十四及十五元环大环内酯类抗生素治疗弥漫性泛细支气管炎六例
CT在弥漫性泛细支气管炎患者诊断的价值分析
CT在弥漫性泛细支气管炎患者诊断的价值分析 发表时间：2014-05-14T08:59:58.107Z 来源：《中外健康文摘》2013年第41期供稿作者：周忠明 [导读] 本病在我国的发病情况相对较轻，因此国内对于本病的相关报道也相对较少。 周忠明 (湖南省常德津市市人民医院湖南津市 415400) 【摘要】目的分析临床应用CT对弥漫性泛细支气管炎实施诊断的临床价值。方法对我院在既往7年内接诊的23例经临床、病理诊断证实为弥漫性泛细支气管炎患者的各诊断资料进行回顾性分析，从而提高CT在该种疾病诊断中的鉴别、诊断能力。结果 23例患者行CT检查，患者的CT表现主要分为弥漫性细粟粒样影伴树芽征、小支气管扩张、炎性斑片状实变影、肺间质纤维化以及小空洞。行鼻窦CT检查，多数患者伴有副鼻窦炎表现。结论胸部CT是弥漫性泛细支气管炎诊断时不可或缺的诊断工具，在实际操作中应用鼻窦CT进行佐证，可以及早明确诊断。 【关键词】CT 弥漫性泛细支气管炎诊断价值 【中图分类号】R445 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085（2013）41-0132-02 临床上存在于左右两侧肺部细支气管及呼吸性细支气管的小气道慢性炎症称为弥漫性泛细支气管炎，其是在上个世纪69年代末有国外学者发现并命名的。本病的发生因素，目前临床尚无明确统一的意见，多认为与种族遗传有关[1]。本病在我国的发病情况相对较轻，因此国内对于本病的相关报道也相对较少。为提高本病的影像学的认识及提高疾病的诊断机率，此次我院就近期内接诊的23例本病的临床诊断资料进行了回顾性分析，现将结果报道如下。 1 资料与方法 1.1一般资料：择取我院在2006年6月到2013年6月间接诊的23例弥漫性泛细支气管炎患者，全部患者均经临床、病理切片诊断证实。23例患者中男性患者有17例、女性患者有6例；患者的年龄分布从17岁至73岁不等，平均年龄为43.2岁；患者的病程长短由2个月到34年不等，平均病程为9.3年。全部患者临床均伴有明显的咳嗽、咳痰以及气促现象，另6例患者痰液呈现黄脓状痰、4例患者伴有少量的咳血现象。23例患者在行体格检查时，均可在两侧中下肺部闻及湿罗音；实验室检查显示，23例患者的痰液标本中有9例患者的痰液中检出了铜绿假单胞菌、有3例患者检出了肺炎克雷白杆菌以及肺炎支原体和大肠埃氏菌各1例；行血气分析，结果显示，23例患者中有有7例患者存在低氧血症；行肺功能检查，结果显示，8例患者的肺功能存在障碍。 1.2诊断措施：对23例患者均行胸部CT、鼻窦部CT扫描诊断。嘱患者取仰卧位于检测台上（对于需要检测肺组织后部病理改变的患者则嘱其取俯卧位），同时嘱患者平稳呼吸。应用飞利浦公司生产的Brilliance64层螺旋CT对患者实施由肺尖到后肋膈角的扫描，将扫面参数调整至120kV、350mA、层后调整至10mm、螺距调整至1.5。 1.3诊断标准：参考相关文献制定弥漫性泛细支气管炎的诊断标准，其中包括如下几点：患者临床表现出持续性的咳嗽、咳痰以及在活动后表现出呼吸困难。既往存在副鼻窦炎病史或合并慢性慢性鼻窦炎。胸部X先检查可见双侧肺部存在弥漫性散在分布的颗粒样结节状阴影或行CT检查时双侧肺部存在弥漫性小叶中心性颗粒样结节状阴影。患者的肺活量不足80%、肺内残气量超过150%、血氧分压不足 80mmHg。行实验室检查显示，患者的血清冷凝集效价超过1:64[2]。 2 结果 2.1病灶分布情况：本组23例患者有19例患者的CT表现为病灶分布主要集中在两侧肺野及肺部外围，占82.61%；有3例患者表现为双侧肺野内存在散在的斑片状分布，占1 3.04%；有1例患者其双侧中上肺野的病灶分布较下野明显，占 4.35%。 2.2CT表现：23例患者行CT检查，患者的CT表现详见表1。 表1：表示本组患者CT成像分类[n(%)] 注：存在弥漫性细粟粒样影伴树芽征的患者，其病灶分布不均匀且边界模糊、无融合趋势，多见于两侧肺部的中下叶；小支气管扩张患者表现为直径较小的气管远端呈柱状或囊状扩张；表现为炎性斑片状实变影的患者，其病灶多局限在患者单侧的肺叶；肺间质纤维化患者表现为条索状的阴影或网络状的阴影。此外，本组还有19例患者行鼻窦部的CT检查，其中17例诊断为慢性鼻窦炎、2例诊断为急性副鼻窦炎。 3 讨论 弥漫性泛细支气管炎是上世纪、60年代发现命名的疾病，关于本病的发病因素，目前临床尚部明确，但多认为与遗传、地域等因素有关。本病在我国并不多见，其主要好发于韩国及日本等东亚国家[3]。此外，曾有学者将活检分离出的铜绿假单胞菌置入大鼠支气管后，大鼠确实建立了弥漫性泛细支气管炎，因此部分学者认为本病的发生与铜绿假单胞菌的感染存在着密切的联系[4]。但现有的研究却不能解释弥漫性泛细支气管炎患者为什么会合并副鼻窦炎以及红霉素类药物对本病治疗有效却不能治疗铜绿假单胞菌感染的现象。 病灶累及细支气管、呼吸性支气管管壁全层，但其他肺组织不受影响是本病发生后典型的病理特点[5]。这些受累的支气管会因淋巴细胞等细胞的浸润而出现管壁增厚、瘢痕病灶形成等现象，从而导致受累的只习惯出现狭窄、闭塞，进而导致闭塞近端的支气管出现扩张。笔者也就该种疾病的CT表现总结如下：小叶中心性结节，且呈现为弥漫性的广泛分布；结节周围存在Y字型或线状的高密度阴影与结节相连；小支气管出现扩张并呈现管状或环状排列，且多数患者支气管管壁会出现明显的增厚现象；伴随着病情的发展，结节间会出现气体贮存现象；支气管扩张表现为不可逆；肺部组织表现出明显的纤维化样变；绝大多数的患者在型鼻窦CT诊断时，均显示伴有急慢性副鼻窦炎。虽然该种疾病的CT表现具有一定的的特征性，但在实际的诊断过程也需与以下几种疾病进行区分[6]：其一便是支气管扩张，此种疾病的CT表现会出现“轨道征”等特征，但其支气管的管壁不会出现增厚现象，部分患者CT影响下可表现出树芽征，但多不会合并小结节阴影；其二便是粟粒型肺结核，虽然该种疾病与弥漫性泛细支气管炎的CT表现都会出现粟粒样的结节阴影，但相比弥漫性泛细支气管炎的密度较低、分布更为广泛，且不会表现出树芽征等特性；其三便是肺组织间质性病变，该种疾病的CT表现会表现出组织间隔增厚并表现出网格状阴影，同时此种表现会伴有磨玻璃样的改变，而弥漫性泛细支气管炎却没有上述表现；其四便是弥漫性细支气管肺泡癌，此种疾病的CT图像与弥漫性泛细支气管炎的表现极为相似，不同之处便在于小结节可以出现明显的融合现象，同时伴随着小叶间隔的增厚患者的纵膈、肺
