食管癌病人的护理复习过程

食管癌病人的护理

食管癌病人的护理

【流行病学】

食管癌是常见的消化道癌肿，发生在食管黏膜上皮的恶性肿瘤。全世界每年约有30万人死于食管癌，我国每年约达15万人，我国是食管癌高发地区，我国以太行山南段的河南、河北山西三省交界的地区发病率最高，此外，山东、江苏、福建、安徽、湖北、陕西、新疆等地尚有相对集中的高发区。发病年龄多在40岁以上，男性多于女性，男女比例约1.3~2.7:1。

【解剖生理】

1.食管是一输送饮食的肌性管道，成人食管长约25—28cm，门齿距食管起点约15cm，食管上连咽部，前在环状软骨下缘水平，后相当于第6颈椎，在气管后面向下进入后纵膈，约在第11胸椎水平穿过膈肌的食管裂孔连贲门，

2.食管分段

颈段食管：食管入口至胸骨柄上沿的胸廓入口处，内镜检查距门齿15～<20cm。

胸上段食管：胸廓入口至气管分叉平面，内镜检查距门齿20～<25cm。

胸中段食管：气管分叉平面至贲门口全长的上1／2（交界处大致在下肺静脉水平），内镜检查距门齿25～<30cm。

胸下段食管：气管分叉平面至贲门口全长的下1／2，通常将食管腹段包括在胸下段内，内镜检查距门齿30～40cm

3．食管的三个生理狭窄

第一处：食管入口，环状软骨下缘

第二处：主动脉弓水平

第三处：穿过膈肌处

是肿瘤、憩室、瘢痕狭窄等好发处。

4．结构：黏膜层、黏膜下层、肌层、外膜层。

食管无浆膜覆盖，而浆膜层是最有利的愈合组织，对胃肠手术尤其重要；食管的肌纤维呈纵形走向，比较脆弱，容易撕裂。食管的血液供应来自不同的动脉，来自不同动脉，上端有甲状腺下动脉的分支，气管分叉处有支气管动脉的分支，较下有降主动脉、胸廓内动脉的分支，下端有胃左动脉的分支。虽然这些动脉有交通支，但不丰富，特别是主动脉弓以上的部位血液供应较差，所以术后容易造成吻合口缺血，愈合差。

5．胸导管是全身最大的淋巴管，起于腹主动脉右侧的乳麋池，向上

经主动脉裂孔入后纵隔，位于椎骨和食管之间，较粗，接受乳糜。包括：隔以下所有器官、组织的淋巴液，左上肢、头和颈的左半、胸壁、纵隔器官、左肺、左隔的一部分淋巴液。破裂时将损失血液中大量的血浆蛋白等营养物质。

