泌尿外科部分总结--大题答案精华

1.试述X线检查在肾和输尿管结石诊断中的价值。

(1)腹部平片：必须包括肾、输尿管和膀胱。平片上可见到结石大小、形态、数目、部位。若临床上有典型的尿石症症状，平片上无结石影时，多系小结石或透X线结石。

(2)静脉泌尿系造影：结合平片除可了解结石的特点外，还可了解肾功能、肾盂类型，可发现引起结石的局部病因。如先天性肾盂与输尿管交界处狭窄、马蹄肾、多囊肾和海绵肾等畸形。亦可显示结石造成的上尿路积水。

(3)逆行肾盂造影：用空气作对比剂作逆行造影可显示透X线结石。对于鉴别腹腔淋巴结钙化、盆腔静脉石、阑尾内粪石和骨岛等很有价值。排泄性泌尿系造影未能了解梗阻部位时，逆行造影一般可确定梗阻部位。

2.体外冲击波碎石的适应症、禁忌症、并发症。

适应证是：

(1)直径≤2cm的肾盂、肾盏单发结石，或在总量上与之相当的多发的结石。

(2)直径≤1.0cm的输尿管上、中段结石。结石停留时间较长或体积较大的嵌顿型输尿管结石，则效果较差。

(3)直径＜3cm的原发性膀胱结石。

(4)尿道结石：一般不作为一线治疗选择。

禁忌证是：

(1)妊娠。

(2)凝血功能异常。

(3)严重的肥胖或骨骼畸形，结石定位不清。

(4)严重心血管疾病(高血压未控制，心律失常、心衰），严重糖尿病患者，带有心脏起搏器。

(5)未接受治疗的急性尿路感染、处于活动期的泌尿系统结核。

(6)结石以下尿路梗阻，非梗阻性肾功能不全，双侧上尿路结石梗阻并肾功能不全者

(7)主动脉或肾动脉瘤。

并发症

1.血尿、肾绞痛、发热、输尿管内碎石堆积（石街）、肾实质受损或肾周血肿、结石复发、肾性高血压、皮肤损伤、便血、心脏合并症，如心跳骤停、截瘫等。

3.试述尿道结石的治疗要点。

(1)尿道外口和舟状窝结石：可用细钳夹出或用弯探针钩出结石。必要时可将尿道外口切开少许，以利结石取出。

(2)前尿道结石：尿道内注入润滑油，将结石推向尿道外口后，将结石取出。

(3)后尿道结石：在麻醉下将结石用金属探子、导尿管或用水冲送回膀胱，留置导尿管，以后按膀胱结石处理。

(4)尿道憩室并结石：手术取石同时切除憩室。

(5)有条件时，尽可能采用腔内弹道碎石治疗尿道结石。

4.膀胱结石的诊断要点

(1)病史和体查：排尿困难，尿流中断，伴向阴茎部位放射性疼痛，小儿排尿时哭闹，牵拉阴茎，应想到膀胱结石的诊断。婴幼儿原发性膀胱结石，可于直肠指诊时触及。

(2)金属探子经尿道插入膀胱，碰及结石时有摩擦感，此法只适用于成年人。膀胱镜检可窥视到结石。

(3)腹部平片检查：多数结石不透X线，可于腹部平片上显示。平片应包括肾、输尿管、膀

胱及后尿道范围。

(4)寻找结石发生的原因：结石确诊后应寻找原因，如下尿路机械性或功能性梗阻、膀胱憩室和异物等。亦应了解是否上尿路结石下行至膀胱。

5.肾结核的主要临床表现是什么?

