2017ACOG《妊娠期糖尿病临床实践指南设计》(翻译完整版)

2017ACOG《妊娠期糖尿病临床实践指南》（翻译完整版）

妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus，GDM）是妊娠期最常见的并发症之一。然而，尽管最近进行了几次大规模的研究，但是对于GDM的诊断和治疗仍然存在争议。本文的目的如下：

?提供对GDM理解的简要概述；

?回顾性分析经过适量临床研究验证的管理指南；

?找出目前知识理论的不足之处以确定未来的研究方向。

定义

妊娠期糖尿病是妊娠期发生的碳水化合物不耐受。无需药物即可控制好的GDM常常称为饮食控制的GDM或GDM A1型，需要药物以使血糖达到正常水平的GDM称为GDM A2型。由于许多女性在怀孕前没有接受过糖尿病检查，所以区分妊娠期糖尿病和孕前糖尿病是很有挑战性的。

流行病学

据估计，糖尿病孕妇中有6％～9％是糖尿病合并妊娠，其中约90％是妊娠期糖尿病。另外，在特定人群、种族或民族中，GDM的发病率与2型糖尿病的发病率成正比。白人女性GDM的发病率最低，西班牙裔、非裔美国人、印第安人、亚洲和太平洋岛国女性GDM发病率有增加趋势。

GDM随着2型糖尿病高危因素（如肥胖和高龄）的增加而增加。随着肥胖和久坐生活方式的盛行，全球育龄女性GDM发病率也越来越高。

孕产妇和胎儿并发症

GDM女性发生先兆子痫（空腹血糖低于115 mg/dL占9.8％，空腹血糖大于或等于115 mg/dL 占18％）和剖宫产的机率会更高（25％接受药物治疗的GDM女性和17％饮食控制的GDM女性需要剖宫产分娩，非GDM女性为9.5％）。

此外，GDM女性在以后的生活中患糖尿病的风险也会增加（主要是2型糖尿病）。据估计，有70％的GDM妇女将在怀孕后22～28年发展为糖尿病。糖尿病的进展也受到种族、民族和肥胖的影响。例如，60％拉丁美洲GDM妇女可能在她们怀孕5年会发展为2型糖尿病。

GDM产妇的后代发生巨大儿、新生儿低血糖症、高胆红素血症、肩难产和产伤的风险在增加。还有死产的风险也增加了，但这跟血糖的控制有多大关系目前还存在争议。

由多个国家参与的高血糖与妊娠不良结局（Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcome，HAPO）研究结果表明，母儿不良结局的发生风险也随血糖水平升高而增加，多数合并症（剖宫产、巨大儿、新生儿低血糖症、新生儿高胰岛素血症）的发生与血糖水平呈线性关系。

其他研究表明，妊娠期母体患糖尿病会增加胎儿在儿童和成年后患肥胖和糖尿病的风险，这与肥胖和遗传倾向性相关的风险无关。

筛查方法、诊断阈值和治疗效果

从病史上看，GDM的筛查包括获取患者的病史，主要关注过去的孕产期检查结果和2型糖尿病的家族病史。1973年的一项研究提议使用50g，1小时OGTT作为GDM的筛查工具，自此，这一试验被广泛接受，95％的美国产科医生将其作为孕妇全面筛查的工具。

使用病史（家族或个人糖尿病史、以前不良妊娠结果、糖尿和肥胖症）来筛查会使一半的GDM妇女漏诊。

虽然某些因素使女性患GDM的风险较低，但对这类女性进行葡萄糖耐量筛查可能并不划算。但是，这些低风险的女性仅占孕妇的10％，如果确认哪些女性不用接受筛查可能会增加筛查过程不必要的复杂性。

因此，在2014年，美国预防服务工作组提出，建议对所有妊娠24周及以上的孕妇进行GDM 筛查。

临床注意事项和建议

?如何诊断GDM？

所有孕妇根据血糖水平进行实验室筛查试验进行GDM筛查。GDM筛查通常在妊娠24～28周进行。对于超重和肥胖又伴有糖尿病其他高危因素女性，包括有GDM病史的女性，在早孕期最好是初次产检前进行2型糖尿病的筛查。

