民用航空安全管理的问题与分析

我国民用航空安全管理的问题与分析

民航湖北省安全管理处朱锋利

改革开放以来，我国民用航空的发展取得了举世瞩目的成就。航空运输保持了快速增长，航线网络不断拓展，机队规模不断扩大，机场和配套设置建设日臻完善，航空安全管理水平明显提高，全民航平均飞行事故率，已由五十年代的0.42，下降到九十年代的0.06，航空安全工作取得了长足的进步。

然而，与发达国家相比还有一定差距，据有关部门的统计，我国民航50年共发生三等以上的事故260多起，其中重大以上的事故130多起，几乎占了整个事故率的50％。根据民航总局航空安全部门的统计，2000年全民航共发生飞行事故5起(其中重大以上的事故3起)，地面故事3起(重特大以上的2起)，飞行事故征候93起。从人、机、环的角度来分析这些事故及事故征候发生的原因，我们不难看出，人为原因是事故发生的主要原因，而人为原因与管理有着直接的联系，它不仅涉及到航空企业的决策层，而且还延伸到民航政府管理和法规体系。因此，要解决人为因素问题，就必须首先解决管理上的问题。笔者从分析我国民航安全管理的现状出发，来探讨管理与安全关系，旨在更进一步提高对民航安全的认识，改进和加强民航安全管理工作，促进民航安全工作的良性循环。

我国民用航空企业在安全管理上，主要存在管理体制不顺，法律意识不强，管理不严，信息不畅，有章不循，违章不究等问题，出了事故忙于“亡羊补牢”。在适应市场需求，规避市场风险上，主要存在着盲目决策，单位能耗高，资源浪费严重，管理松懈的问题，因此，企业亏损严重。分析造成这一现象的原因，主要存在有如下几个方面的问题。

问题之一管理体制不顺，程序不清，职责不明，其具体表现为政府缺乏管理力度，企业缺乏活力，长期以来影响着安全管理的质量。

我国民航自1987年实行政企分开以来，航空公司、机场逐步从行政部门中分离出来，但仍然没有从根本上解决管理体制问题，在这样的管理体制下，企业要想对生产经营活动有步骤地进行计划、组织、指挥、决策、协调和控制，就会受到一定的束缚。行业管理部门由于职责不明，对企业监督检查就会弱化。

从企业的管理现状来看，由于受旧的管理体制的影响，目前的安全管理只是停留在事前的布置，中途的例行检查，出了安全问题的处理，而缺乏一种规范化的管理。因此，在管理的方式上，存在这样一种现象，行政命令多，依靠规章管理的少，“红头文件”多，规范化程序少。

笔者认为，造成这一现象的主要原因是由于政企不分，管理体制不顺，程序不清，职责不明所造成的。近几年来，民航在推进体制改革上，作了大胆尝试，取得了显著的成效。目前更要加快推进体制改革的步伐，理顺关系，完善相应的管理程序和办法，建立政企分开，运转高效的行政管理体制。企业将通过改革，建立现代企业制度，转换经营机制，以增强企业活力和市场竞争力。

问题之二企业法规意识不强，无章可循，有章不循，违章不究，是导致事故发生的直接原因

现代航空企业一个最显著的特点，就是高风险，高投入，资金密集，科技含量高。要实现企业价值，最主要的手段就是要依法治企业，依法管安全。

目前我国共有十多种有关安全生产的法律，如：《矿山安全法》、《环境保护法》、《煤炭法》、《民用航空法》等，还有国务院颁布的几十种有关安全生产的行政法规，以及几百部行业规章。这些法律、规章等都对生产安全有明确规定，作为企业必须严格遵守。

党的十五届四次全会的决议中明确提出：“坚持预防为主，落实安全措施，确保安全生产”的要求。企业应在生产经营活动中严格遵守有关的法律法规，行业管理部门也必须依靠安

全法规来管理安全。

我国民航企业由于受长期计划经济的影响，行政管理强于法制管理，企业的思想观念、思维方式和管理方式陈旧。在航空安全上还是依靠经验管理。去年发生的“6.22”空难，就是一个比较典型的例子。笔者在随国家事故调查组调查时发现，这起特大飞行事故本是可以避免的，由于人为原因酿成了大祸。