6、神经支配食管横纹肌—喉返神经

食管平滑肌----迷走神经和交感神经

食管对机械刺激敏感，对不同的食物有不同的运动反应，食物越粗糙，蠕动越有力。

【病因】

食管癌的病因至今尚未完全明确，下列因素被认为是重要的致癌因素。

1.慢性刺激长期饮烈性酒、吸烟、食物过热、过硬、进食过快等易致食管上皮损伤，增加了对致癌物的敏感性。

2.化学因素亚硝胺是公认的致癌物，在高发区的粮食和饮水中，其含量显著增高，且与当地食管癌和食管上皮重度增生的患病率呈正相关。

3.生物因素长期进食发霉、变质的含有真菌的食物，有些真菌自身有致癌作用，有些真菌促进亚硝胺及前体的形成。一些食品的腌制过程中常有霉菌污染。

霉菌能促使亚硝酸盐含量增加。

4.缺乏某些营养元素饮食缺乏动物蛋白、新鲜蔬菜和水果，造成维生素

A、B2、C等缺乏；饮水、食物和土壤中的微量元素如钼、锰、铁、锌、钠、氯、碘等含量低。

5.遗传因素食管癌的发病常表现为家族聚集性，河南林县食管癌有阳性家族史者占60%。食管癌高发家族中，染色体数目及结构异常者显著增多。

6.食管自身疾病食管慢性炎症、食管白斑、食管瘢痕狭窄、食管憩室、贲门失弛缓症等均有癌变的危险。

【病理生理】

胸中段食管癌较多见，胸下段次之，胸上段较少。95%以上的食管癌属鳞状上皮细胞癌，其次是腺癌。

按病理形态，中晚期食管癌可分为5型：

⑴髓质型：约占60%。管腔明显增厚并向腔内外扩展，使癌瘤的上下端边缘呈坡状隆起。多数累计食管周径的全部或绝大部分，恶性度高。切面呈灰白色，为均匀致密的实体肿块。

⑵蕈伞型：约占15%。瘤体呈卵圆形扁平肿块状，向腔内呈蘑菇样突起。隆起的边缘与周围的黏膜境界清楚，瘤体表面多有浅表溃疡，底部凹凸不平。

⑶溃疡型：约占10%。瘤体的黏膜面呈深陷而边缘清楚的溃疡，溃疡的大小和外形不一，深入肌层，阻塞程度较轻。

⑷缩窄型（硬化型）：约占10%。瘤体形成明显的环形狭窄，累及食管全部周径，较早出现阻塞症状。

⑸腔内型：较少见，约占2-5%。癌肿呈息肉样向食管腔内突出。

食管癌起源于食管黏膜上皮，癌肿逐渐增大侵及肌层，并沿食管向上下、全周及管腔内外方向发展，出现不同程度的食管阻塞。晚期癌肿穿透食管壁、侵入纵隔或心包。食管癌主要经淋巴转移，血行转移发生较晚。

【临床表现】

1.早期：常无明显症状，在进粗硬食物时有不同程度的不适感，包括哽噎感、胸骨后出现烧灼样、针刺样或牵拉摩擦样轻微疼痛。食物通过缓慢，并有停滞或异物感。上述症状时轻时重，哽噎、停滞感常通过饮水而缓解，进展缓慢。

2．中晚期：典型症状是进行性吞咽困难，首先是难咽下干硬食物，继而半流质、流质饮食，最后水和唾液也难以咽下。严重梗阻者食管内分泌物及食物可反流入气管，易引起呛咳及肺内感染。持续胸背部疼痛多表示癌肿已侵犯食管外组织。如侵犯喉返神经，可发生声音嘶哑；侵入气管，形成食管气管瘘；肺与胸膜转移，出现胸腔积液；侵入大血管可出现呕血。

（2）体征：逐渐消瘦、贫血、乏力及营养不良。中晚期病人可触及锁骨上淋巴结肿大，肝肿块、腹水、胸水等远处转移体征。

【辅助检查】

（1）纤维食管镜和超声内镜：纤维食管镜检查可直接观察到肿块的部位、形态，容易发现起源于食管黏膜的早期病灶，并可钳取活组织作病理学检查。

超声内镜可用于判断食管的侵润层次、向外扩展程度以及有无纵隔、淋巴结及腹腔内脏器转移等。

（2）食管吞钡造影：一般采用吞稀钡X线双重对比造影。早期食管癌可显示：局部黏膜皱襞增粗、中断，小的龛影，小的充盈缺损，局限性管壁僵硬。中晚期食管癌出现明显的管腔狭窄、充盈缺损、管壁僵硬，严重狭窄者近端食管扩张等。

（3）放射性核素检查：利用某些亲肿瘤的核素，如32磷、131碘、67镓等检查，对早期食管癌病变的发现有帮助。

（4）气管镜检查：肿瘤在隆嵴以上应行气管镜检查。

（5）CT：了解食管癌向管腔外扩展情况和有无腹腔内器官或淋巴结转移，对决定手术有参考价值。

【处理原则】

早期食管癌不易引起病人及非专业医生的注意，确诊的最佳手段是纤维食管镜检查。根据进行性吞咽困难、消瘦等症状，对中晚期食管癌可初步做出诊断，再结合纤维食管镜、超声内镜、吞钡造影、CT检查等进行确诊。

（1）手术治疗：早、中期食管癌首选手术疗法。方法有：①食管黏膜切除术：适用于原位癌、重度不典型增生。手术在食管镜下完成。一般每次切除食管黏膜不应超过局部食管周径的1/2，否则易发生狭窄。②食管癌根治切除术：切除癌肿和上下5cm范围内的食管及所属区域的淋巴结，然后将胃体提升至胸腔或颈部与食管近端吻合，或用一段结肠或空肠与食管吻合（图12-12，图12-13）。常采取的手术路径有：①左侧开胸切口：是最常用的手术路径，适用于中、下段食管癌。优点为食管癌及贲门癌提供了良好显露；通过左侧膈肌切口