糖尿病的其他高危因素包括：缺乏体力活动、一级亲属有糖尿病、高危种族（非裔美国人、拉丁美洲人、印第安人、亚裔美国人、太平洋岛国人）、分娩过巨大儿、GDM病史、高血压[＞140/90 mmHg或正在接受降压治疗]、高密度脂蛋白＜0.9 mmol/L及甘油三酯＞2.82 mmol/L、多囊卵巢综合征、糖化血红蛋白≥5.7%或空腹血糖受损或糖耐量受损、其他伴有胰岛素抵抗的情况（如孕前体重指数＞40、黑棘皮病）、心血管疾病病史。

然而，目前还不确定哪个标准对早期GDM的筛查是最好的。但检测2型糖尿病患者的诊断方法（即检测空腹血糖和75g葡萄糖负荷后2小时血糖）也可用于早孕筛查。

许多产科医生或护理人员使用两步筛查法筛查GDM，开始先使用50g口服葡萄糖耐量试验（oral glucose tolerance test，OGTT）筛查。美国糖尿病协会（ADA）注意到，也可以使用HbA1C筛查GDM，但它可能不适合单独使用，因为与OGTT方法相比，它的敏感性比较低。

即使早孕期筛查为阴性，仍旧建议在孕24～28周再次检测血糖水平。因为有证据表明，早孕期筛查未见异常的孕妇，仍有很高的比例会在孕中期发展为GDM。对于那些50g筛查结果为阳性的妇女，在后续早孕期检测结果是阴性的，通常在妊娠24～28周行随访测试，但不必要重复50g的筛查。

两步法筛查GDM广泛应用于美国，即先口服50g葡萄糖溶液，若服糖1 h后血糖超过筛选阈值，再进行100g，3小时OGTT筛查，妊娠糖尿病最常见于在3小时OGTT中具有两个或更多异常值的妇女。

根据一系列敏感性和特异性报告，1小时血糖筛查不同阈值在130 ～140 mg/dL之间。然而，没有一个随机试验能证明哪一个阈值更有效。虽然已经推荐了标准化的筛选阈值，但也没有足够的数据证明哪个阈值才是能改善妊娠结果理想的阈值。

例如，一项队列研究显示，140 mg/dL的阈值具有较低的假阳性率，并改善了不同种族和族群的阳性预测值。这个分析还表明，当使用较低的阈值时（即130 mg/dL和135 mg/dL），敏感性只得到了轻微的改善。使用较高的140 mg/dL标准可能会降低假阳性的发生率和不必要的3小时OGTT，这与母亲压力的增加和对筛查过程的不满有关。

然而，在没有明确的证据支持1h葡萄糖耐量筛选试验哪个阈值更好时（例如130mg/dL、135mg/dL、140mg/dL），产科医生和产科护理人员可以参考GDM社区的流行率等因素来选择其中一个阈值作为筛选标准。

对于3小时OGTT的参考值，也有不同的意见。表1列出国家糖尿病数据组和Carpenter and Coustan制定的3小时OGTT诊断阈值，后者使用较低的阈值，其GDM诊断率更高。在缺乏明确对比试验的情况下，不能明确推荐哪一种3小时OGTT的诊断标准更值得推荐。

例如，在一项横向研究中，在26000多名妇女中比较了两组诊断标准，发现使用Carpenter 和Coustan阈值，GDM的诊断平均增加了50％。然而，一项对临床结果进行分析的研究表明，用Carpenter 和 Coustan标准诊断的GDM女性比用更低诊断阀值诊断的GDM妇女，围产期并发症的发病率更高。与GDM的女性相比，在100g， 3小时OGTT即使有一个异常值的女性，她们的围产期的风险明显增加。

因此，一个血糖值高于正常就诊断GDM，而不是两个。

鉴于标准化的好处，医生和机构应该选择一套诊断标准，即由Carpenter和Coustan指定的血浆或血清葡萄糖水平或者国家糖尿病数据组建立的血浆葡萄糖水平，以在其患者群体中统一使用。

选择一组诊断标准的考虑因素可能包括但不仅限于糖尿病在其特定社区的基线患病率和能够提供的管理GDM妇女的资源。这种方法虽然不完善，但避免根据专家意见在所有人群中建立单一诊断标准。

利用75g，2小时OGTT一步法来诊断GDM的已经被其他组织使用和推广。

例如，在2010年，国际糖尿病和妊娠研究组（IADPSG）建议在怀孕期间进行通用的75g，2小时OGTT，当血糖值达到或超过任何一个阈值时（空腹血糖 92 mg/dL，1h血糖 180 mg/dL，或2小时血糖, 153 mg/dL），就可以诊断为GDM

