听觉脑干诱发电位的原理及其临床应用

听觉脑干诱发电位的原理及其临床应用

发布时间：2009-8-4

听觉脑干诱发电位是一种较准确的客观测听法。测试时病人无痛苦，不受病人主观意志及意识状态的影响。

一、听觉脑干诱发电位的检测

1.电极的放置听觉脑干电位测听为远场电位记录，记录电极放于颅顶或乳突，参考电极置于对侧耳垂或乳突，前额电极接地并与前置放大器输入盒连接。

2.刺激声信号多采用短声，刺激重复率每秒10～20次，叠加1000次；多通过单侧或双侧耳机给声，对侧耳给予白噪声掩蔽。一般采用70-80dB刺激声强度开始为宜，检测时受检者需要完全放松，也可在睡眠、麻醉或昏迷状态下进行。

二、听觉脑干诱发电位分析

在较强声刺激，如60～80dB声刺激下可从颅顶记录到7个波形，主要为Ⅰ～Ⅴ波，分别主要由听神经(波Ⅰ)、耳蜗核(波Ⅱ)、上橄榄核(波Ⅲ)、外侧丘系( 波Ⅳ)、下丘核波Ⅴ)产生。其中，I、III、V三个波较稳定。

1.各波的潜伏期Ⅰ波的潜伏期约2ms，其余每波均相隔约1ms。

2.波间潜伏期即中枢传导时间，各波间时程在给予60dB以上刺激强度时，各波间期相对较稳定，因此，可作为中枢性病变诊断的可靠指标，多采用Ⅰ～Ⅲ波、Ⅲ～Ⅴ波和Ⅰ～Ⅴ波的测量，以Ⅰ～Ⅴ波最常用，一般为4ms。

3.两耳间各波潜伏期比较一般侧间差别不超过0.2ms。

4.波Ⅴ反应阈成人波Ⅴ反应阈一般高于行为测听阈10～20dB，因此可作为客观听阈检测；婴幼儿反应阈比成人高，但与其行为反射阈相对较低，这对聋耳的早期发现有较大价值。

三、听觉脑干诱发电位的临床运用

1.客观听力测试适用于不合作的新生儿、婴幼儿和主观测试困难的成人，也适用于非器质性聋、职业性聋的判断、精神或神经系疾病的病人，可通过脑干电位测听确定其听觉功能的状态。

2.脑干肿瘤脑干肿瘤、小脑脑桥肿瘤压迫脑干时，可致各波潜伏期的延长，压迫听神经则可致波Ⅴ潜伏期延长，甚至消失，双潜伏期比较相差超过0.3ms。

3..脑干炎、脑干血管梗塞、出血、脑干损伤常导致I-V波异常改变，特别是波间期延长，波形变异甚至消失。

4.耳聋的定位诊断传音性聋病人，脑干电位测试不能得到满意结果，表现波Ⅴ的反应阈提高，但潜伏期延长。对神经性聋，特别对听神经瘤诊断，具有明显的价值：较小肿瘤波Ⅴ潜伏期可正常，但双耳差值常超过0.4ms，随肿瘤增大，脑干电位变化可更趋明显，多表现波Ⅱ以后潜伏期延长而波Ⅰ正常，超过

4cm大的肿瘤，将使各波全部消失。

脑干听觉诱发电位的诊断意义

听觉传导通路主要由3级神经元组成。第1级神经元为双极细胞，其胞体位于耳蜗内的蜗(螺旋)神经节内。周围支至内耳的螺旋器(C orti’s器)；而中枢支组成蜗神经，入脑桥终于蜗神经核。第2级神经元的细胞体在蜗神经核内。它们发出的纤维一部分形成斜方体越到对侧向上行，另一部分在同侧上行。上行纤维组成外侧丘系，其大部分纤维止于内侧膝状体。第3级神经元的细胞体在内侧膝状体内。其轴突组成听辐射，经内囊枕部至颞横回（是大脑皮层的中枢部分，相当于人的头部两侧太阳穴上方，大脑的这部分叫颞叶，领叶中间横的凸起的一条叫颞横回，是听觉神经细胞的密集处，它对外界声音起着精确的分析综合作用）。

脑干听觉诱发电位(BAEP)是一项脑干受损较为敏感的客观指标，是由声刺激引起的神经冲动在脑干听觉传导通路上的电活动，能客观敏感地反映中枢神经系统的功能，BAEP记录的是听觉传导通路中的神经电位活动，反映耳蜗至脑干相关结构的功能状况，凡是累及听通道的任何病变或损伤都会影响BAEP。往往脑干轻微受损而临床无症状和体征时，BAEP已有改变。

BAEP是耳机发放短声刺激后10ms内记录到的6~7个阳性波。这些波存在多位点复合性起源可能性，但也可简单地认为Ⅰ波是听神经动作电位，Ⅱ波起源于耳蜗神经核，Ⅲ波来自脑桥上橄榄复合核与斜方体，Ⅳ波与Ⅴ波分别代表外侧丘系和中脑下丘核，Ⅵ波与Ⅶ波是丘脑内膝状体和听放射的动作电位波形。因此，Ⅰ、Ⅱ波实际代表听觉传入通路的周围性波群，其后各波代表中枢段动作电位。波Ⅰ～波Ⅴ等前5个波最稳定，其中波Ⅴ波幅最高，可作为辨认BAEP各波的标志。正常情况下，波Ⅱ与波Ⅰ，或波Ⅵ与波Ⅶ常融合形成复合波形。