弥漫性泛细支气管炎DPB的诊断和治疗
弥漫性泛细支气管炎（DPB）的诊断和治疗 弥漫性泛细支气管炎（DPB）的诊断和治疗 北京协和医院呼吸科徐凯峰 弥漫性泛细支气管炎(diffuse panbronchiolitis：DPB) 是一种原因不明的细支气管炎症性疾病， 常伴有慢性鼻窦炎。临床上表现为慢性咳嗽、咯痰、活动后呼吸困难和气流阻塞。在胸部CT 上常可发现特征性的弥漫性小结节影。小剂量红霉素可有效改善患者的预后。 一. 概述 DPB 的认识历史并不长，日本学者对此作了大量工作。1969 年，日本学者首次提出DPB 作为一个区别于其他细支气管炎和慢性支气管炎的独特疾病。1980 ~1982 年间，日本在全国范围内进行了对DPB 的普查工作，这项研究对认识DPB 产生深远影响。从此, DPB 的概念、病理特征、 诊断标准、放射学特征和实验室检查等有了较为清晰的轮廓。DPB 的病例报道虽然主要见于日本人，但在中国大陆、香港、台湾和韩国也有
报道，在西方人群中罕见，仅有少量病例被报道。 我国在七十年代首次报道过类似病例。1995 年后DPB 引起我国学者重视并逐渐有病例报道。1995-2003年间，国内报道的DPB 病例数为40例。在我国，DPB 可能不如日本那么多，但应不属罕见病。随着认识的提高，更多的DPB 病例将被识别并得到恰当的治疗。 日本于1980~1982 年及1988 年对DPB 进行了两次流行病学调查，并有以下发现：(1) 该病遍及日本各地，无地区分布上的差异。(2) 男女性别无差异。(3) 发病年龄从10~80 岁均有分布，以40~50 岁为发病高峰。(4) 推算发病率为11.1/10 万。(5) 与吸入性气体和吸烟无密切关系。(6) 84.8% 有或既往有慢性鼻窦炎，20.0% 有慢性鼻窦炎家族史。(7) 发病的最初诊断常为其他疾病如： 慢性支气管炎、支气管扩张、支气管哮喘和肺气种等占90.0%，而诊断DPB 的仅占10.0%。 DPB 的病因尚不清楚。流行病学调查显示本病与吸烟无明确关系。由于本病主要见于日本人和其他亚洲人，推测某种遗传因素参与了发病机制。HLA-B54，一个特别的HLA II 类抗原，在DPB 患者中呈现很强的相关性，DPB 的相对危险性为3~13。HLA-B54 只出现于日本人, 中国人，朝鲜人，和少量犹太人，与DPB
大环内酯类抗生素主要品种分析
大环内酯类抗生素主要品种分析 目前，国内医院用抗感染药物中，大环内酯类药物增长速度最快，远远高于抗感染药物整体增长水平。但市场畅销的背后也有潜在的危机。据统计，我国红霉素的需求量仅为生产能力的60%，并且我国红霉素生产技术水平低，生产成本高，市场表现与美国等发达国家相比仍然存在较大的差距。因此，当前企业在积极发展头孢菌素类半合成抗生素的同时，也应重视红霉素类衍生物与半合成抗菌素的开发研究。 大环内酯类抗生素耐力持久新丁不断 大环内酯类抗生素是一类毒性低微、口服方便且价格较廉的药，按其大环结构含碳母核的不同，可分为14、15和16元环大环内酯类抗生素，在治疗学上的重要性仅略次于β-内酰胺类（青霉素类、头孢菌素类等）和氨基糖甙类。自1952年美国礼来公司推出第一代大环内酯类抗生素产品--红霉素后，该大类药物不断扩充，迅速成为全球抗感染用药中一个十分重要的类别。 北京大学第一医院国家药品临床研究基地专门从事抗生素研究的张惠琳教 授告诉记者，大环内酯类药物主要作用于阳性菌、支原体和医原体等病毒，对一般呼吸道感染治疗效果较好，以口服为主。尤其值得注意的是，相较于多数抗生素对细菌膜无力的不足，大环内酯类抗生素能够作用细菌膜的特点使其优势尤为突出。但是，张教授也特别提醒，临床使用要特别留意由于其抗菌谱相对较窄，所以只能作用阴性菌，而对阳性菌效果不明显。 近年来，随着对红霉素研究开发的深入，一些高效、长效、生物利用度好、各具特色的新红霉素半合成衍生物，如罗红霉素、阿奇霉素等市场潜力日显，使得大环内酯类抗生素在抗感染药物中所拥有的市场份额进一步扩大。有一些专家甚至大胆预言：这一个世纪是大环内酯类抗生素的时代--其市场潜力和发展机会之大由此可见一斑。 市场份额不断扩大近年来，大环内酯类抗生素发展形势很好，已占到抗生素市场14.5%的市场份额，而且有继续扩大的趋势。大环内酯类药物在临床使用的抗感染药物中也牢牢地占据了稳定地位，2004年其各类产品在样本医院的用药市场销售占有率排在第三位，占据抗感染药物临床应用的15.15%。 而由于新一代大环内酯类药物不断推出，临床应用仍日益扩大，有上升的趋势。目前，在我国大环内酯类抗生素市场上，一系列红霉素衍生物如罗红霉素、阿奇霉素、克拉霉素，由于较好地解决了毒副作用问题，在临床上使用日益广泛，抢占了部分红霉素的市场份额，使得红霉素的应用量不断减少。中国协和医科大学博士生导师、北京协和医院耳鼻咽喉科主任曹克利教授告诉记者，现阶段在临床上这三类药物"用得都不错"，用量很大，属于一线用药。他指出，特别是阿奇霉素，由于给药次数少、疗程相对较短，在儿科应用较受欢迎。 但同时，由于市场行情看好，目前国内许多企业竞相开发这三个品种，造成了激烈竞争的局面，使得生产能力过剩，价格竞争加剧，不利于市场的规范发展。 罗红霉素销售下滑