总体而言，根据IADPSG标准，美国大约18％的孕妇都会被确认有GDM。在一些特定人群中，GDM的诊断率甚至更高。2011年，ADA批准了这些标准，同时承认采用这些诊断标准将显著增加GDM的患病率。

诊断GDM的其他妇女可能患有不良结局的风险较低，可能不会从诊断和治疗中获得与传统标准诊断为GDM的妇女相似的益处。到2017年，ADA逐渐意识到，并没有明确的证据证明IADPSG 推荐的诊断法优于传统的两步筛查法。

2013年，尤尼斯肯尼迪施莱弗国家儿童健康与人类发展共识发展会议在诊断妊娠糖尿病问题上，建议产科医生和产科护理人员继续使用两步法来筛查和诊断GDM。

该报告强调，仍缺乏证据表明使用75g，2小时OGTT法诊断GDM会使孕产妇或新生儿的临床结果得到显著改善，并强调该法将大幅增加医疗保健费用。此外，2015年科克伦图书馆文章显示没有明确的筛选方法被证明是最佳的。

鉴于此，ACOG支持两步法，并且建议先进行研究再在全国围推广。但是，如果认为合适的话，个人和机构仍可以根据不同的情况对自己的病人群选择使用IADPSG的建议。

表1 妊娠期糖尿病的建议诊断标准

状态 Carpenter和Coustan标准国家糖尿病数据组

空腹血糖 5.3mmol/l 5.8mmol/l

服糖后1小时 10.0mmol/l 10.6mmol/l

服糖后2小时 8.6mmol/l 9.2mmol/l

服糖后3小时 7.8mmol/l 8.0mmol/l

?治疗妊娠期糖尿病有什么好处？

2005年澳大利亚碳水化合物不耐受研究在孕妇中的试验，第一次大规模实验，有1000例女性参与。GDM随机治疗试验发现，这种治疗方法与一系列严重的新生儿并发症（围产期死亡、肩肌痛和产伤，包括骨折或神经麻痹）的发生率显著降低有关。治疗也减少了先兆子痫的发生（从18％到12％），同时降低了大于胎龄儿（LGA）的发生率（从22％到13％）和出生体重大于4000g婴儿的发生率（从21％到10％）。

随后，在美国进行了一项随机的多中心治疗试验，对958例轻度GDM的妇女进行了研究。结果发现，尽管在主要综合结果的频率上没有差异（围产期死亡、新生儿低血糖症、脐血中c-肽水平升高、产伤），在治疗中观察到次要结果有几个显著的差异，包括LGA发生率降低，出生体重大于4000g胎儿发生率降低，新生儿脂肪量减少。此外，在接受GDM治疗的妇女中，剖宫产、肩难产和高血压性疾病发生的比例显著降低。

美国预防性服务工作组的系统评价强调了治疗GDM的显著益处，并强调了可以降低先兆子痫，肩难产和巨大儿发生的风险。这类研究的治疗方法包括特殊营养咨询和锻炼。基于这一证据，当无法充分控制血糖水平时，为了孕妇和胎儿好，要使用药物治疗。

值得注意的是，在上述两个试验中，当营养和运动咨询无法控制葡萄糖值时，血糖值升高的妇女使用胰岛素治疗，而非口服药物治疗。

?如何监测妊娠期糖尿病妇女的血糖？

一旦GDM妇女开始营养治疗（饮食咨询），需要对血糖水平进行监测，以确认血糖控制已经建立。然而，没有足够的证据来确定GDM妇女血糖测试的最佳频率，基于可用的数据，一般建议是每天四次，分别是一次空腹和三次餐后。

平均空腹血糖值对管理孕妇糖尿病很有用，因为它们可以预测后代中新生儿脂肪量的增加。新生儿的脂肪量与儿童肥胖和糖尿病的发展有关。

另一项研究，一项随机对照试验比较了GDM妇女餐前和餐后血糖的监测数值，表明使用餐后1小时的测量值，血糖可以控制更好，LGA婴儿的发病率更低，因头盆不称引起的剖宫产率更低。

鉴于这种证据，空腹和餐后血糖应该同时用于监测GDM妇女的血糖。餐后血糖的评估可在餐后1小时或2小时进行，迄今为止，没有一项研究证明这两种方法的优越性，这可能是因为餐后血糖的峰值在这两个时间点之间，大约在90分钟左右。

