外科学资料：骨

骨折成因：1、直接暴力2、间接暴力3、积累性劳损

骨折分类

一、完整性分：1、闭合性骨折2、开放性骨折

二、程度和形态分：1、不完全骨折①裂缝骨折②青枝骨折

2、完全骨折①横形骨折②斜行骨折③螺旋形骨折④粉碎性骨折⑤嵌插骨折⑥压缩性骨折⑦凹陷性骨折⑧骨骺分离

三、稳定程度分：1、稳定性2、不稳定性

骨折临表：大多数骨折一般只引起局部症状，严重骨折和多发性骨折可导致全身反应。一.全身表现：1、休克严重的开放性骨折或并发重要内脏器官损伤时亦可导致休克2、发热出血量较大的骨折，血肿吸收时可出现低热。

二、局部表现：1、骨折的一般表现为局部疼痛、肿胀和功能障碍。

2、骨折的特有体征①畸形②异常活动③骨摩擦音或骨摩擦感具有以上三个体征之一即可诊断为骨折。

骨折的并发症：

一、早期并发症

1、休克

2、脂肪栓塞综合征

3、重要内脏器官损伤

4、重要周围组织损伤：重要血管损伤、周围N损伤、脊髓损伤

5、骨筋膜室综合征：即由骨、骨间膜肌间隔和深筋膜形成的骨筋膜室内肌肉和N应急性缺血而产生的一系列早期征候群。常由创伤的骨折的血肿和组织水肿使其室内容物体积增加或外包扎过紧、局部压迫使骨筋膜室容积减小而导致骨筋膜室内压力增高所致。当压力达到一定程度可使供应肌肉的小动脉关闭，形成缺血-水肿-缺血的恶心循环，根据缺血的不同程度而导致：①濒临缺血性肌痉挛②缺血性肌挛缩③坏疽

二、晚期并发症

1、坠积性肺炎

2、压疮

3、下肢深V血栓形成：下肢长时间制动，V血回流缓慢，加之创伤所致血液高凝状态，易发血栓形成。

4、感染

5、损伤性骨化

6、创伤性关节炎

7、关节僵硬

8、急性骨萎缩

9、缺血性骨坏死10、缺血性肌挛缩

骨折愈合过程：1、血肿炎症机化期2、原始骨痂形成期3、骨板形成塑形期

骨折临床愈合标准：①局部无压痛及纵向叩击痛；②局部无异常活动；③X线片显示骨折处有连续性骨痂，骨折线已模糊；④拆除外固定后，如为上肢能向前平举1KG重物持续达1分钟；如为下肢不扶拐能在平地持续步行3分钟，并不少于30步；连续观察2周骨折处不变形。

