医疗机构换证申请书
医疗机构换证申请书
申请单位（章）
法定代表人
（主要负责人）
登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□（医疗机构代码）
申请日期年月日
中华人民共和国卫生部制
附表2-2:
医疗机构简况
登记号（医疗机构代码）□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
所有制形式⑴国营⑵集体经济经营⑶私营⑷中外合资合作⑸其他（）
隶属⑴中央属⑵省、自治区、直辖市属⑶直辖市区、省辖市、地区（盟）属⑷省辖市区、地辖市属⑸县（旗）属⑹街道办事处属
关系⑺乡（镇）属⑻村属⑼其他（）主管单位名称
服务对象⑴社会⑵内部⑶境外人员⑷社会+境外人员（）
医疗机构地址
服务方式□门诊□急诊□住院□家庭病床□巡诊□其他
备注
医疗机构换证申请书.doc
医疗机构换证申请书申请单位（章）法定代表人（主要负责人）登记号□□□□□□□□□□□□ □□□□□□□□□□（医疗机构代码）申请日期年月日中华人民共和国卫生部制 附表2-2: 医疗机构简况医疗机构名称开业日期年月登记号（医疗机构代码）□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 所有制形式⑴国营⑵集体经济经营⑶私营⑷中外合资合作⑸其他（）隶属⑴中央属⑵省、自治区、直辖市属⑶直辖市区、省辖市、地区（盟）属⑷省辖市区、地辖市属⑸县（旗）属⑹街道办事处属关系⑺乡（镇）属⑻村属⑼其他（）主管单位名称服务对象⑴社会⑵内部⑶境外人员⑷社会+境外人员（）医疗机构地址邮政编码□□□□□□ 电话
传真法主姓名性别□男□女姓名性别□男□女 定要出生年月专业出生年月专业代负职务职 称职务职称表责最高学历最高学历人人占地建筑建 筑面积中222面积 m 面积 m 业务用房面积 m 资金总计万元固定资金万元流动资金万元服务 方式□门诊□急诊□住院□ 家庭病床□巡诊□其他床位 数牙科诊椅数备注 附表2-3: 人员情况职工总数其中卫生技术人员数行政后勤人员数主任医师副主任医师主治医师住院医师医士 医生主任药剂师副主任药剂师主管药剂师药剂师药剂 士药剂人员主任检验师副主任检验师主管检验师检验 师检验士检验人员主任护师副主任护师主管护师护师 护士护理护理人员放射主任技师副主任技师主管技师 技师技工技术人员工程高级工程师工程师助理工程师 技术员技术人员研究员副研究员助理研究员实习研究 员研究人员教授副教授讲师助教教学人员高 级会计师会计师助理会计师会计员财会人员管理人员 营养师营养士助产士康复治疗人员工人其他人员乡村医 生村卫生员 附表2-4: 仪器设备情况名称数量名称数量⑴伽玛刀（10）r-照相机⑵核磁共振成像仪MR(I) （11） 体外循环机大⑶全身CT （12）腹腔镜（手术用）型⑷头部
《食品经营许可证》换证申请书(填写范本)
NO： 《食品经营许可证》换证申请书申请人名称（盖章或签字）：张三 申请日期：2015年12月1日 —1 —
填报说明 1.申请人名称应当与营业执照上标注的名称一致。 2.社会信用代码（身份证号码）栏参照营业执照填写社会信用代码，无社会信用代码的填写营业执照号码；无营业执照的机关、企、事业单位、社会团体以及其他组织机构，填写组织机构代码；个体经营者填写相关身份证件号码。 3.本申请书内所称法定代表人（负责人）包括：①企业法人的法定代表人；②个人独资企业的投资人；③分支机构的负责人；④合伙企业的执行事务合伙人（委派代表）；⑤个体工商户业主；⑥农民专业合作社的法定代表人。 4.填写住所、经营场所时要具体表述所在位置，明确到门牌号、房间号，住所应与营业执照（或组织机构证、相关身份证件）内容一致。 5.申请人应选择主体业态和经营项目，并在□中打√。主体业态包括食品销售经营者、餐饮服务经营者和单位食堂三种。选择主体业态时申请人根据实际经营情况选择一种业态填报，选择多项目经营时，按实际经营的所有项目申报。 6.本申请书内所称食品安全管理人员是指企业内部专职或兼职的食品质量安全负责人。 7.相关含义： 食品批发商，指向生产企业、代理商或其他经营者购进食品，批量售给零售商、生产企业或其他组织，一般不直接服务于终端消费者的经营者。 商场超市，指采取柜台销售和开架销售相结合的方式销售食品，实行统一管理，分区销售，集中收款，经营方式以零售为主的一种经营形式。商场超市的食品销售区域经营面积不小于200m2。 食杂店，指以柜台式或与自选式相结合方式销售酒、饮料、休闲食品为主，独立、传统的无明显品牌形象的，以零售为主的一种经营形式。食杂店的食品销售区域经营面积一般小于200m2。 —2 —
卫生许可证到期换证申请
(到期换证单位申请格式样本) 卫生许可证到期换证申请 西安市卫生局： 我单位为X X X公司，地址在西安市X X区X X路X X号，经营范围X X X，经济性质X X X，法定代表人为X X X，使用面积X X X 平方米，固定资产X X万元。原卫生许可证号为西安市X 字X X号,有效期XX年X月X日—XX年X月X日，许可项目为X X X、X X X。 因许可证有效期将至，特申请办理新的卫生许可证，有效期内各年科室年审已通过，单位名称、地址、法定代表人、许可项目均不变，相关材料一并附上，请予以审批。 X X X X公司 XX年X月X日
