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护理文书质量标准 (2017 年 )

受检科室：检查时间：检查者：实得总分：

项目质量标准分得备

值分注

1、正确规范记录和打印。 1

体温2、入院当日有血压、体重记录，每周至少一次体重记录。

单3、按要求定时测量生命体征并于24 小时内录入数据（各级医疗机构、特殊 3 科室可根据需求增加疼痛记录项。）

4、正确录入护理信息。 3

5、正确规范打印医嘱单，执行时间录入格式规范，排列顺序符合医疗文书 3

书写逻辑。

医嘱6、手术、分娩、转科患者的长期医嘱单有术后医嘱、产后医嘱、转科医嘱、 3

单并划红线标识。

7、医嘱单与医嘱本内容一致。 1

8、及时正确规范打印医嘱本，按序排列装订。 3

9、医嘱执行时间及签名清楚规范。 1

10 、作废医嘱处理格式符合要求。 5

11 、三钩（医嘱转抄钩、临时医嘱执行钩、长期医嘱处理钩）处理正确。 1

医嘱12、次日临时医嘱标记清楚。 3

本13、医嘱每班查对并签名。 1

14 、有长期医嘱每周查对登记本。 5

15 、皮试有结果及护士双签名。 5

16 、及时、客观、真实、准确。 3

17 、医学术语准确，无错别字。 1

18 、眉栏填写正确，完整，无缺损。 1

19 、护理记录适用范围：

（ 1）危重患者（病重、病危、特别护理患者）。

（ 2）非病危、病重的一级护理患者。

（ 3）病情发生变化及有监护需求的患者。

（ 4）手术、介入检查、特殊治疗或特殊用药者。

5 （ 5）医嘱需记录相应客观指标者。

（ 6）各专科有特殊要求者。

（ 7）有自杀倾向、行为异常、精神障碍者。

护（ 8）其他按规定需要护理记录者。

理

20、记录频次：

记（ 1）病危患者、特护患者应根据病情变化随时记录（病情平稳者至少每 2

录小时记录 1 次，有医嘱时根据医嘱记录）。

（ 2）病重、一级护理患者可根据病情适时记录。

（ 3）医嘱需记录相应客观指标者，根据医嘱频次进行观察记录。 5

（ 4）手术、特殊检查、特殊治疗、特殊用药等患者等按照医嘱及病情进行

观察记录。

（ 5）根据专科特点和要求进行观察记录。

（ 6）患者发生病情变化时，应当及时客观真实记录。

（ 7）所有记录的时间应真实准确。

21 、特护患者有护理计划。护理计划完整，具有可操性，项目齐全，有制定 5

日期时间，停止日期时间，有责任护士、责任组长、护士长签名。

22 、特别护理记录应包括患者24 小时内病情评估、护理措施和效果评价， 5

并与所制定的护理计划一致。

23.手术患者当日记录麻醉方式、手术名称、手术情况、（是否顺利、出血量 5

等），重点记录患者返回病室时间、生命体征、体位、皮肤情况、伤口情况、

各种管道及引流情况。

24 、特殊用药时有效果观察记录；病情变化时，应及时报告医生，并有处理 5

措施。

25 、护理记录书写内容须与医生病历记录一致。 3

26 、准确记录出入量（有医嘱者根据医嘱记录）。医嘱需记录尿量和 24 小时 3

出入量若无护理记录可直接将总量记在体温单上。

27 、记录后应由具有职业资质的护士签名（签全名且自己清楚）。 3

28 、输血护理记录规范，输血护理记录内容包括：输血前、输血结束后生命 5

体征 ;输入血液制品种类、血型、输血量、输血速度、输血开始时间、结束

时间；输血时、输血 15 分钟后、输血中、输血毕有无输血反应。

护理 5 执行29、治疗单、服药单、护理级别、饮食等执行单及时更新，且与医嘱一致。

单

30 、入院评估、压疮风险评估、转科、手术患者交接记录单、知情同意书等 5 其他按规定记录。

备注：1、护理文书质量总分100 分。

2、应得总分 =总分 -未涉及项目分；实得总分=涉及项目得分总和。

3、护理文书质量得分率=实得总分 / 应得总分× 100%。

护理文书书写规范

护理文书书写规范为进一步规范我院护理文书的书写及管理，客观、真实、准确、及时、完整地记录患者病情的动态变化，促进临床护理质量的提高，维护医患双方合法权益，适应《医疗事故处理条例》及其配套文件的要求，遵照卫生部关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知、参照省卫生厅下发的《病历书写规范》（2010版）并结合我院护理电子病历的运行情况，经我院护理质量管理委员会讨论通过后对2013年修订的《护理文书书写规范》进行了再次修订。一、护理文书书写的基本要求 1.护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整、清晰。 2.护理文书书写应使用中文和医学术语。避免使用自编略语、俗语、习惯语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 3.护理文书的眉栏应逐项填全，具体内容根据患者病情等进行填写。 4.手写护理文书书写应当统一使用蓝黑墨水笔完成，字迹工整、清晰，内容简明扼要、表述准确、语句通顺、标点正确、眉栏齐全。在书写过程中出现错字（句）时，应用同色笔双线横行划在错字（句）上，并将正确文字书写其后，不得用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 5.护理文书书写应当按照规定内容书写，并由国家注册护士签全名，盖章无效。 .实习护士、试用期护士书写的病历，应当经过在本医疗机构合法职业的护士审阅、修改并签署全名。 .进修护士经护理部、科室考核合格报护理部备案后可独立书写护理文书，考核不合格者应当经过在本医疗机构合法职业的带教护士审阅、修改并签全名。 .无职业资格护士签名时，格式为“老师／学生”。

6.因抢救急危患者，未能及时书写护理病历的，有关护士应当在抢救后6小时内据实补记。 7.护理文书书写的时间统一采用24h制，如下午2点则书写为14：00。 8.用电脑书写护理文书时应使用我院信息科统一制定的格式和字体，不得擅自变更，而且应对操作人员设置使用权限，操作人员对本人权限使用负责。书写时对同一患者的相同信息可以复制，但复制内容必须校对，不同患者的信息不得复制。二、护理病历书写的主要内容 1.体温单(电子版） 2.护理记录单(电子版）护理记录单（内科、外科、妇、产科、儿科用） .母婴同室婴儿护理记录单 3、入院评估单(电子版）入院护理评估记录单（内、外、儿科、妇科用）；产科入院护理评估记录单 4.输血安全记录单 5.压疮危险因素评估及预防护理措施记录单（评分<18分者建立此单） 6.住院患者跌倒/坠床高危因素评估及预防措施记录单（评分≥4分者建立此单） 7.住院患者自理能力评估表（Barthel） 8.手术护理记录单手术器械、敷料清点单术中护理记录单