影响骨折愈合的因素：

一、全身因素：1、年龄2、健康状况

二、局部因素：1、骨折的类型和数量2、骨折部位的血液供应3、软组织损伤程度4、软组织嵌入5、感染

三、治疗方法的影响：1、反复多次手法复位可损伤局部软组织的骨外膜，不利于骨折愈合。

2、切开复位时，软组织和骨膜玻璃过多影响骨折段血供，可能导致骨折延迟愈合或不愈合。

3、开放性骨折清创时，过多地拆除碎骨片，可造成骨折段分离。

4、骨折固定不牢固，骨折处仍可受到剪力和旋转力的影响，干扰骨痂生长。

5、骨折行持续骨牵引治疗时，牵引力过大，可造成骨折段分离。

6、过早和不恰当的功能锻炼，可能妨碍骨折部位的固定，影响骨

折愈合。

骨折的急救：1、抢救休克2、包扎伤口3、妥善固定4、迅速转移

骨折的治疗原则：1、复位2、固定3、康复治疗

骨折切开复位的指征：

1、骨折端之间有肌或肌腱等软组织嵌入，手法复位失败者；

2、关节内骨折，手法复位后对位不良，将可能影响关节功能者；

3、手法复位未能达到功能复位的标准，将严重影响患肢功能者；

4、骨折并发主要血管、N损伤，修复血管、N的同时，宜行骨折切开复位；

5、多出骨折，为便于护理和治疗，防止并发症，可选择下档的部位切开复位。

骨折内固定原则：

1、解剖复位或功能复位

2、按照骨折的“个性”选择固定方法，来重建稳定性

3、微创操作

4、全身和局部早期、安全的功能锻炼

肱骨外科颈可发生无移位骨折、外展型骨折、内收型骨折、粉碎型骨折

肱骨干骨折骨折端移位：

在三角肌止点以上、胸大肌止点以下的骨折，近折端受胸大肌、背阔肌、大圆肌的牵拉而向内、前移位，远折端因三角肌、喙肱肌、肱二头肌、肱三头肌的牵拉而向外、内近端移位。当骨折线位于三角肌止点以下时，近折端由于三角肌的牵拉而向前、外移位；远折端因肱二头肌、肱三头肌的牵拉而向近端移位。

盖氏骨折：尺骨上三分之一骨干骨折可合并桡骨小头脱位，称为孟氏骨折。桡骨干下三分之一骨折合并尺骨小头脱位，称为~。

手外伤的治疗原则：

1、早期彻底清创

2、正确处理深部组织损伤

3、一期闭合创口

4、正确的术后处理

下肢骨关节损伤

分类

骨折线分：1、股骨头下骨折2、经股骨颈骨骨折3、股骨颈基地骨折

X线表现分：1、内收2、外展

Garden分：1、不完全骨折2、完全骨折但不移位3、完全骨折

下肢股骨干骨折移位规律

上1/3段骨折：

?近折段: 受髂腰肌、臀中、小肌和髋关节外旋股群牵拉，呈屈曲、外展和外旋位。

?远折段：受内收肌群的牵位，而向上，向后、向内移位。出现向外成角和缩短。

中段1/3骨折：其畸形主要是由暴力的方向和性质决定，远折段受内收肌牵拉而向外成角。远侧1/3骨折：远折段受腓肠肌的牵拉，向后倾倒，可压迫或刺激腘动、静脉，胫神经

半月板损伤临表和诊断：

症状：受伤时剧痛，肿胀，此后时有关节痛或不适感，可有‘咔嗒’声，交锁史或give away。体征：关节间压痛，Mcmurray症（＋），肌萎缩，过屈、伸试验（＋），等。

辅助检查：X线，造影，超声波，MRI。

特殊试验：过伸试验、过屈试验、半月板旋转试验、研磨试验、蹲走试验

脊柱和骨盆骨折

分类（一）根据受伤时暴力作用的方向，可分为：

（１）屈曲型损伤，最常见。

（２）伸直型损伤，极少见。

（３）屈曲旋转型损伤。

（４）垂直压缩型。

（二）根据损伤的程度和部位，可分为：

（１）胸腰椎骨折与脱位

腰胸椎骨折分类:单纯性楔性压缩性骨折

2.稳定性爆破型骨折

3.不稳定性爆破型骨折

4.Chance 骨折

5.屈曲－牵拉型损伤

6.脊柱骨折－脱位

（２）颈椎骨折与脱位

颈椎骨折分类：1.屈曲型损伤

2. 垂直压缩型损伤

3.过伸型损伤

4.不甚了解机制的骨折

（３）附件骨折

脊柱骨折与脱位临床表现

（1）有严重外伤史

（2）局部疼痛，腰背部肌痉挛，植物神经刺激症状，有头、颈痛、活动困难或不能活动。（3）受伤史，有无感觉及运动障碍等。

（4）根据病史有目的地进行检查。

（5）检查脊柱，逐个按压棘突，局部肿胀和明显的压痛，后突畸形，脊髓损伤的体征。（6）Ｘ线摄片检查对于明确诊断，确定损伤部位、类型和移位情况，以及指导治疗，有重要意义。颈椎损伤伤员摄Ｘ线片时，应特别注意。

颈椎骨折或脱位的治疗

（１）压缩或移位较轻者，用颌枕吊带在卧位牵引复位，复位后随即用头颈胸石膏固定，固定时间约３个月。石膏干硬后即起床活动。

（２）有明显压缩或移位，或有半脱位者，用持续颅骨牵引复位，及时摄Ｘ线片复查，如已复位，即用头颈胸石膏固定。

（３）颈椎骨折脱位有关节突交锁者，须行闭合或切开复位，但要特别谨慎。

完全性截瘫：椎骨或附件骨折，移位的椎体或突入椎管的骨片，可压迫脊髓或马尾，使之发生不同程度的损伤，功能完全丧失的，称完全性截瘫。颈段脊髓损伤后，双上肢也有神经功能障碍，为四肢瘫痪。

