自身输血围手术期血液保护

自身输血、围手术期血液保护

管理操作规程

依据《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法》、《临床输血技术规范》和《血液制品临床应用指导原则》法律法规，制定自身输血、围手术期血液保护管理操作规程。

一、血液保护是指通过改善生物兼容性、减少血液中某些成

分激活，减少血液丢失、减少血液机械性破坏、应用血液保护药物和人工血液等各种方法，降低同种异体输血需求及其风险，保护血液资源。不必要的输血既增加了输血风险，也造成了宝贵血液资源的浪费。在临床输血实践中大力开展血液保护，尽量做到少出血、少输血、不输血和自体输血，对于进一步减少输血传播疾病和输血不良反应，防止因大量输血引发的免疫抑制、术后感染和癌症转移等并发症，保护血液资，都具有十分重要的意义。

二、节约用血技术：①严格掌握输血指征②减少术中出血（外科和麻醉科医生的共同责任）③开展自体输血（输血科负责采集和保存病人血液）④术中出血的回收⑤合理使用血液和血浆代用品⑥止血药物、止血设备的应用。

三、围手术期血液保护的具体措施：①术前自体血预储+促

红细胞生成素和铁剂②麻醉后血液稀释及术野自体血的回收③严格掌握输血指征，减少不必要的输血④大力提倡和普及成份输血，避免或减少全血的输入⑤提高麻醉管理水平，联合使用控制性低血压、低温等麻醉技术⑥提高手术技能及术中采用良好的止血措施⑦血液保护及止血药物、止血设备的合理使用⑧手术后体腔或切口引流血的处理回收。

四、术前自体血储备与促红细胞生成素的应用。出于对输血安全的关注，为了避免或减少异体输血，在择期手术前对估计需输血的病人进行自体血储备，供手术中或术后使用。根据预测术中出血量的多少，在术前7-21天，采用“蛙跳法”采集血1~3单元(每单元400ml)，每次采血1单元（不多于估计全身总血量的12%），间隔1周。采血400ml一周后血红蛋白基本达到采血前水平。术中可能出血600-800ml，可自体储血400ml，则术中不用输异体血。适应与禁忌：①除全身感染(如菌血症)外术前自体血储备无绝对禁忌症②一般状况好，无严重心肺功能障碍，Hb:男性>120g/L，女性> 110g/L③小儿病人除了能理解和配合外，体重应在30kg以上。

年龄因素：①传统认为大于60岁病人不宜自体采血②现在临床研究表明60岁以上的病人能够安全耐受术前自体采血1~3单元

术前自体采血可刺激内源性红细胞生成素（EPO）的产生，加速红细胞的生成，同时补充外源性EPO能促进采血后机体骨髓的造血更有益，术前2周开始应用，每次皮下注射EPO 400μ/kg,每周两次。在多次应用EPO时应及时补充铁剂，同时还应补充维生素C、维生素B12和叶酸及改善全身的营养状况。

五、急性等容血液稀释-自体输血（麻醉医生操作）。麻醉后采集自体血，同时输入一定比例晶体液或胶体液补充血容量，采集的自体血在手术结束或手术后期（不超过6小时）回输。对于心血管、肝病及骨科手术尤为适用，大大减少了异体血的输注。血液稀释是否可行就取决于血液稀释一定程度后的氧供（DO2）能否满足机体的需求（氧耗）。

血液稀释的安全限度： Hct30%（Hb100g/L）是血液携氧能力的最低水平，将Hct30%作为术中和术后输血的指征或血液稀释的安全限度。临床试验发现，术中Hct并非越高越好。冠脉搭桥的病人体外循环期间能显著耐受血液稀释，未见明显并发症。Hct维持在25%~30%是安全的，低于25%应输血，即使心肺功能良好的病人Hct也不应低于20% （Hb为70g/L），心功能差的病人则要求Hct维持在30%以上。经验证明，在Hct25%（Hb为80-90g/L）时效果很好。

六、麻醉与低温。在深麻醉下，机体耗氧量降低，对血液稀

释的耐受程度增加；低温同样降低机体耗氧。全身麻醉配合低温可以耐受更大程度血液稀释，这也就是低温体外循环期间可以进行重度血液稀释的理论基础。体外循环期间Hb可保持60g/L ，明显减少术中出血，体外循环后应回升到Hb为80g/L。

放血量的简化计算：体重60-70公斤，Hb为120~140g/L 时，放血量按10~15ml/kg计算，Hb>140g/L时放血量可按15~20ml/kg计算。体重60公斤，术中放血800ml，通常能够耐受。

具体方法：麻醉后经静脉或动脉放血，同时经静脉输入晶体液或/和胶体液，采血量与所用液体量的比例为: 晶体液为1:3，胶体液为1:1，晶体与胶体液合用为1:2。

存放与回输：室温下可放置4~6小时，超过6小时应放入2-6度储血冰箱并于24小时内用完（但低温同样破坏血小板活性）。待术中大出血基本控制后输还给病人，也可在术后输入，如情况紧急，可提前输还。