比较易于游离胃，清扫胃贲门部及食管周围淋巴结，即左开胸切口足以解决食管、胃部分切除及食管、胃吻合术两项操作；主动脉显露好，不易误伤。②右胸、上腹、左颈三切口：适用于中、上段食管癌切除，需行颈部重建术者，右后外侧切口比左后外侧切口便于清扫纵隔淋巴结。病人先左侧卧，右后外开胸解剖游离病变段及正常食管，然后关胸。病人仰卧位，开腹游离胃或结肠，经食管床上提达颈部，进行消化道重建。但需要反复铺巾，延长手术时间。③非开胸食管癌切除术：又称之为食管内翻拔脱术。该方法不需要开胸，创伤小，但不能进行胸腔淋巴结清扫，仅适用于早期癌，心、肺功能差不宜开胸手术者。④其他手术：对于晚期食管癌病人，为解决进食，可作姑息性减状手术，如胃或空肠造瘘术、食管腔内置管术、食管分流术等，以达到改善营养、延长生命的目的。

（2）放射治疗：单纯放疗多用于颈段、胸上段食管，也可用于有手术禁忌症，尚能耐受放疗的病人。与手术治疗综合应用：术前放疗，使癌肿缩小，间隔2～3周再做手术。对手术切除不完全的残留癌组织作金属标记，一般在术后3～6周开始放疗。

（3）化学治疗：食管癌对化学药物敏感性差，适于与其他疗法联合应用，或用于晚期食管癌，以缓解症状。

（4）其他：中医中药及免疫治疗等亦有一定疗效。

【护理问题】

1.清理呼吸道低效与手术、麻醉有关。

2.营养失调：低于机体需要量与进食减少和机体代谢增加有关。

3.有引流不畅的可能

4.疼痛与手术有关。

5.焦虑与恐惧与对癌症和手术的恐惧，担心预后有关。

6.潜在并发症：心律失常、吻合口瘘、乳糜胸。

【护理措施】

一、呼吸道护理

清理呼吸道低效与呼吸道分泌物增多及呼吸道排痰功能差有关。清理呼吸道低效是指个体由于不能及时、有效地清除呼吸道内的分泌物和阻塞物而导致呼吸道受阻的状态。相关因素：①麻醉药物抑制咳嗽反射，同时使呼吸道分泌物增加；②手术创伤大咳嗽无力；③疼痛使患者不敢咳嗽。

1.术前呼吸道准备：对吸烟者，术前2周应劝其严格戒烟。指导病人进行腹式深呼吸和有效咳嗽训练。①腹式呼吸：用鼻吸气，吸气时腹部向外彭起，屏气1-2秒，以使肺泡张开，呼气时让气体从口中慢慢呼出②有效咳嗽排痰（病人尽可能坐直，进行深而慢的腹式呼吸，咳嗽时口半张，吸气后屏气3—5秒，用力从肺部深处咳嗽，不要从口腔或咽喉部咳嗽，胸痛的病人，可先轻轻地进行肺深处咳嗽，将痰引至大气管时，再用力咳出。必要时使用抗生素控制呼吸道感染。

2.术后呼吸道护理

（1）氧气吸入：食管癌切除术后病人会有不同程度的缺氧，常规给予鼻塞或面罩吸氧，注意监测血氧饱和度和血气分析结果。

（2）观察：密切观察呼吸的频率、幅度及节律，有无气促、发绀、血氧饱和度等，听诊肺部呼吸音，有无痰鸣音，如有异常及时通知医师。

（3）深呼吸和有效咳嗽：病人清醒后鼓励并协助其进行深呼吸和有效咳嗽，每1～2小时1次。咳嗽前给病人叩背，顺序由下向上，由外向内轻叩震荡，频率约100次/分。病人咳嗽时，协助固定伤口，以减轻震动引起的疼痛，方法如下：①护士站在病人健侧，双手紧托伤口部位以固定胸部伤口，固定胸部时，手掌张开，手指并拢。②护士站在病人患侧，一手放在术侧肩膀上并向下压，另一手置于伤口下协助支托胸部。当病人咳嗽时，护士的头在病人身后，可保护自己避免被咳出的分泌物溅到（图12-10）。也可按压刺激胸骨上窝处的颈部气管以诱发病人的咳嗽反射。吹气球练习：通过作深而慢的呼吸，促进胸腔引流液的排出，促进肺功能恢复，减少并发症。

