德国医疗保险制度

德国医疗保险制度

德国是世界上最早建立社会保障制度的国家，它一直坚持推行强制性的社会保险制度，表现在医疗保险上亦是如此，德国实行的是一种强制性的、以社会健康保险为主、辅之以商业保险的医疗保险制度，这种强制性的社会健康保险制度覆盖了德国91% 的人口，加之商业保险的作用，德国整个健康保险制度为其99.8 %的人口提供了医疗保障。

作为社会医疗保险的发源地，德国医疗保险具有典型的俾斯麦体制特征，多年来一直坚持着团结互助的基本原则，在制度体系上维持了一定的稳定性。然而，迫于近年来外部政治经济环境压力，德国也开始对其医疗保险体系进行改革，并在世界范围内产生了深远影响。

一、德国医疗保险的福利内容

医疗保险的任务是在投保者及其家属生病或采取预防措施时，提供费用或服务，以保障和恢复投保人及其家属的健康。具体内容有：增进健康、防止疾病、早期发现疾病、治疗疾病、医疗康复及病人护理等。此外：还包括为妇女怀孕、接生提供母亲津贴，为投保人死亡后代支付安葬费等。

二、德国法定医疗保险机构的构成及职能

1、法定医疗保险机构的组成。德国的法定医疗保险机构按区域和行业划分。按区域分有联邦、州、地方三级，其中联邦级1个，州级17个，地方级227个医疗保险机构可分为七大系统：一是地方医疗保险机构；二是企业医疗保险机构；三是农民医疗保险机构；四是海员医疗保险机构；五是手工业者医疗保险机构；六是矿工医疗保险机构；七是替代性医疗保险机构。这七种法定医疗保险机构都有各自的最高联合会，这些机构须接受联邦政府卫生部监督其工作。法定医疗保险机构工作的目的是通过保障投保者的健康，减少他们的疾病或恢复他们的工作能力，尽快使投保者参加工作，以充分利用劳动力资源，提高劳动生产率，促进经济发展。

2、法定医疗保险机构的职能。医疗保险机构均属独立的企业组织，联邦医疗保险机构的主要任务是维护地方医疗保险机构的利益，负责为他们提供信息、咨询服务、办刊物、举行研讨会、从事科研活动、开发医疗保险工作管理软件，参与医疗保险制度的改革，帮助地

方医疗保险机构解释医疗法律问题，代表它们同养老、工伤等其他保险机构划分保险范围和签订合同。对劳动部、卫生部拟定的医疗保险法律和规章提出意见。地方、企业和各行业的医疗保险机构具体执行医疗保险费征收、发放等业务。其组织形式和联邦医疗保险机构相同。不同职业投保人须向规定的医疗保险公司投保。州和联邦医疗保险公司的管理费用均由地方保险公司提供一个地区内允许并存多种医疗保险机构。各保险公司提供的医疗服务内容和标准差别不大，但收取医疗保险费不尽一致，差额大致占所收保险费的8～l5％。医疗保险法规定了收费标准的上下限。

三、德国医疗保险的管理原则

医疗保险机构在业务运营中贯彻的原则主要有下列两条：一是自治原则。即在遵守国家医疗保险法律并接受国家监督的前提下，实行自主管理和决策，按规划开展竞争，依法维护自身利益。如各保险机构可以在规定的交费标准上下限内，调节交费标准对政府超越法律所进行的干预，医疗保险机构可以向法院提出诉讼。德国各界认为，保险机构自我管理对投保者有利，独立的保险机构与投保者关系密切，能比较好地反映和代表投保者的利益。它在国家法律范围内独立制定一些补充规章制度，能更切合实际。二是均衡原则，其实质是强者在经济上帮助弱者。如法定的医疗保险费按规定是根据每个投保人的工资比例来征收的，法律规定医疗保险最高计算基数是月工资4875马克，超过这一收入者，不属法定医疗保险对象。在此限度内，不管收入多少，均按其收入的12 2％ (1990年的收费率)投保。这就意味着不同工资水平的人投保交费数额不等，但其患病享受的待遇都是一样的。