我们可以从大量的事故中发现，有法不依的现象在个别企业中不同程度的存在，特别是通航企业存在的问题突出。有的企业，没有自己的运行手册，安全管理靠老总、副老总来管理；有的企业为了经济效益，竟然聘请没有驾驶执照的飞行员飞行。1997年，一家航空公司在执行林化作业任务时，由于飞机机械故障，飞行员采取紧急迫降措施，最后迫降在稻田里，飞机起火烧毁。后来我们在调查事故时发现，飞机完全可以安全迫降，但由于飞行员操作不当，最后造成了飞机失事。令人不可思议的是，这名飞行员竟没有驾驶执照?总局领导在今年年初安全工作会议上严肃指出：“有法不依的问题危及安全，败坏作风，腐蚀队伍，是我们确保安全的一大障碍、一大顽症。我们一定要下决心，根治有法不依这个顽症。”

问题之三缺乏风险意识，决策随意，制度不严，纪律松弛

图一人的决策错误对安全的危害分析

由于受我国计划经济体制的影响，我们民航人仍然缺乏风险意识，其主要表现为：决策随意，制度不严，纪律松弛。有些企业的决策者在安全管理和经营上不思进取，没有企业运营远程计划。在安全管理上热衷于做表面文章、玩花架子，从国内外大量的飞机失事的调查中发现，许多事故的发生都是与人的管理不善、决策失误有关。

现代航空研究表明，设备故障原因不再是飞行事故发生的主要原因，当今航空安全的最大威胁是人的不安全因素，按照霍金斯的SHEL模式来解释，人与机、环境、软件、密切相关，人与机、环境、软件很难友好相处，因此，就会发生飞行事故。要解决这一问题，就必须发挥人的作用，消灭人为差错，而消灭人为差错的根本途径，就是要加强安全管理。下面我们来分析人的决策失误对飞行安全的危害。(如图一所示)

人的决策失误是有许多客观因素所造成的。比方说，决策者在进行风险决策时经常表现为，顾此失彼，完全无法考虑到所有可能的因素，或者根本没有时间对所有可能的因素都加以考虑，因而会出现决策失误。

从理论上讲，决策过程是一个决策者对信息进行连续加工的过程。决策者大约需要用0.1秒的时间对存贮在短时记忆系统中的信息进一步加工，然后才能转入下一个加工。飞行员在操作飞机起飞和降落时，在短短的几分钟内，要对几十条，甚至上百条信息进行加工，然后作出决定，如果稍有偏差，就会酿成事故。

决策过程是一个复杂的过程，如果一个企业的决策者不重视决策，等于是把企业推到最大的风险。笔者认为，一个企业的安危要与企业决策层的安全业绩直接挂钩，真正实行一票否决，以增强决策者的风险意识。这也是提高企业风险意识的有效途径。

问题之四安全信息滞后，安全问题重复发生，航空事故次数有增无减

安全信息对保证航空安全非常重要，无论是政府部门还是企业，通过收集安全信息，进行数据分析，甄别事件，堵塞漏洞，可以在一定程度上预防事故。一些研究航空安全的专家们发现，有些安全问题在一定的周期内会重复发生。这是什么原因呢?下面我们不妨来分析一下，1988－1997十年间，我国民航发生的飞行事故。根据民航总局航空安全部门的统计，十年间共发生飞行事故53起，其中机组原因28起，机械机务原因20起，天气原因2起，其它3起，从28起因机组原因发生的飞行事故来看，绝大多数事故发生在起飞、下