Ⅰ波潜伏期代表听觉通路的周围性传导时间，而波Ⅰ～波Ⅴ波间潜伏期（IPL）系脑干段听觉中枢性传导时间，也代表脑干功能的完整性。脑干听觉传导通路与脑干其他结构的发育基本一致，故BAEP检测不仅可反映脑干听觉功能的发育而且在一定程度上可反映出整个脑干功能的发育状态〔有资料显示缺血缺氧性脑病患儿BAEP异常率为64.3%，语言发育障碍儿童BAEP异常率为56.6%，高胆红素血症患儿BAEP异常率为52.6%，脑瘫患儿BAEP异常率为52.4%。

引导不出BAEP，可以考虑为听神经近耳蜗段的严重损伤；波I或波I、II之后各波消失，可考虑听神经颅内段或脑干严重病损。BA EP各波绝对潜伏期（PL）均延长而且双侧对称, 如I-V潜伏期（IPL）不长，则可能为传导性耳聋直至听神经近耳蜗段病损；倘若I-V IPL延长，则可能提示脑干听通路受累。

引导不出波I，但其后各波尚存在而且PL延长，可用下述方法做出临床判断：第一，如果III-V IPL正常，则病损可能发生在脑干听通路下段或神经；第二，测量波II之前的负波峰至波V峰或负峰之间的传导时间，可帮助分辨蜗性病变和蜗后病变；第三，波I、II I引不出来时可观察波V的PL。校正后的波VPL如果仍超过正常值上限，则揭示蜗后病变。

左右耳的PL和IPL的耳间潜伏期差（ILD），PL和IPL的ILD值如果超过0.4ms就有临床意义，该参量的变化提示蜗后病变。I-V IPL延长或波I-V IPL的ILD延长，该参量的变化提示蜗后病变。可进步分析I-III或III-VIPL，I-III IPL延长提示病变可能累及同侧听神经至脑干段；III-V IPL延长提示病损可能影响到脑干内的听觉传递通路。如果I-V IPL的ILD显著，病损可能在I-VIPL较长的一侧。

V/I 波幅比异常，在听力正常前提下，该比值<0.5，可考虑为上部脑干受累。当然，如果选择性波V缺失，则上部脑干受累的金标准。

III-V/I-III IPL比值，该比值>1.0时，为III-V IPL相对延长的结果。如果听力学正常，则该参量的异常提示早期的脑干病损（脑桥到中脑下段）。

脑干听觉诱发电位（BAEP）

A、电反应测听（electric response audionetry: ERA）及耳聋概述

测试听功能的方法有:

1.主观测听法即主观听阈（subjective threshold）是受试者配合作出的主观判断与反应。

2.客观测听法有非条件反射法、条件反射法、生物物理法与神经生理法（利用听性电反应了解听功能的方法）。

理想的客观测听方法应具备：

1、不需受试者作出判断和主观反应。

2、反应阈应在听阈20 dB以内。

3、能反映对不同频率的听力。

4、作为非手术创伤的和无危害的。

5、所用设备便于日常临床工作应用。

近年来电了计算机平均技术的应用使诱发电位测听成为一种最有用途的客观测听方法。ERA为神经耳科学与听力学提供了客观测听工具，对耳蜗与蜗后病变鉴别与定位诊断有重要价值。

听性诱发电位（auditory evoked potentials,AEP）：即一定强度的声音刺激听觉系统时，听觉系统发生的一系列电反应。可根据电极位置、电位潜伏期和生理特性不同分类。根据电极位置分为：（见附图-听诱发电位模拟图）

1、头顶电位（VP）活动电极位于头顶、参考电极位于耳垂，记录大脑皮层听区、脑干听觉核团、肌肉及听神经的反应。听性脑干反应（auditory brainstem response,ABR），即脑干听觉诱发电位(brainstem aditory evoked potential,BAEP)，前者多用于耳科学，后者多用于神经病学。

2、耳蜗电图（electrocochleogram,ECochG）活动电极位于中耳鼓岬、外耳道深部或鼓膜，记录耳蜗微音电位CM（毛细胞）、总和电位SP（基底端毛细胞）及复合动作电位CAP（脑干中核团、听皮层与极晚期伴发负变异），是测试耳蜗病变的最佳方法。

脑干反应测听是非创伤的，在清醒和镇静睡眠状态都可重复，并能反应脑干和听神经的功能状态。脑干反应测听的缺点是：1、不能用纯音测试，无频率选择性；2、短声和短音的最大强度只有85-90dB HL；3、只能反映高频的听阈；4、对短声的ABR阈不一定和其行为听阈一致；5、对低频短纯音的ABR的频率特性尚有待进一步观察；6、测试结果可受VIII或脑干中的神经病变影响，而影响听阈的估计；

