三甲检查科室院感理论应知应会题
创三甲——医院院感知识应知应会理论参考
1、院感定义：
是指住院病人在医院内获得感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染；但不包括入院前已开始或入院时已存在的感染。医院工作人员在医院内获得的也属医院感染。
2、哪些情况属于医院感染？
无明确潜伏期的感染，规定在入院48h后发生的感染为医院感染；有明确潜伏期的感染，自入院起超过平均潜伏期后发生的感染为医院感染。
本次感染直接与上次住院有关
在原有感染基础上出现其他部位新的感染（除外脓毒血症迁徒灶），或在原感染已知病原体基础上又分离出新的病原体（排除污染和原来的混合感染）的感染。
新生儿在分娩过程中和产后获得的感染。
由于诊疗措施激活的潜在性感染，如疱疹病毒、结核杆菌等的感染。
医护人员在医院工作期间获得的感染。
3、哪些情况不属于医院感染？
皮肤黏膜开放性伤口只有细菌定植而无炎症表现。
由于创伤或非生物因子刺激而产生的炎症表现。
新生儿经胎盘获得（出身后48h内发病）的感染，如单纯疱疹病毒、弓形体病、水痘等。
患者原有的慢性感染在医院内急性发作。
4、医院感染如何分类？
医院感染按其病原体的来源可分两类：即外源性感染和内源性感染。
外源性感染也称交叉感染，由病人体外的病原体引发的感染。在消毒隔离措施失当的情况下可出现暴发。感染管理工作的重点就是防范此类感染。
内源性感染也称自身感染，由病人体内或体表的正常菌群或条件致病菌引发的感染。常呈散发，目前，尚无有效措施控制。
我国主要感染部位则为呼吸道、消化道、泌尿道及手术部位感染。
5、医院感染的传播途径有哪些？
答：1）接触传播—是医院感染最常见、也是最重要的传播途径。是指病原体通过手、媒介物直接或间接接触人体导致的疾病传播。包括直接接触传播和间接接触传播。由接触传播的疾病常见的有肠道感染、多重耐药菌感染、皮肤感染等。
2）飞沫传播—由飞沫传播的疾病常见的有百日咳、白喉、流行性感冒、病毒性腮腺炎等。
3）空气传播—由空气传播的疾病常见的有肺结核、麻疹、水痘等。
5、何谓医院感染暴发？如何上报？报告内容有哪些？
医院感染暴发：是指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象。
病区出现医院感染暴发应立即报告医院感染管理科，后者应于2小时内到达现场了解情况，以确定是否医院
感染，若为疑似医院感染暴发，立即报告主管院长。经调查证实出现医院感染暴发时，医院应按照规定逐级上报主管部门，确诊为传染病的医院感染，按《传染病防治法》的有关规定进行报告。
内容包括：报告时间、报告人、报告单位、医院感染爆发时间、医院感染暴发病例数量及死亡人数、主要临床表现、医院感染暴发的可能原因、医院感染病例处置情况及控制措施、事件的发展趋势以及下一步工作计划等。
6、医院感染管理有哪几级组织？医院感染管理小组职责？
医院感染管理网络由三级组织组成：由院长任主任，各职能科室及临床科室主任为成员的医院感染管理委员会、由专职人员组成的感染管理科、由临床科室主任，护士长及监控医生及护士组成的感染管理小组。
医院感染管理小组职责：
1.由医疗科主任、护士长、兼职医生、兼职护士组成。
2.由医疗科主任、护士长负责督促检查本科室医院感染管理规章制度的落实情况。
3.由兼职医生确认医院感染病例，并于出院时由床位医生录入病例分型系统。兼职护士负责填写医院感染
报表，按时交医院感染控制办公室。工作中兼职医生与兼职护士密切配合，做到记录完整、准确。
4.熟练掌握医院的抗菌药物合理使用，感染病人标本正确留取和送检，清洁、消毒灭菌与隔离，无菌操作
技术，医疗废物管理，职业卫生防护，传染病防治等知识，并指导监督科室内相关人员完成各项工作。
5.当发生医院感染暴发事件时，由医疗科主任或护士长及时上报，兼职医生或兼职护士协助相关人员调查、
分析、处理。
6.积极参加预防和控制医院感染的培训工作。
7.积极参与医院感染预防与控制方面的科研工作。
8.完成医院感染专家委员会或医院感染控制办公室交办的其他工作。
7、医院感染管理重点部门有哪些？
医院感染管理重点部门是指医院感染高发科室、对预防医院感染具有重要作用的科室。如：重症建和病房、新生儿病房、移植病房、烧伤病房、手术室、产房、导管室、消毒供应室、内镜室、口腔科、血液净化中心、感染性疾病科等。
8、标准预防的定义与措施？
标准预防是针对医院所有病人和医务人员所采取的一组预防感染措施，不必考虑其诊断，适应于血液、体液、分泌物、排泄物（不包括汗液，除外被血液污染的汗液）、不完整的皮肤/粘膜等。包括手卫生、使用个人防护装备、呼吸卫生/咳嗽礼仪、患者安置、处理污染的医疗物品与环境及安全注射等。
9、何谓标准预防基本原则？
认定病人的血液、体液、分泌物、排泄物均具有传染性，须进行隔离。不论其是否有明显的血迹污染或是否接触非完整的皮肤与黏膜，接触上述物质者，必须采取防护措施。
10、什么是呼吸卫生/咳嗽礼仪？
1）医务人员应认识到控制呼吸道分泌物的重要性。在接诊患有呼吸道感染综合症的患者时，应遵循隔离措施。如：戴口罩和手卫生；当医务人员有呼吸道感染征象，且需要接触患者时，应戴口罩。
2）教育患者咳嗽或打喷嚏时用纸巾遮掩口鼻，并立即丢弃用过的纸巾；否则应用臂弯遮掩口鼻；当患者能耐受时，可佩戴外科口罩。
3）接触分泌物后实施手卫生。
4）进行手卫生宣教，提供位置便利的速干手消毒剂；提供卫生纸和免触碰开关。
5）鼓励有呼吸道感染征象的人员在候诊区与其他人员保持1m以上空间距离。
10、接触隔离的定义与措施？
接触传播指通过接触而传播的疾病，一般包括直接接触传播和间接接触传播。适用于经体表或伤口直接或间接接触而感染疾病。如破伤风、气性坏疽、绿脓杆菌感染、新生儿脓疱病、耐药菌株感染等。预防措施除了实施标准预防外，还应实施接触隔离。
具体措施包括：
1、隔离室。
2、洗手和手套。
3、隔离衣。
4、限制病人离开隔离室，必须转运病人时，病人及运送人员都要防护，以防传染和扩散。
5、设备：用过的可重复使用的设备被血液，体液、分泌物、排泄物污染时，为防止皮肤黏膜暴露在危险中，
防止污染衣服将微生物在病人和环境中传播，应确保在下一个病人使用之前将其清洗干净和适当地消毒灭菌。
6、尽量减少有可能造成医务人员伤害的不必要操作；放置医疗废物特别是锐器的容器应设计合理，适合使
用。
11、卫生洗手的概念与注意事项？
（一）医务人员在哪些情况下应当洗手？（洗手指征）
（1）直接接触患者前后，从同一患者身体的污染部位移动到清洁部位时；（2）接触患者黏膜、破损皮肤或伤口、各类导管前后，接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料等之后；（3）穿、脱隔离衣前后，戴、摘手套、口罩前后；（4）进行无菌操作，接触清洁、无菌物品之前；（5）接触患者周围环境及物品后；（6）处理药品或配餐前；（7）、接触特殊易感病人（WBC<1.0×109L）
（二）注意事项
1、认真清洗指甲、指尖、指缝和指关节等易传染的部位。
2、手部不佩带戒指等饰物。
3、如水龙头为手拧式开关，则应采用防止手部再污染的方法关闭水龙头。
4、应当使用一次性纸巾或者干净的小毛巾擦干双手，毛巾应当一用一消毒。
5、无可见污染或不便洗手时可使用快速手消毒剂。
12、医疗机构应具备用于洗手与手消毒的设施，包括洗手池、水龙头、流动水、清洁剂、干手用品、手消毒剂等。
13、什么情况下应该选择洗手或卫生手消毒？
1）当手部有血液或其他体液等肉眼可见的污染时，应选择使用肥皂盒流动水洗手。2）手部没有肉眼可见的污染时，应首选使用速干手消毒剂消毒双手。
14、个人防护用品指用于保护医务人员避免接触感染性因子的各种屏障用品。包括：口罩、手套、护目镜、防护面罩、防水围裙、隔离衣、防护服等。
（1、）常用医用口罩分为：医用防护口罩，医用外科口罩，普通医用口罩及纱布口罩。
（2、）医用防护口罩的特点：能阻止吸入直径《5um的感染因子，如结核杆菌，SARS病毒等和含有感染源的粉尘。适用于经空气传播的呼吸道传染病的防护。
（3、）医用外科口罩适用于：1）有创操作中阻止血液、体液和飞溅物的防护2）经飞沫传播的呼吸道传染病的防护3）护理免疫功能低下患者时。
（14、）如何正确使用口罩：1）根据不同操作选择不同种类口罩，并按照产品说明书使用。2）佩戴时注意防水层朝外，鼻夹侧在上3）一次性口罩一次性使用4）口罩保持清洁，遇污染及时更换。5）佩戴医用防护口罩时，应进行密合性测试。
