分离菌株应重复进行药敏试验。
（二）治疗产ESBLs细菌感染的抗菌药物及使用的推荐意见
1、碳青霉烯类：碳青霉烯类对产ESBLs细菌敏感性很高，临床疗效显著，在严重感染或其他抗菌药物治疗疗效不佳时，可选择碳青霉烯类抗菌药物。对可能的产ESBLs细菌的社区感染、院内感染如重症监护室的呼吸机相关肺炎，均可经验性使用碳青霉烯类抗菌药物治疗。药物包括亚胺培南/西司他丁钠、美罗培南、帕尼培南、厄他培南、多尼培南等。美罗培南、帕尼培南不易发生神经系统的不良反应，可用于产ESBLs细菌引起的中枢神经系统感染。我院目前有亚胺培南/西司他丁钠、美罗培南。
目前尚无确切临床资料说明碳青霉烯类与其它抗菌药物联合应用的疗效是否优于碳青霉烯类单独应用，但大多临床医生倾向于运用碳青霉烯类联合氨基糖苷类治疗产ESBLs细菌引起的严重感染。
2、β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂复方制剂：产ESBLs细菌对β-内酰胺类抗菌药物联合克拉维酸、舒巴坦或他唑巴坦的复方制剂较为敏感。此类药物可首选用于产ESBLs细菌所致的轻度至中度感染，但由于β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂复方对产ESBLs细菌的临床疗效不够理想，对产ESBLs细菌严重感染的患者，不宜作为首选药物。在已上市的β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂复方中，以头孢哌酮/舒巴坦和哌拉西林/他唑巴坦的抗菌作用较强。
应该注意，当细菌产生大量β-内酰胺酶或同时伴有外膜蛋白丢失时，β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂复方的抗菌活性也会降低。
3、头霉素类：体外研究显示，头霉素类抗菌药物对于产ESBLs细
菌具有良好的抗菌作用，可以作为产ESBLs细菌的次选药物，也可以与氨基糖苷类抗菌药物等联合使用。头霉素类药物包括头孢米诺和头孢西丁。需要注意到是，头霉素类易诱导细菌产生诱导酶(AmpC酶)，从而出现耐药。如果细菌同时有膜蛋白缺失也可引起细菌对头霉素类耐药。
4、其他抗菌药物：氨基糖苷类抗菌药物可作为产ESBLs细菌严重感染时的联合用药之一。喹诺酮类抗菌药物可用于治疗产ESBLs细菌引起的轻、中度感染(如尿路感染)，但产ESBLs细菌对喹诺酮类的耐药性不断增加，限制了喹诺酮类药物在产ESBLs细菌感染中的应用。研究显示，替加环素对产EBSLs细菌有较好疗效，磷霉素（我院新修订的抗菌药物供应目录中已收录该药）对产ESBLs大肠埃希菌所致的复杂性或非复杂性下尿路感染有效率可达93.8%，呋喃坦丁也可用于大肠埃希菌、变形杆菌等引起的急性尿路感染。
药师提示：不同型别ESBLs对三代头孢菌素的水解能力各不相同，体外实验也可能显示产ESBLs细菌对第三代头孢菌素敏感，但临床上使用三代头孢菌素治疗产ESBLs细菌感染的疗效很差。第四代头孢菌素对ESBLs的稳定性高于第三代头孢菌素,但仍能为ESBLs不同程度的水解，因此，不管体外试验结果如何，所有的产ESBLs细菌均应视为对第三、四代头孢菌素耐药。
（三）产ESBLs肠杆菌科细菌的抗菌药物治疗的推荐方案
产ESBLs细菌感染的研究中,对肠杆菌科的大肠埃希菌、克雷伯菌的研究最多，其产ESBLs率也最高。应结合药敏试验结果和临床表现严重性，确定抗菌药物治疗方案。
对轻至中度感染患者，首选复方β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂（药物包括阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、替卡西林/克拉维酸等）。次选氨基糖苷类与头霉素类抗菌药物联合治疗（药物包括阿米卡星、妥布霉素、头孢西丁、头孢美唑等）。治疗效果不佳者，换用碳青霉烯类抗菌药物（药物包括亚胺培南、美罗培南、厄他培南、帕尼培南）。
对严重的产ESBLs肠杆菌科细菌感染，以及医院发生产ESBLs肠
杆菌科感染，可以首选碳青霉烯类抗菌药物或联合治疗方案。
（四）产ESBLs细菌感染的预防
ESBLs引起的细菌耐药性可导致患者的住院时间延长，治疗费用增加，病死率升高。产ESBLs细菌感染的流行也引起医院感染的增多及传播,增加了临床治疗的难度。因此,产ESBLs细菌的预防非常重要。
1、加强检测：产ESBLs细菌的流行和感染的防治，首先要加强对产ESBLs细菌的检测。实验室检测有助于明确产ESBLs细菌感染，便于采取消毒隔离措施。住院患者中常规监测产ESBLs细菌定植，可能有助于产ESBLs肠杆菌科的预防和管理。肺炎克雷伯菌产生的ESBLs 可以造成新生儿病房的耐药率增高。实验者每月收集病房内空气培养、早产儿保育箱内培养、药车及洗涤槽的培养，以及医护人员的手培养均可以发现耐药菌的存在。
2、合理使用抗菌药物：有证据表明，不适当的抗菌治疗是产ESBLs细菌的独立预测因素，包括不必要的延长抗菌药物治疗、不恰当的给药剂量、不合理的给药剂型、错误的给药时间以及不适当的预防性治疗等。第三代头孢菌素经验性用药可导致更多产ESBLs细菌出现，从而引起产ESBLs细菌的流行。由于编码ESBLs的质粒往往同时还携带其它的耐药基因，因此氨基糖苷类等其它抗菌药物也需控制使用。抗菌药物控制策略必须强制执行以减少细菌的耐药。具体措施包括严格抗菌药物的使用指征，尽量少用第三代头孢菌素类及青霉素类抗菌药物。一项N ICU中产ESBLs细菌感染的经验性治疗表明，从头孢噻肟联合万古霉素转变为妥布霉素联合万古霉素可降低产ESBLs细菌感染。
3.加强隔离和消毒：对产EBSLs细菌感染者应隔离治疗。医院患者和工作人员的皮肤可以有耐药菌寄居，这些菌可在院内传播，也可传播到社区。为控制耐药菌的发生和传播，医护人员应多使用一次性手套和加强洗手，减少医院内交叉感染；住院患者应尽量缩短住院时间，减少侵袭性操作以及加强医疗器械的消毒灭菌。
二、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）
耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）除对甲氧西林耐药外，对
其它所有与甲氧西林相同结构的β-内酰胺类和头孢类抗生素均耐药，MRSA还可通过改变抗生素作用靶位，产生修饰酶，降低膜通透性产生大量PABA等不同机制，对氨基糖苷类、大环内酯类、四环素类、氟喹喏酮类、磺胺类、利福平均产生不同程度的耐药，唯对万古霉素敏感。MRSA常见感染的治疗：
在MRSA高度流行的医院或科室，对疑似重度MRSA感染患者，首先经验性选择抗MRSA药物治疗，再根据药敏结果调整到相应敏感的药物。不同器官的MRSA感染，疾病的严重程度不同，选择的药物、剂量、疗程、给药途径有较大差异。在我院最常见的肺部MRSA感染上，万古霉素一直被认为是MRSA 肺炎的标准治疗，但其临床治疗失败率在40%以上。回顾性研究显示，万古霉素治疗失败与剂量不足有关，建议血清谷浓度要在(15～20)mg/L 以上。万古霉素联合利福平或氨基糖苷类抗菌药物的作用，未经对照研究证实。利奈唑胺与万古霉素在治疗呼吸道MRSA感染的疗效相当，但利奈唑胺（我院新修订的抗菌药物供应目录中已收录该药）治疗MRSA引起的呼吸机相关肺炎疗效优于万古霉素。我们应加强对呼吸道MRSA感染与定植的鉴别，减少抗MRSA药物过度使用。
（一）MRSA常见感染的治疗
由于医院获得性MRSA的分离率高,几乎都是多重耐药，尤其在ICU和烧伤科等。MRSA感染的病情严重程度和病死率，均高于甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌(MSSA)。
推荐1：在MRSA高度流行的医院或科室，对疑似重度MRSA感染患者，首先经验性选择抗MRSA药物治疗，再根据药敏结果调整到相应敏感的药物。
不同器官的MRSA感染，疾病的严重程度不同,选择的药物、剂量、疗程、给药途径有较大差异。
1、皮肤及软组织感染
（1）皮肤感染：金黄色葡萄球菌是脓疱病和疖的主要病原菌，大多来自社区感染。社区获得性皮肤感染分离的MRSA对夫西地酸、莫匹罗星敏感，但对青霉素及红霉素耐药率在90%以上，夫西地酸和莫
匹罗星治疗MRSA所致脓疱病有效。
近年国内已有少数莫匹罗星耐药现象，需要注意监测。有证据显示小的疖肿不必要应用抗菌药物，直径小于5 cm的病变进行引流即可。
推荐2：社区获得性MRSA所致的脓疱病，建议局部应用夫西地酸或莫匹罗星进行治疗。周围无蜂窝组织炎的小脓肿在切开引流后一般不需要抗菌药物治疗。
（2）皮肤溃疡并感染
推荐3：皮肤MRSA定植较感染更为常见，单纯的皮肤溃疡只需局部应用夫西地酸或莫匹罗星治疗。并发蜂窝组织炎、邻近部位骨髓炎或菌血症的患者，或糖尿病患者足部溃疡部位有MRSA定植的患者，应考虑针对MRSA进行全身治疗。
（3）蜂窝组织炎/外科伤口感染：多西环素及复方新诺明治疗门诊患者及社区MRSA所致的皮肤软组织感染的有效且两者疗效相当。利耐唑胺在MRSA的皮肤软组织感染亚组中显示出临床及微生物学上的微弱优势，后序治疗可用口服
剂型。达托霉素和替加环素可用于皮肤感染的治疗。体外试验显示，利耐唑胺或克林霉素可降低葡萄球菌PVL的表达。国内MRSA对红霉素高度耐药，应用克林霉素前应常规进行D试验评价其是否耐药，而不是单用克林霉素平板。
推荐4：
①轻症感染建议应用多西环素和克林霉素治疗。多西环素和克林霉素耐药菌株的感染,应选择糖肽类或利耐唑胺,无磺胺过敏者也可选择复方新诺明。
②对于较严重的感染或者有菌血症高度风险的患者,建议应用静脉输注糖肽类、利耐唑胺或达托霉素治疗。如果考虑存在混合感染（例如糖尿病足感染），且MRSA为主要病原体，可以考虑单独应用替加环素治疗。
③有关联合治疗的临床试验极少，且联合治疗有增加药物毒性的风险，不建议任何联合治疗方案。利福平联合夫西地酸治疗皮肤软组织感染的不良反应明显，不建议这种联合。
（4）插管部位的感染
推荐5：对伴有明显硬结、蜂窝组织炎或菌血症的静脉输注部位的严重感染，推荐静脉应用糖肽类或利耐唑胺治疗，轻症感染可以口服药物治疗。
2、泌尿系感染
推荐6：对于单纯的泌尿系感染，建议根据体外药敏结果来选用呋喃妥因、甲氧苄胺嘧啶、复方新诺明等口服药物治疗。对于复杂的泌尿系感染，建议应用糖肽类或达托霉素治疗。
3、骨、关节感染