四、德国法定医疗保险投保人范围

法定医疗保险带有强制性，其对象是：

1、工资超过最低限度而每年又少于58500马克或每月少于4875马克(此数包括一次性收入，如圣诞节补助或休假补助等)的所有雇员。

2、农民家庭手工业者。

3、失业者、大学生、残疾人和退休人员。

4、投保人配偶及子女，只要他们的收入不超过最低限度，就可以免费保险。此外，年收入超过58500马克(或月收入超过4875马克)的雇员可以自愿参加法定医疗保险，也可以到私人保险公司投保。公务员自由职业者独立经营者不在法定医疗保险范围内。

五、德国法定医疗保险资金来源

其来源是投保人和雇主交纳的保险费，国家一般不直接给补贴。企业雇员的投保，由雇主和雇员各交50％的保险费，但是雇员的收入每月在481～610马克时，其医疗保险费由雇主交纳。企业雇员外的其他职业者的收入低于保险费限定值(78000马克／年或6500马克／月)要交保险费。交纳的保险费占其工资收入的比例各保险机构不同。

六、德国的医疗保险待遇

德国联邦邦劳动法规定，企业中的职员和工人，患病期在6个星期之内均由雇主照发工资；超过6个星期，医疗保险公司发给其80％的病休金。但最长不能超过78个星期；超过者由养老保险公司提供养老金。参加法定医疗保险的雇员和其他法定投保者，无论其交纳保险费的实际数多少，都同样享受包括门诊、用药、换牙、手术和必要的住院及护理等待遇投保者的家属也享受上述医疗待遇，医疗之外还有疾病预防项目，如对1～4岁的婴幼儿定期进行检查；对30岁以上的男子，45岁以上的妇女每年作一次预防癌症检查。投保人除了享受医疗预防待遇外，经医疗保险机构批准，可以到康复机构进行为期4个星期的康复治疗，其所需的费用也由医疗保险公司承担。1990年共有35万投保者接受康复治疗，每人平均费用达4000-5000马克。

七、德国公务员的医疗保险

德国的公务员不参加法定的医疗保险。公务员医疗保险费用可以报销50-70％，公务员的家属医疗费也可以报销50-70％，这部分费用均由国家预算支出，其余费用可以通过参加私人医疗保险解决。公务员生孩子也有补贴。政府中的职员在职员医疗保险公司投保，享受全额的医疗保险费用。

八、德国医疗保险组织的运作机制

在德国，被保险人通常可以自由选择医疗服务机构和医师，在这种情况下，疾病基金很难监督和控制医疗服务供给方的行为，因此只能选择共付制等手段对被保险人的就医行为进行约束。20世纪90年代以来，随着疾病基金之间竞争机制的引入，为了防止疾病基金可能的逆向选择，建立了全国性的风险补偿机制。这一机制以年龄、性别、职业等作为风险因子，对不同基金之间的风险结构进行调节。但由于争议较大，政府随后又对这一机制进行了调整，于2009年正式推出了新的基于疾病状况的风险补偿机制。

投保者患病后可根据自己的病症和客观医疗条件选择就医单位(包括地方政府开设的医院或私人诊所) 自1932年医生组织同业公会后，医疗保险公司对投保人医疗费用的支付改为与医生同业公会签订合同的方式。医疗保险公司一般每季按一定的额度付给医生同业公会一笔资金，作为投保人的医疗费用，医生同业公会再按投保人门诊治疗或住院治疗的平均费用标准同医院和门诊部进行结算。投保者在医疗过程中的医疗和康复费用同其所在的企业不直接发生联系。投保人和医院也不直接发生费用关系；若投保人到私人诊所就医，则投保人拿着治疗费用证明到保险机构，由保险机构和私人医生进行结算投保人也不与私人诊所的医生发生费用关系。这样做的好处是：1、同业公会可以审查医院和私人医生对投保人是否尽职；2、有利于医生同业公会在全国各地均匀分布私人诊所。医生同业公会可以拿钱在缺门诊部的地方开设门诊部，鼓励医生去缺医少药的地方工作。

