肝衰竭发病机制及其处理研究进展
肝衰竭发病机制及其处理研究进展
第三军医大学西南医院全军感染病研究所重庆
王宇明
近年，全球肝衰竭研究队伍日益壮大和关注日趋增多。例如，2000年美国成立了急性肝衰竭研究小组（ALFSG），近年先后出台了多部相关指南及论文等。2006年10月出台的《肝衰竭诊疗指南》是我国第一部有关肝衰竭的指南。2008年首尔APASL年会特设了慢加急性肝衰竭（ACLF）专题会议，2008年和2009年香港的沪港肝病年会及APASL年会分别特设了肝衰竭和人工肝治疗专题会议。2009年哥本哈根的EASL年会也特设了ACLF专题会议。肝衰竭研究的核心问题是发病机制，而发病机制的研究应当为肝衰竭的处理即防治服务。为此，本文结合有关肝衰竭发病机制及其处理将最新研究热点进展介绍如下。
一、HBV相关肝衰竭的抗病毒治疗发展史
1. 观念的变化：对于HBV病毒在HBV相关肝衰竭中的作用的认识在不断变化，可将之总结为“病毒无关论、病毒有关论及病毒主导论”三个阶段。过去认为病毒仅与肝炎急性期相关（病毒无关论），当时所谓“肝炎后肝硬化”指肝炎已结束，只留下肝硬化。此后逐渐肯定了与病毒与肝炎全过程有关（病毒有关论），但对核苷类似物（NAs）疗效和不良反应仍持保留态度。目前则认为病毒在全过程起主导作用（病毒主导论），并强调早期和长期治疗。
2. 抗病毒治疗适应证的病毒载量要求：关于HBV相关肝衰竭进行抗病毒治疗的病毒载量要求尚无一致意见。最先认为HBV DNA应≥1×106拷贝/ml，以后则提出HBV DNA应≥1×105拷贝/ml。2006年中国肝衰竭指南提出HBeAg阳性者HBV DNA应≥1×105拷贝/ml；而HBeAg阴性者应≥1×104拷贝/ml。我们提出，应进一步应放宽至HBeAg阳性者HBV DNA≥1×104拷贝/ml；HBeAg阴性者≥1×103拷贝/ml。中国肝衰竭治疗指南中认为只需要HBV DNA为阳性。Keefe等认为失代偿性肝硬化者对病毒载量的要求为HBV DNA 可测出（300拷贝/ml）。2005年AASLD急性肝衰竭指南中的要求为HBsAg为阳性即可。
二、免疫抑制诱导性急性肝衰竭（纤维淤胆性肝炎）—HBV再激活相关肝衰竭的防治
1. 免疫抑制感染者的抗HBV发展史：对于免疫抑制感染者，过去认为只有HBsAg阳性，并具有明显HBV复制才须进行抗病毒治疗。此后随着研究的发展，提出只要HBsAg 阳性，不一定有HBV复制的病人也可进行治疗。而现在认为只要任一HBVM阳性，不须HBV复制即可进行治疗。由于治疗条件的逐渐放宽，使得过去易因耐药而失败的被动治疗发展为现在的主动预防，从而避免了耐药并缩短了治疗疗程。
2. HBV再激活相关肝衰竭的新认识：○1免疫抑制剂是HBV再激活的强诱导因素；○2任一HBVM阳性的感染者均可发生；○3为病毒直接致病机制，大量病毒复制导致肝细胞营养耗竭；○4免疫麻痹（与免疫耐受完全不同）是损伤前提；○5处理上强调以预防为主，应放宽NAs的适应证（HBVM阳性即可）。
三、肝衰竭的抗感染预防和治疗
1. 经验性的抗生素治疗
（1）指针：○1培养提示有明确的分离菌株；○2肝性脑病恶化或II/III度肝性脑病；○3顽固性低血压；○4存在全身炎症反应综合征证据；○5体温＞38℃或＜36℃；○6白细胞计数＞1.2万或＜4 000/mm3；○7脉搏＞90次/分；○8等待肝移植者。
（2）药物：○1首选覆盖革兰阳性菌和革兰阴性的广谱抗生素（如Ⅲ代头孢菌素）；○2静脉导管相关性脓毒症和/或MRSA感染推荐使用万古霉素；○3应用抗生素后未取得快速显效者应加用抗真菌药物；○4不推荐使用氨基糖苷类抗生素（肾毒性）。
四、脑水肿/脑病机制及其防治—低温疗法的应用
1. 低温疗法治疗脑水肿/颅高压的机制：○1减少脑组织能量代谢（包括代谢和电生理成分）；○2可能抑制亚临床癫痫活动；○3脑血流及其自动调节的正常化；○4减轻无氧酵解及星状细胞的氧化应激；○5降低脑细胞外谷氨酸盐，并使脑渗透压正常化；○6逆转全身炎症反应综合征（SIRS）；○7降低一氧化氮代谢。
表1 急性肝衰竭（ALF）时低温疗法预防脑水肿和颅内高压的机制
病理生理靶潜在作用
氨脑氨浓度↓
动脉血氨浓度↓
肠道细菌氨生成↓
肾释放氨至血↓
蛋白溶解↓
脑渗透压预防脑乳酸和丙氨酸积聚
预防脑有机液的变化
脑细胞外间隙谷氨酰胺积聚↓
谷氨酰胺所致星形细胞肿胀↓
乳酸积聚↓
脑血管血液动力学恢复脑血管自动调节
脑血流及脑氨的摄取↓
预防脑高代谢
脑糖代谢脑的糖和氧代谢率↓
自发乳酸和丙氨酸合成增加的缓解
细胞因子的动脉浓度及脑生成↓
亚临床癫痫活动癫痫活动↓
2. 镇静与镇痛：选用药物的原则是：○1丙泊酚应用较多，优点为恢复清醒的时间短于从苯二氮卓类可减少脑部血流并降低颅压，但其缺点是通过增加γ-氨基丁酸神经传递可加重脑病；○2推荐使用鸦片类制剂来防止或治疗不适；○3芬太尼半衰期越短越好；○4不推荐应用吗啡或哌替啶。
五、凝血障碍的防治
主要防治原则是：○1纠正出血倾向的目标为INR～1.5和血小板～5万/mm3；○2不推荐预防性给予血浆来改善凝血机制；○3对伴有显著低纤维蛋白原血症者（＜100mg/dl）推荐给予冷沉淀；○4对高纤溶状态者可给予抗纤溶药物如氨基己酸；○5高出血风险的创伤性操作前，新鲜冰冻血浆不能纠正者可给予重组因子VIIa（rFVIIa）；○6纤维蛋白原＜100mg/dl，输入冷沉淀。
六、肝硬化并发急性肾损伤及低钠血症
新近更名为“急性肾损伤（AKI）”的“急性肾衰竭（ARF）”是一个较为常见的问题。约占的住院肝硬化病人的20%会并发急性肾损伤。尽管可能会低估肝硬化肾功能障碍的程度，急性肾损伤的诊疗过程中，判断的标准应该为患者血肌酐突然增加≥0.3mg/dl（≥26.4μmol/L），或增加≥50%（达到基线值的1.5倍）。肝硬化并发急性肾衰竭（常与急性肾损伤混用）最常见的原因是肾前性氮质血症（容量反应性肾前性急性肾损伤）、急性肾小管坏死和肝肾综合征。由于肝硬化的进行性血管扩张状态导致了相对低血容量和肾脏低灌注，肝硬化失代偿的病人一旦有效血容量减少，则极易加速急性肾损伤进展。肝肾综合征可自发产生，但出现加重血管舒张的事件如自发性细菌性腹膜炎时，则易被诱发。结论：急性肾损伤的特殊治疗方法依赖于最可能的原因和发病机制。血管收缩剂是治疗肝肾综合征的有效过渡疗法。最后，对于难治的急性肾损伤病人，肝移植是另一种合理的选择。
表2 vaptans治疗肝硬化腹水低钠血症患者临床研究资料总结
作者药品剂量(病例数) 疗程
（日）基线血钠浓
度(mmol/L)
治疗终点
血钠浓度
应答率
(%)*
Wong等利希普坦安慰剂(8)
25 mg 2/日(8)