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项目体温 40 分护理文书书写质量考核标准基本要求体温的各楣目填写全，数字除特殊明外均使用阿拉伯数字表述，不写量位。在体温 40-42 ℃之的相格内用色笔式填写入院、分娩、手、入、出院、死亡等目。除手不写具体外，其余均按24 小制，精确到分。入由入科室填写，死亡当以“死亡于X X 分”的方式表述。体温的每第一日填写年、月、日，其余六天不填写年、月，只填日。如在本中跨月或者年度，填写月、日或年、月、日。体温 34℃以下各目，用黑、碳素墨水笔填写。住院天数：自入院当日开始数，直至出院。手后日数自手次日开始数，填写14 天，如在 14天内又做手，第二次手日数作分子，第一次手日数作分母填写。例：第一次手 1 天又做第二次手即写 1（2），1/2,2/3,3/4?? 10/11 ，写至末次手的第14 天。患者因做特殊或其他原因而未量体温、脉搏、呼吸，并填入体温相内。患者如特殊情况必外出者，医批准写医嘱并在交班告上。其外出，士不和制体温、脉搏、呼吸，返院后的体温、脉搏与外出前不相。体温在 35℃（含 35℃）以下者，可在 35℃横下写上“不升”两字，不与下次的体温相。体温的 ⑴体温曲用色笔或碳素墨水笔制，以“×”表示腋温，以“○”表示肛温，以“●” 表示口温。 ⑵降温 30 分后量的体温是以圈“○”表示，再用色笔画虚接降温前体温，下次所体温与降温前体温相。 ⑶如患者高多次采取降温措施后仍持不降，受体温空的限制，需将体温化情况在重症理上。 ⑷体温然上升（ 1.5 ℃以上）或突然下降（ 2.0 ℃以上）者要行复，在体温右上角用笔划复号“√” 。 ⑸常体温每日 15:00 1 次 , 。当日手患者 7:00 、19:00 各加 1 次；手后 3 天内每天常 2 次（ 7:00 、 15:00 ）。新入院病人，即量体温 1 次，在相的内。 ⑹ 患者（体温≥37.5 ℃）每 4 小 1 次。如患者体温在38℃以下者， 23： 00 和 3:00 酌情免。体温正常后 3 天，再改常。脉搏的 ⑴脉搏以点“●”表示，接曲用色笔制。 ⑵脉搏如与体温相遇，在体温志外画一圈。如“ ”。⑶短脉的二人同行，一人用听器听心率，一人脉搏。心率以圈“○”表示，脉搏以点“●”表示，并以分将“○”与“●” 接。在心率和脉搏两曲之用色笔画斜构成像。呼吸的 ⑴呼吸的制以数字表示，相的两次呼吸数用黑或碳素黑水笔，上下开填在“呼吸数” 的相列内，第 1 次呼吸当在上方。 ⑵使用呼吸机患者的呼吸以表示，在“呼吸数” 的相列内上下开用黑笔画，不写次数。大便的 ⑴ 在 15:00 体温患者24 小内大便次数，并用色笔填写。 ⑵用“ * ”表示大便失禁，用“☆”表示人工肛。 ⑶3 天以内无大便者，合床酌情理。理后大便次数于体温内。 ⑷灌 1 次后大便 1 次，在当日大便次数内写1/E, 大便 2 次 2/E ，无大便写 0/E 。11/E 表示自行排便 1 次灌后又排便 1 次出量（尿量、痰量、引流量、呕吐量）、入量按医嘱及病情需要，用黑或碳素墨水笔如填写24 小量。血、体重的血、体重当按医嘱或者理常量并用黑或碳素墨水笔，每周至少一次。入院当天有血、体重的。手当日在前常血 1 次，并于体温相内。如下肢血当注。入院或住院期因病情不能体重，分用“平”或“卧床”表示。精品文档缺陷内容及扣分标准一不符合要求扣 1 分物理降温后体温没制或制不正确扣 3 分 . 患者体温与上次差异大或与病情不符，无复制扣 2 分。一不符合要求扣 1 分

护理文书书写规范

护理文书书写规范护理文书是指护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总和。护理文书是医疗文书不可缺少的重要组成部分,贯穿于医疗护理的全过程,是衡量医疗、护理质量的重要标准和法定性文件。护士必须熟练掌握护理文书书写内容及要求,严格执行护理文书管理制度,防范护患纠纷,确保护理质量。一、护理文书书写基本要求 (一)书写护理文书必须客观、真实、准确、及时、规范。 (二)使用蓝、黑墨水或碳素墨水笔书写(有特殊要求时除外)。 (三)由注册护士书写。实习、试用期护士书写的护理文书须经本科室注册护士审阅、修改并签名。进修护士经医疗机构确认,具备胜任本科室工作能力后方可书写护理记录。

(四)书写护理文书须文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确。书写过程中出现错字时,用双横线画在错字上,在画线的错字上方用同色笔更正,注明修改时问并签全名,保持原记录清晰可辨。不得采取刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 (五)按照规定内容书写,书写者必须签全名。各种记录表格的楣栏包括姓名、科室、床号、住院病历号、页码(设置于各表格底部居中)均应认真填写,不得漏写。 (六)使用医学术语。通用的外文缩写和无正式译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。使用阿拉伯数字书写日期。日期用公历年,时间用北京时间,24小时制记录。文书中使用的计量单位一律采用中华人民共和国法定计量单位。 (七)因抢救危急患者未能及时书写记录时,当班护士应在抢救结束后6小时内据实补记,并加以注明(抢救完成时间和补记时间)。

(八)各项护理记录均需填写齐全,内容完整。应体现患者病情动态变化,包括病情观察情况、中医辨证施护措施实施情况及效果、健康教育、情志护理、特殊治疗以及需要说明的事项等,记录必须及时并签全名。 (九)为使护理书写内容与其病历资料有机结合,相互统一,避免重复和矛盾,负责护士应多与主管医师沟通,使护理记录中的病情记录和一些客观资料与医疗记录保持一致,特别是反映病情变化和生命体征的数值,必须与医疗记录相符。做到“谁实施,谁记录;谁签字,谁负责”,确保护理记录的真实性和准确性。 (十)护理电子病历应及时打印并覆盖签字,打印内容要求清晰可辨。二、护理文书书写内容及规范

