活体肝移植肝中静脉的重建
中国活体肝移植小肝综合征临床诊治指南_2016版_
DOI：10．3877/cma．j．issn．1674-3903．2017．02．002 通信作者：王学浩，210029南京医科大学第一附属医院肝脏外科国家卫生计生委活体肝移植重点实验室（Email：wangxh@njmu．edu．cn）；石炳毅，100091北京，解放军第三〇九医院器官移植研究所（Email：shibingyi@medmail．com．cn）·标准与指南· 中国活体肝移植小肝综合征临床诊治指南（2016版） 中华医学会器官移植学分会中国医师协会器官移植医师分会 随着肝移植相关技术的不断完善和成熟，供肝来源短缺已成为制约肝移植发展最重要的瓶颈。为解决供肝短缺问题，活体肝移植（living donor liver transplantation，LDLT）和劈离式肝移植（split liver transplantation，SLT）应运而生。影响成人LDLT和SLT疗效的主要因素是移植物体积绝对或相对过小，易发生小肝综合征（small-for-size syndrome，SFSS）。虽然LDLT和SLT已取得巨大进步，但SFSS死亡率仍然很高，部分患者经积极、有效治疗后，肝功能可逐渐恢复正常，但仍有50%左右患者在移植后4 6周内死于严重并发症，如脓毒血症等。 迄今为止，国际上暂缺有关SFSS的随机对照试验（randomized controlled trial，ＲCT）及相关指南。中华医学会主编的《临床诊疗指南器官移植学分册（2010版）》中对SFSS仅有简要的概括描述。 制定本指南是为了进一步规范LDLT术后SFSS 的预防、诊断与治疗，提高SFSS患者生存率与预后。某些伴有基础肝病的类SFSS，如扩大半肝切除后、离体肝切除后等情况，不在本指南讨论范围。 1SFSS的定义 SFSS是一种发生于LDLT、SLT术后的临床综合征。对LDLT供者来说，供肝体积越小越好，可最大限度保障供者安全。而对于LDLT受者来说，供肝体积越大越好，可最大程度发挥移植物的生理功能。这种供需矛盾是导致SFSS发生的重要原因。SLT也存在劈离后供肝体积不均衡的问题。研究证实，移植物与受者标准肝脏的质量比值和移植物的存活率有明显相关性。此外，SFSS还与多种因素有关，如门静脉过度灌注、潜在病变、肝再生能力、流入道和流出道情况、受者病情轻重以及手术情况等。 LDLT在供肝肝功能良好、无脂肪变性或肝硬化等病理改变的条件下，一般将移植物与受者体质量比（graft to recipient weight ratio，GＲWＲ）＜0．8%或移植物体积与受者标准肝体积（graft volume/ standard liver volume，GV/SLV）＜40%定义为小移植肝（或小体积移植物，小肝移植物，简称小肝）。过小的移植肝或残余肝不能满足受者的功能需要，引起肝功能障碍，其临床表现为术后持续性胆汁淤积、凝血功能紊乱、门静脉高压、顽固性腹水和肝性脑病。持续性的肝功能异常，将会进一步诱发脓毒血症、胃肠出血等并发症，甚至导致呼吸功能和肾功能衰竭，如不再次行肝移植常常导致受者死亡。这些临床表现主要与移植肝或残余肝体积不足有关，称为SFSS，其组织病理学特征是肝细胞呈气球样变性和脂肪变性、胆汁淤积形成胆栓、斑片状缺血性坏死区和增生区并存。 有学者将SFSS分为小肝功能不全（small-for-size dysfunction，SFSD）和小肝无功能（small-for-size nonfunction，SFSNF）。（1）SFSD：小肝移植物（GＲWＲ＜0．8%）移植术后1周内出现移植肝功能障碍，即连续3d出现以下情况中的2种：总胆红素＞100μmol/L，国际标准化比值＞2，肝性脑病3 4级，同时除外其他明确原因；（2）SFSNF：小肝移植物（GＲWＲ＜0．8%）移植术后1周内出现移植肝功能衰竭（需紧急再次移植或死亡），同时除外其他明确原因；（3）除外标准：技术性因素（如胆漏）、免疫学因素（如排斥反应）、感染（如胆管炎、败血症）。 2SFSS的预防 2．1功能性供肝体积和质量不足 功能性供肝体积是指具有正常肝脏代谢功能的肝脏体积，LDLT中具有正常入肝和出肝血流的肝脏单位的总体积，表现为移植肝的体积和质量两个
深静脉置管术操作规程
深静脉置管术操作规程 1．用物 （1）无菌穿刺包；内装18G穿刺针2只（长约5-10cm、内径2mm、外径2.6mm）、外套管针（一般成人用16G、长15cm 左右）、引导钢丝30-45cm、深静脉导管1条。注射器5和 10ml各一只、6号针头、镊子、尖头刀片、纱布、洞巾（2）1%普鲁卡因、无菌手套、无菌敷贴、弯盘、5%碘酊、70%乙醇、肝素一支、250ml盐水一瓶、棉签。 （3）（3）必要时备静脉扩张器。 2、步骤 （1）卧位：1 锁骨下静脉穿刺置管：穿刺进路有锁骨上路和锁骨下路两种。锁骨上路：病人取仰卧头低位，右肩部垫高，头偏向一侧，使锁骨上窝显露出来。锁骨下路：病人取仰卧位，右上肢垂于体侧，略向上提肩，使锁骨与第一肋间的间隙张开便于进针。右肩部可略垫高（也可不垫），头低位约15-30度。2、颈内静脉穿刺置管：病人取仰卧头低位，右肩部垫高，头后仰使颈部充分伸展，面部略转向对侧。3、股静脉穿刺置管：病人取平卧位，穿刺侧下肢伸直外展，必要时穿刺侧臀下垫高。 （2）常规消毒皮肤，选择穿刺点，打开穿刺包，戴无菌手套，铺
