老年人健康状况与需求调查

尊敬的爷爷奶奶：

您好！

我们是杭州师范大学学生，为了进一步地了解老年人当前的健康状况与健康需求，更好的为老年人服务，我们需要了解您的一些真实想法和感受。下面是一份关于长者健康状况与需求的调查问卷，希望您能如实填写，该资料我们会绝对保密，请不要有任何顾虑。

真心感谢您的支持配合！祝您身体健康，生活愉快！

杭州师范大学政治与社会学院

一、基本资料

1.您的性别：

A、男

B、女

2.您的年龄：

A、60~70

B、70~80

C、80~90

D、90以上

3.您的文化教育程度：

A、小学

B、初中

C、高中

D、大学及以上

E、其他

4.您现在的身体状况如何：

A、良好

B、一般

C、较差，但能自理

D、很差，不能自理

5.您的职业（或退休前职业）：___________

二、健康状况及需求评估

1.您认为什么是健康？______

A、没病和不感到虚弱

B、强壮的体魄

C.、身体的、精神的及社会适应上的完好状态D、以上三项都可以

2.您是否经常留意一些有关养生的知识？____

A、是

B、否

3.您通常通过什么方式获得养生知识？（可多选）_______

A、亲友聊天

B、养生书籍

C、电视节目

D、广播媒介

E、手机电脑网络Ｆ平时经验

４.您经常去医院检查过身体吗（体检）？______

A、是

B、否

５.您的身体有没有患以下疾病？（可多选）_______

A、高血压

B、心脏病

C、癌症

D、眼部疾病

E、糖尿病

F、中风

G、没有任何疾病

H、其他（请填空）＿＿＿6．您多久吃一次水果？____

A、从不吃

B、每周1-3次

C、每周3-4次

D、每天都吃

7．您每餐中蔬菜是肉比例的几倍？________

A、一倍

B、两倍

C、三倍

D、基本吃肉，蔬菜很少

8．怎么预防人体营养健康缺乏症？_______

A、食物多样化

B、改变挑食偏食的习惯

C、合理膳食，合理运动增加营养素的吸收

D、以上都是

9．您的饮食口味情况怎么样呢?________

A、清淡

B、偏咸

C、偏辛辣

D、偏油腻

E、偏生吃

F、偏甜10．您吸烟喝酒吗？_______

A、吸烟不喝酒

B、喝酒不吸烟

C、吸烟也喝酒

D、不吸烟喝酒

11．您的睡眠质量如何？＿＿

A、很好

B、一般

C、较差

D、很差

12.您一般每天的睡眠时间是否能达到6小时左右？______

A、是Ｂ、否

13. 您平时参加体育锻炼吗？

A、参加

B、不参加

14.您平时参加锻炼的项目是（可多选）？

A、慢跑

B、走步

C、篮球

D、乒乓球

E、羽毛球

F、网球

G、门球

H、武术

I、骑车 J、跳绳K、钓鱼L、踢毽子

M、棋牌类N、其他

15.您一般一周锻炼次数是？

A. 1—2次

B.3—5次

C.5次以上

16.每次锻炼持续的时间一般在？

A、30分钟以内

B、31—60分钟

C、61—90分钟

D、91分钟以上

17.您与家人的沟通频率？＿＿＿

Ａ、每周0～２次

Ｂ、每周３～４次

Ｃ、每周５～６次

D、每天一次或一次以上

18.您与家人的沟通方式？_____

A、主要以电话沟通为主，比较少见面

B、电话与见面探访各占一半

C、经常见面

D、从不联系

19.您对您现在的生活满意吗？_____

A、非常满意

B、比较满意

C、一般

D、不太满意

E、非常不满意

20.如果我们为您提供一些关于一些健康保健的知识讲座，您乐于学习吗？

A、乐于

B、基本掌握了不需要

21.您希望我们提供哪一些方面的健康保健知识呢？(可多选）____

A、营养饮食

B、睡眠健康

C、运动保健

D、心理健康与自我调适

Ｅ、其他（请填写）＿＿＿＿

调查问卷(老年人调查)

石河子市老年人生活现状研究问卷问卷说明 :石河子老年人生活现状研究问卷旨在通过问卷调查和个案访谈的形式分层论述石河子市老年人生活现状，解析其原因，提出解缓石河子市人口老龄压力的有效对策。您的填写对我们非常重要。我们保证不会披露您的个人隐私。感谢您的合作！一、您的年龄： ①60一70岁②70一80岁③80岁以上二、您的民族： ①汉族②少数民族三、您的性别：： ①男性②女性四、您的宗教信仰： ①基督教②佛教③无④其他信仰五、您的文化程度： ①小学以下②小学毕业③中学毕业④大专毕业⑤本科毕业 ⑥本科以上六、您目前主要的经济来源： ①自己劳动②子女供养③退休金养老金④无⑤其他七、您平均每月经济收入为： ①500元以下②500—1000元③1000—1500元④1500—2000 ⑤2000—3000 ⑥3000元以上八、您平均每月经济支出为： ①500元以下②500—1000元③1000—1500元④1500—2000 ⑤2000—3000 ⑥3000元以上九、您经济支出主要用于： ①食物和衣物②医疗③娱乐④汽车和住房⑤给子女⑥其它十、您的原职业背景： ①工人②农民③教师④公务员⑤个体工商户⑥企业管理人员 ⑦企业主⑧其他十一、您对现在的生活状态满意吗？ ①非常不满意②稍微不满意③一般④稍微满意⑤非常满意十二、您对现在的生活满意或不满意的主要方面为： ①经济收入②居住条件③健康状况④社会老年人服务制度 ⑤养老方式⑥精神生活⑦其他十三、您的婚姻状况： ①已婚②丧偶③离异④未婚十四、您的婚姻是否幸福？ ①幸福②一般③不幸福十五、您目前的家庭状况： ①与子女一起过大家庭生活③与老伴一起独自生活③在养老院生活 ④目前一个人独居⑤与其他亲属一起生活十六、您的健康状况如何？ ①良好②一般③较差