护理.文件记录单书写规范和要求(2014新修订)

护理文件书写规范及要求（2014年修订）前言：一、卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知卫办医政发〔2010〕125号 1.护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、手术清点记录、病重（病危）患者护理记录。 2.护理文书均可以采用表格式。 3. 二○一○年七月二十三日起执行。二、卫生部印发的《2010年优质护理示范过程》的通知卫办医政发〔2010〕13号文件精神 1.取消不必要的护理文件书写，简化护理文书。 2.鼓励医院结合实际，采用表格式的护理文书 3.临床护士每天书写护理文件的时间原则上不超过半小时。三、卫生部国家中医管理局关于印发《中医病历书写基本规范》的通知【2010】125号 1.病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。 2.住院病历内容包括（护理部分）体温单、医嘱单、手术安全核查记录、手术清点记录、病重（病危）患者护理记录。 3.自2010年7月1日起执行。四、《中医医院中医护理工作指南（试行》护理质量评价内容

1.涉及中医护理工作落实的要素质量、过程质量、终末质量。 2.护理工作核心制度的落实。 3.中医专科的护理质量，包括生活起居、饮食护理、情志护理、用药护理等方面护理实施情况。 4.中医护理常规的执行情况和中医护理技术操作情况。 5.护理文书书写质量，包括体温单、医嘱单、手术安全核查记录、手术清点记录、病重（病危）患者护理记录。新规范指导思想：护士全面减负---把时间还给护士、把护士还给病人一、护理文件书写的基本要求护理记录单是记录患者住院期间生命体征、病情观察及各项护理活动等的客观资料，是医疗文件的一个重要组成部分，具有法律效力，应严肃对待，认真保管。根据卫生部《病历书写基本规范》和《关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》及06版《中医护理常规、技术操作规程》的要求，结合《陕西省护理质量标准》要求，为切实减轻护士书写护理文书的负担，加强基础护理，落实护理交接班制度，保证患者安全，现将有关要求和格式规范如下： 1.护理文书应按照卫生部颁发的《病历书写基本规范》及推行表格式护理病历书写。 2.护理文书应由在本医疗机构注册的执业护士书写并签名。未注册护士、实习学生不能单独签名，应当经过在本医疗机构合法执业的护士

护理文件书写质量考核标准(修订版)

编号： HLB-ZLBZ-011-03 制定日期： 2015-12 修订日期： 2018-09-01 修订版次： D-03共3页执行日期： 2018-09-10 高邑县医院护理文件书写质量考核标准检查部门：检查日期：检查人：项目质量标准分值结构 2有符合医院实际的《护理文件书写实施细则》（2 分）使用电子打印体温单( 产科新生儿体温单除外 )2 患者信息填写完整、准确1 新入院、转入患者当日6:00 、14:00 、18:00 测量、记录 3 次体温、脉搏、呼吸，危重、术后 3 天患者，每2 日 6:00 、 10:00 、 14:00 、 18:00 至少测量记录 4 次发热患者（体温≥ 37.5℃）每日测 4 次体温、脉搏、 2呼吸，连续测至体温正常 3 天一般患者每日6:00 、 14:00测 2 次体温、脉搏、呼吸1 手术患者术前晚18:00加测一次，手术日数标记正确1 在 40℃ -42 ℃之间，纵向记录入院、转入、分娩、出院、死亡时间，时间精确到分。1 过程(96 分）体各种特殊标记绘制正确1温入院时测量患者身高有记录（7 岁以下患儿免测）1单入院时测量患者血压有记录（7 岁以下患儿免测）1 24 住院期间每周或根据病情、医嘱测量血压并记录2分入院时测量患者体重有记录2住院期间每周或根据医嘱测量体重并记录1 根据病情或医嘱记录出入量，重症、特级护理患者必 1须记录 24 小时出入量（不足24 小时的注明小时数）出入量与重症护理记录出入量相符1 患者大便次数，时间以前一天14:00 至当日 14:00 ， 1记入当日的大便栏内，与草底一致。药物过敏的记录到补充说明栏，皮试阳性的记入皮试当天，以后体温单逐页第一天显示，多个过敏药物的，2纵向顺延记录。脉搏短绌患者，心率、脉搏绘制正确1 打印医嘱单，护士在每页护士签名处手签全名，字迹 1清晰，无涂改。医患者信息填写完整、准确1嘱单医嘱用法开具正确2 9医嘱执行及时、正确2分签名符合病历要求1药敏试验结果标记及时、正确2 《入院护理评估单》在入院、转入 4 小时内由责任护 2士或值班班护士完成 6 按内容要求逐项填写，字迹清楚，评估属实、无漏项2分评估有药物过敏史者，写明药物名称，并在体温单上 2录入，其它过敏项目如实记录，不在体温单上录入 1

护理文件书写质量管理总结

2014年1-9月护理文件书写质量管理总结今年护理部在医院党政领导的正确领导和分管院长的指导下，在全院护理人员的共同努力下，认真贯彻执行《三级综合医院评审标准实施细则（2011版）》，围绕医院总体工作目标，全力以赴做好“三甲”医院复审的各项准备工作，继续加强对护理文件书写质量的管理，较好地完成护理文件书写质量管理工作，现将1-9月护理文件书写管理情况总结如下：一、完成工作（一）护理部每、大科每月、科室每半月检查护理文件一次，每次检查病历3份（含标准要求检查的评估单）。（二）护理部每季度在每个科室抽查3位患者病历，第一季度检查科室26科次，共检78份病历，第二季度检查科室30科次，共检90份病历，第三季度检查科室30科次，共检90 份病历。（三）大科每月在每个科室抽查3位患者病历，第一季度检查科室26科次，共检234份病历，第二季度检查科室30科次，共检270份病历，第三季度检查科室30科次，共检270份病历。（五）成效 1. 护理记录内容均客观、真实、及时、准确、规范。 2. 护士均能及时执行医嘱。 3. 医嘱有输液者，护士均每天打印一份输液单挂于病人床尾，护士输液或接液时在此单相应栏内签名及时间。 4. 门急诊留观危重病人均能按危重护理记录要求书写。 5. 出入量项目入量项目均能按医嘱要求及时、准确、详细记录，注明出、入量的具