(1)尿频、尿急、尿痛：该组症状进行性加重，最初是由于从患侧肾排出的带有结核杆菌和脓液的尿刺激膀胱而引起，尔后则为结核性膀胱炎引起，晚期则因结核性膀胱挛缩所致。

(2)血尿：常因结核性膀胱炎、结核性溃疡出血引起，多为终末血尿，有时亦可为全程血尿。

(3)脓尿：尿液混浊，有絮状脓栓，可混有血丝。

(4)肾区肿物：当对侧肾相当程度肾积水或同侧梗阻致同侧肾积水或肾积脓时，可出现肾区肿物。

6.试述肾结核的诊断要点

(1)病史和临床表现：有慢性膀胱刺激症状，经一般抗炎治疗无明显效果；可有肺结核或其他肾外结核病灶；附睾、精囊、输精管或前列腺发现硬结，阴囊有慢性窦道。上述情况均应想到有肾结核的可能。

(2)尿液检查：尿液混浊，呈酸性反应，蛋白阳性，镜下有多量白细胞和红细胞。尿沉淀涂片可找到抗酸杆菌。尿结核杆菌培养和豚鼠接种为阳性。

(3)X线检查：平片有时可见到肾区钙化影。静脉尿路造影显示肾盏边缘不整齐，如虫蛀样，肾盏失去杯口状和空洞形成；病变肾盏不显影，肾广泛破坏时，表现为无功能；肾盂、肾盏和输尿管多发性狭窄；膀胱挛缩及对侧肾输尿管积水。逆行肾盂造影可显示输尿管僵直及多发性狭窄，肾盂、肾盏破坏及狭窄。

(4)膀胱镜检查：膀胱粘膜多发性结核结节和大小不一的溃疡i6i，粘膜充血。输尿管口呈洞穴状；有时可见混浊尿液自管口喷出或不喷尿。当膀胱容量过小或严重膀胱刺激症状时，应避免膀胱镜检查。

7．闭合性肾损伤的病理分级

(1)肾挫伤：损伤仅限于部分肾实质，形成肾瘀斑或包膜下血肿，肾包膜及肾盂黏膜完整。

(2)肾部分裂伤：部分肾实质裂伤伴有包膜破裂，致肾周血肿。

(3)肾全层裂伤：肾实质深度裂伤，外及包膜，内达肾盂肾盏黏膜，常引起广泛的肾周血肿、血尿和尿外渗。

(4)肾蒂损伤：肾蒂血管或肾段血管的部分和全部撕裂；也可能因为肾动脉突然被牵拉，致内膜断裂，形成血栓。

8.如何诊断闭合性肾损伤

(1)外伤史及临床表现：根据受伤后腰痛及血尿，肾损伤不难诊断。

(2)尿液检查：有肉眼血尿及镜下血尿。

(3)静脉肾盂造影：可了解肾脏损伤的程度、部位、有无尿外渗、伤侧及对侧肾脏功能情况、是否为病理肾之肾损伤。

(4)肾动脉造影：可了解肾损伤部位由哪一级肾动脉分支供应，有无肾周围血肿。并且可行肾动脉栓塞治疗止血。

(5)CT检查：对肾挫伤、裂伤及肾包胰下血肿诊断较准确?特别是对肾周围血肿和尿外渗更具有诊断价值。

(6)B型超声检查：可了解肾实质及肾包膜连续性是否破坏，肾周有无血肿、尿外渗。

9.试述膀胱损伤的诊断要点

(1)外伤史和体查。有下腹部闭合性或开放性损伤史或骨盆骨折史．随后出现排尿困难而膀胱并不充盈、血尿、下腹或耻骨上区疼痛、下腹或全腹压痛及肌紧张，直肠指诊前壁饱满。

(2)导尿及测漏试验：若不合并尿道损伤，则导尿管容易放入膀胱并导出少量血尿或无尿流出。导尽尿液后向膀胱内注入生理盐水200mL．3～5分钟后回抽，若抽出量与注入量不等，则提示膀胱可能有破裂。

(3)膀胱造影：若有造影剂外溢则为膀胱破裂。

10.简述后尿道损伤不同的早期手术方法及优缺点

(1)高位耻骨上膀胱造瘘：操作简单，损伤小，对于条件不具备的医疗单位或危重病人及小儿病例较为合适。如果尿道断裂，两断端错位较多或断端分离回缩，仅作膀胱造瘘，将遗留较长段尿道狭窄或闭锁，势必增加二期修复上的难度。

