晚期血吸虫病腹水型临床路径
晚期血吸虫病腹水型临床路径
一、晚期血吸虫病腹水型临床路径标准住院流程
（一）适用对象。
第一诊断为晚期血吸虫病（轻－中度腹水）者（ICD-
10：B65.206）。
内科药物治疗者。
（二）诊断依据。
1.符合晚期血吸虫病的诊断标准：根据中华人民共和国
卫生行业标准WS261-2006血吸虫病诊断标准。
（1）长期或反复的疫水接触史，或有明确的血吸虫病治
疗史。
（2）临床有门静脉高压症状、体征，或有侏儒、结肠肉芽肿表现。
（3）粪检查获虫卵或毛蚴，直肠活检发现血吸虫卵。
（4）免疫学检查阳性。
（5）诊断标准：疑似病例，具备（1）和（2）。确诊病例，（1）、（2）和（3）。临床诊断，（1）、（2）和（4）。
2.有腹水的临床症状和体征，如腹胀、腹围增大，腹水征阳性。
3.腹部超声或CT检查有腹腔积液。
4.腹腔穿抽出腹水并送检。
（三）治疗方案的选择及依据。
根据《临床血吸虫病学》（人民卫生出版社，2009年）、《临床诊疗指南－消化系统分册》（人民卫生出版社，2006年）、《实用内科学》（人民卫生出版社，2009年）、《消化系统疾病治疗学》（人民卫生出版社，2006年）、《晚期血吸虫病人外科治
疗救助项目管理办法》和《晚期血吸虫病人外科治疗救助项目技术方案》（卫办疾控发〔2005〕29号）。
1.一般治疗：休息，控制水和钠盐的摄入量；
2.药物治疗：护肝、利尿剂、白蛋白等；
3.防止并发症：控制感染，防止上消化道出血；
4.病原治疗：晚期血吸虫病腹水患者，吡喹酮列为禁忌，
只有在腹水完全消失达半年以上且病情稳定才考虑用吡喹
酮杀虫。
（四）标准住院日为10-15天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断为晚期血吸虫病（轻－中度腹水）患者；
2.当患者同时具有其他疾病但在住院期间不需作特殊处理，也不影响第一诊断临床路径管理实施时，可以进入路径
管理。
（六）住院期间检查项目。
1.入院后必须完成的检查：
（1）血型、血常规、尿常规、粪便常规+隐血；
（2）肝肾功能、电解质、血糖、血氨；血吸虫免疫学检查；
（3）凝血功能、输血前五项；
（4）肿瘤标志物：AFP、CEA；
（5）心电图、胸部正侧位片、腹部超声（包括腹部重要脏器、门静脉、肝静脉及下腔静脉）。
2.根据患者具体情况可选择：
（1）腹水检查（腹水常规及生化、细胞学检查、细菌培养+药敏）；
（2）胃镜、腹部CT、CTA或MRI。HBV-DNA。
（七）治疗药物。
护肝、利尿、提高血浆胶体渗透压及预防肝性脑病等药物。
（八）出院标准。
1.腹胀消失；
2.腹围缩小、体重减轻；
3.超声检查腹水消失；
4.无严重电解质紊乱。
（九）变异及原因分析。
出现较严重的并发症和合并症，导致住院时间延长，住
院费用增加等，按相应路径或指南进行救治，退出本路径。
如疗效不佳，系顽固性腹水，可转入其他路径，如腹水回输
或TIPS等。
二、晚期血吸虫病腹水型临床路径表
适用对象：第一诊断为晚期血吸虫病（轻－中度腹水）（符合ICD-10：B65.229）内科药物治疗。
腹腔穿刺术(ICD9-CM-3:54.911)
患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：
住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日
肝硬化腹水中医治疗概况
肝硬化腹水的中医药治疗概况 肝硬化腹水是肝硬化肝功能失代偿期最常见的症状之一，是肝硬化由代偿期转为失代偿期的一个重要标志。中医根据其腹大如鼓、皮色苍黄、脉络暴露的特征，称之谓“臌胀”。其病情复杂，缠绵难愈，且易复发。论其病因则有感受湿热疫毒、嗜酒无度、饮食不节、疲倦过度和精神因素等，其病机在于肝、脾、肾三脏功能失调，肝失条达、脾失健运、肾不化水，以致气血瘀滞，壅结腹中，遂成腹水。 对其治疗，中西医都在努力寻找疗效可靠而又安全的方法。目前，现代医学尚无特殊有效方法，中医药针对其病因病机采用辨证论治，在消除腹水，改善肝肾功能，延缓病情进展,提高生活质量方面具有自身特有的优势。本文就近年来中医中药对肝硬化腹水的治疗概况做一综述。 一、辨证论治 长期的临床实践证明，在中医理论指导下的辨证施治对于肝硬化腹水的治疗具有肯定的疗效，但是由于不同医家对该病认识的差异，以及地域气候、患者体质之间的差异，辨证分型的依据不同，致使本病辨证分型不尽相同。 谢氏[1]分3型论治：①湿热型：治以清热利湿解毒，化瘀利水，佐以疏肝，方选茵陈蒿汤加减；②脾虚型，治疗以益气健脾，化瘀利水为法，治疗以益气健脾，化瘀利水为法；③阴虚型，治疗以柔肝养阴，清化渗利为主，攻补兼施，方选一贯煎加减。王氏[ 2 ]介绍俞荣青教授经验分4型论治: ①气虚型:重用益气药，使水道通调，以资化生气血，治以益气健脾，行气利水，常用黄芪、党参、当归、丹参、赤芍、郁金、虎杖、茵陈、大腹皮、茯苓、鳖甲、白术等; ②阴虚型: 治宜滋阴养血，健脾利水之法，守已故邹良材老中医经验，取兰豆枫着汤加味。常用泽兰、黑豆、路路通、楮实子、生地、赤芍、车前子、枸杞子、丹参、太子参、山药、郁金、茯苓、大腹皮; ③肝郁血瘀型:宜用活血化瘀，行气利水之法，方用下瘀血汤；④湿热型:治宜清热利湿以除病源，攻下逐水以治其标，方选茵陈蒿汤加味。陈氏[ 3 ]分为4型论治,湿热蕴结型:治宜清化湿热，分消利水;肝郁脾虚型:治宜疏肝解郁，健脾消水；脾肾阳虚型：治宜温补脾肾，助阳行水；肝肾阴虚型:治宜柔肝益肾，滋阴祛水。黄氏等[ 4 ]分为湿热蕴结、气虚湿阻、肝肾阴虚、脾肾阳虚4型，分别治以清热利湿、益气健脾利湿、滋阴养血补肾、温补脾肾、化气利水。杨红莉等[ 5 ]分为脾虚湿阻、湿热残留、肝肾阴虚、气虚血瘀 4 型，以软肝化瘀汤为主加减治疗。