乳牙萌出延迟(译文)

乳牙萌出延迟:发病机制、延迟、诊断和治疗乳牙萌出是轴向运动，即一颗牙齿从它的在骨的非功能性的位置到机械性位置的运动。然而,萌出是通常是用来表示牙齿进入口腔的时刻。正常乳牙萌出和恒牙长出口腔发生在一定时间顺序的年龄范围。种族、民族、性别、及个人因素可以影响萌出且通常被考虑为确定正常萌出的标准。从公认的萌出时间基准中得出的准确的、有意义的偏离通常是在临床实践中观察到。过早萌出已有记录,但乳牙萌出从正常萌出时间延迟是最普遍遇到的。萌出是一种生理过程，强有力地影响着正常发育的颅面结构。通常,DTE可能是主要的或单一的局部或全身病理表现。对于牙科正畸病人，延迟萌出会直接影响到正确诊断、综合治疗计划和治疗时机。因此,DTE对于病人的适当的卫生保健能够产生重大影响。DTE作为一个临床问题的重要性是通过在这个研究项目上偶发人数发布的报告反映出来的。但是对于DTE使用的术语和发病机制有相当多的争论。在这里,我们将系统地回顾关于DTE 诊断和治疗的病因及发病机制相关文献和报告,对DTE病因和发病机制进行分类,并澄清相关术语。

定义和术语

许多术语已经用于文献中，来描述的乳牙萌出疾病(表I)。似乎对于它们的使用有相当大的混乱。萌发是负责移动一颗牙齿从它的腺窝位置通过牙槽突进入口腔，在它的反协同作用最终到达其闭塞位置。它是一个动态的过程,包含完成根系发育,牙周组织的建立和机能

性的修复。萌出,另一方面,应保留地认为为描述牙尖和牙冠通过牙龈出现任何一部分的时刻。出现的时刻是同义词萌出,这通常被用作临床指标。那些阻生牙被物理屏障阻碍了他们萌出道路。阻生牙的常见病因包括缺乏空间牙，原因是牙弓的拥挤或乳牙的过早丧失。通常情况下,牙蕾的旋转或其他位置偏差导致牙齿向着在错误的方向发展,

而导致压紧。一级保留已被用来描述一个正常放置和发展的牙胚发展前萌出的终止，因为这种情况下没有物理的屏障能被确认。《假无牙》是一门描述性术语，用来表明临床的但不是影像学的牙齿缺失,通常应该出现在处于牙科和生理上增长的年龄的病人的口腔。在这些情况下,影像学的检查颚部能显示牙齿。这些人可能保留他们的乳牙,更普遍地，乳牙已经脱落,恒牙却没有萌出。争议存在于对前人文献中使用的这些词，如“延迟的”、“迟的”、“智障的”、“沮丧的”、及“受损的”萌发。牙根发育已被作为一种区分这些术语的基础。1962年,Gron表明,在正常情况下,牙齿萌出一般开始于,3 / 4的牙根的建立。然而,萌出之时,相比起预期的3 / 4的最终牙根长度，下颌尖牙和第二磨牙表现出更多的先进的牙根发育，而下颌中切牙和第一恒磨牙的牙根比预期的少。Becker表明牙根单独的发育应该作为一种定义不同牙齿萌出时间的基础。因此,如果一个萌出的牙齿比预期的四分之三的长度有更少的牙根发育,它的萌出是认为为时过早,

而如果牙齿在发展中其牙根超过预期长度或者牙齿没有萌出,那就该定义为延迟萌出。Rasmussen 和 Kotsaki,另一方面,建议使用建立规范,从人口调查中计算平均萌出年龄。根据他们的说法,当一个牙齿的

萌出超过了建立的标准萌出时间均值的2个标准差(SDs)时，它应被视为延迟萌出。然而,作者进一步提出术语“迟的”和“障碍”萌发,用于牙根发育的基础上。看起来,Rasmussen的“障碍”萌出正好和Becker和Gron“延迟萌出”相一致,且当一颗牙齿萌出状况与人口调查出的生理萌出时间相比较时，“迟的”萌发也在其中使用了。术语“萧条”和“损害”萌出也被同义与“延迟”、“迟的”或者“迟缓”萌出。但是,这类报道的大部分都是将观察萌出时间与人口调查建立的生理标准萌出时间相比较。因此,Rasmussen 使用“迟的”萌出能最好地描述这些条件。Profitt and Vig描述到，原发性萌出缺失是一种状态描述，由此nonankylosed牙齿因为萌出机制的故障没有萌出或者部分萌出。虽然似乎没有萌出障碍，这种情况也会发生，所以这种现象被认为是一个在萌出过程中的原发性缺陷所致。术语如arrested eruption（拘束萌出）和noneruption（未萌）已经可以互换使用，来描述一个临床条件下,可能代表了黏连,阻塞、或原发性缺失的萌出。这些术语相比起定义DTE的基准涉及更多的DTE发病机制。包埋牙在发展过程中没有明显的物理阻塞,它们仍然未萌，通常认为是由于缺乏萌发的力量。埋伏牙齿是指临床条件下,经过萌出成为僵硬的牙组织并且失去了继续萌出的能力的牙齿。这样的牙齿之后似乎失去联系他们的凡协同作用,甚至有可能最终会或多或少重新包埋在口腔上的组织。这种情况应该不会与生理性延迟萌出相混淆,因为根据生理及生物学参数来讲，萌发是正规的(牙根形成),但是这一过程的停了下来。矛盾的萌出已简单地被用来表示萌出的异常模式，