15、灭菌：指杀灭或清除传播媒介上一切微生物包括细菌芽孢的处理。
消毒：杀灭或清除传播媒介上病原微生物，使其达到无害化的处理。
16、消毒因子作用水平分四级：灭菌、高水平消毒、中水平消毒、低水平消毒。
17、使用化学消毒剂的注意事项：
1）使用经卫生行政部门批准或符合卫生行政部门要求的消毒剂
2）按照卫生行政部门批准使用的范围和方法使用
3）准确配置消毒剂，使用中途不得添加。
4）注意消毒剂的使用期限
5）消毒前物品应清洁、干燥。
6）消毒物品应与消毒剂充分接触
7）盛放消毒剂的容器要清洁
8）不得将消毒剂用作保存器械
9）定期监测消毒液浓度
18、干保存的无菌持物钳和持物罐开启使用后应4h更换1次，遇到污染随时更换。
19、以容器包装灭菌的辅料类无菌物品启用后最长不得超过24h。
20、抽出的药液不得超过2h。作为溶媒启封抽吸的无菌药液，最长使用时间不得超过24h。
21、临床治疗性应用抗菌药物指征：根据患者症状、体征、及实验室检查结果，初步诊断为细菌性感染者以及经病原检查确诊为细菌感染者有指征应用抗菌药物。以及由真菌、支原体、衣原体、立克次体及部分原虫等病原微生物所致的感染。
22、围手术期预防性应用抗生素应如何给药？
应该术前0.5-1h内，最好在皮肤切开前30min或麻醉诱导开始时静脉给药，如果手术时间超过3h，或者长于所用抗菌药半衰期的，或失血量大于1500ml，术中可追加合理剂量的抗菌药物。总的预防用药时间不得超过24h，个别延长至48h。
12、医院物品消毒灭菌应遵循什么原则？
凡病人用过的医疗器材和物品，应先去污染，彻底清洗干净，再消毒或灭菌；其中特殊感染病人用过的医疗器械和物品，应先消毒后清洗，再消毒或灭菌。
凡穿过皮肤黏膜而进入无菌组织或器官内部，或与破损组织皮肤黏膜密切接触的物品必须达到灭菌。
仅和皮肤粘膜相接触而不进入无菌组织的物品，则需达到消毒。
仅直接或间接地和健康无损的皮肤黏膜接触的物品可作一般的卫生或消毒处理
13、医护人员在换药时应注意什么？
换药时应洗手并戴口罩。换药操作时应按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行，特殊感染伤口应就地（诊室或病室）严格隔离，不得进入换药室，处置后进行终末消毒；敷料应放在黄色垃圾袋内。
14、治疗室有哪些工作要求？
1）工作人员进入治疗室衣帽整洁，操作时戴口罩。
2）做各项治疗时应严格遵守无菌操作原则。操作前后应洗手或用消毒液擦手。
3）治疗室应保持整洁，无菌物品与非无菌物品应分开放置。消毒、供应、保管均由专人负责。每日检查各无菌包的消毒日期及治疗盘内物品是否整洁。
4）体温表用后及时消毒备用。
5）治疗车上的物品应摆放有序，上层为清洁区，下层为污染区；进入病室的治疗车、换药车应配有快速手消毒剂。
6）各种物品和器械用后应归原处，使用后的一次性输液器、注射器及污染敷料放入黄色垃圾袋内，集中处理。
7）治疗室每天上、下午各通风一次，或每日进行空气消毒；做治疗时减少人员的走动。
15、针刺伤的定义、预防、处理、流程
（一）针刺伤是指因操作各种注射针、穿刺针、缝针等引发的意外针尖扎伤，造成足以使受伤者出血的皮肤深部的损伤。
（二）如何预防利器伤等职业暴露？
在有创操作时光线充足，禁止手持针等锐器随意走动，禁止将针等锐器徒手传递。利器使用完毕立即放入利器盒；禁止针等锐器复帽，必须复帽应采用单手复帽。禁止用手直接接触使用后的针头、刀片等锐器；利器传递应使用容器，不得徒手传递；利器盒内满2/3即密闭交医疗废物暂存地。
（三）医护人员发生职业暴露后如何进行局部处理？
（1）用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤，用生理盐水冲洗粘膜。
（2）如有伤口，应当在伤口旁端轻轻挤压，尽可能挤出损伤处血液，再用肥皂液和流动水进行冲洗；禁止进行伤口及局部挤压。
（3）受伤部位的伤口冲洗后，应当用消毒液，如：75%酒精或者0.5%碘伏进行消毒，必要时包扎伤口；被暴露的粘膜，应当反复用生理盐水冲洗干净。必要时去外科进行伤口处理。
（4）如病人的血液和体液溅到眼内，应立即用大量生理盐水局部冲洗，如溅到口内，要立即吐出，用水漱口。
（四）医护人员发生职业暴露后的处理流程？
（1）、处理程序：被暴露人立即局部处理→填写报告卡，报告相关部门（感染管理科、保健科）→到传染病医院（科）就诊、咨询、随访。
（2、）被乙肝、丙肝阳性患者血液、体液污染的锐器刺伤后，应在24h内注射乙肝免疫高价球蛋白，同时进行血液乙型肝炎标志物检查，6个月后随访检查HBsAg.。1个月、3个月、6个月接种乙肝疫苗，完成乙肝疫苗接种后1—6个月检查抗-HBs。
（3）、如为艾滋病病毒职业暴露，应注意保密。感染管理科、保健科接到报告后，应立即向分管院长及市、区疾控中心报告，由疾病预防控制中心进行调查与治疗指导。
16、预防重点部位的感染（各重点科室医务人员自选）
（1）、如何预防手术部位感染？
1）尽可能缩短病人术前住院天数。
2）认真做好病人术前的皮肤清洁工作。无需常规剃毛备皮，若切口附近毛发浓密则在手术当日备皮，应选取用脱毛膏脱毛或剪毛的方法。
3）I类和II类手术时间长、出血量多、有植入物或一旦感染后果严重的如颅内手术等，应术前半小时-两小时预防性使用抗生素，预防性用药不得超过3天。
4）手术过程中应注意对病人保温。
5）应注意监测病人的血糖，及时纠正血糖水平。
6）在手术及术后换药中，严格执行无菌操作，正确洗手和手消毒。
（2）、如何预防泌尿系统感染？
1）在病人病情允许情况下，鼓励病人多饮水，保持尿流通畅，发挥自净作用。
2）严格掌握导尿适应症，尽可能减少导尿机会，尽可能缩短尿管留置时间。
3）选择允许尿液流出的最小标准导尿管，留置尿管非必要无须常规更换。
4）严格无菌操作，应特别注意；A、插入前清洁尿道口，消毒会阴部。B、洗手后戴手套操作。C、动作轻柔，避免损伤尿道，且应使用单包装润滑剂。
5）尿袋：A应置于病人膀胱水平以下，但不能接触地面。B、及时排空尿袋，不同病人分开使用接尿容器，且尿袋不能接触容器。C、保持引流通畅，避免反流，不能维持引流时，应夹住引流管，一旦能引流应即时去除钳夹。D、尿袋中无需添加抗感染药物。
6）每日清洁会阴部，保持尿道口清洁。
7）无特殊需要不需采用膀胱冲洗灌注来预防感染。
（3）、如何预防呼吸道感染？
1）强调通风，保持室内空气新鲜。
2）在积极配合治疗和护理原发病的同时，加强病人营养，提高机体免疫功能。对鼻饲病人注意体位，防止胃内容物返流，对长期卧床和/或昏迷病人，定时翻身、叩背，使痰液即时且充分排除。
3）在接触病人的呼吸道分泌物或呼吸道插管、气管切开病人之后必须认真洗手。
4）污染的器械如呼吸机、纤支镜、雾化器及相关配件严格消毒后方能使用。氧气湿化瓶及管道若暂不使用，应干燥保存，以免细菌滋生。
5）对传染性强及多重耐药菌的病人应予隔离。建议对MRSA铜绿假单胞菌感染病人及携带者有条件在积极治疗的同时予以隔离，耐万古霉素肠球菌感染必须隔离。
（4）、如何预防血管置管感染？
1）保持环境清洁。工作人员要戴口罩、帽子、无菌手套，穿无菌手术衣。
2）患者插管部位皮肤如果有污染，应先用肥皂水清洁后再用清水洗净擦干，再用消毒剂以穿刺点为中心环行消毒。
3）穿刺过程应遵循无菌要求，穿刺点通常用无菌巾覆盖，穿刺器械取出后应放在无菌区域，防止污染。4）加强穿刺点的护理工作，定时更换置管部位的敷料，发现敷料污染或潮湿应及时更换。
5）密切观察置管的局部情况，包括红、肿、炎性渗出，静脉炎等感染状况及全身感染症状。
17、医疗废物的定义？
指医疗卫生机构在医疗、预防、保健以及其他相关活动中产生的具有直接或者间接感染性、毒性以及其他危害性的废物。
18、医院废物如何分类？有哪些要求？（此类相关内容应能举例说明一二）
医院废物分为医疗废物和生活废物，医疗废物用黄色垃圾存放。生活废物用黑色垃圾袋存放。损伤性废物放进利器盒。
医疗废物分5大类：感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物及化学性废物。
收集要求：各类医疗废物不能混放收集。各类废物包装物均要有明显标识且无破损。少量的药物性废物可混入感染性废物。放入垃圾袋内的废物不得再取出。医疗废物达垃圾袋的3/4时即封口。垃圾袋外表面有污染时增加一层包装。
19、（1）、“感染性废物”，其废物的名称包括哪些？
携带病原微生物具有引发感染性疾病传播危险的医疗废物属于感染性废物。包括：