体时间，每班小结一次，记录在病情观察栏内。 6.危重患者每班至少记录一次，记录时间具体到分钟。有仪器连续监测病情变化的患者，每小时能按医嘱要求记录监测数据不少于1次，病情变化时随时记录。 7.手术清点记录能及时完成。 8.用电子系统书写护理文书，大大缩短护士书写护理文书的时间。 9.做好护理人员护理文件书写规范培训，护理人员熟悉规范。 10.科室护士长及质控人员定期检查本科室护理文书书写情况，大科及护理部定期督查，均找出存在问题、原因分析、提出整改措施督促整改。（六）由于护理文件书写缺陷问题较多，反复出现，护理部、各科室在2014年2月1日至2014年6月30日对护理文件书写质量进行了专项护理质量持续改进（PDCA循环）。二、专项PDCA改进措施在2月份将护理文件书写确定为专项PDCA改进项目，成立了护理文件书写PDCA项目小组，PDCA小组布置各病区护士长召开护士会议，从护理人员、患者及家属、管理、方法等4个方面讨论护理文件书写质量主要缺陷的原因及改进措施，收集各病区资料进行汇总分析如下：（一）根本原因分析（二）找出主要原因 1. 培训不到位：护理人员对质量检查标准不熟悉，未很好进行培训。

护理文书书写规范及管理规定

护理文书书写规范及管理规定基本原则与要求一、基本原则 1. 符合《医疗事故处理条例》及其配套文件的要求； 2. 符合临床基本的诊疗护理常规和规范； 3. 有利于保护医患双方合法权益，减少医疗纠纷； 4. 做到客观、真实、准确、及时、完整地记录病人病情的动态变化，有利于促进护理质量提高，为教学、科研提供可靠的客观资料； 5. 融科学性、规范性、创新性、实用性和可操作性为一体，体现护理的专业特点和学术水平； 6. 规范护理管理，明确职责，谁执行，谁签字，谁负责，预防护理差错事故及纠纷发生；二、书写要求 1. 护理文书是用于记录各项护理活动及护理人员对病人病情观察情况的客观记录，具有客观性、真实性，不能推测。 2. 护理文书一律使用蓝黑墨水或碳素墨水书写（不分白天、晚上）。 3. 护理文书书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当在错字上用双线划线，在划线的错字上方签全名，应保持原记录清晰可辨，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 4. 护理文书应当使用中文和医学术语或中医术语。通用的外文缩写和无正式译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 5. 护理文书应当按照规定的内容书写，并由相应的护士签名。实习护士、试用期护士书写的病历，应当经本科室执业护士审阅、修改、注明日期并签名。 6. 因抢救危重患者，未能及时书写记录时，当班护士应在抢救后6小时内据实补记，并加以注明。 7. 日期用公历年，时间用北京时间记录（如：日期2007.6.17，时间8am ,4pm,0am）。文书中使用的计量单位一律采用中华人民共和国法定的计量单位（米m厘米cm毫米mm微米um升L毫升ml公斤kg克g毫克mg微克ug）。护理文书书写规范各项记录均应正确、及时，一律用红、蓝黑墨水书写，并须保持整洁，均应填明年、月、日。签名要写全名，字体必须端正清楚、容易辨认。一、体温单（附图）（一）眉栏用蓝笔填写下列各项：（1）姓名；（2）科别；（3）病区；（4）床号；（5）住院号；（6）住院日期；（7）日期（每张体温单的第一日应写明年月）。床号若（二）在42～40°横线之间，用红笔记录下列各项：（1）入院时间；（2）手术（不写名称）；（3）转科（注明科别）；（4）分娩时间；

护理文书书写质量评定标准

护理文书书写质量考核评分标准检查项目标准分扣分标准得分外观整治、无破损 2 1 处不符合要求扣 1 分书字迹清楚可辩、无涂改 3 1 处不符合要求扣 1 分写使用医学术语 3 1 处不符合要求扣 1 分总体按《护理文书书写内容扩要求》用蓝色笔书写 3 1 处不符合要求扣 1 分要楣栏及尾栏填写完整 3 1 处不符合要求扣 1 分求记录内容客观、真实、及时、准确，完整 3 1 处不符合要求扣 1 分 20 分书写错误按规范要求修改方法修改，每页不超过三处 3 1 处不符合要求扣 1 分入院日期、住院日期、手术（分娩）日数按要求填写、书写正确 6 1 处不符合要求扣 1 分按要求填写40℃以上及35℃以下的项目，表体温格内各项连线、各种表示方法书写正确，线条 6 1 处不符合要求扣 1 分单清晰高热采取降温措施后有体温变化的标志 6 1 处不符合要求扣 1 分30 分按要求记录血压、大便、小便、出入量、体重等项目，无错漏 6 1 处不符合要求扣 1 分药物过敏栏内填写符合要求 6 1 处不符合要求扣 1 分医及时执行临时医嘱，有执业资格的护士签名、签时间、准确到分钟 5 1 处不符合要求扣 1 分嘱单医嘱有皮试者，填写过敏试验的结果正确，无漏填写 5 1 处不符合要求扣 1 分输液卡有执行者签名，字迹清楚 5 1 处不符合要求扣 1 分20 分输血单交叉核对、签名完整，输血时间与医嘱单、护理记录单相符 5 1 处不符合要求扣 1 分项目填写完整、正确 3 一处未填写或填写错误扣 1 分做到按护理级别要求记录 5 少一次扣 2 分护理记录单30 分记录时间准确 3 未记录时间扣 1 分评估不准确每次扣2-5 分，病情变化未及时记录扣 5 分，主要护理措记录及时，内容具体、准确、真实，重点突出15 施未记录每项扣 2 分，主要病情未记录每次扣10 分，转单记录未写原因每次扣 1 分，记录单遗失不得分未用医学术语每次扣 1 分，语句不用医学术语，语句简练，书写格式符合要求 2 简练扣 1 分，错别字每次扣 1 分，书写格式不规范每处扣 1 分字迹清楚，无涂改，签名完整 2 涂改一处扣 2 分