(2)尿道"会师"及气囊导尿管牵引：在导尿管牵引下，尿道两断端逐渐得到复位，部分病例可就此恢复尿道连续性，至少可使尿道狭窄段较短，以利二期修复。其缺点是可能因膀胱颈部长期受压而致内括约肌功能丧失，引起尿失禁。

(3)尿道端端吻合：优点是可清除局部血肿及外渗尿液，尿道断裂处能达到解剖复位，疗效亦较满意。缺点是手术时取截石位，可使骨折移位加重。失血量增多，对病人打击过大。此外因手术视野小而深，手术难度大．并可致阳痿等并发症。

11.为诊断膀胱癌应做哪些检查，有何临床价值。

(1)B超：能发现膀胱内直径1cm以上的膀胱肿瘤，位置、大小、质地及肿瘤血流灌注情况。

(2)增强CT检查：能清晰显示1cm左右的膀胱肿瘤，能分辨出肌层、膀胱周围有否浸润和显示盆腔增大的淋巴结。

(3)膀胱镜检查：能了解膀胱肿瘤的大小、位置、数目、是否有蒂及基底情况，肿瘤与膀胱颈及输尿管口的关系。通过膀胱镜可进行活检。

(4)静脉尿路造影：能了解上尿路有无肿瘤，输尿管末端是否被膀胱肿瘤浸润而致梗阻。

(5)尿脱落细胞学检查：多用于肿瘤复发的监测，亦可用于膀胱肿瘤的普查。

(6)荧光原位杂交技术（FISH）：是检测尿细胞核中3.7.17号染色体及9P21 位点缺失的基因检测方法，非整倍体改变或位点缺失超过阈值可诊断为膀胱癌。

(7)核基质蛋白NMP22、肿瘤细胞表面ABO(H)抗原、BAT测定：对估计肿瘤的发展及预后有帮助。

12.试述肾癌的临床表现和诊断要点

临床表现：

(1)血尿：常为无痛性、间歇性、肉眼全程血尿，有血块时可伴肾绞痛。血尿的出现表明肿瘤已侵入肾盂肾盏。

(2)肿物：肿瘤较大时。腰部或腹部可触及肿物。

(3)腰痛：多数为钝痛，局限于腰部。血块可引起肾绞痛。

(4)其他症状：发热、高血压、血沉增快、虚弱贫血、红细胞增多症、高钙血症、肝功能异常和碱性磷酸酶增高等属于肾癌的肾外表现。

精索静脉曲张，平卧后不消失说明可能有静脉内癌栓形成。

诊断要点：

(1)出现血尿、疼痛和肿物三联征时，肾癌不难诊断，但已属晚期。

(2)B型超声扫描：可以发现无任何病象的早期肾癌。

(3)X线检查：包括平片、排泄性或逆行尿路造影。可见到肾轮廓改变、肾区钙化、肾盂肾

盏变形或不显影。

(4)CT检查：可发现未引起肾盂肾盏改变的隐性肾癌。CT还可以了解肿瘤局部扩展、淋巴结转移和附近脏器受累等情况。

(5)肾动脉造影：可发现异常的肿瘤血管，并根据肿瘤血管的特征初步确定肿瘤的性质。

(6)腔静脉及肾静脉造影：可明确静脉癌栓的大小和范围，有利于手术摘除方式的确定。

13.试述前列腺增生症的临床表现及手术指征

前列腺增生的早期由于代偿，症状不典型，随着下尿路梗阻加重，症状逐渐明显，中后期临床症状包括储尿期症状，排尿期症状以及排尿后症状。

(1)临床表现：前列腺增生引起的下尿路症状主要包括

1.储尿期症状包括尿频、尿急、尿失禁以及夜尿增多等。