7、对儿童需睡眠或镇静下进行。

耳聋分类及分级：

（1）分类可分为：器质性与功能性耳聋。前者与正常人的短声主观听阈比脑干反应阈（V波反应阈）值低（即主观听阈强度刺激时脑干V波潜伏期延长或不显示），后者相反（即主观听阈强度刺激时脑干V波潜伏期正常）。

（2）器质性耳聋分为传导性、神经性（可由蜗性病变与蜗神经病变引起）及混合性耳聋。

a、传导性见于外耳道与中耳病变。

b、蜗性者重振试验阳性（复聪现象，即当声音强度增高时患耳听力提高可似正常者，反之为阴性）。

c、蜗神经病变者重振试验阴性。蜗神经受损时出现刺激症状耳鸣（为患者主观感觉，低音性提示神经传导径路病变，高音性者提示为感音器病变）和麻痹症状感音性聋或神经性聋。

（3）平均听力水平（耳聋分级）--世界卫生组织WHO标准：正常＜25dB，轻度耳聋26-40 dB，中度耳聋41-55 dB，中重度耳聋56-70 dB，重度耳聋度耳聋71-90 dB，极重度耳聋＞91dB。

B、脑干听觉诱发电位的检测技术和方法学

（一）刺激技术和参数

脑干听觉诱发电位（brainstem auditory evoked potential,BAEP）检测的刺激形式，临床常用为短声（click）刺激（click咔嗒声的实际频率取决于耳机、扬声器与患者外耳、中耳情况，常用耳机频率在2KHz或4-7KHz；人耳低强度短声兴奋区在2-4KHz，高强度者在2-8KHz）。短声的极性分为疏波短声和密波短声，临床常用疏波短声，因其I波较高，易于辨认。刺激强度有两种表示方法：一为听力级（HL），是就一组听力正常青年受试者，对刺激声的主观反应阈的平均强度；二为感觉级（SL），是受试者单耳刺激的主观阈值强度。对于听力正常的人，同一声强的SL和HL所检侧的BAEP，结果无明显差异；对于听力不正常的人，则必须用SL校正。临床常用声强为60~80dB (Sl或HL)。刺激速率的范围应包括0.5~100次/s，常用11~31次/s。刺激顺序一般采用单耳分侧刺激。另外，临床上要用低于刺激声30~40hB声强的白噪声掩蔽对侧耳。

（二）记录技术和参数：

经频谱分析，BAEP的优势高频在1000Hz左右，因而滤波带通高频止点至少为2000Hz，最好为3000Hz；低频截止点用100或150Hz，以滤去背景慢波，分析时间10~20ms，平均叠加1000次，如在病理情况下波幅降低，则可增加到2000次或更多高。在电极安放上，记录电极一般采用表面电极，置于头顶（Cz）或前额（FPz）均可。以刺激的同侧耳垂（Ai）或乳突（Mi）为参考，导联组合法通常用两导：

C z-Ai（Mi）和Cz-Ac(Mc)，增加对侧耳部为参考的目的是，该导联可记录到II-V波，且波IV、V波分化比较清楚，有助于分辨Cz-Ai 导联的V波，也可间接提示产Cz-Ai导联I 波可能位置。

（三）、脑干听觉诱发电位的发生源（附图-ABR各波来源示意图）

波I产生于与耳蜗紧密相连的一段听神经纤维的动作电位或为与毛细胞相连接的听神经树突的突触后电位。波II可能具有两个发生源，一部分与听神经颅内段有关；另一部分与耳蜗核有关。波III与内侧上橄榄或耳蜗核的电活动有关。波IV可能源于外侧丘系及其核团（脑桥中上段）。波V源于外侧丘系上方或下丘（脑桥上段或中脑下段）。波VI和VII，推测可能分别源于外侧丘系和听放射。当然，界面电位（junctionary potential）的理论和它在BAEP发生中的作用不容忽视。

（四）、听觉损伤的神经学作用

据文献报道，听系神经学功能异常至少对BAEP潜伏期的三项指标有影响：波V绝对潜伏期，双耳波V潜伏期之差（interaural latency difference,ILD），峰间期（interpeak latency,IPL,I-III,III-V,I-V等）。以上三项潜伏期的测量可随病人听力图的不同而改变。因此，病人听力下降的程度和性质能够明显地影响BAEP参量。用于神经学检查的BAEP参量在临床诊断过程中可能出现假阳性和假阴性，尤其是用于婴幼儿和幼小儿童的神经学检查更是如此。

C、脑干听觉诱发电位正常参考值和异常标准

由于各实验室所用仪器、刺激和记录参量的不同，BAEP测试多少有一些差别，其结果也或多或少略有不同，尤其是峰潜伏期，所以，各实验室均有自己的正常参考值。据笔者的经验，成人最好按年龄，分性别建立BAEP正常参考值。正常参考值应各实验室自己建立，尤以峰潜伏期（PL）。而IPL一般差异很小，I-V IPL均在4.00ms左右，I-III IPL略长于2ms，III-V IPL略短于2ms。