七、血液回收。将手术野的出血回收、经抗凝等处理后再回输给病人。传统的方法如收集宫外孕或脾破裂时的腹腔内出血，经抗凝过滤后直接回输，方法简便易行，但回输的血液质量低，输血后并发症高，甚至产生严重后果。现在还多用于血管外科、骨科及良性肿瘤。自体血回收装置，潜在问题：回输的血液不含血小板或凝血因子。在大量失

血的病人，应同时补充血小板（富含血小板血浆）或凝血因子。禁忌征：菌血症或恶性肿瘤细胞污染。

八、掌握输血指征，合理用血。

严格掌握输血指征：①节约用血，首先要改变不合理的传统输血观念，避免不必要的输血；②广泛开展各种形式的自体输血，③普及成分输血，控制异体输血，科学规范的使用血液资源。大量输注异体血可明显抑制机体免疫功能，减少自然杀伤细胞，影响到机体肿瘤的复发、扩散等。红细胞输注：

ASA（美国麻醉医师协会）的输血指南：Hb>100g/L不必输血；Hb<60g/L 需要输血；Hb60~100g/L，结合病人心肺功能情况及术后是否有继续出血的可能而定。

卫生部“临床输血技术规范”手术及创伤输血指南：Hb>100g/L不必输血；Hb<70g/L需要输血；Hb70~100g/L 之间，根据病人的贫血程度、心肺功能情况、有无代谢率增高以及年龄而定。

心肺功能良好的病人术后Hb维持在80~90g/L不必输血，心肺功能不好的病人术后Hb维持在90~100g/L不必输血。新鲜冰冻血浆主要用于补充凝血因子，血容量在5000ml 时，失血量在1500-2000ml，不必补充血浆，可用红细胞和代血浆；失血量超过2000ml可考虑输注血浆，补充凝血因子，用量须达到10-15ml/Kg才有效（至少600-800ml）；

一般来讲，只要纤维蛋白原大于0.8g/L，即使凝血因子只有正常的30%，凝血功能仍可维持正常。

血小板输注

主要用于血小板减少或功能异常伴有出血倾向的手术患者。血小板>50×109/L时，一般不会发生出（渗）血增多。血小板功能低下（如继发于术前阿斯匹林或肝素治疗）对出血的影响比血小板计数更重要。

卫生部“手术及创伤输血指南”：血小板>100×109/L，可以不输；血小板<50×109/L，应考虑输；血小板在50~100 ×109/L之间，应根据是否有自发性出血或伤口渗血而定；如手术中出现不可控制的渗血，确定为血小板功能低下，输血小板则不受上述限制。

在输血小板时，因输注后的血小板峰值决定其效果，缓慢输入的效果较差，所以应快速输注，并一次性足量使用，避免多次小量输注，一般成人一次用量为10单位。

九、等容血液稀释联合控制性低血压。控制性低血压可以减少手术失血的30%，尤其对心血管手术、易引起大出血的其他手术更为有利，已被作为麻醉管理中常规辅助技术。术中血压控制可视病人术前血压情况以及术中心跳、呼吸情况而定。控制性低血压与血液稀释联合应用可明显减少手术失血，对节约用血有重要意义，已经被视为血液保护的新措施。联合技术的生理学基础是通过改善组织灌注和

供氧，减少血栓形成。血液稀释又可通过降低血液粘度，部分抵消因低血压时血流速度减慢的不利影响，改善组织灌注和供氧，防止血栓的形成。

十、提高外科技术、局部应用止血药物和止血器械

外科止血的重要性：是减少手术病人失血的关键；无论采取何种血液保护措施，都不应轻视手术止血的重要性，更不可忽视长时间手术的创面广泛渗血，否则往往低估实际的失血量；对长时间的手术除应计算失血量外，还应监测血常规（Hb+Hct）。

局部止血药物等应用：纤维蛋白胶、凝血酶、凝胶海绵、可吸收纤维素沙布及血小板胶等。局部机械止血应用：机械电刀、氩气刀、激光刀等，这些药物或止血材料，机械止血设备已普遍用在心脏、血管以及神经外科等手术中，具有较好的临床效果

体温：低体温影响凝血功能，体温降至18~26℃以下时外周血小板计数明显降低；低温体外循环中血小板聚集反应明显下降，并且可发生大面积的内皮细胞损伤或激活；低温下凝血试验显示血凝块形成时间明显延长，相当于常温下凝血因子缺乏的病人。

术中保温：调节室内温度；输液、输血的加温；使用变温毯、暖气罩保温等；即使是实施低温或低温体外循环的病人在手术结束前，也应将病人体温恢复至正常并给予保

持，以减少术后渗血。

术后体腔或引流血液的回收：可明显减少异体血的用量，但应注意病房或术后监护室的无菌条件较手术室差，应在整个过程中严格无菌操作；主张一般仅收集术后6小时之内的引流血液。