125 mg 2/日(10)
250 mg 2/日(7) 7 127±1
126±1
122±2
125±1
126±1
129±1
127±3
132±1
NR
NR
NR
NR
Gerbes等利希普坦安慰剂(20)
100 mg 2/日(22)
200 mg 2/日(18) 7 127±3
128±4
126±4
128±4
130±7
132±7
5
45
67
Gines等Satavaptan 安慰剂(28)
5 mg (28)
12.5 mg (26)
25 mg(28) 14 126±4
127±5
128±4
126±6
128±7
131±6
133±5
134±6
26
50
54
82
*：治疗终点时血钠浓度升高＞5 mmol/L 缩写：NR：未报道
低钠血症是肝硬化晚期的一种常见并发症，其原因是由于肾脏清除无溶质水的能力减弱，从而导致水/钠潴留不平衡，造成血钠浓度下降和渗透压降低。导致低钠血症的主要致病因素是由于循环障碍而致垂体后叶精氨酸加压素（血管加压素）非渗透性分泌过多。肝硬化伴低钠血症与发病率和病死率升高相关。有证据表明低钠血症可能影响大脑功能和诱发肝性脑病。低钠血症还是肝移植的一个危险因子，其与移植后并发症发生率升高相关且可影响移植后短期生产率。近期，一类名为vaptans的新药正被评估用于低钠血症的疗效。其作用
机制为特异性拮抗精氨酸加压素与肾小管上的V2受体结合。短期使用vaptans可显著提高肾脏排泄无溶质水的能力，从而改善低钠血症。长期使用vaptans有利于持续改善血钠浓度，但可获取的信息还较为有限。vaptans代表了一种新的改善肝硬化血钠浓度的治疗方案（表2）。
A VP在肝硬化伴低钠血症发病中的主要作用可归纳为：①肝硬化伴腹水血浆A VP升高与无溶质水的排出减少密切相关，A VP越高，无溶质水排出越少；②在实验性肝硬化，A VP 分泌增加与水排出量减少相平行；③在实验性肝硬化证实水通道2（即A VP调节性水通道，介导水从细胞小管侧至毛细管侧的运输）运输能力增强；④已证实先天性A VP缺失大鼠(Brattleboro大鼠)不会发生水排出障碍；⑤使用vaptans（特异性A VP V2受体拮抗剂）可恢复大部分肝硬化伴低钠血症者肾脏排出无溶质水的能力，纠正血钠浓度，而中断用药与低钠血症复发相关。
七、总结
1. 有关肝衰竭的内毒素-细胞因子轴-肝损伤机制应补充病毒因素
2. 日益增多的证据表明，在HBV相关肝衰竭病毒起主导作用：○1强调早期和长期治疗；○2适应证的病毒载量要求明显降低；○3病毒定量方法有待改进（高载量时可稀释100倍测）。
3. HBV再激活所致肝衰竭强调以预防为主，放宽NAs适应证（HBVM阳性）。
4. 细菌感染以预防为主，严重感染宜采用降阶梯疗法。
5. 低温疗法加镇静剂可有效防治脑水肿。
6. 纠正出血倾向不宜矫枉过正（易致DIC）。
7. 微循环障碍相关治疗仍较重要。
肝衰竭发病机制及其处理研究进展
肝衰竭发病机制及其处理研究进展 第三军医大学西南医院全军感染病研究所重庆 王宇明 近年，全球肝衰竭研究队伍日益壮大和关注日趋增多。例如，2000年美国成立了急性肝衰竭研究小组（ALFSG），近年先后出台了多部相关指南及论文等。2006年10月出台的《肝衰竭诊疗指南》是我国第一部有关肝衰竭的指南。2008年首尔APASL年会特设了慢加急性肝衰竭（ACLF）专题会议，2008年和2009年香港的沪港肝病年会及APASL年会分别特设了肝衰竭和人工肝治疗专题会议。2009年哥本哈根的EASL年会也特设了ACLF专题会议。肝衰竭研究的核心问题是发病机制，而发病机制的研究应当为肝衰竭的处理即防治服务。为此，本文结合有关肝衰竭发病机制及其处理将最新研究热点进展介绍如下。 一、HBV相关肝衰竭的抗病毒治疗发展史 1. 观念的变化：对于HBV病毒在HBV相关肝衰竭中的作用的认识在不断变化，可将之总结为“病毒无关论、病毒有关论及病毒主导论”三个阶段。过去认为病毒仅与肝炎急性期相关（病毒无关论），当时所谓“肝炎后肝硬化”指肝炎已结束，只留下肝硬化。此后逐渐肯定了与病毒与肝炎全过程有关（病毒有关论），但对核苷类似物（NAs）疗效和不良反应仍持保留态度。目前则认为病毒在全过程起主导作用（病毒主导论），并强调早期和长期治疗。 2. 抗病毒治疗适应证的病毒载量要求：关于HBV相关肝衰竭进行抗病毒治疗的病毒载量要求尚无一致意见。最先认为HBV DNA应≥1×106拷贝/ml，以后则提出HBV DNA应≥1×105拷贝/ml。2006年中国肝衰竭指南提出HBeAg阳性者HBV DNA应≥1×105拷贝/ml；而HBeAg阴性者应≥1×104拷贝/ml。我们提出，应进一步应放宽至HBeAg阳性者HBV DNA≥1×104拷贝/ml；HBeAg阴性者≥1×103拷贝/ml。中国肝衰竭治疗指南中认为只需要HBV DNA为阳性。Keefe等认为失代偿性肝硬化者对病毒载量的要求为HBV DNA 可测出（300拷贝/ml）。2005年AASLD急性肝衰竭指南中的要求为HBsAg为阳性即可。 二、免疫抑制诱导性急性肝衰竭（纤维淤胆性肝炎）—HBV再激活相关肝衰竭的防治 1. 免疫抑制感染者的抗HBV发展史：对于免疫抑制感染者，过去认为只有HBsAg阳性，并具有明显HBV复制才须进行抗病毒治疗。此后随着研究的发展，提出只要HBsAg 阳性，不一定有HBV复制的病人也可进行治疗。而现在认为只要任一HBVM阳性，不须HBV复制即可进行治疗。由于治疗条件的逐渐放宽，使得过去易因耐药而失败的被动治疗发展为现在的主动预防，从而避免了耐药并缩短了治疗疗程。 2. HBV再激活相关肝衰竭的新认识：○1免疫抑制剂是HBV再激活的强诱导因素；○2任一HBVM阳性的感染者均可发生；○3为病毒直接致病机制，大量病毒复制导致肝细胞营养耗竭；○4免疫麻痹（与免疫耐受完全不同）是损伤前提；○5处理上强调以预防为主，应放宽NAs的适应证（HBVM阳性即可）。
老年肝衰竭的研究进展