教师健康状况调查问卷 (1)

xx教师健康状况调查问卷尊敬的老师：感谢你在百忙之中参与本次问卷调查。此问卷采用无记名问卷的形式，调查结果仅供分析改进工作之用，不会对你造成任何影响。为了保证调查结果的真实性，请你根据自己的实际情况认真完成全部题目。请把最符合你情况的一个选项（多选题可选多个）填在题前的括号里。如果给出的选项不符合你的实际情况，请把你的想法写在题后面。衷心感谢你的配合！一、个人基本信息 ()1．你的性别：A．男B．女 ()2．是否担任班主任：A．是B．否 ()3．行政职务：A．有B．无 ()4．你的年龄：A．20-35岁B．35-45岁C．45-50岁D．50岁以上()5．你的学历：A．研究生及以上B．本科C．大专D．大专及以下()6．你的专业: A．语数外B．理化生C．政史地D．体音美E．其他()7．你的职称：A．中学二级B．中学一级C．中学高级D．副高以上()8．身体状况：A．优B．优良C．大凡D．差 ()9．你的教龄：A．3年以内B．3-5年C．5-10年D．10年以上()10．婚姻状况：A．单身未婚B．已婚C．离异D．丧偶； ()11．家庭关系：A．和睦美满B．普通平平C．矛盾冷落D．濒临破裂二、工作强度情况 ()12．你每周的课时量（包括心理课以外的其他课程） A．8节以下B．8－12节C．12－16节D．16节以上 ()13．你早上平衡到校的时间

A．6点以前B．6－7点C．7－8小时D．8－9点 ()14．你每天下班离校的时间： A．17点以前B．17-18点C．18-19点D．20点以后 ()15．你的上课方式主要是： A．粉笔板书B．结合多媒体C．采用扩音器D．不采用任何设备三、工资待遇情况 ()16．你在学校的月收入： A．1000以下B．1000 -2000 C．2000-3000 D．3000以上 ()17．你对目前的收入待遇满意吗？ A．很不满意B．不太满意C．基本满意D．非常满意 ()18．你在学校的收入与学校各学科老师的平衡数相比 A．差很多B．差一点C．相同D．稍好三、工作压力情况 ()19．你觉得工作： A．没有压力B．轻微压力C．压力很大D．压力大到无法承受。()20．你认为压力对工件有怎样的影响： A．积极影响，工作更有动力B．消极影响，对工作和生活产生疲倦C．有影响，但不大D．没影响 ()21．面对未来的竞争，你的态度是： A．积极面对B．消极等待C．不知所措D．心灰意冷E．逃避 ()22．面对工作压力，你：

老年人心理需求调查问卷

关于青岛市老年人医疗资源依赖与心理需求的调查问卷尊敬的岛城市民：您好！以下是我们小组针对我市老年人心理需求与医疗资源等状况的调查问卷，旨在了解老年人身心状况，为提高老年人的生活质量提供支持。答案无对错或好坏之分，请不要漏掉问题。我们将严格遵守保密原则，绝不会泄露您的个人信息。在此，我们小组全体成员对您的帮助与配合表示衷心的感谢！（所有的题目，除注明“请自填”外，其余均请按您家中的一位老人或您自己的真实情况进行选择，在相应的一个选项“□”上画“√”）一、老年人基本情况。 1、老年人年龄：□60~70 □71~80 □81及以上 2、老年人性别：□男□女 3、老年人婚姻状况：□已婚□未婚□离异□丧偶 4、老年人养老形式：□居家养老□老年公寓□敬老院 5、老年人居住形式：□与子女合住□个人独居□与配偶合住 6、老年人养老经费（可多选）：□劳动所得□离退休工资 □养老保险□子女供养□社会救济 7、老年人月收入水平(单位/元）：□500以下□500~1500 □1501~3000 □3000以上 8、老年人文化水品：□文盲半文盲□小学□初中□高中□大专及以上 9、老年人每月服用药物及检查身体所花费用数额（单位/元）： □500以下□501~1000 □1001~3000 □3000以上二、医疗与心理需求信息。（一）老年人身体状况自我认同 1、老年人是否患有高血压、高血脂、糖尿病、心脏病等慢性疾病。 □是□否□不确定 2、老年人是否定期进行身体检查（如测量血压、心率等）。 □是□否□不确定 3、老年人的身体状况良好。 □是□否□不确定（二）老年人购买药物的需求 4、老年人是否以看电视来消遣、娱乐、接受信息。 □是□否□不确定 5、老年人是否关注电视中的药品、保健品、医疗设备广告或推销节目。 □是□否□不确定 6、老年人是否以听广播来消遣、娱乐、接收信息。 □是□否□不确定 7、老年人是否关注广播中的药品、保健品、医疗设备广告或推销节目。 □是□否□不确定 8、老年人是否亲自拨打过电话购买广告推荐的药品、保健品、医疗设备等。 □是□否□不确定 9、老年人是否亲自到药店等场所购买广告推荐的药品、保健品、医疗设备等。 □是□否□不确定 10、老年人是否让子女或看护者到药店等场所购买广告推荐的药品、保健品、医疗设备等。 □是□否□不确定（三）老年人服用药物的情况

