普外科常用手术记录 (下)

普外科常见手术记录（下）

二：胃肠疾病

1. 根治性胃大部切除+D2淋巴结清扫，Billroth I式吻合术

术中诊断：胃腺癌

手术名称：根治性胃大部切除+D2淋巴结清扫，Billroth I式吻合术

手术经过、术中出现情况及处理：

病人平卧位，全麻生效后，常规消毒，铺无菌巾单。取上腹正中切口长约15cm,上至剑突根部，下至脐上约1cm，依次切开皮肤、皮下组织、腹白线、腹膜，进入腹腔后置入切口保护套保护切口。探查腹盆腔无明显积液，大网膜、腹主动脉旁、脾门、胰尾区、腹腔动脉周围、胰头、肠系膜根部、肝脏无癌浸润及淋巴结转移情况。肿瘤位于胃窦前壁小弯侧，大小约2*2cm,侵透浆膜层。决定行根治性胃大部切除+D2，Billroth I式吻合术。

1.提起胃结肠韧带，游离大网膜，离断网膜左右血管，向上分离胰腺前被摸。清扫肝十二指肠韧带内淋巴结，游离胃右血管并结扎，游离幽门至十二指肠球部，清扫幽门上、幽门下淋巴结（5、6组），在幽门下约3cm处（十二指肠起始端）置入荷包钳，穿入荷包线切断肠管，碘伏消毒后置入29mm底钉座，收紧荷包线备吻合。

2.分离肝胃韧带，牵开胃壁，分离、结扎胃短静脉，离远端胃约70%左右（距肿瘤约3cm），分离此处胃周围各血管分支，结扎，于此处置入强生45mm切割闭合器行切割缝合，断端碘伏消毒，3-0可吸收线加固，切除标本。

3.沿固有动脉分离周围结缔脂肪组织（清扫7、8、9组淋巴结），沿胃小弯侧向上分离、结扎相应血管，清扫第1组淋巴结，沿门静脉周围清扫结缔组织（第12、13组淋巴结）。

4.行胃肠道重建：于胃大弯残端电刀切一长约2cm小口，胃腔内碘伏水冲洗消毒，与麻醉师配合放置十二指肠营养管及胃管，将29mm管型吻合器于小口置入，与十二指肠残端底钉座对接并激发，完成吻合，退吻合器后见切缘完整，3-0可吸收线加固。

5.仔细止血，温生理盐水冲洗腹腔，于吻合口处放置引流管一根，于右下腹壁穿出并固定，清点纱布、器械无误后逐层关腹，手术顺利，术中出血约50ml，标本及淋巴结向患者家属占位后送病理，病人安返。

2. 根治性近端胃切除+远端胃食管吻合术

术中诊断：贲门癌

手术名称：根治性近端胃切除+远端胃食管吻合术

手术经过、术中出现情况及处理：

病人平卧位，全麻生效后，常规消毒，铺无菌巾单。取上腹正中切口长约15cm,上至剑突根部，下至脐上约1cm，依次切开皮肤、皮下组织、腹白线、腹膜，进入腹腔后置入切口保护套保护切口。探查腹盆腔无明显积液，大网膜、腹主动脉旁、脾门、胰尾区、腹腔动脉周围、胰头、肠系膜根部无明显癌浸润及淋巴结转移情况，肝左叶触及一枚质硬结节，不排除转移癌。肿瘤位于贲门大弯侧，大小约4*3cm,侵透浆膜层。决定行根治性近端胃切除+远端胃食管吻合术。

1.行近端胃游离：沿胃大弯切开胃结肠韧带，并向左侧游离，逐一分离胃网膜左血管并结扎，切断大网膜。至胃底部，沿脾胃韧带逐一切断结扎胃短血管，至胃贲门部His三角区，游离近端胃小弯侧，于小网膜无血管区切开，沿胃小弯向左侧分离，于贲门下胃小弯内侧游离出胃左血管，切断并结扎。贲门上方横行切开膈食管韧带，游离食管下段前方及两侧，游离并结扎迷走神经前干。游离并分开食管后段与膈肌脚间疏松结缔组织，将食管壁向上分离，游离食管下段约5-7cm,将胃大弯与胃底部向右侧翻开，分离胃后壁与胰腺粘连，切断并结扎胰腺上缘的胃后血管。

2.沿固有动脉分离周围结缔脂肪组织（清扫7、8、9组淋巴结），沿胃小弯侧向上分离、结扎相应血管，清扫第1组淋巴结，沿幽门周围清扫结缔组织（第6组淋巴结）。

4.行胃肠道重建：于食管下段距贲门约2cm处置入荷包钳荷包线并切断，切断后食管断端碘伏消毒，置入25mm管型吻合器底订座备吻合，于胃体大弯侧预定切线上（距肿瘤约4cm）置入直线切割闭合器（75mm）激发并切断，取出标本。于残留胃体电刀切一长约2cm小口，胃腔内碘伏水冲洗消毒，置入25mm管型吻合器并与底订座连接激发，完成吻合，退吻合器后见切缘完整，与麻醉师配合放置十二指肠营养管及胃管，3-0可吸收线加固吻合口并关闭胃体残端开口。

