德国的医疗保险制度及其改革方向

德国的医疗保险制度及其改革方向

2006-12-20 19:23 文章来源：经商处

文章类型：原创内容分类：调研

德国是世界上第一个按照福利国家理论1[1]建立起社会保障制度的国家，自俾斯麦于1883年首创法定医疗保险制度以来，距今已有100余年的历史。德国的法定医保制度曾以其比较健全的医疗体系和较好的服务层次成为社会医疗保险模式的典型代表。但随着现代医疗技术的发展和法定医保模式本身所固有的弱点2[2]的显现，医疗费用逐年上升的困境已成为这一模式发展所面临的巨大瓶颈。本文将在简要介绍德国医保体系与现状基础上，分析德国医疗改革方案的主要目标与措施、各方反应及改革前景，希对我国建立和完善社会医疗保险体制有所启示。

一、德国医保体系简介及现状

德国通过社会法典确立了以“法定医保为主，私人医保为辅”的医保体系，用法律形式体现了福利国家的医保理念，同时也较好地贯彻了公平与效率的原则。从人口统计学角度分析，全德法定医保的成员数到2005年底已达到7050万；而根据私人保险协会的统计，到2004年底完全私人医保参加者也突破了800万人，另有790万法定医保人员选择私人医保作为附加险种。“双元并立，结构互容”的特点使德国医保体制具有较高的稳定性和一定的灵活性。

（一）法定医保现状及面临的困难

德国《社会法典》第五卷《法定医疗保险》将法定医疗保险（GKV）以法律

的形式确定其在德国医疗保险体制中的核心地位。《法定医疗保险》规定了负有法定医疗保险义务的人员范围、结构原则、缴费义务、服务范围和保险机构组织形式等重要内容，调整了医疗保险中保险机构、医院（医生）和患者三者之间的社会关系，同时也确立了法定医保的团结互助（Solidarit?tsprinzip）3[3]和自我管理（Eigenverantwortung）4[4]两大基本原则。

目前法定医保覆盖了德国90%以上的人口，涵盖了绝大部分的社会群体，是福利国家“全民保险”理念的体现。但法定医保不可避免的高成本及道德风险两大缺陷，因此德国政府一直致力于通过行政和法律手段控制医疗费用的增长，目前的重点是加强疾病预防控制和医疗成本评估。

自联邦政府从2003年起开始大刀阔斧地推进法定医疗保险改革，卫生领域质量和经济性研究所（IQWiG）作为新型的医疗评估机构应运而生。它主要受联邦共同委员会（Gemeinsamer Bundesausschuss）和联邦卫生部委托，对医保公司涵盖的药物和医疗服务进行量化测评，测评结果分为足够的（hinreichend）、必需的（notwendig）和经济的（wirtschaftlich）三个级别，测评结果作为量化标准供医院、医生和受保人参考，从而达到控制医疗费用的效果。

随着医学技术不断发展的需要和人口老龄化趋势的加深，尽管多次提高法定医保的保险费率5[5]和削减医保服务项目，但德国的法定医保机构一直处于入不敷出的尴尬境地。从2004年起，政府开始以联邦补贴方式向社会公共医保账户注资以填补账户赤字，2004年和2005年分别注资10亿和25亿欧元，2006

年补贴金额将达到42亿欧元。资金不足和无法解决自身融资的现状已使德国法定医保体制走到了进行非大规模改革不可的境地。

（二）私人医疗保险现状

私人医疗保险作为法定社会医疗保险的有效补充，主要为超过医保收入规定6[6]者提供全面的医疗保险，同时向法定医保者提供附加险种。私人医保主要

分为全险、部分险和附加险三种，目前全德范围内共有48家私人医疗保险公司，由联邦私人医疗保险协会（PKV）进行自我管理和内部利益协调。

私人医保完全按照市场规则运作，保险费主要由投保人的性别、起保年龄、所享受的服务及健康状况四大因素决定，并根据整体物价水平的提高及医疗水平的进步进行调整。以价格配给资源的市场供求规律促进了私人医疗保险业高速发展，参加私人医保的人数（含参加私人附加医保的人数）由2000年的1500万上升到了2005年的1600万，仅2005年就有近31万人由法定医保转入私人医保；同时随着法定医保成本控制的不断深入，私人医保也有效地填补了其服务空区，满足了投保人个性化的需求。

二、德国医疗改革方案的主要内容

2005年德国大选后，新一届大联合政府在医保体制改革上举步维艰。联盟党坚持的“医疗保险商业化”和社民党一贯秉承的“全民医保”难以协调统一，直至今年7月6日才推出《医疗体制改革要点》，之后又经历了长达4个多月的争论，最终于11月11日签就医保改革方案达成一致。这次改革方案的出台不仅是大联合政府中两派政治力量妥协的产物，也是法定医保体系中国家与市场两种手段的一种新的均衡。改革方案重新调整了国家、医生（医院）和投保人三方之间的关系，凸现了以下三大特点：

