头晕诊断思路

头晕诊断思路河北省人民医院神经五科

主讲人：靳玮

目

录

概述

常见的周围性眩晕

常见的中枢性眩晕

眩晕诊断思路

概述

头晕(dizziness)概念可分为下列四类情况：

?头昏(lightheadedness)

?眩晕(vertigo)

?平衡不稳(disequilibrium)

?晕厥前状态(presyncope)2014 ICVD

四层面诊断步骤

头昏：指阵发或持续性的大脑不清晰感、头昏头沉、头胀、头重脚轻等，没有明显的旋转

感。多见于贫血、感染、发热、低血容量等系统性疾病以及焦虑、抑郁、惊恐、躯体化障碍等，此外，还可以见于药物影响。

平衡不稳：一种无法保持平衡的感觉，多由神经系统病变引起，如视觉障碍、深感觉障碍、

小脑病变、共济失调等。

晕厥前状态：指晕厥前发生的胸闷、心悸、头昏沉、眼前发黑、乏力等症兆。多见于心血

管疾病、直立性调节障碍、直立性低血压等。

眩晕：空间定位错误引起的自身或周围物体的运动幻觉，是一种主观感觉障碍。分为前庭

周围性眩晕和前庭中枢性眩晕。

概述

眩晕

眩晕是神经内科最常见的症状之一。我国研究发现10岁以上人群的眩晕总体患病率为4.1％。约1/6-1/3患者初诊时被错误地诊断为周围前庭病变。

就症状学而言，眩晕是特异性症状主要表现患者主体对静态的周围客体或自身位置产生了运动错觉的症候，是一种对自身或外界的运动错觉，常常表现为视物旋转或自身旋转感，也可有摇摆不稳、波浪起伏、跌落感等。多伴有植物神经症状。

发病机制复杂，多为病理现象，通常是由前庭系统功能异常所引起，可因发病部位不同而分为中枢性眩晕和周围性眩晕。

常见的周围性眩晕

前庭周围性者明显多于前庭中枢性者，是后者的4-5倍。在前庭周围性病因中，良性阵发性位置性眩晕（BPPV）、前庭神经元炎和梅尼埃病是最主要病因，可能占了前庭周围性眩晕的绝大部分。

由椭圆囊耳石膜上的碳酸钙颗粒（耳石）脱落并进入半规管所致。耳石作用是增加耳石膜的质量，以便更加敏感的感受人体头部的线性加速度。从解剖上看，一般情况下耳石多数是从椭圆囊脱落，更易滑落至水平半规管和后半规管，而不易滑落至上半规管。

85%~90%的异位耳石发生于后半规管，5%~15%见于水平半规管。如果耳石由囊斑滑落至半规管中，耳石的存在就会加剧内淋巴的流动，使得低强度的头部运动就可以产生极大的内淋巴流动速度，进而使毛细胞产生过大的兴奋。

各类BPPV发生的比例：

1.后半规管BPPV（PC-BPPV）:70%-90%

2.水平半规管BPPV（HC-BPPV）:10%-30%

3.上半规管BPPV（AC-BPPV）:1%-2%

原因：

1.耳石比重（

2.71）远大于内淋巴液比重（1.003）

2.半规管与椭圆囊的位置决定

临床症状特点

1.眩晕发作与头位变化相关

2.眩晕一般持续在1min以内(管石症型)或稍长于1分钟（嵴帽结石），无耳蜗受损及其他神

经系统体征

3.眩晕发作具有一定的疲劳性

4.Dix-Hallpike或Roll test检查可诱发眼震和眩晕，“由弱渐强—逐渐弱”

5.病程数天至数月，之后基本恢复正常

BPPV的诊断

诊断标准：

1.相对于重力方向改变后出现的反复发作的、短暂的眩晕（通常持续时间不超过1分钟）；

2.位置试验中出现眩晕及特征性位置性眼震；

3.排除其他前庭疾病

诊断后半规管BPPV常用的方法：Dix-Hallpike试验

诊断水平半规管BPPV常用的方法：Roll-Test试验

前庭神经元炎（vestibular neuronitis，VN）

又称前庭神经炎（vestibular vertigo），是病毒感染前庭神经或前庭神经元的结果。

1.部分患者病前有病毒感染史，单侧受累（双侧罕见，比例<2%），好发于青壮年；

2.急性起病，剧烈的外周旋转感常持续24h以上，有时可伴数天；伴随剧烈的自主神经反应，活动加

重；常伴有自发水平扭转性眼震，躯体向患侧倾倒，持续数日后好转。

3.没有耳蜗症状；甩头试验阳性，caloric（冷热水）试验阳性，一侧前庭功能减退；

4.不伴中枢定位体征，中枢影像学结果阴性；

5.早期应用糖皮质激素，可促进前庭外周功能的恢复，具体用法无统一共识（恢复率62.4+1

6.9%）；注意排除其他单侧神经功能减退的病变：中耳迷路炎，听神经瘤，梅尼埃病

梅尼埃病（Meniere disease,MD）

1.关发作性眩晕2次或2次以上，持续20min至数小时。常伴自主神经功能紊乱和平衡障碍；

（诊断必须要有）

2.至少一次纯音测听为低频到中频的感音神经性听力损失；

3.患耳波动性耳部症状（听力下降、耳鸣、耳胀满感），早期多为低频听力损失，随病情

进展听力损失逐渐加重，不会“一聋到底“；

4.排除其他疾病引起的眩晕

前庭功能检查：可有自发性眼震和（或）前庭功能异常

病因未完全明确，病理机制多与内淋巴积水有关。无性别差异，首次发病小于20岁或大于70岁者少见。

其它伴有耳蜗症状的周围性眩晕

1.听神经瘤原发于第八对颅神经鞘的良性肿瘤，常见的颅内神经鞘瘤，多为单侧发病（约95%），早期可出现单侧缓慢进行性听力下降(高频)、耳鸣、眩晕，随诊肿瘤逐渐增大，可出现面部麻木、面瘫等。