BAEP异常的标准主要依据波形、波的峰潜伏期（PL）、峰间（潜伏）期（IPL）和波幅（AMP）比值等。但需注意以下几点：

1、BAEP各波（I-V波）均消失。在排除技术因素的条件下，并用过高刺激强度和较多的平均次数，仍然引导不出BAEP者可属异常。最好有耳蜗电图（EcochG）及（或）耳声发射（OAE）测试作为参考。

2、在排除技术因素的前提下，波I或II之后各波均引不出者属异常，系金标准。

3、PL和IPL异常。以均值加3倍标准差为正常值上限，在听力正常的前提下，属金标准。但在波I不能检出时，可用外耳道针电极或鼓膜/银球电极记录的IcochG N1的PL代替波I PL，测IPL，这与以波I的PL为标准进行IPL测量完全一致。其次，波II前，即波I 后的负波（I n）明显时，也可用In为起点，测量IPL（I n-III,I n-V等），同样可靠，但必须先建立这种IPL的正常值。

4、左右耳的PL和IPL的耳间潜伏期差（ILD）在正常受试者之间无显著性差异。对于听力正常成人，个体的ILD最大值不超过0.2ms。根据临床经验，PL和IPL的ILD值如果超过0.4ms就有临床意义，在双耳听力或纯音听阈正常的前提下，属金标准。

5、BAEP波幅的相对值，波V或波IV、V复合波与波I的振幅（Amp）比临床较为常用，正常人该比值>1。笔者对164名健康人听力正常耳的测试结果表明，该比率>1的占87%；比率<1但>0.5的占13%，所以笔者认为，波V或IV、V复合波对波I的比率<0.5，可以作为异常BAEP的一项参量，但其前提为受检者听力正常。

6、III-V/I-III IPL比值。听力正常人其III-V IPL，所以该比值≤1.0为正常，如果该比值>1.0，提示III-V IPL有相对延长的趋向，这时其绝对值可在正常范围。这种比值异常往往是脑干受损的早期征象。但其前提是受检者纯音听力图或听力正常。

7、波V的潜伏期-强度函数，婴儿期以后任何年龄，中等强度的刺激，波V PL不应超过40μs/dB；较高强度刺激（60~70dB HL），波V-PL增减在30μs/dB左右。有报道脑干病损者仅见波V，高强度刺激时，波V-PL正常，而用低强度刺激时，其波V-PL则远超出正常范围（类似于重振试验—阳性示蜗性病变），因此对分辨传导性耳聋和神经性耳聋有帮助。

8、快刺激速率。在60~100c/s的刺激率时，其波VPL通常比10~30c/s刺激率时为长。如果常规刺激率时波V PL正常，而快刺激率时波V PL可明延长，可作为参考指标，但必须先建立正常参考值。

D、对异常脑干听觉诱发电位的临床解释

1、在排除技术因素以及听器的器质疾患的条件下，如果多次重复测试均引导不出BAEP，可以考虑为听神经近耳蜗段的严重损伤，可配合Eco-chG、耳声发射（OAE）以及声阻抗等测试，进一步作出更明确的解释。

2、波I或波I、II之后各波消失。如果排除技术因素和内耳病理变化，则可考虑听神经颅内段或脑干严重病损。如为双侧性，也可见于脑死亡。配合OAE测试则更佳。

3、BAEP各波绝对潜伏期（PL）均延长而且双侧对称。常见的情况有：首先是技术问题，其次要除外双耳传导性或感觉-神经性听力下降。另外，还要考虑声刺激方式的问题。除外上述因素后，如I-V IPL不长，则可能为传导性耳聋直至听神经近耳蜗段病损；倘若I-V IPL延长，则可能提示脑干听通路受累。

4、BAEP各波PL延长且双侧明显不对称，首先要观察双耳短声主观听阈是否对称。如果一侧听阈升高且BAEP各波PL延长，则可能系传导性障碍。其次，也要考虑不对称性高频听力下降的影响。由于双侧耳蜗行波延迟的时间差异可以引起双侧听神经发放神冲动的潜伏期差异，从而导致双侧BAEP反应参量的变化。

5、用各种方法都引导不出波I，但其后各波尚存在而且PL延长，可用下述方法做出临床判断：第一，如果III-V IPL正常，则病损可能发生在脑干听通路下段或神经；第二，测量波II之前的负波峰至波V峰或负峰之间的传导时间（I n-Vp正常均值3.56ms，上限4.12ms；In-Vn正常均值4.43ms，上限5.15ms），可帮助分辨蜗性病变和蜗后病变；第三，波I、III引不出来时可观察波V的PL。校正后的波VPL如果仍超过正常值上限，则揭示蜗后病变。

6、皮I-V IPL延长或波I-V IPL的ILD延长，该参量的变化提示蜗后病变。可进步分析I-III或III-VIPL，I-III IPL延长提示病变可能累及同侧听神经至脑干段；III-V IPL延长提示病损可能影响到脑干内的听觉传递通路。如果I-V IPL的ILD显著，病损可能在