老年人健康状况调查报告范文

老年人健康状况调查报告范文老年人的身体健康状况已经成为衡量一个国家经济与文化和卫生水平的标志。下面是WTT为你精心整理的老年人健康状况调查报告，欢迎阅读! 老年人健康状况调查报告一一、关于社区的各类概况 (1)老年人的生活现状老年人大多数愿意与子女生活在一起，有部分老人有退休金，有部分老人依靠子女，还有的老人还在外工作，部分老年人生活靠养老金不够，多数老年人认为医疗保障方面不够完善，不过大家基本都对自己现在的生活持有满意态度。 2)社区居住条件方面我们调查了几个小区，科教新村小区则属于比较老的建筑，范围比较小，阳光100则是比较高档，并且设施建筑都比较新，建筑范围较大，桃花坪小区则是普通化小区，况且我们组成员认为个小区内垃圾站点设置不够多，因为老年人走路比较费力，所以应该多建些垃圾点，我们调查的三个社区能够更明显的反映出给类问题。 (3)老年人社区的设施方面从所调查的社区来看，科教新村的基础设施基本没有，而阳光100社区基础设施完备，桃花坪校区基础设施基本还行，基本

可以满足老人的需要，我组成员认为老年人社区应当设有室内基础设施，设些能够让老年人在下雨天也能的到锻炼，最好室内的地面设置防滑地面，以免防止老人摔跤，还有社区内部设置休息的地方太少，因为老年人有时候走累了需要休息，并且社区在规划时应当多设些锻炼器材，这样能够保障老年人的身体得到锻炼。 (4)社区绿化方面从所调查的社区看，科教新村的绿化太少，几乎没有，阳光100绿化比较晚上，也很符合那里老年人对空气清新度的需求，桃花坪社区基本还行，老年人也持满意态度，不过我组成员认为绿化是一个社区规划很重要的一部分，它不仅使社区看起来美观，而且能够给老年人晨炼时带来清新的空气，让老年人的身体更加健康。 (5)社区交通体系方面从所调查的社区看，周围各类交通体系较好，都比较符合老年人的生活需求，去各个地方，比如医疗点，超市购物，需要乘坐的公交都比较方便能够乘到，但有些道路比较拥挤，这样很容易挤到老人导致摔倒，所以建议规划时尽量路宽些，但对此老年人都较满意。 (6)社区周围建筑类型

老年人服务需求调查表

老年人服务需求调查表集团文件版本号：（M928-T898-M248-WU2669-I2896-DQ586-M1988）

老年人服务需求调查表尊敬的老年朋友：您好！我们是孝善养老社会服务中心的员工，为更好服务老年朋友们，特进行老年人居家养老服务需求调研，您只需根据实际情况填写，调查数据只作为制定社区居家养老服务项目的依据。本次调研采取匿名方式，所有信息严格保密，请放心！谢谢您的支持！一、基本信息姓名：_________(自愿原则) 联系方式：______________ 性别：_________ 出生年月：_____________ 子女数量：____男____女二、居住情况：①独居②夫妻相伴③与子女居住④由保姆照顾三、身体状况：①健康②一般③差（请填写：是否有过以下病史 A．高血压 B.冠心病 C.糖尿病 D.其他_____________) 四、受教育程度：①小学②中学③大学④其他五、退休前主要从事什么工作： ①干部（机关人员、教师、工程师、军人、医务人员）②工人③个体④务农⑤军人⑥其它（家务、临时工）七、您是否知道本社区有居家养老服务的提供？①是②否八、您是否参加社区活动？①经常参与②偶尔参加③没有参加九、您每月能够承受的养老费用：①≦1000元②1001-2000元③≥2000 十、下面养老模式中，您更喜欢哪种： ①居家养老(子女养老) ②社区居家养老③机构养老 ④福利院、养老院⑤其它

十一、您对社区养老服务设施建设和机构养老的态度分别是：十二、若社区开设老人服务中心，您希望开展哪些服务： ①唱歌、舞蹈等兴趣类小组②养生保健等保健小组③上门探访 ④社区义诊⑤困难帮扶⑥社区爱心餐桌⑦其他十三、您是否需要上门服务？①需要②不需要③无所谓十四、如果您需要社区为您提供上门的为老服务，您最迫切需要的服务内容是什么？（可多选） ①送餐②代购服务③洗衣、打扫卫生④日常陪护 ⑤陪同就医⑥医疗护理⑦陪同康复训练⑧陪同聊天十五、关于居家养老服务,你有何建议？年月日十分感谢您的配合谢谢！

老人身体心理状况调查资料

老人身体、心理状况调查问卷您好，我们是郧阳医学院药护学院的学生，很荣幸在你们这里开展关于老人身体心理状况的调查，希望能得到你们的积极配合，下面是我们的问卷调查。姓名年龄性别教育程度，一般情况： 1请问你是哪里人？ 2你觉得自己是个什么性格的人？ 3您有什么兴趣爱好？ 4你的主要经济来源是什么？大概多少？ 5现在的婚姻状况如何？家里现在有几口人？ 7你子女的情况都怎么样呢（工作状况、经济收入）？ 8你平常参加活动吗？都参加哪些活动呢？ 9你与哪些人交往的比较多呢？健康状况：自评： 1你对健康的定义是什么？ 2你觉得自己健康吗？ 3你觉得的自己的身体状况怎么样？ 4平时会自己采取措施来加强个人的健康吗？若有，什么措施呢？ 5现在患有什么疾病吗？ 6你是如何看待自己的疾病的？ 7去医院看过这个病吗？