骨和关节感染需要复杂的外科综合治疗，抗菌药物疗程较长，应根据药敏试验结果并结合外科措施来调整。利耐唑胺治疗人工关节感染和慢性骨髓炎有效，但疗程超过4周后的不良反应发生率增加，主要为严重的贫血和周围神经病长期应用利耐唑胺的不良反应较多，需要监测肝功能、血常规和凝血功能。少量临床和动物实验显示达托霉素治疗骨和关节感染有效，在骨水泥(聚甲基丙烯酸甲酯混合物)中有较好分布。动物实验显示替加环素单独应用或与利福平联合应用对骨和关节感染治疗有效。
推荐7：MRSA骨和关节感染应以外科综合治疗为基础。建议静脉应用糖肽
类单独治疗或联合经静脉应用利福平或夫西地酸钠作为首选方案。急性假体MRSA感染，早期（症状出现2 d内）手术对保存假体很重要。对于慢性假体感染，应进行外科清创、取出假体。没有证据表明任何单药或联合用药更具优势。
4、菌血症和心内膜炎
推荐8：建议应用糖肽类或利耐唑胺治疗MRSA菌血症，疗程至少14 d。并发感染性心内膜炎或具有发生感染性心内膜炎高危因素者应延长疗程至6周。经食道超声心动图检查对于评估病情有重要意义。利耐唑胺疗程一般不超过4周，如需延长疗程需注意其不良反应。达托霉素可以作为万古霉素的替代选择。
5、呼吸道感染
万古霉素一直被认为是MRSA 肺炎的标准治疗，但其临床治疗失败率在40%以上。回顾性研究显示，万古霉素治疗失败与剂量不足有关，建议血清谷浓度要在(15～20)mg/L以上。万古霉素联合利福平或氨基糖苷类抗菌药物的作用，未经对照研究证实。去甲万古霉素与万古霉素疗效相当。奎奴普丁/达福普汀的疗效较万古霉素差。利耐唑胺与万古霉素在治疗呼吸道MRSA感染的疗效相当,但利耐唑胺治疗MRSA引起的呼吸机相关肺炎疗效优于万古霉素。已经发现了新型利耐唑胺耐药MRSA株、表皮葡萄球菌和肠球菌，并且这与过度使用利耐唑胺有关，值得关注。非对照研究提示，抗MRSA治疗对支气管扩张、COPD合并肺炎有一定意义，但尚缺乏对照研究。糖肽类在痰液的渗透性较差，替加环素尚未批准用于呼吸道感染。社区获得性MRSA 感染，如果为红霉素敏感株，也可选用克林霉素。应加强对呼吸道MRSA感染与定植的鉴别，减少抗MRSA药物过度使用。
推荐9：①建议应用糖肽类或利耐唑胺治疗MRSA 引起的肺部感染。②不伴肺炎的慢性化脓性肺病或支气管扩张症患者，抗MRSA治疗的临床意义尚不明确；利耐唑胺有良好肺组织穿透力，可用于此类患者的治疗。
6、眼部及中枢神经系统感染
利耐唑胺可以治疗中枢神经系统MRSA感染，但研究较少。动物实验显示利耐唑胺在眼部的渗透性好，并且较酸性的万古霉素对眼部组织的毒性相对更小。
推荐10：①对MRSA引起的深部眼睛感染和中枢神经系统感染，建议应用万古霉素单独或联合利福平治疗，根据药敏也可选用利耐唑胺或复方新诺明。②对静脉治疗无效的MRSA 脑膜炎，可以考虑万古霉素鞘内注射。③庆大霉素、夫西地酸钠或氯霉素可以用于敏感细菌引起的眼睛浅部感染。
7、外科手术感染的预防性用药
推荐11：①对有MRSA 定植史或感染史且未清除者，或有MRSA 带菌的高危风险者,在接受外科手术时需接受糖肽类预防感染。如估计患者有重新出现MRSA 带菌的可能或患者来自MRSA 高流行的机构，
建议使用糖肽类治疗。②对无RSA定植的患者，建议应用氨基糖苷类预防葡萄球菌感染。
（二）预防MRSA发生和传播
定植和感染的患者是医院内MRSA 的最重要的宿主。在长期护理机构、脊柱科、烧伤科、ICU等，MRSA定植率较高。前鼻孔拭子可以筛查出80%的MRSA携带者，结合其它部位的拭子可以将敏感性提高到92%。没有明显感染征象MRSA带菌者，是重要的传染源，可以把MRSA传播给其他患者或医护人员。
1、建议对ICU、拟行血管外科或心脏外科手术的患者、透析患者和老年患者，入院前应该进行鼻拭子筛查MRSA。
2、医护人员中的鼻部MRSA带菌者也是一个MRSA的来源,有将MRSA传播给患者的风险。建议短期局部应用抗菌药物或严格遵守消毒隔离制度(口罩、手套、洗手或手消毒等)。接触MRSA定植或感染患者的医护人员,应筛查是否带有MRSA菌株。
3、去定植治疗，不建议口服万古霉素用于预防MRSA感染或清除局部定植。对于软组织病变，清除MRSA应选择有全身活性的口服制剂或胃肠外制剂，并联合使用有效的鼻软膏(如莫匹罗星)。已经出现莫匹罗星耐药MRSA株，因此应密切监测当地的耐药情况。
4、隔离病房及屏蔽程序:建议将MRSA定植或感染患者在单间病房收治，有条件者应收治在负压病房进行单独隔离。对MRSA患者进行诊疗时,医护人员应该穿着隔离衣并且带一次性手套和口罩。
5、洗手和手消毒:在处理MRSA患者时,应戴一次性手套,并在戴手套前及脱手套后进行洗手和手消毒。洗手时，建议使用含有乙醇的手消液。
二、多重耐药铜绿假单胞菌（MDR-PA）
（一）MDR-PA的防治策略
1、消除感染危险因素
要尽量避免或减少入住ICU、机械通气、高龄、使用多种抗生素等危险因素。由于经手传播可造成ICU内同一克隆MDR-PA菌株感染的流行，因此强调防止致病菌经污染的医务人员手、鼻饲液、导尿管
及水浴加温等途径传播与扩散。主动监测并隔离MDR-PA感染的患者，实施环境卫生及隔离等综合预防措施可有效地控制克隆菌株扩散。尽早拔除各类导管如导尿管、深静脉置管和气管插管等可减少侵入机会。强调对菌株分型及按不同类型进行严格隔离，切断传播途径,以防止发生多重耐药菌株交叉感染。
2、抗生素治疗
合理使用抗生素是预防MDR-PA的重要手段。要争取区分定植PA 和感染PA。有条件者要先取标本进行细菌学检测及药物敏感试验。目前对PA有效的药物主要有第三代头孢菌素类、氟喹诺酮类药和β2内酰胺类等。在取得感染病原学证据之前，,经验治疗如果使用药物不当，会导致耐药菌的产生。因此对轻、中度感染尽可能采用窄谱抗生素，对于严重感染患者的经验治疗则往往需用广谱抗生素，调整用药时应尽可能采用较窄谱的抗菌药。不适当抗生素疗程也是导致MDR-PA的危险因素。ICU患者长期使用抗生素是产生耐药菌定植和感染的重要危险因素。抗菌药物控制各种感染后要及时停药，防止逐渐减量停药。目前认为在一段时间内采用单一品种轮换使用的方法即抗生素的轮替作用有限，结果往往是对第1种抗生素的耐药菌虽可能减少，但对第2种抗生素的耐药菌有明显增加。
对产ESBLs铜绿假单孢菌的抗菌药物治疗，可以选择复方β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂治疗（推荐药物为哌拉西林/他唑巴坦、替卡西林/克拉维酸）、氨基糖苷类联合头霉素类抗菌药物（推荐药物阿米卡星、妥布霉素、头孢西丁、头孢美唑等），或碳青霉烯类抗菌药物（推荐药物为亚胺培南、美罗培南、帕尼培南）。
临床上治疗多重耐药铜绿假单胞菌（MDR-PA）多需要选用几种有效抗生素，单药使用往往效果不佳。对MDR-PA感染，可首选头孢哌酮/舒巴坦与阿米卡星或环丙沙星联用。如果效果不佳可采取三联用药，在头孢哌酮/舒巴坦与阿米卡星联用基础上再加用哌拉西林或头孢他啶，或头孢哌酮/舒巴坦与环丙沙星联用基础上再加用哌拉西林/他唑巴坦；其次阿米卡星分别与头孢他啶、美罗培南、哌拉西林、哌拉西林/他唑巴坦联用，环丙沙星与哌拉西林/他唑巴坦联用。另外，磷
霉素联合头孢哌酮/舒巴坦为治疗多重耐药铜绿假单胞菌感染提供了一条新的方法。MDR-PA治疗需要重视基础病的治疗，包括营养支持、器官功能支持、充分引流排痰、增强患者机体抵抗力等。由于肠道是多重耐药菌的重要贮存库，因此选择性消化道净化措施如采用口服肠道不吸收抗生素抑制肠道内细菌，对于防止多重耐药菌传播中可能有一定的作用。
3、综合治疗
MDR-PA治疗需要重视基础病的治疗，包括营养支持、器官功能支持、充分引流排痰、增强患者机体抵抗力等。由于肠道是多重耐药菌的重要贮存库，因此选择性消化道净化措施如采用口服肠道不吸收抗生素抑制肠道内细菌，对于防止多重耐药菌传播中可能有一定的作用。
四、耐万古霉素肠球菌（VRE）
在我国，耐万古霉素肠球菌感染的发生率呈逐年上升趋势，ＶＲＥ已成为医院感染的重要病原菌之一，它的产生对临床微生物学和流行病学提出了新的挑战。耐万古霉素肠球菌（VRE）感染通常发生在医院内，我院目前VRE的检出率尚低，但仍应引起足够重视，避免耐药菌株的发生及扩散。肠球菌与其他临床上重要的革兰阳性菌相比，具有更强的天然耐药性，存在对头孢菌素类、部分氟喹诺酮类、氨基糖苷类等多种抗菌药物天然耐药。
ＶＲＥ感染的治疗
VRE可在肠道内定植，严重的VRE感染通常发生在抵抗力低下的患者，且常常有严重基础疾病，其有效的抗菌药物治疗显得尤为重要。通过检测细菌对抗菌药物（如氨苄西林、庆大霉素、万古霉素、红霉素、氯霉素、利福平、多西环素、米诺环素和喹诺酮类、利奈唑胺等）的敏感度，确定使用何种药物治疗。同时可使用抗菌机理不同的抗生素联合使用，增加药物的敏感性。
对VRE感染的患者，总的抗菌药物使用原则是：检测细菌对所有可能获得的抗菌药物的敏感度，根据药敏结果选择敏感的抗菌药物予以治疗。对于不同部位感染VRE，综合抗菌药物敏感性及抗菌药物在
该组织的聚集浓度，决定使用何种抗菌药物。具体方案可参考如下：（一）腹腔感染
对于腹腔感染的患者，其病情相对较重或者是在大手术（肝脏移植、肾脏移植）之后。及时有效地抗菌药物治疗，往往是决定患者预后的关键因素。因此，我们必须尽可能根据药敏试验结果选用抗菌药物。建议治疗方案如下：
1、对万古霉素和替考拉宁均耐药（VanA基因型）：（1）若菌株对青霉素类敏感：大剂量氨苄西林/他唑巴坦（8~12g/d，间隔4~6h）；（2）氨苄西林/舒巴坦3g/次，间隔6h＋链霉素（0.5~1g/次，间隔12h，或庆大霉素（1~1.7）mg/（kg.d），每8小时1次；（3）利耐唑胺600mg，1次/日或间隔12h。（4）替加环素首剂100mg，其后50mg，间隔12h。
2、对万古霉素耐药而对替考拉宁敏感或部分敏感（VanB基因型）：（1）替考拉宁0.4/d，给药2次/d；（2）联合用药：替考拉宁0.4g/d＋庆大霉素（1~1.7）mg/kg；替考拉宁0.4g/d＋环丙沙星（或其他喹诺酮类抗菌药物）每次（200~400）mg间隔12h；（3）利耐唑胺每次600mg，1次/d或间隔12h。（4）替加环素，首剂100mg，其后50mg，间隔12h。对于器官移植的患者，出现VRE腹腔感染时，在使用抗VRE抗菌药物治疗的同时，往往建议使用抗真菌药物（氟康唑400mg/d）预防真菌。
在使用抗菌药物治疗时，具体停药时间尚无明确循证医学报道，建议根据细菌学转阴情况决定不同患者疗程。
（二）泌尿系VRE感染