（1）被病人血液、体液、排泄物污染的物品包括：棉球、棉签、引流面条、纱布及其他多种敷料；一次性使用卫生用品，一次性使用医疗用品及一次性医疗器械；废弃的被服；其他被病人血液、体
液、排泄物污染的物品。
（2）被隔离的传染病人或者疑似传染病病人产生的生活垃圾（双层黄色垃圾袋存放）
（3）病原体的培养基、标本、菌种、毒种保存液（用压力灭菌器后放入黄色垃圾袋）
（4）各种废弃的医学标本。
（5）各种废弃的血液、血清。（连同采血管放入黄色垃圾袋）
使用后的一次性使用医疗用品及一次性医疗器械视为感染性废物。
（2）、“病理性废物”，其废物名称包括哪些？
诊疗过程中产生的人体废弃物和医学实验动物尸体属于病理性废物。（黄色垃圾袋存放）包括：
（1）手术及其他诊疗过程中产生的废弃的人体组织、器官等。
（2）医学实验动物的组织、尸体。
（3）病理切片后废弃的人体组织、病例腊块等。
（3）、“损伤性废物”，其废物名称哪些？
能够刺伤或者割伤人体的废弃的医用锐器属于损伤性废物（用利器盒存放，密闭后放入黄色垃圾袋）。包括：（1）医用针头、缝合针。（2）各类医用锐器，包括：解剖刀、手术刀、备皮刀、手术锯等。（3）载玻片、玻璃试管等。
（4）、“药物性废物“，其废物名称包括哪些？
过期、淘汰、变质或被污染的废弃的药物属于药物性废物（交药剂科处置，须由科主任批准，在药检人员严格监督下，按规定统一销毁，并有登记）。包括：
（1）废弃的一般性药品，如抗生素、非处方类药品等
（2）废弃的细胞毒性药物和遗传毒性药物包括：致癌性药物，如硫唑嘌呤、环抱霉素、环磷酰胺、三苯氧胺等；可疑致癌性药物，如顺铂、阿霉素、苯巴比妥等；免疫抑制剂。
（3）废弃的疫苗、血液制品等。
（5）、“化学性废物”其废物名称包括哪些？
具有毒性、腐蚀性、易燃易爆性的废弃的化学物品属于化学性废物（按已有法规执行）。包括：
（1）医学影象室、实验室废弃的化学试剂。
（2）废弃的过氧乙酸、戊二醛等化学清洁剂。
（3）废弃的汞血压计、汞温度计。
★院感核心指标——多重耐药菌的防控制度与措施
医院感染常见多重耐药菌有：
1、耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌。
2、耐万古霉素肠球菌
3、产超光谱b-内酰胺酶细菌。
4、耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌。
5、耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌
6、多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌
多重耐药菌的防控制度与措施
1、首选单间隔离，医生开接触隔离医嘱。
2、病历、一览表及单间隔离病房内床头贴蓝色接触隔离标识，限制人员进入。
3、床旁隔离或同类多重耐药菌感染患者或定植者安置在同一间。
4、床旁隔离时，病历、一览表及床头贴蓝色接触隔离标识，限制人员进入。
5、床旁隔离时，不能与气管插管、深静脉留置导管、有开放伤口或免疫功能抑制患者安置在同一房间。
6、护理及诊疗操作时将病人安排在最后。
7、应尽量减少与感染者或定制者相接触的医护人员数量。
8、医务人员在进出隔离病房前后及实施诊疗护理操作前后洗手或手消毒。
9、在诊疗护理操作可能接触患者伤口、溃烂面、体液、血液、引流液、分泌物、排泄物时戴手套，与病人
或其环境有明显接触时穿隔离衣，近距离操作如吸痰、气管插管等操作时戴护目镜，离开病人房间或床旁时脱去防护用品。
10、血压计、听诊器、体温表、输液架等非急诊用仪器固定使用，不能专用的物品如轮椅、担架等每次用后消毒。
11、病房抹布、拖布固定使用，用后清洁、消毒，悬挂备用。
12、病人产生的医疗废物密闭运送，利器放入锐器盒。
13、病人进行相关的诊断治疗检查时，需电话通知相关科室，便于接收科室做好准备；病人使用或污染的器械设备应及时清洁消毒，防止扩散；病人转科，须通知接收科室。
14、病人出院后病房及床单位终末消毒。
*医疗废物如何分类收集？
医疗废物分类收集时应存放于医疗废物专用的包装袋，锐器盒内。感染性废物、病理性废物置于黄色医疗废物包装袋内，损伤性废物置于专用的锐器盒内，由专职收集人员在规定时间内转运到医院指定的医疗废物暂存的统一处理，药物性及化学性废物交由专门的机构处理。
*医疗废物中病原体培养基、标本和菌种、毒种保存液等高危险废物，应当首先在产生地点进行压力蒸汽灭菌或者化学消毒处理，然后按照感染性废物收集处理。
医院院感知识应知应会参考操作
*手卫生规范操作（七步洗手法）详见资料
院感三甲应知应会知识
院感科等级评审应知应会手册内容 1、医院感染：指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的 感染和在医院内获得出院后发生的感染，但不包括入院时已处于潜伏期的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属于医院感染。 2、医院感染管理体系：医院感染管理由医院感染管理委员会、医院感染 管理科、科室医院感染管理小组三级管理网络组成。 3、医院感染暴发：指在医院机构或其科室的患者中，短期内发生3例以 上同种同源感染病例的现象。 4、疑似医院感染暴发：指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内出现 3例以上临床症候群相似、怀疑有共同传染源的感染病例；或者3例以上怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例现象。 5、医院感染的报告时限：医院感染散发应在诊断后24小时内报告医院 感染管理科，出现暴发流行趋势时应及时（不超过2小时）报告。6、医院感染控制的指标：三级综合医院的医院感染发病率＜10%，医院 感染漏报率不得高于10%，无菌手术切口（Ⅰ类）感染率不得高于%，灭菌合格率必须达到100%。 7、… 8、 9、感染病例病原菌的送检率：感染病例病原菌送检率≧50%。 10、手卫生定义：是指洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。 11、洗手定义：医务人员用肥皂(皂液)和流动水洗手，去除手部皮肤污垢、 碎屑和部分致病菌的过程。
12、洗手时间：在流动水下洗手，涂抹皂液后揉搓双手至少15秒。 13、洗手和卫生手消毒应遵循以下原则： （1）手部有血液或其他体液等肉眼可见的污染时，应用皂液和流动水洗手； （2）手部没有肉眼可见污染时，宜用速干手消毒液消毒双手。 14、( 15、洗手或手消毒指证： （1） （2）直接接触每个病人前后； （3）从同一患者身体的污染部位转移到清洁部位时； （4）接触患者粘膜、破损皮肤或伤口前后； （5）穿脱隔离衣前后、摘手套后； （6）进行无菌操作、接触清洁、无菌物品之间选择洗手或使用速干手消毒液。 16、下列情况应洗手与手消毒：接触患者的血液、体液和分泌物以及被传 染性致病微生物污染的物品后。直接为传染病患者进行检查、治疗、护理或处理传染患者污物之后，应先洗手，然后进行手卫生消毒。 17、（ 18、医务人员洗手具体揉搓步骤方法（六步法） （1)掌心相对，手指并拢，相互揉搓 (2)手心对手背沿指缝相互揉搓，交换进行； (3)掌心相对，双手交叉指缝相互揉搓；
三甲医院办公室工作制度及岗位职责