洞巾。 （3）由助手协助，术者用5ml注射器抽吸1%普鲁卡因在穿刺部位行局部麻醉。 （4）根据所选择的深静脉采取不同的进针方法1、锁骨下静脉穿刺置管：锁骨上路：在胸锁乳突肌锁骨头的外侧缘，锁骨上缘约1.0cm 处进针，针与身体正中线或与锁骨成45度角，与冠状面积保持水平或稍向前15度，针尖向胸锁关节，缓慢向前推进，且边进针边回抽，直到有暗红色血为止。锁骨下路：从锁骨中内1/3的交界处，锁骨下缘约1-1.5cm（相当于第二肋间上缘）进针。针尖指向胸骨上窝，针体与胸壁皮肤的夹角小于10度。紧靠胸锁内下缘徐徐推进，这样可避免穿破胸膜及肺组织所引起的气胸。在进针的过程中，边进边轻轻回抽，当有暗红色血液时停止前进。2、颈内静脉穿刺置管：前路:操作者以左手食指和中指在中线旁开3cm，于胸锁乳突肌的中点前缘相当于甲状软骨上缘水平触及颈总动脉搏动，并向内侧推开劲总动脉，在颈总动脉外缘的0.5cm处进针，针与皮肤成30-40度角，针尖向同侧乳头或锁骨中内1/3交界处前进。中路：在锁骨与胸锁乳突肌的锁骨头和胸骨头形成的三角区的顶点，颈内静脉正好处于此三角的中心位置，该点距锁骨上缘约3-5cm，进针时针干与皮肤呈30度角，与中线平行直接指向足端。后路：在胸锁乳突肌的后缘中下1/3的交点或在锁骨上缘3-5cm处作为进针点，在此处颈内静脉位于胸锁乳突肌的下面略偏向外侧，穿刺时面部尽量转向对侧，针干一般保持水平，在胸锁乳突肌的深部指向胸骨上窝方向前进。3、股静脉穿
肝移植中门静脉
作者：吴凤东陈新国臧运金李朝阳沈中阳 【摘要】目的：探讨门静脉-内脏曲张静脉吻合在门静脉机化血栓患者肝移植中的应用。方法：对门静脉和肠系膜上静脉均完全被机化血栓阻塞的7例患者实施肝移植，其中3例供体门静脉-曲张冠状静脉吻合；2例髂静脉搭桥供体门静脉和脾门旁曲张的静脉吻合；1例采用供体门静脉－胆总管前曲张静脉吻合； 1例供体门静脉—曲张的胃网膜右静脉吻合。结果：7例手术全部成功。1例术后7 d死于多脏器功能衰竭，但是门静脉血流一直通畅。1例术后6个月发现吻合口狭窄，术后9个月采用经皮肝穿刺门静脉支架置入治愈；其余患者分别随访12～22个月，门静脉血流均通畅，无狭窄或血栓形成，肝、肾功能正常。结论：肝移植中对门静脉和肠系膜上静脉均完全被机化血栓阻塞的患者，行供体门静脉－曲张内脏静脉吻合可取得良好疗效。 【关键词】肝移植门静脉曲张内脏静脉栓塞 肝脏移植中当门静脉和肠系膜上静脉均完全被机化血栓阻塞时，血栓段门静脉切除或取栓后门静脉端吻合不能完成，此时门静脉的重建直接关系手术的成败。术中采用供肝门静脉与受体曲张的内脏静脉吻合重建门静脉，总结报道如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料我院2005年1月～2007年1月完成肝脏移植手术476例，共收治此类患者7例，均为男性，26～66岁。术前原发病：乙型肝炎后肝硬化5例，丙型肝炎后肝硬化1例，酒精性肝硬化1例。5例既往1～10年有脾切除贲门周围血管离断术史，1例术前1周因为上消化道大出血行经颈静脉肝内门腔内支架分流术（tipss）治疗。 全部患者术前均接受彩超和螺旋ct加三维血管成像(cta) 检查，彩超显示门静脉血栓和门静脉血流消失；ct门静脉期可见门静脉主干和肠系膜上静脉造影剂填充缺损，血管壁轮廓不规整，部分血管壁可见钙化；cta从不同角度显示门静脉、脾静脉及肠系膜上静脉闭塞程度、范围和侧支循环的建立。 1.2 手术方法手术均采用经典非转流原位肝脏移植。3例采用供体门静脉－曲张冠状静脉吻合；2例髂静脉搭桥供体门静脉和脾门旁曲张的静脉吻合；1例有tipss治疗史患者术中发现门腔分流支架经门静脉右支放到胆总管前曲张静脉内，门静脉和肠系膜上静脉充满机化血栓不能取出，采用供体门静脉-胆总管前曲张静脉吻合；1例门静脉-曲张的胃网膜右静脉吻合（图1）。 1.3 术后治疗术后凝血酶原活动度&40%、血小板&3.0×104 l－１时，每日低分子右旋糖酐500 ml抗凝2周，同时开始每日口服肠溶阿司匹林100 mg维持半年以上，定期彩超检查监测门静脉血流变化。 2 结果 1例门静脉-曲张冠状静脉吻合患者于术后6个月发现吻合口狭窄，术后9个月采用经皮肝穿刺门静脉支架置入治愈（图2，图3）；1例慢性重症肝炎患者术后7 d死于感染、多器官功能衰竭，但其门静脉血流一直保持通畅良好；其余患者分别随访12～22个月，门静脉血流均保持通畅良好，肝、肾功能正常。
(d)活体捐赠者肝脏移植的最优时机
活体捐赠者肝脏移植的最优时机 1.Introduction 器官移植是对晚期肝脏疾病的唯一可行疗法，如原发性胆汁性肝硬化和乙肝。2001年，近6000美国人接受了肝脏移植，而超过10000的新病人加入了等待名单。这一时期，超过2000个病人在等待肝脏的过程中死亡。当前，超过18000个病人在等待名单中。和其他器官一样，尸体的肝脏供应赶不上需求的速度。 有许多方法来增加器官捐献数量。例如，美国医疗机构考虑付款给器官捐赠者。在波士顿和华盛顿，家庭成员可以通过成为器官捐赠者进行移植而获得相对的优先权。移植医生现在拆分肝脏并将其移植到两个分离的病人。另一个增加肝脏捐赠的资源，是活体捐赠者，移植伴随着将捐赠者肝脏的整个肺叶移植到接受者体内。未损伤的肝脏有特殊的再生功能，故捐赠者的肝脏在两周内恢复到其先前的大小，同样的过程也在接受者体内发生。肝脏捐赠者经常，但不总是与接受者有亲戚关系。而捐赠一部分肝脏对捐赠者而言确实存在风险。至今为止在美国仅有两例作为活体肝脏捐赠者死亡的案例，相比于其他器官的活体捐赠者的死亡率，如肾脏捐赠。 