有研究表明，由于氨苄西林在尿道组织呈高浓度，因而对于VRE 所致尿路感染可单独用氨苄青霉素治疗，亦可使用药物联合治疗。
1、氨苄西林/他唑巴坦3g/次，间隔6h。
2、氨苄西林/他唑巴坦3g/次，间隔6h＋庆大霉素（1~1.7）mg/kg。
3、对替考拉宁敏感可考虑替考拉宁0.4g/d＋庆大霉素/环丙沙星。
4、利耐唑胺600mg，1次/d或间隔12h。
5、呋喃妥因100mg，间隔8h，磷霉素（2~4）g/d，疗程2~4周（只用于泌尿系感染）。
在泌尿系抗感染治疗中，应根据具体感染部位而决定抗感染疗程，建议根据细菌学（尿培养）结果决定治疗时间。
（三）菌血症和心内膜炎
目前无可靠的有效治疗，在国外推荐使用奎奴普丁达福普丁或利耐唑胺治疗，替考拉宁对部分（VznB）菌种有效。目前国内推荐的治疗总原则是根据药敏结果选用敏感抗菌药物、及时、足量、足疗程。
1.替考拉宁400mg，间隔12h，联合庆大霉素（1~1.5）mg/kg 间隔8h，疗程4~6周。在这个联合治疗方案中，庆
大霉素起协同作用，因此应将其控制在低血浆浓度，以防止所带来的不良反应（峰浓度不超过4ug/ml）。
2、利耐唑胺600mg，间隔12h，疗程原则上小于4周。
3、达托霉素6mg/（kg/d）。
4、奎奴普丁/达福普丁7.5mg/kg，经中心静脉导管。
5、新纳西7.5mg/kg，间隔8h，经中心静脉导管。
在留有深静脉导管的患者，肠球菌往往容易在导管尖端定植，而出现导管相关性感染或导管相关性脓毒症。因此，对于此类患者在考虑抗菌药物治疗的同时，必须首先考虑尽早拔除导管，消除感染源。虽有报道使用多西环素及氯霉素治疗可取得一定的疗效（有效率57%~61%），但往往因患者伴有其他多脏器功能的损伤，单一用药治疗效果欠佳。建议尽量避免单一用药，自疗程初期即使用不同抗菌药物联合治疗；如替考拉宁与庆大霉素联用具有明显的协同作用。
6、替考拉宁＋庆大霉素／环丙沙星。
7、利耐唑胺600mg，1次/d或间隔12h。
8、达托霉素6mg/（kg/d）。
9、奎奴普丁/达福普丁7.5mg/kg，经中心静脉导管
（四）医院获得性肺炎的治疗
对于肺部感染的患者，痰培养见到VRE，是否予以抗感染治疗，目前意见尚未统一。部分专家认为VRE在呼吸系统中仅仅为定植，而
并非真正意义的感染。因此，在培养出这些细菌时，我们要综合考虑细菌的致病力和宿主的免疫状态。当患者的临床症状体征不支持感染时，应不考虑选用或立即停用不必要的广谱抗菌药物。如确切考虑VRE与致病有关，可考虑予以利耐唑胺（VznA型）和替考拉宁（VznB型）治疗。
（五）VRE定植患者的干预
研究表明VRE对临床最常见的影响就是肠道内的VRE定植，这种定植不引起临床症状，但可持续存在相当长的时期，并可成为VRE传播给其他患者的储菌库。某些VRE定植的患者存在发生VRE感染的危险，包括血液病患者、肿瘤患者、ICU患者、实体器官（尤其是腹部器官）移植受体。VRE的定植在VRE的感染和传播的过程中发挥着非常重要的作用。因此我们建议：定期对医护人员，尤其是重点工作部门（ICU、麻醉科、外科）工作人员进行VRE定植的筛查；对于外科医生如确定VRE定植，建议暂停其手术，避免手术污染；定期对医院长期住院患者进行VRE定植的筛查；制定本院VRE定植动态监测体系，观察变化趋势。
（六）VRE感染控制措施
1、将感染或带定植菌的患者隔离于单间、隔离单位或将同类患者隔离于较大的病房；
2、告知工作人员和患者有关注意事项，减少工作人员与患者在病房内的传播，患者医疗护理物品专用；
3、工作人员接触感染或定植患者后要加强洗手，严格按照标准六步洗手法进行认真洗手，配合速干手消毒剂消毒；
4、每天严格用含有效氯1000mg/L的消毒剂擦拭物体表面；
5、医疗护理患者时要穿隔离衣，戴一次性手套、帽子、口罩等防护措施；
6、VRE感染患者产生的医疗废物应装入双层黄色塑料袋有效封口，袋外加注特殊感染警示标示，与医疗废物暂存处专职人员专项交接；
7、携带VRE的手术医生不得进行手术，直至检测转为阴性。
（七）对于VRE感染的预防
医院各相关部门必须制定一个检测、预防、控制VRE感染和暴发流行的详细计划，计划应包括以下几个方面：
1、合理掌握万古霉素使用适应证：在医院内应用万古霉素已确证是VRE产生和引起暴发流行的危险因素。因此，所有医院包括从未使用过万古霉素的医院和其它医疗机构，都应制订一个全面的抗菌药物使用计划。严格掌握万古霉素和相关糖肽类抗菌药物使用的适应证。
2、对每一位医护人员进行VRE相关知识培训：医院应有一个针对全体医务人员（包括进修生、学生、实验室人员，药师等）的继续教育计划，内容应包含ＶＲＥ感染流行的有关概念、VRE感染对患者费用、疗效的潜在影响。由于VRE感染的发现和控制都需要所有医务人员高度警惕和高标准的操作方法，因此相应的专业知识和培训是必要的。
3、提高临床微生物室在检测、报告和控制VRE感染中的作用：临床微生物检验室是预防VRE感染在医院流行的第一道防线，即时、准确地鉴定和测定肠球菌对万古霉素耐药的能力，对诊断VRE定植和感染、避免问题复杂化都有极其重要的作用。因此，我们必须做好VRE 实验室检测工作。
4、当VRE的定植或感染只发生在一个病房的某个患者时，要将VRE从医院彻底根除是很容易实现的，但如果ＶＲＥ感染已在一个病房发展成局部性流行或已扩散到了其它病房或社会时，要根除它就变得困难且费用又高。因此必须尽最大努力减少以至消除VRE在患者之间的传播。
耐万古霉素肠球菌已成为医院感染的重要病原菌，该菌的传播流行给医院感染的控制和预防带来极大困难。我国对万古霉素的临床应用并非十分广泛，但也出现了耐药菌株。因此必须严格控制万古霉素应用的适应证，以延缓耐药性的产生，积极研究和开发新的抗VRE的药物，应对医护人员等进行VRE感染流行的宣传教育及采取感染控制措施。实验室也应做到快速分离和鉴定VRE，特别是要建立准确、快速、容易推广和普及的检测方法，以阻止VRE感染的传播和扩散，避免VRE感染引起严重的院内感染和多重耐药菌株的产生。
药师提示：一项对490例VRE患者的研究显示，利奈唑胺临床治疗成功率及细菌清除率均达80%以上。利奈唑胺治疗VRE感染通常采用600mg，qd或q12h，建议根据细菌学结果决定治疗时间。与万古霉素等传统药物相比，利奈唑胺具有组织穿透性好、治疗反应率高、不良反应少、使用安全与方便等优势。
五、多重耐药鲍曼不动杆菌（MDR-AB）
（一）抗菌治疗的药物
主要的抗生素：碳青霉烯类、舒巴坦制剂、多粘菌素和替加环素
1、碳青霉烯类抗菌药物：主要是指亚胺培南和美罗培南，针对不动杆菌，一般认为亚胺培南稍强于美罗培南。
2、多黏菌素类：包括多黏菌素B和多黏菌素E，临床上使用较多的是多黏菌素E，体外药物敏感性试验表明，多黏菌素对不动杆菌表现出良好的抗菌活性。ATS指南建议多黏菌素应该考虑用于治疗碳青霉烯耐药的不动杆菌呼吸机相关肺炎。目前多黏菌素治疗MDR-AB感染的临床有效率可达25％～60％，而肾毒性的发生率为8～36％。因而，在使用多黏菌素过程中需要密切监测肾功能的变化。
3、舒巴坦：舒巴坦是一种β-内酰胺酶抑制剂，且对不动杆菌具有独特的杀菌作用，因为它不仅可以抑制多种β-内酰胺酶，包括超广谱β-内酰胺酶，而且可以直接不可逆地结合不动杆菌的青霉素结合蛋白PBP2。Higgins等报道含舒巴坦的复合制剂是治疗MDRAB感染最好的选择，其中舒巴坦优于克拉维酸与三唑巴坦，目前临床上治疗的舒巴坦多以复合制剂的形式出现，国内有氨苄西林/舒巴坦、头孢哌酮／舒巴坦。根据卫生部全国细菌耐药监测网(Mohnarin)显示：鲍曼不动杆菌对抗生素耐药率低于20%的药物只有头孢哌酮/舒巴坦，对亚胺培南为23%，对其他抗菌药物，包括头孢菌素、氟喹诺酮类等的耐药率均在45%以上。
4、替加环素：是一类新型甘氨酰环素类抗菌药物，是半合成的米诺环素的衍生物，美国FDA于2005年6月17日批准惠氏的替加环素(Tigecycline，商品名Tygacil)用于治疗18岁及18岁以上复杂的成人腹内感染(CIAI)和复杂皮肤及其软组织感染(cSSS1)，包括复杂阑尾
炎、烧伤感染、腹内脓肿、深部软组织感染及溃疡感染。与四环素类抗菌药物类似，替加环素通过与细菌核糖体30S亚基结合，抑制细菌蛋白的合成，其与核糖体结合位点的亲和力是四环素的5倍，且可以“逃避”常见的导致四环素耐药的外排泵。替加环素治疗鲍曼不动杆菌感染的可行性仍处于研究阶段，需要有更进一步的临床研究来证实其有效性。
5、治疗策略的讨论
联合治疗的目的是为了提高抗生素的疗效、通过降低药物剂量减少不良反应，以及防止耐药菌的产生。目前证实有效的联合治疗有以下几种：亚胺培南+舒巴坦；亚胺培南+阿米卡星；亚胺培南+妥布霉素；亚胺培南+利福平；利福平+妥布霉素；利福平+多黏菌素；亚胺培南+多黏菌素；亚胺培南+多黏菌素+利福平；头孢哌酮/舒巴坦+米诺环素。
（二）预防和控制耐药的策略
目前防治鲍曼不动杆菌最好的办法是阻止耐药菌的蔓延和在病房的暴发流行。医务人员未及时、正确洗手是造成MDRAB在住院患者间传播的主要因素之一，因此，预防鲍曼不动杆菌的感染，首先要强调洗手的重要性。医院环境很容易受到该菌污染，在发生不动杆菌感染的ICU病房，病人的标本、枕头、仪器、病历及医护人员的手套等分
［38］离到的不动杆菌通过脉冲场凝胶电泳(PFGE)证明都是同一来源。因此，需要彻底清洁环境，及时隔离传染源，切断传播途径，保护易感者，并积极治疗原发病，尽早去除诱因，同时适当限制抗菌药物的使用。另外，有条件的单位可以运用分子流行病学的研究手段，对环境及患者进行主动监测，及时发现耐药菌株。
六、在使用各类广谱、强效抗菌药物的同时，临床还应加强各类抗菌药物的不良反应，特别应注意以下问题：
1、万古霉素与其他种类抗菌药物无交叉耐药，对革兰氏阴性菌无效。但应该注意，与有肾毒性和耳毒性的药物（如氨基糖苷类、含铂抗肿瘤药物等）合用时，可能引起引起肾功能、听觉的损害及加重，
故应避免联用，必须合用时应慎重给药,并注意监测耳、肾功能。静滴保持在60min以上。
2、碳青霉烯类药物应注意避免与抗癫痫药丙戊酸合用，因其会引起丙戊酸血药浓度降低，导致患者癫痫发作。此外，碳青霉烯类对中枢神经系统也存在一定副作用，其中亚胺培南的该项不良反应比美罗培南更为强烈。但是美罗培南诱导体内细菌释放内毒素的作用较为强烈，对一些病情危重或体质虚弱的患者来说，使用美罗培南应该尤为慎重。
3、利奈唑胺应该仅用于治疗或预防已经证实或者高度怀疑由细菌引起的感染性疾病，以减少细菌耐药及确保本品疗效。还应注意在应用利奈唑胺的患者中有5% ～10%出现骨髓抑制；周围神经病变；皮质性盲；个别严重肾损害的报道。