降、着陆和作业阶段(指通用航空)，从发生的原因来分析，大致有以下五种情况：①飞行员操作失误或决断错误，②飞行员缺乏位置意识和高度意识，③疏忽或判断失误，④违章违规，⑤紧急情况处置不当等，从以上分析的情况来看重复发生的问题较多，例如：1997年，由于机组人员失误，先后造成两次重着陆事件，再例如调错高度表气压值问题，仅1998年全国民航就发生了4次调错高度表气压值造成低于安全高度飞行和空中冲突。笔者认为，安全问题重复发生的一个重要原因，就是安全信息滞后。

我国民用航空目前已经建立了安全信息报告制度。信息的报告途径主要是通过四条途径反映到政府部门，然后再由政府部门反馈到企业，一是通过航空公司将安全信息上报地区管理局，有时直接上报民航总局；二是通过省辖航站、航管站将安全信息上报给省局，由省局将安全信息上报地区管理局，再由地区管理局将信息报民航总局；三是直属机场、学院有时直接将信息上报总局；四是中航油企业的信息则是通过地区管理局上报民航总局。如图二所示。

图二安全信息报告示意图

这样一种报告形式，看似合理。但从流动、管理、利用的角度来讲，不利于信息的收集、管理，易造成混乱，安全信息没有真正发挥管理的作用。具体说来，企事业单位将安全信息上报给当局行政管理部门，管理部门又将信息反馈给企事业单位，这只是一个简单的传递过程，安全信息收集、整理、贮存、反馈，是一个系统工程，应由专门的机构和人员来处理，当安全信息反馈给企事业单位时，应采取措施，防止类似问题再次发生，这实质上是一次利用的过程。

安全信息的利用形式很多，就航空公司来说，可以利用FDR和CVR对飞行员的飞行活动有效的管理。ATC部门可以利用雷达录像、录音设备对空中交通管制人员进行管理，然而这些先进的仪器设备只是用来进行事故调查，而忽视了安全信息对安全管理的作用。

安全信息滞后有时表现为政府与企业缺乏沟通和信任。民航政府作为管理部门，对违反航空安全规定的企业或个人要追究责任。作为航空企业来讲，由于害怕惩罚，总是千方百计隐瞒或逃避责任，因此政府与企业的安全信息交流就会受到“阻碍”。

在航空业发达的美国，早在1976年就建立了航空安全报告制度(简称ASRS系统)，这个报告系统是根据飞行员、乘务员、管制员和机务人员等一线人员报告，收集安全信息，然后发送到航空界各个领域，使其他人及时地吸取教训，避免同类事件再次发生。这项制度有一个最显著的特点，报告的人，必须是自愿，报告者可以受到保护，这项报告制度为改善美国国家航空安全系统发挥了重要的作用。据《纽约时报》报道，美国前总统克林顿于2000年1月12日，宣布了一项新的航空安全计划，飞行员、机务人员和其他人员，主动提供自己的错误或他人的安全问题者，不会受到惩罚。这项行动计划无疑将会给美国的航空安全管理提供一个宽松的环境。

随着人们对航空安全的逐步认识，安全信息交流，不再成为政府与企业的障碍”，而是改善和提高民航安全的最有效途径。我国民航应加强安全信息的管理工作，建立合理、有效的安全信息报告网络，充分利用安全信息，改善民航的安全环境。如图三所示。

图三航空安全信息报告系统

问题之五团队合作障碍：人、机、环三者不匹配是导致事故的一个主要原因

航空安全是一个系统工程，而影响航空安全的因素很多，国内外航空安全专家将影响航空安全的因素分为三大类，即人、机、环。人机环是一个相互联系，互相制约，又相互依赖的统一整体。在这三者中，人是处于主导和支配地位的，也是最活跃的因素，因此，也是影响航空安全的主要因素。从大量的航空事故中发现，人为因素占整个事故率的70％以上。

随着我国民航的飞速发展，特别是进入90年代以来，各种大型、自动化飞机，骤然增加，由于管理、维护使用一时跟不上，造成了人机环系统失衡，航空安全受到了严重的威胁。用图四更能说明这一问题