大环内酯类抗生素
吴萌萌 2120100855 微生物专业 大环内酯类抗生素研究进展综述 摘要 大环内酯类抗生素是近年来临床常用的一类处方药。改善耐药性、扩展抗菌谱、增加抗菌活性依然是大环内酯类杭生素研究的主攻方向。而近年来的研究主要集中于寻找抗耐药菌并能扩大抗菌谱的新化合物, 包括酮内酯类、酸内酯类、脱水内酯类等新品种的开发与临床应用。研究发现包括细胞穿透作用、促胃肠动力作用、抗肿瘤作用、防治心血管疾病等抗菌以外作用等临床新应用。新型高效的大环内酯类杭生素将不断涌现, 临床应用也在不断拓展。本论文将着重介绍第三代大环内酯类抗生素的作用机理和临床应用。 关键词：大环内酯类；抗生素；机理；临床应用 Abstract Macrolide antibiotic is a kind of prescription drugs used clinically in recent years.Improving drug tolerance,expanding antibacterial spectrum,increasing antibiosis activity will be the major direction in macrolide antibiotic research.In recent years,researcher focus their attention on finding drug tolerance bacterium and compounds to expend antibacterial spectrum,which include ketone lactones,acid lactones and dehydration lactones.Nowadays,new findings exclude antibiosis,include cell penetrates function, promoting gastrointestinal function, antitumor function, preventing cardiovascular diseases and so on were applied in clinical trial.The high-efficient macrolide antibiotic will spring up.Now,I will place emphasis up on introducing mechanism and clinical practice of the third generation macrolide antibiotic. Key words:Macrolide; Antibiotic; Mechanism; Clinical practice 引言 大环内酯类抗生素是近年来临床常用的一类具有共同化学结构和相近抗菌作用的抗菌药。按其大环结构含碳母核的不同，可分为14，15和16元环大环内酯类抗生素，是一组庞大的抑制蛋白质合成的快速抑菌药。在市场需求的推动下，该类药物与头孢菌素、氟喹诺酮、半合成青霉素构成了抗生素市场的鼎足之势。大环内酯类抗生素主要作用于需氧革兰氏阳性菌和阴性球菌、厌氧菌，以及军团菌、胎儿弯曲菌、衣原体和支原体细菌等，在临床治疗中发挥了重要作用。大环内酯类抗生素的经典药物红霉素及其衍生物经过不断发展，已由第一代发展到第三代品种。 1.大环内酯类抗生素发展概况
大环内酯类抗生素
大环内酯，或称巨环内酯，是一组其作用在于结构内的“大环”的药物(一般都是抗生素)，这个大环亦即是一连结一个或多个脱氧糖(多是红霉糖及去氧糖胺)的内酯环。内酯环可以是由14、15或16个单元组成。大环内酯属于天然产物中的多烯酮类。 发展历史最初使用的大环内酯是红霉素，它是礼来公司的研究队在菲律宾怡朗的土壤中，从红霉素链霉菌中抽取出来。并于1952年，在美国首次以“月桂酰(Ilosone?)”的商标出售。 [编辑] 药理作用[编辑] 运作原理大环内酯与细菌的核糖体50S次体进行可逆结合，阻止细菌的蛋白质生物合成，从而阻碍肽酰tRNA的转移。这种作用是制菌性的，但在高浓度下亦有杀菌的效用。大环内酯倾向于白血球内积聚，所以能被运送至受感染的位点。由于细菌核糖体的构造与人类核糖体的不相同，所以大环内酯不会阻碍人体内的蛋白质生物合成。而其他同样利用核糖体的差异作出选择有毒性的药物有氯霉素、四环素及氨基糖苷类抗生素，但运作原理与结合的位点则各有差异。 另外，在微生物学中，大环内酯是属于抑菌的药物，但同时亦有阻止增生的效用，在高浓度下有杀菌的功效。如心内膜炎及脑膜炎等严重的病症亦会使用大环内酯来治疗。但是杀菌的说法仍然未有正式的医学基础，对此仍有不同的说法。无论是抑菌或杀菌，在临床时特别需要留意其效用，亦即与引发抗药性的程度、对病变部位的转移、抗菌
的种类数目、最低抑菌浓度(MIC)等复杂的要素有关。总括而言，大环内酯按临床的效用来说并非十分好的药物。 [编辑] 使用药物在使用抗生素治疗细菌感染时，会考虑用药的时间性，还是着重浓度的重要性。在使用大环内醋时基本上都是考虑用药时间性，因为只要达到最低抑菌浓度，大环内酯都能发挥理想效果，若再提升浓度都不会有太显著的效果。所以有部份的大环内酯，如克拉霉素，有徐放性制剂(即使用后会慢慢开始溶化，以加长用药的时间性)。不过，阿奇霉素及酮内酯在这点上则与普遍的大环内酯有所不同。 [编辑] 用途大环内酯用于治疗诸如呼吸道感染及软组织感染之类的细菌感染，其抗菌范围较青霉素稍大，因此大环内酯可代替青霉素用于对后者过敏的病者身上。β型溶血性链球菌、肺炎链球菌、葡萄球菌及肠道球菌通常受大环内酯影响。与青霉素不同，大环内酯也对支原体、分支杆菌、部份立克次氏体及衣原体有效。治疗链球菌感染、梅毒、呼吸道感染、支原体感染、莱姆病 相较青霉素，大环内酯能针对没有细胞壁或低肽聚糖细胞壁的细菌。而且因它对人体细胞的高渗透性，亦较低渗透性的青霉素或氨基糖苷类抗生素优胜。虽然四环素同样有着高渗透性，但因对骨骼及牙齿的影响，在孕妇或婴儿多会使用大环内酯。所以，一些由细菌感染引起