4、事实上，已有报道几乎所有的抗生素都可引起伪膜性结肠炎，其严重程度不等，广谱强效抗菌药物尤其容易引起该不良反应。因此，对于患有胃肠道疾病尤其结肠炎的病人，均需小心使用抗菌药物。确定本病后，应立即调整抗生素，改用针对难辨梭状芽胞杆菌有效的抗生素，以万古霉素、甲硝唑最为有效。万古霉素口服不吸收，肠道浓度高，有报道静脉使用无效。口服消胆胺，发挥离子交换作用，与梭状芽胞杆菌毒素结合排出体外。
5、夫西地酸静脉用药时可能出现黄疸。
6、头胞哌酮/舒巴坦可导致低凝血酶原血症或出血，合用维生素K可预防出血；因可引起戒酒硫样反应，用药期间及治疗结束后72小时内应避免摄入含酒精饮料。
7、使用青霉素类药物无论选择哪种给药途径，需详细询问过敏史，用前必须做青霉素皮试。
8、氨基糖苷类均具有耳、肾毒性和神经肌肉阻滞作用，因此用药期间应注意监测及观察，出现不良先兆，须及时停药。
9、四环素类：8岁以下及过敏者禁用，四环素类可加重氮质血症，已有肾功能损害者应避免使用，但多西环素及米诺环素仍可谨慎应用。
10、利福霉素类禁用于过敏和出现血小板减少性紫癜的患者。
11、甲硝唑禁用于过敏者，妊娠3个月内避免使用。用药期间禁止饮用含酒精饮料。
总之，合理使用抗菌药物是预防耐药菌发生的重要基础。细菌耐药性一旦产生并非稳固不变，在停用有关药物一段时间后，敏感性又可逐渐恢复。根据细菌耐药动态和发展趋势，有计划地将抗菌药物分批、分期地交替使用，可能是一项具重要意义的措施。
临床药学室2016-9-19
第二篇：多重耐药菌医院感染,（范文模版）
多重耐药菌医院感染预防控制制度
多重耐药菌（MDRO）已经逐渐成为医院感染的重要病原菌，主要包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素金黄色葡萄球菌（VRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、泛耐药的鲍氏不动杆菌〔MDR（PDR）－AB〕、铜绿假单胞菌〔MDR（PDR）－PA〕和其他肠杆菌科细菌等，加强对多重耐药菌的医院感染管理，能有效预防和控制多重耐药菌在医院内的传播，保障患者安全。有关预防控制制度如下：
一、多重耐药菌的监测、诊断与报告
1、诊断主要依赖于病原微生物的检验结果。临床科室应及时送检相应的病原学标本，及时发现、早期诊断。
2、微生物实验室检测到多重耐药菌株，应及时发出书面报告，在报告单上盖上“多重耐药菌株，请隔离”的红章，同时电话通知医院感染管理科或所在科室。
3、临床科室接到“多重耐药菌株”的报告或感染监控专职人员隔离反馈单后，立即报告科主任、护士长，采取相应的预防控制措施。如确诊为医院感染的，必须在24 小时内填卡上报医院感染管理科。
4、医院感染管理科进行有关流行病学调查，当发现有多重耐药菌株医院感染暴发或流行可能时，立即向分管院长报告，进行有关相应处置。
5、微生物实验室必须加强对多重耐药菌的监测，每半年向全院公布细菌耐药性监测分析。
6、医院感染管理科每季对医院感染多重耐药菌株分布情况进行分析并向临床科室反馈。
二、多重耐药菌医院感染的预防和控制
（一）严格实施消毒隔离措施
1、首选单间隔离（如VRSA），也可同种病原同室隔离，不可与气管插管、深静脉留置导管、有开放伤口或者免疫功能抑制患者安置同一房间。隔离病房确实不足时考虑床边隔离，当感染较多时，应保护性隔离未感染者。
2、病员一览表有接触隔离标识；设置隔离病房时，应在门上挂接触隔离标识，防止无关人员进入；进行床边隔离时，在床栏上挂接触隔离标识；当实施床边隔离时，应先诊疗护理其他病人，MDRO感染病人安排在最后进行。
3、减少人员出入，如VRSA 应严格限制，医护人员相对固定，专人诊疗护理，包括护工和保洁工。
4、严格遵循手卫生规范，接触患者前后及周围环境后、摘脱手套后、应立即洗手和/或卫生手消毒。
5、严格执行标准预防：诊疗护理病人时，除戴帽子、口罩外，有可能接触患者的伤口、溃烂面、粘膜、血液和体液、引流液、分泌物、痰液、粪便时，应戴手套；可能污染工作服时穿隔离衣；可能产生气溶胶的操作时，应戴标准外科口罩和防护镜或防护面罩。
6、加强诊疗环境的卫生管理：使用专用物品进行清洁和消毒，患者接触的物体表面、医疗设备设施表面，每班用1000mg/L含氯消毒剂进行清洁和擦拭消毒，抹布、拖布专用，使用后进行消毒处理；出现或者疑似有多重耐药菌医院感染暴发时，应增加清洁和消毒频次；被患者血液、体液污染之处应立即消毒；不能专用的物品如轮椅、担架等，在每次使用后必须经过清洗及消毒处理。
7、标本需用防渗漏密闭容器运送。
8、加强医疗废物管理：锐器置入锐器盒，其余医疗废物均放置双层黄色垃圾袋中，置入转运箱中，规范运送至医院医疗废物暂存地。
9、患者转诊之前应通知接诊科室，以便采取相应的接触隔离预防
临床多重耐药菌感染
临床多重耐药菌感染 邵逸夫医院 现在抗生素管理难度很大，细菌耐药状况不一样，因为我们现在本身就比较耐药。另外，我也不隐瞒我自已的观点，我一直反对卫生部讲的35种，50种抗生素。当时讨论时候我比较明确的观点，老百姓生病以后，你有这个药，你说我不能用这个药，这是有问题的。当然，如果错了坚决不能做，有些想法而已。 接下来讨论多重耐药菌的问题，我们治疗非常困难。什么叫多重耐药菌？指的是对三种以上不同类型的抗菌药物耐药的细菌。有时我们临床拿到一张报告，什么都耐，不知道怎么来用，如果说同一种细菌，它的抑菌环越大越好。当然，不同的抗生素，不能比。 现在很多的所谓非发酵菌，绿脓、不动菌，按前面的定义来定多重耐药，几乎100%多重耐药。对发酵菌，有另外的定义来定：至少3类药耐药，才叫多重耐药。如果说要去统计，不同的耐药状况，不同的抗生素，要严格按定义来做。 ■针对主要非发酵菌： 多重耐药菌：对以下≥3类抗菌药物耐药：抗假单胞菌头孢菌素（头孢他啶，头孢吡肟）、抗假单胞菌碳青霉烯类（亚胺培南，美罗培南）、含有β-内酰胺酶抑制剂的复合制剂、氟喹诺酮类、氨基糖苷类。 大家如果关注耐药，有多重耐药（MDR）；广泛耐药（XDR）；全耐药（PDR）。全耐药怎么办？全耐药应根据体外的（药敏情况）联合来做。如果分离出全耐药，很多（菌）都需要高剂量、联合用药（来治疗）。这个跟我（们讲）DDD 控制是矛盾的。很多人也说，DDD怎么控制？至少，在我们目前耐药情况下控制是有点难的。所以，有说所有病人都不能超过一个DDD，哪就说错话了。DDD 怎么控制？你首先要保证病人安全，保证病人疗效好，再考虑DDD 的问题。如果病人死人再去考虑DDD，哪怎么行呢？所以，有的情况，该联合还是要联合，该高剂量还是要高剂量。因为，耐药水平很高，用的剂量低，等于就没有起作用。这个是很重要的一点。 ■什么样叫多重耐药？广泛耐药？全耐药？ 所谓广泛耐药，有1-2种敏感。这1-2种是什么药？就是现拿不到的替加
多重耐药菌经验用药
多重耐药菌经验用药 抗菌药物的诞生结束了感染性疚病无药可医的历史，被公认为是第二次世界大战中与原子弹和雷达相并列的第3个重大发明。但随着抗菌药物在临床的长期使用，特别是不规范的滥用导致了日益严重的细菌耐药问题。细菌耐药性的产生往往导致临床治疗失败，使病死率上升、住院时间延长及医疗费用增加，已成为威胁人类健康的严重问题。 一、细菌耐药形势严峻2011年的世界卫生日主题被定为“抵御耐药性”。在全球，屎肠球菌、金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯杆菌、鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌及肠杆菌(称之为“ESKAPE")的耐药问题已成为感染性疾病患者发病及死亡的重要原因。我国"ESKAPE"耐药形式同样不容乐观(图1)。文献报道，我国院内感染的致病菌以革兰阴性菌为主(占71.6%)，其中以肠杆菌最为多见。2005年，我国大肠埃希菌和肺炎克雷伯杆菌中产超广谱R_内酸胺酶(ESBL)菌株的检出率分别为38.9%和39.1%，至2010年，其检出率分别上升至56.2%和43.6%。产ESBL的肠杆菌已成为院内感染的主要耐药菌。此外，不动杆菌及铜绿假单胞菌对抗菌药物的耐药问题也日益显现。除亚胺培南、美罗培南、阿米卡星、多乳菌素和米诺环素外，鲍曼不动杆菌对其他受试药物的敏感度均<50%，铜绿假单胞菌对受试药物的敏感度均<80%。与耐药革兰阴性菌相比，耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌(MRS.S)的检出率则逐渐下降，由2005年的69.2%下降至51.7%。虽然耐万古霉素屎肠球菌的检出率呈上升趋势，但目前其耐药菌株的检出率仍然很低，仅为3.6%。 近年来，相比耐药菌的迅速增加，抗菌药物的研发速度明显减慢。对美国1983-2007年批准上市的抗菌药物调查结果显示，1983-1987年上市的抗菌药物达16种，此后，新上市的抗菌药物数量逐渐下降，至2003-2007年，仅5种抗菌药物上市，临床可能面临无药可用的局面! 二、关注多重耐药菌(MDR)感染风险因素，指导临床经验性抗菌治疗面对以上严峻情况，应如何应对?一力面，需关注MDR感染的风险因素，用好现有的抗菌药物，提高临床疗效;另一方面，进行抗菌药物管理，努力减少耐药菌的产生。临床上明确的微生物学报告常需要在标本送检3d后获得，而对于中重度感染患者来讲，延迟治疗可导致病死率明显上升。因此，对于中重度感染患者，必须使用经验性抗菌治疗方案。经验性治疗时，患者是否存在多重耐药菌(MDR)感染风险是选择药物的关键，不同的高风险因素通常也可以帮助我们判断是何种MDR感染，从而选择更加适合的经验性治疗方案。无论是“医院获得性肺炎(HAP)指南”还是“粒细胞缺乏症发热指南”中均将MDR感染的经验性用药选择作为重要因素。2005年ATS制定的指南中明确指出，选择HAP经验性用药的主要因素为患者是否存在MDR感染风险或是否为晚发性肺炎。若患者为晚发性肺炎或存在MOR感染的高危因素，则推荐使用广谱、强效抗菌药物;反之，则推荐抗菌谱较窄的抗菌药物。MDR感染的高危因素包括:（1）近90d内接受过抗菌药物治疗;(2)人院时间大于或等于5d;(3)所在社区或医院内抗菌药物的耐药率高;(4)伴有健康护理相关性肺炎(HCAP)高危因素;(5)存在免疫抑制性疾病或接受免疫抑制性治疗。其中IICAP的高危因素包括:近90d内住院时间,2d、居住于护理院或长期护理机构、家庭静脉滴注治疗(包括抗菌药物),30d内进行透析治疗、家庭创伤护理及家庭成员携带MDR。也有文献报道，入住ICU、接受侵袭性治疗(如鼻胃管、中心静脉插管、尿路插管、机械通气)也是MDR感染的高危因素。同样，在2010年IDSA发表的“粒细胞缺乏症发热指南”中提到，若患者存在MDR致病菌感染风险，