Table 1展示了美国从1996到2001年儿童病人和成人病人的移植与等待数据。尽管活体捐赠者数量对于整个器官移植而言仍只占一小部分，近年来，活体捐赠者移植比例的增加却远大于尸体移植比例的增加。活体捐赠者肝脏移植数量从1996到2001年呈现了数量级的增长，现在站到了所有移植的10%。最初，活体捐赠者移植基本只用于儿科群体，患有肝脏晚期疾病的儿童的父母为了挽救他们孩子的生命会捐赠一个肺叶。然而，如表1所示，从成人到成人活体捐赠者移植的比重已经大幅增加。在日本，尸体移植是被社会禁止的，成人和成人之间的肝脏捐赠指移植的成功受到广泛支持。在美国，随着等待名单中死亡率的上升、器官等待时间的快速增加，在1998年平均等待时间已是770天，成人-成人之间的肝脏捐赠者移植传播迅速。 使用活体捐赠者有许多潜在的好处：器官通常的高质量的，名单上的病人可以没有等待时间，器官在体外的时间—冷缺血时间—基本上为0，相对于尸体捐赠而言，移植时机可以选择。这一时机决策就是本文所关注的。除了这些好处之外，一个完整的对捐赠肝脏的术前评价是可能的，可能增加手术的成功。然而，活体捐赠接受者移植后的生命质量通常高于尸体肝脏接受者。
(推荐)肝脏移植的质量控制标准
肝脏移植的质量控制标准 肝移植自1963年由美国的Starzl首次用于临床以来，随着手术技术的发展，麻醉、监测系统的进步和强效免疫抑制剂的开发，目前已经越来越多地应用于临床，并证实对终末期肝病患者有比较好的疗效。我国肝脏移植起步较晚，并且由于国情的因素，发展较为缓慢。自上世纪90年代后期，肝脏移植在我国掀起了高潮，开展单位日益增多，并且取得了良好的成绩。但由于肝移植手术操作复杂，影响治疗效果的因素繁多，因此对其进行一定的质量控制有助于提高治疗效果。鉴于此，通过自己积累的经验和借鉴国内外的一些成功经验，制定了肝脏移植质量控制标准。 一、供体标准 移植供体器官的来源主要是脑死亡尸体供者和无心跳尸体供者，近年来，由于供体器官来源短缺，供肝来源扩大到活体供肝。 1、活体供体的选择 必须满足的条件有： 1)、捐献者决定必须是在经过一段时间间隔后的两次完全知情同意的基础上作出的； 2)、供者必须是受体的直系或次直系亲属； 3)、供者必须无慢性疾病存在； 4)、供受者的ABO血型必须相容，但对于2岁以下尚无预存的和可检测出的ABO血型抗体 的受者则不是必须的。 在完全满足以上条件的情况下，供体必须同按计划作全面的体检，体检内容包括： 1)、医学、社会和家庭等病史，精神学评价； 2)、严格的全身体格检查； 3)、实验室检查：血型，淋巴毒交叉配合试验，血液生化检查(包括肝功能、肾功能、电解 质、血糖、脂酶、C反应蛋白等)，凝血功能检查，动脉血气分析，甲状腺功能试验，血脂分析，肝炎病毒全套，单纯疱疹冱，巨细胞病毒，E-B病毒，HIV，生育期妇女作妊娠试验； 4)、胸片，心电图及运动心电图，肺功能测定，身体体积描记图； 5)、腹腔动脉及肠系膜动脉造影； 6)、子女患有Alagille综合征的供者作内窥镜逆行胆胰管造影(ERCP)。 上述检查如有明显不适合手术条件者应排除其作为供者。此外，有如下情况者也不能
深静脉 穿刺置管术标准操作规程
深静脉穿刺置管术标准操作规程 1目的：为了规范深静脉置管术操作规程，使操作规范、准确，提高医疗质量。 2范围：本标准操作规程适用于深静脉置管术操作全过程。 3职责：接诊、治疗的医护人员对本操作规程负责。 4修订（制订）理由：原始版。 5依据：《现代护理操作常规》。 6定义：深静脉置管术通常是指自颈内静脉穿刺或经锁骨上、下径路，锁骨下静脉穿刺置管入上腔静脉。 7程序内容： 7.1物品准备 7.1.1中心静脉导管1套、穿刺包、无菌手套、透明敷贴、手术无菌持物钳、铵尔碘棉球、肝素帽、生理盐水、2利多卡因5ml、四环素眼膏。 7.1.2中心静脉导管含带侧孔防逆棒穿刺针，无损伤导丝，不同型号扩张器管。 7.1.3穿刺包含弯盘、纱布、洞巾。 7.2经颈内静脉径路穿刺置管术7.2.1卧位：病人取平卧，肩下垫薄枕，肩下垂，头低15°转向对侧。 7.2.2穿刺点及进针方向：胸锁乳突肌三角顶点上方1～1.5cm 处，针与额平面呈25°-30°角，缘胸锁乳突肌锁骨头内缘下行。
7.2.3操作程序： 7.2.3.1以穿刺点为中心常规消毒皮肤。 7.2.3.2戴无菌手套。 7.2.3.3铺无菌洞巾。 7.2.3.4确定插入导管长度。 7.2.3.52利多卡因局部麻醉，5ml注射器抽吸。 7.2.3.65ml注射器抽生理盐水4ml，接防逆棒穿刺针。 7.2.3.7穿刺点局部麻醉后按穿刺角度试穿刺。 7.2.3.8用5ml注射器接穿刺针延试穿刺点进针方向行静脉穿刺，见回血后，固定针头，延侧孔插入有长度标记无损伤导丝，连注射器一起拨出穿刺针。 7.2.3.9扩张器扩张皮肤，经导丝插入导管，长度约15～18cm。 7.2.3.10拨出导丝，接注射器回抽血液，推注少量生理盐水，接肝素帽。 7.2.3.11用固定器固定导丝，消毒穿刺点，涂四环素眼膏，贴透明敷贴。 7.3经锁骨上径路锁骨下静脉穿刺置管术7.3.1卧位：病人取平卧位，肩下垫一薄枕，肩下垂，头低15°转向对侧。 7.3.2穿刺点及进针方向：胸锁乳突肌锁骨头外侧缘与锁骨上缘，交接至项角及角平分线上距顶角0.5cm～1cm指向同侧胸锁关节，针与额平面呈负10°～正10°角。 7.3.3操作程序7.3.3.1以穿刺点为中心常规消毒皮肤。
活体肝脏捐赠移植许可办法