2.排尿期症状包括排尿踌躇、排尿困难以及间断排尿等。

3.排尿后症状包括排尿不尽，尿后滴沥等。

4.其他症状

①血尿：前列腺黏膜上毛细血管充血及小血管扩张并受到增大腺体的牵拉或与膀胱摩擦，当膀胱收缩时可以引起镜下或肉眼血尿；

②泌尿系感染：尿潴留常导致泌尿系感染，可出现尿急、尿频、排尿困难等症状，且伴有尿痛；

③膀胱结石：下尿路梗阻，特别在有残余尿时，尿液在膀胱内停留时间延长，可逐渐形成结石；

④肾功能损害：多由于输尿管反流，肾积水导致肾功能破坏；

⑤长期下尿路梗阻：可出现因膀胱憩室充盈所致的下腹部包块或肾积水引起的上腹部包块。长期依靠增加腹压帮助排尿可引起疝、痔和脱肛腹部包块、疝、痔和脱肛。

(2)手术指征：①药物治疗后病情无改善，尿流动力学检查有明显梗阻改变或残余尿≥50mL。

②症状严重，影响正常工作及生活。③已引起上尿路积水和肾功能损害。④反复发生急性尿潴留、尿路感染、肉眼血尿和并发膀胱结石。⑤合并腹股沟庙、严重的痔疮或脱肛，临床判断不解除下尿路梗阻难以达到治疗效果者。尿路感染必须得到控制。

治疗方法或原则：

1.观察等待：对症状轻微，IPSS评分7分以下可观察，无需治疗。

2.药物治疗

(1)5α-还原酶抑制剂临床常用的药物为非那雄安，适用于治疗前列腺体积增大同时伴中、重度下尿路症状的BPH患者。

(2)α1-受体阻滞剂临床常用的药物为坦索罗辛，适用于有中、重度下尿路症状的BPH患者。

(3)其他包括M受体拮抗剂，植物制剂，中药等。M受体拮抗剂通过阻断膀胱M受体，缓解逼尿肌过度收缩，降低膀胱敏感性，从而改善BPH患者的贮尿期症状。植物制剂如普适泰等适用于BPH及相关下尿路症状的治疗。

3.手术治疗

手术仍为前列腺增生的重要治疗方法，适用于具有中、重度LUTS并已明显影响生活质量的BPH患者。经典的外科手术方法有经尿道前列腺电切术、经尿道前列腺切开术以及开放性前列腺摘除术。目前TURP仍是BPH治疗的“金标准”。

4.微创治疗

经尿道前列腺电汽化术（TUVP）、经尿道前列腺等离子双极电切术（TUPKP）和经尿道等离子前列腺剜除术（TUKEP）、微波治疗、激光治疗、经尿道球囊扩张等。

14.试述前列腺增生症的诊断要点。

(1)直肠指检：是常规检查方法。可了解前列腺两侧叶大小、质地、有无结节等。但中叶增生时直肠指检不能触及。

(2)B型超声检查、可以测出增生前列腺的形态、大小及内部回声结构，了解膀胱内残余尿量，还可于经直肠B超引导下行前列腺穿刺活检。

(3)尿流动力学检查：可以判断下尿路梗阻是否存在及其程度，通过尿流率曲线图形及各种参数的动态观察，鉴别各种梗阻性病变，并确定前列腺增生症的手术适应证及判断手术疗效。

(4)静脉尿路造影：可以确定是否存在膀胱输尿管反流，估计肾功能。当中叶或侧叶明显突入膀胱时，可显示膀胱底部负影。在病人尽量排空造影剂后摄片，可以观察到残余尿是否存在及其程度。