新生儿多重耐药菌感染临床分析
新生儿多重耐药菌感染临床分析 多重耐药菌是指对临床使用的三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌[1]。常见多 重耐药菌包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、产超广谱β-内酰胺酶细菌（ESBLS）， 耐万古霉素的肠球菌（VRE）及耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌（CRE)。多重耐药菌感染引起的感染呈现复杂性、难治性的特点。是目前临床上抗感染治疗的热点和难点。 1.资料与方法 一般资料：收集本院新生儿病房2010年1月至2014年10月住院新生儿多重耐药菌感 染病例155例，男86例，女69例。年龄段：0～3天23例，4～7天4例，7～28天103例，>28天25例。菌株分别来自这些病例的痰、血液、咽拭子、脐部分泌物的培养。 2.结果 其中MRSA 46例，ESBLS 109例。细菌种类分别是：肺炎克雷伯菌59例，大肠埃希氏菌47例，金黄色葡萄球菌37例，溶血葡萄球菌4例，表皮葡萄球菌3例，鲍曼不动杆菌3例，路邓葡萄球菌1例，头状葡萄球菌1例，阴沟肠杆菌1例，腐生葡萄球菌1例，流感嗜血杆 菌1例。其中，阴沟肠杆菌、腐生葡萄球菌和流感嗜血杆菌为与其他菌类混合感染。病原菌 分别来自呼吸道（痰或咽拭子）119例，血液25例，脐部渗出物6例，泌尿道（尿液）3例，眼部（分泌物）2例。疾病种类：肺炎102例，败血症25例，上呼吸道感染15例，脐炎6例，尿路感染3例，结膜炎2例，急性支气管炎1例，疱疹性咽峡炎1例。 3.讨论 a)新生儿特异性和非特异性免疫功能均较差，容易因细菌感染引起肺炎、败血症、化脓 性脑膜炎等，是造成新生儿死亡的重要原因。如果感染的是多重耐药菌，病儿生命受到的威 胁更大，治疗用药的选择更困难，给临床医生的治疗带来更大的挑战。b)本分析所收集病例 均为入院时即做病原菌采样，感染均来自新生儿病区及NICU以外。与大量文献报道在新生 儿病区内医院内感染多重耐药菌不同。说明除医院外的社区中已存在大量多重耐药菌，产科 病区也是感染的来源之一。c)从年龄构成比看，大部分为4～28天的新生儿，共107例均来 源于社区。0～3天23例，都来自于医院产科。>28天婴儿25例，来自于社区。故从本文收 集的资料来看似乎多重耐药菌除存在于医院内外，社区中多重耐药菌已成为主导。耐药菌产 生的根源有待查找。是否与养殖业及环境抗菌药物污染有关有待查证。d)德阳地区产超广谱 β内酰胺酶的细菌以肺炎克雷伯及大肠埃希氏菌为主。与文献报道相似。其对头孢菌素、单 环酰胺类抗生素如氨曲南、青霉素、喹诺酮类、氨基糖苷类和磺胺类耐药。但对碳青霉烯类 和头霉素无影响。是目前医院较为棘手的病原体。其耐药机制复杂，主要是产超广谱β内酰 胺酶。该酶通过水解头孢菌素类、青霉素类、单环类抗生素的β内酰胺环而对这些药物产生 耐药[2]。可以在使用抗生素时发生获得性耐药，或常有多种耐药质粒共存，造成多重耐药菌 株[3]。使临床治疗困难。e)在此回顾性统计中，本科2010年1月至2014年10月间收治的 多重耐药菌感染患儿，以呼吸道感染占多数，共118例，占76.12%；其次为血液感染，共 25例，占16.13%。新生儿病区的空气消毒、手卫生及物品表面消毒、减少有创操作及合理 使用抗生素对多重耐药菌的防控有重要意义。f)在统计中发现，大部分多重耐药菌感染病儿 来自社区，故病儿入室监控病原菌显得意义重大。新生儿病区消毒隔离也显得尤为重要。稍 有疏忽就可能造成新生儿病区的多重耐药病例的爆发流行。 【参考文献】 [1]中华人民共和国卫生部，《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行） （2011-01-26）（2013-12-01）.
多重耐药菌感染的临床治疗
多重耐药菌感染的临床治疗 第一篇：多重耐药菌感染的临床治疗 多重耐药菌感染的临床治疗 一、产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs） 超广谱β-内酰胺酶(extended2spectrumβ2lactamases, ESBLs)是肠杆菌科细菌对β-内酰胺类抗菌药物产生耐药的主要机制之一，其预防与治疗已成为临床医生需要面对的重要问题。ESBLS革兰阴性杆菌主要见于大肠埃希菌，肺炎克雷伯菌和产酸克雷伯菌，应引起足够重视，注意做好ESBLS的检出工作。 产ESBLs细菌主要在医院内引起感染和流行，其中60%发生在大型医院，特别是教学医院。产ESBLs细菌不仅引起院内暴发流行，还可以向院外传播,使流行范围扩大。研究显示,重症监护病房、住院日延长(≥7 d)、机械通气、导尿管和动脉导管的留置、严重疾病状态(如器官移植)、不适当联合使用抗菌药物或三代头孢菌素、年龄≥ 60岁等都是导致产ESBLs细菌感染的危险因素。因此，应加强抗菌药物的管理，临床医生要关注细菌的耐药现状，预测细菌耐药变迁。 （一）产ESBLs细菌感染的治疗原则 1、去除产ESBLs细菌产生的诱因。包括及时拨出各种侵入性导管、尽量缩短住院时间、严格抗菌药物的使用原则等，同时应防止产EBSLs细菌的医院内扩散。 2、产ESBLs细菌对各种酶抑制剂复合制剂和碳青霉烯类抗菌药物敏感性较高。推荐使用的抗菌药物包括碳青霉烯类、头霉素类、酶抑制剂复合制剂等，也可以根据药敏试验和病情选择氨基糖苷类抗菌药物、氟喹诺酮类与上述抗菌药物联合治疗。具体用药时应关注到如下因素：(1)抗菌药物临床应用指征及目前关于药物的首选与次选的推荐意见；(2)已经使用的抗菌药物的临床疗效及更换药物后的临床表现； (3)本院流行细菌耐药性的流行情况；(4)减低耐药性出现的策略；(5)抗菌药物的价格。 3、超广谱β-内酰胺酶：细菌在持续的各种β-内酰胺类抗菌药物
多重耐药铜绿假单胞菌与不动杆菌治疗策略
多重耐药的鲍曼不动杆菌治疗探索 中国医学科学院中国协和医科大学北京协和医院加强医疗科 石岩刘大为教授 随着抗生素的广泛应用, 细菌耐药问题日趋严重。其中，不动杆菌对抗生素的敏感性发生了巨大的变化，出现了多重耐药株（MDR），因其表现出高度的耐药性，我们可能面临着无药可治的局面，故而这一问题引起了广泛的关注。本篇仅就其耐药发展趋势、治疗选择及面临的问题进行探讨。 不动杆菌耐药发展趋势 不动杆菌属是一种非发酵糖的革兰阴性杆菌,其中鲍曼不动杆菌是最常见的条件致病菌, 它广泛分布于医院环境中，在高危人群中可引发严重的感染。同时不动杆菌属耐药机制复杂，易表现为多重耐药性, 又因其生命力强,可长期在医院内定植，易造成感染的爆发流行，故人们更加关注该菌的耐药趋势及引发的感染。自1991年纽约首次爆发多重耐药的鲍曼不动杆菌（MDR-Ab）感染后,该菌的耐药日益严重。2000年，来自SENTRY的调查显示，该菌对一线药物碳青霉烯类的耐药率从2%上升至46%～54%[1]。这一事件成为全球性的标志事件。此后该菌的耐药性仍在飞速进展，1998年台湾国立大学医院分离出对目前常规检测的药物全耐药的不动杆菌，称之为泛耐药菌（PDR-Ab）。自此这一菌株在全球迅速增加。 该菌的耐药并非偶然，它与细菌耐药变迁的总体趋势一致。目前研究认为获得MDR-Ab感染的危险因素主要与患者病情严重程度、治疗干预强度、免疫力、基础心肺功能、接受多种侵袭性操作、机械通气、广谱抗生素使用等有关，这些决定了它在院内的分布以ICU、血液、移植、烧伤等病房多见。它主要引起医院获得性肺炎尤其是呼吸机相关性肺炎、菌血症、尿路感染、脑膜炎等，其中在机械通气患者中引起的下呼吸道感染已越来越受临床的关注。 该菌耐药变迁的重要意义在于: 对碳青霉烯类的耐药将意味着同时对多种抗生素耐药。不仅如此，随着PDR-Ab的出现，将有可能把我们真正推向无药可治的地步[ 2-4 ]，故近年来掀起了如何应对这一严峻挑战的热潮。 所谓多重耐药株，是指对常用的7类抗假单胞菌的抗生素（包括: 抗假单孢
多重耐药菌感染的处理措施
多重耐药菌感染的处理措施一、定义：多重耐药菌是指对临床使用的三类或三类以上抗菌药物同时出现耐药的细菌..常见多重 耐药菌包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌MRSA、耐万古霉素肠球菌VRE、产超广谱β-内酰胺酶ESBLs细菌如肺炎克雷伯菌及大肠埃希菌、耐碳青霉烯肠杆菌科细菌CRE、耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌CR-AB、多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌MDR/PDR-PA和多重耐药结核分支杆菌等.. 二、处理指引及隔离措施： 1.发现多重耐药菌感染病人临床微生物学检查结果及时上报院感办.. 2.单间病室隔离病人若无条件应当进行床边隔离;床旁、病历和一览表放接触隔离标识.. 3.医务人员严格执行标准预防措施：手卫生、帽子、口罩、薄膜围裙等.. 4.治疗护理：1诊疗用具专用体温计、听诊器、血压计→1000mg/L有效氯消毒..2治疗、护理用 物尽量使用一次性物品→按医疗废物分类处理→双层黄色垃圾袋→送医疗垃圾站处理生活垃圾按感染性废物处理..3复用医疗器械→用后不作预清洗;装入双层防渗漏黄色垃圾袋贴警示标识→送供应室.. 5.衣物、被服：1用后装入双层防漏医用垃圾袋→贴警示标识→送洗衣房2、病人用具枕头、棉被、 床垫→抽真空床单位臭氧消毒30-60分钟.. 6.物表、地面：1000mg/L含氯消毒液进行抹洗;有明显污染物先用2000mg/L作用30分钟后擦拭.. 7.卫生用具便盆、尿壶：单独使用;用1000mg/L含氯消毒液浸泡30分钟后清洗;晾干备用.. 8.病人及家属的健康教育：向其说明多重耐药菌及接触性隔离的概念;控制探视人数;探视时必须 更换探视服探视鞋、带好帽子口罩;监督家属接触病人前后需认真正确的执行手卫生.. 9.病人若转科或外出做检查;应提前告知接收科室做好相应的隔离措施.. 10.解除隔离：病人连续三次间隔时间24小时以上微生物学检查均为阴性方可解除隔离..