【法规名称】活体肝脏捐赠移植许可办法 【颁布部门】 【颁布时间】2004-01-07 【效力属性】已修正 【正文】 活体肝脏捐赠移植许可办法 第 1 条 本办法依人体器官移植条例 (以下简称本条例) 第八条第六项规定订定之。 第 2 条 本办法所称活体肝脏捐赠移植，指依本条例第八条第三项所定，成年人捐赠部分肝脏移植于其五亲等以内姻亲，或满十八岁之未成年人捐赠部分肝脏移植于其五亲等以内亲属之肝脏捐赠移植。 第 3 条 医院施行活体肝脏捐赠移植手术，应提经其医学伦理委员会审查通过，并依本条例第八条第五项及第六项规定，报请中央卫生主管机关或其指定之机构许可，始得为之。 前项所称医学伦理委员会及其应行审查事项，依本条例施行细则第八条之规定。 第 4 条 医院施行活体肝脏捐赠移植手术，依前条规定报请许可，应检具下列文件： 一捐赠肝脏者与受赠者之姓名、出生年月日、性别与亲属关系等资料表及其亲属关系之户籍誊本资料。 二受赠者之移植适应症与禁忌症之评估资料表。 三捐赠肝脏者之心理、社会、医学评估资料表。 四捐赠肝脏者之书面同意及其最近亲属二人以上之书面证明。 五捐赠肝脏者为满十八岁之未成年人时，其法定代理人之书面同意。 六医院医学伦理委员会审查通过之证明文件。 七其他经中央卫生主管机关指定之文件。 第 5 条
中央卫生主管机关或其指定机构为许可活体肝脏捐赠移植手术，得邀请专家、学者组成活体肝脏捐赠移植审议委员会审议。 前项委员会置召集人一人，委员八人至十二人，其中至少应有三分之一以上委员为法律专家学者及社会人士。 委员会召开审议会议，由召集人为主席，召集人未能出席时，由出席委员推定一人为主席。 委员会召开审议会议之决议事项，应有委员过半数之出席；出席委员过半数之同意行之。 委员会召开审议会议时，得邀请有关专家学者列席谘询。 委员会召集人及委员，均为无给职，但得依规定支给出席费及交通费。 第 6 条 本办法自发布日施行 .
中心静脉置管术操作规范及流程(优选材料)
中心静脉置管术操作规范及流程 ㈠适应证 1.快速静脉输液、输血或血液制品补充血容量,快速给药。 2.血流动力学监测(测量中心静脉压)或肺动脉导管。 3.为长期胃肠道外营养提供途径。 4.血液透析、血液滤过和血浆置换等血液净化治疗。 5.给外周静脉差的病人提供静脉通路。 6.长期给药:如肿瘤病人输注化疗药物。 7.特殊用途(如安装心脏起搏器等)。 8.抽除气栓。 ㈡禁忌证 无绝对禁忌证,相对禁忌证为穿刺部位的感染、创伤或静脉血栓形成;有严重出凝血功能障碍时,慎用锁骨下静脉部位穿刺,最好在其纠正后再行穿刺。 ㈢位置 可用颈内静脉、股静脉、锁骨下静脉、颈外静脉、头静脉和腋静脉。㈣操作流程 主要介绍右颈内静脉插管(Seldinger法)。 1.向患者及家属告知操作风险并取得签字同意 2.病人评估和准备、物品准备、导管检查和准备。 3.病人头转向左侧,轻度后仰,置病人于Trendelenburg位(垂
头仰卧位),但病人有颅内高压、严重肺动脉高压、充血性心力衰竭或呼吸困难不应取此体位。 4.术者洗手、穿无菌手术衣及戴手套,皮肤消毒铺单,显露锁 骨上切迹、锁骨、下颌骨下缘、胸锁乳突肌外缘和乳突,定位于乳突与胸锁乳突肌胸骨头连线的中点,可由胸锁乳突肌内侧进入颈内静脉(前路法)或在胸锁乳突肌二头顶点的内侧进入(中央法),避免误穿颈外静脉。 5.用1%利多卡因1-2ml局部浸润麻醉,手指轻柔地扪及颈总动 脉,在动脉外侧将引导针与皮肤成15°-30°进针,大致指向同侧腋窝(前路法)或乳头(中央法)直至回抽出静脉血。 6.拔除引导针,再用18G穿刺针(或经静脉套管)以相同部位、 角度和深度刺入。当进入血管或置管时,用注射器抽吸血液应顺畅;松开、然后拔除注射器(抽吸再次证实)。在心电监护下通过穿刺针或套管置入导丝,沿导丝拔除穿刺针(或套管),可用刀片将穿刺口扩大。一边轻按压住穿刺口皮肤,一边沿导丝送入扩张套管,旋转扩张套管可能有利于置入。然后一边送入中心静脉导管,一边拔除导丝,导管和输液端口排除残气后,用肝素化盐水冲洗。固定导管于皮肤上,盖好敷料。7.情况允许应尽早拔除中心静脉导管。停留中心静脉导管期间 严密监测中心静脉导管相关血流感染。(具体见PICU院内感染监测中相关流程)。 ㈤注意事项
肝移植术前评估
·AASLD 快讯· 肝移植术前评估及其适应证 ———美国肝病学会推荐意见 孙 星 彭志海 作者单位:200080 上海交通大学附属第一人民医院 肝移植是终末期肝病的最佳疗法。随着移植技术的进步,移植术式的不断改进,肝脏移植费用逐年降低。然而,仍有很多问题尚待解决,例如肝移植特殊适应证和禁忌证的筛选,最佳手术时机的把握,以及供肝合适分配问题等。为此,美国肝病学会(AASLD )近期发布了新的肝移植推荐意见,所有条款均得到AASLD 和美国移植学会(AST )批准。推荐意见的循证医学分级见表1。 表1 推荐意见的证据质量分级 分级定 义Ⅰ随机对照实验Ⅱ-1非随机对照实验 Ⅱ-2队列或病例对照分析研究Ⅱ-3多个时间,非对照研究 Ⅲ 著名专家意见,描述性流行病学研究 一、肝移植术前评估 肝移植适用于任何原因导致的急慢性肝功能衰竭,但术前必须对患者进行全面评估。肝移植前的评估包括三方面:首先要确定肝移植手术的必要性;其次证明所有其他治疗方法都已无效;最后在肝移植中心对患者接受移植可能性进行全面评估。 (一)确定肝移植手术的必要性 Mayo 原发性胆汁性肝硬化(PBC )临床预后模型是判断慢性肝病患者预后的最佳模型。然而,它只能用于PBC 患者。