2.骨迷路或膜迷路感染后可造成眩晕，一般分为3类迷路炎。（1）局限性迷路炎（2）浆液性迷路炎（3）急性化脓性迷路炎以上3种情况均需在感染控制后及早手术。

3.上半规管裂（SCDS）中颅窝底覆盖上半规管顶面的骨质缺失所致。双侧者占25%。受强声刺激或中耳与颅内压增加时，诱发眩晕与眼震，伴发听力下降（低频为主），约1/4患者有听觉过敏和自声增强现象。

4.外淋巴瘘某种原因导致圆窗膜、卵圆窗膜、内耳和中耳间隙破裂，外淋巴液漏到中耳，出现耳聋（多为突发性）、耳鸣、眩晕、失平衡。瓦氏动作可加重症状。

中枢性眩晕

前庭中枢性眩晕：包括后循环TIA及梗死（旧称椎基底动脉供血不足）、前庭性偏头痛（VM）、脑出血、颅内肿瘤、多发性硬化、颅颈交界区畸形、脑炎或脱髓鞘病、眩晕性癫痫（颞叶癫痫）等。

重中之重：快速识别恶性眩晕挽救生命

注意以眩晕起病，但症状体征不明显，头颅MRI检查阴性的后循环缺血所致的恶性眩晕之所以称之为恶性眩晕，是指眩晕后继容易发展为脑梗死的情况，有的甚至大面积脑干梗死，或影响网状结构、呼吸中枢等而危及生命。因此要注意中枢症状/体征的发掘，重视共济运动的检查。

后循环缺血（PCI）临床特点

010*********

Dizziness

Dysphagia

Dysarthri

Dystaxia

Drop

attack

Diplopia

PCI

尤其要警惕孤立性眩晕（发作性或持续性眩晕，不伴有神经功能缺损症状，常有恶心、心率快等迷走神经刺激症状），可能是后循环缺血的唯一症状，应尽早行头颅MRI 检查。

来自庄建华教授“中枢性眩晕”

警惕“中枢位置性眩晕”

中枢性位置性眩晕（central positional vertigo，CPV）是一组中枢源性的发作性位置性眩晕，在1957年由Riesco-Macllure首次描述，其临床特点以及变位试验的特点与良性阵发性位置性眩晕（BPPV）相似，鉴别困难，也被称之为假性BPPV，因其不良的预后也称为「非良性位置性眩晕」。

所有眩晕病因中，CPV可能占到1%。包括肿瘤、卒中、感染和神经退行性疾病，均预后不良，而中枢性位置性眩晕可能是这些疾病的首要表现，在临床上需要警惕中枢性位置性眩晕。

前庭性偏头痛（Vestibular Migraine,VM ）

“多样性”特点（变色龙）

1.自发性眩晕；

2.视觉引发的眩晕；

3.头部运动引发的眩晕；

4.头部活动过程中出现的位置性眩晕；

5.头部活动引发的头晕伴有恶心及眼震。

前庭症状与头痛症状不同步，可以出现在头痛发作之前、之

中或之后，部分患者甚至可以没有偏头痛发作。（30%原则）

辅助检查：

1.头CT/MRI常无阳性发现；

2.大多数前庭功能检查在正常范围；

3.可能导致内听动脉痉挛或炎症，导致听力下降，可为突聋

或反复听力下降。

前庭阵发症（Vestibular paroxysmia, VP）

1975年Jannetta医生发现并命名为致残位置性眩晕，1994年正式命名为前庭阵发症。2016年巴拉尼协会制定了VP的最新诊断标准。是一种少见的疾病，目前无大规模的流行病学研究资料。病理生理学一直存在争议，“周围假说”认为前庭蜗神经收到责任血管的压迫是主要原因。责任血管以小脑后下动脉最为多见，压迫导致局部神经脱髓鞘，造成轴突之间紧密接触，产生假性突触传递，引起短暂的眩晕发作。

肯定的VP诊断标准：（每一条都要满足）

（1）至少有10次自发的旋转或非旋转性眩晕发作；（眩晕在休息时或某种体位时发生（头位、体位变动、驾车、深呼吸、身体抖动、过度换气、乘电梯等）

（2）发作持续时间<1min；

（3）症状刻板；发作有1个或多个特征：站立困难、步态异常、一侧耳鸣、耳聋、耳闷；

（4）卡马西平/奥卡西平治疗有效；

（5）不能有其它诊断更好地解释。

支持表现：前庭功能逐渐减退、眼震电图可见过3分钟过度换气诱发眼震、MRI可见血管（小脑前下动脉、小脑后下动脉、椎动脉）压迫前庭蜗神经。