注意：各单位应根据自身实际情况具体写明： 1 单位名称必须与工商部门的名称核准一致，不能有一字之差。 2 地址必须与房屋租赁合同或房产证上的地址一致，不能有一字之差。 3 法定代表人要与负责人区分开，办理负责人的相关卫生许可时，请将申请书示范文本中法定代表人改写为负责人。 4 许可项目填写时请参考附件《公共场所卫生管理条例》的相关规定。 5 提出申请变更事项的原因请具体说明，如：单位搬迁；单位上级主管部门重新任命负责人；我单位已于XX年X月X 日与XX签订转让合同等。 6 如有特殊的申请事项和原因请另附文字性说明，如：《情况说明》。 7 填写原许可证号时请填写完整，如：西安市卫监字2006第5769号。 8 其它问题请向大厅工作人员咨询。
附件： 《公共场所卫生管理条例》 第二条本条例适用于下列公共场所： （一）宾馆、饭馆、旅店、招待所、车马店、咖啡馆、酒吧、茶座； （二）公共浴室、理发店、美容店； （三）影剧院、录像厅（室）、游艺厅（室）、舞厅、音乐厅； （四）体育场（馆）、游泳场（馆）、公园； （五）展览馆、博物馆、美术馆、图书馆； （六）商场（店）、书店； （七）候诊室、候车（机、船）室、公共交通工具。
医疗机构申请变更申请书
受理编号：鲁卫医申字 ( )第号 受理日期：年月日 医疗机构申请变 更登记注册书 医疗机构名称( 章 ) 登记号 ( 医疗机构代码) 法定代表人( 章) ( 主要负责人 ) 申请日期年月日 中华人民共和国卫生部制
填表说明 一、总体要求： 1、此表为医疗机构向登记机关申请变更《医疗机构执业许可证》核 准内容时专用。 2、使用 A4 规格纸张反正面打印（中文使用宋体 4 号字，英文使用12号字，标题使用小 2 号黑体字），手写无效，签字需用黑色或蓝黑色墨水。 3、使用中国法定计量单位和符号。 4、规范填写，文字简练，不得涂改。 5、申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。 二、封面填写要求： 1、医疗机构名称：填写第一名称并与印章一致。 2、登记号（医疗机构代码）：填写《医疗机构执业许可证》登记号。 3、申请日期：指向卫生行政部门提交注册书的日期。 三、附表 6－ 1 申请变更登记事项填写要求： 1、“原核准登记事项”按照《医疗机构执业许可证》登记内容填写； 2、“申请变更登记事项”只填写需要变更登记事项，不需要变更的划“／”表示；申请变更登记事项填写变更后的内容，诊疗科目处填写“增 加（或注销）××科目” 。 四、附表 6－ 2 提交文件、证件及上级主管部门意见填写要求： 1、申请变更登记提交文件、证件表内只填写目录，具体内容另附； 2、申请变更登记理由简要说明并附变更申请文件； 3、上级主管部门签署意见：由医疗机构的设置单位或系统内卫生主 管部门填写。 五、附表 6－ 3－ 1、 6－ 3－ 2、 6－4 均由卫生行政部门填写。
附表 6-1 ( 一) 申请变更登记事项 项目 名称 地址 法定代表人(主要负责人)所有制形式 服务对象 服务方式 注册资金 (资本) 原核准登记事项申请变更登记事项 合计：合计： 固定固定 资金资金 流动流动 资金资金 诊疗科目 床位 ( 牙椅) 经营性质备注：
特种行业换证申请书
特种行业换(发)证申请书 派出所： 兹有我单位（本人）拟在 开办,已具备开办条件,特提出申请。我单位（本人）将严格遵守国家的法律法规，服从公安及其他相关部门的管理，文明守法经营，请予审核。 申请单位：申请人（签字）：
从业人员登记表
江苏省特种行业申请登记表
旅馆《特种行业许可证》申请人须知 1、用于投建旅馆的建筑物应符合设计规范，房屋建筑应是钢筋、混凝土或砖石等坚实的材料构成，无坍塌危险，客房隔墙应是砖石或耐火材料。 2、旅馆开设地点应于易燃、易爆、剧毒、放射性等危险物品的厂、库保持安全距离。 3、旅馆相对独立。属综合性建筑的，如度假村、商业城、娱乐中心等，应与经营旅客住宿的客房部分分道出入。机关、学校、团体、企事业单位利用现有房屋开办的招待所，应与生产、办公室和库房等区域隔离。个人利用私房开办旅馆。房屋不得为违章建筑，建筑布局应是独门独院，不得与其他居民住宅混杂。 4、毗邻其他建筑或临街的客房的窗户，应安装防盗栅栏。 5、旅馆的安全通道口既要保持畅通，又要有相应的安全防范措施。相关位置要安装照明灯，配备一定数量的灭火器材。 6、高层宾馆、旅店的室内装修，应当采用非燃或难燃材料。 7、新建、扩建和改建高层宾馆、饭店，其建筑防火设计必须符合《高层民用建筑防火设计规范》和其他有关消防法规的要求。 8旅馆必须设有存放旅客财物的寄存室和保险柜、箱，并有专人负责保管和存取服务业务。 9、旅馆要设置通视服务台。其设置应合理，即服务台应设在楼层可观察到出入口、电梯和人员出入的地方。 10、旅馆要根据规模大小，设置安全保卫机构或治保组织，配备专、兼职保卫干部和一定比例的保安和安全员。 11、相关制度(9条)要制订上墙，业主或从业人员要懂得旅馆信息系统的操作使用。 12、新申请开办旅馆的单位低于20张床位的不予办理。 （一）非星级、涉外宾馆由所在地县级人民政府公安机关受理批准。
增减补换发营业执照申请书
增/减/补/换发证照申请书注：请仔细阅读本申请书《填写说明》，按要求填写。 名称注册号/登记证号/统一社会信用代码 原发营业执照/登记证/代表证 份数□营业执照正本___________份□营业执照副本___________份□企业集团登记证___________份□外国（地区）企业常驻代表机构登记证___________份□外国（地区）企业常驻代表机构代表证___________份 申请事项□增加副本。 □减少副本。 □补领营业执照/ 登记证/ 代表证。 □换发营业执照/ 登记证/ 代表证。 □其它：。 拟申请核发营业执照/ 登记证/代表证 份数□营业执照正本1份 □营业执照副本___________份□企业集团登记证1份 □外国（地区）企业常驻代表机构登记证1份 □外国（地区）企业常驻代表机构代表证___________份 申请原因 申请人签署： 年月日