（一）引入市场机制，强化竞争意识。

作为此次医保改革的最大亮点是将竞争机制引入法定医保领域，主要举措有：

1.从2009年1月1日起建立联邦范围内统一的健康基金，并统一全国范围内的法定医保费率。该基金由雇主与法定医保投保人缴纳的保费和国家补贴组成，形成一个具有个人、社会和国家背景的医保大账户，其具体措施包括：（1）健康基金的分配原则是尽量使医保公司间公平竞争。医保公司根据其投保人员总数可从健康基金中领取一笔总的基础保费，老年人和病人多的医保公司可得到相应的补贴；

（2）医保公司原则上应通过降低费用、提供优惠服务等措施解决自身的经营亏损；如继续亏损，医保公司可以在不经调查其投保人收入基础上向其收取收入1%但最高不超过8欧元的额外保费，并允许投保人转入其他医保公司；

（3）在医保公司负债严重到无法继续经营的情况下，允许其按《破产法》申请破产或与其它医保公司合并；而当账面盈余时，医保公司则应通过适当方式返还其成员；

（4）规定私人医保的基本保费不能超过法定医保的最高标准。

这些举措在整合健康基金和统一按标准划拨医保基础款项的基础上，结束了不同地区和行业医保公司之间条块分割和收入不均的局面，进而为在整个法定医保领域引入统一的竞争机制创造了良好的宏观环境。今后各医保公司将在最大程度满足其成员医疗需求的前提下以其成本控制来决定自身的生存与发展，有效地将法定医保成员接受医疗服务的公平性与促进医保公司之间的竞争相结合。但健康基金的建立也势必牵涉到目前各大医保公司较为复杂的债务情况，在2008年底前统一完成资产清理将面临十分巨大的困难。

2.建立全德统一的法定医疗保险总会，代表不同类型和地区的医保公司实行自我管理的总原则。在此框架下赋予各类型的医疗保险公司更大的自决空间，允许其与第三方（医院、医生和制药厂）等签订提供不同类型服务和合同，增加保险服务种类，加强如联合医疗（Integriete Versorgung）和家庭医生合约等（Hausarzttarif）等新型医保服务内容。

这一措施体现了改革方案中“收权”与“放权”的两大特点，将原本属于医保公司和各医保协会的部分行政职能统一于全德法定医保总会之下，从组织结构层面上打破法定医疗保险内部行政分离的结构；同时在医保公司决策过程中减少不必要的行政干预，进一步“放权”，使“自我管理原则”在市场机制的指导下发挥更大的作用。

3.注重用药的经济性，将效费比7[7]作为重要指标来指导药品的生产和使用。改革方案确定将全面推进《用药经济法》8[8]的实施，通过法律手段限定最

高药价，在此框架下医保公司可以与药店和制药厂就药品价格进行协商，压低药价，从而在控制总成本的基础上间接惠及其成员。同时完善卫生领域质量和经济性研究所（IQWiG）对药品和医疗服务的测评机制，增加测评的药物种类；增加医生开昂贵药处方须有第二名医生核签的规定。

药品支出已经成为目前法定医保中缺口最大的一部分支出，仅2005年缺口就高达15亿欧元。医改方案中的最高限价措施从根本上控制了用药的总成本，同时也赋予了医保机构在药品价格上更多的自主竞争权，一方面督促药品生产商尽可能提高生产效率降低成本，另一方面也将通过竞争机制使药品的资源分配更加合理化和灵活化。

医改方案的措施应对了目前德国医保领域中投保人与保险公司及医院之间信息不对称、公共医疗资源缺乏有效的配臵手段等诸多弊端。改革的最终目标是在减轻投保人经济负担的前提下形成以医保费用的有效利用率作为效率杠杆来调配公共医疗资源，保持在公平的大框架内引入部分市场运作机制，在法定医保领域一定程度上实现公平与效率之间的均衡。

（二）国家在法定医保领域职能的多元化

德国作为社会医疗保险模式的成功代表之一，在相当长的时间内国家仅依靠法律和法定医保的自我管理机制便实现了全民医保的目标，但随着人口结构的变化和医疗保险成本的不断增加，法定医保体制奉行的团结互助

（Solidarit?tsprinzip）和自我管理（Eigenverantwortung）两大基本原则已经在宏观经济学理论和具体实践中被证明部分失效。此次出台的改革方案的另一个特点恰恰就是对应了政府职能在未来的法定医保领域中出现的两个重要转变：

1.深化政府在法定医保业“输血者”的作用。根据改革方案，2008财政年和2009财政年分别将15亿9[9]和30亿欧元的联邦补贴注入健康基金，资金主要来源于烟草税，将重点用于儿童医疗费用的支出。在今后每个财政年度中还将逐步增加联邦补贴，到2016年将可以完全满足支付儿童医疗费用的需要。“以税养医”是适应时代变化对法定医保社会化的一种延伸，也体现了利用国家力量