5.仔细止血，温生理盐水冲洗腹腔，于吻合口处放置引流管一根，于右下腹壁穿出并固定，清点纱布、器械无误后逐层关腹，手术顺利，术中出血约50ml，标本及淋巴结向患者家属占位后送病理。

3. 根治性全胃切除+D2淋巴结清扫+食管空肠Roux-y吻合术

术中诊断：贲门癌

手术名称：根治性全胃切除+D2淋巴结清扫+食管空肠Roux-y吻合术

手术经过、术中出现情况及处理：

病人平卧位，全麻生效后，常规消毒，铺无菌巾单。取上腹正中切口长约15cm,上至剑突根部，下至脐上约1cm，依次切开皮肤、皮下组织、腹白线、腹膜，进入腹腔后置入切口保护套保护切口。探查腹盆腔无明显积液，

大网膜、腹主动脉旁、脾门、胰尾区、腹腔动脉周围、胰头、肠系膜根部、肝脏无癌浸润及淋巴结转移情况。肿瘤位于贲门，大小约5*5cm,侵透浆膜层。决定行根治性全胃切除+D2淋巴结清扫术。

一：全胃标本完整切除及淋巴结清扫

1.胃大弯侧游离及十二指肠切断：左手提起大网膜，沿横结肠切开大网膜并剥除横结肠系膜前叶，充分显露胰头、十二指肠，见肿瘤与胰腺后方粘连，仔细游离，将肿物与胰腺分离，继续向十二指肠内侧分离，显露胃网膜右静脉，于根部结扎，切断。

2.游离胃网膜右动脉根部，将胃网膜右动脉由胰十二指肠动脉分支根部结扎切断，近端双重结扎，清扫第6组淋巴结。

3.沿胃大弯侧离断大部分脾胃韧带，在胰体尾部上缘找到脾动脉，清扫脾动脉近端、远端至脾门部10组、11组淋巴结，

4.游离小网膜，于肝脏下缘切断小网膜，清扫肝十二指肠韧带及肝总动脉旁第8、12组淋巴结，结扎、切断胃右动脉，清扫幽门上方下方第5、6组淋巴结.

5.距幽门约3cm处置入45mm腔镜切割闭合器切断十二指肠，碘伏消毒后十二指肠残端3-0可吸收线包埋缝合。

6.充分游离胃左动静脉及腹腔干，清扫第7、9组淋巴结。

7.分别沿胃小弯、胃大弯侧游离近端胃，清扫第2、3、4组淋巴结，切开膈肌脚，充分游离食管及周围第1组淋巴结，游离迷走神经予以切断结扎，距肿物上方约3cm处食管置入45mm切割闭合器切断，完整切除标本。食管断端置入25mm管型吻合器底订座备吻合。

二：消化道重建

1.距离屈氏韧带约25cm处切断空肠，碘伏消毒后置入25mm管型吻合器，与食管行远端空肠-食管端侧吻合，残端给予切割闭合器闭合，3-0可吸收风险加固缝合。

2.近端空肠与距吻合口45mm处空肠吻合，完成Roux-y吻合术。

3.仔细止血，温生理盐水冲洗腹腔，于肝下、脾窝各放置引流管一根，清点纱布、器械无误后逐层关腹，手术顺利，术中出血约100ml，术中输注红细胞3u,冰冻血浆400ml,标本及淋巴结向患者家属占位后送病理，病人安返。

4. 根治性左半结肠切除术

术中诊断：降结肠腺癌

手术名称：根治性左半结肠切除术

手术经过、术中出现情况及处理：

病人平卧位，全麻生效后，常规消毒，铺无菌巾单。

取左腹直肌切口长约15cm,依次切开进入腹腔，探查见：盆腹腔无明显积液，肝脏、腹主动脉旁和横结肠系膜无明显转移灶和肿大淋巴结，结直肠无多发癌改变，肠系膜淋巴结可触及肿大淋巴结，肿瘤位于降结肠与乙状结肠交界处，大小约5*4cm ,侵透浆膜层，与周围组织器官无明显黏连。肿瘤致结肠梗阻，近端结肠水肿，并肠腔内存

在稀便。术中诊断：降结肠腺癌。决定行根治性左半结肠切除术。

提起大网膜及横结肠，充分显露左半结肠，钳夹、切断、结扎结肠中动脉左支及伴行静脉，根部切断、结扎左结肠动静脉及乙状结肠动静脉第1-2分支。显露十二指肠空场曲，于其下方剪开后腹膜，仔细游离肠系膜下血管，探查周围无明显肿大淋巴结，对肠系膜下血管予以保留，清扫肠系膜下动脉根部淋巴脂肪组织。

游离左半结肠：沿降结肠旁沟打开侧腹膜，上至脾区，下至直肠与乙状结肠交界处。将胃推向右上方，沿胃大弯向左切开胃结肠韧带。继将胃结肠及脾曲牵向右下方，分离脾结肠韧带与后腹膜。钝性分离左结肠系膜与腹膜后组织，保护输尿管及精索内血管。沿乙状结肠后侧向下分离至直肠上端。