?1776?中国老年学杂志2019年4月第39卷 济南：山东财经大学,2017. 20邵玲,徐宁.医养护一体化签约服务中的问题分析及对策探讨〔J〕.中国全科医学,2017:20(33)：4096-4099. 21张向东，赵京，兰丽娜，等.北京市社区卫生家庭医生式服务模式及激励机制探讨〔J〕.中国全科医学,2014；17(7)：766-9. 22姚丹苹.西山试点“4+x家庭医生团队”服务模式〔N〕.昆明日报,2016-06-07(001). 23陈华，邹咏玮，陈嬪嬪.等.上海市周桥社区“13533”家庭医生工作模式效果评价研究〔J〕.中国全科医学，2013；16(25)：2268-70. 24黄蛟灵，梁鸿，张宜民，等.家庭医生制度本土化困境与策略：以上海市虹口区为例〔J〕.中国卫生政策研究?2016；9(8)：3743. 25林汉利?林爱华.社区家庭医生责任制服务满意度调查分析〔J〕.医学与社会,2012；25(5):68-70,85.26刘德奇，史庭璋?伍平.上海市某社区家庭医生责任制服务的居民满意度调査〔J〕.中国全科医学,2012；15(16)J806-8. 27邱宝华，黄蛟灵?梁鸿，等.家庭更生签约服务利用与满意度的比较研究〔J〕?中国卫生政策研究,2016；9(8)=31-6. 28李伟婷，沈蕾.家庭医生制服务质量与患者满意度的关系研究〔J〕.中国市场.2017；(4)：93-5. 29李辉，付译节,朱天民，等.家庭医生服务质量评价体系构建初探〔J〕?卫生软科学,2014；28(2)：98-9. 30黄蛟灵，梁鸿?张宜民，等.家庭医生满意度影响因素分析〔J〕. 中国卫生资源.2016:19(6):507-11. 31鲍勇，栾晶，梁颖，等.上海市不同地区家庭医生满意度分析(待续)〔J〕.中华全科医学,2014；12(7)J013-4. [2019-03-01修冋〕 (编辑刘振宇) 老年肝衰竭的研究进展 童曼曼姜灵霄乔天一秦俊杰(吉林大学第一医院消化内科，吉林长春130021) 〔关键词〕肝衰竭;病毒;酒精;宿生;免疫治疗 〔中图分类号〕R575.3〔文献标识码〕A〔文章编号〕1005?9202(2019)07?177643：Hoi：10.3969/j.issn.1005-Q202.2019.07.080 肝衰竭可出现多种并发症，其发病机制复杂，病情进展快，预后不佳，有较高的死亡率⑴。随着我国老年人口的数量增多,老年人脏器功能低下,肝功能差,免疫功能下降等原因，使肝脏的合成、解毒等多种功能下降，且老年人患肝炎、肝硬化的比例较前有所增加，因此老年人肝衰竭的比例也逐渐增加。有研究显示⑵，老年肝衰竭的数量随年度变迁略有提高。但随着近年来临床监测手段不断完善、治疗水平的提升和人工肝辅助治疗系统及肝移植的发展,患者生存率有所提高，预后有所改善。本文就老年肝衰竭的研究进展进行综述。 1老矩肝衰竭的诊断 虽然目前对肝衰竭进行了大量研究，但对老年肝衰竭我国现诊断标准仍未明确,2012年我国结合多项研究结果更新了我国肝衰竭的诊治指南，并制订了《肝衰竭诊治指南》⑶。至2017年欧洲公布了《急性(暴发性)肝衰竭的管理》⑷。由于老年人肝脏合成和排泄功能不良,免疫功能下降,故肝衰竭的发病原因、发病机制、治疗方法及预后与中青年人有 通信作者：秦俊杰(1965-).男.硕七，主任戻师.主要从亭消化系统疾病研究。 第一作者:童曼曼(1990-),女.在读硕士.主要从事消化系统疾病研究。显著差异4°,故对老年肝衰竭的诊断是否有别于上述指南仍需深入研究。 2老年肝衰竭的病因 我国老年肝衰竭的主要原因为病毒感染。乙型肝炎病毒(HBV)再激活所致的肝衰竭也占重要地位，其是由放化疗或应用免疫抑制后致机体的免疫低下及隐匿性HBV感染再激活等引起。有研究显示⑺，老年肝衰竭的主要病因分布为：HBV相关性肝衰竭(6&06%)、原因不明肝衰竭(7.22%)和丙型肝炎病毒(HCV)相关性肝衰竭(5.30%)。随着人们健康意识的提升及抗病毒药物的普及，病毒性肝衰竭有下降趋势.但是由于各类新药的不断问世及老年人常患有多种需要长期药物治疗的基础疾病.故药物性肝损伤引起的肝脏疾病数量逐年增加.因此.老年人非病毒性肝衰竭所占的比例正在逐渐增加，故当存在老年肝衰竭时应注意排查是否存在非病毒性肝病。 3老年肝衰竭发病机制 3.1病毒因素引起肝衰竭的主要病因为病毒感染，病毒可对肝细胞造成直接损伤，特别是各型肝炎病毒重叠、合并感染.我国主要以乙型肝炎病毒感染引起的肝衰竭最为常见.乙型肝炎病毒活动和变异
肝功能衰竭护理常规 护理常规
肝功能衰竭护理常规相关知识 1、定义肝衰竭是多种因素引起的严重肝脏损害，导致其合成、解毒、排泄和生物转化等功能发生严重 障碍或失代偿，出现以凝血机制障碍和黄疸、肝性脑病、腹水等为主要表现的一组临床综合征。 2、临床分类 命名定义 急性肝衰竭急性起病，2周内出现以II度以上的肝性脑病为特征的肝衰竭 亚急性肝衰竭起病较急，15天至26周出现肝衰竭的临床表现 慢加急性肝衰竭在慢性肝病的基础上，出现急性肝功能失代偿 慢性肝衰竭在肝硬化基础上，出现慢性肝功能失代偿 3、常见原因 3.1 病毒：肝炎病毒(主要是乙肝病毒)，还有巨细胞病毒等其他病毒。 3.2 药物及肝毒性物质(异烟肼、利福平、化疗药、酒精、毒蕈等)。 3.3 细菌：败血症，持续感染。 3.4 其他：肝脏缺血缺氧、肝豆状核变性、肝移植后等。 4、肝性脑病分期见肝硬化护理常规 一护理问题/关键点 1、呼吸困难 2、腹内压 3、腹水 4、脑水肿 5、肝性脑病 6、维持水电解质平衡 7、消化道出血 8、肝肾综合征 9、感染 10、黄疸 11、凝血功能障碍 12、营养 13、实验室检查 14、教育需求 二评估 1、神经系统肝功能衰竭患者可出现脑水肿及肝昏迷。脑水肿是爆发型肝衰死亡的主要原因 1.1 评估神志、瞳孔、四肢活动情况，有无头晕、头痛、意识障碍 1.2 评估是否有肝性脑病的早期症状：精神、性格及行为有无异常表现，双手是否有扑翼样震颤等 2、呼吸系统肝硬化患者肺内血管病理性扩张，增加肺部血管病理性扩张，增加肺部右到左的血液分流， 可以导致低氧血症；另外，肝功能衰竭患者由于免疫力低下，容易导致肺部感染。低蛋白患者还可以导致胸腔积液 2.1 给氧方式，氧饱和度、血气情况，昏迷的患者需要注意评估是否有舌根后坠 2.2 呼吸音、呼吸频率、型态，肝昏迷患者可有过度通气 2.3 咳嗽咳痰情况，痰液的性状、颜色和量 2.4 胸片、胸部B超、CT以及痰培养结果 3、心血管系统：评估容量是否充足：心率、心律、血压、CVP、水肿程度、进出量 4、胃肠道系统：肝功能衰竭患者可有恶心呕吐、腹水、消化道出血等症状，因免疫力下降还可以出现自 发性腹膜炎。需要评估： 4.1 腹内压力 4.2 饮食及食欲情况，有无胃潴留、呕吐 4.3 肠呜音、腹胀、腹痛、以及腹壁静脉曲张、痔疮等 4.4 大便颜色、性状、量以及次数 4.5 消化道出血征象 4.6 腹部B超，检查是否有腹水。有腹水患者监测腹围 5、泌尿系统警惕出现肝肾综合征。肝肾综合征是指肝功能衰竭伴进行性、功能性肾功能不全。临床主 要表现为少尿、无尿、血肌酐升高和氮质血症。需要评估： 5.1 尿量、颜色、是否浑浊，进出量是否平衡 5.2 肾功能 6、感染征象：肝功能衰竭患者易并发感染，需要关注体温及白细胞及培养结果。患者可出现腹膜炎、肺 部感染、泌尿系感染等。