弥漫性泛细支气管炎DBP
DPB diffuse panbronchiolitis ,DPB 1、病理学特征是呼吸细支气管区域的淋巴细胞、浆细胞、组织细胞等圆形细胞的浸润，淋 巴滤泡的形成以及呼吸细支气管壁及其周围的泡沫细胞的聚集，导致呼吸细支气管壁增厚、管腔狭窄和闭塞,可引起继发性支气管扩张。由于炎症病变累及呼吸细支气管的全层,故称之为泛细支气管炎。 2、病理改变 大体标本:肺表面弥漫分布多个细小灰白色结节，触之有细沙样，颗粒样不平感; 切面可见广泛细支气管为中心的结节 有时可见支气管扩张。 显微镜下组织病理学特点: ①DPB定位于细支气管和呼吸性细支气管，而其他肺组织区域可以完全正常; ②主要特点为细支气管全壁炎; ③特征性改变为 细支气管，呼吸性细支气管炎症使细支气管狭窄、阻塞; 肺泡间隔和间质可见泡沫样细胞改变。 细支气管，呼吸性细支气管炎症则表现为管壁增厚，淋巴细胞，浆细胞和组织细胞浸润。 典型病例经x线和HRCT即可诊断; 临床和影像学改变不典型者，须取肺组织活检。肺活检以开胸或经胸腔镜为好。 3.临床表现 n缓慢发病, 发病年龄从10～80 岁各年龄组均有分布,以40～50 岁为发病高峰 n常见的三大症状为咳嗽咳痰及活动时气急，可有发绀和杵状指。 n几乎所有的患者都有慢性鼻窦炎的病史。 n肺部听诊多可闻及断续性湿罗音，部分可有干罗音。湿罗音多为水泡音，以两下肺为主，密度较慢性支气管炎的湿罗音为高，根据罗音的密度，能够推断疾病的程度和判断疗效。4、诊断标准 1. 有病理依据(病理诊断)，满足以下三条 (1) 双肺弥漫的慢性炎症性气道疾病。 (2) 病变的主要部位是膜性和呼吸性细支气管壁, 呈小叶中央型。 (3) 肺间质泡沫细胞聚集和呼吸性细支气管、相邻肺泡管和肺泡壁的淋巴细胞浸润。 2. 没有病理证据(临床诊断) n必须项目 (1) 持续性咳嗽、咳痰、活动时呼吸困难。 (2) 合并有慢性副鼻窦炎或有既往史。 (3) 胸部X线可见两肺弥漫性散在的颗粒样结节状阴影或胸部CT 可见两肺弥漫性 小叶中心性颗粒样结节状阴影。 n参考项目 (1) 胸部听诊断续性湿罗音。 (2) 一秒钟用力呼气容积占预计值百分比(FEV1占预计值%) 低下(70 %以下) 以及 低氧血症[动脉血氧分压(PaO2) 80 mm Hg以下]。 (3) 血冷凝集试验(CHA) 效价增高(64 倍以上)。 确诊：必须项目1、2、3 , 加上参考项目中的2项以上 一般诊断：必须项目1、2、3 可疑诊断：必须项目1、2
弥漫性泛细支气管炎的诊断与治疗
弥漫性泛细支气管炎的诊断与治疗 2009-09-11 00:00:00 作者：juli来源：浏览次数：5 网友评论 0 条弥漫性泛细支气管炎（diffuse panbronchiolitis, DPB）是以两肺弥漫性的呼吸性细支气管范围的慢性炎症为特征，可导致呼吸功能障碍的疾病。1969年日本学者本间、山中等依据临床病理学首先提出弥漫性泛细支气管炎（DPB）作为独立疾病的概念，在日本国内经历近10年时间才使该病的概念、名称得以确立。上世纪90年代初在欧美的杂志、教科书上均记述了该病，从而成为世界公认的疾病。80年代日本国内曾进行了两次全国流行病学的调查，结果提示：DPB患者的性别无明显差异，少年到老年各年龄段均有发病，发病率高峰在40-50岁，患病率为11.1/10万。主要症状为咳嗽、咳痰和劳累后气短，既往及目前常合并有慢性鼻窦炎。而DPB与人类白细胞相关抗原（HLA）的关系的研究，结果提示该病与遗传因素有关。由于该病表现为慢性进行性气道感染并导致呼吸衰竭，多数预后不良。1980年统计年死亡率为10%。1987年工藤发表了长期小剂量红霉素治疗DPB有效性的4年研究报告，从此使DPB的预后有了突破性的改变。1995年工藤来北京进行有关DPB的学术交流。我国自1996年首次开始有关确诊的DPB的报告，到2002年，大陆文献报告共78例，而韩国已收集到132例。目前认为，DPB是东亚地区人种所特有的特异性疾病。在我国如何对DPB进行诊断、治疗和深入地研究仍是呼吸界面临的问题。 一、 DPB的病因及发病机制 DPB的病因及发病机制尚不清楚，可能与多种因素有关。 ㈠与人种特异性及遗传基因有关 从以下临床研究结果可以证实：
大环内酯类抗生素特征
大环内酯类抗生素特征 （1）对一般细菌引起的呼吸系统感染很有效。 （2）对β内酰胺类抗生素无效的支原体（Mycoplasma）、衣原体（Chlamydia）、军团菌（Leogionella）、立克次体、L型细菌、弓形体等有效。 （3）对弯曲杆菌（Campylobacter）、幽门螺杆菌（Helicobacter pylori）、鸟结核分支杆菌（Mycobacterium avivm）有较强的抗菌活性。 （4）血药浓度不高，但组织分布与细胞内移行性良好。 （5）毒性低，变态性反应少。 （6）红霉素及其衍生物尚适用于微小隐孢子虫感染、细菌性痢疾、伤寒、巴西紫癜热、猫抓病等。 因此，这类抗生素的临床上应用颇为广泛，麦迪霉素、螺旋霉素与乙酰螺旋霉素、交沙霉素等相继用于临床，其抗菌作用都未超过红霉素，但胃肠瓜减轻，肝毒性甚微，某些品种对厌氧菌作用稍优。阿齐霉素（azithromycin）与克拉霉素（clarithromycin）对革兰阳性菌、某些革兰阴性菌如流感杆菌、卡他莫拉菌、淋球菌等的作用增强，多优于红霉素；对厌氧球菌、脆弱类杆菌等以及支原体、衣原体、包柔螺旋体等细胞内病原的作用也优于红霉素；口服吸收好，组织内浓度多明显高于血药浓度；消除半减期较长，每日服药次数少；不良反应包括肝毒性低于红霉素。主要用于院外获得性呼吸道感染、淋病、非淋球菌泌尿生殖系感染与敏感菌所致皮肤软组织感染。其中克拉霉