护理文件书写质量考核标准-版.doc

科别项目体温单10分长期临时医嘱单24分输液卡17分危重护理记录29分病室报告20分护理文件书写质量考核标准年月日得分质量标准分考核方法扣分标准扣分原因得分值 1、楣栏填写完整 2 查看病历不符合要求扣 2 分 2、各项目填写格式正确、无漏项 4 查看病历一项不合格扣 2 分 3、图表绘制正确，无漏划 4 查看病历不符合要求扣 2 分 1、楣栏填写完整 2 查看病历不符合要求扣 1 分 2、医嘱执行无漏项 5 查看病历不符合要求扣 1 分 3、临时医嘱及时执行 5 查看病历不符合要求扣 1 分 4、医嘱内容、格式正确 4 查看病历不符合要求扣 1 分 5、皮试医嘱结果记录正确 4 查看病历不符合要求扣 1 分 6、医嘱执行后有执行时间、执行人签 2 查看病历不符合要求扣 1 分字 7、执行长期、临时备用医嘱后应在临 2 查看病历不符合要求扣 1 分时医嘱单上记录并签字 1、每位输液病人都及时建立输液卡 5 现场检查一名患者未建立扣 1 分 2、输液卡签注时间、姓名是否及时、 4 现场检查不符合要求扣 1 分规范 3、护士签名是否本人 4 现场检查不符合要求扣 1 分 4、液体输注完毕是否每天完整装订 2 现场检查不符合要求扣 1 分 5、输液卡是否按要求保存 2 现场检查不符合要求扣 1 分 1、危重患者护理记录单眉兰各项填写 2 查看记录一项漏填扣 1 分完整，并有起始日期及时间 2、字迹有涂改 2 查看记录 1-2 处扣 1 分， 3 处以上扣 2 分 3、签名不规范或漏签 2 查看记录一项不合格扣 1 分 4、时间记录未使用 24 小时制 2 查看记录一项不合格扣 1 分 5、英语缩写与医学术语使用不正确 2 查看记录一项不合格扣 1 分 6、病情变化无及时准确记录，叙述混 4 查看记录一项不合格扣 2 分乱，重点不突出 7、记录不客观、真实、规范 4 查看记录一项不合格扣 2 分 8、未体现专科护理记录 3 查看记录一项不合格扣 2 分 9、观察记录缺乏连续性，不能显示动 2 查看记录一项不合格扣 1 分态变化 10、因抢救不能及时记录时，能在抢救 2 查看记录一项不合格扣 2 分后 6h 内据实补记 11、准确记录出入量 2 查看记录一项不合格扣 1 分 12、有小结记录， 7am~7pm用蓝色水笔， 7pm~7am用红色水笔，记录内容符合病 2 查看记录一项不合格扣 1 分情及要求 1、各项楣栏填写完整 4 查看报告一项不合格扣 1 分 2、字迹清楚工整、无涂改 4 查看报告一项不合格扣 2 分 3、按规定顺序及格式正确书写 4 查看报告一项不合格扣 2 分 4、运用医学术语、描述准确 4 查看报告一项不合格扣 2 分 5、内容简明扼要、重点突出有逻辑性 4 查看报告一项不合格扣 2 分和连贯性

护理文书质量评价标准.doc

护理文书质量评价标准项目评价标准标准分扣分标准扣分项总要求病重、病危以及病情发生变化、需要监护的患者有记录 5 未做到扣全值记录客观、真实、准确、及时、规范，反映动态变化，应用医学术 15 分语，用词恰当，无错别字，与其他病历资料有机结合，相互统一，10 做不到不得分避免重复和矛盾医嘱处理及时、准确10 未正确签署执行日期、医嘱单药物试验结果标记及时、正确 5 时间、执行者 0.5 分/ 20 分项医嘱班班复核、每日总核对、每周大查对一次，符合要求，有记录 5 其他 0.5 分/ 项按时、准确填写各项，病人住院期间各项活动表述准确 2 入院时测量身高、血压和体重并记录，住院期间血压和体重根据患 2 者病情和医嘱测量并记录新入院每天测体温、脉搏两次，连续 3 天，无异常后改为每日14:00 1 各项活动表述不正确 1 测体温、脉搏一次分；/ 项 0.2 分/ 项/ 处；体温单体温 37.5 ℃及以上者、危重、术后病员每日测体温、脉搏四次，直 2 记录与原始数据符合 10 分至体温恢复正常 3 天后改为每日一次，呼吸遵医嘱测量并记录不符 1分出入量记录频次应当将前一日24 小时总入量记录在相应日期栏内， 1 每隔 24 小时填写 1 次大小便记录频次应当将前一日24 小时次数记录在相应日期栏内， 1 每隔 24 小时填写 1 次，特殊情况标记正确各种特殊标记绘制正确 1 做不到不得分特殊记录记录与实际不符 0.5 分患者住院期间发生的特殊情况有记录，且记录与实际相符 5 5 分/ 项；无记录不得分手术清点记录手术后即时完成，不缺项。手术名称按最终手术名称填写。15 缺项、错项 0.5 分 / 项其他做不到扣全值 15 分新入院时间、入院方式、主诉、自理情况、语言表达、安全护理评估、入 5 0.5 分 / 项情绪状态、对疾病的认识、专科护理观察、入院宣教等院记录主诉和病情动态变化、特殊治疗、护理措施和效果，体现专科特点和治疗护理的连续性，无病句、错字、不规范用语和缩写。特殊病情变化及用药与处置有记录10 0.5 分 / 处 / 项不使用主观判断性语言，如病情稳定等避免使用医嘱语气。护住手术术前记录患者病情、心理状态、术前准备，有无特殊病情变化。理手术后重点记录麻醉方式、手术名称、患者返回病室时间、麻醉清院10 0.5 分 / 处 / 项记醒状态、生命体征、伤口、术后体位、引流、术后医嘱执行、护理期录需求等情况间 35 出入量记录计算、记录准确（每班小结24 小时总结出入量），与体 2 做不到不得分分温单相关内容保持一致输血制品记录输注前实施护理告知，有输血前、输血过程中、输血 3 0.5 分 / 项结束以及输血后的观察记录转科由转出科室护士书写转科小结，接收科室书写按新入院 2 做不到不得分出当班完成，内容包括出院日期、护理小结、健康指导 1 做不到不得分院其因抢救患者未能及时记录的，应在抢救结束后 6 小时内据实补记所 2 做不到不得分他有内容，并加以注明注：每次现场至少查看 5 份病历，检查病历的数量为病人总数的10%。日期：科室：护士长签字：得分：