指定代表或者共同委托代理人授权委托书 申请人： 指定代表或者委托代理人： 委托事项及权限： 1、办理（企业、个体工商户或机构名称）的 □设立□变更□注销□备案□撤销登记 □股权出质（□设立□变更□注销□撤销） □证照管理□企业迁移□其他手续。 2、□同意□不同意核对登记材料中的复印件并签署核对意见； 3、□同意□不同意修改申请人自备文件中存在的可以当场更正的错误； 4、□同意□不同意修改有关表格中存在的可以当场更正的填写错误； 5、□同意□不同意领取营业执照和有关文书。 指定或者委托的有效期限：自年月日至年月日。 指定代表或委托代理人或者 经办人信息签字：固定电话：移动电话： （指定代表或委托代理人、具体经办人身份证明复印件粘贴处） 申请人签署（签名填写不下的可附页填写）： 年月日
个体工商户变更(换照)登记申请书
申请类1.3（共3页） 个体工商户变更（换照）登记申请书
申请类 1.3（第2页） 填写个体工商户变更（换照）登记申请书须知 1. 个体工商户变更登记事项的，应当依照《个体工商户条例》和国家工商总局《个体工商户登记管理办法》以及税收法律法规的有关规定，向其经营场所所在地登记机关提交：①经营者签署的《个体工商户变更（换照）登记申请书》； ②经营者的身份证复印件。 申请变更的经营范围中有法律、行政法规和国务院决定规定必须在登记前报经批准的项目，应当提交有关许可证书或者批准文件复印件。 委托代理人办理的，还应当提交经营者签署的《委托代理人证明》及委托代理人身份证复印件。 2. 个体工商户变更经营者的，限在已备案的参与经营的家庭成员范围内，应当由全体参加经营家庭成员在《个体工商户变更（换照）登记申请书》经营者签名栏中签字予以确认。原经营者和变更后的经营者都应当在经营者签名栏中予以签字确认。 3．已领取加载统一社会信用代码营业执照的个体工商户申请变更的，需填写统一社会信用代码及变更事项。 未领取加载统一社会信用代码营业执照的个体工商户申请变更的，除填写变更事项外，还需填写“经营者移动电话”、“经营者电子邮箱”、“经营场所邮政编码”、“经营场所联系电话”。 首次换领加载统一社会信用代码营业执照的个体工商户，也需填写“经营者移动电话”、“经营者电子邮箱”、“经营场所邮政编码”、“经营场所联系电话”。 4. 经营者本人姓名、住所发生变更的，应当提交姓名、住所变更后的身份证复印件。 5. 港、澳居民个体工商户和台湾农民个体工商户不填写本申请书“经营者”
申请类 1.3（第3页） 一栏内容，但应当分别填写“个体工商户经营者（港澳居民）登记表”和“个体工商户经营者（台湾农民）登记表”作为替代。 6.个体工商户变更组成形式的，应当由全体参加经营家庭成员在《个体工商户变更（换照）登记申请书》经营者签名栏中签字予以确认。其中：由个人经营变更为家庭经营的，应当提交居民户口簿或者结婚证复印件作为家庭成员亲属关系证明，同时提交其他参加经营家庭成员的身份证复印件，对其姓名及身份证号码予以备案。 家庭经营的个体工商户备案内容发生变化的，应当向登记机关申请办理备案变更，参照变更登记程序办理。办理备案变更适用本申请书。 7. 申请经营场所变更的，限在同一登记机关辖区范围内。应当在迁入新经营场所前申请变更登记，并提交新的经营场所使用证明。新经营场所在其他登记机关辖区的，应当按照“一废一立”原则办理，即注销原个体工商户登记，向新经营场所所在地登记机关重新申请个体工商户登记。 8. 应当使用钢笔、毛笔或签字笔工整地填写表格或签名，请勿使用圆珠笔。 9. 在选择的类型□中打√。 10. 提交的申请书与其它申请材料应当使用A4型纸。 以上各项未注明提交复印件的，应当提交原件；提交复印件的，应当注明“与原件一致”并由个体工商户经营者或者由其委托的代理人签字。
开办个体诊所申请书
开办个体诊所申请书 申请书一:开办诊所个人申请书 榆阳区卫生局: 近年来，榆林市城市化建设日益完善，经济发展十分迅速，随着城区不断扩大，人口日渐增多，市区医疗卫生服务方面的资源短缺现象也逐渐显现出来，尤其是在榆阳区长虹北路等方面与人们的医疗卫生服务需求不相适应。为进一步满足人们日益增长的医疗卫生服务需求，本人计划投资在榆阳区开办一所综合内科、中医科诊所,以更好服务附近人民群众。 新建的诊所地址榆林市榆阳区长虹北路东九排一号，占地面积90平方米，建 筑面积100平方米，共3间，实用面积70平方米。该地点地处7队小区，交通便捷，周边小人口较多，周围无医疗机构，托幼机构2所，食品生产经营单位1家。 本诊所选定于此,一方面方便了周围群众就诊,进一步满足了人们对服务的需求,达到了互补互利的效果。诊所内设有完整的污水、污物处理系统。 诊所地址拟定后,本人外聘优秀的医务人员,按国家有关政策法规开办,严格管理，尽快筹建。特此报告,敬请批准。附件:建筑设计平面图 仁爱诊所(盖章)二??三年八月二十四日 开办个体诊所申请书二:个人诊所申请书(602字) 衢州市******医院(门诊部、医务室、卫生所、诊所)设置医疗机构申请书 XX卫生局: 近年来，衢州市城市化建设日益完善，经济发展十分迅速，随着城区不断扩大，人口日渐增多，市区医疗卫生服务方面的资源短缺现象也逐渐显现出来，尤其是在******等方面与人们的医疗卫生服务需求不相适应。为进一步满足人们日益增