(5)膀胱镜检查：通过观察膀胱颈形态的改变，可以看出各叶增生的程度。可以了解前列腺部尿道长度，正常精阜距膀胱颈约2cm，前列腺增生明显时可增至5cm以上。

15．引起泌尿系非特异性感染常见的病原菌有哪些？感染途径有哪些？

常见的病原菌主要为革兰氏阴性杆菌，如大肠杆菌和变形杆菌等。亦有革兰氏阳性球菌，如金黄色葡萄球菌。他们的感染途径如下。

(1)上行性感染：致病菌经尿道进入膀胱，然后沿输尿管上行至肾脏。

(2)血行感染：细菌从身体其他部位的感染病灶经血运传播至泌尿系统。

(3)淋巴途径感染：致病菌从附近病灶通过淋巴管传播至泌尿系。

(4)直接感染：细菌直接来自邻近有感染的器官，如阑尾脓肿、盆腔化脓性炎症。感染亦可来自外来部，如直接通过瘘道或造瘘管使泌尿系感染。

16.如何诊断慢性细菌性前列腺炎？

(1)病史和体查：有尿频、尿急、尿痛等症状，有的病人排便及排尿后尿道口流出稀薄、清亮或乳白色分泌物。会阴不适，性功能障碍。肛查前列腺压痛。

(2)前列腺液检查：前列腺液中有白细胞及脓球，卵磷脂小体减少。

(3)细菌学检查：前列腺液细菌培养可发现致病菌。

17.试述乳糜尿的诊断方法及治疗方法

(1)定性诊断：首先确定是否乳糜尿。送尿液作乳糜试验，如为阳性，则乳糜尿可以确诊。

(2)定位诊断；当乳糜尿合并全程血尿时，镜检有管型或乳糜凝块，表明乳糜尿来自肾脏。作膀胱镜检查可观察到乳糜尿来自哪一侧上尿路。逆行尿路造影在部分病人中可见到肾盏淋巴逆流现象，对乳糜尿定位诊断有重要价值。淋巴管造影能直接观察到肾内、肾周、腹腔及盆腔淋巴管和淋巴结．以及乳糜池和胸导管等部位的淋巴流通情况，对淋巴系统病变及瘘道的定位诊断很有价值。

治疗方法：

(1)饮食治疗：发作期间忌食脂肪及油类食物，多饮水。

(2)药物治疗：当血或尿中找到微丝蚴时，服用海群生、卡巴松。

(3)肾盂灌注疗法：患侧输尿管插管至肾盂，用20％碘化钠或1％～2％硝酸银溶液作肾盂灌注，每次6mL左右，反复冲洗数次，常有迅速停止乳糜尿的效果。

(4)手术治疗：可行肾蒂淋巴管结扎术、腰干淋巴管与精索内静脉吻合术、腹股沟淋巴结大隐静脉吻合术、经精索内淋巴管静脉吻合术及显微淋巴管静脉内植入术等。

(5)中药治疗。

18.试述皮质醇增多症肾上腺手术的原则

(1)肾上腺腺瘤：施行腺瘤切除术，保留萎缩的肾上腺。

(2)肾上腺腺癌：施行根治切除。

(3)双侧肾上腺皮质增生：轻症或未成年者，施行一侧肾上腺切除。并作垂体放射治疗；其他病例行肾上腺大部切除，即一侧全切，对侧切除肾上腺的80％。一般右侧肾上腺全切，左侧肾上腺大部切除。由于肾上腺大部切除的复发率达30％～40％．故有人主张病情严重者作两侧肾上腺全切除，亦有人主张同时作自体肾上腺移植。肾上腺切除手术的缺点是：大部切除复发率高，全切除术后需终身补充激素。

19．试述肾下垂的临床表现和治疗

(1)腰痛：呈钝痛或牵扯痛，劳动行走时加剧，平卧消失。肾蒂血管或输尿管扭曲时，表现为肾绞痛。

(2)血尿：移动幅度大时，因肾盂、输尿管粘膜充血偶有血尿。

(3)肾积水或上尿路感染。

(4)消化不良、腹胀、嗳气、恶心、呕吐等消化道症状。

治疗：

如症状不明显，一般无需治疗。有腰痛、血尿者采用肾托托起肾脏，并增加营养，加强腹肌锻炼。如症状较重，且合并肾积水或感染者，应施行肾悬吊固定术，将肾悬吊于肋骨上，或利用肾周筋膜将肾托起，再与腰肌缝合固定。

20.何谓精索静脉曲张？有何危害？如何治疗？

精索静脉曲张：由于精索内静脉静脉瓣发育不全，导致血液反流，使精索蔓状静脉丛扩张、迂曲和变长，谓之精索静脉曲张。

危害：精索静脉曲张可引起阴囊下坠感和胀痛。由于郁血，局部温度升高和血内儿茶酚胺等浓度增加，影响睾丸生精功能。两侧睾丸静脉系统间有丰富的吻合支，可使对侧皋丸生精功能减弱，进而影响生育。

治疗：无症状或症状较轻者，可穿弹力内裤或用阴囊托带。症状较重或伴有精子异常的不育者，可于内环上方行精索内静脉高位结扎。亦可行精索内静脉与腹壁深静脉吻合分流手术，或行精索内静脉栓塞治疗。

21.何谓尿道下裂？有何危害?如何治疗?