九、德国私人保险机构中的医疗保险

1、保险范围。大约从1925年起，德国的私人医疗保险就开始迅速发展，主要投保对象是不参加法定医疗保险的独立经营者、自由职业者、国家官员和高收入者等。参加了法定社会保险的人，如果想享有标准更高的治疗和卫生福利，也可以参加私人医疗保险。

2、投保方式。投保者在患病时，私人保险机构承担治疗费用和弥补收入损失。私人保险机构为投保者的医疗保险提供了四种方式：一是全保。患病时所有的医疗费用由保险公司承担，但签订合同时也可以规定小伤小病自己承担费用。二是部分保险或额外保险。如果投保者参加了法定医疗保险，生病时要求得到更好的待遇，私人保险将承担私人医生治疗和改善住院条件等超出的费用。三是提供住院额外补助。承担住院时失去的收入和住院治疗开支。四是提供每日门诊补贴。一般承担投保人患病时不能工作带来的收入损失。私人保险公司对投保者的医疗保险是无限期的，即使投保人长期生病，私人保险公司也不能中途退保。性别不同和参加私人医疗保险时间不同，收取的医疗保险费也不一样。当收支补偿发生变化时，私人保险公司可以修改保险费标准，但要经过保险监督部门的批准。在私人保险公司投保的人，如果一年之内未发病，保险公司应将保险金退还给投保者。私人保险公司和法定医疗保险机构一样，允许投保者自由选择医院或私人诊所。

十、德国医疗保险面临的问题和变革趋势

1、面临的问题。战后，德国医疗保险制度的发展，在一定程度上缓解了一些社会矛盾，促进了社会安定。但是，70年代后半期以来经济社会条件发生变化，德国的医疗保险制度

也出现了许多矛盾和问题，正面临着转折调整和改革。如医疗保险的服务范围过宽，费用开支过大，缺乏约束机制，普遍存在“吃大锅饭现象。德国法定医疗保险服务项目包括医生服务药品、包扎、医疗设备、镶牙、配眼镜、哺乳期母亲保护、健康诊断、生活咨询、家庭护理、疗养、丧葬补贴等。投保人看病不由个人支付费用，而由医生或医院直接与保险公司结算。这种办法对投保人和医生没有财务约束性，难以避免浪费。近年来老龄人口比重逐步提高，医生收入过高，药品价格上涨，在多种因素影响下，医疗保险费用的支出大幅度上涨，由1960年的89.7亿马克上升到1990年的1338亿马克。30年来平均每年递增9.4％。

2、变革的趋势

近年来，德国卫生保健体系进入了新一轮调整时期，社会医疗保险组织体制也不断变革，表现出向“管理式竞争”发展的趋势，即政府干预性和市场竞争性同时得到了强化。

（1）市场竞争性加强。从市场竞争的层面看，市场化改革的效果日益显现。1997年开始，德国开始允许投保人自由选择疾病基金，这意味着德国社会医疗保险体制开始由封闭走向开放，疾病基金失去了以往的区域性或行业性垄断地位，不得不加入到与其它各类疾病基金的竞争之中。开放社会医疗保险市场一方面赋予了投保人更多的自由选择权；另一方面，则可以通过竞争提高疾病基金的经营效率，并间接影响医疗服务市场。此后近十多年，为了完善这一竞争机制，德国政府又进行了一系列改革，其中，风险补偿机制的建立是社会医疗保险组织体制的又一制度创新。这一机制试图通过调整疾病基金之间的风险结构，避免疾病基金的逆向选择风险，为疾病基金之间的竞争创造公平的制度环境。近年来，竞争机制和风险补偿机制对德国社会医疗保险组织体制的影响日益显现。越来越多的德国人开始选择更换疾病基金，据统计，近年来德国疾病基金年平均转换率已达到了5%。其中，除了价格因素外，服务质量也成为了人们选择疾病基金的影响因素。但目前来看，还很难准确计量出改革对提高疾病基金整体经营绩效的影响。