长的医疗卫生服务需求，本单位(人)计划投资在衢州开办一所具有专科特色的医院(门诊部、医务室、卫生所、诊所), 以更好地为衢州人民服务。 新建的医院(门诊部、医务室、卫生所、诊所)地址拟定选择在衢州市区***街(路)***号，占地面积******平方米，建筑面积***平方米，共**间，实用面积*** 平方米。该地点地处******，交通便捷，周边小区有***人口，周围***家医疗机构，学校**所,托幼机构**所，食品生产经营单位**家。 本医院(门诊部、医务室、卫生所、诊所)选定于此 ,一方面方便了周围群众就 诊 , 另一方面也作为公立医院的补充 , 进一步满足了人们对******服务的需求 , 达到了互补互利的效果。门诊部内设有完整的污水、污物处理系统及化粪池。 医院(门诊部、医务室、卫生所、诊所)地址拟定后 , 本单位(人)将通过外聘 及公开招聘的办法引进优秀的医务人员 , 采购先进设备。按国家有关政策法规开 办 , 严格管理，尽快筹建。 特此报告 , 敬请批准。 附件:建筑设计平面图 *******单位或个人(盖章) 二??*年*月***日 开办个体诊所申请书三:设立个体诊所申请书(589字) 设置XXX口腔门诊的申请报告XXX卫生局: 根据国办发〔2000〕16号《关于城镇医药卫生体制改革的指导意见》和国务院《医疗机构管理条件》的精神，为了更好的发挥社会办医的作用，满足XXXXX人民群众多层次、多样化的口腔医疗保健需要，本人拟申请设置XXXXXXXXXXXXX口腔门诊。具体申请事宜如下: 一、申请设置法人为:XXX家庭住址:XXXXXXXXXXXXXXXXX申请代表人姓名:XXX 性别:X年龄:XX身份证号码:XXXXXXXXXXXXXXXX手机:XXXXXXXXXX申请设置医疗机
营业执照换证申请书
营业执照换证申请书 导读：企业营业执照经营期限到期如何换证： 个人独资企业： 1、到工商局领取《个人独资企变更申请书》，填好后由投资人签字并加盖公司公章。 2、投资人身份证原件、经办人身份证原件及复印件。 3、营业执照正本及副本原件。 有限责任公司： 2、到工商局领取《公司变更申请书》，填好后由投资人签字并加盖公司公章。 2、投资人身份证原件、经办人身份证原件及复印件。 3、营业执照正本及副本原件。 4、公司章程修正案(主要体现修改公司经营期限事宜)。 5、股东会决议，由全体股东决定将公司经营期限变更延期年限。 个体工商户： 1、领取《个体工商户变更申请书》 2、负责人身份证原件及复印件。 3、营业执照正副本原件。 公司变更登记申请书 注册号 项目原登记事项申请变更登记事项
名称 住所 邮政编码 联系电话 法定代表人姓名 注册资本 (万元) (万元) 实收资本 (万元) (万元) 公司类型 经营范围许可经营项目: 一般经营项目: 许可经营项目: 一般经营项目: 营业期限长期 / 年长期 / 年 股东 (发起人) 出资时间 出资方式 备案事项□董事□监事□经理□章程□章程修正案 本公司依照《公司法》、《公司登记管理条例》申请变更登记，提交材料真实有效。谨此对真实性承担责任。 公司盖章: 法定代表人签字:
年月日 注:1、手工填写表格和签字请使用黑色或蓝黑色钢笔、毛笔或签字笔，请勿使用圆珠笔。 2、原登记事项、申请变更登记事项均只填写申请变更的栏目。 3、“股东(发起人)”栏只填写股东(发起人)名称或姓名，有限公司出资情况填写《有限责任公司变更登记附表――股东出资信息》。 4、变更登记同时申请备案的无须提交《公司备案申请书》，请在“备案事项”栏的□中打√。申请变更法定代表人、注册资本、实收资本、股东出资方式或者同时申请董事、监事、经理备案的.，应当分别提交《变更登记附表―法定代表人信息》、《有限责任公司变更登记附表――股东出资信息》、《公司变更登记附表―董事、监事、经理信息》。 更多热门申请书作文推荐： 1.2015最新入职申请书范文 2.2015年农村低保申请书范文 3.加入学生会申请书范文2015 4.困难补助申请书范文 5.2015年困难补助申请书范文4篇
医疗机构年审校验申请书
医疗机构年审校验申请书 申请单位：（章） 法定代表人：（章） (主要负责人) 登记号：Array (医疗机构代码)： 申请日期：20年月日 中华人民共和国卫生部制
填表说明 1、此表为医疗机构向登记机关申请医疗机构校验时专用。 2、表1医疗机构代码，按照卫办发[2002]117号文件《卫生机构（组织）代码分类代码证》的通知的有关规定填写. 3、表1隶属关系，在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 4、表1所有制形式，在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 5、表1服务对象，填写要求同4。 6、表1法定代表人，医疗机构为法人单位的，填写其法定代表人姓名；不属于法人单位的，填写主要负责人姓名。 7、表2在每项空格中填写相应项目的人数。 8、表2管理人员，指医疗机构的领导人和职能科室的各级管理人员财会人员除外。 9、表2康复治疗人员，指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。 10、表3普通设备，按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。 11、表4出院者平均住院日计算公式：出院者占用总床日数 出院人数 12、表4平均每一门诊诊闻人次医疗费（元）计算公式： 上一年全年门诊医疗费用总数（元） 上一年全年门诊诊疗人次总数 门诊医疗费用包括：挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。 13、表4平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式： 上一年全年出院者住院医疗费用总数（元） 上一年全年出院总人数 住院医疗费用包括：住院费、药费、手术费、检查治疗费等住院收入 14、表4出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式： 平均每一出院者住院医疗费（元） 出院者平均住院日
