2型糖尿病围手术期与胰岛素抵抗
2型糖尿病围手术期与胰岛素抵抗
摘要：目的探讨胰岛素抵抗(IR)在2型糖尿病围手术期中的作用机制。方法比较40例2型糖尿病围手术期患者与40例健康对照组之间空腹血糖(FPG)、空腹血清胰岛素(FINS)、胰岛素敏感指数(ISI)、胰岛素抵抗指数(HOMA-IR)、体重指数(BMI)及总胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)等因素有无差异。结果2型糖尿病围手术期组中FPG、FINS、HOMA-IR 明显高于对照组，ISI明显低于对照组，P<0．01或P<0．05。胰岛素敏感性与高密度脂蛋白浓度呈正相关，与低密度脂蛋白、总胆固醇浓度呈负相关。结论2型糖尿病围手术期患者存在胰岛素抵抗、高胰岛素血症，并与血脂代谢存在密切相关性。
关键词：2型糖尿病；胰岛素抵抗；围手术期胰岛素抵抗（insulin resistance，IR）是指机体靶组织器官对胰岛素反应性降低或丧失而产生的一系列病理生理变化,即一定量的
胰岛素产生的生物学效应低于预计正常水平[1]。而IR可能是2型糖尿病患者围手术期的危险因素，本文通过对2型糖尿病围手术期患者组和健康对照组的调查、分析IR与2型糖尿病围手术期的关系。
1资料与方法
1.1一般资料选择2012年1月~2013年1月住院治疗的2型糖尿病围手术期患者40例，男20例，女20例，年龄52~87岁，平均(68.9±5.7)岁；所有患者均符合1999年WHO 糖尿病诊断标准。均为择期手术患者，髋关节置换15例，膝关节置换10例，乳腺良性肿瘤10例，体表软组织良性肿瘤5例。选择同期门诊健康体检者40例，男20例，女20例，年龄60~78岁，平均(67.91±4.18)岁。两组在年龄、性别、体重等方面无显著差异。排除糖尿病急性合并症、严重心肝肾功能不全、感染、应激等情况。
1.2检测指标所有受检者入院后次日清晨空腹取肘静脉血，取血前禁食>12 h，测定空腹血糖(FPG)、空腹血清胰岛素(FINS)、总胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、计算体重指数(BMI)、胰岛素敏感指数(Insulin Sensitivity Index，ISI)[2]（(空腹血糖×空腹胰岛素)倒数的自然对数即为ISI）、胰岛素抵抗指数（HOMA-IR）。
1.3统计学方法试验数据中计量资料以（x±s）表示，SPSS 13.0软件分析。两组间的比较采用t检验，P<0.05表示差异有显著性意义。
2结果
2型糖尿病围手术期组和对照组比较，FPG、FINS、
HOMA-IR、LDL-C、CH明显升高（t值分别为：4.156、30.417、10.554、29.78、6.141，P<0.05），HDL-C、ISI明显降低（t 值分别为：10.337、10.554，P<0.01）差异有非常显著性意义，见表1、2。
3讨论
IR的概念由Reaven于1998年首次提出，是机体对一定量的胰岛素反应性减低的一种病理状态，主要表现为外周组织尤其是肌肉、脂肪组织对葡萄糖的摄取减少和胰岛素抑制肝脏葡萄糖输出作用的减弱。由于组织细胞对胰岛素生物作用的敏感性降低，导致血糖不能及时进入细胞代偿而滞留在血液和细胞外液中，高血糖对细胞的持续刺激产生更多的胰岛索纠正机体的IR，进而出现高胰岛素血症。已有大量证据
表明，IR是高血压和冠心病的独立危险因素。而急性脑卒中与心血管疾病有许多共同的危险因素，因此有必要进一步探讨IR与急性脑卒中的关系。
本研究发现，糖尿病组与对照组相比，FIG、FINS、HOMA-IR、LDL、CH明显高于对照组，HDL、ISI明显低于对照组，表明2型糖尿病围手术期患者存在高血糖和高胰岛素血症，且机体对胰岛素敏感性降低。研究证实，IR状态下机体出现代谢紊乱，内皮细胞、炎性趋化因子等均会产生一系列病理改变，从而加重2型糖尿病围手术期血糖水平的波动。当机体对胰岛素敏感性下降，体内胰岛素水平增高时，可引发代谢异常：高血糖能抑制人体内皮细胞DNA合成，损害内皮屏障，在内皮受损部位的胰岛素可促进脂肪酸在细胞内合成，抑制胆固醇水解，使细胞内胆固醇沉积[3]而导致血管粥样硬化损害促进血栓形成、脂肪代谢紊乱：脂代谢紊乱主要表现为血甘油三酯(TG)水平升高和高密度脂蛋白(HDL)水平下降。在以TG升高为主要表现的脂质代谢紊乱中，又以低密度脂蛋白(LDL)的代谢紊乱为主要特征，而LDL 的异常与IR密切相关[4]。刺激血浆纤溶酶原激活物抑制物-l(Pal-1)合成和增加[5-6]，并增强其活性。
2型糖尿病围手术期中存在IR，IR有可能是2型糖尿病围手术期血糖水平异常波动的危险因素之一，并与血脂代谢存在密切相关性。
参考文献：
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编辑/肖慧
围手术期糖尿病的管理
围手术期糖尿病的管理 术前检查与评估 据统计，对于接受手术治疗的患者，虽患糖尿病但未经诊断者的死亡率是非糖尿病者的18倍，是已确诊糖尿病患者的3倍。故糖尿病被漏诊、漏治会大大增加患者的手术风险，甚至危及生命，因此，术前检查与评估实属必要。通过术前全面检查（包括血糖、电解质、肾功、二氧化碳结合力、尿酮体、心电图等项目），可以全面了解患者是否存在糖代谢异常及水电解质紊乱、有无并发症及/或合并症以及心肾等主要脏器的功能状态，准确评估患者对麻醉及手术的耐受性及风险大小，提前做好各项术前准备，以确保手术安全顺利。 围手术期危险因素包括：年龄＞65岁、糖尿病病程超过5年、空腹血糖＞13.9mmol/L、合并心脑血管疾病或糖尿病肾病、手术时间＞90分钟及全身麻醉等等。合并上述危险因素越多，术中或术后代谢紊乱对患者预后的不利影响越大，发生手术并发症的风险和死亡率越高。 术前血糖管理 若糖尿病患者术前高血糖未得到有效控制，则手术危险性增加，且容易并发感染、酮症酸中毒和非酮症高渗昏迷。血糖高于11.1mmol/L，可影响伤口愈合。为了把手术及术后的危险性降到最低，应在术前把患者的血糖尽可能控制得理想一些，但也要防止矫枉过正，因为低血糖会增加心、脑血管事件，其危害性丝毫不逊于高血糖，因此，控糖目标应当个体化。 择期手术者应把空腹血糖控制在7.8mmol／L（140mg/dl）以下，餐后两小时血糖控制在11.1mmol／L（200mg/dl）以下。