对于原发性硬化性胆管炎(PSC )患者也有很多评价预后的模型。Child -Turcotte -Pugh (CTP )分级最早用于肝硬化并静脉曲张出血患者门腔分流手术的危险性分级,以后成为评估慢性肝病患者预后的简单方法。由于简单易用,CTP 评分也被广泛用于移植前患者危险分级的评价标准。CTP 评分高于10分(C 级)的患者,预计33%以上在1年内死亡,而80%的CTP 7～9分(B 级)者,以及90%的CTP 5～6分(A 级)者即使不行肝移植也可存活5年以上。 终末期肝病预后模型(MELD )最初用于评价TIPS 术后患者的短期预后。接受这种手术的患者,其血清胆红素,国际标准化PT 时间(INR ),血清肌酐是判断术后3个月生存率的重要指标。采用MELD 模型,患者评分在6～40的范围对应于90%～7%的3个月生存率。目前在美国,其改良模型已用于供肝分配网候选患者的优先排序,证明其不仅有利于判断患者的短期生 存情况,还能判断术后的死亡危险性。 儿童终末期肝病模型(PELD )是一种类似方法。此模型变量包括:年龄<1岁,血清白蛋白,血清胆红素,INR 和发育不良(低于同年龄组2个标准差)。PELD 评分越高,未行移植患儿的3个月生存率越低。目前该模型用于预测移植患儿的死亡危险性。计算方法参见http : www .unos .org resources meldpeldcalculator .asp 。 腹水、静脉曲张出血、肝性脑病、自发性细菌性腹膜炎和肝肾综合征等对肝硬化患者预后有显著影响。有以上任何一种并发症患者,其5年生存率只有代偿性肝硬化患者的20%～50%。自发性腹膜炎和快速发病的I 型肝肾综合征预后最差,前者1年存活率不足50%,后者中位生存期不超过2周。 移植前应通过以上判断预后模型对肝病患者的自然病程和移植后的预期生存时间进行比较。目前美国肝移植1、3和5年生存率分别为88%、89%和75%。MELD 评分≥15或CTP 评分≥7的患者接受肝移植术可以延长生存时间。由于每例患者的全面评估可能花费数周或数月,且等待供肝的时间不确定,所以术前合理的干预治疗就显得非常重要。 建议1:肝硬化患者出现肝功能失代偿CTP ≥7和MELD ≥10者或上述患者首次出现主要并发症(腹水、静脉曲张破裂出血或肝性脑病者应行肝移植)应列入登记(Ⅱ-3)。 建议2:慢性肝病儿童的发育偏离正常生长曲线,或发生肝功能障碍、门脉高压症者应行肝移植应列入登记(Ⅱ-3)。 建议3:Ⅰ型肝肾综合征患者应尽早施行肝移植(Ⅱ-3)。(二)其他治疗方法 建议4:对于慢性肝病患者应首先考虑特异性疗法。当其他有效疗法均告失败,才考虑施行肝移植(Ⅱ-3)。某些危急的肝病患者治疗效果尚不肯定,应同时开始特异治疗和肝移植可能性的评价。 (三)移植中心的受体评估 主要涉及特殊的内、外科及心理问题。 1.冠心病 建议5:长期吸烟者,年龄>50岁,有心脏病史或家族史,以及有糖尿病史患者应检查冠状动脉病变(Ⅲ)。 建议6:多巴酚丁胺负荷超声心动检查作为筛查颇有效,阳性者应用心导管检查证实(Ⅱ-2)。 2.肝肺综合征 建议7:肝硬化伴严重肝肺综合征患者保守治疗预后差,应尽早进行肝移植评估和制定移植治疗计划 3.肺动脉高压 · 262·Chines e Hepat ology ,Sep 2005,Vol 10,No .3
深静脉穿刺置管术(干货)
深静脉穿刺置管术 一、概念。经体表穿刺至相应的静脉,插入各种导管至大血管腔内或心腔。利用其测定各种生理学参数，同时也可为各种治疗提供直接便利路途.是急诊抢救和危重手术的创伤性血流动力学监测，以及临床输血输液扩容、输注全静脉营养液,甚至安装临时起搏器的前提。乃是重症病房、大手术和救治危重病员不可缺少的手段。 二、适应证 １治疗：外周静脉穿刺困难；长期输液治疗；大量、快速扩容通道；胃肠外营养治疗；药物治疗（化疗、高渗、刺激性）;血液透析、血浆置换术； 2 监测：危重病人抢救和大手术期行CVP监测；Sｗａn—Gａnz导管监测；心导管检查明确诊断; 3 急救:放置起搏器电极;急救用药 三、禁忌证： 广泛静脉系统血栓形成；穿刺局部有感染；凝血功能障碍；不合作，燥动不安病人. 四、常用的深静脉穿刺术：
1颈内静脉穿刺置管术； 2锁骨下静脉穿刺置管术； 3股静脉穿刺置管术； 颈内静脉穿刺置管术; 一、适应症: 1。静脉内营养疗法. 2.中心静脉压测定 3.需长期输液而周围血管硬化，纤细或萎陷脆弱不易穿刺者。 二、解剖：在颈部，颈内静脉和颈内动脉及迷走神经包含在颈动脉鞘内，位置相对固定，颈内静脉位于颈内动脉前外侧靠前。其上段位于胸锁乳突肌内侧、颈内动脉后方；中段位于胸锁乳突肌两个头的后方、颈内和颈总动脉的后外侧;下段位于胸锁乳突肌胸骨头与锁骨头之间的三角间隙内、颈总动脉的前外侧,最后与锁骨下静脉汇合成头臂静脉.......感谢聆听 三、穿刺入路:颈内静脉穿刺置管有3种入路：中路、后路及前路。一般选择中路:不易误入颈动脉,也不易伤及胸膜腔.方法简便、可靠。 多选择右侧颈内静脉，原因：①距上腔静
活体部分肝移植的具体介绍