(1)群体协作意识缺乏

从近几年所发生的航空事故来看，机组人为原因引起的事故占绝大多数，并且呈上升趋势。为什么会造成这一现象呢?一个很重要的原因，就是群体协作意识缺乏。

如果我们把执行一个航班任务的机组叫做特殊的“群体”，以波音737为例，在这个群体中，有机长、副驾驶、机械员、乘务员和安全员，当执行航班任务时，需要机长、副驾驶、机械员等共同配合完成。然而在实际工作中，机长与副驾驶、机械员往往配合不够，最常见的是机长判断错误，而其他人员未能及时提出质疑，即使提出了质疑，机长有时碍于面子，也不理睬，结果酿成了事故。

(2)政企栏栅对恃心理

政企改革本应该是社会主义市场经济发展的要求，是不以个人意识为转移的时代潮流，随着民航改革的不断深入，政企改革后似乎形成了一架钢铁铸成的“交通栏栅”。政府作为行政管理部门，监督检查是政府的职能，而企业有时会巧立名目，逃避政府的监督。特别是政府派出机场与企业同在一个地区，或多或少地存在着扯皮拉筋、矛盾磨擦的现象。政令在许多时候变得软弱无力，甚至出现人所共知的上有政策，下有对策的局面，长此以往无形中就会形成一种栏栅心理。

鉴于我国民航政企分开之间长期形成的错综复杂的关系，必须在民航总局的统一领导和指挥下，加大政企分开的力度，政企分开后，政府部门要解放思想，转变观念，寓管理于服务之中，企业要按照市场的要求，依法经营，自觉接受政府的监督管理。正如刘剑锋局长在2000年工作会议上所指出的：改革后，民航总局不再直接管理企业，地区管理局也不再直接管理机场和其他企业。在安全监察、飞行标准、飞机适航、空中交通管制、机场标准、空防等方面，加强安全管理职能。只有这样才能破除政企栏栅的对峙局面。

问题之六安全“腐败”，航空事故的前兆

一谈到“腐败”，有人可能会联系到党风廉正建设，在社会主义市场经济条件下，腐败的形式不仅是具体的，也是多样的。就民用航空领域来说，一些生产厂家未经民航主管部门批准和审定，制造和销售超轻型飞机；一些企业和个人，未经批准，擅自从事通用航空活动；一些单位和部门忽视安全生产，管理不严，规章制度不落实，对单位的安全问题视而不见，有的单位出现了问题，甚至隐瞒不报，或找人说情，以至于发生航空事故，给国家和人民的生命财产造成严重损失。这实质上是一种“安全腐败”的行为。正如中央领导同志针对去年3月份发生特大爆炸事故后指出的那样：安全工作是一项系统工程，从安全生产规范到营业执照管理，从产品质量标准到防爆防火的安全教育，无一不值得我们很好总结经验教训。通过这件事情，也要看到反腐败是具体的。

目前在民用航空业，“安全腐败”具体表现为以下几种主要形式：一是重效益，轻安全。在市场经济条件下，民航要生存和发展，除了要抓安全之外，还要抓经济效益，当安全与效益出现矛盾的时候，往往重效益而忽视安全。有的企业领导对安全工作嘴里高喊着安全第一，确又对单位出现的安全问题视而不见。安全部门曾多次提出整改意见，作为主管领导，又是安全第一责任人，理应接受、采纳并改正意见，然而，把精力却放在“说情”和“拉关系”上。

二是“腐败”体现在“制造销售”和“违法经营”上。一些生产厂家受金钱利益的驱动，不经民航部门批准，就擅自制造销售超轻型飞机，给航空安全带来极大的威胁。有些单位和个体私营企业，无视《民用航空法》，不经民航部门批准，就从事通用航空经营活动，1994年，发生在武汉市东湖风景区违法飞行经营活动，就是最好的例子。起初，进行违法经营活动的只有2家公司，后来发展到了4家，湖北省局对此进行了取缔工作，由于没有直接的处