乐进[ 6 ]分5型，①脾虚气滞型:治以运脾化湿 ,理气行水，方选香砂平胃散合五苓散加减;②脾肾阳虚型:治以温阳利水，方选实脾饮或附桂理中汤加减;③气滞血瘀型:治宜化瘀行水，通络散结，方选调营饮加减; ④肝肾血郁型:治宜养阴清热，健脾利水，方选一贯煎合四苓散加减;⑤阴虚湿热型:治宜养阴而不碍湿，利水而不伤阴，方选二根汤加减或甘露消毒丹加味。夏义国[ 7 ]将本病分为6型:①气滞湿阻型:治宜疏肝活血健脾，散满消胀化湿，用柴胡疏肝饮合平胃散化裁;②湿热蕴结型:治宜清热化湿，利水消胀，用中满分消丸化裁;③肝脾血瘀型:治宜化瘀行水，通络散结，用归脾丸合五苓散;④寒湿困脾型:治宜湿运中阳，利湿行水，用实脾饮合胃苓汤;⑤肝肾阴虚型:治宜柔肝滋肾，养阴利水，用参麦地黄汤加减;⑥脾肾阳虚:用附子理中汤合五苓散或济生肾气丸。王永炎[ 8 ]等将此病分为8种证型论治，分别为气滞湿阻型:治宜柴胡疏肝散合胃苓汤;寒湿困脾型:治宜实脾饮;湿热蕴结型:治宜中满分消丸合茵陈蒿汤;肝脾血瘀型:治宜调营饮;脾肾阳虚型:治宜附子理中丸合五苓散、济生肾气丸;
晚期血吸虫病腹水型临床路径
晚期血吸虫病腹水型临床路径 一、晚期血吸虫病腹水型临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为晚期血吸虫病（轻－中度腹水）者（ICD-）：。B65.20610 内科药物治疗者。 （二）诊断依据。 符合晚期血吸虫病的诊断标准：根据中华人民共和国1.卫生行业标准血吸虫病诊断标准。-2006WS261 （）长期或反复的疫水接触史，或有明确的血吸虫病治1
疗史。 （）临床有门静脉高压症状、体征，或有侏儒、结肠肉芽2 肿表现。 （）粪检查获虫卵或毛蚴，直肠活检发现血吸虫卵。3 （）免疫学检查阳性。4 （）诊断标准：疑似病例，具备（）和（）。确诊病例，（）、1152 （）和（）。临床诊断，（）、（）和（）。42231 有腹水的临床症状和体征，如腹胀、腹围增大，腹水征2. 阳性。 腹部超声或积液。有腹腔检查CT3. 腹腔穿抽出腹水并送检。4. （三）治疗方案的选择及依据。
根据《临床血吸虫病学》（人民卫生出版社，年）、《临2009 床诊疗指南－消化系统分册》（人民卫生出版社，年）、2006 《实用内科学》（人民卫生出版社，年）、《消化系统疾病治2009 疗学》（人民卫生出版社，年）、《晚期血吸虫病人外科治2006疗救助项目管理办法》和《晚期血吸虫病人外科治疗救助项 目技术方案》（卫办疾控发〔〕号）。200529 一般治疗：休息，控制水和钠盐的摄入量；1. 药物治疗：护肝、利尿剂、白蛋白等；2. 防止并发症：控制感染，防止上消化道出血；3. 病原治疗：晚期血吸虫病腹水患者，吡喹酮列为禁忌，4.只有在腹水完全消失达半年以上且病情稳定才考虑用吡喹酮杀虫。
（四）标准住院日为天。-1510 （五）进入路径标准。 第一诊断为晚期血吸虫病（轻－中度腹水）患者；1. 当患者同时具有其他疾病但在住院期间不需作特殊处2. 理，也不影响第一诊断临床路径管理实施时，可以进入路径 管理。 （六）住院期间检查项目。 ：检查完成的须入院后必1. （）血型、血常规、尿常规、粪便常规隐血；+1 （）肝肾功能、电解质、血糖、血氨；血吸虫免疫学检查；2 （）凝血功能、输血前五项；3
26个学科临床路径目录(1010个)
26个学科分册 临床路径病种目录1 《临床路径释义》主编工作会议 中国协和医科大学出版社 2017年1月 1病种的学科分类按国家卫计委1010个病种目录中的出现顺序整理。 ▲标注的病种都是2016年发布的对已有病种的修订版。
目录 1.心血管病分册（共计25个，其中2016年发布10个） (4) 2.呼吸病分册（共计26个，其中2016年发布9个） (5) 3.消化病分册（共计51个，其中2016年发布27个） (6) 4.血液病分册（共计42个，其中2016年发布34个） (7) 5.肾脏病分册（共计31个，其中2016年发布21个） (8) 6.内分泌病与代谢病分册（共计23个，其中2016年发布12个） (9) 7.风湿病与自体免疫病分册（共计19个，其中2016年发布19个） (10) 8.感染性疾病分册（共计23个，其中2016年发布17个） (11) 9.神经内科分册（共计40个，其中2016年发布20个） (12) 10.普通外科分册（共计86个，其中2016年发布39个） (13) 11.神经外科分册（共计35个，其中2016年发布12个） (15) 12.胸外科分册（共计35个，其中2016年发布15个） (16) 13.心血管外科分册（共计20个，其中2016年发布5个） (17) 14.泌尿外科分册（共计54个，其中2016年发布37个） (18) 15.骨外科分册（共计109个，其中2016年发布72个） (19) 16.妇产科分册（共计63个，其中2016年发布48个） (21) 17.小儿内科分册（共计48个，其中2016年发布18个） (22) 18.小儿外科分册（共计54个，其中2016年发布33个） (23) 19.眼科分册（共计51个，其中2016年发布34个） (24)
肝硬化腹水指南1
指南（摘要）在所有的腹水患者中，约有85%为肝硬化所致。腹水是肝硬化三大主要并发症中最常见的一种。大约有50%的代偿期肝硬化患者10年之内会发生腹水,而腹水的发生是肝脏疾病进程中一个重要的里程碑，因为有腹水者病死率明显升高。通过腹腔穿刺对腹水液进行分析检查是诊断腹水病因的最快速、最有效的方法。 SAAG[血清腹水白蛋白梯度（g/dl）]＝血清白蛋白（g/dl）－腹水白蛋白（g/dl），是鉴别门脉高压性腹水与非门脉高压性腹水的最有效的化验检查，其准确率高达97%。SAAG大于或等于1.1g/dl，则为门脉高压性腹水; 反之，为非门脉高压性腹水。如果患者存在门脉高压，同时还有其他导致腹水的原因，其SAAG仍大于或等于1.1g/dl。 对怀疑有腹水感染的患者，需行腹水培养、腹水革兰染色等相关检查。行腹水培养时应在患者床旁抽取腹水液，立即注入血培养瓶进行培养，这样可以大大提高腹水培养的阳性率。