素的抗菌作用更为突出。罗红霉素（roxithromycin）的抗菌作用与红霉素相仿或稍差，对支原体、衣原体的作用良好；其血药浓度可高达10mg/L，组织内浓度高；消除半减期长；不良反应低，与上述品种相仿。适应的感染证见表2。 表2：大环内酯类抗生素的适应证 －－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－ 一般细菌感染金葡菌、肺炎球菌、化脓性链球菌、卡他球 菌、流感杆菌等 其他感染弥漫性全支气管炎 军团菌感染 弯曲杆菌感染 幽门螺杆菌感染 非典型分支杆菌感染 支原体感染 衣原体感染 螺旋体感染 弓形体感染
弥漫性泛细支气管炎的诊治
弥漫性泛细支气管炎的诊治 彭锦芸 肖建宏 彭梅清 余秉翔 摘要 目的 探讨弥漫性泛细支气管炎(DPB)的临床特点及诊断方法。方法 举例确诊为DPB 患者的临床资料,并结合文献复习。结果 DPB 是一种以两肺弥漫性呼吸性细支气管及其周围的慢性炎症为特征的独立性疾病,临床表现为慢性咳嗽、咳痰、活动后呼吸困难,常合并铜绿假单胞菌感染和慢性鼻窦炎;胸部高分辨CT(HRCT)有助于诊断弥漫性泛细支气管炎,早期诊断及时给予大环内酯类药物规范化治疗,本病预后良好。结论 对长期慢性咳嗽、咳痰,合并有慢性鼻窦炎病史的患者。应高度怀疑本病可能,应用小剂量红霉素或其他大环内酯类抗菌药物长期治疗,效果良好。 关键词 弥漫性泛细支气管炎;诊断;治疗 D iffuse panb ron ch i o litis and its c li n ical ana l ysis PEN G J in -yun,X IAO J ian -hong ,PENG M ei -q i ng. D e p ar t m ent of Resp ira t ory,M indong H osp ital ,the C linical T eaching H osp ital A ff iliated t o the Fuj i an M e d ical Un i ver sit y,F u an 355000,Fujian Provi nce ,Chi na ;YU B i ng-x i ang . D epart m ent of Resp ira t ory D isease ,GeneralH osp it al of Ch i nese PLA,Beijing C it y 100853,Chi na Abstract O bjective To investi gate the cli n i cal feat u res and d i agnostic procedu res for diffuse panb ron c h iolit,i and to h i gh li gh t t he characteristics of d iff u s e panb ron chiolitis(DPB )in co mmun it y hospita.l M ethods One pati en tw it h DPB con fir m ed by cli n ic w as de -scri bed and rel evan t lit erat u res w ere revie w ed.Res ults DPB w as an al one d iseas e charact eriz ed by i n fltrati on of i nfl a mm atory cell s around bronch i oles .Sy m pto m s i ncl uded cough,expectorati on ,and dys pnea after exercises .Pseudo m onas aerug i nosa w as isol ated fro m s pu t um i n s o m e cases .Som e patients had the h istory and X -ray m an ifestati on of s i nus i ti s .Th e reas on for a h i gh m is d i agnosis ratew as du e t o its cli n ical fi nd i ngs and its d i agnos i s standard a m ong doct ors i n co mmun it y hos p ita.l Chest h i gh resol u tion CT (HRCT)cou l d be attri bu ted to t h e d iag -nosis of d iffus panb ron c h iolitis .The earl y treat m en t w it h macroli des w as satisfi ed.Concl usi on The pati en ts w ith t he h i story of chron i c cough.Exp ect orati on and s i nus i ti