（4）稀释痰液：A.雾化吸入：可用糜蛋白酶、地塞米松、氨茶碱、抗菌药物等行超声雾化，以达到稀释痰液、解痉、抗感染的目的。痰液粘稠患者可先行雾化吸入，在予物理治疗必要时给予电动吸痰或纤维支气管镜吸痰，以及时清理呼吸道分泌物。做雾化时，嘱病人吸入时张大口，作深而慢的吸气，吸气后屏气3s在做较深的呼吸动作，使药液随深而慢的呼吸沉降于终末支气管及肺泡，达到湿化痰液的效果。B.祛痰药物：溴己新具有较强溶解粘液作用，可使痰中的粘多糖纤维断裂，粘多糖分解，稀释痰液，还可抑制粘多糖的合成，减少痰中唾液酸（酸性粘多糖成分之一）含量，降低痰粘度，便于排出；能促进纤毛排空运动，有利于气道分泌物排出。氨溴索：为粘液溶解剂，能增加呼吸道黏膜浆液腺的分泌，减少粘液腺分泌，从而降低痰液粘度；还可促进肺表面活性物质的分泌，增加支气管纤毛运动，使痰液易于咳出。

（5）吸痰：对于咳痰无力，呼吸道分泌物滞留者予以吸痰。必要时行纤维支气管镜吸痰。

二、改善营养状况

营养失调：低于机体需要量与进食减少和机体代谢增加有关

1.术前护理病人因吞咽困难而出现摄入不足，营养不良，水、电解质失衡，机体对手术的耐受降低，故应积极改善病人的营养状况，保证营养的摄入。指导病人进食高热量、高蛋白、高维生素的流质或半流质饮食，如鸡汤、鱼汤、米汤、菜汁、牛奶、鸡蛋羹等，避免刺激性饮食。对仅能进流食营养状况较差者，可遵医嘱补充液体、电解质或提供肠内、肠外营养。

2.术后护理

⑴静脉高营养护理可以提供机体所需的营养物质，纠正营养不良，提高机体抵抗力，加速伤口愈合，减少并发症的发生。包括周围静脉和中心静脉途径，其选择需视病情、营养支持时间、营养液组成、输液量及护理条件等而定。当短期(<2周)、部分补充营养或中心静脉置管和护理有困难时，可经周围静脉输注；但当长期、全量补充时则以选择中心静脉途径为宜。静脉营养的并发症：①糖代谢紊乱：主要表现为血糖异常升高，严重者可出现渗透性利尿、脱水、电解质紊乱、神志改变，甚至昏迷。对此，护士应立即报告医师并协助处理：停输葡萄糖溶液或含有大量糖的营养液；输入低渗或等渗氯化钠溶液，内加胰岛素，使血糖逐渐下降；另一种主要表现为脉搏加速、面色苍白、四肢湿冷和低血糖性休克；应立即协助医师积极处理，推注或输注葡萄糖溶液。故肠外营养支持时，葡萄糖的输入速度应小于5mg／(kg·min)，当发现病人出现糖代谢紊乱征象时，先抽血送检血糖值再根据结果予以相应处理。②脂肪代谢紊乱：表现为发热、急性消化道溃疡、血小板减少、溶血、肝脾肿大、骨骼肌肉疼痛等。一旦发现类似症状，应立即停输脂肪乳剂。通常，20％的脂肪乳剂250ml约需输注4～5小时。

③血栓性浅静脉炎：多发生于经外周静脉输注营养液时。可见输注部位的静脉呈条索状变硬、红肿、触痛，少有发热现象。一般经局部湿热敷、更换输液部位或外涂可经皮吸收的具抗凝、消炎作用的软膏后可逐步消退。

护理措施：①保证营养液及输注器具清洁无菌：营养液要在无菌环境下配制，现用现配，不能及时输入时，放置于4.C以下的冰箱内暂存，在输注前0.5-1小时取出，置室温下复温后再输，并于24小时内用完。②控制输注速