8现在有采取什么治疗措施吗？（医嘱或自行措施） 9你觉得你对医生和护士的遵嘱能严格执行吗？ 10平时关注老年人的一些保健知识吗？若关注，最关心哪方面？11平时会定期医院体检吗？会，为什么；不会，为什么？ 12如何您生病了你会及时就诊吗？ 13你对现在的医疗体系有什么看法吗？营养代谢型态： 1平常吃饭食欲怎么样？ 2三餐都吃些什么？ 3您有偏食的习惯吗？ 4平常吃营养保健品吗？吃，是什么？ 5抽烟喝酒吗？活动与运动型态： 1像吃饭、穿衣等日常活动能自己完成吗？ 2平常参加体育锻炼吗？有，是什么？ 3是否借助轮椅、义肢等辅导工具？（自己观察） 4一般运动完成后感觉怎么样？

5平常都参加什么娱乐活动？睡觉与休息： 1您觉得自己日常睡觉怎么样？（多梦、失眠、早醒等）2一天大概睡多久呢？（中午、晚上） 3有没有借助药物或其它方式入睡呢？ 4睡前都有什么习惯？ 5休息后感觉精神怎么样？角色： 1对现在的生活角色您还适应吗？ 2对现在的生活有没有什么期望呢？心理状况： 1您如何看待自己呢（自我感觉）？ 2平常容易生气吗？若有，都因为什么事呢？ 3现在各方面有没有什么烦恼的事？有，是什么？ 4会感到恐惧吗？哪些方面？ 5觉得自己的心态怎么样？ 6时常会感到焦虑吗？为什么焦虑呢? 7生活中有没有让你害怕的事？ 8会不会为一些事感到沮丧呢？

老年人文化生活需求调查问卷

老年人文化生活现状与需求调查问卷您好！我是东北师范大学社会工作系的学生，为了解当前老年人文化生活的现状与需求，对于老年人的文化生活作评估，并为了以后探讨进一步改善老年人文化生活做准备，组织了这次调查。希望能得到您的支持和配合！本次调查问卷不用填写姓名，答案也没有正确和错误之分，请您根据自己的实际情况，回答问卷中的问题。衷心感谢您的支持和协作！东北师范大学社会工作系老年人文化生活现状与需求调查组 1.您的性别是 a.男 b.女 2.您的年龄 a.60-65 b.66-70 c.70-80 d.80以上 3.您的居住状况是 a.与老伴与子女同居 b.与老伴同居 c.与子女同居 d.独居 4.您的受教育程度 a.小学 b.初中 c.高中 d.大学 e.大学以上 5.请问您平时的文化生活类型有（可多选） a.看电视、电影或听广播 b.看书、读报等阅读类 c.散步、跳舞等健身活动 d.看戏、看文艺演出 e.下棋、麻将等棋牌类 f.书画、乐器类活动 g.其他_________________（请注明） 6.您参加文化生活的频率 a.几乎每天都会参加 b.每周2—3次 c.每个月1—4次 b.d.很少参加 e.没有参加过 7.社区可以提供的文化活动场所(可多选) a.活动室 b.阅览室 c.聊天室 d.医疗健身室 e.电教室 f.小区亭院 g.广场公园 8.对于社区或街道提供的文化设施您觉得满意吗？ a.非常满意 b.基本满意 c.不满意 d.非常不满意

9.社区的文化活动设施是否需要增加或改进 a.需要 b.无所谓 c.不需要 10.您一周的文化生活时长是 a.几乎每天都被文化生活时间占据 b.占了生活的很大部分 c.不多不少刚合适 d.很少的一部分 e.没有文化生活时间 11.对于参加文化生活您有什么期待（可多选） a.锻炼身体 b。增长知识扩大眼界 c.增进家庭感情 d.为社会做贡献 e.学习新的技能 12.社区或街道会举办什么类型的文化活动(可多选) a.书画比赛 b.棋牌游戏 c.宣讲讲座 d.体育锻炼 e.公益活动 f.其他 13.您认为社区老年人文化活动参与状况如何 a.大家都踊跃参加 b.一般，个别人踊跃参加 c.很少有人参加 14.您觉得社区是否应该多举办老年人文化活动 a.应该 b.无所谓 c.不应该 15.您觉得您的文化生活时间或次数受到影响的原因有（可多选） a.与子女一起生活，受晚辈生活方式的限制 b.传统观念和生活习惯的影响 c.自己身体原因的限制 d.经济收入限制 e. 家庭生活限制而没时间 f.社区和社会为老年人提供的文化生活设施、服务或场所相对不足 G.其他 16.您认为社区工作人员、政府机关对老年人文化工作是否重视 a.重视 b.比较重视 c.一般 d.不重视 e.不清楚 17.您是否希望多参与文化活动 a.是 b.否对于您的合作与协助，我们表示诚挚的感谢！

大学生健康现状调查问卷

大学生健康现状调查问卷高校在新时期下,不仅面临着教育、教学及科研等领域问题,还面临着大学生健康管理这一重要问题,大学生健康管理是高校建设发展的薄弱环节。下面是我为你精心整理的，希望对你有帮助! 篇1 1.每天都会吃早餐吗 A.每天都吃 B一般会吃 C几乎不吃 2.每天的用餐时间规律吗 A非常规律 B不是很规律 C没有规律 3用餐时在美味与营养中选择 A.注重美味 B注重营养 C综合考虑 4平常吃水果吗 A.每天都吃 B偶尔吃 C几乎不吃