活体部分肝移植的具体介绍 要从根本上缓解目前肝源紧缺的问题，专家的共识是争取更多的活体供肝者。据中华器官移植学会及全国肝移植协作组的统计，在我国已经施行的各种类型肝移植中，绝大多数为成人尸肝全肝移植，儿童肝移植及成人间活体肝移植不足10例。因此，活体供肝移植是解决肝源不足的最佳途径。然而，争取更多活体供肝者也面临法律难题。一些开展肝移植手术的医院都表示，经常会接到各种要求自愿捐献器官的电话，但医院都不敢接受，因为根本没有法律可以界定这种捐赠是否合法。 活体部分肝移植是指，从健康人身上切取部分肝脏作为供肝，移植给患终末期肝胆疾病患者的一种治疗方法，它是自20世纪90年代才兴起的。我国江苏省人民医院肝脏移植中心于1995年率先在国内开展了这一新移植术，已成功完成18例次，质量和数量均居全国首位。 从1988年巴西的Raia实施世界首例活体肝移植到今天仅有21年时间。我国的活体肝移植起步更晚，直到近几年供肝短缺问题日益严峻，才有了较快发展。普通群众对于活体肝移植存在的风险仍缺乏了解，移植医生在开展活体肝移植之初，往往容易关注活体肝移植的技术问题而忽视伦理问题。 肝脏切除后能在较短时间内代偿性增生，健康人只要有1／3～1／4肝脏就可维持生命及正常生活。例如临床上患者经常因病情需要切除肝脏的2／3～3／4，仍能顺利恢复并正常生活和工作。患者所需的肝脏重量应占自己体重的1％，如成年患者体重为65千克，就需要650克肝脏。而正常成年人的肝脏重量为1200～1500克，所以正常人切除部分肝脏可救活一个病人，而对自己并不会有生命危险。 活体部分肝移植的优点是，首先有效解决供体来源问题。此外还具有供肝质量好；若有血缘关系（亲属供肝），免疫排异反应小；术前准备充分，成功率高，预后好；费用低，只需常规肝移植费用的1／2～1／3等优点。 在最近一年里，我国的肝移植医生更加关注活体肝移植中的伦理问题，在临床实践中他们认识到，开展活体肝移植，必须严格遵循以下原则： ⒈明确供受体的亲属关系。我国《人体器官移植条例》明确规定，禁止器官买卖，活体器官的受者限于活体器官捐献人的配偶、直系血亲或者三代以内旁系血亲，或者有证据证明与活体器官捐献人存在因帮扶等形成亲情关系的人员。 ⒉充分的知情同意和保证供体安全是活体肝移植伦理评估的重要原则。目前全球有明确文献报告的供者死亡数量为19例，我国也发生过术后供体死亡案例。鉴于供者需要承担手术创伤甚至死亡风险，移植前必须确认供者已充分知情并且是自愿捐献。
深静脉置管护理的标准操作规程
深静脉置管护理的标准操作规程1置管前护理 1.1心理护理：置管前向患者及家属详细介绍置管目的、优点、作用及注意事项，并尊重患者的知情同意权，让患者了解该操作术中和术后可能发生的并发症，取得患者的合作与理解，使患者对医护人员有充分的信任感和安全感，并签字同意，尽量减轻患者的紧张情绪。 1.2环境准备：患者周围环境要宽敞整洁，便于操作，减少人员走动。调节适宜的室温防止患者术中受凉。 2置管术中护理 2.1在置管的过程中，应密切观察病情变化，及时发现异常及早采取适宜的处理方法，缺氧患者加大氧气流量，保证外周静脉通道畅通，尽量减少患者的痛苦，保证安全。 2.2穿刺时，要严格执行无菌操作，尽量减少人员走动。与术者密切配合，正确选择穿刺点，维持好体位，尽可能提高一次穿刺成功率。 3.置管术后一般护理： 3.1置管24h内要注意观察局部有无肿胀、皮下气肿等异常情况，置管处术后第一天换药一次后3-7天换药一次。应每班认真交接班，观察敷贴有无松脱或者卷边并及时处理。 3.2加强基础护理保持局部的清洁干燥，禁止抓痒，做好心理护理告知患者穿着宽松衣物，更衣时勿牵拉拖拽导管。 3.3更换敷贴时用碘伏、酒精消毒局部，敷料选用透气胶贴或专用贴膜。 3.4应注意沿导管的方向向上揭去敷贴，以免将导管拔出，观察导管周围皮肤有无渗血、渗液、发红、分泌物等有无导管滑脱、移位，同时注意晾干已消毒的皮肤，方可敷上胶贴，以免影响胶贴粘度。 3.5出汗、洗澡等因素影响胶贴粘性，穿衣和睡觉不慎易使导管打折或拉出，因此，对胶贴变潮不粘者，随时给予更换，并再消毒皮肤。 4几类常见管道的特殊护理: 4.1锁骨下静脉/颈内静脉置管 4.1.1置管后第一天常规用无菌小方纱加压后，再用3M贴膜粘贴，另在穿刺处8cm管道处用胶布交叉固定于病人皮肤上。 4.1.2定期消毒穿刺部位，预防感染。 4.1.3 3M敷贴贴膜定时更换，换药时沿导管方向由下向上揭去透明敷料。 4.1.4置管处用碘伏以穿刺点为中心由里向外消毒皮肤3遍，消毒范围要宽于敷料，直径大于7cm，再贴3M敷料贴膜。置管第二天更换3M敷料贴膜，以后为QOD更换，做好更换记录。 4.1.5每24小时更换输液器，三通接头及肝素帽消毒后每周更换1次，肝素帽或三通管有血迹或高分子颗粒残留时应及时更换.。 4.1.6每次输液前用生理盐水10ml冲洗导管，并回抽见血后方可接输液管输液。回抽时如可见小血栓不能推入。个别患者输液不太通畅，回抽回血不顺者可用肝素稀释液20ml（25u/ml）冲管，封管。有堵塞倾向者可用尿激酶溶栓。 4.1.7平时输液时，特别是输液粘度较大的药物、血制品或营养物质时应彻底冲管，并不应安排在最后输入，要避免液体走空，注意连接紧密牢固，防止接头松脱漏血或引起空气栓塞。
肝移植手术麻醉常规
第三十篇肝移植手术麻醉常规 一、麻醉前准备 1. 麻醉物品准备
11号手术室铺好电热毯，准备Ohmeda Excel 210型麻醉机，Phsio-Control VSM4型监护仪，Datex Ultema气体监护仪，9号手术室准备水浴，并开始加温，水浴中放入LR液及0.9%NS液。 2. 麻醉前用药 肌肉注射杜冷丁50 mg，氟哌啶5 mg，阿托品0.5 mg。 二、麻醉穿刺 按顺序：左右桡动脉穿刺（20 gauge），左贵要静脉穿刺置管（双腔导管和16F静脉针各一根），左颈内静脉置双腔导管一根，右颈内静脉穿刺置7F扩张鞘一根，双腔导管一根。 三、麻醉诱导 诱导前连接心电图，脉搏氧饱和度。诱导用药： 芬太尼 6 (g/kg 硫喷妥钠 5 mg/kg 或咪唑安定0.2 mg/kg 琥珀胆碱 2 mg/kg 哌库溴铵0.1 mg/kg 诱导后放置鼻胃管、测温电极和导尿管