护理文件书写质量考核标准

护理文件书写质量考核标准科室项目质量标准分值扣分标准扣分原因及责任人体温单（15分）1.姓名、性别、年龄、科别、床号、入院日期、住院病历号、日期、住院天数、手术后或产后天数、页码填写正确、完整 5 缺一项或错一项扣1 分 2.在40～42°C之间的相应栏内填写：入院、手术、分娩、转科、出院、死亡及时间。在相应栏内准确记录呼吸、血压、体重、大便次数、入量、出量、尿量。当日6PM以后入院的病人可不填大便次数。 5 缺一项或一项不符合要求扣1分 3.新入院、转入、手术后、体温≥37.5°C三日内每天绘制四次体温，正常体温一级护理每天绘制2次，二、三级每天绘制1次。体温≥39°C,4 小时记录1次体温，物理降温、脉搏短绌按要求记录。绘图点线清晰，规范、对时准确，成页 5 缺一项或一项不符合要求扣1分，拒测一次未记录原因扣1 分

及时打印医嘱单（15分）1.姓名、住院病历号、科别、病室、床号、页码、日期、时间正确、完整 2 缺一项或一项不符合要求扣1分 2.转科、手术后、产后医嘱按要求画红线，皮试结果及时记录并签名 5 缺一项或一项不符合要求扣1分； 3.成页及时打印，质控护士签名字迹清楚，无涂改，日期规范 3 一项不符合要求扣1 分 4.护士不得开医嘱、更改医嘱、漏执行医嘱；无执照的护士不得独立执行医嘱。 5 一项不符合要求扣5 分住院患者首次护理评估单（10分）1.科别、床号、住院病历号、姓名、性别、填写正确、完整、 2 缺一项或一项不符合要求扣1分 2.各“口”填写准确，资料收集属实，自理能力评估为部分或不能自理的需行ADL评分。“其他”栏内填写:意外事件危险因素评分、ADL评分、难免压疮评分、院外带入导管、肠(尿)道造口、急救120送入院、无名氏 5 缺一项或一项不符合要求扣1分

2015年护理电子文书书写规范

新安县第二人民医院护理电子文书书写规范护理文书是病历资料的重要组成部分，是护士在护理活动中对获得的客观资料进行归纳、分析、整理形成的文字记录。护理电子病历x规范》的规定。一、基本要求：（一）护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范，使用字体、型号统一，计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。（二）护理文书应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。（三）护理文书书写应当规范使用医学术语，字体、型号统一，表述准确，语句通顺，标点正确。（四）书写过程中出现错字时，能及时修改的要及时修改，对已打印出的用双横线划在错字上，保留原记录清楚可辨，并注明修改时间、修改人签名。不得采用刮、涂、粘等方法掩盖或去除原来的字迹（一页涂改不得超过三处）。（五）护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。（六）护理文书一律使用A4纸张打印，打印清晰。二、护理电子病历使用安全（一）护理人员必须保管并及时更新自己的电脑操作密码。（二）护士需经过护理电子病历操作培训后方可从事护理电子病历录入。（三）录入护理电子病历必须使用本人的工号和密码登录，护理记录系统可自动签名，书写完毕即时提交，方便保存和避免误删。

楣栏项目：包括患者姓名、性别、年龄、科别、床号、诊断(只写第一诊断)、住院号。患者诊断发生变更时，在续页上填写变更后的诊断。（包括床位变更）日期栏：每页日期栏的第一日填写年、月、日，其余只填写日；如遇到新的月份或年度，应填写月、日或年、月、日。住院天数栏：自入院当日开始计数，直至出院。手术日期栏：写手术或分娩后日数，以手术或分娩次日为第一日，填写“1”，依次填写至14日。在手术或分娩当日手术日期栏相应时间内40～42℃之间纵行顶格填写“手术”或“分娩”。如入院后立即急诊手术，则在入院时间后间隔1个空格键填写手术。患者14日内做第二次手术，应在手术当日填写手术，将第1次手术日数作为分子，第2次手术日数作为分母填写，依此类推。注意事项：在体温单40～42℃横线之间填写入院于*时*分、整点入院填写入院于*时整，转入（应写“转入**科于*时*分”，转出科不写“转出”）、死亡于*时*分，除手术、分娩和出院（上午出院统一标记于11点栏内）不写具体时间外，其余时间均采用24小时制，精确到分钟。特殊情况必须外出时，患者需书写请假条并签名，其外出时间不绘制体温、脉搏、呼吸，返院后与外出前不相连，同时请假条入病历保存。 1. 体温曲线（1）“×”表示腋温，“●”表示口温，“⊙”表示肛温，相邻体温之间以蓝线相连。（2）药物或物理降温后测量的体温用红“○”表示，划在降温前体温的同一纵格内，并用红虚线与降温前的体温相连，下次测得的体温用蓝线与降温前的体温相连，药物或物理降温后30分钟后观察

护理文书书写质量考核标准

护理文书书写质量考核标准 The Standardization Office was revised on the afternoon of December 13, 2020