急诊手术者随机血糖应控制在13.9mmol/L（250mg/dl）以下。 眼科手术等一些精细手术对血糖要求更加严格，应控制在5.8～6.7mmol/L （105～120mg/dl）。 如空腹血糖＞10mmol/L（180mg/dl）、随机血糖＞13.9mmol/L或糖化血红蛋白（HbA1c）水平＞9%，应推迟非急诊手术。 糖尿病患者择期手术控糖方案 倘若患者要做的是小手术（指手术时间不超过1小时，局部麻醉且术后无须禁食），而且之前血糖控制良好，则术前无须调整患者原治疗方案，只是手术当天早晨需暂停降糖药，术后则可继续维持原治疗方案不变。 倘若患者要做是大、中型手术（手术时间＞1小时，椎管麻醉或全身麻醉且须禁食），不管患者之前采用什么治疗方案，均应在术前3~4天一律改为胰岛素强化治疗方案，即三餐前短效胰岛素+睡前中长效胰岛素，根据对全天空腹、三餐后2小时及睡前血糖水平的监测结果调整胰岛素剂量，尽量使血糖在术前达到手术要求。 由于手术当日禁食，故术前一般不再注射短效胰岛素。但若手术当日空腹血糖超过11.1mmol／L，可临时将餐前短效胰岛素用量减少1/3～1/2后于术前给患者皮下注射。 糖尿病患者急诊手术控糖方案 首先应立即检测血糖、血电解质及尿酮体，以确定患者有无酮症酸中毒、非酮症高渗综合征等糖尿病急性并发症。如患者血糖很高，同时合并酮症酸中毒或高渗性昏迷，应该首先控制血糖，纠正酮症酸中毒及电解质紊乱，可予生理盐水+小剂量胰岛素0.1～0.15U/（kg·h）持续静滴，密切监测血糖（1次/小时），使
中国糖尿病患者胰岛素抵抗特点及治疗策略
·专家讲坛· 中国糖尿病患者胰岛素抵抗特点及治疗策略 重庆医科大学附属第一医院内分泌科（400016）宋颖李启富（通讯作者） 为何我国糖尿病的患病率如此之高？不同种族人群的胰岛素敏感性是否存在明显差别？中国糖尿病患者的胰岛β细胞功能是否比西方人差？为了更全面地了解中西方人糖尿病特点，以及治疗方案选择的异同。我们对相关文献进行复习和汇总，旨在寻找适合中国糖尿病患者的防治策略。1不同种族糖代谢异常的特点2型糖尿病的发生发展受环境及遗传因素的影响。其中生活方式的改变、肥胖等在糖尿病的发生发展中起到了重要作用，值得关注的是亚洲人的平均体重指数（BMI）比西方人小，但糖尿病的患病率并不低。可见，仅仅用西方化生活方式导致的肥胖还不足以解释这一现象，其中一个重要的原因就是亚洲人在较低BMI的水平时即可发生IR。多项研究均已表明经BMI、年龄匹配后亚洲人IR较白种人明显［3］。Chiu等采用正胰岛素高糖钳夹技术，通过对4个种族（高加索人、亚裔、非裔和墨西哥裔美国人）的77例糖耐量正常（NGT）人的胰岛素敏感性和b细胞功能差异的研究［4］。发现分别匹配性别、年龄、BMI、腰臀比（WHR）、收缩压后，不同种族人群的胰岛素敏感性存在明显差异，亚裔、非裔和墨西哥裔美国人的胰岛素敏感性明显低于高加索人，且种族是胰岛素敏感性的独立影响因素。进一步研究发现，4个种族人群的I相胰岛素分泌均正常，而II相胰岛素分泌在亚裔人中明显表现为代偿性增加，说明种族差异主要影响正常人的胰岛素敏感性，而对β细胞功能影响不大。Liew等［5］采用高胰岛素正糖钳夹技术对30例NGT的高加索人、中国人、印度人研究也发现，在匹配BMI、年龄、体力活动后，亚洲人IR比白种人明显。且逐步回归分析显示种族是胰岛素敏感性的独立影响因素。李光伟等［6］也表明胰岛素抵抗是糖耐量正常人群糖耐量恶化的最重要危险因素。以上研究表明，亚洲人群在NGT阶段就表现出明显的IR及β细胞功能代偿性增加，IR是2型糖尿病的始动因素。 因此，在发生明显高血糖之前，IR是主要矛盾。大多数在NGT阶段，机体为了维持正常的血糖水平，胰岛β细胞代偿性分泌胰岛素增加。通常认为糖耐量异常（IGT）阶段IR已达平台，至糖尿病阶段并无明显进一步加重。当β细胞长期代偿，一旦“劳累过度”，无法维持血糖在正常水平时，即表现为胰岛β细胞功能降低及血糖水平的升高。 2007年11月中国胰岛素分泌研究组进行了华夏胰岛素分泌特性调查［7］：关于中国2型糖尿病β细胞功能及IR 状况，以及缓释达美康强化干预治疗对β细胞功能和IR的影响。结果显示：2型糖尿病随着血糖水平的升高，胰岛素敏感性逐级下降，而与胰岛素敏感性变化相比，胰岛素分泌功能下降更为严重，FPG＜6.9mmol/L组早期胰岛素分泌为正常人的1/4，FPG≥9.7mmol/L组仅为正常人的1/20。 该研究提示对于中国糖尿病前期和早期2型糖尿病患者，IR和胰岛素分泌不足同时存在，因此，宜采取以生活方式干预、改善IR和减轻胰岛β细胞负担为中心的防治策略。2糖尿病治疗方案选择的策略不管是中国人，还是西方白种人，对于所有2型糖尿病患者，坚持健康的生活方式不容忽视。合理膳食，坚持有效的运动，并达到减轻体重的效果，不但可使IR明显减轻，并且与之相关的代谢异常也随之得到极大改善。 二甲双胍是EASD/ADA（欧洲糖尿病研究协会/美国糖尿病协会）共识推荐的2型糖尿病唯一起始降糖药物，并贯穿全程。对于西方所有2型糖尿病患者，如果没有双胍类药物治疗的禁忌症，均可尽早应用，目前这一观念在2010年中国T 2 DM防治指南中亦达到了共识，二甲双胍的使用策略已实现国际化。此外，二甲双胍的剂量－效应研究表 明，日剂量到达2.0g时较1.5g空腹血糖及HbA 1 c可进一步下降且副作用增加不明显。 英国前瞻性糖尿病研究（UKPDS）认为，新诊断未治疗的2型糖尿病，β－细胞功能已下降50%。国内外临床观察结果显示，新诊断的2型糖尿病患者早期胰岛素治疗，可以解除高血糖患者的胰岛细胞毒性，增加胰岛素敏感性，减轻IR，有效地降低血糖。我国翁建平等的研究，随机纳入了382位新诊断的2型糖尿病患者，经过短期强化胰岛素治疗后，观察其β细胞功能及糖尿病缓解率。治疗结束时，β细胞功能即得到改善，IR得到缓解；并且，治疗结束后一年，治疗阶段血糖达标的患者中有42%糖尿病得到缓解。其中效果最好的为皮下胰岛素泵治疗（51.1%），其次为多次皮下胰岛素注射（44.9%），均明显优于口服药物（26.7%）［8］。INSIGHT研究纳入病程6个月内、口服药少于2个的，且血糖不达标的2型糖尿病患者405例，随机分为两组，即甘精胰岛素组（加用甘精胰岛素，qn）和常规治疗组（加用口服药或剂量增加），治疗目标为空腹血糖小于 5.5mmol/L。结果显示：6月后甘精胰岛素组达标率（≤ 6.5%）高于对照组1.68倍（P=0.049）；HbA 1 c、FPG、TG 低于对照组；满意度和生活质量评分优于对照组；两组低血糖发生无差异［9］。每晚一次基础胰岛素（尤其是长效胰岛素）可使夜间β细胞得到充分休息。此方案不但能有效控制血糖，而且体重增长少，低血糖发生率低，依从性好。若与二甲双胍合用，可达到“优势互补，取长补短”的效果，同时兼顾改善IR和减轻胰岛β细胞负担，是一种值得推荐的方案。 由于大多数西方2型糖尿病人群为肥胖患者，且与中 · 3 · 实用糖尿病杂志第7卷第6期 JOURNAL OF PRACTICAL DIABETOLOGY Vol．7No．6
糖尿病的围手术期处理