I-VIPL较长的一侧。做出以上分析时应注意听力学问题。如果受检者有周围性听力轻度下降（如中耳病变）或刺激性改变，均可引起I-VIPL 延长；而受试者外周性听力严重下降，增加刺激强度也不足以达到常规测试时所用的有效刺激强度，则导致I-VIPL缩短（波I延长量较波V延长量大）。测试时不注意这些就可能做出假阳性或假阴性的解释。听神经的病理变化（如听神经瘤）可引起波I及其后各波PL的延长。但I-V IPL可能不延长，这与轻度外周性听力下降的结果相似。另外，如果听神经瘤主要影响高频听力的话，可以出现波I PL延长（因为波I实际上有两上成分：高频成分和低频成分，高频成分潜伏期短，而低频成分则长），而波V PL不延长，其结果也会产生波I-V IPL缩短的情况。总之，BAEP的测试结果以结合临床和纯音听力图来进行解释为佳。

7、使用快的声刺激重复率（60~100次/s0。在快的声刺激重复率条件下波V PL延长，波幅减低，除皮V以外其他各波分不清晰。一些作者发现，这种情况下可增加BAFP的异常率。

8、V/I Amp比异常。前己提及，受很多因素的影响，在听力正常前提下，该比值<0.5，可考虑为上部脑干受累。当然，如果选择性波V缺失，则上部脑干受累的金标准。

9、III-V/I-III IPL比值。前己提及，该比值>1.0时，为III-V IPL相对延长的结果。如果听力学正常，则该参量的异常提示早期的脑干病损（脑桥到中脑下段）。

视觉诱发电位检查在法医学司法鉴定中的应用和评价

【摘要】目的研究视觉诱发电位在法医学司法鉴定应用中具有的特殊意义。方法通过80例眼球钝挫伤（１1０眼）观察病例进行视觉诱发电位检查和眼底荧光血管造影对照研究。结果VEP是一种客观、定量、定位评定视神经功能的方法，是目前视神经病变最敏感的客观检查方法，借此可以对临床诊断进行进一步确认。结论应用ERG和VEP，结合眼科常规检查可以识别伪盲和明显夸大视功能障碍者。

【关键词】视觉诱发电位检查；法医学司法鉴定

视觉诱发电位（visual evoked potential,VEP）是指给予视网膜视觉刺激在视觉通路上所记录到的电位变化［1］。广义的视觉诱发电位应包括视网膜电流图（electroretinography,ERG）和视皮层诱发电位（visual cortex evoked potential,VCEP），通常所说的视觉诱发电位主要是指视皮层诱发电位。

司法鉴定是指司法鉴定机构的鉴定人运用专业知识就诉讼案件中的专业问题，进行分析、研究、鉴别并做出结论的活动。其中涉及有关人身伤、残、亡及其他医学问题的司法鉴定称之为法医学司法鉴定［2］。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取２００２年１月～２００５年１月间80例（１1０眼）眼球钝挫伤患者观察病例，男70例(95眼)，女１0例(15眼)，年龄６～６０岁。视网膜挫伤40例(60眼)，包括视网膜震荡15例(２５眼)，外伤性视网膜出血15例(２５眼)，外伤性视网膜脱离10例(１０眼)；外伤性脉络膜出血10例(１２眼)；视神经损伤30例(3８眼)。

1.２方法应用重庆康华科技公司APS-2000型全自动眼电生理测试仪对80例眼球钝挫伤患者（１1０眼）伤后1～3天进行检查，同时用日本产KｏｗａＲｅ-ＸＶ３型眼底荧光血管造影设备（ＦＦＡ）进行眼底照相。

2 结果

视网膜震荡15例(25眼)，20眼轻度损伤表现为F-ERG b波下降，而P-VEP多数为正常，只有较严重的5眼P-VEP表现为异常，眼底水肿消失后，电生理仍有异常。外伤性视网膜出血15例(25眼)，18眼少量出血可引起F-ERG a,b下降，严重出血7眼表现为熄灭型F-ERG，P-VEP则以P100延长和振幅下降为主，严重病例也可表现为P-VEP消失。外伤性视网膜脱离病例10例(10眼)，6眼表现为F-ERG a,b波下降，4眼严重者引起F-ERG熄灭，P-VEP则表现为P100延长和振幅下降并存，严重病例也可引起P-VEP消失，b波幅值的大小与脱离的范围成反比。脉络膜出血10例(12眼)，F-ERG均表现为a,b波下降，P-VEP表现为P100延长、振幅下降。视神经损伤30例(38眼)，F-ERG只有9眼在严重损伤出现b波降低，轻度损伤则无改变，而P-VEP轻度视神经损伤可有明显改变，严重者可引起P-VEP消失［3］。视神经挫伤或撕裂伤其晚期Ｐ-ERG幅值降低或消失，尤其在降低对比度时更易发现Ｐ-ERG幅值的异常消失。

3 讨论

诱发电位（evoked potential,EP）是指给予神经系统某一部位适宜刺激，在神经系统相应部位所记录到的电位变化。通常把与刺激信号有严格关系的特定反应电位称为特异性诱发电位，这种特异性诱发电位是诱发信息以神经发放形式，在神经通路不同水平上不断组合形成的一系列神经电活动。由于诱发反应与诱发刺激之间在时间上有恒定的关系，因此根据神经冲动传导时间便可以判定诱发电位中不同的反应所代表神经通路的水平［1］。如果某一水平发生病变或功能障碍时，诱发电位的相应部分就会出现潜伏期、波幅及波形的改变。一般地说：(1)F-VEP异常提示视网膜至视皮层之间的病变，异常程度与视功能障碍程度