罚权，给管理工作带来了困难。1997年，一架飞机在进行超低空飞行时，将一名游客撞伤，笔者在参加此次事故调查时发现，公司经营不仅没有营业执照，而且飞机也不适航，飞行员也不具备资格。1998年，湖北枣阳市某集镇的12位农民以联合入股的形式筹集30万元，从某研究所购买了一架超轻型水上飞机，用于载客旅游活动，飞机升空后不久，就栽到水面。后来我们在调查时发现，这架飞机根本不适航。2001年4月6日，宜昌市某县林业部门，为了节约资金，竟然聘请了一个“三无”(无经营许可证，飞机无适航证，飞行员无驾驶证)个体户在三峡大坝从事林化飞行。据当地的群众反映，在开业的那天，飞行员由于操作不当(简易机场又不符合标准)，飞机在降落过程中，撞在地面一块大石头上，机轮当场撞飞，险些造成人员伤亡。湖北省局专门派调查组进行了调查，由于没有实质上的执法权，使取缔工作受到了阻碍。类似这样的飞行活动，在全国也不乏其例。仅1999年就发生了3起超轻型飞机机毁人亡事故。

三是管理部门不严格遵守民航的法律法规，对航空活动的管理搞“双重标准”，以至于疏忽管理，把关不严，或自定一套标准，其目的是要有利可图。于是会出现这样一种现象：少数企业可以不经批准，扩大经营范围，因为他们的背后有一个“后台”撑腰。严格按章办事的企业，经营就会没有“门路”，这是一种典型的腐败行为。

“安全腐败”行为实质上是航空事故的前兆。要根治安全上的腐败，唯一的途径，就是要依法行政，作为行政管理部门，要从自身做起，转变观念，在依法管理的前提下，树立为企业服务的思想，作为航空企业，要严格遵守民航的法律法规，依法经营，同时要接受政府部门的监督。除此之外，还要建立良好的相互监督机制。

问题之七人为因素突出：忽视安全文化建设是产生事故隐患的根源

何为企业安全文化?企业安全文化是指企业(或行业)在长期安全生产和经营活动中，逐步形成的，或有意识塑造的，并为全体职工所接受的，具有企业特色的安全思想和意识、安全作风和态度、安全管理机制及行为规范。实质上也是企业的一种安全理念，是一个单位的个人和集体的价值取向。

民航人在长期的生产和经营活动中，始终把“安全第一、预防为主”作为共同的价值取向，并始终不渝地坚持这一原则。曾经取得了33个月零18天、270万飞行小时无事故的好成绩。然而，与发达国家相比，还存在一定的差距，人为事故因素比较突出，这其中一个很重要的原因，忽视了安全文化建设。我国民航经过了50年的奋争，如今在认识和落实“安全第一”的思想上仍有分歧。

(1)重效益，轻培训

众所周知，民用航空是一个高科技、高投入、高风险性行业，这就要求民航业必须具备高素质人才。从近10年我国民航所发生的航空事故情况来看，员工的业务技能和安全文化素质低，是发生事故的一个重要原因。造成这一现象主要有两点：一是企业缺乏人才管理机制，由于受计划经济的影响，民航疏忽人才管理，进民航工作，不管你是否懂专业知识，只要有关系，民航的大门就会向你敞开。另外在安全上有的企业也舍不得投入，认为安全投入后没有产出，更谈不上效益。于是出现能省就省的观点。

我们按照事故的致因理论不妨来分析一下事故发生的原因，概括起来有四个方面：一是人的不安全行为；二是不安全人为因素；三是物的不安全状态；四是管理方面的因素。实践证明，人为因素是当今航空事故发生的主要根源。那么，人为什么会犯错误呢?詹姆斯·里森教授用“蚊子”和“沼泽”作比喻来说明发生的原因。他认为，“蚊子”固然要打(各个不安全行为)，但还要清除繁殖蚊子的“沼泽”(易引起错误的根源)，因此，通过清除“沼泽”的办法，来解决打“蚊子”的问题，可以达到理想的效果。