脊髓损伤病理：

１．脊髓震荡：脊髓遭受强烈震荡后立刻发生弛缓性瘫痪，损伤平面以下感觉、运动、反射及括约肌功能全部丧失。因组织无病理变化，只是暂时性功能抑制。

2、脊髓挫伤与出血

3、脊髓断裂

4、脊髓受压

5、马尾N损伤

此外，各种较重的脊髓损伤后均可立即发生损伤平面以下弛缓性瘫痪，这是失去高级中枢控制的一种病理生理现象，称之为脊髓休克。

治疗原则：

１．激素、脱水、及早解除对脊髓的压迫

２．大小便失控的治疗

３．功能锻炼

４．并发症的防治

（１）防治褥疮

（２）防治泌尿道感染和结石

（３）便秘的处理

（４）防治呼吸道感染

（５）体温失调的处理

骨盆骨折并发症：骨盆骨折常伴有严重合并症，而且常较骨折本身更为严重。

１．腹膜后血肿

２．尿道或膀胱损伤

３．直肠损伤

４．神经损伤

急性化脓性骨髓炎:病因为化脓性细菌感染，它涉及骨膜、骨密质、骨松质与骨髓组织，本病的感染途径有三：

（一）血源性化脓性细菌通过循环在局部骨质发生病变，即为血源性骨髓炎。感染病灶常为扁桃腺炎、中耳炎、疖、痈等。患者大多身体衰弱，营养较差，过度疲劳或急性病后发生。（二）外伤性系直接感染，开放性骨折，伤口污染，未经及时彻底清创而发生感染，即为外伤性骨髓炎。

（三）骨骼附近软组织感染扩散引起

急性血源性骨髓炎临床表现：

儿童及青少年为多见，以胫骨及股骨为最，其次为肱骨。

急性起病，全身症状严重寒战高热达39-41℃，烦燥不安，脉搏快弱，甚至有谵妄，昏迷等败血症现象

早期有局部剧烈疼痛和跳痛，肌肉有保护性痉挛，肢体不敢活动。患部肿胀及压痛明显。如病灶接近关节，则关节亦可肿胀，但压痛不显著。当脓肿突破骨质、骨膜至皮下时，疼痛减轻，红、肿、热、压痛明显。突破皮肤后，形成窦道，症状缓解。

化脓性骨髓炎治疗：

1.全身支持疗法包括充分休息与良好护理，注意水、电解质平衡，少量多次输血，给予易消化的富于蛋白质和维生素的饮食，使用镇痛剂，使患者得到较好的休息。

2.药物治疗及时采用足量而有效的抗菌药物，开始可选用广谱抗菌素，常二种以上联合应用，以后再依据细菌培养和药物敏感试验的结果及治疗效果进行调整。抗菌素\应继续使用至体温正常、症状消退后2周左右，少数可不用手术治疗。如经治疗后体温不退，或已形成脓肿，则药物应用需与手术治疗配合进行。

3.局部治疗用适当夹板或石膏托(plaster slab)限制活动(restraint)，抬高患肢，以防止畸形，减少疼痛和避免病理骨折(pathologic fracture)。如已形成脓应及时切开引流。如脓肿不明显，症状严重，药物在24-48小时内不能控制，患骨局部明显压痛，应及早切开引流。手术除切开软组织脓肿外，还需要在患骨处钻洞开窗，去除部分骨质，暴露髓腔感染部分，以求充分减压引流。行闭式滴注引流，伤口愈合较快。

手术治疗目的：引流脓液,减少毒血症状；防止急性骨髓炎转变成慢性骨髓炎

慢性化脓性骨髓炎临床表现

局部肿胀，骨质增厚，表面粗糙，有压痛。如有窦道，伤口长期不愈，偶有小块死骨排出。有时伤口暂时愈合，但由于存在感染病灶，炎症扩散，可引起急性发作，有全身发冷发热，局部红肿，经切开引流，或自行突破，或药物控制后，全身症状消失，局部炎症也逐渐消退，伤口愈合，如此反复发作。