相一致，视网膜病变通过ERG可以识别；(2)F-VEP正常、P-VEP异常提示屈光系统的病变，屈光系统的病变通过眼科常规检查可以验证；(3)F-VEP正常、P -VEP正常表示视功能正常；(4)F-VEP正常、P-VEP检查不配合或眼科常规检查正常提示自诉的视功能障碍情况不真实。

眼球钝挫伤致眼部毁损，符合重伤第十条的评定为重伤。造成视力障碍的，按障碍程度进行评定［2］。VEP除对视功能障碍可以进行定量评定外，对于各种视功能障碍的病变也有一定诊断和鉴别诊断的价值。虽然VEP是一种客观评定视功能的方法，但在法医学鉴定中应用还注意以下问题：(1)VEP属于皮层电位，精神状态对VEP的结果有一定的影响，因此测试中应保持被试者处于清醒、安静的状态。(2)对于P-VEP的测试结果判定，要特别注意被试者的注视程度，注视不良可以造成P-VEP的潜伏时间延长，波幅降低甚至消失，对此不要误认为视功能的障碍；(3)个别视野严重损伤的患者，虽然有时视力较好（0.1～0. 3）,但也可以造成VEP的无波，因此在分析VEP结果的同时要注意中心视功能和周边视功能情况。(4)视力低的患者其ＶＥＰ、ＥＲＧ不一定就会出现异常，这可以作为伪盲的一种鉴别手段，伪盲的ＶＥＰ、ＥＲＧ均正常。

研究结果证明，应用ERG和VEP可以诊断视觉通路上的病变，能客观、定量、定位地评价视功能障碍的类型和程度。VEP是目前视神经病变最敏感的客观检查方法，借此可以对临床诊断进行进一步确认。应用ERG和VEP，能准确反映病情，可以作为眼外伤鉴定的客观指标，在法医临床学中意义重大［2］。结合眼科常规检查可以识别伪盲和明显夸大视功能障碍者。

【参考文献】

1 李海生，潘家普.视觉电生理的原理和实践.上海：上海科学普及出版社，２００２，５.

2 张秦初.临床法医学鉴定问答.北京：人民卫生出版社，２００２，２９-３３，３３６-３４３.

3 阎洪禄，于秀敏.眼生理学.北京：人民卫生出版社，２００１，５１８-５１９.

作者单位：056001 河北邯郸，邯郸市第三医院

于应用视觉诱发电位技术评估视力[临床神经电生理网]的原因,关于应用视觉诱发电位技术评估视力[临床神经电生理网]的相关知识。

摘要目的：将诱发电位技术应用于视力的客观评定。方法：

以最小信号视角、P100波幅和潜伏期作为受检眼的检测指标，运用模式翻转视觉诱发电位（PRVEP）技术检测与记载各受检眼各不同信号视角条件下的结果(包括P100波幅和潜伏期的变化)。应用SPSS软件对收集数据作统计学处理和分析。结果：

确定最小信号视角是客观评估视力的基础，选定P100波幅作为视力量化评价指标，建立了最小信号视角条件下P100波幅与视力间的回归方程，运用该方法对180眼视力的客观评估与国际标准视力表筛查结果比较无显著性差异。结论：

应用在最小信号视角条件下P100波幅与视力的回归方程对受检者视力的评估切实可行、简便且能达到量化分析的目的。

关键词：法医临床学；模式翻转视觉诱发电位；视力；最小信号视角；P100波幅和潜伏期

到量化分析的目的。

引言

视觉诱发电位（visual evoked

potentials,VEP）是眼睛受到光刺激后在大脑皮层视区产生的生物电活动，它反映了从视网膜神经元至视皮层的信息传递以及视皮层的活动，临床上已成为诊断视神经疾病，估计病程及预后，客观评估视力的重要检测方法〔1〕。我们对志愿合作者180眼进行VEP检测，摸索出切实可行、简便且能达到一定精确度的VEP评估方法，从而为法医临床实践工作服务。

1 对象和方法

1.1

对象志愿合作受试者，均无眼外伤史，无红肿、畏光及流泪等急性眼病表现，眼睑开合正常，视力范围0.1~1.5，

共113人，180眼，男女比例为：1.68:1，年龄13~72岁。

1.2方法检测仪器为美国Nicolet公司生产的Vikingquest诱发电位仪。依据国际脑电图学会推荐的10-20系统电极放置法，参考电极置于前额中部额极点（FPz点），记录电极置于中线枕外粗隆上2cm处，接地电极则置于颅顶中央中点（Cz点）。实验均在电屏蔽室内进行，检查时关闭室内照明光源，以眼罩遮蔽未受检眼。将棋盘格作为VEP信号视标，在实验中选取能诱发出皮层反应的棋盘格视标所对应的视角为信号视角。根据其所对应信号视角的大小不同，按视力表视力原理，即视力=1/物体大小/视距，计算出各信号视角下理论VEP视力（表1）。用国际标准对数（小数）视力表对所有对象进行视力筛查，根据结果将其分别归入4个视力区间：第1区间（视力>0.1~<0.3）；第2区间（视力0.3~0.5）；第3区间（视力0.6~1.0）；第4区间（视力>1.0），上述过程应由实验助手单独完成并做好记录工作，实验者并不参与，以便其对各受试者进行盲测并客观评估结果。把能诱发出可辨认VEP图形时棋盘格所对应的最小视角称为LSVA（least