一旦患者的血糖水平通过饮食得到良好的控制，葡萄糖监测的频率可以根据孕龄、总体的依从性、将来对护理调整的需要进行改变。不建议每天少于两次测量。

此外，还没有进行任何对照试验来验证血糖的最佳目标。ADA和ACOG建议，空腹或餐前血糖值低于5.3mg/l，餐后1小时血糖低于7.8mmol/l，2小时低于6.7mmol/l，以降低巨大胎儿的风险。

一般来说，这些值每周都会检查；但是，当存在很多的异常值时，通常需要更频繁的检查；当然，当血糖值稳定在正常值时，也可以减少复查的频率。

?哪些非药物治疗对妊娠期糖尿病有效？

大多数情况下，GDM常见的非药物管理方法有：饮食控制，运动和血糖的监测等。

最近一项改变GDM妇女生活方式的荟萃分析显示，生活方式的改变可以减少大于胎龄儿、巨大儿以及新生儿的脂肪量。此外，被随机分配到生活方式干预组的妇女更有可能在怀孕1年后达到产后体重的目标。

尽管有这些好的前景，但具体的饮食和运动方法仍很少。

GDM妇女使用营养治疗的目的是为了达到正常的血糖水平，预防酮症，适当地增加体重，以

助于胎儿正常的生长发育。

ADA建议在注册营养师处进行营养咨询，并根据患者个体身体质量指数制定个性化营养计划。若没有营养师，临床医生应该根据三种主要的营养成分向患者提供建议: 1、热量分配；

2、碳水化合物摄入；

3、热量分布。

饮食中碳水化合物摄入量占总能量的50％～60％通常会导致过度的体重增加和餐后高血糖。因此，建议碳水化合物的摄入量占总热量的33％～40％，剩余的热量分为蛋白质（20％）和脂肪（40％）。但是，优化围产期结果的实际饮食结构还不清楚。

例如，一项有99名GDM女性参与的随机试验，将低糖饮食与传统高纤维饮食相比较，发现两者都产生了类似的妊娠结果。最近的一项小型的随机试验表明，随机选择的复合碳水化合物饮食的GDM女性的空腹血糖值比传统饮食的低。

鉴于这些发现和其他治疗试验的结果，推荐食用复合碳水化合物代替简单的碳水化合物，因为复合碳水化合物消化得更慢，产生餐后高血糖的可能性更低，而且有可能降低胰岛素抵抗。

在治疗GDM方面，没有证据来评估或支持不同的饮食方法。在实践中，建议三餐和两到三种小吃来分散碳水化合物的摄入，以减少餐后血糖的波动。

虽然已经有多个随机试验对非怀孕的糖尿病患者的运动和生活方式干预做了研究，但对GDM 的女性，几乎没有此类研究。尽管这些已发表的大多数研究的样本量都很小，但它们确实显示了血糖水平得到了改善。

在没有怀孕的糖尿病患者中，运动，特别是负重训练，能够增加肌肉量，并提高组织对胰岛素的敏感性。对于超重或肥胖的GDM妇女，锻炼或许也可以改善血糖。

因此，建议适度的锻炼计划作为治疗GDM妇女计划的一部分。这样的计划应该作为糖尿病一般的护理，并且有GDM的女性应该每周5天进行至少30分钟中等强度的有氧运动，或者每周至少150分钟。通常推荐简单的运动，如餐后步行10～15分钟，可以使血糖得到改善。

?什么药物治疗能有效地控制妊娠期糖尿病？

当通过营养治疗和锻炼，血糖水平控制仍不达标时，建议进行药物治疗。然而，一项系统性的回顾研究发现并没有确凿的证据来证明血糖到达哪一特定的阈值时，就应该开始药物治疗。

在营养治疗和运动无法控制血糖时，胰岛素被认为是GDM治疗的标准疗法， ADA也一直支持这个观点。

胰岛素不通过胎盘，可以使新代得到严格的控制，如果空腹血糖水平持续大于或等于95mg/dL，或者餐后1小时血糖持续大于或等于140mg/dL，或者餐后2小时血糖持续大于或等于120mg/dL，在传统营养疗法中也会加上胰岛素。这些阈值在很大程度是从怀孕前已有糖尿病的孕妇的血糖管理中推断出来的。