多重耐药菌技术指南
多重耐药菌医院感染预防与控制 技术指南（卫生部） 多重耐药菌（Multidrug-Resistant Organism，MDRO），主要是指对临床使用的三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌。常见多重耐药菌包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）细菌、耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌（CRE）（如产Ⅰ型新德里金属β-内酰胺酶[NDM-1]或产碳青霉烯酶[KPC]的肠杆菌科细菌）、耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌（CR-AB）、多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌（MDR/PDR-PA)和多重耐药结核分枝杆菌等。 由多重耐药菌引起的感染呈现复杂性、难治性等特点，主要感染类型包括泌尿道感染、外科手术部位感染、医院获得性肺炎、导管相关血流感染等。近年来，多重耐药菌已经成为医院感染重要的病原菌。为进一步加强多重耐药菌医院感染预防与控制，指导各级各类医疗机构做好多重耐药菌医院感染预防与控制工作，降低发生医院感染的风险，保障医疗质量和医疗安全，根据《医院感染管理办法》及有关规定，特制定本技术指南。 一、加强多重耐药菌医院感染管理
（一）重视多重耐药菌医院感染管理。医疗机构应当高度重视多重耐药菌医院感染的预防和控制，针对多重耐药菌医院感染的诊断、监测、预防和控制等各个环节，结合本机构实际工作，制订并落实多重耐药菌感染管理的规章制度和防控措施。 （二）加强重点环节管理。医疗机构要采取有效措施，预防和控制多重耐药菌的医院感染。特别要加大对重症监护病房（ICU）、新生儿室、血液科病房、呼吸科病房、神经科病房、烧伤病房等重点部门以及长期收治在ICU的患者，或接受过广谱抗菌药物治疗或抗菌药物治疗效果不佳的患者，留置各种管道以及合并慢性基础疾病的患者等重点人群的管理力度，落实各项防控措施。 （三）加大人员培训力度。医疗机构要加强对医务人员医院感染预防与控制知识的教育和培训。提高医务人员对多重耐药菌医院感染预防与控制认识，强化多重耐药菌感染危险因素、流行病学以及预防与控制措施等知识培训，确保医务人员掌握正确、有效的多重耐药菌感染预防和控制措施。 二、强化预防与控制措施 （一）加强医务人员手卫生。严格执行《医务人员手卫生规范》（WS/T313-2009）。医疗机构应当提供有效、便捷的手卫生设施，特别是在ICU、新生儿室、血液科病房、呼吸科病房、神经科病房、
探讨多重耐药菌重症肺炎经纤支镜支气管肺泡灌洗临床效果
探讨多重耐药菌重症肺炎经纤支镜支气 管肺泡灌洗临床效果 摘要：目的了解下呼吸道感染的病原菌分布特征及耐药现状，为临床诊治下 呼吸道感染提供依据。方法收集4881例支气管肺泡灌洗液(Bronchoalveolarlavagefluid,BALF)标本微生物培养结果，回顾性分析分离菌 种的构成及分离率较高菌种的耐药性。结果共分离菌株568株，培养阳性率 11.6%，去除同一患者在一次住院期间重复分离的菌株后，共收集菌株472株， 包括革兰阴性菌236株(50.0%)，革兰阳性菌116株(24.6%)，真菌120株 (25.4%)。分离率排在前6位的菌种是铜绿假单胞菌(19.5%)、肺炎链球菌 (14.0%)、白色假丝酵母菌(11.7%)、烟曲霉菌(6.6%)、肺炎克雷伯菌肺炎亚种(5.9%)及金黄色葡萄球菌(5.5%)。铜绿假单胞菌对亚胺培南、美罗培南的耐药率 为16.7%、15.5%，对头孢他啶、哌拉西林/他唑巴坦及庆大霉素等常用抗菌药物 的耐药率都在20%以下；肺炎克雷伯菌肺炎亚种超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)阳性 率34.8%，对亚胺培南、美罗培南及厄他培南的耐药率均为3.8%。肺炎链球菌对 青霉素G的耐药率3.6%，对红霉素、克林霉素及四环素高度耐药。耐甲氧西林金 黄色葡萄球菌(MRSA)检出率36.4%，未检出对万古霉素及利奈唑胺耐药的金黄色 葡萄球菌。结论下呼吸道感染的病原菌菌种呈多样性，以革兰阴性菌占主要地位，铜绿假单胞菌及肺炎链球菌是引起下呼吸道感染的主要病原菌，真菌中检出率较 高的是白色念珠菌及烟曲霉菌。已有碳青霉烯类耐药的铜绿假单胞菌及肺炎克雷 伯菌肺炎亚种出现，ESBL阳性及MRSA等多重耐药菌株的检出率也不低。临床应 重视BLAF标本的病原学监测，关注下呼吸道感染的病原菌构成及细菌耐药性变化，防止多重耐药菌株的传播，规范化诊治下呼吸道感染。 关键词：多重耐药菌；重症肺炎；经纤支镜支气管肺泡；灌洗临床效果 引言
多重耐药菌感染情况及处理措施分析
多重耐药菌感染情况及处理措施分析 目的探讨本院多重耐药菌感染分布情况及相关的处理措施。方法回顾性分析我院2012年12月-2013年10月住院部65份多重耐药菌感染的患者病例资料，探讨多重耐药菌感染情况及相关的处理措施。结果65例多重耐药菌感染住院患者中，从送检标本中共分离多重耐药菌86株，送检标本中多重耐药菌分布顺序为痰液、尿液、分泌物、脓液、血液；分离得到的耐药菌株依次为耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、泛耐药铜绿假单胞菌、泛耐药鲍曼不动杆菌等。多重耐药杆菌检出科室排名分别为综合ICU、呼吸内科、神经外科、神经内科、消化内科。结论我院多重耐药菌感染以耐甲氧西林金黄色葡萄球菌为主，其次为铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌。对于日益严重的多重耐药菌感染，临床上应加强对多重耐药菌感染的监控、预防和控制，其中合理应用抗菌药物是控制多重性耐药菌感染的关键。 标签：多重耐药菌；感染分布情况；处理措施 多重耐药菌（MDROs）是指具有多重耐药性的病原菌，被认为是一种微生物对3类或3类以上的抗生素同时耐药[1]。随着抗菌药物的大量使用，耐药细菌株也不断增加，使得患者身体内部菌群出现失调，引起免疫力下降，严重威胁着患者的生命健康。目前，多重耐药菌感染已经成为全球医务工作者所关注的焦点，也构成了新世纪治疗多重耐药细菌感染的新挑战[2]。因此，了解多重耐药细菌感染的分布和对其实施干预处理措施是控制医院多重耐药菌传播和感染的重要手段。本文选取我院2012年12月-2013年10月住院部65例多重耐药菌感染的患者作为研究对象，采用临床病因学标本检验方法对其进行分析，并探讨多重耐药菌感染情况及相关的处理措施，现将内容报告如下： 1 资料和方法 1.1 细菌株来源 选取我院2012年12月-2013年10月住院部收65例多重耐药菌感染患者进行病原学检查，其中男性49例、女性16例，年龄24-84岁，平均年龄64.1岁；患者住院时间为19-300d，平均住院时间35d。感染患者送检的标本主要为血液、痰液及尿液等体液标本，标本的采集均由临床医护人员按照《全国临床检验操作规程》进行采集，并送检验科。 1.2 细菌耐药菌的分离和鉴定 所有患者标本均由各科室医患人员负责采集，送检。检验科检验人员根据标本的种类对送检标本进行常规分离和培养，采用西门子公司（德国）生产的Micoroscan AUTO4微生物鉴定分析仪进行菌株鉴定。 1.3 药敏试验
多重耐药菌感染的诊疗与管理指南(2022意大利指南)
多重耐药菌感染的诊疗与管理指南（2022意大利指南） 抗菌素耐药性（AMR）是对人类健康的主要威胁之一，多重耐药微生物（MDRO）感染的临床管理充满挑战，通常需要采用多学科的管理方法。近期，5个意大利科学协会共同制定了多重耐药菌感染的诊断和管理意见书，主要针对MDRO感染的诊断和最佳管理提供指导建议，重点涉及靶向抗生素治疗。 问题1：快速微生物学诊断是否会影响重症/脓毒症患者的管理以及临床结局？ 对于危重症患者，应进行快速微生物学诊断（RDT）,因其可能会改善起始治疗的时机及患者预后。（推荐强度：强；证据确定性：低）血液培养中的微生物快速分子鉴定和耐药性的快速检测应整合到实验室的工作流程方案中。这些检测可能是每天24h监测护理的有用工具。（推荐强度：强；证据确定性：中等） 对于ESBL和/或CRE定植或潜在感染者，应采用分子检测，因其有助于更快速地进行适当的抗菌药物治疗且能降低患者死亡率。（推荐强度：强；证据确定性：低） 问题2：快速微生物学诊断是否有助于经验性抗生素治疗的调整以及向靶向抗生素治疗过渡？ 对于住院患者，推荐使用RDT，以缩短开始适当抗菌药物治疗的
时间。（推荐强度：强；证据确定性：低） 推荐RDT用于改善耐药微生物引起的血行感染（BSIs）的有效治疗时间，特别是特别是VRE、MRSA、多重耐药铜绿假单胞菌以及ESBL和产碳青霉烯酶肠杆菌感染。（推荐强度：强；证据确定性：低）RDT的实施应包括启动一个抗菌药物管理计划（包含一个确保正确解释、实时报告和指导最佳治疗的行动计划）。（推荐强度：强；证据确定性：中等） 推荐使用RDT，因其有助于促进更加明智的抗生素应用，应成为BSI患者标准护理的一部分。（推荐强度：有条件推荐；证据确定性：低） 问题3：快速微生物诊断是否会减少多重耐药菌感染患者的治疗时间和住院时间？ 在住院患者中，建议使用快速诊断方法以减少住院时间(LOS)并改善需要改变治疗方法的患者的结局。（推荐强度：有条件推荐；证据确定性：低） 实施具有抗菌药物管理计划（ASP）的分子RDT可以减少MDR 菌引起的BSIs患者的有效治疗时间和LOS。（推荐强度：强；证据确定性：低） 问题4：对于当地/区域/国家的流行病学数据的了解是否有利于实施