signal visual

angle）,为保证结果的稳定可*，认定须至少重复2次且获得一致结果为准。选择在模式翻转视觉诱发电位（PRVEP）所有波形成分中最持续和稳定的P100波作为检测指标，实验中记录各信号视角条件下P100波幅与潜伏期的变化。

表1 不同信号视角与视力的关系

信号视角(min) 检测距离（m）VEP视力

30 3 0.1

22 3 0.15

15 3 0.2

11 3 0.3

7. 5 3 0.4

6 3 0.5

5 3 0.6

4. 4 3 0.7

3. 75 3 0.8

3. 3 3 0.9

3 3 1.0

1.3 统计学处理应用统计分析软件SPSS11.5进行分析与处理，p<0.05有显著性差异。

2 结果

2.1

LSVA与视力表筛查结果比较在本实验条件下，>1.0视力者P100波在22′，11′，5′，3′刺激条件下均可诱出；0.6~1.0视力者P100波在22′，11′，5′刺激条件下可诱出；0.3~0.5视力者P100波在22′，11′刺激条件下可诱出；视力表视力在>0.1~<0.3时P100波仅可在22′刺激条件下诱出。据此确定的LSVA22′，11′，5′及3′所对应的视力分别为>0.1~<0.3，0.3~0.5，0.6~1.0及>1.0。各视力区LSVA与视力表筛查结果比较无差异（表2）。

表2 各视力区LSVA与视力表筛查结果比较

方法>0.1~ <0.3 0.3~ 0.5 0.6~ 1.0 >1.0合

计

LSVA筛查

视力表筛查

合计39 45 57 27

168

43 45 63 29

180

82 90 120 56

348

X2=0.1529 ，P=0.985 ＞0.05，两种方法检出率差异无显著性统计学意义

2.2 P100波幅及潜伏期的比较

在各信号视角条件下，与>1.0视力比较,各视力区间P100波幅及潜伏期均呈现明显差异（表3）。通过对数据的分析显示在LSVA条件下:①各视力区内不同视力P100波幅亦存在显著性差异。②各视力区内不同视力P100潜伏期却未表现出明显差异（表4）。

表3 各信号视角条件下各视力区间P100波幅及潜伏期的比较

刺激角度( min) 视力表视力眼P100波幅（uv）P100潜伏期（ms）

22min

11min

5min

LSVA>0.1~<0.3 43 3.5±0.7b

0.3~0.5 45 6.3±0.5b

0.6~1.0 63 7.3±0.1b

>1.0 29 11.2±0.6

0.3~0.5 45 5.1±0.8b

0.6~1.0 63 7.0±0.9b

>1.0 29 10.8±0.1

0.6~1.0 63 6.0±0.8b

>1.0 29 9.6±0.4

>0.1~<0.3 43 3.5±0.7b

0.3~0.5 45 5.1±0.8b

0.6~1.0 63 5.9±0.8a

>1.0 29 6.3±0.4103.0±13.5b

106.4±11.5b

101.4±8.5a

97.3±4.6

115.3±10.7b

110.2±11.7a

102.1±5.3

121.7±7.1a

115.2±8.4

103.0±13.5b

115.2±10.7b

121.7±7.1b

132.4±11.6

注:与>1.0视力区比较,aP<0.05,bP<0.01，vs vision section above 1.0

表 4 最小信号视角条件下各视力区内P100波幅及潜伏期的比较

aP<0.05,bP<0.01,vs 较好视力刺激角度( min) 视力表视力

眼P100波幅（uv）P100潜伏期（ms）

22min

11min

5min

3min0.15 30 3.3±0.2b

0.2~0.25 13 4.7±0.7

0.3~0.4 31 3.8±0.9b

0.5 14 7.3±0.1

0.6~0.8 43 5.2±1.1a

1.0 20 7.0±1.1

1.2 19 4.4±0.4a

1.5 10 6.6±0.3100.8±14.4

104.3±10.7

113.5±10.8

119.7±9.1

120.9±15.0

121.6±9.7

133.9±12.3

129.8±10.2

2.3

P100波幅与视力表视力的关系在本实验所确定的LSVA条件下，通过对P100波幅与视力表视力进行简单相关回归分析，显示二者呈正相关（表5）。应用LSVA条件下P100波幅与视力的回归方程对同一人群视力的客观评估与国际标准视力表筛查结果比较表明并无显著性差异（表6）。