切除吻合：于肿瘤上方约10cm处置入荷包钳及荷包线，切断肠管，可见大量粪样物流出，考虑为结肠肿瘤梗阻，置入吸引器反复吸引减压，减压结束后肠腔内稀碘伏水反复冲洗，温生理盐水冲洗腹腔，碘伏消毒肠管断端，近端肠管内放入33号吻合器伞端，远端肠管距肿瘤10cm处置入33mm管型吻合器，与底订座结合后激发，完成吻合，3-0可吸收线加固缝合吻合口1周。远端肠管断端处置入腔镜用切割闭合器（45mm）切割缝合，3-0可吸收线加固缝合。于吻合口上方置入多孔硅胶引流管一根减压，于肛门穿出固定。

小肠复位，无菌生理盐水冲洗腹腔，左结肠旁沟置入引流管一枚，于左侧腹壁引出。清点纱布器械无误，缝

合壁层腹膜，无菌生理盐水冲洗切口，更换器械、手套后，逐层缝合关闭切口。

手术顺利，麻醉满意。术中出血约50ml，术后病人安返病房。切除标本向病人家属展示后送病理检查。

5.腹腔镜辅助根治性右半结肠切除术

术中诊断：回盲部腺癌

手术名称：腹腔镜辅助根治性右半结肠切除术

手术经过、术中出现情况及处理：

病人平卧位，全麻生效后，常规消毒，铺无菌巾单。

脐下5cm放置直径12mm套管，充气后置入腹腔镜探头作为观察孔，左肋缘下3cm锁骨中线处置入直径12mm 套管作为主操作孔，左髂前上棘与脐连线1/3交界处置入5mm套管作为副操作孔，右侧对称部位分别置入5mm套管作为助手副操作孔。探查见：盆腹腔无明显积液，肝脏、腹主动脉旁和横结肠系膜无明显转移灶和肿大淋巴结，结直肠无多发癌改变，肠系膜未探及肿大淋巴结，肿瘤位于回盲部，大小约5*4cm ,侵透浆膜层，与周围组织器官无明显黏连。术中诊断：回盲部腺癌。决定行腹腔镜辅助根治性右半结肠切除术。

1.右半结肠内侧游离：患者取头低足高左倾位，将小肠移至左上腹，大网膜翻至上腹部肝胃之间，充分暴露

手术视野。超声刀切开回结肠血管蒂下缘结肠系膜，仔细分离右结肠系膜右侧肾前筋膜间的融合筋膜间隙（Toldt 间隙），向头侧扩展至十二指肠水平段，向右扩展至生殖血管外侧，向左扩展至肠系膜上静脉，保护十二指肠、下腔静脉、右侧输尿管及生殖血管。

2.处理回结肠、右结肠血管并清扫淋巴结:拉紧回结肠血管蒂，超声刀打开肠系膜上静脉右侧系膜，解剖暴露回结肠动静脉，并清扫周围及其根部淋巴结，于汇入肠系膜上静脉0.5cm处hem-lock夹夹闭并切断。继续扩展右结肠后间隙，游离Toldt间隙至头侧，内至肠系膜上静脉右侧，外至升结肠及肝曲后方，向上逐渐暴露十二指肠降段、胰腺钩突和胰头。充分暴露、裸化右结肠动静脉及胃结肠干。于胃结肠静脉干上约1cmhem-lock夹夹闭并切断右结肠静脉。

3.处理中结肠血管并清扫淋巴结：拉紧中结肠血管蒂，充分解剖、游离中结肠血管，于根部夹闭切断中结肠动静脉右支并清扫周围淋巴结。

4.右半结肠周围及结肠肝曲游离：由回盲部开始切开结肠系膜与侧腹壁附着处，直至结肠肝曲紧贴升结肠及其系膜背侧表面向头侧及中线侧游离，与右结肠后间隙完全贯通。于胃大弯侧中点血管弓外无血管区打开胃结肠韧带，进入小网膜囊，向右打开胃结肠韧带，直至与外侧切口回合。将结肠肝曲与右半结肠完全游离。

5.标本取出及肠切除吻合：取下腹部正中切口长约5cm,依次切开，进入腹腔，切口保护套保护腹壁全层，将标本完整取出，于肿瘤上方约10cm回肠肠管处置入荷包钳及荷包线，切断肠管，肠腔内稀碘伏水反复冲洗消毒，碘伏消毒肠管断端，放入29号吻合器伞端备吻合，结肠中段肠管打开约3cm开口，消毒后置入29mm管型吻合器，与底订座结合后激发，完成吻合，3-0可吸收线加固缝合吻合口1周。远端肠管断端处置入腔镜用切割闭合器（45mm）切割缝合，3-0可吸收线加固缝合。

小肠复位，无菌生理盐水冲洗腹腔，吻合口及盆腔各放置引流管一枚。清点纱布器械无误，缝合壁层腹膜，无菌生理盐水冲洗切口，更换器械、手套后，逐层缝合关闭切口。

手术顺利，麻醉满意。术中出血约50ml，术后病人安返病房。切除标本向病人家属展示后送病理检查。