注意观察相应的感染征象 7、皮肤、肌肉系统 7.1 皮肤瘀斑、粘膜出血情况，蜘蛛痣以及肝掌 7.2 有无黄疸、肝病面容 7.3 水肿情况，皮肤是否完整，四肢肌力 8、化验检查 8.1 血糖：由于糖原移动，糖异生和胰岛素代谢障碍可出现低血糖。注意观察低血糖的临床表现 8.2 CBC：脾亢患者可出现血三系减少。注意血色素、血小板和白细胞 8.3 凝血功能：肝脏产生凝血因子减少，可出现PT延长，纤维蛋白原降低 8.4 胆红素：失代偿期可出现结合胆红素和总胆红素升高，胆红素的持续升高是预后不良的重要指标 8.5 蛋白：肝脏是合成白蛋白的唯一场所。正常值为35-55g／L，白蛋白低于28g/L为严重下降；A/G 比值正常为(1．5-2．5)：l，A/G倒置见于肝功能严重损伤 8.6 肝酶和血氨：ALT、AST升高，疾病后期可降低；血氨升高需要警惕肝性脑病出现 8.7 电解质和酸碱平衡：可出现呼吸性碱中毒、代谢性碱中毒、低钾、低钠/高钠 9、既往史及相关病因：饮酒史、肝炎史、长期用药史、毒物摄人、细菌感染、血吸虫病史、肝硬化相关
肝衰竭模型研究进展
万方数据
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?１６６? ＨｅｐＧ２Ｃｅｌｌｓ．Ａｒｔｉｆ（）ｒｇａｎｓ．１９９Ｈ。２２：１Ｉ）２３—１Ｉ）３１１． １９Ｍｉ”ｙＲＲ．ＨｕｑｈｅｓＲＤ，ＤｈａｗａｎＡ．Ｐｒｏｇｒｅｓｓｉｎｈｕｍａｎｈｅｐａｔｏｃｙｔｅｓ：ｉｓｏｌａｔｉｏｎ，ｃｕｌｔｕｒｅａｎｄｃｒｙｏｐｒｅｓｅｒｖａｔｉｏｎ．Ｓｅｍｉｎａｒｓｉｎ ＣｅＩｌａｎｄＤｅｖｅＩｏｐｍｅｎｔａｌ Ｂｉｏｌｏｇｙ．２（）（１２．１３：４６３—４６７． ２‘）ＡｎｄｅｒｓｏｎＣ，ＴｈａｂｒｅｗＭ１．ＨｕｇｈｅｓＲＤ．Ａｓｓａｙｔｏｄｅｔｅｃｔｉｎｈｉｂｉｔｏｒｙｓｕｂｓｔａｎｃｅｓｊｎｓｅｒｕｍｏｆｐａｔｉｃｎｔｓｗｉｔｈａｃｕｔｅｌｉｖｅｒｆａｉｌｕｒｅ．ＩｎｔＪＡｒｔｉｆ（）ｒｇａｎｓ．１９９９．２２：１１３—１１７． ２１陈煜．赵丽莉．高红，等．慢性重型肝炎肝衰竭患者血浆对Ｃ３Ａ细胞增殖和生物转化功能的影响中华肝脏病杂志。２【ＪｌＪ６。１４：６３—６５．２２ＫｏｎｏＹ，ＹａｎｇＳ，ＬｅｔａｒｔｅＭ．ｅｔａ１．ＥｓｔａｂｌｉｓｈｍｅｎｔｏｆａｈｕｍａｎｈｅｐａｔｏｃｙｔｅＩｉｎｅｄｅｒｉｖｅｄｆｒｏｍｐｒｉｍａｒｙｃｕｌｔｕｒｅｉｎａｃｏｌｌａｇｅｎｇｅｌｓａｎｄｗｉｃｈｃｕｌｔｕｒｅｓｙｓｔｅｍ．ＥｘｐＣｅｌｌＲｅｓ１９９５；２２１：４７８—４８５． ２３ＭｃＣｌｏｓｋｅｙＰ，ＴｏｏｔｌｅＲ，ＳｅｌｄｅｎＣ，ｅｔａ１．Ｍｏｄｕｌａｔｉｏｎｏｆｈｅｐａｔｏｃｙｔｅ ｆｕｃｔｉｏｎｉｎａｎｉｍｍｏｒｔａｌｉｚｅｄｈｕｍａｎｈｅｐａｔｏｃｙｔｅｃｅｌｌｌｉｎｅｆｏｌｌｏｗｉｎｇｅｘｐｏｓｕｒｅｔｏ Ｉｉｖｅｒ—ｆａｉｌｕｒｅ ｐｌａｓｍａ．Ａ ｒｔｉｆｏｒｇａｎｓ．２（１Ｉ）２．２６：３４ｆ｝－３４Ｈ． ２４程永波．王英杰．张世昌，等．莺型肝炎患者血浆对体外培养猪肝细胞的影响中华肝脏病杂志。２（）１）５．１３：８６９一Ｈ７｛Ｊ． ２５Ｐａｐａｄｉｍ；ｔｒｉｏｕＩ）．ＡｒｋａｄｏｐｏｕｌｏｓＮ．ＫｏｕｓｋｏｕｎｉＥ．ｅｔａ１．Ｈｅｐａｔｏｃｙｔｅｆｕｎｃｔｉｏｎｄｕ“ｎｇｅｘｐｅｒｉｍｅｎｔａｌｕｓｅｏｆａｂｉｏａｒｔｉｆｊｃｉａｌｌｉｖｅｒ．ＴｒａｎｓｐＩＰｒｏｃ．２（１Ｉ）４，３６：１７４１—１７４３． ２６ＳａｉｃｈＲ。Ｓｅｌｄｅｎ【：，ＲｅｅｓＭ，ｅｔａＩ．ＣｈａｒａｃｔｅｒｉｚａｔｉｏｎｏｆＤｒｏ－ａｐｏｐｔｏｔｉｃｅｆｆｅｃｔｏｆｌｉｖｅｒｆａｉｌｕｒｅｐｌａｓｍａｏｎｐ“ｍａｒｙｈｕｍａｎｈｅｐａｔｏｃｙｔｅｓａｎｄｉｔｓｍｏｄｕｌａｔｉｏｎｂｙｍｏＩｅｃｕｌａｒａｄｓｏｒｂｃｎｔｒｅｃｉｒｃｕｌａｔｉｏｎｓｙｓｔｅｍｔｈｅｒａｐｙ．Ａｒｔｉｆ（）ｒｇａｎｓ．２Ｉ）ｌＪ７．３１；７３２—７４２． （收稿日期：２｛）ｆ１８一｛）８—２１） （本文编辑：赖荣陶） ｅ石世／≯占乍吧‘、｝？吧‘Ｎ，｝皂／；＼！／≯皂／；、！／玉Ｓ‘ｑ／孙３‘＼！‘、｝？、！／；、｝？、！‘ｑ，≯ｏ‘＼’；吧／≯ｏ‘Ｎｙ≯ｅ‘Ｎ，？ｅ‘Ｎ，？｛‘＾，言也‘、！ｙ≯｛／；＼｝？吧／；、｝｛、！／｝ｏ‘＼｝言吧‘Ｎ，ｔｅ气＼！—＾｝＇＼！／｝Ｓ‘ｑＰ—ｏ，；、！／｝迂／分 布一加综合征误诊１例 邓俊陈卫陆忠华 患者，男性，２９岁，因腹胀、乏力、尿黄半年，于２（）（）８年５月 １３日入院。患者于半年前无明显诱因突然出现上腹部胀痛不 适，伴全身乏力，食欲减退，尿黄如茶水。曾在外院诊断“肝硬 化”，予保肝利尿治疗，疗效不佳。无肝炎家族史，无结核、血吸 虫病史。无饮酒史，无毒物和损肝药物接触史。入院查体：神清， 营养中等，全身皮肤粘膜黄染，无肝掌和无蜘蛛痣，心率 ７８次／ｒｎｊｎ，律齐，两肺呼吸音清，无Ｉ罗音，腹壁静脉显露．腹围 ９１ｃｒｎ，全腹软，无压痛，无反跳痛。肝肋下１．（）ｃｎｌ，剑突下 ３．０ｃｍ，质软，表面光滑，边圆钝，无压痛，脾肋下未及，胆囊区无压 痛，Ｍｕｒｐｈｙ’ｓ征阴性，肝肾区无叩痛，移动性浊音阳性，双下肢无水 肿。Ｈｂ１５１ｇ／Ｉ，，Ｖ，ＢＣ６．７１ｘ１（ｒ／Ｌ，Ｎ６２．９％。ＰＩ。Ｔ１９９×１ｌｒ／Ｉ，。 ＡＬＴ１８３ＩＵ／Ｌ，ＴＢｉｌ１（Ｊ８．（）“ｍｏｌ／Ｌ，ＤＢ订４４．３“ｍｏｌ／Ｌ， Ａｌｂ３５．５ｇ／Ｌ。Ｂ超示：肝肿大，腹水，胆囊炎。入院诊断：腹水 原因待查：（１）肝硬化失代偿期；（２）布一加综合征。入院后查甲、 乙、丙、丁及戊型肝炎病毒标记物均阴性，自身免疫抗体阴性。 腹水常规：外观黄色微混，蛋白定量２（）ｇ／Ｉ。，白细胞计数 １２０ｘ１０６／Ｉ。，中性粒细胞比例２（）％。上腹部ＣＴ：两侧少量胸 腔积液，肝肿大，脂肪肝，大量腹水。入院后经苦黄，速尿、双克 等保肝、利尿等治疗。患者尿量逐渐增多。腹胀有所减轻，但腹 围减小至８１ｃｍ后，腹水未再继续减少。且肝功能损害一直无 好转，考虑不能排除布一加综合征。故进一步行肝穿活检。病理 检查报告：肝脏莺度淤血改变（图１、２）。复查彩超，发现肝静 脉狭窄或血栓形成，故诊断布一加综合征明确。后行经颈内静 脉球囊扩张及肝中静脉内支架置入术，介入术前测肝静脉压力 作者单位：２１４（）（）７江苏省无锡市传染病医院肝病科?病例报道? 为４【）ｃｍＨ２（），术后测肝静脉压力１５ｃｍＨ：（）。术后３ｄ，腹水完全消退，１周后复查肝功能明显好转出院。 图ｌ肝组织大体观 （槟榔肝） 图２肝组织病理切片 （脏染色） 讨论 布一加综合征是肝静脉或肝后段下腔静脉阻塞引起肝静脉 血液回流受阻，从而导致门脉高压的一组症候群。临床表现为 上腹胀闷不适、乏力、纳差、腹水、肝肿大、腹壁静脉曲张、下肢 水肿及色素沉着。因本病相对少见。其症状和体征与肝硬化类 似．所以极易造成误诊。本例患者若能仔细询问病史及体检， 能发现几处不支持肝硬化诊断：（１）患者为青年男性，无肝炎、血 吸虫病史，无毒物和损肝药物接触史等引起肝炎肝硬化的病 因，脾大；（２）发病初期较急，短期内出现大量顽固性腹水，单纯 内科保肝利尿效果差；（３）患者虽有大量腹水。但双下肢始终无 水肿。此外通过肝脏穿刺活检最初提示布一加综合征可能，说 明肝活检对该病的诊断及鉴别诊断具有价值。 （收稿日期：２（）（）８一Ｉ）９—２２） （本文编辑：赖荣陶）万方数据