护理文书书写质量考核标准项目基本要求缺陷内容及扣分标准体温单40 分体温单的各楣栏项目应填写齐全，数字除特殊说明外均使用阿拉伯数字表述，不写计量单位。一项不符合要求扣1分在体温单40-42℃之间的相应格内用红色笔纵式填写入院、分娩、手术、转入、出院、死亡等项目。除手术不写具体时间外，其余均按24小时制，精确到分钟。转入时间由转入科室填写，死亡时间应当以“死亡于X时X分”的方式表述。体温单的每页第一日应填写年、月、日，其余六天不填写年、月，只填日。如在本页中跨月或者年度，则应填写月、日或年、月、日。体温单34℃以下各栏目，用蓝黑、碳素墨水笔填写。住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。手术后日数自手术次日开始计数，连续填写14天，如在14天内又做手术，则第二次手术日数作为分子，第一次手术日数作为分母填写。例：第一次手术1天又做第二次手术即写 1（2），1/2,2/3,3/4……10/11，连续写至末次手术的第14天。患者因做特殊检查或其他原因而未测量体温、脉搏、呼吸时，应补试并填入体温单相应栏内。患者如特殊情况必须外出者，须经医师批准书写医嘱并记录在交班报告上。其外出时间，护士不测试和绘制体温、脉搏、呼吸，返院后的体温、脉搏与外出前不相连。体温在35℃（含35℃）以下者，可在35℃横线下写上“不升”两字，不与下次测试的体温相连。体温的记录 ⑴体温曲线用蓝色笔或碳素墨水笔绘制，以“×”表示腋温，以“○”表示肛温，以 “●”表示口温。 ⑵降温30分钟后测量的体温是以红圈“○”表示，再用红色笔画虚线连接降温前体温，下次所试体温应与降温前体温相连。 ⑶如患者高热多次采取降温措施后仍持续不降，受体温单记录空间的限制，需将体温单变化情况记录在重症护理记录单上。物理降温后体温没绘制或绘制不正确扣3分. ⑷体温骤然上升（℃以上）或突然下降（℃以上）者要进行复试，在体温右上角用红笔划复试标号“√”。患者体温与上次差异较大或与病情不符时，无复制标记扣2 分。 ⑸常规体温每日15:00测试1次,。当日手术患者7:00、19:00各加试1次；手术后3天内每天常规测试2次（7:00、15:00）。新入院病人，即时测量体温1次，记录在相应的时间栏内。一项不符合要求扣1分 ⑹发热患者（体温≥℃）每4小时测试1次。如患者体温在38℃以下者，23：00和3:00 酌情免试。体温正常后连测3天，再改常规测试。脉搏的记录 ⑴脉搏以红点“●”表示，连接曲线用红色笔绘制。 ⑵脉搏如与体温相遇时，在体温标志外画一红圈。如“”。 ⑶短绌脉的测试为二人同时进行，一人用听诊器听心率，一人测脉搏。心率以红圈“○” 表示，脉搏以红点“●”表示，并以红线分别将“○”与“●”连接。在心率和脉搏两曲线之间用红色笔画斜线构成图像。呼吸的记录 ⑴呼吸的绘制以数字表示，相邻的两次呼吸数用蓝黑或碳素黑水笔，上下错开填在“呼吸数”项的相应时间纵列内，第1次呼吸应当记录在上方。 ⑵使用呼吸机患者的呼吸以表示，在“呼吸数”项的相应时间纵列内上下错开用黑笔画，不写次数。大便的记录 ⑴应在15:00测试体温时询问患者24小时内大便次数，并用蓝色笔填写。 ⑵用“*”表示大便失禁，用“☆”表示人工肛门。 ⑶3天以内无大便者，结合临床酌情处理。处理后大便次数记录于体温单内。 ⑷灌肠1次后大便1次，应在当日大便次数栏内写1/E,大便2次2/E，无大便写0/E。11 /E表示自行排便1次灌肠后又排便1次出量（尿量、痰量、引流量、呕吐量）、入量记录按医嘱及病情需要，用蓝黑或碳素墨水笔如实填写24小时总量。血压、体重的记录血压、体重应当按医嘱或者护理常规测量并用蓝黑或碳素墨水笔记录，每周至少一次。入院当天应有血压、体重的记录。手术当日应在术前常规测试血压1次，并记录于体温单相应栏内。如为下肢血压应当标注。入院时或住院期间因病情不能测体重时，分别用“平车”或“卧床”表示。病重（病危）患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。护理人员应根据医嘱要求或患者的病情变化随时记录。使用医学术语，体现专科护理特点，能反映患者的客观情况和履行告知的内容。记录未体现专科特色或告知内容、护理措施记录不全（各种引流管无护理措施记录、基础护理操作无记录等）一处扣2

护理文书规范

护理文书书写规范护理文书包括体温单、医嘱单（长期医嘱单、临时医嘱单）、护理记录单、手术护理记录单。第一部分基本要求一、护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整，内容简明扼要，重点突出，表述确切，不主观臆断。二、护理文书应当使用红、蓝黑墨水或碳素墨水笔书写，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。护理文书书写要求文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用原色笔双线划在错字上并签名，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹。三、护理文书书写应当正确使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可使用外文。记录时间应用24小时制。四、护理文书应当按照规定的内容由注册护士书写，实习护士书写的护理文书，应当经过本科室的注册护士审阅、修改并签名。五、上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时，应当注明修改日期、修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。六、因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记。七、抢救危重患者时，应当书写抢救记录。对收入急诊观察室的患者，应当书写留观期间的观察记录。八、住院手术病人应有手术护理记录单。九、护理记录书写主要内容必须与医生病历记录相吻合。十、每次护理记录后护士应签全名,电子护理记录打印出后需手工签全名。第二部分护理文书书写格式及内容要求一、体温单（样式见278页）（一）眉栏及页数用蓝色笔填写，“住院日期”记录要求入院的第1天应填写“年、月、日”，每页第1天应填写“月、日”，其次只填写“日”，如在7天中遇新的月份或年度，则应填写“月、日”或“年、月、日”。数字一律用阿拉伯数字表示，如“11-6”或“2005-11-6”。（二）40℃横线以上填写内容（用红笔填写）

护理文书书写质量控制标准

护理文书书写质量控制标准一、重缺 1.病情变化危及生命，告病危等未及时记录； 2.抢救病人后未在6小时内补记护理记录； 3.病危病人未按要求每班记录病情一次； 4.输全血或成份输血无两人签名，交叉配血、血型； 5.院外压疮入院评估单及特护单第一次未详细记录； 6.护理记录与病情严重不符。二、中缺 1.无执照护士及实习生书写的各项记录及治疗执行签名后，带教老师未签名或学生代老师签名，同事之间相互代签名，书写签名。 2.三测单40C线上要求的手术、分娩等未标记，转科死亡。 3.高热病人39.5C以上，未按要求进行三测（每天6次），高热处理降温后三测单未标记或特护单无降温后的体温记录； 4.房颤病人三测单未绘制； 5.药物过敏，三测单底栏及入院评估单无记录； 6.抗菌素皮试无结果或无两人签名； 7.输液卡签名不及时； 8.输液执行卡无配药、核对者签名； 9.临时医嘱无执行时间及执行人签名； 10.ST医嘱未在15分钟内执行； 11.入院首次护理记录未按要求记录（性别、年龄、入院病因、入院时间、护理体查、主要的治疗、饮食要求、护理要点、所实施的护理措施、健康宣教、下班需重点观察的内容） 12.各项护理操作（插胃管、导尿、上呼吸机、灌肠、卧气垫床等无记录； 13.未总“日间小结”或“24小时总结”； 14.新病人特护单未按要求记录（白、晚、夜班各记录一次）； 15.病危病人未每班在病情栏内标记危字及重字； 16.病危病人、截瘫病人或因病情需绝对卧床病人，每班未记录皮肤及卧位，医嘱开卧床休息或绝对卧床休息必须要记录皮肤及卧位。 17.重要的、特殊的治疗用药无记录、无用药后效果反馈记录。（止血、强心、止痛等） 18.院外压疮除详细记录外，处理后无转归记录，一天或两天记录一次； 19.告病重无病情记录； 20.专科病人无专科情况记录。（泌尿外科的尿液量、性质）