糖尿病的围手术期处理 【摘要】目的探讨外科病人并存糖尿病的围手术期的正确处理方法。方法对32例并存糖尿病的外科病人围手术期控制血糖作回顾性分析。结果本组行急诊手术8例，择期手术24例，手术后并发症发生率18.8%（6/32）。1例死亡。结论利用正规胰岛素有效控制血糖是并存糖尿病外科病人安全度过围手术期的有效措施。 【关键词】糖尿病胰岛素围手术期 糖尿病患者发生外科疾病须手术治疗时，若围手术期处理不当，可导致糖尿病恶化，影响手术安全及手术恢复，甚至发生严重的并发症导致死亡[1]。妥善处理各种并发症，灵活利用胰岛素控制血糖，取得理想的效果。1999～2009年我们共收治糖尿病患者合并外科疾病32例，报告如下： 1临床资料 1.1一般资料：本组32例，男20例，女12例，年龄21～72岁。1例为I型糖尿病，其余31例为II型糖尿病，并在患外科疾病已确诊。其中术前12例饮食控制治疗，18例口服降糖药，2例皮下注射胰岛素控制治疗。 1.2病种及手术方法 本组急诊手术8例。其中十二指肠穿孔行胃大部切除术3例，急性胆囊炎行胆囊切除术3例，急性梗阻性化脓性胆管炎行胆总管切开减压T管引流术1例，脾脏破裂行急诊脾切除术1例。择期手术24
例。其中右上肺癌行右上肺切除术2例，右甲状腺瘤行右甲状腺叶切除术2例，左乳癌行乳癌根治术2例，胃癌行D2胃癌根治术10例，大肠癌根治术8例。 1.3胰岛素使用及血糖控制 全部病人术前停口服降糖药，采用正规胰岛素皮下注射或加入生理盐水中静滴。血糖测定采用葡萄糖氧化酶血清法（正常值 3.9～6.1mmol/L）。 2结果 2.11例胃大部切除术后并发十二指肠瘘、感染性腹膜炎及肺炎，血糖达19.8mmol/L出现尿糖尿酮强阳性酮症酸中毒死亡。其余31例血糖控制在6.4～11.4mmol/L,尿糖（-）～（++）,无尿酮及高血糖昏迷。并发症为切开感染、切口裂开、延期愈合共6例，经过换药、冲洗、引流、植皮等处理全部痊愈出院。 3讨论 3.1糖尿病对外科手术的影响 糖尿病是一种以血糖升高为特征的代谢性疾病。患者常伴有心血管、肾脏及神经等重要组织器官功能下降或并发症，伴有蛋白能量营养不良，细胞及体液免功能较差，易导致外科手术病人麻醉耐受性较差，机体修复能力下降，内环境紊乱及创面愈合不良，严重感染，导致严重的外科并发症甚至危及生命[2]。 而外科疾病级手术创伤等应急状态则可加重糖尿病[3]，诱发高渗性非酮症性糖尿病昏迷及酮症酸中毒，水电解质酸碱平衡紊乱，器官
糖尿病的围手术期处理
糖尿病的围手术期处理 （作者:___________单位: ___________邮编: ___________） 【摘要】目的探讨外科病人并存糖尿病的围手术期的正确处理方法。方法对32例并存糖尿病的外科病人围手术期控制血糖作回顾性分析。结果本组行急诊手术8例，择期手术24例，手术后并发症发生率18.8%（6/32）。1例死亡。结论利用正规胰岛素有效控制血糖是并存糖尿病外科病人安全度过围手术期的有效措施。 【关键词】糖尿病胰岛素围手术期 糖尿病患者发生外科疾病须手术治疗时，若围手术期处理不当，可导致糖尿病恶化，影响手术安全及手术恢复，甚至发生严重的并发症导致死亡[1]。妥善处理各种并发症，灵活利用胰岛素控制血糖，取得理想的效果。1999～2009年我们共收治糖尿病患者合并外科疾病32例，报告如下： 1临床资料 1.1一般资料：本组32例，男20例，女12例，年龄21～72岁。1例为I型糖尿病，其余31例为II型糖尿病，并在患外科疾病
已确诊。其中术前12例饮食控制治疗，18例口服降糖药，2例皮下注射胰岛素控制治疗。 1.2病种及手术方法 本组急诊手术8例。其中十二指肠穿孔行胃大部切除术3例，急性胆囊炎行胆囊切除术3例，急性梗阻性化脓性胆管炎行胆总管切开减压T管引流术1例，脾脏破裂行急诊脾切除术1例。择期手术24例。其中右上肺癌行右上肺切除术2例，右甲状腺瘤行右甲状腺叶切除术2例，左乳癌行乳癌根治术2例，胃癌行D2胃癌根治术10例，大肠癌根治术8例。 1.3胰岛素使用及血糖控制 全部病人术前停口服降糖药，采用正规胰岛素皮下注射或加入生理盐水中静滴。血糖测定采用葡萄糖氧化酶血清法（正常值3.9～6.1mmol/L）。 2结果 2.11例胃大部切除术后并发十二指肠瘘、感染性腹膜炎及肺炎，血糖达19.8mmol/L出现尿糖尿酮强阳性酮症酸中毒死亡。其余31例血糖控制在6.4～11.4mmol/L,尿糖（-）～（++）,无尿酮及高血糖昏迷。并发症为切开感染、切口裂开、延期愈合共6例，经过换药、冲洗、引流、植皮等处理全部痊愈出院。 3讨论 3.1糖尿病对外科手术的影响 糖尿病是一种以血糖升高为特征的代谢性疾病。患者常伴有心
糖尿病围手术期处理
糖尿病围手术期处理 重视围手术期的意义 糖尿病发病人数日益增多? 大约40% ~ 50% 的糖尿病患者在一生中需要接受各种大小手术 ，如周围血管疾病，眼底视 网膜病变,合并胆囊疾病，胃脏疾病? 50%的糖尿病手术者年龄皆 ＞50岁以上，而且多伴有肥胖症，隐性冠状动脉粥样硬化性心脏 病，神经自主病变，手术后多容易伴发尿路感染，肺部感染，全身其他各部位的感染以及电解质 紊乱，造成伤口难以愈合病程迁延 ?其治疗较非糖尿病患者困难得多 ，住院日期较非糖尿病患 者长30%?50%. 手术对血糖的影响 糖尿病患者伴发外科疾病需要手术时 ，手术创伤可以引起复杂的激素分泌及代谢的改变 ?这 些代谢的改变在非糖尿病患者不引起很大的反应 但在糖尿病患者，由于胰岛素绝对或相对缺乏则会导致血糖增高 ，酮症，酮症酸中毒，甚至危及 生命.这种情况1型糖尿病比2型糖尿病表现更为明显? 1, 围手术期的处理原则 内，外科医师密切地配合是糖尿病患者手术成功的保证 ? 对于威胁生命的急症需立即进行手术者 ，可利用术前短暂的的准备时间静脉滴注胰岛素 ，以 尽快改善高血糖状态，增加手术安全性? 手术前准备与处理 2, 糖尿病患者手术危险性的评估 手术前糖尿病是否明确，不明确者手术危险性大?据统计大约每4个接受手术的患者中就有一 个人既往从未确诊过糖尿病 ? 有无糖尿病慢性并发症及合并症 ，脏器功能是否受损，如心，肺，脑，肾功能，有受损者手术风险 大? 糖尿病患者手术危险性的评估 围手术期血糖控制是否良好，血糖越接近正常，手术危险性越小? 手术本身的大小，范围，缓急及持续时间，术前的准备时间是否充分 ? 3, 良好的血糖控制： 空腹血糖要求＜8mmol/L 随机血糖值＜12mmol/L 4,术前具体措施 1型糖尿病只有通过使用胰岛素 2型糖尿病人在代谢状态不稳定的条件下也应与 尿病患者此时有无并发症，治疗的情况 降糖药的使用 手术前使用降糖药使血糖降至正常偏高状 大约为手术时胰岛素用量的 1/3?1/2 一般糖尿病患 者的手术多安排于早上进行 安全,伤口渗血较少，有利于手术的进行 体(-),低血糖时容易引起手术部位的出血 ,正确适量的饮食调整，维持良好的代谢状态? 1型糖尿病人同样的准备工作 ?全面了解糖 ,心脏功能，肺脏功能状况等要进行严密准确的监护 ,于手术前1日或手术当时停止服药，改用胰岛素， ,血糖控制于正常偏高值 ?因稍高血糖比低血糖较 :空腹血糖8.0mmol/L ?11.1mmol/L, 尿糖(±,酮