【2018最新】换证申请书范文-word范文 (3页)
本文部分内容来自网络整理所得，本司不为其真实性负责，如有异议或侵权请及时联系，本司将立即予以删除！ == 本文为word格式，下载后可方便编辑修改文字！ == 换证申请书范文 换证申请书范文，怎么写换证申请书，下面是小编带来的换证申请书范文，欢迎阅读! 换证申请书范文【1】 柳林县卫生局： 本单位的医疗机构执业许可证即将到期，现申请办理换证，请予核准批复，给予更换。 同时承诺：所提交的文件、证件和有关附件真实、合法有效，复印文件与 原件一致。 申请人：XXX 时间：XXXX年XX月XX日 换证申请书范文【2】 (质量技术监督行政部门锅炉压力容器安全监察机构)： 我单位《压力管道安装许可证》有效期至____年____月____日，现申请换证。 原许可证编号为GZ_____号;发证日期为____年____月;批准安装范围为 __________压力管道。 申请单位(章)： 申请日期：年月日
单位地址： 邮政编码： 电话/ 传真： 换证申请书范文【3】 XXXXX食品药品监督管理局： XXXXX有限公司现《药品经营许可证》20XX年X月X日颁发，该证书将于20XX年X月X日到期。 公司自成立以来严格按照《药品经营许可证》规定的范围进行经营，严格执行药品经营相关法律法规，确保药品质量，保障了人民用药安全。 依据《药品经营质量管理规范》及《XXX<药品经营许可证>换证方案》的要求，公司申请换发《药品经营许可证》。 请予审查! 申请人：XXX 时间：XXXX年XX月XX日 换证申请书范文【4】 西安市卫生局： 我单位为X X X公司，地址在西安市X X区X X路X X号，经营范围X X X，经济性质X X X，法定代表人为X X X，使用面积X X X平方米，固定资产X X万元。 原卫生许可证号为西安市X 字X X号,有效期XX年X月X日—XX年X月X日，许可项目为X X X、X X X。
医疗机构申请变更申请书
受理编号：鲁卫医申字( )第号 受理日期：年月日 医疗机构申请变更 登记注册书 医疗机构名称(章) 登记号 (医疗机构代码) 法定代表人(章) (主要负责人)
申请日期年月日 中华人民共和国卫生部制 填表说明 一、总体要求： 1、此表为医疗机构向登记机关申请变更《医疗机构执业许可证》核准内容时专用。 2、使用A4规格纸张反正面打印（中文使用宋体4号字，英文使用12号字，标题使用小2号黑体字），手写无效，签字需用黑色或蓝黑色墨水。 3、使用中国法定计量单位和符号。 4、规范填写，文字简练，不得涂改。 5、申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。
二、封面填写要求： 1、医疗机构名称：填写第一名称并与印章一致。 2、登记号（医疗机构代码）：填写《医疗机构执业许可证》登记号。 3、申请日期：指向卫生行政部门提交注册书的日期。 三、附表6－1申请变更登记事项填写要求： 1、“原核准登记事项”按照《医疗机构执业许可证》登记内容填写； 2、“申请变更登记事项”只填写需要变更登记事项，不需要变更的划“／”表示；申请变更登记事项填写变更后的内容，诊疗科目处填写“增加（或注销）××科目”。 四、附表6－2提交文件、证件及上级主管部门意见填写要求： 1、申请变更登记提交文件、证件表内只填写目录，具体内容另附； 2、申请变更登记理由简要说明并附变更申请文件； 3、上级主管部门签署意见：由医疗机构的设置单位或系统内卫生主管部门填写。 五、附表6－3－1、6－3－2、6－4均由卫生行政部门填写。 附表6-1 (一)申请变更登记事项 项目原核准登记事项申请变更登记事项 名称 地址 法定代表人 (主要负责人) 所有制形式
2016版四川省食品经营许可换证申请书
A.8-1《食品经营许可证》换证申请书 NO： 《食品经营许可证》换证申请书 经营者名称（盖章）： 申请日期：年月日 填报说明 1．经营者名称应当与营业执照上标注的名称一致。 2．按社会信用代码（身份证号码）栏参照营业执照填写社会信用代码，无
社会信用代码的填写营业执照号码；无营业执照的机关、企、事业单位、社会团体以及其他组织机构，填写组织机构代码，；个体经营者填写相关身份证件号码。 3．本申请书内所称法定代表人（负责人）包括：①企业法人的法定代表人； ②个人独资企业的投资人；③分支机构的负责人；④合伙企业的执行事务合伙人（委派代表）；⑤个体工商户业主；⑥农民专业合作社的法定代表人。 4．填写住所、经营场所时要具体表述所在位置，明确到门牌号、房间号，住所应与营业执照（或组织机构证、相关身份证件）内容一致。 5．申请人应选择主体业态和经营项目，并在□中打√。 6．本申请书内所称食品安全管理人员是指企业内部专职或兼职的食品质量安全负责人。 7．换证的适用范围：1）申请人已拥有原食品流通许可证或原餐饮服务许可证，主动申请换成新版食品经营许可证。2）申请人已拥有原食品流通许可证或原餐饮服务许可证，需要进行原食品流通许可证或原餐饮服务许可证变更、延续，也适用换证业务；3）仓库变更等非许可内容变更以及日常监督管理人员变更签章位置不足等原因产生的换证需求，也适用换证业务。
《食品经营许可证》换证申请表