护理文书质量标准.doc

护理文书质量标准 (2017 年 ) 受检科室：检查时间：检查者：实得总分：项目质量标准分得备值分注 1、正确规范记录和打印。 1 体温2、入院当日有血压、体重记录，每周至少一次体重记录。单3、按要求定时测量生命体征并于24 小时内录入数据（各级医疗机构、特殊 3 科室可根据需求增加疼痛记录项。） 4、正确录入护理信息。 3 5、正确规范打印医嘱单，执行时间录入格式规范，排列顺序符合医疗文书 3 书写逻辑。医嘱6、手术、分娩、转科患者的长期医嘱单有术后医嘱、产后医嘱、转科医嘱、 3 单并划红线标识。 7、医嘱单与医嘱本内容一致。 1 8、及时正确规范打印医嘱本，按序排列装订。 3 9、医嘱执行时间及签名清楚规范。 1 10 、作废医嘱处理格式符合要求。 5 11 、三钩（医嘱转抄钩、临时医嘱执行钩、长期医嘱处理钩）处理正确。 1 医嘱12、次日临时医嘱标记清楚。 3 本13、医嘱每班查对并签名。 1 14 、有长期医嘱每周查对登记本。 5 15 、皮试有结果及护士双签名。 5 16 、及时、客观、真实、准确。 3 17 、医学术语准确，无错别字。 1 18 、眉栏填写正确，完整，无缺损。 1 19 、护理记录适用范围：（ 1）危重患者（病重、病危、特别护理患者）。（ 2）非病危、病重的一级护理患者。（ 3）病情发生变化及有监护需求的患者。（ 4）手术、介入检查、特殊治疗或特殊用药者。 5 （ 5）医嘱需记录相应客观指标者。（ 6）各专科有特殊要求者。（ 7）有自杀倾向、行为异常、精神障碍者。护（ 8）其他按规定需要护理记录者。理 20、记录频次：记（ 1）病危患者、特护患者应根据病情变化随时记录（病情平稳者至少每 2 录小时记录 1 次，有医嘱时根据医嘱记录）。（ 2）病重、一级护理患者可根据病情适时记录。（ 3）医嘱需记录相应客观指标者，根据医嘱频次进行观察记录。 5 （ 4）手术、特殊检查、特殊治疗、特殊用药等患者等按照医嘱及病情进行观察记录。（ 5）根据专科特点和要求进行观察记录。（ 6）患者发生病情变化时，应当及时客观真实记录。

电子护理文件书写规范.docx

医嘱处理计算机系统用户（护士）管理规定 1.医嘱处理计算机系统是医院计算机系统的一个子系统，用于护士处理医嘱。 2.护士需经过培训合格后方可进入计算机系统处理医嘱。 3.每个操作员均有自己的用户名和密码，登陆系统后计算机会记录下每个人的用户信息。 4.护士长决定病房护士对医嘱处理计算机系统的使用权限。医嘱计算机系统管理员只接受护士长的申请。医嘱计算机系统管理员接到护士长的用户申请后，分配护士用户名和通用口令。 5.操作人员第一次上机操作时必须更改口令，防止口令失密。因口令失密而导致他人冒用用户名及口令操作所导致的一切不良后果，均由失密者承担。 6.操作人员操作完毕后要及时退出医嘱处理系统，避免他人盗用自己的用户名操作。一旦发生差错，按计算机内保存的用户名追究责任。

护理文件书写规范一、电子体温单记录规范（一）电子体温单自动生成患者姓名、性别、年龄、入院日期、科室、病案号等眉栏内容和日期、住院日数、术后日数等表格内容，核对信息准确性。（二）在办理入院后体温单自动显示入院时间，录入“转科”医嘱后自动显示转科时间，办理出院手续后体温单自动显示出院或死亡时间，手术需在相应时间栏内手动录入，不显示具体时间。以上信息显示在42—40℃之间。（三）如在 14 天之内再次手术，电脑记录方式为第一次手术日数作为分母，第二次手术日数作为分子。（四）体温、脉搏、呼吸记录方法 1. 在相应时间内准确录入体温、脉搏和呼吸数值。 2. 体温每小格为 0.2℃. 蓝“×”表示腋温，蓝“●”表示口温，蓝“○”表示肛温。 3. 脉搏每小格为 4 次。红“●”表示脉率。红“○”表示心率。 4. 相邻两次体温以蓝色直线自动连接，相邻两次脉搏以红直线自动连接。如果数值在粗线上不予连接。 5. 录入物理降温 30 分钟后测量的体温，以红“○”显示，自动以红虚线与物理降温前的数值相连接。下次测得的温度与降温前的温度连接。 6. 体温与脉搏重叠时，显示脉搏红“○”包裹体温蓝“×”。 7. 短绌脉者要同时测量心率、脉率，并准确录入，在脉搏和心率两曲线之间以红色直线自动填满。 8. 呼吸以数字表示，显示在呼吸栏相应时间内，相邻两次呼吸上下错开。 9. 患者住院期间每天都应有体温、脉搏、呼吸记录。请假或外出检查返回后应及时测量并补记。（五）在相应栏内准确录入大便、入量、尿量、引流量、呕吐、腹围、血压、体重、身高等数值，项目名称要求齐全，并与数值一一对应。（六）大便次数显示在前一日内（记录前一日 2pm 至当日 2pm 间的次数）。 1. 特殊表示方法： 1/E 表示灌肠后大便一次； 0/E 表示灌肠后无大便； 1 1 表示排便前自 E 行解便一次，灌肠后又排便一次。 2. “※”记号表示：表示大便失禁或假肛。 “※ /E ”表示灌肠后排便多次。 3. 连续 3 天未排便应给予及时处理，特殊情况除外。（七）入量为 24 小时总量，尿量为 24 小时尿量，“※”在小便栏内表示小便失禁。（八）体重及血压：入院时测量并录入。每周至少有异常血压及体重记录，特殊情况遵医嘱测量后录入。入院时或住院期间因病情不能测量体重时，体温单上录入“卧床”二字。（九）原则上电子体温单每页记录完整后打印。如因手术、会诊或医生查房要及时打印。二、护理记录书写基本要求（一）护理记录书写总体要求 1．眉栏项目填写完整、正确。