并且能包含许多上述条件。尽管许多术语是用来描述DTE,但他们都参考着两个影响这种现象的基本因素:(1)预期乳牙萌出时间(生理年龄),这来源于人口研究;(2)生物萌出,这由牙根发育的进展来表示。生理年龄已经也经常使用来描述DTE，因为使用生理萌出标准的优势在于规范使用的简单性。尽管代表生物年龄没有太大必要，但是预期牙齿萌出时间往往对于组成病人进一步临床评估的基线有帮助。萌发的动作都是与牙体的发展在临床上密切相关。在牙根发生程序开始之后牙齿开始萌出。在萌出过程中，许多过程也同时进行:牙根的延长,牙槽突的增高,牙齿沿着骨的运动,以及如果有替代牙，则会同时有乳牙的再吸收。这些参数是当前临床牙矫正术治疗计划的标志物。我们提出一个分类方案(图1),需要综合考虑这些因素,让临床医生有一个DTE和其病因诊断方法。在该方案中,我们陆续地检查了一些牙齿萌出的一些方面。首先,我们检查了病人的年龄和临床上明显齿列。我们解释生理性DTE，即萌出时期大于特殊牙齿萌出时间的期望均值的2个标准差（生理性萌出标准）。第二个步骤包括确定是否存在或缺少一个对牙齿发展有相反影响的因素。这将促成临床医师思考某些导致牙齿结构大小形状和颜色缺乏的疾病。如果牙齿发育过程不被任何该这些因素影响的,那么第三步是将病人的牙科年龄考虑为牙根形成的证明。正常的生物萌发时间的定义是,牙齿萌发于当牙根是其最终长度的2/3时。延迟的生物萌发定义为,尽管2/3或者更多牙根形成，牙齿仍然没有萌出。因此,如果一个病人有生理性延迟萌出,可能仅仅是牙科年龄不符合标准范围(牙根长度小于2 / 3)。第二章和第三章

的表中,我们尝试在假设机制的基础上对有关于DTE的不同条件进行分类。让分类和诊断方案上有所帮助还得进一步划分单独的类属。发病机制及鉴别诊断

正常萌发过程和促萌发因子的来源仍是有争议的话题。这部分综述了在局部和全身条件下导致DTE的机制。

局部条件

导致DTE的局部条件表II。物理阻碍是一种常见的导致至少1颗牙发生DTE的原因。这些障碍物可能起因于许多不同的因素,比如拔除牙齿、粘膜屏障,瘢痕组织和肿瘤。多生牙的白人有28%至60%会发生DTE，这已经被报道过。多生牙拔除的牙齿可以导致拥挤、位移、旋转、阻塞、或延迟萌出的相关的牙齿。最常见的多生牙是上颌第四恒磨牙后继的赘生齿。不同形式的多生牙伴随着不同的影响;瘤状齿型是DTE患者最常见类型,而锥形与转位有关。牙瘤和其他肿瘤(无论在脱落的和永久性的牙列三组)也被偶尔报道为DTE的原因。在很多这样的病例报告中,DTE实际上是报警标志，用于诊断这些情况。区域异形牙齿,又被称为“鬼牙”,是一个不寻常的牙科异常，可能起因于体细胞突变或可能是由于牙源性上皮的潜在病毒。受影响的牙齿显示了萌发延时或者完全失效。他们的形状明显改变,通常非常不规则,经常伴随着有缺陷的矿化证据。上颌弓和下颌弓的中切牙、侧切牙和尖牙最容易受到影响,并且脱落牙和恒牙也会受到影响。异常牙结构