表5 LSVA条件下视力表视力与P100波幅相关性的分析

视力区间LSVA回归方程相关系数

>0.1-<0.3 22′

Y=0.143+0.004x 0.286

0.3-0.5 11′

Y=0.279+0.020x 0.648

0.6-1.0 5′

Y=0.741+0.020x 0.388

>1.0 3′

Y=1.176+0.025x 0.443

Y：视力，x：P100波幅

表 6 VEP视力评估与视力表筛查结果比较

检查方法0.15 0.2-0.25 0.3-0.4 0.5 0.6-0.8

1.0 1.2 1.5合计

VEP评估

视力表筛查

合计30 9 31 14 37 20

17 10 168

30 13 31 14 43 20 19

10 180

60 22 62 28 80 40 36

20 348

X2=0.8756 ，P=0.997 ＞0.05，两种方法检出率差异无显著性统计学意义

3 讨论

Wildberger〔2〕研究认为，4′大小的方格刺激时，如可记录到图形VEP反应提示视力在0.5以上；9′方格可记录到图形VEP波形视力在0.3以上；视力为0.2时，9′方格的图形VEP波形消失；视力为0.1时，19′方格的图形VEP反应消失〔3〕，这初步揭示了LSVA与视力表视力的联系。本实验研究确定LSVA是应用PRVEP技术客观评估视力的基础，但由于LSVA只是一种根据理论及实验摸索选定的刺激条件，且本视觉刺激模式中视角的大小是给定的整数、调节范围有一定限度，所确定的每一个LSVA均对应一个较大视力区间，如果想以它来对视力做出精确量化分析势必导致评估与实际观察视力出现较大的差异。如何才能解决这个问题呢？在实验中观察到各视力区内不同视力P100波幅存在显著性差异，在同一视力区内利用P100波幅的差异来反映视力上的差异应是可行的，P100波幅的高低与视力有依存关系，据此乃将

LSVA与P100波幅结合起来建立LSVA条件下P100波幅与视力的回归方程，实际应用发现180眼视力的客观评估与国际标准视力表筛查结果比较并无显著性差异，这表明运用该方法对受检者视力的客观评估切实可行，简便且能达到量化分析的目的。至于P100潜伏期与视力的关系，不同的报告有不同的记述，这些结果的不同是由于刺激方格大小不同所致。Collins等〔4〕用12min方格发现用＋2的透镜使视力减低至20/200时，P100潜伏期增加2ms；但是Halliday等用50min方格刺激检查视神经炎恢复期的患者时，却没有发现视力和P100潜伏期间有任何关系。通过对实验数据的统计分析发现各组各视力区内不同视力P100潜伏期未表现出显著性差异；各视力区间P100潜伏期却见有明显差异性，这表明P100潜伏期仅在视力相差较大的情况下表现出统计学差异。在实验中发现相同视力的不同个体间P100潜伏期差异较为明显，其与视力表视力未见必然联系。

由于实验所涉及的对象是满足视力分组要求的相对随机人群，其中包含一些可对视力有损害的慢性眼病患者，通过应用PRVEP对其测定视力有效性的研究揭示当眼部有病变时P100波形和/或波幅均有异常改变，具体的变化形式则取决于眼病的不同类型。如一例明确诊断为青光眼患者的视力客观评估与视力表筛查结果一致——均为0.6，虽然PRVEP图形显示其P100波形显著不规则，呈“切迹波形”，波幅显著降低，但并不影响对LSVA的确认或视力的客观评估，这也表明试图仅仅依*P100波幅来对视力予以评估是不可行的。考虑到疾病的复杂多样性及本实验所涉及研究对象的局限性，尚需在后继实验中对应用LSVA条件下P100波幅与视力的回归方程评估视力的方法进一步验证。作为一种需要客观记录下来从而对其所包含信息予以解读的电生理学技术，在检测过程中，受检者给予一定程度的配合也是必须的，作为一名优秀检测者，应与受检者进行交流，向他简要介绍测试的过程，以消除其恐惧、抵触情绪；实验进行时，为了解其配合程度，可要求其注视屏幕中央的靶心并默数不确定单位时间内图案跳动的次数。这样做的结果将使测试进展得更为顺利、记录的结果更清晰，患者的不适感得到减轻或消失，同时工作效率会大大提高。简而言之，我们发现本实验方法对视力的客观评估基本能覆盖整个视力表视力范围，可有效判别受检眼真实视力水平及其是否属于低视力及以下范围，将为客观视力临床法医学鉴定提供有力的技术支持。

参考文献

1 Sokol S, Hansen VC, Moskowitz A . Evoked potentials and

preferential looking estimates of visual acuity in pediatric

patients. Ophthalmology.1983;90（5）：552-561

2 Marg E, Freeman DN, Peltzman P. visual acuity

development in human infant: Evoked Potentials Measurements .

Invest Ophthalmol Vis SCI, 1976;15(2): 150-153

3 Wildberger H.Neuropathies of the optic nerve and visual

evoked potentials with special reference to color vision and

differential light threshold measured with the computer

perimeter OCTOPUS . Doc Ophthalmol, 1984,58(2): 147-227

4 潘映幅. 临床诱发电位学. 第2版. 北京：人民卫生出版社，2000.456