三甲医院办公室工作制度及岗位职责 办公室工作职责 一、在院长领导下，负责全院的行政管理工作。充分发挥“参谋助手、信息反馈、督促检查、协调综合”职能作用。 二、安排医院各种行政会议，做好会议记录。负责综合全院的工作计划、总结及草拟有关文件，并督促各部门贯彻执行。 三、负责行政文件的收发登记，转递传阅，立卷归档，保管、利用和保密等工作。 四、做好印鉴管理，文件打字，人民群众来访来信处理，参观和来访的接待工作。 五、做好宣传出版和通讯报导工作。 六、必须按医院规定办事，对某些重大问题，须先请示院长。 七、对医院制定的有关制度、规定进行整理、打印，下发至各科室。 公文办理制度 一、上级下发的公文，由办公室统一拆封并及时录入计算机登记在册，编写收文顺序号并附文件处理笺送院领导审阅批示后办理。会议下发的正式文件参会者应及时送交办公室作统一公文处理。 二、承办科室收到交办的公文后应及时处理，不得延误、推诿。紧急公文应按时限要求办理，如有特殊情况不能按时完成的应及时向院主管领导报告并予以说明。 三、各职能科室负责人应每天上市局及镇OA系统查阅文件，应在当天内签阅(急件应当时处理)并发送回办公室，缩减公文在本科室的滞留时间，以提高公文的时效性和办理效率。 四、公文办理中遇有涉及两个以上科室职权的事项，主办科室应主动与有关部门协商，如有分歧，主办科室负责人要出面协调，仍不能取得一致则报请院领导协调决定。 五、送院领导批示或交有关科室办理的公文，办公室要负责催办，做到紧急公文跟踪催办，重要公文重点催办，一般公文定期催办。 六、各职能科室公文承办完毕后，应根据《中华人民共和国档案法》和其他有关规定，及时将公文清退给办公室归档，任何人不得保存应该归档的公文。对于遗漏（失）的公文应由所签收公文的科室负责追查，遗漏（失）公文的追查情况办公室将不定期在院行政办公室会议上通报。 七、各职能科室（办公室除外）一般不得对外正式行文，如与相应的其他机关因工作联系确需行文时，只能以函的形式行文。并注意选择使用与行文方向一致，与公文内容相符的文种。 八、各职能科室拟制公文时，公文送院领导签发前应由办公室审核并编写文号和主题词。审核的重点：是否确需要行文，行文方式是否妥当，是否符合行文规则和拟制公文的有关要求，公文格式是否符合《国家行政机关公文处理办法》的规定等。 九、公文正式印制前，文稿应由主办科室负责校对，并签署校对人姓名，复印后主送、抄送件由办公室负责寄发。 办公室主任职责
输液室院感监控自查记录表
医院感染管理核查表（输液室） 科室：检查者：得分：时间：年月日项目考核项目评分标准分值得分说明 手卫生1、水龙头功能良好，能正常使用。一项不符合要求扣2分 3 2、有擦手纸或干手设施（设备），能满足正常需要。一项不符合要求扣2分 2 3、配备有液体洗手液和快速手消毒液，一项不符合要求扣2分 3 4、手卫生依从性强，护士在操作过程中能遵循手卫生指征一项不符合要求扣2分 2 无菌原则1、治疗室、换药室分区合理，清洁整齐；无菌物品及非无菌物品分区存放、 标识清楚，无菌包干燥、外观清洁，标识清楚，分类放置，无过期。一次性 无菌物品存放符合要求（距地面20cm，距墙5cm，距房顶50cm） 一项不符合要求扣2分 5 2、一次性无菌纱布、棉球、棉签等一经打开4小时内使用，注明开启时间。 无菌持物钳一用一灭菌。 一项不符合要求扣2分 3 3、药物现用现配，配制的无菌药液不得超过2小时；无菌药液开启24小时 内使用，注明开启时间。 一项不符合要求扣2分 2 4、酒精、碘伏等消毒剂在规定时限内使用，注明开启时间，瓶盖严密。一项不符合要求扣2分 3 5、进入治疗室必须穿工作服，戴工作帽，在治疗台前、处理无菌物品、加药、 注射等操作时戴口罩，手卫生符合要求。 一项不符合要求扣2分 3 6、进行无菌操作衣帽整齐，戴口罩，连续操作时严格执行手卫生。一项不符合要求扣2分 3 7、一次性物品不得重复使用。一项不符合要求扣2分 3 8、一次性灭菌物品存放在清洁干燥区域，无过期，无破损，一经打开4小时 内使用。 一项不符合要求扣2分 3 消1、治疗室每日紫外线消毒二次，记录规范；紫外线灯管定期清洁，每周用 75%酒精至少擦试一次并记录。紫外线灯管强度＜70uw/cm2重新换管。 一项不符合要求扣2分 3 2、消毒液配制浓度符合要求，物品浸泡消毒符合要求。一项不符合要求扣2分 3 3、治疗室、换药车、查房车等配有速干手消毒剂，执行一人一针一管一带一一项不符合要求扣2分 3
三甲医院评审应知应会
三级甲等妇幼保健院评审应知应会 1、什么就是PDＣA？ 答:ＰDCA就是质量管理得基本程序,也就是持续改进得重要方法。 p—ＰＬAＮ计划:界定问题,确定改进目标,规划人、事、物、对策实施步骤及评估基准。 D—DO实施:确实执行计划、 C-CＨECK检查:将执行成果与计划中得评估基准进行比较。 Ａ—ACT处理:对未达到目标得项目,采取对策进一步PDCＡ循环,以达成目标,若以达成或超越目标,则将此新对策标准化、 2、医院制定得医疗质量管理核心制度有哪十四项？ 答:首诊医师负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、死亡病例讨论制度、危重患者抢救制度、会诊制度、手术分级管理制度、术前病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、医师交接班制度、手术安全核查制度、新技术准入制度。 3、首诊负责制得核心含义就是什么? 答:首诊医师对所接诊患者全面负责,不仅指患者病情得检查、诊断与治疗,还包括处理会诊、转诊、转科与住院等一系列相关事。对未明确诊断得,要负责请相关科室专家会诊;诊断明确需要住院治疗或转科(或转院)得,要负责安排患者住院或转至指定地点接受治疗、 4、医院坚持哪三级医师查房制度? 答:我院坚持科主任(主任医师、副主任医师)、主治医师、住院医师三级责任查房制。 5、三级医师查房次数如何规定? 答:科主任、主任医师、副主任医师查房每周1—2次,主治医师查房每日至少一次,查房一般在上午进行,住院医师对所管理患者每日至少查房二次(上、下午各一次)。 答:主治医师查房,要求对所管患者分组进行系统查房。尤其对新入院、危重、诊断未明,治疗效果不好得患者进行重点检查与讨论,听取医师与护士得反映,倾听患者得陈述,向患者及家属交待病情及对病情做科学合理得解释工作;检查病历并纠正其中错误得记录;了解患者病情变化并征求对饮食、生活得意见;检查医嘱执行情况及治疗效果;决定出、转院问题,有疑难问题应及时向科主任汇报。 7、三级医师查房中住院医师查房内容就是什么? 答:住院医师查房要求重点巡视,重视疑难、待诊断、新入院、手术后得患者,同时巡视一般患者,检查化验报告单,分析检查结果,提出进一步检查、当天医嘱执行情况,给予必要得临时医嘱并开写次晨特殊检查得医嘱,检查患者饮食情况,主动征求患者对医疗、护理、生活等方面得意见。 8、三级医师查房中科主任、主任医师、副主任医师查房内容就是什么?答:科主任、主任医师、副主任医师查房,要解决疑难病历;审查对新入院、危重患者得诊断、治疗计划、决定重大手术及特殊检查治疗,抽查医嘱、病历、护理质量,听取医师护士对诊疗护理得意见,进行必要得教学工作。 9、住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制。 答:在术前30分钟至1小时、Ⅰ类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30％、Ⅰ类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时。 １０、抗菌药物进行哪三级管理？ 答:根据《指导原则》与卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临
三甲评审应知应会-院感部分.doc
三甲评审应知应会-院感部分 1、我院住院患者院感率是多少？ 全院及各科院感率详见医院内网每季度院感病例监测数据，2019年第二季度全院院感率1.24%。ICU、骨科、呼吸科、外科等重点科室医务人员应掌握本科室院感率及目标性监测（ICU三大管、骨科人工关节置换术）感染率情况。（重点记住评审前一个季度） 2、医院感染概念及上报要求？ 指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间（48小时后）发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。 医院感染病例要求24小时内及时处理院感预警。 3、医院感染暴发或疑似暴发概念及上报流程？ 医院感染暴发：在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生 3 例以上同种同源感染病例的现象。 疑似医院感染暴发：医疗机构或其科室的患者中，短时间内出现 3 例以上临床症候群相似、怀疑有共同感染源的感染病例；或者 3 例以上怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例现象。 医院感染暴发或疑似暴发的上报流程：立即报告科主任和护士长，报告院感科（2279）、医务科（2275），休息时间报告医院总值班（613320）。 4、医院感染管理三级组织架构及相关职责？ 医院感染管理实施三级网络组织架构，包括医院感染管理委员会、医院感染管理科、科室医院感染监控小组。科主任、护士长为本科室医院感染管理第一责任人。 科室感控目标任务包括：院内感染率达标，医院感染漏报率≤10% ,Ⅰ类切口手术感染率≤1.5% ,抗菌药物治疗用药前病原学送检率达标（限制级送检率不低于50%，特殊级送检率不低于80%）等，同时定期组织培训学习，认真落实医院感染管理制度的要求，严格执行消毒隔离措施，开展自查并有持续质量改进。 5、医院感染监测有哪些方面？