本身也可能是由这个条件下所见的萌出障碍引起的。粘膜屏障,也被认为是一种DTE的病因因素。萌发的牙齿结合到粘膜过程有任何缺陷将导致黏膜层破裂而发生延时,并构成了萌发障碍物。组织学研究表明正常组织与手术外伤史组织之间的黏膜下层存在不同之处。由各种原因造成的牙龈增生(激素或遗传原因、维生素C缺乏,药物如苯妥英钠)可能产生丰富的致密结缔组织或非胶原蛋白,而这可以阻碍牙齿萌出。乳牙受伤也被认为是恒牙发生DTE的一个原因。Smith和Rapp 在对上颌中切乳牙和恒牙的发生关系的头影测量研究中发现，在乳切牙和后续的牙齿之间有3mm厚度的骨组织屏障。这种乳切牙和恒切牙的密切的关系在研究发展年代一直维持着。创伤导致异位萌发，或正常形式齿质形成混乱,即弯曲牙或永久性牙胚置换。一个非关键乳切牙的囊胞变形也有可能导致后续的恒压的萌发延迟。在某些情况下,受到损伤的乳切牙可能会僵变或者其牙根重吸收延时。这也导致了乳牙的过度滞留以及后续牙齿萌发的破坏。乳牙在牙根重吸收开始前过早的丢失往往会让后续的牙齿萌发延迟。这可以通过某种反常变化解释，而这种反常变化可能发生于覆盖在恒牙上的结缔组织中和比较厚的纤维性牙龈形成中。由牙骨质或牙槽骨牙质引起的粘连,是导致延迟的乳牙上皮脱落最常见的局部原因。黏连通常发生在乳牙时期，常常影响磨牙，尽管下颌牙比上颌牙有更普遍的粘连，四象限都会发生粘连已经被报道过。粘连的牙齿将保持静止而邻近的牙齿通过持续的牙槽骨的沉积继续萌发,通过持续沉积牙槽骨,给予以下闭塞的临床印象。经常被提到的最主要的不足之处是作为一种产生拥塞和压紧的

病因学因素。在最近对上颌牙形成和萌发和上颌骨骨骼结构的关系一项研究中发现，虽然没有观察到上颌第二磨牙形成上的延迟，但变短的腭长度能延迟它的萌发。尽管牙齿异位萌发更频繁，Arch-length 拱形长度缺陷会导致DTE。X线检查也显示出了牙齿萌发的损害，并发现在辐照后的动物中，骨和牙被黏连是最有关系的。根形成障碍,牙周细胞损伤和不充足的下颚骨生长似乎也与x线引起的牙齿萌发失调有联系。偶尔,局部DTE可能为特发性的。

全身条件

全身条件造成DTE都列在表II。钙化和萌出所需营养的影响较于其他因素来说可能更次要，因为仅仅处于极端的营养不足，牙齿萌发的影响才会显示出来。不过，据报道，萌出延迟的患者经常伴有某些关键营养素的缺失。生长的组织有高代谢需求，可能会影响萌发的过程。干扰内分泌腺体通常对于整个身体有着深刻的影响。甲状腺功能减退、垂体功能减退、甲状旁腺功能减退和假性甲状旁腺机能减退是最常见的与DTE有关联的内分泌失调。在甲状腺功能减退症中,腺垂体部分功能障碍或甲状腺自身的萎缩或毁坏将导致呆小症（先天性甲状腺功能不足）。呆小症患者口腔临床变化与甲状腺功能减退水平有关。在垂体功能减退或者垂体性侏儒症患者中，牙齿的萌发和脱落是推迟的，一般来说，身体的成长也是推迟的。据报道，这个患者牙弓要比正常人小，因此不能容纳所有的牙齿，所以产生异常的发展。在侏儒症患者中，牙根短于正常值，支护结构在发展中也迟缓些。在早

产儿中，牙齿生长和发育迟滞被Seow评论和认定为DTE的一个原因。出牙期往往推迟，Seow的研究成果显示出出生体重和萌出牙齿数之间的显著的关系。DTE在乳齿齿系的早产儿很普遍，但在婴儿期晚期会“赶超”发展。在非常低出生体重婴儿(出生体重的1500克)，恒牙显示出显著的平均延迟时间，约3个月的牙齿成熟。在另一项研究Seow发现，出生体重不足1000克和孕周小于30周的孩子牙齿成熟最滞后。人类免疫缺陷病毒(HIV)感染与DTE的相关性也被提出。对70名围产期感染HIV的孩子的牙科临床表现的研究显示，牙齿萌出延迟(定义为牙科年龄比生理年龄小6月以上)与临床症状有着直接