尿道下裂是阴茎下弯伴尿道口位于阴茎腹侧、阴囊或会阴部的一种先天性畸形。尿道下裂患儿常蹲位排尿，可造成不良的心理影响。成人患者常因下曲畸形，导致性交困难，因尿道异常开口，射精时精液不能进入阴道，造成不育。

本症大多需手术治疗。手术包括矫正阴茎下弯畸形和尿道成形。尿道成形术式尚未定型，目前不下200余种术式，其中常用的有膀胱粘膜尿道成形，利用带蒂包皮或带蒂阴囊正中皮瓣尿道成形和阴茎皮条埋藏术。手术可一期完成，也可分二期完成。

22.试述急性肾衰少尿期的临床表现。

(1)尿少或尿闭；24小时尿量少于400mL，或每小时尿量少于17mL为尿少。24小时尿量少于100mL或12小时完全无尿为尿闭。急性肾衰少尿期尿少或尿闭为其突出之临床表现。(2)水中毒：表现为水分大量潴留，组织水肿，高血容量、急性左心衰竭、肺水肿和脑水肿等。

(3)电解质紊乱：高钾血症是急性肾衰最严重的并发症，也是主要死亡原因之一，表现为心

动过缓、心律失常、传导阻滞乃至心室颤动或心跳骤停等。此外，低钠血症、低钙血症和高镁血症亦常见。

(4)代谢性酸中毒：临床表现为软弱嗜睡、昏迷、呼吸深而快。

(5)高氮质血症及尿毒症：血尿素氮和肌酐增高，由于胍类、酚类及其他一些中分子物质在体内蓄积，可引起尿毒症。表现为恶心、呕吐、腹胀、意识障碍、抽搐、昏迷等。

23.急性肾衰少尿期如何维持体液平衡？

少尿期间补液原则是"量出为入，宁少勿多"。具体入量可按公式计算：每日入水量：显性失水量+非显性失水量-内生水量。入水量亦可按前24小时出水量加400～500mL给予。当室温高于30℃时，每升高1℃，非显性失水增加13％。体温高于正常1℃时，每小时每千克体重丢失水分增加0．1mL，应予如数补入。每日记录体重是衡量液体出入量平衡的重要指标，若体重每日减少0.3～0.5Kg表示补液适当。血钠迅速下降提示补液过多，反之则提示脱水倾向可通过中心静脉压或肺动脉楔压，监护血容量状况。如已出现明显水潴留，应立即透析。

24.何谓勃起功能障碍？如何鉴别功能性勃起功能障碍和器质性勃起功能障碍？

经常出现阴茎不能勃起或勃起不坚，不能进行正常性交者为勃起功能障碍。

详细询问病史和体格检查。在睡眠状态下测定阴茎勃起情况或行人工勃起试验。若夜间睡眠状态下有阴茎勃起或人工勃起试验10分钟内坚硬勃起，并保持30分钟以上，则为功能性勃起功能障碍。血管源性阳痿采用血管活性药物及多普勒彩色复式超声可确诊。下丘脑-垂体-性腺轴的性功能障碍可测定血清睾酮(T)，卵泡刺激素(FSH)，黄体生成素(LH)，催乳素(PRL)等来揭示。

25.何谓肾血管性高血压？

肾血管性高血压是肾动脉有严重的狭窄性病变，使受累的肾血流量减少和肾缺血，引起肾的尿生成和内分泌功能异常，终而导致高血压。这类高血压占所有高血压病例的5%-10%，通常需要手术治疗。