s shou l d be d i agnosed .Long ter m,l o w dose macroli de t herapy m ay i m prove t h e p rognos i s t h rough an an t-i i n fla mm at ory eff ect . K ey w ords d i ff use panb ronch i o litis ;d iagnosis and treat m ent 作者单位:355000 福建宁德,福建医科大学附属教学医院宁德市闽 东医院呼吸科 100853 北京,中国人民解放军总医院呼吸科(余秉翔) 弥漫性泛细支气管炎(diff use panbronch i o liti s ,DPB)是近10余年来被国际公认的一种弥漫存在于两肺呼吸性细支气管的气道慢性炎症性疾病。受累部位主要是呼吸性细支气管以远的终末气道。由于炎症病变弥漫性地分布并累及呼吸性 细支气管壁的全层,故称之为弥漫性泛细支气管炎。突出的临床表现是咳嗽、咳痰和活动后气促。严重者可导致呼吸功能障碍,临床上易与其他慢性气道疾病混淆。全球报道发病例数以日本最多,我国报道的病例数较少,目前尚属于少见病的范畴[1],因此在我国目前对本病认识仍不够充分,漏诊、误诊病例较多。现就我们收治确诊为DPB 患者的临床资料并结合相关文献分析如下。 临床资料 患者,男,25岁,干部,因反复咳嗽、咳痰5年,再发5天为主诉入住呼吸科。既往有 慢性鼻窦炎 史8年,症状反复发作。院外诊断双肺支气管扩张,予抗炎止咳化痰等对症处理症状反复发作。查体:体温:36 脉搏:80次/m i n 呼吸:20次/m i n 血压:120/60mmH g 。神志清楚,各副鼻窦区轻压痛,双肺可闻及少许散在的干性啰音。辅助检查:血常规、血气分析、结核三项、冷凝集试验、ESR 、CE A 、ENA 六项、ANA 、血生 化、免疫球蛋白五项等均正常,肺功能:通气储量百分比轻度不足,残气占肺总量百分比轻度升高,弥散功能正常。鼻窦 CT:两侧上颌窦、筛窦、蝶窦及左侧额窦慢性炎症(见图1)。2次痰培养凝固酶阴性葡萄球菌少许。肺CT:双下肺弥漫分布均匀对称小叶中心性小结节状阴影,中间可见支气管扩张(见图2)。支气管肺泡灌洗液细胞分类:巨噬细胞30%,中性细胞54%,淋巴细胞16%。经支气管镜肺活检病理报告:右肺下叶少许挤压明显的肺组织,肺泡上皮轻度增生,肺泡间隔增宽,有散在的慢性炎细胞浸润。 图1 患者鼻窦CT 图2 患者肺部CT 治疗与结果 根据检查结果,对照1998年日本厚生省DPB 临床诊断标准,该患者完全达到临床确诊条件,予罗红霉素治疗8天后 780临床肺科杂志 2010年6月 第15卷第6期
认识弥漫性泛细支气管炎讲解
认识弥漫性泛细支气管炎同济大学附属上海市肺科医院李惠萍→该病1969 年由日本学者命名,是一种主要累及呼吸性细支气管以远终末气道壁全层的弥漫性气道慢性炎症 →临床表现为咳嗽、咳痰和活动后气促,重者可致呼吸功能障碍 →易被误诊为慢性支气管炎、支气管扩张症及其他慢性气道疾病,应提高警觉 →引入红霉素治疗后, 患者5年生存率提高到91%。只要早期诊断,早期治疗,本病可被治愈 1. 流行病学 日本厚生省于1980-1982 年和1988年组织全国调查,分别确诊了319 例和229 例弥漫性泛细支气管炎(DPB)患者。90 年代后, 韩国、新加坡、中国台湾等亚洲国家和地区陆续有病例被报告,西方国家也有少数病例,且一半以上是亚裔移民。目前尚缺乏全球发病情况的资料,DPB被认为主要发生在东亚人种。 日本学者总结的病例特点: 1. 病例分布无地区差异。 2. 男女患者比例为1.4∶1,但考虑到就诊率则无明显性别间差异。 3. 10~80 岁各年龄人群均可发病,40~50 岁为发病高峰,推算患病率为11.1例/ 10 万人。 4. 发病与吸入刺激性气体及吸烟无密切关系。 5. 20.0%的患者有慢性副鼻窦炎家族史,84.8% 的患者发病时或既往有慢性副鼻窦炎,但病史长短和手术时间与DPB发病时间无关。 6. 发病初期90%的患者被误诊为其他呼吸道疾病。 中国大陆地区的病例特点: 至今中国大陆地区文献报告DPB不超过100例,笔者将截至2002年底报告的78例进行初步分析发现,患者均为汉族,男性多于女性,北方多于南方。90%以上患者伴副鼻窦炎。发病与吸烟无关,家族发作倾向不明显。绝大多数患者冷凝集试验阳性。11例接受HLA-B54 检测的患者有5例阳性。 下呼吸道感染的病原菌以铜绿假单胞菌为主,少数为肺炎克雷白杆菌和流感嗜血杆菌。绝大多数患者的肺功能改变为中度阻塞性通气障碍,弥散功能大多正常。 初诊误诊率约75%,但随时间推移,误诊率呈明显降低趋势。大多数患者经大环内酯类抗生素治疗预后好。
药理学—大环内酯类、林可霉素类及其他抗生素
药理学—大环内酯类、林可霉素类及其他抗生素考情分析 三十而立四环素 红绿林中五十载 一、大环内酯类 （一）分类 按化学结构： ●14元环大环内酯类 天然：红霉素 半合成：克拉霉素、罗红霉素、地红霉素 ●15元环大环内酯类 半合成：阿奇霉素 ●16元环大环内酯类 天然：麦迪霉素、螺旋霉素、乙酰螺旋霉素 半合成：罗他霉素、交沙霉素 ●第一代：红霉素、地红霉素、麦迪霉素、交沙霉素、乙酰螺旋霉素 主要用于：治疗对β－内酰胺类抗生素过敏患者 及耐青霉素金葡菌引起的严重感染。 ●第二代：罗他霉素、罗红霉素、克拉霉素、阿奇霉素、米欧卡霉素 增强抗菌活性及抗生素后效应， 减少不良反应、延长t1/2、对酸稳定。 ●第三代：泰利霉素 对大环内脂－林克霉素－链霉素耐药菌株有效。 （二）大环内酯类的共同特点 【抗菌作用机制】 作用于细菌50S核糖体亚单位——抑制细菌蛋白质合成。 【体内过程】 天然大环内酯类抗生素： □吸收：碱性抗生素，不耐酸，口服多用肠溶片或酯化产物； □分布：广泛分布于各种组织和体液中，血中药物浓度低； □肝脏代谢，胆汁排泄，胆汁中浓度高，可有肝肠循环。 半合成大环内酯类抗生素： □对胃酸稳定，口服生物利用度高； □血浆t1/2长； □经胆汁和肾脏排泄。 （三）常用代表药 1.红霉素 【抗菌谱】