以下介绍美国肝病学会关于肝硬化腹水的治疗指南的主要内容: 腹腔穿刺的指征: 1. 有临床明显的新出现腹水的住院和门诊患者应该接受腹腔穿刺术并留取腹水液。 2. 因为出血的可能性很小，所以不推荐在腹穿之前预防性应用新鲜冰冻血浆或血小板。 3. 初步的腹水实验室检查应包括腹水细胞计数和分类、腹水总蛋白和SAAG。 4. 如果怀疑腹水有感染，应在床旁用血培养瓶进行腹水培养。 5. 为证实所怀疑的可能疾病，可进行其他检查。肝硬化腹水的治疗：有效的治疗依赖于针对腹水病因的治疗。酒精引起的肝损伤是所有导致门脉高压的肝疾病中最易 逆转的。对这类患者最重要的治疗是戒酒。戒酒后几个月就可以看到酒精性肝病的明显改善，在有腹水的患者，腹水可以明显消退或对药物反应更敏感。非酒精性肝病不易逆转。当有腹水出现时，这类患者最好列入等待肝移植的名单中，而不是仅依靠药物治疗。对肝硬化腹水的治疗主要包括限制钠盐摄入[不超过88 mmol/天（2000 mg/天）]和口服利尿剂。肝硬化腹水的治疗，除非出现严重的低纳血症，不必限制水的入量。在肝硬化患者中，慢性低钠血症很常见，但患者很少因此而死亡。而过快纠正低钠血症会导
肝硬化腹水的治疗指南
博客肝硬化腹水的治疗指南 2006英国肝硬化腹水的治疗指南 2008-07-17 22:40 2006英国肝硬化腹水的治疗指南 2006英国肝硬化腹水的治疗指南 KP Moore,G PAithal Gut，2006；55(Suppl VI)：i1–vi12 1.0 简介： 腹水是肝硬化的主要并发症，10年随访的患者中发生率50％左右，腹水的发生对肝硬化的自然史是一个重要的标志，多与两年的50％的死亡率相关，并且提示治疗抉择中需要考虑肝移植。大多数(75％)的腹水患者患有肝硬化，其他包括恶性肿瘤(10％)、心率(3％)、结核(2％)、胰腺炎(1％)和其他少见疾病。在英国，肝硬化及其并发症的真实的发病率尚不清楚，死亡率已经由1993年的6/10万升高到2000年的12.7/10万。普通人群中大约4％存在肝功能异常，其中10～20％具有三个常见的慢性肝病(非酒精性脂肪性肝病、酒精性肝病、慢性丙型肝炎)中的一种，10～20年后会进展为肝硬化。随着酒精性和非酒精性肝病的增多，预计之后不久肝病的负荷会急剧增加，肝硬化的并发症也会不可避免的增加。近年来肝硬化腹水的治疗发生了很多改变，本指南的目的是促进全英国一致的临床诊疗。 本指南的资料来自广泛的文献搜索，包括随机对照研究、系统回顾、前瞻性/回顾性研究，有时也包括一些专家委员会的报告。推荐意见的分级参照牛津循证医学中心的证据分级标准，本指南预计每3年进行校正。 2.0 定义： 以下概念参照国际腹水俱乐部的定义： 不复杂的腹水：即腹水无感染，不会形成肝肾综合症，分级如下： 1级(轻度)：腹水仅仅经超声检查探及； 2级(中度)：腹水导致腹部中度的、对称的膨隆； 3级(大量)：腹水导致明显的腹部膨隆。 难治性腹水：即不能被动员，或者在治疗后(如治疗性腹腔穿刺)很快复发，包括两个亚型： ①利尿剂抵抗型腹水：腹水对饮食钠盐限制和加强的利尿治疗无效(螺内酯400mg/d，呋塞米160mg/d，至少一周，钠盐限制低于90mmol/d，即5.2g盐/d)； ②利尿剂难治型腹水：腹水治疗无效，因为利尿剂诱发的并发症使不能使用常规的有效剂量。 3.0 腹水形成的发病机制： 腹水形成的发病机制的详细描述不在本指南的范围之内，有两个关键因素：水钠潴留和门脉高压(窦性)。 3.1 门脉高压的作用： 门脉高压增加肝窦的静水压，使液体容易漏出至腹腔。没有肝硬化的窦前性门脉高压患者很少形成腹水。因此，孤立性慢性肝外门静脉闭塞患者或非肝硬化性门脉高压者(如遗传性肝纤维化)，不会形成腹水，除非由于消化道出血等原因导致肝功能损害。相反，导致窦后性门脉高压的急性肝静脉血栓形成通常伴有腹水形成。门脉高压是肝硬化肝脏结构改变的后果，使内脏血流量增加。胶原沉积的逐步增加和结节形成，改变了肝脏的正常血管结构，增加门脉血流的阻力。由于Disse间隙内的胶原形成，肝窦的扩张性减弱，从而对门脉系统的静水压产生影响，近年来的研究表明激活的肝星状细胞可以动态的调节肝窦张力，继而影响门脉压。 肝窦内皮细胞组成一种极端的多孔膜，几乎对大颗粒完全通透，例如血浆蛋白。不过内脏毛细血管的孔径要比肝窦小50～100倍。因此，肝脏内经肝窦的渗透压梯度为0，而内脏循环为0.8～0.9(最大值的80％～
消化科疾病临床路径
消化系统临床路径（6个） 肝硬化腹水临床路径 （2009年版） 一、肝硬化腹水临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为肝硬化腹水（ICD-10：K74＋R18） （二）诊断依据。 根据《临床诊疗指南-消化系统疾病分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《实用内科学（第12版）》（复旦大学上海医学院编著，人民卫生出版社）及《2004年美国肝病学会肝硬化腹水的治疗指南》等国内、外临床诊疗指南 1.符合肝硬化失代偿期诊断标准：包括肝功能损害、门脉高压的临床表现、实验室检查及影像学检查。 2.有腹水的体征和影像学结果：腹胀、腹部移动性浊音阳性等；腹部超声或CT检查证实存在腹腔积液。 （三）治疗方案的选择。 根据《临床诊疗指南-消化系统疾病分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《实用内科学（第12版）》（复旦大学上海医学院编著，人民卫生出版社）及《2004年美国肝病学会肝硬化腹水的治疗指南》等国内、外临床诊疗指南 1.一般治疗（休息、控制水和钠盐的摄入）。