因此，要消灭人为差错，必须以人为本，从提高人的自身素质，培养严谨的工作作风，加强现场管理入手，积极营造一种“行为”的、“物态”的、“景观”的安全文化氛围，这是预防人为差错的有效途径，也是企业安全管理潜在的动力。

(2)认为“安全是安全管理部门的责任”

目前在民航企业内部存在着这样一种认识，安全是飞行员、机务人员、航管人员的责任，是安全管理部门的责任。认为安全与自己关系不大，于是工作就会降低标准，这是一种及其危险的想法。系统安全理论的观点告诉我们，安全工作是一个系统工程，它涉及人、机、环的方方面面，人是这个系统中的组成元素，而各元素之间是一个有机联系的整体，一旦那个环节出现了问题，就会造成整个系统瘫痪。因此，安全不仅仅是安全部门的责任，它是系统中每一个部门的责任，也是全方位的。

(3)“人和”安全文化刍议(潜在的危险)

中国人格外注重人际关系，尤其强调人与人之间“和为贵”，即所谓的“人和”。“人和”的基本含义是和谐与一致、团结与合作。在企业中，“人和”最主要的是维持人际关系本身的和谐。日本人也十分注重“人和”，在日本企业中，“人和”就是每一个人都要达成一致与和谐，都必须责无旁贷地为合作着想，每个人都只不过是整个工作群体中的一个环节，都必须对其他所有的环节怀有与管理者同样的责任；中国人宁愿只求表面的“人和”，也不会为了真正的“人和”而打破现有的、表面的“人和”。

在民航企业内部，有相当职工认为，“安全管理是领导的事，我们是干活的，哪里管得了安全。”即使是有人问津，也被称之为瞎操心，甚至有人想会引起某些领导或管理者的不满而招致不必要的麻烦。管理者则认为，何必得罪人呢!出了安全问题又不会影响“乌纱帽”，相反，由于管理严了，可能会得罪人。为了“拉选票”非常谨慎地处理着人际关系，有时还不得不做出一种“人和”的假像，笔者把这样一种现象称之为“人和”的安全文化。

“人和”的安全文化是航空安全潜在的危险。也是导致人为因素的根源。比如在安全生产一线，有人看见别人出现了差错，为了“人和”，往往会采取事不关己、高高挂起的态度，而维持你好、我好、他也好的“人和”。

某航空公司的一次飞行中，机长是一名权威人士，副驾驶是一名年轻的飞行员，飞机在着陆时，机长判断失误，副驾驶碍于情面，没有及时提醒，飞机落地后跳起了7－8米高，最后造成了飞行事故。美国国家运输安全委员会的一项统计结果表明，美国各航空公司所发生的30多起重大事故中，由于缺乏监视或对飞行员出现的错误没有提出异议而造成事故的占了半数以上。这就是说，一名机组成员做错某事，其他成员必须纠正其错误，否则就会酿成悲惨的后果。这正是“人和”所带来的直接危害。

“人和”有时会带来间接危害。有的航空企业出现了安全问题，为维持暂时的“人和”，对出现的问题，隐瞒不报，甚至找关系，托人说情；行业管理部门对企业出现的问题，不敢理直气壮地去监察，这其中的原因也是为了“人和”。

在航空业发达的日本，无论是管理者还是一线员工，都不会因为“人和”而放过其他人的任何错误，都会及时地发现并指出来。日本人认为，在一个群体中别人的错误也就是自己的错误，如果自己怕得罪人而不指出自己已经发现的错误，使整个工作群体因出现了次品而存在问题，那才是真正没有维持“人和”。在我国民航企业内部，有时为了评选也要讲究“人和”，为了不得罪人，又不伤和气，只好用轮流座庄的方式来解决“人和”的问题。这些问题看来已经司空见惯，但却给我们的航空安全工作带来了消极影响。

这种“人和”的安全文化，似乎是民航旧的体制所派生出来的。随着民航体制的深化改革，我们深信，在不久的将来，一种良好的安全理念将会根植于每个员工的心中，民航的安全状况将会大大得到改善。