由于炎症反复发作，多处窦道，对肢体功能影响较大，有肌肉萎缩；如发生病理骨折，可有肢体短缩或成角畸形；如发病接近关节，多有关节挛缩或僵硬。

X线照片可显示死骨及大理较致密的新骨形成，有时有空腔

√骨与关节结核临表：

1、起病缓慢，有低热、乏力、盗汗、消瘦、食欲不振及贫血等症状

2、病变部位大多为单发性，少数为多发性，但对称性十分罕见。

3、病变部位有疼痛，起初不甚严重，活动后加剧。

4、浅表关节可以查出有肿胀与积液，并有压痛，关节常处于半屈状态以缓解疼痛；后期，肌萎缩，关节呈梭形肿胀。

5、全关节结核发展的结果是在病灶部位积聚了多量脓液、结核性肉芽组织、死骨和干酪样坏死物质。

6、冷脓肿溃破后必然会有混合性感染。引流不畅时会有高热。局部炎症反应也会加重。

7、脊柱结核的冷脓肿会压迫脊髓而产生肢体瘫痪。

8、病理性脱位与病理性骨折不少见。

9、病变静止后可以有各种后遗症，如关节腔纤维性粘连、关节痉挛缩于非功能位等。

√骨与关节结核治疗：

一、全身治疗

1、支持疗法注意休息、营养，每日摄入足够的蛋白质和维生素，平时多卧床休息。贫血者给补血药，混合感染急性期给以抗生素治疗。

2、抗结核药物疗法

异烟肼、利福平等有效率高，其主要副反应为肝损害，用药期间应定期检查肝功能。

经抗结核治疗后，全身症状与局部症状逐渐减轻，★治愈的标准为：①全身情况良好，体温

正常，食欲良好；②局部症状消失，无疼痛，窦道闭合；③X线表现脓肿缩小乃至消失；无死骨，病灶边缘轮廓清晰；④3次血沉都正常；⑤起床活动已1年，仍能保持上述4个指标。

二、局部治疗

1、局部制动有石膏、支架固定与牵引等。

2、局部注射局部注射抗结核药物具有药量小，局部药物浓度高和全身反应小的优点。

3、手术治疗

（1）切开排脓：冷脓肿有混合感染，体温高，中毒症状明显者，因全身状况不好，不能耐受病灶清除术，可以做冷脓肿切开排脓。

（2）病灶清除术：采用合适的手术切口，直接进入骨关节结核病灶部位，将脓液、死骨、结核性肉芽组织与干酪样坏死物质彻底清除掉，并放入抗结核药物，称之为~。

病灶清除术的指征是：①骨与关节结核有明显的死骨及大脓肿形成；②窦道流脓经久不愈者；

③单纯性骨结核髓腔内积脓压力过高者；④单纯性滑膜结核经药物治疗效果不佳，即将发展成为全关节结核者；⑤脊柱结核有脊髓受压表现者。

禁忌证有：①病人有其他脏器结核性病变尚处于活动期；②有混合性感染，体温高，中毒症状明显者；③病人合并有其他重要疾病难以耐受手术者。

（3）其他手术：关节融合术、截骨术、关节成形术

髋关节诊断检查试验：

1、4字试验

2、髋关节过伸试验

3、托马斯征阳性

骨肿瘤

Codman三角：恶性骨肿瘤的病灶多不规则，呈虫蛀样或筛孔样，密度不均，界限不清，若骨膜被肿瘤顶起，骨膜下产生新骨，呈现出三角形的骨膜反应阴影，称Codman三角，多见于骨肉瘤。

骨软骨瘤：一种常见的、软骨源性的良性肿瘤，是位于骨表面的骨性突起物，顶面有软骨帽，中间位髓腔，多发生于青少年。

骨巨细胞瘤：为交界性或行为不确定的肿瘤，可分为巨细胞瘤和恶性巨细胞瘤。骨巨细胞瘤是一种良性的、局部侵袭性的肿瘤，它是由成片的卵圆形单核瘤性细胞均匀分布于大的巨细胞样成骨细胞之间。

骨肉瘤：一种常见的恶性骨肿瘤，特点是肿瘤细胞产生骨样基质，存在多种压型和继发性骨肉瘤。好发于青少年，好发部位为股骨远端、胫骨近端和肱骨近端的干骺端。