2.消除病因及诱因（如戒酒、停用有损肝功的药物、限制过量钠盐摄入等）。 3.药物治疗：利尿剂、白蛋白等。 （四）标准住院日为10-14天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD-10：K74＋R18肝硬化腹水疾病编码。 2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）住院期间检查项目。 1.入院后必须完成的检查： （1）血常规、尿常规、大便常规+潜血； （2）肝肾功能、电解质、血糖、血型、凝血功能、甲胎蛋白（AFP）、HBV、HCV； （3）腹水检查； （4）腹部超声、胸正侧位片。 2.根据患者具体情况可选择： （1）腹水病原学检查，腹部CT或MRI，超声心动检查； （2）24小时尿钠排出量或尿钠/钾比值。 （七）腹腔穿刺术。 1.适应证：新发腹水者；原有腹水迅速增加原因未明者；疑似并发自发性腹膜炎者；
内科临床路径
目录 社区获得性肺炎临床路径 (1) 一、社区获得性肺炎临床路径标准住院流程 (1) 二、社区获得性肺炎临床路径表单 (3) 慢性阻塞性肺疾病临床路径 (5) 一、慢性阻塞性肺疾病临床路径标准住院流程 (5) 二、慢性阻塞性肺疾病临床路径表单 (7) 支气管扩张症临床路径 (10) 一、支气管扩张临床路径标准住院流程 (10) 二、支气管扩张症临床路径表单 (12) 支气管哮喘临床路径 (14) 一、支气管哮喘临床路径标准住院流程 (14) 二、支气管哮喘临床路径表单 (17) 自发性气胸临床路径 (20) 一、自发性气胸临床路径标准住院流程 (20) 二、自发性气胸临床路径表单 (23) 肺血栓栓塞症临床路径 (26) 第一诊断为肺血栓栓塞症（ICD-10：I26.001/I26.901） (26) 二、肺血栓栓塞症（低危、中低危）临床路径表单 (28) 三、肺血栓栓塞症（中高危、高危）临床路径表单 (31) 胆总管结石临床路径 (33) 一、胆总管结石临床路径标准住院流程 (33)
二、胆总管结石临床路径表单 (36) 胃十二指肠溃疡临床路径 (39) 一、胃十二指肠溃疡临床路径标准住院流程 (39) 二、胃十二指肠溃疡临床路径表单 (42) 反流食管炎临床路径 (44) 一、反流食管炎临床路径标准住院流程 (44) 二、反流食管炎临床路径表单 (47) 大肠息肉临床路径 (49) 一、大肠息肉临床路径标准住院流程 (49) 二、大肠息肉临床路径表单 (51) 轻症急性胰腺炎临床路径 (55) 一、轻症急性胰腺炎临床路径标准住院流程 (55) 二、轻症急性胰腺炎临床路径表单 (57) 肝硬化腹水临床路径 (60) 一、肝硬化腹水临床路径标准住院流程 (60) 二、肝硬化腹水临床路径表单 (63) 肝脓肿临床路径 (66) 一、肝脓肿临床路径标准住院流程。 (66) 二、临床路径表单 (68) 胃恶性肿瘤临床路径 (73) 一、胃恶性肿瘤临床路径标准住院流程 (73) 二、胃恶性肿瘤临床路径表单 (75)
肝硬化腹水治疗指南
肝硬化腹水治疗指南 肝硬化腹水的治疗指南 1.0 简介： 腹水是肝硬化的主要并发症， 10年随访的患者中发生率50％左右，腹水的发生对肝硬化的自然史是一个重要的标志，多与两年的50％的死亡率相关，并且提示治疗抉择中需要考虑肝移植。 大多数(75％)的腹水患者患有肝硬化，其他包括恶性肿瘤(10％)、心率(3％)、结核(2％)、胰腺炎(1％)和其他少见疾病。 在英国，肝硬化及其并发症的真实的发病率尚不清楚，死亡率已经由1993年的6/10万升高到2019年的12.7/10万。 普通人群中大约4％存在肝功能异常，其中10～20％具有三个常见的慢性肝病(非酒精性脂肪性肝病、酒精性肝病、慢性丙型肝炎)中的一种， 10～20年后会进展为肝硬化。 随着酒精性和非酒精性肝病的增多，预计之后不久肝病的负荷会急剧增加，肝硬化的并发症也会不可避免的增加。 近年来肝硬化腹水的治疗发生了很多改变，本指南的目的是促进全英国一致的临床诊疗。 本指南的资料来自广泛的文献搜索，包括随机对照研究、系统回顾、前瞻性/回顾性研究，有时也包括一些专家委员会的报告。 推荐意见的分级参照牛津循证医学中心的证据分级标准，本指南预计每3年进行校正。 2.0 定义： 以下概念参照国际腹水俱乐部的定义：
不复杂的腹水： 即腹水无感染，不会形成肝肾综合症，分级如下： 1级(轻度)： 腹水仅仅经超声检查探及； 2级(中度)： 腹水导致腹部中度的、对称的膨隆； 3级(大量)： 腹水导致明显的腹部膨隆。 难治性腹水： 即不能被动员，或者在治疗后(如治疗性腹腔穿刺)很快复发，包括两个亚型： ①利尿剂抵抗型腹水： 腹水对饮食钠盐限制和加强的利尿治疗无效(螺内酯400mg/d，呋塞米160mg/d，至少一周，钠盐限制低于90mmol/d，即5.2g 盐/d)；②利尿剂难治型腹水： 腹水治疗无效，因为利尿剂诱发的并发症使不能使用常规的有效剂量。 3.0 腹水形成的发病机制： 腹水形成的发病机制的详细描述不在本指南的范围之内，有两个关键因素： 水钠潴留和门脉高压(窦性)。 3.1 门脉高压的作用： 门脉高压增加肝窦的静水压，使液体容易漏出至腹腔。 没有肝硬化的窦前性门脉高压患者很少形成腹水。
鼓胀(肝硬化腹水)住院临床路径(水湿困脾证)2
鼓胀病（肝硬化腹水）住院病人临床路径 路径说明：本路径适合于西医诊断为慢性酒精中毒、病毒性肝炎、免疫紊乱、非酒精性脂肪性肝炎、化学毒物或药物损伤、长期胆汁瘀积以及隐源性等引起或演变的肝硬化腹水（1-2 级）的患者。 一、诊断: （一）中医诊断标准: 参照中华中医药学会发布《中医内科常见病诊疗指南》（ZYYXH/T33-2008）。 （中华医学（二）西医诊断标准: 根据《临床诊疗指南-消化系统疾病分册》 》 （复旦大学上海医学院编著， ， 《实用内科学（第13 版） 会编著，人民卫生出版社） 、 《2010 年欧洲肝《2009 年美国肝病学会肝硬化腹水的治疗指南》 人民卫生出版社） ， 病研究学会临床实践指南：肝硬化腹水、自发性腹膜炎、肝肾综合征处理》等国内、外临床诊疗指南。 （三）中医证候诊断： 参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组鼓胀病（肝硬化腹水）诊疗方案”。鼓胀病（肝硬化腹水）临床常见症候： 气滞湿阻证 水湿困脾证 水热蕴结证 瘀结水留证 阳虚水盛证 阴虚水停证 二、治疗方案的选择 参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组鼓胀病（肝硬化腹水）诊疗方案”及中华中医药学会发布《中医内科常见病诊疗指南》 。 （ZYYXH/T33-2008） （一）诊断明确，第一诊断为鼓胀病（肝硬化腹水）1-2级。 （二）患者适合并接受中医治疗。 （三）标准治疗时间为≤21 天。 （四）进入路径标准 （ICD-10 1．第一诊断必须符合鼓胀病（TCD 编码：BNG050）和肝硬化腹水（1-2 级） 编码：K74＋R18）的患者。 2．患者同时具有其他疾病，但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 3．其它原因如肾病、内分泌病变及结核等，所引起的腹腔积液患者，不进入本路径。
肝硬化诊断及治疗指南
肝硬化诊断及治疗指南 肝硬化 (Cirrhosis) 的形态学定义为弥漫性肝脏纤维化伴有异常结节形成。仅有弥漫性肝纤维化而无结节形成（如先天性肝纤维化），或仅有结节形成而无纤维化（如结节性再生性增生）均不能称为肝硬化。从临床的角度来看，肝硬化是指上述肝脏组织病理学改变所导致的肝功能衰竭（血清白蛋白降低、胆硷酯酶活力降低、胆红素升高、凝血酶原时间延长等）和门脉高压症（食管胃底静脉曲 张及其破裂出血、腹水、自发性细菌性腹膜炎及肝肾综合征、肝性脑病等）等表 现。从病理学上来看，慢性炎症坏死首先导致肝脏纤维结缔组织增生和沉积（纤维化），继而导致肝小叶结构的破环和假小叶形成，最终发展为肝硬化。实际由 肝纤维化向肝硬化的发展是一个连续的动态过程，在临床上无法将二者截然分开。 一、临床分类 1．根据肝脏功能储备情况可分为： ①代偿性肝硬化指早期肝硬化，一般属Child-Pugh A 级。虽可有轻度乏力、 食欲减少或腹胀症状，但无明显肝功能衰竭表现。血清蛋白降低，但仍≥35g/L，胆红素 <35 mol/L ，凝血酶原活动度多大于 60% 。血清 ALT 及 AST 轻度升高， AST 可高于 ALT ， -谷氨酰转肽酶可轻度升高，可有门静脉高压症，如轻度食管静脉曲张，但无腹水、肝性脑病或上消化道出血。 ②失代偿性肝硬化指中晚期肝硬化，一般属 Child-Pugh B 、C 级。有明显肝功 能异常及失代偿征象，如血清白蛋白 <35g/L ，A/G<1.0 ，明显黄疸，胆红 素>35 mol/L ，ALT 和 AST 升高，凝血酶原活动度 <60% 。患者可出现腹水、肝 性脑病及门静脉高压症引起的食管、胃底静脉明显曲张或破裂出血。 2．根据肝脏炎症活动情况，可将肝硬化区分为： ①活动性肝硬化慢性肝炎的临床表现依然存在，特别是 ALT升高；黄疸，白蛋白水平下降，肝质地变硬，脾进行性增大，并伴在门静脉高压征。 ②静止性肝硬化 ALT 正常，无明显黄疸，肝质地硬，脾大，伴有门静脉高压症， 血清白蛋白水平低。 二 . 肝硬化的诊断 （一）肝纤维化和肝硬化的诊断方法 1. 血常规检查代偿期多在正常范围。失代偿期由于出血、营养不良、脾功能 亢进可发生轻重不等的贫血。有感染时白细胞可升高，脾功能亢进者白细胞和血 小板均减少。
卫生部肝硬化腹水临床路径
2009 年版） 、肝硬化腹水临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为肝硬化腹水（ICD-10 ：K74＋R18） （二）诊断依据。 根据《临床诊疗指南- 消化系统疾病分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《实用内科学（第12 版）》（复旦大学上海医学院编著，人民卫生出版社）及《2004 年美国肝病学会肝硬化腹水的治疗指南》等国内、外临床诊疗指南 1. 符合肝硬化失代偿期诊断标准：包括肝功能损害、门脉高压的临床表现、实验室检查及影像学检查。 2. 有腹水的体征和影像学结果：腹胀、腹部移动性浊音阳性等；腹部超声或CT检查证实存在腹腔积液。 （三）治疗方案的选择。 根据《临床诊疗指南- 消化系统疾病分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《实用内科学（第12 版）》（复旦大学上海医学院编著，人民卫生出版社）及《2004 年美国肝病学会肝硬化腹水的治疗指南》等国内、外临床诊疗指南 1. 一般治疗（休息、控制水和钠盐的摄入）。 2. 消除病因及诱因（如戒酒、停用有损肝功的药物、限制过量钠盐摄入等）。 3. 药物治疗：利尿剂、白蛋白等。 （四）标准住院日为10-14 天。 （五）进入路径标准。 1. 第一诊断必须符合ICD-10 : K74+ R18肝硬化腹水疾病编码。 2. 当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）住院期间检查项目。 1. 入院后必须完成的检查： （1 ）血常规、尿常规、大便常规+潜血； （2）肝肾功能、电解质、血糖、血型、凝血功能、甲胎蛋白（AFP）、HBV、HCV； （3）腹水检查； 4）腹部超声、胸正侧位片。 2. 根据患者具体情况可选择：
64 脾胃科 鼓胀病(肝硬化腹水)中医诊疗方案(2017年版)