多重耐药菌感染因素及控制措施
多重耐药菌感染因素及控制措施 MDRO增加的原因 1、耐药菌产生增加：由于医生过多的使用抗生素，造成对基因突变及耐药基因转移的耐药进行了筛选。 2、耐药菌传播增加：通过医护人员尤其手的接触，细菌在病人间交叉寄生造成耐药菌株在医院内的传播，以及随后通过宿主病人的转移，耐药菌在医院间甚至社区进行传播。 MDRO感染的危险因素 1、老年人 2、免疫功能低下（包括患有糖尿病、慢阻肺、肝硬化、尿毒症的患者，长期使用免疫制剂、接受放化疗的肿瘤患者。） 3、接受中心静脉置管、机械通气、泌尿道插管等各种侵入性操作。 4、近期（三个月内）接受3种及以上抗菌药物治疗。 5、既往有NDRO定植或感染史。 传播途径 1、接触传播：是医院内MDRO传播的主要途径。 2、飞沫传播：咳嗽能使口咽部及呼吸道的MDRO通过飞沫传播。
预防与控制 1、加强医务人员手卫生 医院应当提供有效、便捷的手卫生设施，特别是在手术室、口腔科、检验科等重点部门，同时配备充足的洗手设施和手消毒凝胶。医务人员在直接接触患者前后、进行无菌技术操作和侵入性操作前，接触患者使用的物品或处理其分泌物、排泄物后，必须洗手或使用手消毒凝胶进行手消毒。 2、严格实施隔离措施 对确定或高度疑似多重耐药菌感染患者，实施接触隔离措施。 （1）尽量选择单间隔离，也可以将同类多重耐药菌感染患者安置在同一房间。隔离房间应当有隔离标识。不宜将多重耐药菌感染患者与留置各种管道、有开放伤口或者免疫功能低下的患者安置在同一房间。没有条件实施单间隔离时，应当进行床旁隔离。 （2）与患者直接接触的医疗器械、器具及物品（听诊器、血压计、体温表、输液架等）要专人专用，及时消毒。轮椅、担架、床旁心电图机等不能专人专用的医疗器械、器具及物品要在每次使用后擦拭消毒。 （3）医务人员对患者实施诊疗护理时，应将高度疑似或确诊多重耐药菌感染患者安排在最后进行。接触多重耐药菌感染患者的伤口、溃烂面、粘膜、血液、体液、引流液、分泌物、排泄物时，应当戴手套，必要时穿隔离衣，完成诊疗护理操作后，要
探讨分析对脑出血术后发生多重耐药菌感染(MDHO)的患者进行治疗及护理的方法与效果
探讨分析对脑出血术后发生多重耐药菌感染（MDHO）的患 者进行治疗及护理的方法与效果 摘要：目的：探讨对脑出血术后发生多重耐药菌感染（MDHO）的患者进行治疗 及护理的方法与效果。方法：采取随机抽样的方法，选取我院于2016年1月至2016年11月期间收治的30例脑出血术后发生多重耐药菌感染（MDHO）的患者 当作研究对象，对这30例患者的临床资料进行回顾性研究。检测患者所感染的 细菌类型，并有针对性地对患者进行相应的治疗与护理。结果：30例患者中，呼 吸道感染者25例，泌尿道感染者4例，皮肤组织感染者1例；感染的细菌类型，多重耐药鲍曼不动杆菌10株，肺炎克雷伯菌7株，大肠埃希菌6株，多重耐药 铜绿假单胞菌5株，耐甲氧西林金黄色葡萄球菌2株；经过治疗与护理后，痊愈28例，放弃治疗1例，死亡1例，临床治疗痊愈率为93.33%。结论：对脑出血 术后发生多重耐药菌感染（MDHO）的患者，及时确定感染细菌的类型，并有针 对性地进行治疗与护理，是挽救患者生命、提高临床治疗效果、促进患者早日康 复的有效途径。 关键词：脑出血；多重耐药菌感染；治疗；护理；效果 近年来，脑出血术后发生多重耐药菌感染（MDHO）的患者在人数上明显呈 上升趋势，严重威胁着患者的生命财产安全与身心健康。然而，各种耐药菌对抗 菌药物的耐药性不断加强，这一趋势给多重耐药菌感染（MDHO）的临床治疗带 来了很大的难度[1]。有研究表明，患者感染早期，及时确定耐药菌的类型，并给 予有效的、科学的治疗与护理，是挽救患者生命的关键所在[2]。本研究回顾性分 析我院于2016年1月至2016年11月期间收治的30例脑出血术后发生多重耐药 菌感染（MDHO）的患者的临床资料，旨在探讨对脑出血术后发生多重耐药菌感 染（MDHO）的患者进行治疗及护理的方法与效果。具体报告如下： 1.资料与方法 1.1一般资料 采取随机抽样的方法，选取我院于2016年1月至2016年11月期间收治的 30例脑出血术后发生多重耐药菌感染（MDHO）的患者当作研究对象，对这30 例患者的临床资料进行回顾性研究。所有患者均经药敏试验、微生物的实验室培 养等检查，确诊为多重耐药菌感染（MDHO）。其中，男性患者17例，女性患者13例；年龄最低的为47岁，年龄最高的为82岁，平均（62.31±11.25）岁；原发疾病为脑卒中者13例，原发疾病为高血压者10例，原发疾病为高血脂者7例。 1.2方法 检测患者所感染的细菌类型，并有针对性地对患者进行相应的治疗与护理。 治疗方法主要包括：①通过采取各种检查手段，及时获取病原学资料，给予患者降阶梯治疗；②应用高敏感性的窄谱抗生素，禁用广谱抗生素，有针对性地对患者进行治疗，以避免患者发生耐药反应；③为患者输注复合维生素、金双歧、丙种球蛋白，加强患者的机体免疫力，预防二重感染[3]；④行营养脑神经药物 治疗、肠内营养支持，待患者病情逐渐稳定之后，指导患者进行适当的锻炼以及 肢体功能训练，以促进患者早日康复。 护理方法主要包括：①加强护理管理工作，严格遵循卫生制度的要求开展护理工作。护理人员、各科室负责人严格根据卫生制度、各项管理制度的要求为患
多重耐药患者抗菌药物整改措施
多重耐药患者抗菌药物整改措施 第1篇：对付多重耐药菌抗菌药物可以超说明书使用 多重耐药菌是临床感染中最头痛的问题，虽然现有不少对付多重耐药菌的药物，但是临床中发现不少情况下按药品说明书使用效果并不理想，而有时超说明书用药的确是有效果的，但必须自己承担用药的风险，然而，随着《抗菌药物超说明书用法专家共识》的出台，面对多重耐药菌引起的重症感染，临床医生终于可以名正言顺地超说明书用药了。下面我们来看看哪些抗菌药物如何超说明书使用：1.亚胺培南 / 西司他丁超用法 （1）MIC = 4 mg/L 致病菌引起的呼吸机相关性肺炎（VAP）：亚胺培南 1 g，1 次 /6 h，延长滴注时间至 2 h 可增加疗效（B 级）； （2）鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌感染：对于一些敏感性下降的菌株（MIC 4～16 mg/L），延长亚胺培南的静脉滴注时间，如每次静脉滴注时间延长至 2～3 h，可使 T>MIC 延长（B 级）。2.美罗培南超剂量：对于非脑膜炎患者亦可加大给药剂量，如对医院获得性肺炎、中性粒细胞降低患者感染及败血症可增加至 2 g，1 次 /8 h。 超用法：鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌感染：对于一些敏感性下降的菌株（MIC 4～16 mg/L），延长美罗培南的静脉滴注时间，需持续静脉输注 1～4 h，以保证给药间隔时血药浓度维持在 MIC 以上（C 级）。3.舒巴坦 适应证：对多重耐药鲍曼不动杆菌（MDR-AB）、广泛耐药鲍曼不动杆菌（XDR-AB）、全耐药鲍曼不动杆菌（PDR-AB）感染。 超用法：可增加至 6.0～8.0 g/d，分 3～4 次给药（C 级），每次持续 1 h 静脉滴注。4.哌拉西林 / 他唑巴坦适应证：铜绿假单胞菌感染。 超用法：延长滴注时间，每次持续 3～4 h 静脉滴注。5.左氧氟沙星 适应证：存在铜绿假单胞菌感染风险的重症社区获得性肺炎患者。 超用法：高剂量左氧氟沙星（替代环丙沙星），750 mg/d 或
新冠肺炎与多重耐药菌感染的联合治疗策略
新冠肺炎与多重耐药菌感染的联合治疗策 略 1. 引言 新冠肺炎（COVID-19）由严重急性呼吸综合征冠状病毒2（SARS-CoV-2）引起，自2019年底以来，已在全球范围内迅速传播，造成大量的感染和死亡。随着疫情的发展，越来越多的患者出现多重耐药菌（MDROs）感染，这使得新冠肺炎的治疗变得更加复杂和困难。因此，制定针对新冠肺炎与多重耐药菌感染的联合治疗策略至关重要。 2. 新冠肺炎的治疗策略 2.1 抗病毒治疗 抗病毒治疗是新冠肺炎治疗的关键环节。目前，已有多种抗病毒药物被用于新冠肺炎的治疗，如瑞德西韦、洛匹那韦/利托那韦等。此外，我国科研团队也成功研发出一种可有效抑制SARS-CoV-2的药物——法匹拉韦。
2.2 抗感染治疗 新冠肺炎患者可能出现细菌感染，需根据感染病原体和耐药情况选择合适的抗生素。对于多重耐药菌感染，可选择碳青霉烯类、替加环素、多黏菌素等药物。 2.3 免疫调节治疗 新冠肺炎患者可能出现免疫过度激活，导致炎症反应综合征。因此，免疫调节治疗至关重要。糖皮质激素（如地塞米松）和IL-6受体拮抗剂（如托珠单抗）已被用于新冠肺炎的治疗。 2.4 支持治疗 包括氧疗、营养支持、维持水、电解质和酸碱平衡等。对于重症患者，可能需要使用呼吸机、血管活性药物等支持治疗。 3. 多重耐药菌感染的治疗策略
3.1 抗生素治疗 针对多重耐药菌感染，首先需进行病原体检测和药敏试验，以确定有效的抗生素。可选择碳青霉烯类、替加环素、多黏菌素等药物。对于泛耐药菌感染，可考虑使用组合抗生素治疗。 3.2 感染控制 感染控制措施对于预防多重耐药菌的传播至关重要。包括手卫生、隔离、消毒等。此外，合理使用抗生素、减少不必要的抗生素使用也是感染控制的关键。 3.3 源头治理 针对多重耐药菌的源头治理，需加强细菌耐药监测、建立完善的感染信息系统、提高医疗质量等。 4. 新冠肺炎与多重耐药菌感染的联合治疗策略
多重耐药病人处理流程