糖尿病病人的围手术期处理
糖尿病病人的围手术期处理 发表时间：2013-05-21T14:56:54.497Z 来源：《中外健康文摘》2013年第12期供稿作者：杨红杰钱萍[导读] 同时密切监测血糖，可以减少低血糖的发生。 杨红杰钱萍（江苏省海门市第二人民医院江苏海门 226121）【中图分类号】R587.1 【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2013）12-0176-01 【关键词】糖尿病围手术期处理糖尿病（DM）是以高血糖为主要特征的全身代谢性疾病。约2%外科手术病人并存DM,40岁以上者并存率更高。DM病人手术危险性较非DM病人明显增加,病死率增高2倍以上,其危险性与血糖升高程度、高血糖持续时间以及重要器官受累程度密切相关。正确的围手术期处理对降低病死率至关重要,重点介绍如下：将血糖控制在一定范围是围手术期处理的重要环节。择期手术,应将血糖控制在“理想范围”即6.1～10.0mmol/L,尿糖(±)～(+),无酮症及酸中毒情况下方可手术。急诊手术,也应将血糖控制在“可允许范围”即4.5～14.0mmol/L。为便于血糖的控制,术前3天须停用口服降糖药或长效胰岛素,改为据4次/日尿糖测定值皮下注射正规胰岛素(RI)。术中采用RI-5%葡萄糖液控制血糖,在控制血糖的同时注意矫正水、电解质及酸碱失衡。实施中应注意下列问题。 1.据尿糖值确定每次皮下注射RI的剂量,应注意不同病人肾脏排糖的肾阈有所不同:一般来说,尿糖(-)～(+)者,不用RI,(+)、(++)者皮下注射4个单位RI,(++)～(+++)者为8个单位,(+++)～(++++)者为12个单位。但具体病人排糖肾阈不尽相同,肾阈高者(如老年人),有时血糖高达10～12mmol/L而尿糖仅(+)。故每例病人术前应同步测定1～2次空腹血糖与尿糖值,摸索出此二值的相关性,然后才能据尿糖值确定4次/日皮下注射RI的剂量。 2.RI-5%葡萄糖液的配制与应用:术中、术后及急诊手术病人,用RI-5%葡萄糖液静脉滴注控制血糖,降糖可靠,便于调节。手术当日清晨(6时)测定空腹血糖值,继之缓慢滴注5%葡萄糖液,以防禁食过久引起低血糖。然后据清晨所测空腹血糖值,将相应剂量的RI加入5%葡萄糖液(表1),于手术开始以80～90ml/h速率静脉滴入,再据每2小时复查一次血糖值调整速率,力争使血糖控制在“理想范围”。 表1 静脉滴注RI控制血糖的方案血糖浓度(mmol/L) 5%葡萄糖500 ml 应加RI(U) RI滴注速率(U/h) ＜5 0 0 5～10 4～8 0.5～1.5 10～20 8～12 1.5～2.0 ＞20 12～26 2.0～3.0 3.创伤、急腹症等需急诊手术的病人,原发病导致应激可使血糖突然升高,甚至引起严重代谢并发症,应注意及时发现与矫正。手术时机取决于手术的紧迫性与血糖、代谢紊乱的控制程度。值得提及的是,所有急诊病人静脉输液前,应常规测血糖与尿分析以免遗漏诊断。 4.小手术及非胃肠道手术,术前血糖已用口服降糖药或长效胰岛素控制较好者,不必改用RI皮下注射。同时，糖尿病酮症酸中毒(DKA)及非酮症高血糖高渗性昏迷(NKHHC)是DM严重代谢并发症,病死率高,在围手术期也要及时诊断与处理。DKA及NKHHC的处理基本原则是:①静脉滴注RI迅速降低血糖,RI16～24个单位加入500ml生理盐水以125ml/h速率静脉滴入,每2小时复查血糖调整速率;②纠正脱水,补充血容量,一般以快速补充生理盐水为主,如血钠＞155mmol/L时可考虑用0.45%低渗盐水,但亦应防止输液过多、过速导致超载及脑水肿;③5%碳酸氢钠静脉输注纠正DKA引起的酸中毒。 此外,术后禁食过久,RI用量过大,还要注意低血糖的发生。 总之，糖尿病患者应尽可能将血糖控制在良好的状态下，再进行限期或择期手术。术前将血糖控制在6.1～10.0mmol/L，可减少手术后的高血糖、糖尿病酮症酸中毒及非酮症高血糖高渗性昏迷。伤口感染及伤口不愈合的危险性。同时密切监测血糖，可以减少低血糖的发生。
合并糖尿病病人围手术期处理
合并糖尿病病人围手术期处理 发表时间：2013-03-21T11:46:46.060Z 来源：《医药前沿》2013年第3期供稿作者：向松堂吴刚（通讯作者）李国斌李林峰侯红霞[导读] 糖尿病是由于胰岛素分泌绝对或相当缺乏而引起的以血糖升高为主要标志的糖、蛋白质、脂肪、水和电解质等一系列代谢紊乱临床综合症。 向松堂吴刚（通讯作者）李国斌李林峰侯红霞 (山西省壶关县人民医院 047300) 【关键词】围手术期糖尿病 【中图分类号】R61【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2013）03-0146-02 糖尿病是由于胰岛素分泌绝对或相当缺乏而引起的以血糖升高为主要标志的糖、蛋白质、脂肪、水和电解质等一系列代谢紊乱临床综合症。其发生与遗传和环境相互作用有关，据文献报告，全球共有超过一亿七千万糖尿病患者，目前我国已达到五千万，并在逐年增加，已经成为危害人类健康的一大疾病，同时需要进行手术治疗的糖尿病患者也在相应增加。糖尿病患者的抵抗力下降，手术耐受性差、术后并发症多，这就使正确的围手术期处理意义变得特别重大。现回顾我院2000年以来手术治疗的糖尿病病人，报告糖尿病病人围手术期处理的一些体会如下： 1 术前 1.1术前评估手术引起的创伤和失血可使病人的生理功能引起应激，加之外科疾病和糖尿病本身会使机体引起病理生理的改变，麻醉的影响又使血糖的控制难度更加增大，为使病人顺利渡过手术关，必须充分进行术前评估。详细的询问病史，仔细的体格检查，必要的辅助检查后，才能对各脏器功能、糖尿病类型及用药控制情况充分了解，对病人和病情对手术的耐受能力做出全面评估。围手术期高血糖可导致创伤愈合延迟，尤其是糖尿病病人，多合并有高血压、高脂血症、大血管病和神经病变，严重的可累及各脏器功能，故其手术更应慎之又慎。 1.2术前血糖的控制（1）急诊手术所有急诊手术病人，除常规急诊手术前所做的检查外，必须急查即时血糖，血糖16.8mmol?L左右，轻度或无糖尿病酮症酸中毒的患者，建议持续静脉点滴极化液，按其经典配方10%葡萄糖500+10%氯化钾10ml+速效胰岛素15U或0.9%氯化钠500ml+12U速效胰岛素。