三甲医院各科室
各科室： 医疗部在10月初的检查过程中发现各科室的质控相关上报表、登记本及评价表格式不统一，为此医疗部制定了统一版本，现发给大家（见附件），请下载启用。附件中的表格为最新版本，以此为准。 现对表格说明如下： 1. 登记表：包括“患者住院超过30天”、“医疗安全（不良）事件”、“非计划再次手术”三个登记表，登记表取代登记本。 10月1日之前的病人可按科室原登记本登记，10月1日之后的启用电子登记表，上报的同时进行登记。 2. “患者住院超过30天”、“非计划再次手术”两个上报表，要求各科室按要求填写，一式两份，一份科室留底，一份交至医疗部。 3. “医疗安全（不良）事件上报表”略做修改，说明如下： （1）“事件类型”是指医疗不良事件、护理不良事件、感染相关不良事件、药品不良事件、器械不良事件、设施不良事件。 医疗不良事件要求网上直报，并填写纸质版上报表一式两份，一份交至医疗部，一份科室存底。器械不良事件要求网上直报，填写纸质上报表一式两份，一份交至采购供应部411室，一份科室存底；药品不良事件网报后纸质版交至药学部；护理不良事件按护理部要求上报。 （2）“事件等级”是指按事件的严重程度所划分的等级，如I级事件（警告事件）、II级事件（不良后果事件）、III级事件（未造成后果事件）、IV级事件（隐患事件）。 （3）报告内容应详细说明病人姓名、性别、病案号、登记号、目前诊断、不良事件说明（发生时间、经过、处理、结果）。 4. 临床合理输血考核评价表：要求各科室认真做好输血病历的评价，评价表科室留存，每月对评价结果进行分析总结，记入科室质控记录册。 5. 抗菌药物合理应用评价表：两个，分别适用于手术病历和非手术病历。临床科室应用抗菌药物的病历应填写《抗菌药物合理应用评价表》。评价表科室留存，每月进行检查汇总，记入科室质控记录册。 医疗部 2012.10.18
科室院感监控自查总结
2０1５年第一季度科室院感监控自查总结２015年2月,院感办联合护理部对各临床科室院感管理工作进行了检查,检查内容有手卫生、无菌原则、消毒隔离、标准预防、医疗废物等管理。按《医院感染管理考核标准》进行打分。现将本季度情况总结如下： 存在问题 １、无菌原则：牙科室无菌物品与非无菌物品混放。妇科无菌物品标识不清。骨伤科、针灸科、五官科无菌槽无标启用日期，无菌药液及消毒剂未注明启用日期。门诊治疗室一次性吸痰管过期。 2、消毒隔离方面: 内儿科、门诊治疗室氧气湿化瓶存放不符合要求,未单独包装. 3、标准预防方面：牙科室一次性锐器用后未及时入利器合。 4、医疗废物方面：门诊治疗室登记本无废物交接时间。 二、改进措施 1、强调各临床科室负责人、护士长应加强对科室感染管理质量得督查、落实，严格执行各项规章制度,做好每项记录得登记工作; 2、对科室存在得问题认真分析，各科自查原因，制定切实可行得改进措施,对发现得问题积极整改,确保工作整改到位. ３、护士长要加强对护士得监管，对质控工作随时督查、督导。对感染质量薄弱得环节要加强督查得力度，制定切实可行得改进措施.确保各项工作落实整改到位。 三、追踪:上述存在问题已整改落实。
２0１5年第二季度科室院感监控自查总结 ２015年６月3日，院感办联合护理部按《医院感染管理考核标准》对各临床科室院感管理工作进行了检查，检查内容有手卫生、无菌原则、消毒隔离、标准预防、医疗废物等管理。现将本季度情况总结如下: 一、存在问题 1、无菌原则:、肛肠科、针灸科敷料槽、棉球无标启用日期，消毒剂未注明启用日期。检验科无菌物品与非无菌物品标识不清楚。肛肠科肛漏包过期。 2、消毒隔离方面: 骨伤科氧气湿化瓶存放不符合要求。内儿科姚映勤紫外线消毒漏登。 3、标准预防方面：针灸科一次性锐器用后未及时入利器合。 4、医疗废物方面:肛肠科医疗垃圾混放，检验科医疗废物未分类放置,废物交接未及时登记,垃圾桶脏、未及时清洁消毒。门诊治疗室废物交接不规范 二、改进措施 1、督促各临床科室负责人、护士长加强管理,各科室加强对感染管理知识得培训学习，做到人人掌握,确保各项工作落实到位.； 2、对科室存在得问题认真分析整顿，各科自查原因，制定切实可行得改进措施，对发现得问题积极整改跟进,各科负责人应不定期检查，及时发现存在问题及隐患,提出防范措施，确保医疗安全. 3、护士长要加强对护士得监管,对质控工作随时督查、督导。对感染质量薄弱得环节要加强督查得力度,防止类似情况再次发生。 三、追踪:经对上述问题回访检查结果大部分己整改落实。 2０1５、6、15 ２0１５年第三季度科室院感监控自查总结 2０15年9月，院感办朕合护理部按《医院感染管理考核标准》对各临床科室院感管理工作进行了检查.现将本季度情况总结如下： 二、存在问题 1、无菌原则:五官科无菌槽无标启用日期,妇科无菌药液及消毒剂未注明启用日期.门诊治疗室茂康碘过期，检验科小棉签无启用日期. 2、消毒隔离方面：内儿科干燥湿化瓶存放不符合要求，未单独包装,肛肠科肛窥槽、敷料槽超过２4小时未更换，干燥泡筒启用后
院感应知应会试题及答案
北京联科中医肾病医院 医院感染知识考试 科室：姓名得分 一、填空题：（每空1分，共20分） 1、无明确潜伏期的感染，规定入院48小时后发生的感染为医院感染；有明确潜伏期的感染，自入院时超过平均潜伏期后发生的感染为医院感染。 2、疑似医院感染暴发是指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内出现3例以上临床症候群相似怀疑有共同感染源的感染病例；或者3例以上怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例。 3、医院感染按临床诊断报告，力求作出病原学诊断。 4、手卫生为医务人员洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。 5、使用流动水洗手时，洗手液揉搓双手时间≥15 秒；揉搓口诀：内、外、夹、 弓、大、立、腕。 6、临床诊断的医院感染病例应于 24 小时内上报医院感染管理办公室，遇有医院感染流行暴发趋势时，须立即上报医院感染管理办公室。 7、医院医务人员在工作中发生锐器伤或皮肤粘膜暴露事件后应在 24 小时内报院感办。 8、锐器伤局部处理措施：（1）挤（2）冲（3）消毒（4）上报。 二、选择题（每题2分，共80分） 1.如果手部没有明显污染时，使用哪一种手卫生方式：（ B ） A、肥皂和水对手部进行清洁 B、快速手消毒剂 C、不洗手 D、流动水洗手+快速手消毒剂 2. 可通过直接接触患者或被污染的物体获得，通过手传播，与医院感染密切相关的是:（ A ） A暂居菌 B常驻菌 C病毒 D支原体 3.控制医院感染最简单、最有效、最方便、最经济的方法是：（ C ） A环境消毒 B合理使用抗菌素C洗手D隔离传染病人 4.手卫生效果应达到的要求：卫生手消毒监测的细菌数应（ A ） A≤10cfu/cm2 B ≤5cfu/cm2C≤15cfu/cm2 D≤8cfu/cm2 5.手卫生效果应达到的要求：外科手消毒监测的细菌数应（ B ） A≤10cfu/cm2 B≤5cfu/cm2C≤15cfu/cm2D≤8cfu/cm2 6.开启的静脉输入用无菌液体时须注明时间，超过多长时间不得使用（ A ） A．2小时后B．4小时后C．6小时后D．12小时后E．24小时后 7.在使用无菌物品前应检查哪些项目（ E ） A．包装袋完整性B．有效日期C．消毒指示卡 D．A+B E．A+B+C
三甲医院职能科室岗位说明书
三级医院的职能科室岗位说明书（2011年修订） 第一节党办 (1) 一、工作职责 二、岗位职责与工作任务 （一）党办主任 （二）党办秘书 第二节监察室 (4) 一、工作职责 二、岗位职责与工作任务 （一）监察室主任 第三节院办 (6) 一、工作职责 二、岗位职责与工作任务 （一）办公室主任 （二）服务质管科科长 （三）宣传科科长 （四）文秘干事（虚设岗位） （五）文印（文书）员 （六）宣传干事 （七）宣传设计员 （八）专职档案管理员 （九）兼职档案管理员 （十）驾驶员（不含急救车司机） 第四节人事科 (19) 一、工作职责 二、岗位职责与工作任务 （一）人事科科长 （二）劳资和社保管理员 （三）人事资料管理员 第五节标准质管科 (23) 一、工作职责 二、岗位职责与工作任务 （一）标准质管科科长 （二）病历质控主管 （三）质管科干事 （四）病案管理员 （五）医疗统计员 第六节医务科 (30) 一、工作职责 二、岗位职责与工作任务 （一）医务科科长 （二）医务科副科长（顾客服务办主任）