鼓胀病（肝硬化腹水）中医诊疗方案 （2017年版） 一、诊断 （一）疾病诊断 1.中医诊断标准 参考中华中医药学会脾胃病分会发布《肝硬化腹水中医诊疗规范专家共识意见》（2015年）、中国中西医结合学会消化疾病专业委员会发布《肝硬化腹水的中西医结合诊疗共识意见》（2011年）。 鼓胀，因腹部胀大如鼓而命名。临床以腹部胀大、皮色苍黄，甚则腹部青筋怒张、四肢不肿或微肿为特征。多因黄疽、积聚失治，或感染血吸虫、酒食不节、情志所伤，使肝、脾、肾功能失调，气、血、水瘀积于腹内而成。病位在肝、脾、肾，属虚实夹杂之证。 （二）西医诊断标准 参考《临床诊疗指南-消化系统疾病分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《实用内科学（第14版）》（复旦大学上海医学院编著，人民卫生出版社）及《2012年美国肝病学会成人肝硬化腹水指南》、《2010年欧洲肝病研究学会临床实践指南：肝硬化腹水、自发性腹膜炎、肝肾综合征处理》等。 1.肝硬化诊断：包括慢性肝脏疾病病史及肝功能减退、门脉高压的临床表现、和实验室检查、影像学检查证据。 2.腹水（2～3级）的定义：2级腹水指可见明显对称性腹部膨隆的中量腹水；3级腹水指可见显著腹部膨隆的大量或严重腹水。 （三）证候诊断 1.气滞水停证：腹大坚满，叩之如鼓，两胁胀满或疼痛，饮食减少，食后作胀，嗳气不适，小便短少。舌质淡红，苔白腻，脉弦。 2.湿热蕴结证：腹大坚满，脘腹胀急，烦热口苦，渴不欲饮，或有面目皮肤发黄，小便赤涩，大便秘结或溏垢。舌边尖红，苔黄腻或兼灰黑，脉象弦数。 3.肝脾血瘀证：脘腹坚满，按之不陷而硬，青筋怒张，胁腹刺痛拒按，面色晦暗，头颈胸臂等处可见红点赤缕，唇色紫褐，或见大便色黑。舌质紫暗或有瘀斑，脉细涩。 4.气虚血瘀证：腹大胀满，撑胀不甚，神疲乏力，少气懒言，不思饮食，或食后腹胀，面色晦暗，头颈胸臂或有紫斑或红痣赤缕，小便不利。舌质暗淡，脉细无力。 5.肝肾阴虚证：腹大胀满，或见青筋暴露，面色晦滞、唇紫，口干而燥，心
肝硬化腹水的治疗方法有些
肝硬化腹水的治疗方法有些 肝硬化腹水的治疗方法有哪些 肝硬化是我国常见的疾病，每年都有大量患者因肝硬化而死亡。肝硬化早期肝功能代偿能力较强，患者症状多不明显。但是到了晚期，肝功能失去失代偿能力，会出现一系列比较严重的症状，如腹水、出血、肝性脑病等，从而危及患者的生命。腹水的出现标志着肝硬化已经发展至晚期，此时肝功能已经失去代偿能力了。虽然腹水的出现反映患者的病情较重，但多数患者经过治疗腹水是可以消退的。 1、一般治疗 肝硬化腹水应卧床休息，其对心、肝、肾功能的恢复都极为重要，有利于腹水的消退。肝硬化腹水患者卧床休息可增加肝血流量，降低肝代谢负荷，促进腹水经隔膜的淋巴间隙重吸收;可使肾血流量增加，改善肾灌注，消除水钠潴留。2、营养治疗 应合理营养，足够的热卡对腹水的恢复是必要的，但补给的营养应因病而异，才可起到治疗效果，否则会适得其反。如低蛋白血症时适量补充白蛋白、血浆，这样可使部分患者腹水消退;而对于严重肾功能和肝功能衰竭者，蛋白质则应有所限制，以碳水化合物为主;对于肝性腹水，应有足够热卡，以补充碳水化合物为主，蛋白质每天1～
1.2g/kg为宜;肝性脑病时蛋白应限制在每日0.5g/kg左右，以免诱 发肝昏迷;应补充适量脂肪，以减少分解代谢，肝硬化患者应提倡两 餐之间再进食为宜。 3、干细胞治疗 干细胞技术治疗肝硬化在临床上的通常做法是通过自体骨髓提取 出具有发育成器官或组织的组织干细胞，经分离、纯化、扩增、培养后输到患者的病肝区。这些输入到病肝部位的干细胞就像植入的种子，在肝脏微环境的诱导下逐渐分化。这些新分化后的细胞具有干细胞的特异性表形及干细胞的形态，也具有干细胞的功能。此时，干细胞就可参与肝脏结构的修复与重构，改善肝功能，并向肝脏的病变部位迁移，达到治疗肝硬化的目的。 干细胞移植治疗肝硬化与肝源受限、费用昂贵、排异反应强烈的 传统肝移植治疗方法相比，不存在免疫排斥伦理问题，而且疗效显著、痛苦小、副作用小，费用低、手术操作过程相对简单、被誉为“肝硬化治疗第二终极途径”，为肝硬化患者的治疗带来了新的希望。 病情稳定而出院。出院后的随访证实中西医结合三联法，还可以 明显降低肝腹水的复发率，远期疗效理想，受到肝病专家和患者的信赖与推崇。
鼓胀病中医临床路径
鼓胀病(肝硬化腹水)中医临床路径 路径说明：本路径适合于西医诊断为慢性酒精中毒、病毒性肝炎、免疫紊乱、非酒精性脂肪性肝炎、化学毒物或药物损伤、长期胆汁瘀积以及隐源性等引起或演变的肝硬化腹水(1-2 级)的患者。 一、鼓胀病(肝硬化腹水)中医临床路径标准住院流程 (一)适用对象 1.中医诊断：第一诊断为鼓胀病(TCD 编码：BNG050) 2.西医诊断：第一诊断为肝硬化腹水(ICD-10 编码： K74＋R18) (二)诊断依据 1.疾病诊断： (1)中医诊断标准：参照中华中医药学会发布《中医内科常见病诊疗指南》(ZYYXH/T33-2008) ( 2 ) 西医诊断标准：根据《临床诊疗指南-消化系统疾病(中2.证候诊断 参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组鼓胀病(肝硬化腹水)诊疗方 案”。鼓胀病(肝硬化腹水)临床常见证候： 气滞湿阻证 湿热蕴结证 气滞血瘀证 肝脾血瘀证 气虚血瘀证 (三)治疗方案的选择 参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组鼓胀病(肝硬化腹水)诊疗方案”及中华中医药学会发布《中医内科常见病诊疗指南》(ZYYXH/T33-2008)。 1、诊断明确，第一诊断为鼓胀病(肝硬化腹水)1-2 级。 2、患者适合并接受中医治疗。