因个体差异对胰岛素的敏感性不同，故需每30分钟检测外周血糖、尿酮体，并根据其调节滴速，使血糖维持于8.3-13.9.mmol?L时，即可在电解质、酸碱平衡基本纠正后施行手术。如血糖>16.8mmol?L，根据个体差异可以适当加大胰岛素用量，并需酌情静脉滴注碱性液体，通常情况PH>7.15时不使用，PH<7.0时使用5%碳酸氢钠100-200ml，PH7.0-7.15时使用半量。如有可能应在纠正体液代谢紊乱的基础上，病情稳定再施行手术。有意识障碍或尿潴留患者需留置导尿管，记录尿量。每小时尿量超过40 m1时，应予补钾。当出现低血压时，需适量补液，纠正休克。（2）择期手术术前3天停用所有口服降糖药物，改用胰岛素治疗。建议三餐前皮下注射常规胰岛素、睡前注射长效胰岛素，其用量根据个体差异不同而不同，检测空腹血糖，使空腹血糖维持于6.7-11.1 mmol?L。同时，为保证肝糖原储备的基本能量，减少脂肪蛋白质代谢，预防酮症酸中毒的发生，每天糖摄入量需达到250-400g，并维持水、电解质、酸碱平衡。 另外，术前半小时抗生素的应用、术前即时备皮、控制血压等对合并糖尿病的病人围手术期处理也很有必要。 2 术中 对于糖尿病病人，术中进行频繁的血糖监测是任何方法都不能取代的，给于根据个性化剂量的胰岛素，而不是一概应用预定剂量。一当麻醉，病人术前由于精神因素引起的神经内分泌应激反应减轻。但手术的创伤刺激又会促进许多内源性激素释放，转变为另一机制的代谢紊乱。术中病人，血糖的管理目的是既要预防糖尿病酮症酸中毒，又要防止低血糖的发生。研究表明，术中低血糖的危害比轻度的高血糖危害更大。建议应用胰岛素泵在术中全过程进行持续滴注，根据每半小时的外周血糖监测，随时调节滴速，使血糖维持于6.7-11.1 mmol?L，即可顺利度过手术。 另外，还要尽量缩短手术时间、减小切口长度、避免过度牵拉、术中正确使用电刀，避免功率过大等对患者的刺激。麻醉期间尽量避免应用可以引起血糖不稳定因素的药物。 3 术后 按4-6g糖:１u胰岛素及复查的血清K离子补充液体，使电解质、酸碱平衡稳定，每2小时检测血糖、尿糖，使血糖控制在11.1mm ol?L水平，这样既避免了低血糖的发生，又可防止糖尿病酮症酸中毒的术后诱发，直至病人进流质过渡到普食，胰岛素的输注仍是必要的。进普食后再根据血糖情况恢复至口服药物或者皮下胰岛素的治疗方法。因糖尿病病人伤口愈合障碍，术后抗生素的正确使用、延期拆线、蛋白质的补充对于患者的恢复也是必不可少的。 总之，合并糖尿病病人围手术期的处理以输注常规胰岛素，随时根据频繁的外周血糖检测结果调节滴速，因个体差异制定个性化胰岛素用法是保证病人顺利渡过手术关，痊愈出院的关键所在。
胰岛素抵抗才是2型糖尿病的元凶
胰岛素抵抗才是2型糖尿病的元凶！ 一：血糖高-- 主要源自胰岛素抵抗 众所周知，人体内唯一可以降血糖的激素是人体胰腺β细胞分泌的胰岛素，降不了过高的血糖只有两个原因：一；胰岛素分泌功能丧失、人体不能自身产生胰岛素（1型糖尿病，占糖尿病人群的5-10%）；二；胰岛素作用缺陷，即胰岛素抵抗（2型糖尿病，占糖尿病人群的90-95%）。近期国内外大量临床观察发现，大部分2型糖尿病人的胰岛素分泌正常甚至还偏高，但是却降不了过高的血糖。原因何在？这主要是因为胰岛素抵抗的存在（或称胰岛素敏感性降低）。 北京中日友好医院内分泌科主任杨文英教授指出假如胰岛素缺乏，用了足量胰岛素问题应该解决，如果糖尿病患者用了比较足量的胰岛素，同时联合上一些药物，但是血糖仍然达不到理想的标准，主要的原因是这个人体内胰岛素抵抗。 钟南山院士等主编的最新版《内科学》也指出在脂肪细胞内，胰岛素抗性导致储存的甘油三酸酯的水解，进而提高血浆内自由脂肪酸的含量。在肌肉细胞内，胰岛素抗性降低葡萄糖的吸收；而在肝细胞内，降低葡萄糖的储备，两者共同导致血糖含量的提高。胰岛素抗性引起的血浆中高胰岛素和高糖含量经常导致代谢综合征、痛风和2型糖尿病。 二：胰岛素抵抗 - 伴随着2型糖尿病的全过程 2型糖尿病（T2DM），又名非胰岛素依赖型糖尿病(NIDDM)，占糖尿病总发病率的90-95%。其特点是人体自身能够产生胰岛素，但细胞无法对胰岛素作出反应，使胰岛素的降糖效果低下，即胰岛素抵抗（或称胰岛素敏感性降低）。胰岛素抵抗先于糖尿病发生，在其作用下，疾病早期胰岛素代偿性分泌增加以保持正常糖耐量。当胰岛素抵抗进一步加重、胰岛素代偿性分泌减少或二者同时出现时，疾病逐渐向糖耐量减退和糖尿病进展，血糖开始升高。高血糖、高游离脂肪酸（FFA）、抵抗素等增加，进一步抑制胰岛素信号转导途径，加重胰岛素抵抗，临床上表现为糖尿病持续进展和恶化。WHO 最新调查发现，胰岛素抵抗是2型糖尿病显著特征和发病机制的基本环节之一，贯穿于疾病发生发展的整个过程。
糖尿病围手术期处理
糖尿病围手术期处理 重视围手术期的意义 糖尿病发病人数日益增多. 大约40% ~ 50%的糖尿病患者在一生中需要接受各种大小手术,如周围血管疾病,眼底视网膜病变,合并胆囊疾病,胃脏疾病. 50%的糖尿病手术者年龄皆>50岁以上,而且多伴有肥胖症,隐性冠状动脉粥样硬化性心脏病,神经自主病变,手术后多容易伴发尿路感染,肺部感染,全身其他各部位的感染以及电解质紊乱,造成伤口难以愈合病程迁延.其治疗较非糖尿病患者困难得多,住院日期较非糖尿病患者长30%～50%. 手术对血糖的影响 糖尿病患者伴发外科疾病需要手术时,手术创伤可以引起复杂的激素分泌及代谢的改变.这些代谢的改变在非糖尿病患者不引起很大的反应. 但在糖尿病患者,由于胰岛素绝对或相对缺乏则会导致血糖增高,酮症,酮症酸中毒,甚至危及生命.这种情况1型糖尿病比2型糖尿病表现更为明显. 1,围手术期的处理原则 内,外科医师密切地配合是糖尿病患者手术成功的保证 . 对于威胁生命的急症需立即进行手术者,可利用术前短暂的的准备时间静脉滴注胰岛素,以尽快改善高血糖状态,增加手术安全性. 手术前准备与处理 2,糖尿病患者手术危险性的评估 手术前糖尿病是否明确,不明确者手术危险性大.据统计大约每4个接受手术的患者中就有一个人既往从未确诊过糖尿病. 有无糖尿病慢性并发症及合并症,脏器功能是否受损,如心,肺,脑,肾功能,有受损者手术风险大 . 糖尿病患者手术危险性的评估 围手术期血糖控制是否良好,血糖越接近正常,手术危险性越小. 手术本身的大小,范围,缓急及持续时间,术前的准备时间是否充分 . 3,良好的血糖控制: 空腹血糖要求<8mmol/L 随机血糖值<12mmol/L 4,术前具体措施 1型糖尿病只有通过使用胰岛素,正确适量的饮食调整,维持良好的代谢状态. 2型糖尿病人在代谢状态不稳定的条件下也应与1型糖尿病人同样的准备工作.全面了解糖尿病患者此时有无并发症,治疗的情况,心脏功能,肺脏功能状况等要进行严密准确的监护 降糖药的使用 手术前使用降糖药使血糖降至正常偏高状,于手术前1日或手术当时停止服药,改用胰岛素,大约为手术时胰岛素用量的1/3～1/2 一般糖尿病患者的手术多安排于早上进行,血糖控制于正常偏高值.因稍高血糖比低血糖较安全,伤口渗血较少,有利于手术的进行:空腹血糖8.0mmol/L～11.1mmol/L,尿糖(±),酮体(-),低血糖时容易引起手术部位的出血