（三）顾客服务办主任 （四）医务科干事（医政干事） （五）咨询服务员 第七节医院感染管理科室 (39) 一、工作职责 二、岗位职责与工作任务 （一）医院感染管理科科长 （二）医院感染专职管理员 第八节预防保健科 (44) 一、工作职责 二、岗位职责与工作任务 （一）预防保健科科长 （二）疫情管理员 第九节门诊办 (48) 一、工作职责 二、岗位职责与工作任务 （一）门诊办主任 （二）门诊办干事 第十节护理部 (51) 一、工作职责 二、岗位职责与工作任务 （一）护理部主任 （二）护理部副主任 （三）护理部干事 第十一节科教科 (57) 一、工作职责 二、岗位职责与工作任务 （一）科教科科长 （二）科教科干事 （三）图书管理员 第十二节信息科 (63) 一、工作职责 二、岗位职责与工作任务 （一）信息科科长 （二）信息科副科长 （三）信息系统（HIS）维护员 （四）软件开发及数据管理员 （五）弱电管理员 第十三节财务科 (70) 一、工作职责 二、岗位职责与工作任务 （一）财务科科长（主办会计师） （二）财务会计（1） （三）财务会计（2）
院感应知应会相关知识
院感应知应会相关知识—重点内容(必须人人掌握) 1、医院感染管理三级网络： 医院感染管理委员会、医院感染管理科和科室医院感染管理小组。 2、医院感染管理委员会由哪些人员组成？ 医院感染管理委员会由医院感染管理部门、医务部门、护理部门、临床科室、消毒供应室、手术室、临床检验部门、药事管理部门、设备管理部门、后勤管理部门及其他有关部门的主要负责人组成，主任委员由医院院长或者主管医疗工作的副院长担任。医院感染管理委员会每年至少召开2次会议，讨论和研究医院感染管理上存在的问题，并落实解决重点或难点问题，遇到紧急情况随时组织召开。 3、医院感染定义： 医院感染是指病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得、出院后发生的感染，但不包括入院前已开始或者入院时已处于潜伏期的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属于医院感染。 对于无明确潜伏期的感染，规定在入院48h后发生的感染为医院感染。有明确潜伏期感染，自入院时起超过平均潜伏期后发生的感染为医院感染。 以下情况不属于医院感染： （1）皮肤粘膜开放性伤口只有细菌定植而无炎症表现。 （2）由于创伤或非生物性因子刺激而产生的炎症表现。 （3）新生儿经胎盘获得(出生后48小时内发病)的感染，如单纯疱疹、
弓形体病、水痘等。 （4）患者原有的慢性感染在医院内急性发作。 4、医院感染病例上报流程： 临床医生掌握医院感染诊断标准，在查房和护理病人时，对易感病人进行重点观察，发现医院感染病例时，主管医生必须在24小时内填写《医院感染病例报告卡》上报院感科，并记录在科室《医院感染病例登记本》或《医院感染控制工作手册》上，填写感染病例调查表放在出院病历的最前面。院感科负责对各科报表进行核对、统计分析与总结。 5、医院感染暴发定义： 指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3例以上同种同源感染病例现象。 6、疑似医院感染暴发： 指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内出现3例以上临床症候群相似、怀疑有共同感染源的感染病例；或者3例以上怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例现象。 7、医院感染暴发报告要求： 科室出现医院感染暴发流行趋势应立即报告院感科。 经调查证实发生以下情形时，医院应当于12h内向所在地的县级卫生行政部门报告，并同时向所在地疾病预防控制机构报告。⑴5例以上医院感染暴发；⑵由于医院感染暴发直接导致患者死亡；⑶由于医院感染暴发导致3人以上人身损害后果
三甲医院建设标准
三级医院分等标准 本标准是三级医院建设和发展的标准，也是其水平和质量的评价依据。 一、科室设置 医院科室设置应与其功能、任务、规模相适应。职能科室的设置应符合精简、高效的原则，适应管理工作的需要。业务科室应在区域性卫生规划的指导和综合性发展的基础上，加强专科建设，实行二级分科，突出专科优势。 （一）临床科室 1.一级专业科室 设有急诊科、内科、外科、妇产科、儿科、中医科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、皮肤科、麻醉科、理疗科、康复科或老年病科、肿瘤科、家庭病床科、介入性放射科。 2.二级专业分科 （1）内科：分设消化、循环、呼吸、神经、血液、泌尿、内分泌等专业科室。 （2）外科：分设腹外、心胸外科、神经外科、泌尿外科、骨科、烧伤、整形外科等专业科室。 （3）妇产科：分设妇科、产科、计划生育等专业科室。 （4）儿科：分设新生儿、儿内、儿外等专业科室。 （5）其他：必设ICU病房（室）、CCU病房（室）。 （二）医技科室及其他业务科室 应设药剂科、影像诊断科、检验科、核医学科、营养科、病理科、物理诊断科、内窥镜室、手术室、消毒供应室、病案室、统计室、图书室、预防保健科。 （三）重点专科 1.全院应有2个以上重点专科。 2.重点专科条件： （1）学科带头人具有主任医师职称；
（2）专业水平居国内先进行列； （3）专业人才形成梯队； （4）具有20张以上床位，有开展本专业医疗、教学、科研所需的配套设备（包括设备中心的有关设备）。 二、人员结构 医院应配备与其功能相适应的技术力量，卫生技术人员及其他专业技术人员结构必须满足下列要求： 1.医师与护士比为1∶2 2.主任医师：副主任医师：主治医师：医师比为1∶3∶5∶7，护师以上占护理人员总数≥30%。 3.临床营养师以上职称人员≥2人。 4.工程技术人员（技师、助理工程师及以上人员）占卫生技术人员总数≥1%。 5.各一级科室和重点二级科室主任必须是主任医师，一般二级科室主任应为副主任医师。 医学院校附属医院以及承担国家教学、科研任务的医院，按卫生部1979年《关于综合医院编制》规定，适当增加人员比例。 三、管理水平 三级医院必须实行科室管理。各级管理人员应具有与其管理职责相应的管理专业知识和技能。医院院级领导班子要做到：结构要合理、职责要明确、职权要相称、工作要协调、效率较高。院长和副院长还应满足下列要求： 1.全面了解三级医院的业务，具有中级以上卫生技术职称，三年以上三级医院工作和一年以上科室管理经历。 2.上岗前经过管理专业培训，掌握较系统的医院管理原理、原则和重要方法。 3.能设计和组织制订医院综合发展规划、项目规划、年度工作计划，并能组织实施。 4.能了解国内外医院管理动态，充分利用有关信息资源，作为管理构思和决策的参考及依据。
医院三甲应知应会考试试卷
应知应会考试试题（第一套） 科室：姓名：职称：分数 一、填空题 1.医院核心价值观：以人为本，关爱生命。(全院)（2分） 2.严禁索取或收受患者及其亲友的现金、有价证券、支付凭证和贵重礼品。(全院) （2分） 3.医院服务宗旨（使命）提供病人个性化，专业化，省钱且高质量的医疗服务(全院) （3分） 4.消防宣传教育能力；即：有消防宣传人员，有消防宣传标识，有全员培训机制，掌握消防安全常识(全院) （3分） 5.当大楼发生火灾后，严格控制电梯使用，不得用电梯做疏散工具。(全院) （2分） 6.科级随访由各临床科室负责完成，由经治医师、责任护士根据患者病情对出院患者提供就医服务指导、营养指导、康复训练指导。(全院) （3分） 7.医院服务宗旨（使命）提供病人个性化，专业化，省钱且高质量的医疗服务(全院) （3分） 8.医院愿景成为京南保北地区一流现代化医院让涿州人民延年益寿，生活健康(全院) （3分） 9.我院定点对口支援县医院是：定兴县医院(全院) （1分） 10.灭火器使用方法：拿起灭火器上下颠覆后拆掉铅封拔去保险环→手握住软管头部距离火点4-5米处→对准火焰根部→按下手柄进行喷射。注意点：室外要在上风口处使用；室内不能多个灭火器同时使用，以免发生窒息。(全院)（6分） 17.我院对口支援十家乡镇卫生院是：涿州市林家屯乡卫生院、涿州市清凉寺社区卫生服务中心、涿州开发区社区卫生服务中心、涿州市桃园社区卫生服务中心、涿州市东城坊镇卫生院、涿州市东仙坡镇卫生院、涿州市码头医院、涿州市码头中心卫生院、涿州市豆庄乡卫生院、涿州市义和庄镇卫生院 （全院）（10分） 18.