关系。DTE似乎并没有与CD4+T细胞的耗竭有着一一对应的关系。研究人员得出的结论是，HIV感染本身就是不与DTE有关联，而是发作的临床症状与其有关联。另一项研究发现，在艾滋病病毒感染的儿童中，对不同生理年龄下儿童牙齿计数，低数目可能代表着社会经济地位，反映了较差的营养和健康状况。在对患有脑瘫的儿童的研究中，Pope和Curzon发现乳牙和恒牙未萌出与对照组相比显得更加普遍，第一恒磨牙萌出得非常晚，并且没有阐述任何治病原或者相关的机制。

其他与生长损伤有关的系统性的条件，比如贫血(乏氧性缺氧、组织中毒性缺氧、贫血性缺氧)和肾衰竭，也与DTE和其他牙科发展异常相关。

遗传性疾病

导致DTE的遗传性疾病列于表三。 DTE的已被发现为许多遗传性疾病和证候特征。并提出了各种机制来解释这些条件下发生的DTE。一个形成中的广义恒牙发育迟缓见于Apert综合征。多生牙已被认为是Apert综合征，锁骨颅骨发育不全，和Gardner综合征中的DTE所致。有90相当多的证据暗示着牙周组织中的DTE发展。在这些组织异常，如已发现一些症状，可能是DTE的一个影响因素。牙骨质细胞缺乏在锁骨颅骨发育不良中被发现;牙骨质样增生和牙周病，韧带和关节强直空间闭塞结果已在加德纳综合征指出。牙齿萌出也受各种细胞因子影响，包括表皮生长因子，转化生长因子，白细胞介素1，细胞集落刺激因子- 1。适当的炎症反应，某些细胞因子的表达不足，骨质密度增加阻碍吸收，这些都被记录为DTE的因素。在骨硬化病，巩膜固化，Carpenter 综合征，Apert综合征，锁骨颅骨发育不全，致密性骨发育不全等等，在骨吸收和其他运行机制缺陷上的潜在缺陷可能导致DTE。相反，在高免疫球蛋白E综合征中骨吸收增强，但DTE 被认为是这种情况的一个特征，这种情况被认为是由于乳牙的牙根吸收缺陷或者一种抵制生理性再吸收的牙根的保护性因素。83肿瘤及颌骨囊肿也可能产生干扰因素影响牙齿萌出。有时，一些综合征或遗传性疾病与多发性肿瘤或颌骨囊肿有关，而这些可能导致广义的DTE。Gorlin综合征，颌骨增大症和Gardner综合征是这种疾病，其中DTE 可能是由这些病变爆发的结果。偶尔有记载，家庭中一名被发现牙萌出滞后。病人的病史可能是完全不值一提，DTE确是作为唯一发现。

有人指出基因在牙齿萌出也起到作用，其“迟发性”可能是引起DTE 的“遗传性迟缓萌出”。孤立牙延迟发展也有报道，这最常见于前磨牙区。Profitt 和 Vig假设了一个“萌出梯度”可能存在于沿牙板远端处。这可以解释在后牙的DTE发生频率。有些单独只是第二磨牙萌出延迟的病人可能属于轻度萌发故障综合征的范畴。

临床意义

DTE的确诊是一个重要而又复杂的过程。当牙齿没有在预期的萌出岁（平均值± 2标准差）时，应进行仔细评估以确定病因并制定相应的治疗计划。对病人的病历的重要性怎么强调也不过分。一个广泛的疾病种类已报告在与DTE（表二和三）相关的文献中。家庭信息和影响病人的不寻常的萌发模式变化的资料应进行调查。临床检验工作应有条不紊，且必须从病人的整体身体评估开始。虽然症状的存在通常是显而易见的，在温和的形式，只有仔细检查就会发现的异常。在大多数患者中萌发计时右左的变化是最小的，但意义重大的偏差可能与（例如）肿瘤或半侧面部肢体发育不良或巨大儿有关，应提醒临床医生进行进一步调查。口腔检查应包括视诊，触诊，叩诊，和X光检查。临床医生应检查是否有严重软组织病变，疤痕，肿胀，纤维状或致密的系带附件。仔细观察和和舌侧牙槽嵴触诊通常可以显示在牙萌出过程中的典型的隆起。触诊产生疼痛，噼里啪啦的声音，或其他症状，应进一步病理评估。若其中一乳牙是过度保留的，无论是相对于对侧或对病人的性别和种族的乳牙平均脱落年龄，患者的乳牙和支