～与青霉素相比相似而略广，为抑菌药 ——相似—— G＋球菌溶血性链球菌、草绿色链球菌、肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌 G＋杆菌白喉棒状杆菌、炭疽芽孢杆菌 G－球菌脑膜炎奈瑟菌、淋病奈瑟菌 螺旋体苍白密螺旋体、钩端螺旋体 ——略广—— 四体、军团菌、弯曲菌、弓形虫 【临床应用】 技巧：白衣空军百支曲 青败红战是首选 （1）主要用于治疗耐青霉素或对青霉素过敏者的金葡菌感染。 （2）在下列治疗中红霉素列为首选： 军团病、白喉带菌者、百日咳、支原体肺炎、沙眼衣原体所致婴儿肺炎及结肠炎、空肠弯曲杆菌所致败血症或肠炎。 （3）可用于妊娠期、婴儿、新生儿，是妊娠期治疗泌尿生殖系统衣原体感染的一线药。 【不良反应】 （1）胃肠道反应：最常见，口服或静脉给药均可引起 （2）肝损害： ◆酯化物（依托红霉素、琥乙红霉素）发生率高（40%） ◆肝功能不良、胆道梗阻禁用！！ （3）耳毒性（肾功能不良者发生多） （4）其它 心脏毒性（静滴速度过快，特殊致死反应） 静脉注射给乳糖酸红霉素可发生血栓性静脉炎。 ※大环内酯类要点口诀： 红霉阿奇和麦迪，大环内酯亲兄弟 革兰阳菌革阴球，呼吸感染为首选 ★红霉素 大环内酯红霉素，碱性环境增效果； 青红合用不对路，盐析现象须记住， 林红竞争结合点，四红合用增肝毒。 2.罗红霉素 ●与红霉素相比，有强有弱！ ——对革兰阳性菌和厌氧菌的作用与红霉素相仿 ——对流感嗜血杆菌的作用较红霉素弱 ——对嗜肺支原体、衣原体、军团菌的作用略强于红霉素 ●适用于敏感菌导致的上、下呼吸道感染及皮肤软组织感染。 ●也用于支原体、衣原体或不明原因导致的非淋球菌性尿道炎、宫颈炎的治疗。 ●不良反应发生率低，少数患者出现肝功能异常。 3.克拉霉素（甲红霉素） ●抗菌活性为大环内酯类中最强者 ●对需氧G＋球菌、嗜肺军团菌，肺炎衣原体抗菌活性最强； ●口服易吸收，组织分布广，但首过消除明显（55%）； ●在组织中浓度明显高于血浆浓度，尤其是肺和扁桃体；
大环内酯类抗生素的适应证和注意事项
大环内酯类抗生素的适应证和注意事项目前沿用的大环内酯类有红霉素、麦迪霉素、螺旋霉素、乙酰螺旋霉素、交沙霉素、柱晶白霉素。大环内酯类新品种（新大环内酯类）有阿奇霉素、克拉霉素、罗红霉素等，其对流感嗜血杆菌、肺炎支原体或肺炎衣原体等的抗微生物活性增强、口服生物利用度提高、给药剂量减小、不良反应亦较少、临床适应证有所扩大。 一、适应证 1. 红霉素（含琥乙红霉素、依托红霉素、乳糖酸红霉素）等沿用大环内酯类： （1）作为青霉素过敏患者的替代药物，用于以下感染：①β溶血性链球菌、肺炎链球菌中的敏感菌株所致的上、下呼吸道感染；②敏感β溶血性链球菌引起的猩红热及蜂窝织炎；③白喉及白喉带菌者。 （2）军团菌病。 （3）衣原体属、支原体属等所致的呼吸道及泌尿生殖系
统感染。 （4）其他：口腔感染、空肠弯曲菌肠炎、百日咳等。 麦迪霉素、螺旋霉素、乙酰螺旋霉素及交沙霉素，主要用于革兰阳性菌所致呼吸道、皮肤软组织、眼耳鼻喉及口腔等感染的轻症患者。 2.大环内酯类新品种：除上述适应证外，阿奇霉素可用于军团菌病，阿奇霉素、克拉霉素尚可用于流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌所致的社区获得性呼吸道感染，与其他抗菌药物联合用于鸟分枝杆菌复合群感染的治疗及预防。克拉霉素与其他药物联合，可用于幽门螺杆菌感染。 二、注意事项 1. 禁用于对红霉素及其他大环内酯类过敏的患者。 2. 红霉素及克拉霉素禁止与特非那丁合用，以免引起心脏不良反应。 3. 肝功能损害患者如有指征应用时，需适当减量并定期复查肝功能。 4. 肝病患者和妊娠期患者不宜应用红霉素酯化物。
5. 妊娠期患者有明确指征用克拉霉素时，应充分权衡利弊，决定是否采用。哺乳期患者用药期间应暂停哺乳。 6. 乳糖酸红霉素粉针剂使用时必须首先以注射用水完全溶解，加入生理盐水或5%葡萄糖溶液中，药物浓度不宜超过0.1％～0.5％，缓慢静脉滴注。
大环内酯类抗生素
第二节大环内酯类抗生素 十四或十六元大环内酯药。环上羟基与氨基糖形成碱性苷。 化学性质：内酯键，苷键对酸碱不稳定，水解，活性降低。 主要代表：红霉素 红霉素： 1. 是由红色链丝菌产生的抗生素。水溶性较小，只能口服，酸中不稳定，易被胃酸破坏。原因为：6位羟基，9位羰基。 2. 与乳糖醛酸成盐，溶解性增加可注射。 3. 广谱抗生素，对革兰阴、阳性菌效果良好，为耐药的金黄色葡萄球菌和溶血性链球菌引起感染的首选药。 4.结构修饰后的耐酸衍生物：共4个。分别为： 琥乙红霉素：为红霉素5位氨基糖的2”琥珀酸单乙酯。胃酸中稳定，是无味红霉素。 克拉霉素：是对红霉素C-6位羟基甲基化后的产物。在酸中稳定。 罗红霉素：是红霉素C-9肟的衍生物。改善了药物的生物利用度，毒性低，在肺组织中 的浓度比较高，作用时间也优于红霉素。 阿奇霉素：将红霉素重排后得到的扩环产物，是第一个环内含氮原子的15元环的大环内酯抗生素。对革兰阴性杆菌有较大活性，在组织中浓度较高，体内半衰期长，药代动力好。 第三节氨基糖苷类抗生素： 特征：1.氨基糖与氨基醇形成苷。 2.氨基碱性，可形成盐。 3.多羟基，极性化合物，水溶性极高。 4.须注射给药。 5.多手性碳，有旋光性。 6.对肾、耳毒性(儿童毒性更大).