慢性乙型肝炎抗病毒治疗的现状分析
慢性乙型肝炎抗病毒治疗的现状分析慢性乙型肝炎病毒（HBV）感染是一个严重的公共卫生问题。全世界约20亿人被HBV感染，其中慢性感染3.5亿人,每年约有100万人死于HBV感染所致的肝衰竭、肝硬化和原发性肝细胞癌。我国是HBV感染高流行区，有1.2亿人口为HBV感染者，其中，慢性乙型肝炎（简称慢性乙肝）为7000万。我国慢性HBV感染的特点是持续时间漫长，临床上可分为3个时期：免疫耐受期，慢性肝炎期，低或非复制期。在我国感染年龄是影响慢性化的主要因素。围产期感染多形成慢性感染，在成年期感染引起急性肝炎，其中10%可形成慢性肝炎。围产期与宫内感染HBV的婴幼儿形成免疫耐受，带毒持续时间长，而成年期感染者往往缺乏免疫耐受期［1,2］。 慢性HBV感染免疫耐受期长短不一，此期肝功能检测正常，无症状，常称为慢性HBV携带者。以后进入免疫清除期，肝脏出现炎症反应，转氨酶（ALT/AST）升高，并出现轻重不一的临床肝脏炎症症状。当发展到慢性肝炎阶段以后，每年大约2%～5.5%的慢性乙肝患者发展成肝硬化，最后一部分发展成失代偿性肝硬化、肝癌,往往夺去生命。 防治病毒性乙型肝炎要从源头上阻断HBV感染,同时,也不能忽视慢性HBV感染的治疗。乙肝疫苗预防接种是从源头上阻断HBV感染的理想措施，然而我国是个肝炎大国，即使到2010年5岁以下儿童HBsAg携带者降到1%以下，全国人群HBsAg携带率降到7%以下，也仍将有约7000万人群携带HBsAg。因此，已形成大量的慢性HBV感染者的治疗问题，仍是一个亟待解决的问题［3］。
1 慢性HBV感染要不要药物治疗 国内外肝病学者对慢性HBV携带者多数不主张抗病毒治疗，主张进行医学观察。对ALT＜2 u/L的慢性乙型肝炎患者亦如此。而这类患者最近已经有人研究证明形成肝硬化并发症的风险同样存在。已经有些肝病专家指出：目前已是重新评估现行美国肝病学会、欧洲肝病学会以及亚太肝病学会的治疗指南的时候了。重新评估什么呢？一是HBeAg血清转换是不是抗病毒药治疗特点的指标。因为即使抗HBe出现后，每年持续有4%的病例形成肝硬化，并且也可发生肝癌。二是HBV DNA降到＜1×103 copies/ml,肝硬化并发症仍可发生。三是ALT＜2 u/L仍然有出现肝硬化的风险，并且＜1～2 u/L的风险最高［4］。 现在我们不能不重新评估我们对慢乙肝的治疗策略，应如何更好防止肝硬化并发症。目前国内外肝病学者共识：治疗慢性乙肝有效的方法是抗病毒疗法。 2 近年治疗慢性乙肝不同的抗病毒药物所取得的疗效［5］ 2.1 拉米夫定最先上市的第二代核酸类似物，每日口服1片（100 mg），治疗1年可明显抑制HBV DNA水平。治疗1、2、3、4、5年HBeAg血清学转换率分别可达到16%、17%、23%、28%和35%。然而，随着用药时间延长，病毒变异发生率逐渐增多，第1、2、3、4年后可分别达到14%、38%、49%、66%。虽然拉米夫定长期用药能降低肝硬化及肝癌的发生，减少肝失代偿的不良后果。但由于耐药株的出现，使药物失去疗效。停药可能导致肝失代偿，不得不换成阿德福韦或思替卡韦等。
2020急性肝衰竭的病因及治疗进展(完整版)
2020急性肝衰竭的病因及治疗进展（完整版） 摘要 急性肝衰竭（ALF）常用来描述出现或发展为肝功能异常的急性发作，是一种少见但严重危及患者生命的临床综合征，常会导致黄疸、凝血病和肝性脑病以及多器官衰竭。ALF的病因广泛，在全球范围内，不同地区往往呈现出不同的流行病学特征。随着专科诊疗及重症监护水平逐步提高，ALF的预后有了显著改善。目前ALF的临床治疗方法包括病因治疗、对症支持治疗、免疫治疗、人工肝和肝移植等。本文将对ALF的病因进行总结，并就ALF的最新治疗进展展开论述。 在急性肝衰竭（Acute liver failure，ALF）中，由于肝细胞坏死，导致肝功能严重障碍，患者常在短期内出现黄疸、昏迷等症状，并迅速发展为肝-肾综合征和肝性脑病等临床综合征，可严重危及患者生命。早期诊断、早期综合治疗是改善预后的关键。ALF的临床诊断需要依据病史、临床表现和辅助检查等综合分析而确定。 美国肝病研究学会《急性肝衰竭处理指南》中认为，有任何急性肝炎的临床表现或者实验室检查结果提示为急性肝炎的患者，均要进行凝血酶原时间和神志的评估，一旦出现凝血酶原时间延长4～6 s或INR ≥1.5都要高度怀疑是ALF。ALF的早期管理有助于优化肝脏再生条件和治疗并发症。
1. 流行病学 ALF的病因因地理区域和人群而异。在发展中国家，病毒性肝炎依旧是造成ALF的最常见原因。而在发达国家，公共卫生措施，包括改善的卫生设施和疫苗接种计划，大大降低了病毒性肝炎在发达国家的发病率。所以对乙酰氨基酚（Acetaminophen, APAP）所致的肝细胞损伤是发达国家发生ALF的主要原因。一项澳大利亚单一中心研究报道了2002~2017年169例ALF患者，其中APAP是最常见的原因，占ALF病例的50%。除此之外，仍有较多ALF患者病因不明。 2. 急性肝衰竭的病因 ALF的病因主要分为传染性和非传染性两类，包括APAP过量所致肝损伤、病毒性肝炎、肝缺血、自身免疫性肝炎、妊娠相关损伤以及非APAP类药物、中药和抗结核药引起的药物性肝损伤等。确定患者ALF 的病因对于指导临床治疗、评估肝移植的必要性和预测结局有着非常重要的作用。 2.1 病毒性肝炎
药物性肝损伤的研究现状及存在问题_李保森