医院开展消防建设标准的四个能力查改火灾隐患的能力、扑救初期火灾的能力、组织疏散逃生的能力、消防宣传教育能力。（全院）（4分） 19. QC七种质控工具分别是：直方图、散布图、柏拉图、分层法、鱼骨图、检查表、控制图。（医、护、技）（5分） 医、护、技）（2分） 22.头孢菌素过敏者，在围手术期预防用抗菌药物品种选择时，根据针对G+菌可选用万古霉素、克林霉素，针对G-菌可选用氨曲南、磷霉素或氨基糖苷类，应严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药。（医）（6分） 23.储存药品的冰箱中应放置温度计，需每日 2 次固定时间段记录冰箱温度。（护）（2分） 24.已经开封使用的药品应注明启用日期与失效日期，尽快使用完毕。（护）（2分） 25.多重耐药菌隔离类型是（接触）隔离，标识是（蓝）色隔离标识。（医、护、技）（2分） 26.手术安全核查参加核查人员包括：具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方。（2分）（医） 27.我院医疗废物交与有资质的医疗废物处理单位焚烧处理，交接记录齐全。资料存档。（护、技）（1分） 28.危重患者风险评估包括管道风险、跌倒坠床风险、压疮风险、药物外渗风险等。（护）（3分） 二、不定项选择题 1.三级医院门诊患者抗菌药物使用率（ A ），急诊患者抗菌药物使用率（ B ），住院患者抗菌药物使用率（ C ）。（医）（3分）
三甲医院感染应知应会知识考试复习题带准备答案修订稿
三甲医院感染应知应会知识考试复习题带准备 答案 公司标准化编码 [QQX96QT-XQQB89Q8-NQQJ6Q8-MQM9N]
医院感染应知应会知识复习题(带准备答案) 一、填空题： 1、医院感染是指病人在入院时不存在，也不处于潜伏期，而在发生的感染。同时也包括在医院内感染而在出院后才发生的医院感染称为。 2、对于无明确潜伏期的感染，病人入院后小时后发生的感染为医院感染，报告时间不超过 _____ 小时。 3、医院感染流行病学的三个基本环节是：传染源，传播，易感人群。 4、消毒隔离是消灭传染源，切断传播途径和保护的重要手段。 5、医源性感染：指在手术、治疗、护理等操作过程中消毒不严格或操作不当引起的感染。 6、医院感染监测评价指标：卫生手是≤ cfu/cm2，外科手是≤ cfu/cm2 。 .7、用后的针头、刀片、缝合针、安瓿为性废物，应放入盒内。 8、使用中的紫外线灯管应______监测一次，强度不得低于 uw/cm2，我院检测方法为____________,一般开灯_____分钟，垂直距灯管____米，照射_____分钟；一般治疗室、换药室空气紫外线消毒_______一次，时间不少于分钟。 9、为保证消毒效果，紫外线灯管表面要保持清洁，一般用酒精周擦拭一次；使用循环风空气消毒机的科室有记录，________月清洗一次滤网，并记录。 10、紫外线消毒空气时，室内温度应保持在，相对湿度。 11、临床用于内镜消毒灭菌的万福金安，消毒的浓度是，需消毒浸泡分钟，用于灭菌的浓度是，需浸泡分钟。 12、用含氯消毒液浸泡或擦拭消毒一般物品时，其浓度为消毒时间为。被感染性血液污染的物体表面或物品，消毒液浓度为___________，消毒时间 为，检测频次为______一次。 13、2012版的《医疗机构消毒技术规范》规定，医院感染高风险科室：非洁净手术室、非洁净骨髓移植病房、产房、导管室、新生儿室、器官移植病房、重症监护病房等环境细菌监测，空气≤ cfu/ (15min·直径9cm平皿)，物体表面≤ cfu/cm2。普通
医院科室设置
创综合三甲需医院解决科室设置、人员设备问题 一、科室设置 08年江西省三级综合医院设置标准 根据三级综合医院科室设置标准，结合我院实际情况，我院需增设如下科室： 临床一级科室：儿科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、中医 （中西科）科、皮肤科、康复科（建议与骨科同 一病区）、开设心理卫生门诊。 以上科室必须要有同时开设住院部及门诊工作，有单独的护理单元，科室有20张以上床位，建议可以2个科室设同一楼层，科室要有相应的人员梯队 及设备设施，开展相应的技术水平。需医院解决以上7个一级科室及 心
理卫生门诊设置问题。 三级综合医院眼科 一、科室和床位 （一）科室：至少设有独立的眼科病房、眼科专科门诊和专科手术室（可与非感染性手术科室共用）、独立的验光室、眼科检查室、换药室及治疗室。 （二）床位：眼科床位至少20 张。 二、人员 （一）至少有8 名医师，其中至少3 名具有眼科专业副高以上专业技术职务任职资格。 （二）每增加10 张床位，至少增加 5 名医师，其中至少增加1 名具有眼科专业副高级专业技术职务任职资格。 （三）科室主任应当具备眼科专业高级专业技术职务任职资格。 （四）每床至少有0.5 名护士，其中每10 张床至少 1 名具有中级以上专业技术职务任职资格。 三、设备 （一）专科设备。 视力表、裂隙灯、直接/ 间接检眼镜、眼压计、验光仪、房角镜、三面镜、视野计、眼科用A/B 超声诊断仪、眼科超声生物显微镜（UBM ）、角膜曲率计、角膜内皮细胞计数仪、眼科电生理仪、光学相干断层扫描仪（OCT ）、角膜地形图仪、视网膜荧光眼底造影机、YAG 激光仪、光凝激光设备、氩离子激光机、手术显微镜、白内障超声乳化机、玻璃体切割机视网膜冷冻仪等。 （二）基本设备。 1. 病房：氧气、吸引器、压缩空气、监护仪及消毒设施、无障碍
1三甲医院评审应知应会知识考试复习材料
三甲医院评审应知应会知识考试材料 一、医德医风部分 1、社会主义荣辱观包括（ABCDEFGH.）等内容。 A、以热爱祖国为荣，以危害祖国为耻； B、以服务人民为荣，以背离人民为耻； C、以崇尚科学为荣，以愚昧无知为耻； D、以辛勤劳动为荣，以好逸恶劳为耻； E、以团结互助为荣，以损人利己为耻； F、以诚实守信为荣，以见利忘义为耻； G、以遵纪守法为荣，以违法乱纪为耻；H、以艰苦奋斗为荣，以骄奢淫逸为耻； 2、卫生部门“八不准”的内容是什么？（ABCDEFGI） A、医疗机构和科室不准实行药品、仪器检查、化验检查及其他医学检查等开单提成办法。 B、医疗机构的一切财务收支应由财务部门统一管理，内部科室取消与医务人员收入分配直接挂钩的经济承包办法，不准设立小金库。 C、医务人员在医疗服务活动中不准接受患者及其亲友的“红包”、物品和宴请。 D、医务人员不准接受医疗器械、药品、试剂等生产、销售企业或人员以各种名义、形式给予的回扣、提成和其他不正当利益。 E、医务人员不准通过介绍病人到其他单位检查、治疗或购买药品、医疗器械等收取回扣或提成。 F、医疗机构和医务人员不准在国家规定的收费项目和标准之外，自立、分解项目收费或提高标准加收费用。 G、医疗机构不准使用假劣药品，或生产、销售、使用无生产批准文号的自制药品与制剂。 H、医疗机构药品采购不准自行招标，要实行公开招标采购，议价采购或者参加集中招标采购。 I、医疗机构不准违反国家有关药品集中招标采购政策规定，对中标药品必须按合同采购，合理使用。 3、下列哪几点是中华人民共和国医务人员医德规范内容（ABCDEFG.） A、救死扶伤，实行社会主义的人道主义。时刻为病人着想，千方百计为病人解除病痛。 B、尊重病人的人格与权利，对待病人，不分民族、性别、职业、地位、财产状况，都应一视同仁。 C、文明礼貌服务。举止端庄，语言文明，态度和蔼，同情、关心和体贴病人。 D、廉洁奉公。自觉遵纪守法，不以医谋私。 E、为病人保守医密，实行保护性医疗，不泄露病人隐私与秘密。 F、互学互尊，团结协作。正确处理同行、同事间关系。 G、严谨求实，奋发进取，钻研医术，精益求精、不断更新知识，提高技术水平。 4、商业贿赂是指（ABC） A、违背社会主义市场经济的基本原则； B、破坏市场秩序，妨碍公平竞争和资源合理配置；
院感 科---院感应知应会知识