委托书 兹指定（委托）（代表或代理人姓名）向食品药品监督管理部门办理（名称）的《食品经营许可证》换证申请相关手续。 委托事项及权限： 1、□同意□不同意核对申请材料中的复印件并签署核对意见； 2、□同意□不同意修改自备材料中的填写错误； 3、□同意□不同意修改有关表格的填写错误； 4、□同意□不同意领取《食品经营许可证》和有关文书； 5、其他委托事项及权限（请详细注明）： 指定或者委托的期限：自年月日至年月日 指定代表或委托代理人签字： 指定代表或委托代理人联系方式：固定电话 移动电话 指定（委托）人签字或加盖公章： 年月日 备注：1、指定（委托）人是指申请人。申请人是法人和经济组织的由其盖章；申请人是自然人的由其本人签字或盖章。 2、委托事项及权限，由指定（委托）人选择“同意”或“不同意”，并在□中打√；第5项按授权内容 自行填写。
企业换发“三证合一”新码营业执照申请书
企业换发“三证合一”新码营业执照申请书 营业执照使用； 2、原营业执照、机构代码证、税务登记证正、副原件收回、存档； ◆相关证照丢失的，应提交发布丢失公告的报纸原件； ◆如企业名称变更后未及时办理机构代码证、税务登记证的变更的，导致“三证” 企业名称不一致，以营业执照为准并提交变更证明； 3、《联络员信息》表 4、涉及登记事项变更的，仍按企业变更登记材料提交及程序办理。
联络员信息 注：联络员主要负责本企业与企业登记机关的联系沟通，以本人个人信息登录企业信用信息公示系统依法向社会公示本企业有关信息等。联络员应了解企业登记相关法规和企业信息公示有关规定，熟悉操作企业信用信息公示系统。 指定代表或者共同委托代理人授权委托书 申请人：
指定代表或者委托代理人： 委托事项及权限： 1、办理（企业名称）的 □名称预先核准□设立□变更□注销□备案□撤销变更登记 □股权出质（□设立□变更□注销□撤销）□其他手续。 2、同意□不同意□核对登记材料中的复印件并签署核对意见； 3、同意□不同意□修改企业自备文件的错误； 4、同意□不同意□修改有关表格的填写错误； 5、同意□不同意□领取营业执照和有关文书。 指定或者委托的有效期限：自年月日至年月日 （申请人签字或盖章） 年月日 填写说明 注：以下“说明”供填写申请书参照使用，不需向登记机关提供。 1.本委托书适用于办理企业名称预先核准，公司及其分公司、非公司企业法人及其分支机构、营业单位、非公司企业等办理登记（备案）、股权出质等业务。
2.名称预先核准，新申请名称申请人为全体投资人或隶属企业，已设立企业变更名称申请人为本企业，由企业法定代表人签署。 3.设立登记，有限责任公司申请人为全体股东，国有独资公司申请人为国务院或地方人民政府国有资产监督管理机构，股份有限公司申请人为董事会，非公司企业法人申请人为主管部门（出资人），分公司申请人为公司，营业单位、非法人分支机构申请人为隶属单位（企业）。自然人申请人由本人签字，非自然人申请人加盖公章。 4.公司、非公司企业法人变更、注销、备案，申请人为本企业，加盖本企业公章（其中公司清算组备案的，同时由清算组负责人签字；公司破产程序终结后办理注销登记的，同时由破产管理人签字）；分公司变更、注销、备案，申请人为公司，加盖公司公章；营业单位、非法人分支机构申请人为隶属单位（企业），加盖隶属单位（企业）公章。 5.股权出质设立、变更、注销登记申请人为出质人和质权人，股权出质撤销登记申请人为出质人或者质权人。 6.委托事项及权限：第1项应当选择相应的项目并在□中打√，或者注明其它具体内容；第2、3、4、5项选择“同意”或“不同意”并在□中打√。 7.指定代表或者委托代理人可以是自然人，也可以是其他组织；指定代表或者委托代理人是其他组织的，应当另行提交其他组织证照复印件及其指派具体经办人的文件、具体经办人的身份证件。 8.申请人提交的申请书应当使用A4型纸。依本表打印生成的，使用黑色钢笔或签字笔签署；手工填写的，使用黑色钢笔或签字笔工整填写、签署。
医疗机构换发执业许可证申请书
医疗机构换发执业许可证申请书 设置单位（人）：（章）组建负责人：（章） 登记号： （医疗机构代码） 申请日期：年月日 批准文号：雷卫机构字（）第号 中华人民共和国卫生部制
附表5-1-1 填表说明 1、此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》时专用。 2、医疗机构代码按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写。 3、附表5-2隶属关系：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 4、附表5-2所有制形式：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 5、附表5-2服务对象：填写要求同4。 6、附表5-2法定代理人：医疗机构拥有法人地位者；只填定其法定代理人的姓名；医疗机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代理人姓名及本医疗机构主要负责人情况。 7、附表5-3在诊疗科目代码前的口内用划“∨”方式填报。 8、附表5-3医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级诊疗科目。在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。 9、附表5-3只展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填写“骨科”并于备注栏注明“颈椎病专科”。 10、附表5-4在每项空格中填写相应项目的人数。 11、附表5-4-1职工总数：按支付工资的职工（固定工、合同工）统计。包括医院等卫生机构中的幼儿园、托儿所、药厂等附属机构的职工。不包括临时工，计划外用工，离退休人员；也不包括独立核算、自负盈亏的服务公司的职工。“职工总数”应为“卫生技术人员数”，“其他技术人员数”和“行政后勤人员数”之和。 