对医疗资源的再分配。

2.强化政府服务职能，减少不必要的行政干预。改革方案突出和强调了法定医保的自我管理的总原则，重新定位了政府、医保公司和医疗服务提供方三者之间的关系。在医生待遇、国家重大卫生健康政策及医疗基础设臵建设等方面将更加透明和统一；同时政府也将继续加强在医保领域的立法工作，推进《用药经济法》和《加强法定医保竞争法》10[10]两部旨在加强法定医保领域竞争的重要法律的实施。

（三）医疗服务的多样化和人性化，预防与质量相结合

基于法定医保社会性和公民性特点的考虑，改革方案确定了如下几项重要措施，完善和改进现有医疗服务体系，减少医疗资源分配不足和过度使用的情况。

1.将必要的接种、家庭联合治疗等医疗服务纳入法定医保常规项目；

2.对老年人和重症晚期病人扩大医疗康复及姑息治疗服务；

3.保证向常年卧床的患者提供必要的医疗护理服务；

4.采用经济奖励措施，鼓励医生到医疗资源相对短缺的地区服务，以保证医疗资源的平均分配。

5.除此之外，改革方案还规定对平时主动参与身体检查和平时接受治疗的投保人减少其额外支付比例达到总收入的1%，同时还能获得医保公司提供的奖金；而对于不按时参加身体检查，不注重疾病预防的医保成员，医保公司有权提高其自费部分。这将是首次以政府文件的形式确立对积极预防疾病、定期进行身体检查和配合治疗的成员将采取奖励的健康预防措施，标志着德国法定医保从保证治疗为主向治疗与预防并重的理念过度。

三、德国各界对医疗改革方案的反应

德国医疗改革是本届政府面临的最大难题之一。尽管改革方案提出的公共健康基金、药品及医疗服务评价体制、医保公司整合及联合医疗服务等革新措施是对现有体制的重大突破和创新，但因触及方方面面的利益，受到有关各方的强

烈抗议和压力。

（一）在野党施压，全面质疑改革内容

医疗改革方案虽在执政联盟内部赢得了较为广泛的认同，但却遭到在野党的严厉指责。作为议会中最大的在野党，自民党高层人士在公开场合质疑改革措施的有效性和合理性，并公开支持各方的罢工及示威游行活动。自民党攻击和质疑的内容主要有如下几点：

1.由政府通过立法形式确立的法定医保费率和建立全德统一的法定医保总会不仅无法促进竞争，反而破坏了法定医保业自我管理的原则，加大了行政的干涉力度；

2.在政府确定医保费率和决定健康基金分配的基础上，无法保证整个过程的透明度和有效性，也无法保证医保公司提供服务合同的多样性；

3.强制要求私人医保必须提供服务内容与法定医保相同的基础合同破坏了私人医保领域自由公平竞争的环境；

4.过于强调费用的控制和医疗资源的平均分配，使病人无法自主选择医疗服务，同时也无法保证最佳医疗质量。

（二）社会各方的反应

医改方案出台后，德各地医疗界人士举行了大规模的示威抗议活动，医保公司和医疗行业协会纷纷发表联合声明加以谴责和抵制，其中比较重要的有如下四份：

1.《七大法定医保公司就医疗改革方案的基本声明》11[11]

2.《医疗政策的联合决议－反对法定医保的国家化和统一化》12[12]（由联邦药店协会、联邦医生协会、联邦牙医协会、德国医院协会、联邦医保公司签约医生协会，联邦医保公司签约牙医协会，七大法定医保公司和私人医疗保险协会共同发起）

3.《联邦雇主协会和联邦工会就医疗改革的意见》13[13]

4.《妥协中的医疗改革政策》14[14]（由社会政策研究联合会下属健康医疗经济专业委员会18位专家共同起草）

各方争论的焦点主要集中在新的健康基金的建立和组建统一的联邦法定医保总会两大热点上，社会各界普遍认为这两项所谓的革新政策无益于改变法定医保业存在的“负担重、缺口大、效率低”的结构性问题，反而将继续增加国家行政干预和官僚主义的可能性和削弱法定医保业的竞争性。

综合各界对此次医疗保险改革方案的意见和反映，改革的推进过程中仍将遇到强大阻力，也存在大联合政府屈服于外界压力对现有方案进行修改的可能性，但目前各方对2007年4月1日起正式实施改革的时间表并无太大分歧，合力推动改革仍是大势所趋。另外值得注意的是执政党内部对改革方案核心内容所表现的一致，包括卫生部长和总理府部长在内的多位内阁成员均在多个场合表态不会进行大修改的强硬态度。根据改革的进程表，在明年1月联邦参议院健康委员会完成对方案的最终审议后将提交议会表决，而执政两党在议会中拥有占绝对优势的席位，因此最终获得通过也在情理之中，其发展前景和实施效果值得继续跟踪研究。