度：避免输注过快引起并发症和造成营养液的浪费，葡萄糖输注速度应控制在5mg/（kg.min）以下，输注20%的脂肪乳剂250ml约需4～5小时。③高热的护理：肠外营养输注过程中可能出现高热，其原因可能是营养液产热；也可能是营养物的过敏；还可能是导管感染，需查明原因给以处理。④静脉炎的观察与护理措施，每班严格交接，观察有无静脉炎的发生。发生静脉炎，如属一般留置针应拔除，更换穿刺部位，给予局部热敷，症状应在3天内改善，若无改善迹象应通知医师评估是否细菌感染。

⑵饮食护理①术后早期吻合口处于充血水肿期，需禁饮禁食3～4日，禁食期间持续胃肠减压，同时经静脉补充营养。②术后第4～5日待肛门排气、胃肠减压引流量减少、引流液颜色正常后，停止胃肠减压。③停止胃肠减压24小时后（第5～6日），病人无呼吸困难、胸内剧痛、患侧呼吸音减弱及高热等吻合口瘘的症状，可开始进食。先试饮少量水，无特殊不适进全清流质饮食，以水为主，每次不超过100毫升，每2小时一次，每日6次。④逐渐加入半流质饮食，以清淡、易消化的食物为主，如蛋花汤、烂面条、米粥等。⑤术后2周改为软食。⑥术后3周如无特殊不适可进普食，但仍应注意少食多餐。术后饮食应根据病人的具体情况，不必强求一致，饮食原则是循序渐进，由稀到干，少食多餐。避免进食刺激性食物与碳酸饮料，避免进食过快、过量；质硬的药片碾碎后服用，避免进食花生、豆类等，以免导致吻合口瘘。嘱病人餐后2小时内勿平卧，以防食物反流，反流症状严重者，睡眠时最好取半卧位，并服用减少胃酸分泌的药物。

三、引流管的护理

有引流不畅的可能与术后留置胸管、胃管、颈部引流管、及尿管有关。

1.胸腔闭式引流及护理

胸腔闭式引流又称水封闭式引流，胸腔内插入引流管，管的下方置于引流瓶的水中，利用水的作用，维持引流单一方向，避免逆流，以排出气体或液体，重建胸膜腔负压，使肺复张。

（1）目的：①引流胸腔内积血、积液和积气；②恢复和保持胸膜腔内负压，保持纵隔正常位置；③促进肺复张，防止感染。

（2）适应证：①中、大量气胸，开发性气胸，张力性气胸；②胸腔穿刺术治疗下肺无法复张者；③需使用机械通气或人工通气的气胸或血胸者；④剖胸手术。

（3）置管和置管位置：①明确胸膜腔内气体、液体的部位:根据胸部体征、胸部X线、B超检查。②置管位置选择：气体大部分积聚在胸腔上部，液体大部分位于下部。因此气胸引流一般选在锁骨中线第2肋间隙；血胸引流选在腋中线与腋后线间第6或第7肋间隙。

（4）引流管的选择：排液的引流管选用质地较硬、管径为1.5～2cm的硅胶或橡胶管，不易折叠和堵塞，利于通畅引流；排气的引流管选用质地软，管径为1cm的塑胶管，既能达到引流的目的，又可减少局部刺激，减轻疼痛。

（5）胸腔引流的种类及装置：常见的胸腔闭式引流装置有两种，目前临床上广泛使用的是各种一次性使用的胸腔引流装置。①单瓶水封闭式引流：集液瓶内装无菌生理盐水，上有两个空洞的紧密橡皮塞，两根中空的管由橡皮塞上插入，短管为空气通路，长管插至水面下3～4cm，另一端与病人的胸腔引流管相连。②双瓶水封闭式引流：分为集液瓶和水封瓶，集液瓶介于病人和水封瓶之间，其橡皮塞上插两根短管，一根短管与病人的胸腔引流管连接，另一根用一短橡皮管连接到水封瓶的长管上。

(6)胸腔闭式引流及护理

1）保持胸腔闭式引流系统的密闭：①引流管周围用油纱布严密包盖，随时检查整个引流装置是否密闭。若引流管从胸腔滑脱，应紧急压住引流管周围的敷料或捏闭伤口处皮肤，消毒后用油纱布，暂时封闭伤口，并协助医师进一步处理；若引流管连接处脱落或引流瓶破碎，应紧急双重夹闭胸腔引流管，消毒