12、附表5-4-1人员分类：医疗机构的人员按现任职务划分（通过考核及晋升，技术职称与职务应一致，如有不一致的情况应以职务为准），不按所学的专业划分。医疗机构的负责人和主要从事管理工作的卫生技术人员计入“行政后勤人员”中。 13、附表5-4-1第一行卫生技术人员数应为“中医医生”，“西医医生”，“中药人员”，“西药人员”，“检验人员”，“护理人员”，“放射技术人员”，“口腔技术人员”及“其他卫技人员”之和。附表5-4-1第一行“其他技术人员”与“行政后勤人员”之和应大于等于附表5-4-2“管理人员”、“工程技术人员”、“财会人员”及“其他人员”之和。 14.附表5-4-1 具有医疗、教学或科研多职称的卫生技术人员还应填写“研究人员”、“教学人员”中相应项目。“其他中医”指尚未评定技术职称的中医。“其他初级卫生技术人员”包括防疫员、检疫员、消毒员、牙科技术员、理疗、放射线技术员、营养员、妇幼保健员、接生员等初级卫生技术人员和中医学徒。15.附表5-4-2 管理人员；医疗机构的负责人和职能科室的各级管理人员按职称分类计入“管理人员”的各项中，财会人员除外。 16.附表5-4 其他人员；指原在大专院校，中专学过数学、物理、化学等非卫生专业、现从事科研、教学、医疗器械修配、卫生宣传等技术工作人员，不包括原学这些专业，现从事管理工作的人员。 17.附表5-4 康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。 18.附表5-5 普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。 19.附表5-6 凡是在1994年9月1日以前开业的医疗机构要填写此项，在1994年9月1日以后申请新开业的医疗机构可不填写。 20.附表5-6 出院人数；指所有住院后出院的人数。包括正常分娩及未产出院的产妇、住院经检查无病出院、未治出院及健康人进行人工流产或绝育手术后正常出院等非病人数。 21.附表5-6 平均开放病床数，以及实际开放总床日数“被本年日历日数（365天或366天）除所得的商数。
营业执照换证申请表
广州市商事主体换发营业执照申请书 本商事主体根据《广州市商事登记制度改革实施办法（试行）》的有关规定，向商事登记机关申请换发新版营业执照，并对所提交申请材料的真实性承担责任。 企业盖章： （注：分支机构加盖所属企业公章） 有权签署人签字： （注：公司由法定代表人签署；合伙企业由执行事务合伙人或其委派代表签署；非公司企业法人由法定代表人签署；个人独资企业由投资人签署；分支机构由所属企业法定代表人（或投资人、执行事务合伙人或其委派代表）签署，其中非法人分支机构（营业单位）由负责人签署） 商事主体名称：__________________________ 注册号：________________________________ 申请换照日期：年月日
营业执照登记（申报）事项信息名称 主营项目 类别 一般经营项目： 经营范围 对应的 具体经营 项目 许可经营项目：
授权委托书 申请人： 委托代理人： 委托事项： 1、提交换发营业执照的申请材料； 2、领取商事主体营业执照。 委托权限： 1、同意□不同意□修改任何材料； 2、同意□不同意□修改企业文件的文字错误； 3、同意□不同意□修改有关表格的填写错误； 4、其他有权更正的事项： 委托的有效期限：自年月日至年月日 委托代理人联系电话 固定电话： 移动电话： （指定代表或委托代理人 身份证明复印件粘贴处） 年月日 （申请人盖章或签字） 注：1、企业、企业非法人分支机构换照事务，申请人是企业；个体工商户换照事务，申请人是经营者； 2、指定代表或者委托代理人更正有关材料的权限：1、2、3项选择“同意” 或“不同意”并在□中打√；第4项按授权内容自行填写。
测绘复审换证申请书
测绘复审换证申请书 测绘复审换证申请书（精选3篇） 测绘复审换证申请书1 尊敬的xx： 根据《云南省测绘地理信息局关于开展测绘资质复审换证工作的通知》的要求，现陆良亚泰地政服务有限公司申请进行本公司测绘资质的复审换证事宜。 本公司拥有测绘、勘测定界等资质，现有工作人员16人，其中有中职职称3人，其中有测绘中职职称的1人，有初级职称的3人，有测绘相关专业毕业的大学生5人，其他人员则为经济类人员。其测绘业务主要是开展地籍测绘工作，配合局内完成地籍科的相关业务工作。 20XX年以来，由于业务的不断扩大，本公司现有的测绘业务范围已经不能满足社会发展的需求，在此，根据省测绘局文件精神，特申请在原来测绘资质的基础上，扩大测绘业务范围，增加工程测量专业子项中1、2、3、4、6、8、10、11项及不动产测绘房产测绘项目。本公司现测绘人员9人，其中中级测绘人员1人，初级职称3人，测绘相关人员5人，测绘仪器设备有：2秒级以上全站仪2台，S3级以上水准仪1台，手持测距仪3台。测绘人员和测绘仪器设备均已满足复审换证要求。 xx地政服务有限公司
二零xx年十月十四日 测绘复审换证申请书2 广东省国土资源厅： 我测绘队系饶平县国土资源局下属事业单位，成立于20XX年，测绘资质为丁级。自成立以来，我队致力于服务本地区国土资源管理工作，并为饶平县进港公路、饶平县县城污水处理厂、饶平县黄冈城西工业片区、潮州市径南产业转移工业园区等地方工程建设项目承担大量的测绘任务。 经过十多年的发展，我队已发展成一支拥有一定技术实力、工作经验丰富、充满活力的测绘从业队伍，现有职工人员7名，电脑2台，测绘、制图设备2台（套），专业软件3套，汽车1部，具备了进行地形、地籍测量，工程测量、控制测量的软硬件条件，测绘作业的全过程也实现了数字化。 另外，我队在日常开展测绘生产中，能够严格执行国家颁布的各项测绘规范及行业规范，能坚持按照现有测绘资格规定的业务范围承接业务，平常狠抓科学管理，有一套比较完善的质量监督体系和和档案管理保密制度，对测绘产品重视后续服务，若干年来我队向用户提交的测绘产品都有着良好的质量保证。为以后更好地开展测绘业务，服务社会，特向贵厅申请办理测绘资质复审换证事项。 特此报告。 申请单位： 二Oxx年九月二十八日