DILI 分型 肝细胞型 胆汁淤积型混合型ALT/ALP 比值≥5，或ALT ＞2×ULN ，ALP 正常 ≤2，或ALP ＞2×ULN ，ALT 正常 2＜ALT/ALP 比值＜5及ALT ＞2×ULN ， ALP ＞1×ULN 常见药物 对乙酰氨基酚、 别嘌呤醇、胺碘酮、阿莫西林、高效抗反转录病毒药物、异烟肼、酮康唑、氨甲喋呤、非甾体类抗炎药、吡嗪酰胺、利福平、他汀类药物、特比萘芬、四环素类、托吡酯和丙戊酸等 甲基睾丸酮及口服避孕药 阿莫西林-克拉维酸、 血管紧张素转换酶抑制剂、卡马西平、氯林可霉素、环丙沙星、红霉素、非甾体类抗炎药、苯妥英钠、他汀类药物、磺胺类药物、特比萘芬、他莫昔芬和四环素 表1DILI 分型及常见导致DILI 的药物[2-3] Table 1 Classification of DILI and common drugs inducing DILI [2-3] 注：ULN.正常值上限1概述1.1定义药物性肝损伤 （drug-induced liver injury,DILI ）指药物和（或）其代谢产物引起的肝细胞毒性损伤，或药物及其代谢产物的过敏反应所致的疾 病，临床上可表现为急/慢性药物性肝炎和药物性肝 硬化。 1.2DILI 分型及常见导致DILI 药物在西方国家， 解热镇痛药、 抗生素、抗惊厥药物和精神药品是常见导致DILI 的药物，在我国中草药、抗结核药物及 保健营养品所致DILI 较为常见。根据用药后ALT 和ALP 水平升高的特点，DILI 主要分为3种类型: 肝细胞型、胆汁淤积型和混合型[1]。导致不同分型肝 损伤的药物见表1。胆汁淤积型和急性肝细胞型 DILI 患者比较， 后者病死率明显高于前者，但胆汁淤积型极易慢性化，而出现黄疸的急性肝细胞型DILI 病死率可高达10%[2-4]。根据DILI 发病机制不 同，可分为可预知型和不可预知型。可预知型是由 药物或其代谢物的直接毒性所致，以对乙酰氨基酚 引起的肝损伤为代表，这种肝损伤有浓度依赖性，在欧洲和北美是十分常见的导致DILI 原因。然而 部分DILI 是不可预知型的，此类肝损伤的发生与药 物剂量无明显相关性，这可能与机体为特异性体 质有关。特异性体质DILI 又可进一步分为免疫介 导的DILI 和非免疫介导的DILI ，前者由于患者出现 过敏反应而致肝损伤，后者由于肝毒性代谢产物作 用于具有特异性体质的个体而出现肝损伤。 1.3发病机制DILI 的发病机制尚未完全明确， 目前认为DILI 的发生除了受性别、年龄、营养状态、 肝脏基础疾病、联合用药及饮酒等因素影响外，主 要与遗传因素有关。Kaplowitz [5]认为DILI 应包括环境因素和遗传易感性共同作用引起的初始肝细胞特异性损伤的“上游”事件和发生在线粒体中的细胞损伤途径及细胞保护途径平衡破坏的非特异性“下游” 事件。Russmann 等[6]提出了DILI 发病的三步机制学说，即首先药物及其代谢产物直接引起细胞应激，并抑制细胞内线粒体功能或活化机体特异性的免疫反应（内在途径）；细胞损伤（初始损伤）引起线粒体通透性转变 （mitochondrial permeability tran-[作者单位] 100039北京， 解放军第三〇二医院非感染性肝病诊疗中心（李保森、孙颖）药物性肝损伤的研究现状及存在问题 李保森，孙 颖 ［摘要］药物性肝损伤是由于药物和（或）其代谢产物引起的肝细胞毒性损伤，或药物及其代谢产物引起的过敏反应所致 的疾病。因其发生范围广，预测性差，且无特异性治疗方案，日益成为威胁人类健康的“隐形杀手”。本文针对药物性肝损伤的研究现状和存在问题进行探讨，以期加强临床医生在用药时的关注。 ［关键词］药物性肝损伤；肝疾病；肝功能衰竭［中国图书资料分类号］R575.1［文献标志码］A ［文章编号］1007-8134(2013)05-0263-04 Research status of drug-induced liver injury and its existing problems LI Bao-sen,SUN Ying Diagnosis and Treatment Center for Non-Infectious Liver Diseases,302Hospital of PLA,Beijing 100039,China [Abstract]Drug-induced liver injury (DILI)is a type of hepatotoxicity damage caused by drugs and/or their metabolites,or the disease caused by allergic reactions to drugs and their metabolite.DILI is an invisible killer and threatens human health due to a wide occurrence,poor predictability and no specific treatment strategies.In this paper,the research status and existing problems of DILI are discussed for improving clinicians ＇attention to the use of drugs. [Key words]drug-induced liver injury;liver diseases;liver failure
肝衰竭治疗现状
我国肝衰竭临床诊治现状与进展 中国医学论坛报2014-05-09发表评论分享 作者中国人民解放军第302医院吴娟王福生 我国关于肝衰竭的报告最早始于20世纪50~60年代，其是多种因素引起的严重肝脏损害，出现以凝血功能障碍、黄疸、肝性脑病、腹水等为主要表现的一组临床症候群。 1978年，全国病毒性肝炎会议讨论决定以“重型肝炎”为肝衰竭统一命名，并根据发病时间与病情发展规律分为三型：急性重型肝炎、亚急性重型肝炎、慢性重型肝炎。 2006年，中华医学会感染病学分会肝衰竭与人工肝学组制定《肝衰竭诊疗指南》，将肝衰竭分为四类：急性肝衰竭（ALF）、亚急性肝衰竭（SALF）、慢加急性/亚急性肝衰竭（ACLF）和慢性肝衰竭（CLF）。 病因和流行病学 肝衰竭主要由病毒性肝炎、药物或中毒引起。在我国，乙型肝炎病毒（HBV）感染是肝衰竭的首要病因，但是随着饮酒、用药的增多，非病毒因素所致肝衰竭呈上升趋势。 目前国内尚没有关于肝衰竭年发病率的研究，我院一项关于近10年（2002-2011年）共3916例肝衰竭患者的流行病学调查研究表明：ALF占2.91%，SALF占9.53%，ACLF 占87.6%。在ALF病因中，前三位分别是不明原因（35%）、HBV感染（32%）和药物（19%）；在SALF病因中，前三位分别是不明原因（41%）、药物（24%）和戊型肝炎病毒（HEV）感染（15%）。不明原因目前已成为ALF和SALF的首要病因，药物导致的ALF和SALF 也呈上升趋势；而HBV感染和HEV感染病例呈下降趋势。另一项2007-2012年7家医院ALF病因调查研究也得到了类似结果，不明原因（29%）是ALF最主要的病因，其次是中药（17%）和对乙酰氨基酚（12%），反映出药物在ALF发病原因中的比例上升。 而在ACLF中，HBV感染仍是首要病因，占87%，其次是不明原因（5%）和饮酒（3%），说明在我国HBV感染所致的慢性乙型肝炎（CHB）和肝硬化依然是ACLF主要的慢性肝病