2型糖尿病围手术期与胰岛素抵抗
2型糖尿病围手术期与胰岛素抵抗 摘要：目的探讨胰岛素抵抗(IR)在2型糖尿病围手术期中的作用机制。方法比较40例2型糖尿病围手术期患者与40例健康对照组之间空腹血糖(FPG)、空腹血清胰岛素(FINS)、胰岛素敏感指数(ISI)、胰岛素抵抗指数(HOMA-IR)、体重指数(BMI)及总胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)等因素有无差异。结果2型糖尿病围手术期组中FPG、FINS、HOMA-IR 明显高于对照组，ISI明显低于对照组，P<0．01或P<0．05。胰岛素敏感性与高密度脂蛋白浓度呈正相关，与低密度脂蛋白、总胆固醇浓度呈负相关。结论2型糖尿病围手术期患者存在胰岛素抵抗、高胰岛素血症，并与血脂代谢存在密切相关性。 关键词：2型糖尿病；胰岛素抵抗；围手术期胰岛素抵抗（insulin resistance，IR）是指机体靶组织器官对胰岛素反应性降低或丧失而产生的一系列病理生理变化,即一定量的 胰岛素产生的生物学效应低于预计正常水平[1]。而IR可能是2型糖尿病患者围手术期的危险因素，本文通过对2型糖尿病围手术期患者组和健康对照组的调查、分析IR与2型糖尿病围手术期的关系。
1资料与方法 1.1一般资料选择2012年1月~2013年1月住院治疗的2型糖尿病围手术期患者40例，男20例，女20例，年龄52~87岁，平均(68.9±5.7)岁；所有患者均符合1999年WHO 糖尿病诊断标准。均为择期手术患者，髋关节置换15例，膝关节置换10例，乳腺良性肿瘤10例，体表软组织良性肿瘤5例。选择同期门诊健康体检者40例，男20例，女20例，年龄60~78岁，平均(67.91±4.18)岁。两组在年龄、性别、体重等方面无显著差异。排除糖尿病急性合并症、严重心肝肾功能不全、感染、应激等情况。 1.2检测指标所有受检者入院后次日清晨空腹取肘静脉血，取血前禁食>12 h，测定空腹血糖(FPG)、空腹血清胰岛素(FINS)、总胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、计算体重指数(BMI)、胰岛素敏感指数(Insulin Sensitivity Index，ISI)[2]（(空腹血糖×空腹胰岛素)倒数的自然对数即为ISI）、胰岛素抵抗指数（HOMA-IR）。 1.3统计学方法试验数据中计量资料以（x±s）表示，SPSS 13.0软件分析。两组间的比较采用t检验，P<0.05表示差异有显著性意义。 2结果 2型糖尿病围手术期组和对照组比较，FPG、FINS、
2型糖尿病胰岛素抵抗及其机制研究进展
17 Journal of China Prescription Drug Vol.16 No.8·综述· 数理医药学杂志，2010，23（2）:228-230. [14]丁淑敏，刘丹，封亮，等. 基于“组分结构”理论的8种墨旱莲乙酸乙酯提取物对NHBE细胞保护作用的比较. 中国中药杂志，2014，39（16）:3136-3141. [15]刘艳秋，战丽彬，马慧鹏. 墨旱莲提取物在制备抗骨质疏松多靶点药物或保健品中的应用. 辽宁：CN105748546A，2016-07-13. [16]王洪白，庞海玲，杨霞. 清益止崩汤治疗青春期功血临床观察. 中国中医急症，2013，22（12）:2138. [17]郑寅，崔小七，付明哲，等. 中药肠血平颗粒对人工感染鸡球虫病的防治试验. 畜牧与兽医，2014，46（1）:97-101. [18] 孔珍珍，陆江涛，刘春保，等. 中西医结合治疗白癜风疗效的Meta分析. 中国现代医学杂志，2017，27（7）:121-124. 新近临床流行病学研究显示[1]，2型糖尿病发病率高，对患者正常生活造成较大影响，患者机体对葡萄糖代谢及摄取的能力减弱，对胰岛素敏感程度降低。相关研究表明，2型糖尿病的发病始动因素为胰岛素抵抗，发病机制较为复杂[2-3]。2型糖尿病与1型糖尿病相比，也存在一定的遗传易感性，但与1型糖尿病相比2型糖尿病的遗传因素并不明显，1型糖尿病的遗传倾向较为明显，遗传易感性可高达70.0%～80.0%[4-5]，远高于2型糖尿病。2型糖尿病发病基础为胰岛素抵抗，其与患者遗传因素关系较为密切，胰岛素抵抗为一定数量的多种基因突变遗传导致，包括胰岛素受体底物基因及胰岛素受体基因等。胰岛素发挥作用的第一步即为胰岛素受体，人胰岛素受体基因有21个内含子与22个外显子，突变类型为复合型杂合子及纯合子。目前，胰岛素受体基因主要是指胰岛素受体基因-1及胰岛素受体基因-2。胰岛素受体基因-2作用部位主要为脂肪、骨骼肌及肝脏等，胰岛素受体基因-1作用部位主要为骨骼肌。相关研究表明，2型糖尿病患者中多态性位点主要位于胰岛素受体基因-2[6-7]。Ins信号传导中重要分子为PI-3K，通过构建激活突变及药物抑制剂等方法，可证实PI-3K有胰岛素刺激葡萄糖转运蛋白4所需要的信号分子。目前有关2型糖尿病的相关危险因素及机制主要有以下几个方面。 1受体前缺陷 受体前缺陷是指受体与胰岛素结合之前发生的异常，主要原因为调控胰岛素分泌的相关基因发生突变，造成结构异常，对胰岛素的生物活性造成影响。相关资料显示，胰岛素相关功能的正常发挥与抗体胰岛素识别位点及胰岛素抗体关系密切[8-9]。例如生长激素及糖皮质激素和其他应激激素分泌过多，均可能造成患者出现受体前抵抗。受体前抵抗是2型糖尿病发病的重要机制之一。 2受体缺陷 胰岛素功能异常是指亲和力下降或胰岛素受体数目减少，结构异常为胰岛素受体基因发生改变，受体功能丧失[10-11]。胰岛素受体基因发生突变可能造成一系列的临床症状，例如B型及A型胰岛素抵抗综合征或矮妖精貌综合征等。相关研究表明[12-13]，胎儿期小鼠肝脏胰岛素受体敲除后，肝细胞内糖原含量降低，由此可得敲除肝脏胰岛素受体，肝糖原合成与未敲除相比显著减少。3受体后缺陷 受体后缺陷即受体与胰岛素结合后向细胞内传递信号引起的一系列的代谢过程，十分复杂，目前尚未明确所有具体环节[14]。相关研究表明，胰岛素抵抗与葡萄糖转运蛋白异常即胰岛素受体底物家族关系密切[15]。目前，哺乳动物中发现13种葡萄糖转运蛋白，GLUT4发现于患者机体内的心肌细胞胞浆、脂肪组织及骨骼肌，为胰岛素敏感的主要葡萄糖转运体[15-16]。