医疗质量安全督导检查院感应知应会知识 1.什么是医院内感染？ 是指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染，但不包括入院前已开始或入院时已处于潜伏期的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属院内感染。 2.什么是医院感染暴发? 是指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象。 3.医院发生疑似医院感染或者医院感染暴发时处置原则？ （1）及时采取有效处理措施，控制和治疗感染源。 （2）切断传播途径。 （3）对已感人群实施保护性隔离。 （4）及时开展现场流行病学调查，环境卫生学检测以及有关的标本采集，病原学检查等工作，积极查找原因。 （5）调查处置结束后，及时总结经验教训，制定今后的防范措施。 4.洗手的值征（或问什么情况下要洗手（2前3后）） 两前：接触患者前；清洁无菌操作前； 三后：接触患者后; 接触患者周围环境及物品后；接触患者血液、体液及分泌物后。 5.何谓医务人员的职业暴露？ 职业暴露是指医务人员以及有关工作人员在从事临床医疗及相关工作的过程中意外被艾滋病，乙型肝炎，丙型肝炎和梅毒等血源性传染病感染者或患者的血液，体液污染李皮肤或者黏膜，或者被含有病原体的血液，体液污染了的针头及其他锐器刺破皮肤，有可能被感染的情况。 6.职业暴露后的处置报告流程？ 职业暴露发生后→局部处理→填写职业暴露登记表→报院感办→预防保健科→检查相应的抗原和抗体→注射疫苗→定期追踪随访 7.发生锐器伤后处理措施？ 锐器伤后伤口紧急处理： （1）应当在伤口旁端轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液 （2）立即用流动水何肥皂液进行冲洗： （3）禁止进行伤口的局部挤压： （4）碘伏或酒精消毒伤口。
三甲医院办公室工作制度及岗位职责
办公室工作制度及岗位职责三甲医院 办公室工作职责 一、在院长领导下，负责全院的行政管理工作。充分发挥“参谋助手、信息反馈、督促检查、协调综合”职能作用。 二、安排医院各种行政会议，做好会议记录。负责综合全院的工作计划、总结及草拟有关文件，并督促各部门贯彻执行。 三、负责行政文件的收发登记，转递传阅，立卷归档，保管、利用和保密等工作。 四、做好印鉴管理，文件打字，人民群众来访来信处理，参观和来访的接待工作。 五、做好宣传出版和通讯报导工作。 六、必须按医院规定办事，对某些重大问题，须先请示院长。 七、对医院制定的有关制度、规定进行整理、打印，下发至各科室。 公文办理制度 一、上级下发的公文，由办公室统一拆封并及时录入计算机登记在册，编写收文顺序号并附文件处理笺送院领导审阅批示后办理。会议下发的正式文件参会者应及时送交办公室作统一公文处理。 二、承办科室收到交办的公文后应及时处理，不得延误、推诿。紧急公文应按时限要求办理，如有特殊情况不能按时完成的应及时向院主管领导报告并予以说明。 三、各职能科室负责人应每天上市局及镇OA系统查阅文件，应在当天内签阅(急件应当时处理)并发送回办公室，缩减公文在本科室的滞留时间，以提高公文的时效性和办理效率。 四、公文办理中遇有涉及两个以上科室职权的事项，主办科室应主动与有关部门协商，如有分歧，主办科室负责人要出面协调，仍不能取得一致则报请院领导协调决定。 五、送院领导批示或交有关科室办理的公文，办公室要负责催办，做到紧急公文跟踪催办，重要公文重点催办，一般公文定期催办。 六、各职能科室公文承办完毕后，应根据《中华人民共和国档案法》和其他有关规定，及时将公文清退给办公室归档，任何人不得保存应该归档的公文。对于遗漏（失）的公文应由所签收公文的科室负责追查，遗漏（失）公文的追查情况办公室将不定期在院行政办公室会议上通报。
2019护理人员三甲应知应会
三甲护理人员掌握内容（2018） 一、护理人员掌握内容 1.知晓全院护理管理目标、掌握岗位职责、掌握各项工作流程、及各项护理标准、护理文书书写规范。 2.掌握护理常规、技术操作规程，相关制度尤其是核心制度。 3.知晓优质护理服务的目标和内涵。 4.熟悉护理人员绩效考核方法。 5.掌握细化后的分级护理内容，能够充分体现本科室疾病特色。 6.责任护士每天评估、掌握所负责患者的诊疗护理信息，开展健康教育、康复指导和心理护理：（1）一般资料：床号、姓名、性别、年龄、主管医师；（2）主要诊断、第一诊断；（3）主要病情：住院原因、目前身体状况、临床表现、饮食、睡眠、大小便、活动情况、心理状况等；（4）治疗措施：主要用药和目的、手术名称和日期；（5）主要辅助检查的阳性结果；（6）主要护理问题及护理措施；（7）病情变化的观察重点。 7.责任护士掌握对所分管病人病情与护理级别。 8.责任护士掌握对危重症和手术患者疾病及护理的重点内容。 9.护理人员掌握对重症患者护理规范、护理质量专项考核标准、患者安全管理制度、身份识别管理规定。 10.掌握危重患者管理制度；危重患者抢救流程、掌握风险评估和提供安全防范措施的服务内容，随机抽査至少五个不同专业类型病区的危重症患者进行证实。 11.知晓符合专业特点的心理与健康指导、出院指导、健康促进等 12.知晓所有处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并有转抄和执行者签字。
13.正确掌握并严格执行“三查十对一注意”。 14.相关科室熟练使用胎心监护仪、输液泵、注射泵、心电监护仪、除颤仪、吸引器等常用仪器和抢救设备。 15.知晓重点环节〔用药、输血、治疗、标本采集、围手术期管理、安全管理等有应急预案）应急管理制度，知晓紧急意外情况的应急预案，有演练。 16.掌握身份识别方法；科室主要病种病情观察及护理要点与措施； 17.严格执行护理质量和患者安全各项评估制度。 18.知晓高风险患者跌倒、坠床、烫伤、压疮、窒息的风险评估及预防护理措施。 19.突发事件的应急预案。 20.知晓本科室院感管理要求、洁污分区流程、预防控制措施。 21.对不良事件报告制度的知晓率100%。 22.知晓质量与安全管理主要内容与履职内容。 23.熟练掌握口腔护理、静脉输液、各种注射、鼻饲等常见技术操作及并发症预防措施及处理流程。 二、各科室个性化掌握内容 1.产房、产科病房、新生儿病房、重症监护病房（室）护理人员熟悉本部门管理制度、职责、常规、应急预案或流程与履职要求，专业技术规范。 2.产房人员熟悉产房安全管理制度、本部门管理要求、药品及急救设备位置及性能。助产人员熟悉本岗位分娩风险管理和预警要求。 3.手术室护理人员掌握手术室感染预防管理方面的主要内容与履职要求。 4.供应室工作人员掌握洁污区分开流程规定与履职要求。 5.供应室工作人员掌握《消毒供应中心管理规范》相关内容。
医院职能科室设置(办医院必备)
医院职能科室设置 1、院长办公室：负责医院的工作计划、工作总结，草拟有关文件，并负责督促其贯彻执行；负责协调各职能科室工作，审核各职能科室以医院名义发出的各种报告文件；做好印鉴、打字、车辆、外勤、通讯联络、群众来信、来访处理、参观及外宾的接待工作。负责全院的文秘工作和行政公文的审核、收发、登记、传递传阅、立卷归案、保管、利用等工作；安排各种行政会议，做好会议记录。 2、医务科：拟定医疗工作计划和进行医疗工作总结，组织实施全院的医疗、预防工作，组织重大抢救和院外会诊。督促各种制度和常规的执行，定期检查，采取措施，提高医疗质量，严防差错事故。负责全院医疗技术人员的业务训练和技术考核，协助人事科做好卫生技术人员的晋升、奖惩、调配工作。负责组织实施临时性院外医疗任务和对基层的技术指导工作。 3、医患关系调处办公室、患者投诉接待室：接待医疗投诉，处理医疗纠纷。对重大医疗差错或事故进行调查，及时向院长、副院长提出处理意见，必要时提交技术指导委员会鉴定。
4、感染管理科：负责医院感染管理，制定医院感染管理计划并组织实施。监督检查全院有关医院感染管理规章制度执行情况，定期对医院环境污染情况、消毒药械使用情况进行监测。调查、收集、整理、分析有关医院感染方面的监测资料并按要求上报。 5、科教科：组织实施全院的教学、科研、培训、继续教育工作。安排在职人员继续教育、外出进修、业余学习、专业培训等工作，负责安排下级医院进修人员。负责医学院（校）临床理论课、实习、见习教学的安排和检查。举办和外出学术活动的审批、管理工作。 6、护理部：全面负责护理工作，拟定全院护理工作计划，检查护理工作质量。拟定和组织修改全院护理常规，严格督促执行。监督检查护理工作制度、护理技术操作常规及护理人员工作职责的贯彻执行，开展护理系统内部沟通的控制和管理，对护理系统质量记录的总体控制。开展教育、培训和科研工作，组织考评护理业务技术和技术操作，抓好病房管理控制和院内护理人员的调配，组织领导全院护理科研工作及护理新技术的推广等。 7、总务科：负责全院的后勤工作，负责组织物资供应，以