四、麻醉维持及术中处理 麻醉维持：安氟醚—O2—空气混合气体持续吸入（安氟醚1%）芬太尼3—5 (g/kg/hr 连续静脉输注 哌库溴铵0.02 mg/kg/hr 连续静脉输注 特殊药物：5%GS 1 ml/kg/hr i.v. 25%Mannitol 0.1 g/kg/hr i.v. 术中处理 1. 病肝切除期 （1）注意补充血容量，补充失血（可用海脉素、全血、晶体液等）（2）检查血气、电解质，并加以调整 （3）判断是否需要静脉—静脉转流 （4）病肝切除前静脉输注多巴胺3—5 (g/kg/min） （5）尿量减少时加用速尿 （6）静脉注射罗氏芬2 g + 生理盐水20 ml （7）肌肉注射高价免疫球蛋白（乙肝免疫球蛋白）2 ml （8）电热毯加温，所有液体均需加温输入 2. 无肝期 （1）抽血查血气、电解质、血糖、肝肾功能、HCT、血小板计数、血栓弹力图Q.1hr （2）维持血流动力稳定，必要时加用去甲肾上腺素0.5 (g/kg/min （3）判断出血量，及时输注全血、血浆、血小板、白蛋白和血浆冷沉淀物；大量输血后注意补充钙剂
肝移植的麻醉管理
肝移植的麻醉管理 Anesthetic Management During Liver Transplantation 北京朝阳医院麻醉科田鸣 原位肝移植（Orthotopic liver transplantation OLT）手术中病人会发生多系统复杂的、剧烈的病理生理改变。这些病变的产生与晚期肝病的病理生理特征以及肝移植手术的创伤和干扰有内在的联系。主要表现为血流动力学的剧烈波动和内环境与凝血功能紊乱，并累及重要器官的功能。麻醉质量的高低是决定肝移植手术成败的关键因素。术中进行多系统连续或定时的监测，有计划的预防和治疗术中可能发生的严重病变，提高麻醉管理的水平是本课讨论的重点。 晚期肝病的病理生理改变 主要与肝脏的代谢功能低下和组织结构破坏有关。可产生门脉高压，上消化道出血，加之造血功能下降而致贫血。慢性高静脉压，白蛋白合成减少，以及因醛固酮和抗利尿激素的代谢减少而产生的水钠储留导致了腹水的形成。利尿剂的使用可加重电解质和酸碱平衡的紊乱并减少了血管内容量。由于肝脏具有多种合成和代谢功能，终末期肝病的临床表现实际上累及到全身所有的器官和系统（见下表）。 高动力循环肺通气血流比值（V/Q）失调 有效血浆容量下降肝血流减少 肾灌注不良和游离水清除下降电解质紊乱，如低血钠 腹水和外周组织水肿，低血清白蛋白酸碱紊乱 胃肠道出血低血糖 凝血病脑病 肺功能残气量（FRC）下降易感染 肝移植手术的分期 Ⅰ期—无肝前期（Pre Anhepatic Stage）：从切皮至病肝取出，此阶段以钳夹门静脉为终点。包括了对病肝的游离和松解。主要问题是术中出血。 Ⅱ期—无肝期（Anhepatic Stage）：从钳夹门静脉和肝动脉开始至新肝的腔静脉和门静脉吻合完毕并开放供血为止。此期病肝被移除并吻合新肝。主要问题是下腔静脉回流受阻，肠道和下肢瘀血。涉及到静脉－静脉体外转流（veno-venous bypass VVB）的应用。 Ⅲ期—再灌注期（Reperfusion Stage）：从开放下腔静脉和门静脉阻断钳使移植肝供血开始直至吻合肝动脉、胆总管及关腹结束手术为止。此期主要的问题是再灌注综合征（reperfusion syndrome）和凝血病。
肝移植的麻醉
肝移植的麻醉 李士通 上海交通大学附属第一人民医院 概况 Starzl 等1963 年开始首例肝移植，病人为胆道闭锁的3 个月小儿，因出血而死于术中。1967 年首例18 月小儿肝移植成功。根据美国的统计，2000 年有26000 例病人死于肝病，占死亡原因的第12 位，但在45-54 岁年龄组中，则占死亡率原因的第4 位，仅次于肿瘤、心血管病和外伤。肝移植占移植病例的21%，仅次于肾移植，2000-2002 年每年美国肝移植4900-5300 例，但等待肝移植的病人要高出9 倍。 1 终末期肝病的病理生理 1.1 心血管系统 70%肝硬化患者心脏往往呈高排低阻型动力学改变，血管活性物质灭活障碍；坏死肝脏毒性物质释放（肝切除后症状好转）。在酒精性肝硬化患者，高动力循环时心肌储备明显减少。肝脏疾病患者中约有3%合并严重的冠状动脉疾病。接受肝移植的患者均存在不同程度的代谢紊乱和酸碱失衡，导致心律失常。长期利尿治疗可致低血容量和电解质紊乱（低钠、低钾）；因门脉高压出血采用血管加压素治疗可引起体液负荷过重，进而导致潜在性酸碱失衡和电解质紊乱。 1.2 呼吸系统 限制性通气障碍：胸水、腹水和肺水增加；肝肺综合征：无腹水和肺实质病变等，发生低氧。肺内分流、通气/血流比例失调、弥散障碍有关，确切原因不明。移植后可改善，但术前吸纯氧仍低氧者不宜手术。 低氧血症鉴别：心超造影（气泡），静脉注射造影剂，心内分流左房立刻可见气泡；肺内分流5-6 次心搏后左房可见气泡；通气/血流比例失调或弥散障碍则左房无气泡。 肺动脉高压：大于25mmHg 或肺血管阻力大于120dyn/s/cm5，约2%慢性肝病病人存在肺动脉高压，有严重病例（大于45mmHg）长时间应用扩血管药移植成功的报道。
深静脉穿刺操作流程