5平常吃垃圾食品吗 A.经常吃 B偶尔吃 C几乎不吃 6平时会吃营养品吗保健食品，微量元素补充剂等 A经常吃 B偶尔吃 C几乎不吃 7日常健身或运动的频率 A每天都运动 B一周一次 C几乎不运动 8每天的睡眠时间 A 6小时以下 B 6~9小时 C 9小时以上 9一般晚上什么时间睡觉 A 11点以前 B 12点前 C12点以后 10每天使用电脑的时间 A 3小时以内 B 6小时以内 C 6小时以上11如果需要减肥会采取哪种方法

A节食 B运动 C药物 D不会刻意减肥 12日常身体不适的频率 A经常生病 B偶尔生病 C几乎不生病 13觉得自己的日常生活习惯健康吗 A健康并会继续保持 B不健康，今后会注重健康养生 C不健康，但不想改变现状 13你觉得健康和养生在日常生活中重要吗 A很重要 B还好 C不重 14平常是从哪些途径获取健康养生知识的多选A电视 B网络 C广播 D杂志 E报纸 F其他书刊

G他人告知 H不关心健康方面知识 15你觉得自己健康吗?如果不健康请说出是什么导致的，如果健康那么你认为保持健康最重要的方面有哪些。 16你对大学生健康养生方面有哪些建议呢? 篇2 亲爱的同学：大学生是国家的栋梁，其营养结构与膳食结构的正确调整，直接关系到大学生身体素质的提高。为了调查大学生的饮食状况，我们制定了这份调查问卷，希望您从百忙之中抽出一点时间来配合我们的调查。这次调查以不记名的形式，请您如实填写。真诚谢谢您的合作! 年级性别□男□女 1. 你会因为减肥而节食吗?A 会 B 偶尔 C 不会 2. 你经常吃早餐吗?A 是 B 一般不吃 C 来不及就不吃了 3. 你在校期间一般在哪里就餐?A 食堂 B 超市买零食 C 餐馆 D 随便

老年人健康状况调查问卷

一基本资料 1、 2、您的婚姻状况 1未婚 2已婚 3丧偶 4离婚 5分居 6其他（请注明） 3、老年人收入状况 3、子女及其家庭情况（请调查员逐项出示“指标卡片”并填写相应的代码）

二、居住状况 1、您住的是什么类型的房子 1单元楼 2平杂房 3筒子楼 4其他房子（请注明）2、您住的房子使用面积大约多大：平米不算厨房和厕所共：间

3、您觉得你们家的住房状况如何 1很宽敞 2比较宽敞 3一般 4比较拥挤 5很拥挤 4、您家是否存在以下困难 1十二岁以上的子女和父母同住一室 2老少三代同住一室 3十二岁以上的异性子女同住一室 4有的床晚上架起白天拆掉 5客厅里也架了睡觉的床 6已婚子女与父母同住一室 7其他困难情况（请说明） 8没有困难 5、您家的厨房是下列哪种情况 1自家单独厨房 2几家公用厨房 3无厨房 4其他情况6、您家厕所是下列哪种情况 1自家单独厕所 2楼内公用厕所 3户外厕所 7、总的来说您对您的住房条件 1很满意 2比较满意 3一般 4不太满意 5很不满意8、目前您希望的养老方式是： 1自己住 2和配偶居住 3与子女同住 4养老院9.您愿意和子女住在一起吗

（1）愿意；（2）较愿意；（3）无所谓；（4）不太愿意；（5）不愿意调查员注意：请与子女居住在一起的老人家庭回答以下问题 10、您和子女居住在一起出于何种考虑：（可多选，请排序） 1）我们买不起房 2）孩子买不起房子3）孩子经济不富裕，一起过可以省点钱 4）帮忙照看下一代5）帮孩子做饭收拾房间 6）子女在身边可以照顾我们的生活 7）享受儿孙绕膝的幸福感 8）子女家附近有很多老同事、朋友 9）孩子还没成家 10）其他原因，请注明调查员注意：请单独居住的老人家庭回答以下问题 11、您不和子女不住在一起，出于什么考虑（可多选，请排序） 1）自己住方便自由 2）孩子有自己的生活不想打扰 3）某些方面存在矛盾冲突（如对孙辈教育，生活方式） 4）附近有很多老同事、朋友 5）没房子，如果有房子就住在一起了 6）孩子不在本地 7）其他，请注明 12．您与子女之间的关系如何（1）很好；（2）较好；（3）一般；（4）较差；（5）很差。