肝衰竭和人工肝研究进展
肝衰竭诊疗进展 浙江大学医学院附属第一医院 传染病诊治国家重点实验室 李兰娟 肝衰竭是在多致病因素作用下，肝脏在短期内发生大块或亚大块坏死所致的肝脏功能衰竭综合症，主要表现为凝血机制障碍、黄疸、肝性脑病、腹水等复杂的临床症候群。肝衰竭的发生机制尚不十分清楚，其死亡率高，治疗仍是世界性难题。2006年中华医学会感染病分会及肝病学分会联合推出了《肝衰竭诊疗指南》，但临床应用上仍有误诊误治的情况发生。近年来，肝衰竭在研究方法学及治疗方面取得了一些进展，代谢组学作为系统生物学的一个很重要的研究方法，为后组学时代服务于肝衰竭的研究提供了一个全新的技术平台。人工肝技术也日趋成熟，也广受医学界的热宠，作为治疗肝衰竭的重要手段。 一、肝衰竭诊断进展 1 肝衰竭定义变迁 1970年，Trey等提出“暴发性肝衰竭(Fulminant hepatic failure, FHF)”的概念，认为其是一种具有潜在可逆性的综合征，其定义包括既往没有肝病史，出现首发症状8周内发生肝性脑病，由严重肝损害所致。该标准的不足之处包括从何时（首发症状或黄疸）开始计算至肝性脑病发生的时间不明确，凝血酶原时间（PT)、颅内压测定等与肝衰竭预后密切相关的指标未被纳入肝衰竭的诊断标准，印度和亚洲一些国家描述的亚急性肝衰竭并不符合与西方国家所提出的FHF 的经典定义或亚型等。在此后，多位学者陆续对该定义作了一些修订。1996年，在印度召开的国际肝病研究协会专题委员会提出了新的肝衰竭标准，将急性肝病引起的肝衰竭分为“急性肝衰竭（AHF）”和“亚急性肝衰竭(SAHF)”，AHF是起病4周内出现的肝衰竭，以肝性脑病为主要特征，SAHF是起病第5周～24周出现的肝衰竭，以腹水或肝性脑病为主要特征。该诊断的前提是既往无肝病基础。应注意的例外是，先前有肝病史，又重叠发生病毒、药物或毒物性肝炎、Wilson 病等，仍可诊断为AHF。2005年美国肝病研究协会在急性肝衰竭处理意见中将急性肝衰竭定义为病程小于半年，既往无肝病基础，出现凝血功能障碍和/或肝性脑病表现[1]。在我国，病毒性肝炎引起的肝衰竭长期以来称为重型肝炎，2000
肝功能衰竭护理常规护理常规
肝功能衰竭护理常规 相关知识 1、定义肝衰竭是多种因素引起的严重肝脏损害，导致其合成、解毒、排泄和生物转化等功能发生严重障碍 或失代偿，出现以凝血机制障碍和黄疸、肝性脑病、腹水等为主要表现的一组临床综合征。 2、临床分类 命名定义 急性肝衰竭急性起病，2周内出现以II度以上的肝性脑病为特征的肝衰竭 亚急性肝衰竭起病较急，15天至26周出现肝衰竭的临床表现 慢加急性肝衰竭在慢性肝病的基础上，出现急性肝功能失代偿 慢性肝衰竭在肝硬化基础上，出现慢性肝功能失代偿 3、常见原因 3.1 病毒：肝炎病毒(主要是乙肝病毒)，还有巨细胞病毒等其他病毒。 3.2 药物及肝毒性物质(异烟肼、利福平、化疗药、酒精、毒蕈等)。 3.3 细菌：败血症，持续感染。 3.4 其他：肝脏缺血缺氧、肝豆状核变性、肝移植后等。 4、肝性脑病分期见肝硬化护理常规 一护理问题/关键点 1、呼吸困难 2、腹内压 3、腹水 4、脑水肿 5、肝性脑病 6、维持水电解质平衡 7、消化道出血 8、肝肾综合征 9、感染 10、黄疸 11、凝血功能障碍 12、营养 13、实验室检查 14、教育需求 二评估 1、神经系统肝功能衰竭患者可出现脑水肿及肝昏迷。脑水肿是爆发型肝衰死亡的主要原因 1.1 评估神志、瞳孔、四肢活动情况，有无头晕、头痛、意识障碍 1.2 评估是否有肝性脑病的早期症状：精神、性格及行为有无异常表现，双手是否有扑翼样震颤等 2、呼吸系统肝硬化患者肺内血管病理性扩张，增加肺部血管病理性扩张，增加肺部右到左的血液分流， 可以导致低氧血症；另外，肝功能衰竭患者由于免疫力低下，容易导致肺部感染。低蛋白患者还可以导致胸腔积液 2.1 给氧方式，氧饱和度、血气情况，昏迷的患者需要注意评估是否有舌根后坠 2.2 呼吸音、呼吸频率、型态，肝昏迷患者可有过度通气 2.3 咳嗽咳痰情况，痰液的性状、颜色和量 2.4 胸片、胸部B超、CT以及痰培养结果 3、心血管系统：评估容量是否充足：心率、心律、血压、CVP、水肿程度、进出量 4、胃肠道系统：肝功能衰竭患者可有恶心呕吐、腹水、消化道出血等症状，因免疫力下降还可以出现自发性 腹膜炎。需要评估： 4.1 腹内压力 4.2 饮食及食欲情况，有无胃潴留、呕吐 4.3 肠呜音、腹胀、腹痛、以及腹壁静脉曲张、痔疮等 4.4 大便颜色、性状、量以及次数 4.5 消化道出血征象 4.6 腹部B超，检查是否有腹水。有腹水患者监测腹围 5、泌尿系统警惕出现肝肾综合征。肝肾综合征是指肝功能衰竭伴进行性、功能性肾功能不全。临床主要表 现为少尿、无尿、血肌酐升高和氮质血症。需要评估： 5.1 尿量、颜色、是否浑浊，进出量是否平衡 5.2 肾功能 6、感染征象：肝功能衰竭患者易并发感染，需要关注体温及白细胞及培养结果。患者可出现腹膜炎、肺部感 染、泌尿系感染等。注意观察相应的感染征象 7、皮肤、肌肉系统 7.1 皮肤瘀斑、粘膜出血情况，蜘蛛痣以及肝掌 7.2 有无黄疸、肝病面容 7.3 水肿情况，皮肤是否完整，四肢肌力 8、化验检查 8.1 血糖：由于糖原移动，糖异生和胰岛素代谢障碍可出现低血糖。注意观察低血糖的临床表现 8.2 CBC：脾亢患者可出现血三系减少。注意血色素、血小板和白细胞 8.3 凝血功能：肝脏产生凝血因子减少，可出现PT延长，纤维蛋白原降低 8.4 胆红素：失代偿期可出现结合胆红素和总胆红素升高，胆红素的持续升高是预后不良的重要指标 8.5 蛋白：肝脏是合成白蛋白的唯一场所。正常值为35-55g／L，白蛋白低于28g/L为严重下降；A/G比 值正常为(1．5-2．5)：l，A/G倒置见于肝功能严重损伤 8.6 肝酶和血氨：ALT、AST升高，疾病后期可降低；血氨升高需要警惕肝性脑病出现 8.7 电解质和酸碱平衡：可出现呼吸性碱中毒、代谢性碱中毒、低钾、低钠/高钠 9、既往史及相关病因：饮酒史、肝炎史、长期用药史、毒物摄人、细菌感染、血吸虫病史、肝硬化相关疾病 等
肝衰竭诊疗指南解读