(四)标准住院日为≤21 天。 (五)进入路径标准 1、第一诊断必须符合鼓胀病(TCD 编码：BNG050)和肝硬化腹水(1-2 级)(ICD-10 编码：K74＋R18)的患者； 2、患者同时具有其他疾病，但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径； 3、其它原因如肾病、内分泌病变及结核等，所引起的腹腔积液患者，不进入本路径。 (六)中医证候学观察四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点。注 意证候的动态变化。 (七)入院检查项目 1．必需的检查项目 (1)血常规+血型 (2)尿常规 (3)便常规+潜血 (4)凝血功能 (5)肝功能、肾功能、电解质 (6)乙肝两对半、丙肝抗体 (7)血肿瘤标志物甲胎蛋白(AFP) (8)血糖 (9)心电图 (10)胸部X线片 (11)肝胆脾超声 2.可选择的检查项目： (1)根据病情需要而定，如血氨、HBV-DNA 或H CV-RNA 定量、肝胆脾C T 或M RI 平扫+增强等。 (2)腹腔穿刺术及腹水检查：根据病情需要可行腹腔穿刺术，对腹水量不大或肥胖患者行超声腹水定位，并选择腹水常规、生化、腹水细胞培养及病理检查等。 (八)治疗方法 1．辨证选择口服中药汤剂、中成药 (1)气滞湿阻证：疏肝理气，行湿散满。 (2)湿热蕴结证：清热利湿，攻下逐水。
消化科临床路径(2014)
慢性胃炎临床路径 一、慢性胃炎临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为慢性胃炎（ICD-10：K29.502）（无并发症患者）（二）诊断依据。 根据: 《临床诊疗指南-消化系统疾病分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《实用内科学（第12版）》（复旦大学医学院编著，人民卫生出版社）《内科学（第8版）》（人民卫生出版社）等国内、外临床诊疗指南 1.临床症状：中上腹不适、饱胀、钝痛、烧灼痛等。 2.胃镜或钡餐检查提示慢性胃炎。 （三）治疗方案的选择。 根据《临床诊疗指南-消化系统疾病分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《实用内科学（第12版）》（复旦大学医学院编著，人民卫生出版社），《内科学（第8版）》（人民卫生出版社）等国内、外临床诊疗指南 1.基本治疗：包括调整生活方式、注意饮食、避免应用刺激及辛辣药物等。 2.药物治疗：根据病情选择抑制胃酸药物（质子泵抑制剂和H2受体拮抗剂）、胃粘膜保护药物、根除Hp药物、对症治疗药物。 （四）标准住院日为7-10天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合慢性胃炎（ICD-10：K29.502）（无并发症患者） 2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）住院期间检查项目。 1.必须完成的检查： （1）血常规+CRP、尿常规、大便常规+潜血； （2）生化全项、血清常规、凝血常规、输血常规、肿瘤标志物（AFP、CEA、CA19-9等）； （3）心电图、胸正侧位片； （4）腹部超声；
（5）胃镜检查及粘膜活检（包括Hp检测）； 2.诊断有疑问者可查： （1）血淀粉酶、血浆胃泌素水平、肿瘤标记物筛查； （2）13C-或14C-呼气试验； （3）立位腹平片、X线钡餐、上腹部CT或MRI。 （七）胃镜检查。 1.入院前未检出者，应尽早进行，对胃溃疡病灶常规作活检。 2.检查前禁食6-8小时。 3.如选择无痛内镜，术中需监测生命体征，术后要在内镜室观察至清醒，并经麻醉医师同意后返回病房。 4.胃镜检查2小时后再进食（大量活检者或容易出血者可延长禁食时间）。 （八）标准药物治疗方案。 1.合并Hp感染者进行根除Hp治疗： （1）质子泵抑制剂PPI联合2种相关抗菌药物三联疗法，或加用铋剂的四联疗法，疗程为1－2周）； （2）抗Hp治疗后继续使用质子泵抑制剂或H2受体拮抗剂抑酸治疗。 2.未合并Hp感染者根据症状及检查结果进行治疗。 3.症状无改善者可给予消化酶、益生菌以及镇静抗焦虑治疗。 （九）出院标准。 症状消失或减轻。 （十）变异及原因分析。 1.临床症状改善不明显，调整药物治疗，导致住院时间延长。 2.合并其他疾病，导致住院时间延长。 3.胃镜结果提示高级别瘤变、癌变等需要内镜下EMR、ESD 以及手术治疗，退出本路径，转入相应临床路径或外科手术治疗。
肝硬化腹水的诊断和治疗指南
肝硬化腹水的诊断和治疗指南 肝硬化门脉高压时腹水的发生机制尚未最后阐明。肝硬化时肝窦血流受阻、门脉高压、血窦的静水压增高，导致肝性淋巴的聚集，同时也引起肠管淋巴液的增加，正常时肝淋巴液及肠管淋巴液均回流入胸导管，当回流的淋巴液量超过胸导管的引流能力时，淋巴液漏入腹腔，形成腹水。当肝硬化肝窦毛细血管化形成以后，门脉血流阻力增高，使其静水压升高，同时内皮细胞的窗孔直径也明显减少，使血窦外间质淋巴液的蛋白含量明显减少，接近于肠管淋巴液的蛋白含量，此时聚集的腹水中蛋白含量也因而减低。肝性胸水于肝硬化腹水患者也较常见。多见于右侧胸腔，偶也有双侧的。胸水中的蛋白约为0.75-1.0g/dl，比较腹水为高。发生肝性胸水的原因，一般认为系右横膈膜性部位有薄弱处，因腹水压力增高而破裂，溢入胸膜腔所致。 如果门体侧支循环建立的广泛，则能减轻门脉高压。此种情况下，腹水发生可减少，但易发生肝性脑病。反之如侧支循环开放的少，则易发生腹水而较少发生肝性脑病。 腹水的鉴别诊断 1.腹水的性质，多年来一直以漏出液与渗出液划分，但近年来由于研究的 深入，提出了一些新的观念及检测指标： （1）依血清—腹水白蛋白浓度差值（Serum-Ascites Albumin Gradient SAAG）划分腹水类别。 高差值组，指S-A S白蛋白差值≥1.1g/dl，提示有门脉高压。包括以下情况：肝硬化（包括酒精性），心衰郁血肝，暴发性肝炎，布卡综合征，门脉血栓形成，肝小静脉阻塞病，急性妊娠脂肪肝，肝脏多发癌转移（压迫），粘液水肿等。 低差值组，指S-A S白蛋白差值<1.1g/dl，系无门脉高压者。发生的疾病有：腹膜腔癌症，结核性腹膜炎，胆原性腹水（无肝硬化），肾病综合征，胰原性腹水，结缔组织病，肠道梗阻等。 SAAG的意义全在于区别有否门脉高压，其准确度可达97%。当然在很少见的情况下，如果血浆白蛋白过低（<1.1g/dl），则差值必很低，则难于判别。如患者发生休克，此值亦不准确。在乳糜腹水时，亦会有假高值。 （2）腹水总蛋白的测定，若以>2.5g/dl为划分渗出液的界限，依Runyon BA 等资料，准确率只有55.6%，因为门脉高压时，如血浆蛋白较高时，腹水蛋白必然亦高。同时在自发性腹膜炎时，多发肝脏癌转移时，腹水总蛋白也常<2.5g/dl。所以在判断是否渗出液时，还应看细胞数及分类，乳酸脱氢酶的腹水/血清浓度比值，如低于0.4,则为漏出液，而如伴发自发性细菌性腹膜炎（SBP）或腹痛时，腹水LDH水平增高使此值大于0.9±0.3，往往>1。 如前所述，为了测定SAAG，在同一时间测腹水及血清白蛋白对诊断更有价值。如以血清白蛋白减去腹水总蛋白来计算SAAG有时也是可行的。 （3）腹水细胞数测定细胞数应为腹水检测的首要指标，但注意，留取腹水应以EDTA抗凝管以防发生凝块而无法测数。无并发症的肝硬化腹水细胞总数不超过500个/mm3。有时因利尿消腹水可使总细胞数高达1200。但是腹水中的中性粒细胞（PMN）总数不会超过250个/mm3。如超过250个/mm3，则表明有炎症并发，如自发性腹膜炎。此时PMN可达腹水白细胞总数50%以上，而并发结核性腹膜炎或肿瘤则淋巴细胞增高为主。
腹水的分度及治疗78397
腹水的分度 临床腹水分有三度，有二种分法：1、以肚脐为标准，肚脐低于二侧髂骨连线者为一度，相同水平者为二度，高出甚至肚脐膨出为三度；2、移动性浊音低于腋中线为一度，界于锁骨中线与腋中线者为二度，超出锁骨中线为三度。 第一种分法见于国外文献，第二种分法国内常用。 腹水B超分度：少量——腹水出现于肝肾间隙、盆腔及肝右前上间隙。 中量——除上述部位外，于胆囊床、膀胱周围、网膜囊及脾周围均可见无回声区。 大量——于肝脾周围、盆腔、肠襻周围均可见无回声区，并可见肠系膜、肠管在无回声区漂动。 美国的腹水的分级 1级:仅仅通过细致的体格检查才能发现; 2级:容易检测到,但量少; 3级:明显但没有腹壁紧张 4级:明显且腹壁紧张. 英国肝硬化腹水的分度： 1级(轻度)：腹水仅仅经超声检查探及； 2级(中度)：腹水导致腹部中度的、对称的膨隆； 3级(大量)：腹水导致明显的腹部膨隆。
2010版EASL肝硬化腹水指南解析 2010年09月23日来源：中国医学论坛报 首都医科大学附属友谊医院肝病中心李海贾继东 在2010年9月份的《肝脏病学杂志》（J Hepatol 2010，53:397）上，欧洲肝脏研究学会（EASL）发表了《肝硬化腹水、自发性细菌性腹膜炎和肝肾综合征处理临床实践指南》。 该指南与国际腹水俱乐部（ICA）的共识（2003年）及美国肝病研究学会（AASLD）的《肝硬化腹水成人患者处理指南》（2009年）一起，成为近年来国际上发表的关于肝硬化腹水等并发症临床诊疗的重要指导性文献。受《中国医学论坛报》编辑之邀，现向读者简要介绍该指南，并将其与AASLD指南及ICA共识进行比较与分析，供读者参考（D2~D3版）。 腹水的评估与诊断 腹水检查 无论是EASL新版指南、AASLD指南，还是ICA共识，它们均指出，在患者新出现腹水时，应该进行腹腔穿刺和相应的腹水检查，以便尽快明确腹水原因，排除其他疾患引起的腹水，确诊是否为自发性腹膜炎。 EASL指南、AASLD指南和ICA共识也均强调了血清腹水白蛋白浓度梯度[SAAG，计算公式为血清白蛋白浓度（g/L）-腹水白蛋白浓度（g/L）]在腹水鉴别诊断中的意义，即如果SAAG≥11 g/L，则诊断门脉高压性腹水的准确性可以达到97%。 EASL指南建议，对所有患者，均应在床旁进行培养，以除外细菌感染。但AASLD指南只推荐在怀疑有腹腔感染时，即患者有发热、腹痛、不明原因的肝性脑病、酸中毒、氮质血症、低血压或体温过低，才进行腹水培养。 腹水分度 EASL指南和ICA共识增加了单纯腹水（uncomplicated ascites）的定义，即无感染、无肝肾综合征的腹水。根据腹水多少又将其分为3度： ● 1度腹水是指只有通过超声检查才能被发现的腹水； ● 2度或中度腹水是指患者常有中度腹胀和对称性腹部隆起； ● 3度腹水是指患者有大量腹水，并伴有明显的腹胀。 ESAL指南还建议，对于不同程度的腹水患者，应给予不同的治疗方案：
2015年临床路径持续改进分析汇报
2015年临床路径工作总结 及2016年工作计划 2015年度本科室临床路径病种为鼓胀（肝硬化腹水）、黄疸（急性病毒性肝炎），全年收治100人，临床路径总入径数：58人次，完成人数14，中途退出人数44，入径率58%，入组完成率24.1%，现对2015年度临床路径工作总结如下： 一、存在问题： 临床路径入径人数、入径率低。 未入径完成退出入径率入径完成率第一季度 3 3 10 76.9% 30% 第二季度 2 4 15 88.2% 26.7% 第三季度 1 2 10 92.3% 16.7% 第四季度25 2 11 34.2% 15.4% 二、原因分析 （一）、患者：1、对临床路径不了解；2、不配合治疗；3、提前出院。
（二）、医护人员：1、对临床路径未掌握；2、对入径积极性差； 3、执行流程不熟悉； 4、技术水平不高，对并发症评估、处置不 到位。 （三）、科室临床路径管理小组：1、监管不到位；2、培训不到位；3、未制定奖惩计划。 三、整改措施 1、科室临床路径管理小组做好监管工作，对于符合入径标准而未入径的，每发现一例对床位医生予以100元罚款，完成一例奖励50元；每个季度对科室医护人员进行一次培训；设立个案管理员，制定相应的职责。 2、加强医护人员业务学习，提高处理并发症的能力；做好对患者的知情沟通工作。 3、增加科室临床路径病种，2016年拟增加积聚病（肝硬化）中医临床路径。修订临床路径工作实施方案，建立奖罚措施。 4、由科室临床路径与单病种管理小组商定并上报需要增加的临床路径病种。 四、2016年工作计划及目标 （一）、目标：提升入径人数、入径率，争取达到收治病人50%入径，入径完成率达到60%，并保证入径质量。 （二）工作计划： 1、继续按照《临床路径工作实施方案》执行临床路径的实施工