关于“老年人健康状况”调查报告

关于“XX区老年人健康状况”调查报告引言我国是世界第一人口大国，由于人口基数大，人口老龄化状况正不断加剧。全国老龄办于2006年2月23日发布了《中国人口老龄化发展趋势预测研究报告》，指出21世纪的中国将是一个不可逆转的老龄社会。如今，尚处于人口老龄化第一阶段的我国，60岁或以上人口已达11.6%，65岁或以上达8.1%，均已达标准进入了老龄化社会。（资料来源：人民网、百度百科。）人口老龄化的状况是整个社会必须面对的巨大挑战。关注我国农村老年人口，了解他们的现状，积极解决他们生活中存在的问题，是实践"三个代表"重要思想，解决"三农"问题的重要组成部分。在我国人口密度较大的西南地区，老年人的基本健康状况如何？老年人的生活现状怎样？老年人生活中面临哪些实际困难？针对老年人的社会医疗保障情况是否令人满意？为了弄清这些问题，重庆邮电大学计算机科学与技术学院网络工程专业的胡新于今年8月，对重庆市XX区130位60岁以上老人进行了调研。本次调研先通过问卷调查的方式对100名老人进行了整体调研。为真实反映出农村老年人的健康状况，笔者又通过走访调研的方式，另对30名农村老年人做了一次复调研。调查内容一、调研环境概述重庆市XX区地处成渝经济走廊，幅员43.1平方公里，是大足、壁山、永川、荣昌四县市的中心区，距重庆市区80公里。下辖双路镇、通桥镇和龙滩街道办事处，共有14个村，全区总人口43000人。区内工业发达，基本形成了以重型汽车改造、改装、零部件生产和销售为龙头，饲料、铸锻为两翼的工业体系。（资料来源：XX区人民政府网。）经笔者走访了解，全区总人数49396人，其中城镇户口26704人，农村户口22692人，60岁以上人口5488人，占11.11%（超过联合国老龄传统标准10%），65岁以上人口3715人，占7.52%（超过联合国老龄新标准7%）。（数据来源：XX区公安局2008年3月3日统计结果。）下面，笔者将通过两次调研所搜集来的相关信息资料，将整体情况和农村老年人情况独立出来，以真实、客观地反映出XX区老年人的健康现状和各种问题。二、调查对象基本情况在整体调研中，60~70岁的被调查者占65.5%，70~80岁占25.3%，80岁以上占9.2%。

老年人需求问卷

为老服务需求调查问卷尊敬的先生/女士：您好！我们是春江社会组织公益坊的社工，为了了解及掌握名社区老年人的服务需求情况，进一步提高服务质量，更好地为您提供服务，我们需要了解您的一些真实想法和感受。下面是一份关于老年人需求的调查问卷，希望您能够如实填写。调查资料所涉及的个人资料，我们将绝对保密。衷心感谢您的支持与配合，祝您身体健康，生活愉快！ 1、性别：A. 男 B.女 2、请问您的年龄是（）岁岁岁岁及以上 3、您的受教育程度是（） A.从未上过学 B.小学 C.初中 D.高中/中专/大专 E.本科及以上 4、婚姻状况是（） A.未婚 B.已婚 C.离异 D.丧偶 5、请问您现在的居住状况是（）（可多选） A.与子女同住 B.与老伴同住 C.独居 D.其他请注明------- 6、您的身体健康状况如何（） A.很差 B.较差 C.一般 D.较好 E.很好 7、您退休后的经济来源是（）（可多选） A.国家补贴或社会救助（低保） B.家人供给 C.退休金、养老金 D.积蓄、利息 E.收租、投资 F.其他

8、您目前的生活自理能力是（） A.能够自理 B.需要别人适当照顾 C.完全需要别人的照顾 9、您希望的养老形式：（） A.家庭养老 B.机构（养老院） C.社区养老 D.家政、保姆 E.专业护理人员 F.其他 10、您希望社区哪种方式提供服务更好：（） A.上门服务 B.社区日托服务 11、若社区开设老人服务中心，您希望开展哪些服务：（） A.唱歌、舞蹈等兴趣类小组 B.养生保健等保健小组 C.上门探访 D.社区义诊 E.困难帮扶 F.社区爱心餐桌 G.其他 12、您每月在健康护理方面的花费是多少( ) 以下—400 —800 —1000 以上 13、您是否需要家庭护理服务（） A.需要 B.不需要 C.生活不能自理时再考虑 D.不定时，有需求时再提供 14、您最需要的家庭护理服务是什么（）（可多选） A.家庭卫生清洁 B.个人卫生护理 C.饮食营养指导 D.保健指导 E.专业技术护理 F.疾病、慢性病预防护理 G.心理咨询 H.其他 15、您是否需要上门服务（） A.需要 B.不需要 C.无所谓 16、如果您需要社区为您提供上门的为老服务，您最迫切需要的服务内容是什么（可多选）（） A.送餐 B.代购服务 C.洗衣、打扫卫生 D.日常陪护 E.陪同就医 F.医疗护理 G.陪同康

身体健康状况调查表

身体健康状况调查表（一）个人基本情况调查 1．性别: □男□女 2．年龄：□ 20岁以下□ 21-30岁□ 31-40岁□ 41-50岁□ 51-60岁（二）既往慢性病患病情况调查 1．您是否患有下列“三高”病症？【多选】 □高血压□糖尿病□血脂异常□同时患□ 2项以上□否 2．您是否曾被诊断为下列心脏类疾病？ □冠心病□脑卒中（中风）□心律失常□风湿性心脏病□同时患2项以上□否3．您是否患有经医生诊断的其它慢性疾病？【多选】 □颈椎病□慢性骨关节病□骨质疏松□慢性胃炎□胃溃疡□病毒性肝炎 □白内障□青光眼□外周血管病□甲状腺疾病□慢性肾脏疾病□肺结核□哮喘□痔疮□前列腺增生□恶性肿瘤□无 4．过敏性疾病 A 您被医生诊断过以下的疾病吗？ □支气管哮喘□眼部过敏症□药物过敏□过敏性皮炎 □慢性支气管炎□食物过敏□过敏性鼻炎□以上疾病均没患过 B您对什么食物过敏吗？□没有□有 C您有对什么药物过敏吗？□没有□有 D您知道自己对什么其他物质过敏吗？□没有□有 E您一年中什么时间过敏？ □春□夏□秋□冬□不定季□常年□季节转换时□无 F您的家族中过敏性疾病史吗？□没有□有（三）健康相关行为 8．关于吸烟 A您吸烟吗？□经常吸□偶尔吸□从不吸 (回答此项直接跳到第9题) B您一天可以吸多少烟？□每天半包□每天一包□每天两包以上□不一定 C您的吸烟原因？【多选】□工作应酬□周围人都吸烟，习惯成自然□吸烟有益健康D未来几年您的吸烟情况会怎样？ □增加吸烟频次和数量□维持现状□视身体状况而定 □适当控制，减少吸烟频次□打算戒烟 9．关于饮酒 A 您饮酒吗？□饮酒□偶尔□滴酒不沾 (回答此项直接跳到第10题) B您通常的饮酒频次？□每天2-3次□每天1次□每周3-5次□每周1-2次□每月1次C您的饮酒原因？【多选】 □工作应酬多，不得不喝□朋友聚会多，联络感情□小酒怡情□喝酒有益健康