多重耐药患者处理流程 (一)、护士接到院感办或医生通知有多重耐药菌感染的病人 一、安排床位(首选单间隔离，条件不具备时也可以将同类MDROs感染或定植患者安置在同一房间，但不能与气管插管、深静脉留置导管、有开放伤口或者免疫功能低下或抑制患者安置在同一房间。当感染者较多时，应保护性隔离未感染者。当条件受限，无法设置隔离病房时，须实施床旁隔离。床间距不得小于1米，病床间以隔帘或屏风分隔成隔离区域。) 二、备好床单位 1、备专用的物品【治疗车、体温计、血压计、听诊器】; 2、在床旁配置专用医疗废物容器【加盖，双层塑料袋】盛放用后丢弃的个人防护用品； 3、门口或入口处放置隔离衣、手套，备速干手消毒剂； 4、隔离区域入口处、病人床单元和病历夹上应有接触隔离标识(蓝色),以警示进入者。) 三、提醒医生开医嘱(特殊疾病护理),并对患者及家属进行必要的健康教育。同时通知病房清洁员和护理员做好准备和防护。 四、进入病房进行操作或护理： 1、操作前先洗手，在接触病人或其周围环境时，应该戴手套，衣服可能会接触病人或其周围环境时，应穿隔离衣。 1)穿隔离衣 ①扣领口时衣袖不能污染面额、颈部和口罩； ②后侧边缘对齐，折叠处不松散。 ③穿好隔离衣后较贴身，方便操作。 ④隔离衣长短合适，能完全遮盖工作服。 ⑤穿好隔离衣后，双臂保持在腰部以上，视线范围内：不得进入清洁区，不得接触清洁物品。 2)脱隔离衣 ①消毒手时，隔离衣不能溅湿。 ②隔离衣应每日更换1次，污染或沾湿应随时更换，有条件的每次操作后更换。
③衣领保持清洁。 ④挂在半污染区，清洁面向外；挂在污染区则污染面向外。 3)穿脱隔离衣的步骤： ①穿隔离衣：取下隔离衣→穿袖→系领扣→对背襟→系好腰带→在腰前打结。 ②脱隔离衣：解开腰带打活结→解袖扣→内掖衣袖，消毒手→抹干手→解领扣→脱衣袖→脱衣→对齐衣襟折衣(半污染区清洁面向外) →挂在衣钩上。 ③穿脱隔离衣口诀 穿衣：手提衣领穿左手， 再穿手臂齐上抖， 系好领口扣衣袖， 折襟系腰半曲肘 脱衣：半松腰带解袖扣， 塞入衣袖消毒手， 解开领口脱衣袖， 折好衣服挂上钩。 2、非紧急情况下，医务人员应先诊疗护理其他病人，MDROs感染病人安排在最后进行诊疗护理操作。诊疗护理活动过程中严格执行手消毒。 3、接触病人后：离开病人床旁或房间时、须把防护用品如手套、隔离衣等脱下、按规定将医疗废物放置在床边专用的医疗废物容器，认真进行手消毒。 五、清洁消毒： 1、对于非急诊用仪器(如血压计、听诊器、体温表)等尽量专用。其他不能专人专用的物品(如轮椅、担架),在每次使用后必须用500mg/L含氯消毒剂进行擦拭消毒。贵重仪器(如心电图、心电监护仪)用75%酒精擦拭三次。进行床旁诊断(如拍片、心电图)的仪器必须在检查完成后用500mg/L含氯消毒剂进行擦拭。如发生肉眼可见的污染，应对污染处进行特别的清洁与消毒(1000mg/L含氯消毒剂)。 2、对收治MDROs感染患者和定植患者的病房，应当使用专用的工具进行清洁和消毒，对接近患者或患者经常接触的物体表面(如床栏、床头桌、门把手、病房中卫生间的表面和周围)、各种设备设施表面、地面等，应当每天进行2次清洁和擦拭消毒(500mg/L含氯消毒剂)。发生或者疑似发生MDROs感染暴发时，应
多重耐药现状及重症患者抗菌治疗策略
多重耐药现状及重症患者抗菌治疗策略
随着临床抗菌药物的广泛使用，患者体内细菌耐药性不断增强，出现多重耐药细菌，为临床医疗服务带来巨大的挑战。而多重耐药细菌主要是指细菌对常用抗菌药物三类及以上耐药，会影响患者的治疗效果，严重者威胁患者的生命安全。而重症患者免疫功能低下导致感染发生率较高，感染后患者病情严重，治疗难度较大，病死率明显升高，因此针对重症患者需要采用合理抗菌药物治疗措施，改善患者感染症状，提高患者生存质量。 20世纪80年代全球首次报道出ESBL-内酰胺酶病原菌出现多重耐药情况，促使多重耐药进入受到临床广泛关注。临床常见耐药菌种包括葡萄球菌属、肠球菌属、肠杆菌属、假单胞菌属和不动杆菌属，其中葡萄球菌属是一种革兰氏阳性球菌，是最常见的化脓性球菌，是导致医院交叉感染的重要病菌，葡萄球菌属中的金黄色葡萄球菌对青霉素G的耐药株高达90%以上；肠球菌属是一种肠道的正常栖居菌，对于头孢菌素、克林霉素等抗菌药物有较强的耐药性，容易引起患者出现尿路感染、腹部和盆腔部位术后感染症状；肠杆菌属细菌是肠道的正常菌群，多寄生于患者体内，具有分布广、易培养、繁殖快的特点，在抗菌治疗过程中产生多重耐药性；假单胞菌属是一种条件性致病菌，通常为继发性感染，采用抗菌药物治疗容易产生多重耐药性，部分患者容易出现败血症情况，威胁患者生命健康；不动杆菌属具有较强的粘附力，多粘附于医用材料、人类皮肤、唾液、胃肠道中，导致患者出现肺部感染、皮肤感染、泌尿系统感染等。而耐药菌不断产生增加的原因主要是临床抗菌药物滥用，对基因突变和耐药基因转移的耐药菌进行筛选，导致耐药菌在抗菌药物使用下存活并繁殖。同时临床医务人员不重视护理工作和手卫生护理，导致耐药菌在医院交叉感染情况严重，影响患者临床治疗效果。 据流行病学显示，我国多重耐药菌感染患者为2.77%，有近10%患者出现感染病死情况，多重耐药菌主要寄生于患者呼吸道和皮肤，造成患者出现肺部感染、血源性感染、泌尿系统感染、伤口感染等，其中主要感染部位为下呼吸道，多发生于ICU病房，多重耐药感染菌中检出率最高为ESBL肠杆菌、多重耐药鲍曼不动杆菌。多重耐药菌感染会直接加重患者疾病负担，延长患者住院时间，增加患者住院费用，同时会影响患者临床治疗风险，威胁患者生命安全。同时耐药菌株在临床上具有强大的生命力，相关研究发现，在同医院同病房中的不同治疗患者感染铜绿假单胞菌为同一菌株，说明铜绿假单胞菌在病房常规管理消毒后，仍具有强大的生命力，造成医院内交叉感染情况。 重症患者主要包括重症脓毒症和脓毒症、休克重症肺炎、重症腹腔感染、重症尿路感染、严重皮肤软组织感染等，由于重症患者病情严重、抵抗力低，大部分患者在重症ICU病
多重耐药菌感染控制措施及流程
多重耐药菌感染控制措施及流程 一、病房消毒隔离措施 （一）护士站、医生办公室、治疗室的物表消毒擦拭： 包括桌、椅、电话、对电脑、键盘、、鼠标、治疗车、病历、诊疗用具（血压计、听诊器、皮尺、体温计等）。 （二）病区所在地面：消毒液拖地。 （三）病房的床、床头柜、桌、椅、门窗、门把手、窗帘、墙体、 厕所瓷盆、墙体、水管、水笼头、衣叉、电视机使用消毒液擦拭。 （四）拖把定点悬挂放置、有标识。 （五）抹布：一床一巾，清洗消毒后悬挂晾干。 （六）床褥、枕心、棉胎、终末消毒使用紫外线消毒。 （七）空调机滤网清洗，外表消毒、擦拭。 （八）监护仪、吸痰器等仪器的表面、导线、袖带、探头、仪器 装载车或架等用消毒液擦拭。 （九）平车、轮椅每日二次湿式擦拭消毒，每日更换床单一次； 凡送多重耐药菌感染的病人，用后必须立即消毒，更换床单。 二、医护人员消毒隔离措施 （一）手卫生 1、手及诊疗用具（听诊器、电筒、扣诊锤，皮尺及专科诊疗用具等）接触病人前先消毒，接触病人后再消毒。 2、侵入性的诊疗护理操作流程：手消毒→戴薄膜手套/外科手套→操作→脱手套→手消毒。 3、接触病人分泌物、血液、排泄物等护理操作流程：手消毒→戴薄膜手套和外科手套→操作→脱外科手套→手消毒→脱薄膜手套→手消毒后方 可接触治疗车及记录。 （二）工作服、帽子 1、凡接触多重耐药菌感染的病人，应立即更换工作衣、帽、口罩。 2、凡首次进入新病区实习、轮科、转科的医护人员（包括实习生），必须更换干净工作服。 3、被分泌物、排泄物、血液污染的工作服、帽、口罩，需立即更换。 三、陪伴消毒隔离措施 （一）病房：放置隔离衣、鞋。 （二）陪护人员限制，每床1人、穿隔离衣、戴口罩、帽子。 （三）探视人员：仅限每次每床1人，穿隔离衣，换鞋，戴帽，口罩进入。 四、鞋架/ 柜消毒隔离措施 （一）每月清洁、整理、无清除。 （二）每个护士鞋保持清洁。 五、污物处置室消毒隔离措施 （一）各种标识清晰。 （二）拖把一钩一悬挂，有标识，拖桶配套。 （三）浸泡消毒的容器，有消毒液配比刻度。
多重耐药抗菌药物治疗方案
多重耐药抗菌药物治疗方案 1、多重耐药菌的定义 MDRO（多重耐药菌）：对在抗菌谱范围内的3类或3类以上抗菌药物不敏感（包括耐药和中介）。在推荐进行药敏测定的每类抗菌药物中，至少1个品种不敏感，即认为此类抗菌药物耐药。 XDR（广泛耐药菌）：除1～2类抗菌药物（主要指多黏菌素类和替加环素）外，几乎对所有类别抗菌药物不敏感（抗菌药物类别耐药的确定同MDR）。 PDR（全耐药菌）：对目前临床应用的所有类别抗菌药物中的所有品种均不敏感。MDR包括XDR、PDR，XDR包括PDR。根据获得的药敏结果，分析不敏感（耐药及中介）抗菌药物的种类，判定菌株是否为MDR、XDR或PDR。 抱怨的特别欣赏这样的财务，站在公 本事，重要的是能够在改变不了这些问题的情况下，还能踏踏实实做好自己的事情。有个游戏公司的财务 2、专家角度的临床常见ＭＤＲＯ治疗方案 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（ＭＲＳＡ）：对所有β内酰胺类抗生素耐药，并对大环内酯类、氨基糖苷类、氟喹诺酮类等抗菌药物多数耐药。 耐万古霉素肠球菌（ＶＲＥ）：肠球菌在使用糖肽类药物（万古霉素）治疗过程中，其自身代谢和结构发生改变，使细菌对糖肽类（万古霉素）抗菌药物敏感性下降，甚至出现敏感性完全丧失。 产超广谱β-内酰胺酶（ＥＳＢＬｓ）肠杆菌科细菌（如大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌）：肠杆菌科细菌对任何一种第三代及第四代头孢菌素，以及氨曲南耐药。 多重耐药铜绿假单胞菌（ＭＤＲＰＡ）：对下列八类抗菌药物中至少三类抗菌药物耐药的菌株，包括抗铜绿假单胞菌青霉素类以及其β-内酰胺酶抑制剂复合制剂（替卡西林、羧苄西林、哌拉西林、美洛西林、阿洛西林、哌拉西林／他唑巴坦、替卡西林／克拉维酸）、头