在胰岛素信号刺激下，引发GLUT4囊泡转位到细胞膜，与细胞膜融合，增加葡萄糖的摄取。目前已有研究发现，GLUT4基因异常可造成胰岛素抵抗。胰岛素受体基因-1骨骼肌表达程度高，胰岛素受体基因-1于机体内胰腺细胞及肝脏细胞表达程度高，磷酸化异常或表达减少可造成胰岛素抵抗。相关研究表明[17]，脂肪细胞存在T2DM及IR，胰岛素受体基因-1的表达降低，无法与胰岛素受体结合，从而导致PI3K激活作用减弱，造成下游信号传导通路发生障碍，从而发生胰岛素抵抗。 4胰岛素抵抗相关细胞因子 4.1 肿瘤坏死因子-α 肿瘤坏死因子-α的分子量为17kDa，由单核巨噬细胞产生，具有抗肿瘤作用，也是机体中免疫调节因子。相关研究表明[18]，患者处于烧伤、感染等病理状态下，机体内的肿瘤坏死因子-α水平可能提高，肥胖患者的肿瘤坏死因子-α水平较高，2型糖尿病患者为肿瘤坏死因子-α也会提高。肿瘤坏死因子-α可直接作用于机体内的胰岛素信号转导系统，从mRNA 转录后修饰方面影响GLUT4表达，继而抑制GLUT4基因的翻译，从而对胰岛素刺激的葡糖糖转运造成不利影响。另外，肿瘤坏死因子-α能够促进胰岛素受体底物-1及胰岛素受体底物-2丝氨酸磷酸化，从而减少胰岛素受体酪氨酸自身磷酸化，降低受体酪氨酸激酶活力。肿瘤坏死因子-α能够刺激脂肪分解从而提高游离脂肪酸水平，胰岛素抵抗的重要代谢因素之一即为游离脂肪酸提高。相关研究显示，2型糖尿病患者的肿瘤坏死因子-α水平提高，胰岛素敏感指数降低，同时基因编码肿瘤坏死因子-α转录率高的患者发生肥胖及胰岛素抵抗的概率较高。 4.2 游离脂肪酸 游离脂肪酸为前列腺素及细胞膜脂质结构合成的供体，是脂肪代谢的中间产物，能够给予机体主要能量。与正常健康人相比，肥胖患者机体内游离脂肪酸含量较高。相关资料显示，游离脂肪酸能够抑制机体葡萄糖氧化。另外，游离脂肪酸可以提高肝脏糖的异生，从而导致肝脏胰岛素抵抗，肝脏葡萄糖的释出 2型糖尿病胰岛素抵抗及其机制研究进展 刘峰 （天津市北辰区双青新家园社区卫生服务中心，天津300400） 【摘要】2型糖尿病是临床中较为常见的一类代谢异常相关疾病，近年来随着我国人口结构、饮食、生活习惯的改变，2型糖尿病的发病率呈现出逐年升高的趋势。目前，2型糖尿病的确切发病机制并不十分清楚，相关研究表明，2型糖尿病发病的始动因素为胰岛素抵抗，且胰岛素抵抗与炎症因子及信号蛋白异常关系较为密切。本文对目前关于2型糖尿病胰岛素抵抗及其机制研究作一简要综述。 【关键词】2型糖尿病；胰岛素抵抗；发病机制
2型糖尿病围手术期与胰岛素抵抗
2 型糖尿病围手术期与胰岛素抵抗 摘要：目的探讨胰岛素抵抗(IR)在2型糖尿病围手术 期中的作用机制。方法比较40 例 2 型糖尿病围手术期患者 与40例健康对照组之间空腹血糖(FPG)、空腹血清胰岛素(FINS) 、胰岛素敏感指数(ISI) 、胰岛素抵抗指数(HOMA-IR) 、体重指数(BMI)及总胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)、高密度脂 蛋白胆固醇(HDL-C) 、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C) 等因素有 无差异。结果 2 型糖尿病围手术期组中FPG、FINS、HOMA-IR 明显高于对照组，ISI 明显低于对照组，P<0．01 或P<0．05。 胰岛素敏感性与高密度脂蛋白浓度呈正相关，与低密度脂蛋白、总胆固醇浓度呈负相关。结论 2 型糖尿病围手术期患者存在胰岛素抵抗、高胰岛素血症，并与血脂代谢存在密切相关性。 关键词： 2 型糖尿病；胰岛素抵抗；围手术期胰岛素抵 抗(insulin resistance，IR)是指机体靶组织器官对胰岛素反 应性降低或丧失而产生的一系列病理生理变化,即一定量的 胰岛素产生的生物学效应低于预计正常水平[1]。而IR 可能是 2 型糖尿病患者围手术期的危险因素，本文通过对 2 型糖尿病围手术期患者组和健康对照组的调查、分析IR 与 2 型糖尿病围手术期的关系。
1 资料与方法 1.1一般资料选择2012年1月~2013年1月住院治疗的 2 型糖尿病围手术期患者40 例，男20 例，女20 例，年龄 52~87 岁，平均(68.9± 5.7)岁；所有患者均符合1999 年WHO 糖尿病诊断标准。均为择期手术患者，髋关节置换15 例，膝关节置换10 例，乳腺良性肿瘤10 例，体表软组织良性肿瘤5例。选择同期门诊健康体检者40例，男20例，女20 例，年龄60~78 岁，平均(67.91± 4.18)岁。两组在年龄、性 别、体重等方面无显著差异。排除糖尿病急性合并症、严重心肝肾功能不全、感染、应激等情况。 1.2 检测指标所有受检者入院后次日清晨空腹取肘静脉血，取血前禁食>12 h，测定空腹血糖(FPG)、空腹血清胰岛 素(FINS)、总胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C) 、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C) 、计算体重指数 (BMI)、胰岛素敏感指数(Insulin Sensitivity Index , ISI)[2]((空 腹血糖X空腹胰岛素)倒数的自然对数即为ISI)、胰岛素抵抗指数( HOMA-IR )。 1.3统计学方法试验数据中计量资料以(x ± S)表示，SPSS 13.0软件分析。两组间的比较采用t检验，P<0.05表示 差异有显著性意义。 2 结果 2 型糖尿病围手术期组和对照组比较，FPG、FINS、HOMA-IR、LDL-C、CH 明显升高（t 值分别为：4.156、30.417、
糖尿病病人的围手术期处理
一、概述 糖尿病目前已成为危害健康的常见疾病,约有50%的患者一生中由于各种原因需行手术治疗,围手术期并发症较非糖尿病患者高5倍左右。糖尿病并非手术的禁忌证,但由于患者存在代谢紊乱,尤其是老年糖尿病不仅患病率高,临床症状不明显,而且心、脑血管等合并症多,血糖达标率低,抵抗力下降,对手术的耐受性差,手术的复杂性和危险性增大。 围手术期的概念:围手术期并无确切的定义。60年代,有人把患者入院做术前准备到术后出院这一时段称为围手术期,即围手术期等于住院日。目前认为,围手术期实际上是以手术为中心的术前、术中和术后的整段时间。 手术导致机体应激状态,使糖尿病的代谢紊乱加重。因此,应充分认识手术对糖尿病患者的影响,严格掌握手术适应证,妥善做好围手术期处理,使患者安全接受手术治疗。糖尿病患者伴有外科疾病和手术麻醉等情况下,体内儿茶酚胺、胰高糖素、生长激素及糖皮质激素等胰岛素拮抗激素分泌增多,抑制了胰岛素的分泌,降低了胰岛素敏感性,促进糖原分解和糖异生,脂肪与蛋白质分解增加,游离脂肪酸水平升高,血糖控制困难增大。一般中、小手术可使血糖升高1.11mmol/L左右,大手术可使血糖升高2.05mmol/L~4.48mmol/L,麻醉剂可使血糖升高 0.55mmol/L~2.75mmol/L。在高血糖状态尚未得到控制前,手术危险性增加,且容易并发感染、酮症酸中毒和非酮症高渗昏迷。血糖高于11.1mmol/L,可影响伤口愈合。对于接受手术的患者,应通过治疗使患者围手术期血糖控制在6.7mmol/L~ 10mmol/L。 二、术前准备 为使患者安全渡过手术期,必须充分做好手术前准备工作。首先要掌握病情严重程度,详细了解各重要脏器功能,评估代谢紊乱、电解质及酸碱平衡情况,详见4-9-1。对病情较轻的2型糖尿病患者,中、小型手术(如疝修补术、乳房切除术及大