肝衰竭诊疗指南解读 王宇明第三军医大学西南医院全军感染病中心 年月出台的《肝衰竭诊疗指南》（以下简称《指南》）是我国第一部有关肝衰竭的指南。国际上迄今为止仅见美国肝病联合会（）于年月出台的有关《急性肝衰竭处理》的意见书，且范围局限。因此，我国的《指南》应属最为全面和广泛地反映了肝衰竭的临床诊疗现状。该《指南》由中华医学会感染病学分会和中华医学会肝病学分会的肝衰竭与人工肝学组组织撰写，先后经两个学会多次广泛征求意见，历时年余，终于出台。现将有关热点内容解读如下。 一、关于《指南》的总体构思 近年，国际上对肝衰竭的研究日益重视。最显著的标志，是美国于年成立了肝衰竭研究小组（），并作了大量工作；国际上有关急性肝衰竭过程的（肝肾综合征、肝性脑病及腹水个病理生理过程及急性肝衰竭的处理指南）相继出台；在各种肝病会议上及相关杂志中肝衰竭始终是重要内容。据不完全统计，近年我国的肝衰竭发病率和发病数有增无减，反映出病毒性肝炎（主要是乙型肝炎）所致重症化居高不下，而中毒、感染及外伤所致肝衰竭明显增多。为此，根据我国临床的实际需要，制订有关肝衰竭的诊疗指南，是必要的。 《指南》的制订中，突出了以下特色：①在我国首次从肝衰竭而不是重型肝炎角度制订指南，从 而拓宽了视野，突出了使用性；②始终遵循了循证医学的原则，即只要可能推荐意见均有文献依据，并将证据分为个级别，个等级；③反映了国内外肝衰竭研究的最新进展，针对本领域争议较多的特点，尽量求大同，存小异，力求反映当前专业学术界的最新共识；④由于篇幅限制，扼要反映了有关肝衰竭的定义和诱因、肝衰竭的分类和诊断、肝衰竭的治疗等个相对独立而又相互关联的部分。 二、关于肝衰竭的定义和诱因 一个值得关注的现象是，国外多称肝衰竭（），而国人多称肝功能衰竭。究其原因，可能与国外较看重整个肝脏，而国内较看重肝脏功能。由此联想到，在重症肝病研究的着眼点上，欧美国家较重视肝衰竭这一病理生理过程，而我国与日本等亚洲国家则较重视重型肝炎（日本称剧症肝炎）这一临床诊断。考虑到肝衰竭实为复杂的临床症候群，故《指南》的定义突出显示了它的多样性。 有关肝衰竭病因组成的差异，是多年来注意到的现象，也曾被认为是我国难以与国际接轨甚至是不可能接轨的主要原因。《指南》较为详细地列举了肝衰竭的各种原因，也指出了国内外的病因学差异。然而，同时还应看到，随着全球化的进程，众多差异正在缩小。例如，我国对乙酰氨基酚等西药中毒所致肝衰竭逐渐增多，而国外中药所致肝衰竭亦见增加；反之在病毒性方面，国内与或混合感染所致肝衰竭正在增加，而国外由于亚裔的大批移民，所致肝衰竭亦在增多。正如等在有关处理的指南中所指出的，的病因是最好的预后指征之一。既然肝衰竭包括了以肝坏死为主和失代偿为主的两大类症候群，同时的病因亦各不相同，这说明肝衰竭本身就是异质性的群体，就没有必要强调病因与接轨的关系了。同时，这种病因在预后上的差异更反映了针对病因的特异性治疗之重要性。 三、关于肝衰竭的分类和诊断 多年来，有关肝衰竭的分类和诊断一直是国内外讨论的核心内容。争执的焦点主要有：．对肝衰竭命名和分型方法不一致，在命名方面有多种名称，如急性肝衰竭（、）、暴发性肝衰竭（、），在分型上有急性肝衰竭（暴发型肝衰竭）、亚急性肝衰竭（亚暴发性肝衰竭），在分期上有超急性（< 日）、急性（如≤ 日、≤ 日及≤ 周等）、亚急性（如> 日、> 日及> 周等）、缓发性肝衰竭（, ）及慢加急性肝衰竭（, ）等。
肝衰竭的诊断
第三节肝功能衰竭的诊断思路与步骤肝功能衰竭的诊断思路与步骤：首先，确定有无慢性肝病史及临床表现；其次，注重发现肝病到肝性脑病出现所历时间的长短；最后，关注大量功能性肝细胞的丧失及由其所导致的多系统证候群。其示流程图见附图。 （一）临床诊断 肝衰竭的临床诊断需要依据病史、临床症状和辅助检查等综合分析而确定。 1．急性肝衰竭 急性起病，在两周内出现以下表现者。 （1）极度乏力，并有明显厌食、腹胀，频繁恶心、呕吐等严重消化道症状和（或）腹水； （2）短期内黄疸进行性加深（血清总胆红素>171μmol/L或每日上升≥17μmol/L）； （3）出血倾向明显，PTA<40％，且排除其他原因； （4）有不同程度的肝性脑病（A型）； （5）肝脏进行性缩小。 2．亚急性肝衰竭 急性起病，在15日至24周出现以上急性肝衰竭的主要临床表现。 3．慢性肝衰竭 是指在慢性肝病、肝硬化基础上，肝功能进行性减退。其主要诊断要点：（1）有腹水或其他门脉高压表现；（2）肝性脑病（C型）；（3）血清总胆红素>51.3μmol/L, 白蛋白<30g/L；（4）有凝血功能障碍，PTA≤40%。 （二）辅助诊断 （1）总胆红素升高；(2) 白蛋白或前白蛋白明显下降；(3) AST/ALT比值>1；（4）血清胆碱酯酶活力显著降低；（5）PTA<40%；（6）支链氨基酸/芳香氨基酸比值(BCAA/AAA)显著下降；（7）血氨水平明显升高；（8）血内毒素水平升高； (9)影像学检查提示肝脏体积进行性缩小；（10）血胆固醇水平明显降低。 （三）组织病理学诊断 组织病理学检查在肝衰竭的诊断、分类及预后判定上具有重要价值，但由于肝衰竭患者的凝血功能严重降低，实施肝穿刺具有一定的风险，在临床工作中应
肝衰竭诊治指南
肝衰竭诊治指南（2012年版） *作者: 协作组办公室 ■来源: 丁香园 ■阅读: 14 ■日期: 2013-10-25 肝衰竭是临床常见的严重肝病症候群，病死率极高。多年来，各国学者对肝衰竭的定义、病因、分类、分型、诊断和治疗、预后判断等问题不断进行探索。2005年，美国肝病学会（AASLD）发布了《急性肝衰竭处理》的意见书（position- paper ）。2006年10月，中华医学会感染病学分会肝衰竭与人工肝学组和中华医学会肝病学分会重型肝病与人工肝学组制订了我国第一部《肝衰竭诊疗指南》，从定义、诱因、分类、诊断和治疗等方面对肝衰竭进行了系统而精要的阐述，既与国际接轨，又具中国特色，诊断分型突出了实用性，指导和规范了我国肝衰竭的临床诊疗。2009年，亚太肝脏研究协会（APASL）推出了《慢加急性肝衰竭共识》。 2011年，AASLD 发布了《急性肝衰竭指南更新》。根据国内外最新研究成果，中华医学会感染病学分会肝衰竭与人工肝学组和中华医学会肝病学分会重型肝病与人工肝学组再次对我国的《肝衰竭诊疗指南》进行更新。 《肝衰竭诊治指南》（简称《指南》）旨在使医生对肝衰竭的诊治有进一步了解，并做出较为合理的决策，而非强制性标准。鉴于肝衰竭是由多种病因引起的复杂病理生理过程，本《指南》不可能包括或解决肝衰竭诊治中的所有问题。因此，在针对某一具体患者时，临床医生应参照本《指南》，并充分了解肝衰竭的最佳临床证据和现有的医疗资源，在全面考虑患者的具体病情及其意愿的基础上，制订合理的诊治方案。随着对肝衰竭诊断、治疗研究的逐渐加深，本《指南》将根据最新的临床医学证据不断更新和完善。 本《指南》的制订遵守了循证医学原则，推荐意见所依据的证据共分为3个级别5个等级（表1）。 表1证据等级与定义