工商换证申请书参考模版
工商换证申请书参考模版 工商换证申请书参考模版 篇一：营业执照换证申请书 昆明市工商行政管理局高新分局： 兹有*****有限公司，因为现在工商行政管理局新规定，特申请换证，并委托公司员工****到工商局全权办理相关事宜。 特些申请 申请人：****有限公司 2014年3月20日 篇二：营业执照换证申请表 本商事主体根据《广州市商事登记制度改革实施办法（试行）》的有关规定，向商事登记机关申请换发新版营业执照，并对所提交申请材料的真实性承担责任。 企业盖章： （注：分支机构加盖所属企业公章） 有权签署人签字： （注：公司由法定代表人签署；合伙企业由执行事务合伙人或其委派代表签署；非公司企业法人由法定代表人签署；个人独资企业由投资人签署；分支机构由所属企业法定代表人（或投资人、执行事务合伙人或其委派代表）签署，其中非法人分支机构（营业单位）由负责人签署）
商事主体名称：__________________________注册号：________________________________申请换照日期：年月日营业执照登记（申报）事项信息 授权委托书 申请人：委托代理人：委托事项： 1、提交换发营业执照的申请材料； 2、领取商事主体营业执照。 委托权限： 1、同意□不同意□修改任何材料； 2、同意□不同意□修改企业文件的文字错误； 3、同意□不同意□修改有关表格的`填写错误； 4、其他有权更正的事项： 委托的有效期限：自年月日至年月日 年月日 （申请人盖章或签字） 注：1、企业、企业非法人分支机构换照事务，申请人是企业；个体工商户换照事务，申请人是经营者； 2、指定代表或者委托代理人更正有关材料的权限：1、2、3项选择“同意”或“不同意”并在□中打√；第4项按授权内容自行填写。 篇三：营业执照换证申请报告 中山市工商行政管理局（小榄工商分局）：
零售药店换证申请书
编号: ___________________ 可编辑可打印，也可以直接使用，欢迎您的下载 零售药店换证申请书 甲 方：____________________ 乙 方：____________________ 签订日期：____年____月____日
药品零售（连锁）企业换证程序 一、申请申请时间：_______________申请换证的零售药店及连锁 门店，应在自查整改的基础上，于《药品经营许可证》到期前6个月 向企业所在地食品药品监管局提出申请；药品零售连锁企业（总部） 向市食品药品监管局提出申请。 二、受理所在地食品药品监管收到企业提交的申请资料后，应严 格按要求进行形式审查；符合要求的，应予受理，发给受理通知书； 需要补充相关材料的，应当场或在5日内告知申请人；不予受理的， 依照相关规定说明理由；需要陈述、申辩或听证的，依照相关规定执行。凡目前尚未结案或在核查中发现存在严重违法违规行为的企业， 暂缓受理其换证申请。 三、审核根据《药品经营许可证管理办法》、《药品经营质量管 理规范》、《镇江市药品零售企业验收实施细则》、《镇江市换发药 品零售（连锁）企业药品经营许可证实施方案》等有关规定进行审核，审核可采取书面检查、现场检查、书面与现场检查相结合。对企业经 营范围、经营方式、注册地址、经营场所、相关人员、仓储设施、管 理制度的执行等逐项进行核查。符合条件的换发新证；不符合条件的 可限期3个月进行整改；整改后仍不符合条件的，应依照相关规定核 减其经营范围或注销原《药品经营许可证》。 四、发证企业所在地食品药品监管局对符合换证要求的企业应当 在规定时间内，统一收缴其原《药品经营许可证》正、副本原件，发 放新《药品经营许可证》。
换证申请表
换发《药品经营许可证》材料目录 1、换证申请表 2、换证申请 3、《药品经营许可证》、《营业执照》、《GSP认证证书》正副本复印件 4、企业组织机构框图、质量管理机构职能框图 5、质量管理制度目录 6、换发《药品经营许可证》自查报告 7、企业法定代表人（负责人）身份证、学历证明、职称证、执业资格证书复印件、个人简历及任职文件 8、质量负责人及处方审核员登记表、身份证、学历证明、职称证、执业资格证书复印件、个人简历及正式劳动合同复印件 9、营业场所、库房的房屋产权证或租赁合同复印件、方位图、布局图（标明面积、处方区、非处方区等）、设施设备目录 10、若企业在申请换证的同时申请变更，应同时提供申请变更的相关材料 11、企业关于申报材料真实性的保证书（说明申请表内容及所提交资料均真实，如查有不实之处，承担由此导致的一切法律责任） 注：1、以上材料全部用A4纸打印或复印。 2、第2项、第11项需申请人签字。 3、以上所有材料加盖企业公章。
受理编号：药品经营企业换证申请审查表 申请企业（盖章）： 办公电话： 传真电话： 邮政编码： 联系人：
填表说明 1、此表适用于呼和浩特市药品零售企业和零售连锁门店在申请换发《药品经营许可证》时填写。 2、受理编号由呼和浩特市食品药品监督管理局填写。 3、填写的内容应准确、完整、清晰，不得涂改，选择项目应在相应的□内填“√”。 4、企业填写的内容及所附的复印件均应加盖企业公章。 5、法人企业及其非法人企业应分别填写此表和相关申报材料，非法人分支机构的申请审查表应加盖法人企业的公章。 6、申请换证材料应清晰、有序、整齐，统一使用A4纸，标明目录、页码并在左侧装订成册。