糖尿病患者妇科手术的围手术期处理
糖尿病患者妇科手术的围手术期处理 发表时间：2011-06-27T08:07:56.867Z 来源：《中国健康月刊（学术版）》2011年第5期供稿作者：屈利萍[导读] 目的:分析糖尿病对妇科手术的影响，提高糖尿病患者的手术治疗水平。 屈利萍 【摘要】目的:分析糖尿病对妇科手术的影响，提高糖尿病患者的手术治疗水平。方法:对2001年1月至2010年12月我院收治的60例并存糖尿病的妇科手术病人围手术期资料进行分析。结果:切口感染10例，肺部感染2例，泌尿系感染2例，感染率23.3%。死亡2例，死亡原因为心肌梗塞和高渗性昏迷。结论:糖尿病患者行妇科手术时，其危险性与感染率增加，保持围手术期血糖相对稳定是手术成功的关键。 【关键词】妇科手术；围手术期；糖尿病Dealing of Gynecologic Perinatal Operation Period of Diabetes Patients Qu Liping 【Abstract】Objective: To analyze the effect of diabetes on gynecological operation and improve treatment level. Methods:The materials of 30 cases of patients with diabetes operation treated in our hospital since Janu.2001 to Dec.2010 were analyzed. Results: The results showed that 10cases had incision infection,2 case lung infection,urinary infection 2 case ,infection rate 23.3%.And 2 cases of patients died,and the causes of it were cardiac infarction and hyperosmotic nonketonic coma. Conclusions: When the gynecological operation is made on the diabetes patients,the risk and infection rates increase.Keeping the stability of blood sugar is the key of operation. 【Keywords】Gynecologica operation;Perinatal operational period; Diabetes 【中图分类号】R452【文献标识码】B【文章编号】1005-0515(2011)05-0239-02 糖尿病是妇科疾病中常见的并存病之一，对妇科手术及预后的影响很大，重视和掌握糖尿病患者妇科手术的围手术期处理原则，才能取得较好的治疗效果，减少并发症，降低病死率。本文对60例并存糖尿病的妇科手术病人围手术期资料进行分析，以探讨糖尿病患者妇科手术的围手术期处理原则。 1临床资料 1.1一般资料:2001年1月至2010年12月，我院共收治妇科手术病人3752人，其中并存糖尿病者60例，占1.6%。60例并存糖尿病者妇科疾病构成：子宫肌瘤24例，卵巢良性肿瘤20例，子宫脱垂8例，盆腔脓肿6例，子宫内膜癌2例。入院前已作出糖尿病诊断者38例，术前初次发现有糖尿病者22例。60例糖尿病患者中1型糖尿病2例，2型糖尿病58例。本组资料糖尿病的诊断均采用1999年WHO糖尿病专家委员会诊断标准［1］。 1.2围手术期处理: 1. 2.1术前准备:①术前未用药，血糖在9.0mmol/L以下者，通过饮食调节，限制糖和碳水化合物的摄入控制血糖，否则，口服降糖药或注射胰岛素。②术前用短效降糖药来控制血糖的病人，在术前1日晚餐服用后停用，如是长效降糖药，则至少在术前24小时即停药。③平时已用胰岛素治疗或手术较大者，于术前1～2周入院，手术前用普通胰岛素控制血糖。经治疗使血糖控制在8.4mmol/L以下尿糖阴性或(+)，可行手术。④急症手术时，如血糖在1 3.9mmol/L以下，则不处理糖尿病。否则通过静脉途径滴入胰岛素，待血糖低于11.2mmol/L方行手术。 1.2.2麻醉及手术方式:18例采用全麻，42例采用连续硬膜外麻醉。子宫全切28例，子宫全切加双侧或一侧附件切除10例，一侧附件切除16例，曼市手术8例，广泛子宫切除加双侧附件切除加盆腔淋巴结清扫2例。 1.2.3术中及术后处理:手术时间在2小时以内者，术中输液为非糖平衡液；否则，每2小时测一次血糖，根据血糖情况调整输液。全部病例术后立即测血糖。术后进食前静脉补液保证每日葡萄糖入量不低于150克，葡萄糖与胰岛素之比为4：1，并适量补钾，每天复查血糖及电解质。恢复正常饮食后即按以往的糖尿病治疗方案进行。 1.3统计学方法:数据用X±S表示，组间数据采用t检验。 2结果 2.1临床情况:本组术后血糖均较术前增高。术后感染14例（2 3.3%），其中切口感染10例（16.7%），肺部感染2例（3.3%），泌尿系感染2例（3.3%）。死亡2例（3.3%）。同期非糖尿病患者切口感染率为1.4%，无一例死亡，两者差异显著（P＜0.01）。 2.2麻醉方式与手术前后血糖的变化（见表1）:麻醉采用全麻或连续硬膜外麻，两组术前血糖差异无统计学意义（P＞0.05），全麻病人术后血糖明显增高（P＜0.01）。 表1麻醉方式与手术前后血糖变化(mmol/L) P<0.01 2.3手术时间与手术前后血糖的变化（见表2）手术时间大于2小时者术后血糖较手术时间少于或等于2小时者术后血糖明显增高（P＜0.05）。 表2手术时间与手术前后血糖变化(mmol/L) P＜0.05 3讨论