老年人健康状况调查问卷

二、居住状况 1、您住的是什么类型的房子 1单元楼 2平杂房 3筒子楼 4其他房子（请注明）2、您住的房子使用面积大约多大：平米不算厨房和厕所共：间 3、您觉得你们家的住房状况如何 1很宽敞 2比较宽敞 3一般 4比较拥挤 5很拥挤4、您家是否存在以下困难

1十二岁以上的子女和父母同住一室 2老少三代同住一室 3十二岁以上的异性子女同住一室 4有的床晚上架起白天拆掉 5客厅里也架了睡觉的床 6已婚子女与父母同住一室 7其他困难情况（请说明） 8没有困难 5、您家的厨房是下列哪种情况 1自家单独厨房 2几家公用厨房 3无厨房 4其他情况6、您家厕所是下列哪种情况 1自家单独厕所 2楼内公用厕所 3户外厕所 7、总的来说您对您的住房条件 1很满意 2比较满意 3一般 4不太满意 5很不满意8、目前您希望的养老方式是： 1自己住 2和配偶居住 3与子女同住 4养老院9.您愿意和子女住在一起吗？（1）愿意；（2）较愿意；（3）无所谓；（4）不太愿意；（5）不愿意调查员注意：请与子女居住在一起的老人家庭回答以下问题 10、您和子女居住在一起出于何种考虑：（可多选，请排序）

1）我们买不起房 2）孩子买不起房子3）孩子经济不富裕，一起过可以省点钱 4）帮忙照看下一代5）帮孩子做饭收拾房间 6）子女在身边可以照顾我们的生活 7）享受儿孙绕膝的幸福感 8）子女家附近有很多老同事、朋友 9）孩子还没成家 10）其他原因，请注明调查员注意：请单独居住的老人家庭回答以下问题 11、您不和子女不住在一起，出于什么考虑（可多选，请排序） 1）自己住方便自由 2）孩子有自己的生活不想打扰 3）某些方面存在矛盾冲突（如对孙辈教育，生活方式） 4）附近有很多老同事、朋友 5）没房子，如果有房子就住在一起了 6）孩子不在本地 7）其他，请注明 12．您与子女之间的关系如何？（1）很好；（2）较好；（3）一般；（4）较差；（5）很差。 13、您目前所居住社区的邻里关系如何? 1）基本不认识 2）仅仅是认识而已 3）个别邻居关系还可以4）大部分经常交流

2020年城市空巢老人生活状况与心理健康问题的调查报告

2020年城市空巢老人生活状况与心理健康问题的调查报告养老问题，尤其是空巢老人问题，已经成为全社会共同注重的话题。2020年的全国两会，就有一批提案涉及这方面的问题。空巢老人问题，归纳起来主要是三个方面的问题：生活保障、日常照料服务、精神慰藉问题。针对这三个方面的问题，不同的地区表现不同的现实情况。本文以武汉市为例，对武汉市社区空巢老人的生活状况与心理健康方面的问题实行了调查与分析，并针对存有的主要问题提出了相对应的对策和建议。关键词：武汉市社区空巢老人生活状况心理健康一、导言据全国老龄办数据统计，我国现在已有老龄人口1.69亿，占总人口数的12%。专家预计，到2030年我国老龄人口将近3亿，而空巢老人家庭比例或将达到90%，这意味着届时将有超过两亿的空巢老人。而就整个武汉市来说，据其老龄委相关负责人介绍，截止2009年5月，武汉市有老年人130余万人，空巢老人约占30%，约39万人。并且随着独身子女的父母步入老年，能够预见，武汉市老年人家庭的“空巢化”也将成为一种不可避免的趋势。近年来，以汉口百步亭社区为代表，武汉的一些社区正在大力倡导空巢老人关爱服务，展开了针对空巢问题的“结对子”等志愿服务活动，引起了社会的积极反响和政府的注重，但是当前关于武汉市空巢老人的研究却鲜见报道。所以，对武汉市空巢老人当前的生活状况和心理健康方面问题的调查与研究，对今后关爱空巢老人这个方面，具有可参考的现实意义。二、调查方法及过程 (一)调查目的