撑结构应彻底检查。强直牙齿也干扰了齿槽纵向发展。保留的乳牙可能导致替换牙的变形邻牙骨吸收的破坏。 Schour和Massler，Nolla，Moorrees等，和Koyoumdjisky -Kaye等人已经制作出了牙齿发育阶段表格和图表，从钙化过程的开始到每颗牙齿的根尖完成都显示了，每个阶段出现时的平均生理年龄规范也有提供。根系发育，除少数例外，在一个相当稳定的方式下进行着。

DTE已经常见于上颌尖牙区。上颌尖牙在上颌骨发展高，也是唯一的下降必须超过其长度的牙齿，以实现在牙弓的位置。当排除了病理条件，对尖牙DTE的病因已被认为是多因素影响。具体来说，3个因素可供考虑：（1尖牙DTE可能只是反映了牙胚异位发展，这可能被基因决定（2）有可能是与一个家族有关联（3）在对尖牙萌出延迟的大量病例中，发现了在同一象限侧切牙畸形。根据Becker等人，在尖牙萌出延迟的病例中，侧切牙畸形的发生如此频繁，这种相关性不大可能出于偶然。一个发育畸形可能存在于上颌骨的一部分中，它包含了胚胎融合线之一的一部分，在许多情况下，尖牙DTE可能是一种遗传性综合征的一部分。恒牙发育不全在总人口中（不包括第三磨牙）有1.6％到9.6％。乳牙发育不良在0.5％至0.9％之间。继第三磨牙后，最常见的牙齿缺失是下颌第二前磨牙，然后是上颌侧切牙。因此，考虑DTE时，先天性无牙也应被怀疑。全景X线检查可比较理想地用于评估牙齿位置和牙齿发育的程度，估计进入口腔的牙齿出现的理想时间，以及病理筛查。视差法（图片/管移法，克拉克规则，颊侧物体投影规律）和在2垂直位取x线片被建议用于肿瘤、多生牙

和替换牙的定位和手术矫正。计算机断层扫描是X线定位的最精确的方法，当然它的额外费用和较高的辐射剂量限制其使用。 DTE的也可以对病人心理产生影响，特别是前牙受到影响时。正畸治疗时间可能被延长，因为矫正医师和病人要等待牙齿萌出。在这种情况下，应保持足够的空间并且应该对可能的系统性影响进行一个重新评估。当有并存的全身状况时，某些影响因素，如骨质量，骨密度，骨骼成熟也应予以考虑。

DTE病人治疗方案

对于患者的正畸治疗计划，DTE呈现了一种挑战性。许多技术已被用于治疗DTE。DTE对牙齿的影响主要考虑一下因素：（1）移除或保留受DTE影响的牙齿的决定（2）清除障碍物的外科手术（3）由DTE影响的牙齿的外科暴露（4 ）正畸牵引应用（5）对空间创建和维护的需要，以及（6）造成的DTE的全身性疾病的诊断和治疗。治疗流程图（图2）可以作为DTE的最重要的治疗选择方针的向导。一旦生理性DTE（“2的SD）临床特点已建立时，应获得全景X光片。屏幕X光片可以用来评估牙齿发育状况和排除牙齿发育不全。

牙齿发育有缺陷的DTE

如果有缺陷的牙齿已经形成，第一个步骤应该是评估缺陷是局部还是全身性的。乳牙中，有缺陷的乳牙或牙齿密切观察是治疗的常规过程，且应保证可以指示位置的空间。有严重缺陷的未萌发乳牙应被提取，但提取时间应该仔细地考虑到替换牙齿的发育和其与恒牙的空

间关系。文献中关于这一主题的信息有些稀疏，可能因为这些条件很少报到或者因牙齿发育缺陷主要是在恒牙诊断的。在恒牙期，直到骨骼生长时期，适当发展的必须条件和周围牙槽嵴的形成已经实现，未萌出的牙齿才被清楚观察到。管理层传统上集中于这些病人在牙齿萌出时的恢复性改变。文献中未发现有某种系统的方法来加快畸形牙齿的萌出。然而，Andrease指出，有些患者的牙齿缺陷是不出现在牙周组织中，在这现患者中，受影响牙齿的暴露可能引起萌发。严重畸形的牙齿通常必须被提取。有缺陷的牙齿在他们萌出后往往可以作为基牙修复护理。

结论

牙齿的正常萌出发生变化是一个普遍的发现，而从建立规范的有意义偏差应提醒临床医生进一步探讨病人的健康和发展。牙齿萌出延迟可能是一种全身状况的先兆或一个复杂的颅面生理改变的迹象。矫正医师在一个前哨位置往往是早期临床和放射学评估的执行者。对正畸的诊断和治疗，正确的DTE评价需要对术语及其意义做出明确的定义。我们提出了一个诊断“树”，使临床医生进行准确和彻底的DTE 病人正畸诊断。