7.细菌产生纯化酶，易导致耐用性。 代表药“XX卡星，硫酸卡那霉素，硫酸庆大霉素” 阿米卡星 又名丁胺卡那霉素。卡那霉素半合成衍生物。 是卡那霉素引入羟基丁酰胺，对各种转移酶都稳定，不易耐药。 侧链a-羟基丁酰胺含手性碳，其构型为L-(一)型，活性强。 活性：L－（一）型活性>DL(±)型>D－（+）型 硫酸奈替米星：含有N－乙基，保护不被各种转移酶破坏，对耐药菌特别敏感，仍会被氨基糖苷乙酰化酶破坏。耳肾毒性发生率低，程度轻。 硫酸依替米星：新一代半合成氨基糖苷类抗生素，我国自主研发的一类新药，耳、肾毒性发生率和严重程度与奈替米星相似。 硫酸庆大霉素：c1、C1a、C2组成的混合物。广谱抗生素，易产生耐药性，对听觉和肾毒性较卡那霉素小。 第四节四环素类抗生素 1. 结构：具有氢化并四苯基结构的广谱抗生素，用于G+和G-菌引起的感染。对病毒与原虫也有效，易产生耐药性。 2. 性质：酸碱两性化合物。在酸性条件，有脱水反应。在碱性条件下，有开环反应。 差向异构化：酸性条件下，C4二甲氨基发生可逆性的异构化反应。 土霉素不易发生异构化。 3. 结构中羟基、烯醇基及羰基是负电子机团，因此易与金属离子络合。重点：与钙生成不溶性钙盐，四环素牙，8岁以下禁用。 盐酸多西环素：6位无羟基(有甲基)，稳定，广谱。 盐酸美他环素：6位甲基与6位羟基脱水的甲烯土霉素：立克依体、支原体、衣原体。盐酸米诺环素：四环素脱去6位甲基和羟基，7位引入二甲氨基。活性最好的四环素类药物。
大环内酯类抗生素介绍
大环内酯类抗生素介绍 大环内酯类抗生素 大环内酯类抗生素是一类均具有14 ~ 16元大环内酯环状化学结构的抗生素。包括：第一代大环内酯类： 14元环：红霉素 16元环：乙酰螺旋霉素、麦迪霉素、吉他霉素、交沙霉素 14元环：罗红霉素、克拉霉素 第二代大环内酯类：15元环：阿奇霉素 16元环：罗他霉素 （一）第一代大环内酯类红霉素（Erythromycin）红霉素是于1952年从红链丝菌的培养液中提取的14元环大环内酯类抗生素 [体内过程] 1. 吸收：红霉素为碱性不耐酸，口服用肠溶片在小肠崩解吸收，酯化物制剂有相当的耐酸能力亦易于吸收； 2. 分布：广泛分布于各种组织及体液中，尤以胆汁中分布浓度高，但不易透过血脑屏障； 3. 消除：主要经肝脏代谢，胆汁排泄，肝功能不全者药物排泄速度减慢。 [抗菌作用] 1. 抗菌谱： ① 红霉素对金葡菌、表葡菌、链球菌及革兰阳性杆菌均有强大的抗菌活性； ② 对某些革兰阴性菌如脑膜炎球菌、淋球菌、百日咳杆菌及布鲁杆菌有较强抗菌作用； ③ 对军团菌、弯曲杆菌亦有较强抗菌作用； ④ 本品对各种厌氧菌亦有相当的抗菌活性，但革兰阴性厌氧杆菌如脆弱类杆菌、梭杆菌属除外； ⑤ 对螺旋体、肺炎支原体、立克次体、衣原体也有抑制作用， 2. 抗菌机理 作用于细菌核糖体50S亚基，抑制肽酰基转移酶，阻止转肽作用和mRNA位移，抑制细菌蛋白质的合成。 [耐药性] 细菌对红霉素易产生耐药性，但停药可恢复；本类药物存在不完全交叉耐药性：对红霉素耐药的菌株对其他第一代大环内酯类仍敏感； 对第一代大环内酯类耐药的菌株对第二代仍敏感； 对第二代大环内酯类耐药的菌株对第一代也耐药； 耐药机制： ① 改变靶位结构：23S核糖体RNA腺嘌呤甲基化是最常见的耐药机制； ② 细菌胞膜对药物的通透性降低：药物渗入菌体内减少； ③ 主动流出增加：细菌通过主动流出系统将药物泵出菌体外； ④ 细菌产生灭活酶：如酯酶、磷酸化酶、糖苷酶等使红霉素失活。 大环内酯类抗生素 目前沿用的大环内酯类有红霉素、麦迪霉素、螺旋霉素、乙酰螺旋霉素、交沙霉素、柱晶白霉素。大环内酯类新品种（新大环内酯类）有阿奇霉素、克