（2）政府干预性加强。从宏观调控的层面看，政府在医疗保险组织体制中的地位逐渐强化。主要表现在以下三个方面:一是政府加强了对社会医疗保险体系的立法，进一步明确了在这一体系下各个参与主体的权利和义务，以保证医疗保险竞争机制的公平性。二是政府加强了对社会医疗保险程序的监控，通过建立相应的财务激励机制和服务管理机制，政府深入到了对医疗保险决策过程的干预之中。三是政府加强了对社会医疗保险基金的管理，从早期的预算管理到近期建立国家健康基金，统一医疗保险费率，政府重要性凸显。虽然政府干预社会医疗保险的最初目的在于控制医疗费用，提高系统效率，但可以看到的是，这一系列改革措施的出台，必然将对德国社会医疗保险组织体制产生重大影响，一是传统的政府、保

险机构、医疗机构以及被保险人之间的权利平衡机制将被打破，取而代之的将是新的权利配置结构；二是社会医疗保险机构之间及其内部的资源配置机制也面临着新的调整，并进而将影响到其内部治理结构。

（3）协会调控性淡化。与此同时，以协会谈判为代表的社团主义元素却逐渐淡化。在传统的俾斯麦模式下，医疗服务提供者依靠其专业权威性在卫生系统中一直处于垄断地位，它们通过集中性合约最大化巩固了自身的政治经济利益。20世纪90年代后，合约制度的自由化促进了个体合约的发展，建立在单个疾病基金与医疗服务提供者之间的个体合约更具激励性和创新性，它的出现逐渐削弱了集体合约对微观市场的调控能力。然而，对于社会医疗保险体系而言，协会调控能力的弱化却并不等于社团主义的终结。恰恰相反，即使在医疗保险组织体制向管理式竞争模式发展的背景下，德国国家卫生政策仍然是倾向于合作调控的，即社会医疗保险的基本组织体制依然是以自治性的疾病基金为基础，通过国家授权和集中性谈判解决问题。作为集中性自治体系的代表性机构&&&德国联邦联合委员会的建立也再次证明了德国政府对集中性自治管理的重视。联邦联合委员会中的疾病基金代表和医师代表人数相同，此外，还有三个独立代表。它可以颁布医疗服务标准，评估医疗服务效果，并最终确定社会医疗保险的偿付标准和范围。目前，联邦联合委员会已经建立起了一个跨部门的谈判机制，在这一机制中，代表着基于医师权威的传统社团主义合作模式正在向跨部门的多元主义合作模式转型。在以管理竞争为导向的社会医疗保险组织体制改革中，协会调控的作用之所以不容忽视，原因主要在于:一是医疗服务的专业性，社会医疗保险的管理过程涉及到了医疗行为的经济性评估，这一工作需要由具有专业知识的协会组织承担；二是健康保障的权利性，享有健康保障是公民的基本权利，由政府授权给处于中立地位的协会组织进行政策决策更加透明，这也降低了政府的立法风险；三是体系变革的必然性，在社会医疗保险向竞争性和集中性发展的同时，在某种程度上处于政府和市场之间的协会往往能够缓和冲突，降低改革成本。

为控制医疗费用的上涨，1989年当时的联邦德国颁布了《卫生改革法》，并采取了一系列改革措施。主要有：一是控制医生收入的过快增长；二是控制药品报销的范围和报销药品价格的上限；三是鼓励看小病先自己付费，年终结算返还并予奖励；四是减少投保者白行选择保险机构的灵活性。