深静脉穿刺操作流程 报告评委，铜川市参赛队员XXX准备完毕，请指示。 1、口述：深静脉穿刺是一项有创操作，术前已经将术中及术后可 能发生的意外及并发症告知患者及家属，并签署知情同意书。 2、口述：您好，您是1床患者武齐吗？我是您的主管医生XXX， 因病情需要，现在要为您做深静脉穿刺术，请您配合好吗? 3、戴口罩，帽子，口述：洗手。 4、物品准备：口述：肝素盐水1瓶、2%的利多卡因5ml、三通管 1个、单腔或双腔中心静脉导管1套、皮肤消毒物品、抢救物 品及药品。（查看有效期、包装有无破损） 5、摆体位：口述：头低脚高位，垫颈。武齐，请您把头偏向左侧， 显露胸锁乳突肌（听诊）双肺呼吸音清，双侧对称， 6、口述：定位（胸锁乳突肌胸骨末端和锁骨末端所形成的三角顶 点），做标记。打开麻药（划，消毒）。 7、口述：打包，戴手套，穿刺针通畅，用肝素盐水冲满中心静脉 导管，使其肝素化，并夹闭。 8、口述：消毒：左侧过颈及胸骨中线，右至肩峰，上至下颌下缘， 下至乳头（外科消毒）。 9、口述：武齐，不要紧张，现在给你铺巾，（边说边做）。 10、口述：麻醉：再次核对利多卡因，武齐，现在给您麻醉，稍微 有点疼，不要紧张，有什么不舒服，请给我说；试穿，穿刺针 与皮肤呈300～400角刺入，回抽可见回血，试穿成功。
11、口述：武齐，现在开始穿刺，不要紧张，有什么不舒服请给我 说，穿刺针在原位重新穿刺，见回血后置入导丝，导丝进入15cm 左右。 12、口述：置管，撤出穿刺针，在皮肤穿刺点做1～2mm的切口， 插入扩张器，有明显的突破感后撤出扩张器，通过导丝引导送 入中心静脉导管，送入长度15cm左右，撤出导丝，回抽可见 回血，用注射器注入肝素盐水把血冲干净，抬高导管去掉注射 器，导管水位下移，在静脉内。 13、口述：安装三通管或肝素帽，回抽可见回血，导管在静脉内， 缝合固定导管，敷料包扎，标记置管时间，有效期。武齐，您 有什么不舒服吗？穿刺已经结束，现在可以躺好了，请您注意 保持穿刺部位干燥。血压120/80mmHg,心率70次，呼吸14次，（听诊）双肺呼吸音清，双侧对称。 14、口述：整理物品，洗手。 15、口述：报告，操作完毕。
肝移植的麻醉管理
肝移植的麻醉管理 目前全世界肝移植最长成活已超过30年，第一年成活率达87.5%，5年成活率也超过73%。手术学发展(1). 经典肝移植。(2). 保留下腔静脉背驼式肝移植。(3). 改良背驼式肝移植。(4). 亲体肝移植。(5). 辅助肝移植。活体肝移植由以往半肝切除发展采用左外侧叶切除，其活体供者死亡率下降至1%，并发症下降至5%，活体肝移植多适用在儿童。目前儿童肝移植供肝来源：(1). 减体肝。(2). 亲体肝。(3). 分体供肝。一年成活率已由29%上升至90%。近10年中国肝移植手术有长足进步和发展，这与世界肝移植的发展有相似之势。至2004年底中国多个医疗中心已完成>7, 000例。国内最长成活率超过7年，1年成活率>60%。目前我国肝移植存在主要问题：(1). 供体来源以及供肝质量。(2). 手术时机。(3). 手术方式选择。(4). 围术期处理水平有待提高。 一、监测项目选择和管理 肝移植围手术期的麻醉处理主要是及时有效的对症处理，而对症处理的先决条件就是必要监测。只有尽可能完善监测，才能较正确进行处理。肝移植麻醉期间可以采用的监测项目（1）心电监测（2）有创血压监测（3）脉搏血氧饱和度（4）连续性中心静脉压（5）体温（鼻咽温和肛温）、尿量（6）吸入麻醉药浓度和肌松监测（7）动脉血气分析以及血糖（8）呼吸末二氧化碳（ETCO2）（9）血液动力学监测Swan-Ganz导管监测（CO、PCWP、SVR、PVR）（10）经食道超声心动图监测（TEE）（11）术中多谱勒肝血流监测、多谱勒肾血流监测（12）胃粘膜血供监测（13）凝血机能监测（14）术中神经系统监测。 围手术期多导联心电图监测可以考虑以标准Ⅱ导联为主。若配有ST段变化分析有助于了解围术期心肌缺血状况以及变化趋势以便有针对性及早处理。对于是否放置Swan-Ganz漂浮导管术中血流动力学变化监测有不同看法。我们坚持每例病人均行PA监测。通过Swan-Ganz导管监测PA、PCWP，了解右心和左心压力变化和功能；连续或间断测得CO、CI、SVR、PVR以及测定计算病人术中氧供（DO2）和氧耗（VO2）。体温和尿量监测意义很大。肝移植术中强调连续中心静脉压的监测。连续中心静脉压监测意义在于：①以数字显示，以达到强化麻醉医生对中心静脉压变化的及时观察，以便于了解心脏前负荷的状况。②及时观察到麻醉医生扩容治疗的效果以及术中手术操作或出血导致血容量的变化，以便于对症处理的有效性和安全性。围手术期应及时测定动脉血气分析了解血液电解质、酸碱平衡状况、血红蛋白（Hb）、血球压积（Hct）以及血糖变化。对内脏血流灌注的评估采用空气胃张力计测定胃粘膜PCO2和胃PHi值。经食道心脏超声监测（TEE）可以了解病人术中的心脏结构和心功能变化。临床实际操作中应注意选择适当的探头和操作手法，因为许多终末期肝病病人并发有食道和胃底静脉曲张，而且部分病人术前已经出现上消化道出血的症状，所以放置TEE探头时要注意避免置入探头时导致明显出血。一般可以先放置14G胃管并接引流袋，选择适当TEE探头，并涂上水溶性润滑剂后逐渐放入。有明显食道静脉曲张的病人，又必要监测TEE的病人可以不用探头保护套，直接消毒TEE探头，并涂上水溶性润滑剂后放入。术中肝、肾血流监测目前主要方法是术中采用超声测定门静脉和肝动脉血流状况。可在术中供肝血管（肝动脉和静脉）吻合完毕超声测定。术中肾血流及时监测的意义，逐渐被麻醉医生重视，便于了解术中肾脏功