一方面了解武汉市社区空巢老人的基本生活状况及心理健康方面的问题，为今后在武汉市社区展开空巢老人关爱服务提供背景资料和依据;另一方面了解社会不同群体对于空巢现象的观点和态度，从中探讨让空巢老人生活更幸福的出路，并预测未来空巢现象的发展趋势。 (二)调查地点及调查对象我们走访了武昌的珞桂、方桂圆、广八路、仪表厂、四眼井等社区及其周边的大街小巷;汉口的荣东、荣西、荣华、玉带、集贤等社区及其周边的大街小巷;汉阳的自立、青石桥等社区及其周边的大街小巷，共获得有效问卷284份。其中A卷58份，B卷142份，C卷84份。在 A部分针对空巢老人的调查中，男性占46.6%，女性占51.7%，其中 60-70岁的占39.7%，70-80岁的占44.8%，80-90岁的占22.4%，其整体文化水准较低，高中及以上的只占12.1%。信息缺失1.7%;在B部分针对18岁以上不同群体的调查中，男性占54.2%，女性占45.1%，初中及以下的占49.3%，高中的占26.8%，大学及以上的占23.2%，信息缺失0.7%，而在年龄分布上，18-25岁的占22.5%，25-35岁的占 18.3%，35-45岁的占14.1%，45-60岁的占36.6%，60岁以上的非空巢老人占8.5%。 (三)调查方式我们主要采取问卷调查和个人访谈的形式实行调查，同时结合相关文献、报道及养老政策实行资料收集和探讨。我们的调查问卷分成A、B、C三个部分。A部分是针对空巢老人的，旨在了解空巢老人的生活现状;B部分是针对18岁以上的不同年龄段的人群(包括非空巢老人)，旨在了解这些不同的中青老年群体对空巢现象的观点和态度;C部分是针对所有的老人用的一个积极的心理健康测量表，叫做“老年人生活幸福满意度量表”，旨在通过量表对空巢老人与非空巢老人的心理健康方面的整体情况做一个对比分析。另外，我们利用SPSS统计软件实行定量分析，同时辅以一般性的描述分析，并对个案实行较深入的分析探讨。

健康状况调查问卷(SF-36)

健康状况调查问卷（SF－36）及其使用说明健康状况调查问卷（SF－36）

评分原则：（l ）该量表为MOS-SF36生存质量量表中文版。（2）评分原则是分量表及各条目积分越高，则表示健康状况越佳。（3）SF ～36量表包括36个条目，可归纳为8个分量表，详见正文。（4）评分的标准化： ·条目积分的正向化处理：有些条目的原始积分越高，反而健康状况越差，需做正向化，如条目1（SF1）：原始积分1分表示总体健康状况非常好，5分表示总体健康状况非常差，则在评分时，转化后原始积分应为：6－转化前原始积分。 ·原始积分需转化成标准积分（百分制），转化公式为：标准积分=（原始积分－该条目最低分值）×100／（该条目最高分值－该条目最低分值）。说明 SF-36作为简明健康调查问卷，它从生理机能、生理职能、躯体疼痛、一般健康状况、精力、社会功能、情感职能以及精神健康等8个方面全面概括了被调查者的生存质量。 1．生理机能（PF ：Physical Functioning ）：测量健康状况是否妨碍了正常的生理活动。条目：3。 2．生理职能（RP ：Role-Physical ）：测量由于生理健康问题所造成的职能限制。条目：4 3．躯体疼痛（BP ：Bodily Pain ）：测量疼痛程度以及疼痛对日常活动的影响。条目：7， 8 4．一般健康状况（GH ：General Health ）：测量个体对自身健康状况及其发展趋势的评价。条目：1，10 5．精力（VT ：Vitality ）：测量个体对自身精力和疲劳程度的主观感受。条目：，，， 6．社会功能（SF ：Social Functioning ）：测量生理和心理问题对社会活动的数量和质量所造成的影响，用于评价健康对社会活动的效应。条目：6， — （2）我跟周围人一样健康 ○ ○ ○ ○ ○ □ （3）我认为我的健康状况在变坏 ○ ○ ○ ○ ○ □ （4）我的健康状况非常好 ○ ○ ○ ○ ○ □ 如果您有注释或评论，请写在下面：非常感谢您的合作！请按要求将这份表填好后交还给我们

健康状况调查问卷.docx

精品文档健康状况调查问卷（ SF－36）及其使用说明健康状况调查问卷（SF－ 36）以下问题是询问您对自己健康状况的看法，您自己觉得做日常活动的能力怎么样。如果您不知如何回答是好，就请您尽量给出最好的答案，并在本问卷最后的空白处写上你的注释与评论。请√一个答案 1.总体来讲，您的健康状况是：非常好很好○ 好○□ 一般○ 差○ 2．跟一年前相比，您觉得您现在的健康状况是：比一年前好多了○ 比一年前好一些○ 跟一年前差不多○□ 比一年前差一些○ 比一年前差多了○ 健康和日常活动 3．以下这些问题都与日常活动有关。请您想一想，您的健康状况是否限制了这些活动？如果有限制，程度如何？请在每一行√一个答案有限制有限制毫无限制很大有些限制限制（ l）重体力活动，如：跑步、举重物、参加剧烈运动等○○○□ （ 2）适度的活动，如：移动一张桌子、扫地、打太极拳、做简单体操等○○○□ （ 3）手提日用品，如买菜、购物等○○○□ （ 4）上几层楼梯○○○□ （ 5）上一层楼梯○○○□ （ 6）弯腰、曲膝、下蹲○○○□ （ 7）步行 1600m 以上的路程○○○□ （ 8）步行 800m 的路程○○○□ （ 9）步行 100m 的路程○○○□ （ 10）自己洗澡、穿衣○○○□ 4．在过去四个星期里，您的工作和日常活动有无因为身体健康的原因而出现以下这些问题？对每条问题请回答“是”或“不是” 是不是（ 1）减少了工作或活动的时间○○□ （ 2）本来想要做的事情只能完成一部分○○□ （ 3）想要干的工作和活动的种类受到限制○○□ （ 4）完成工作或其他活动困难增多（比如需要额外的努力）○○□ 5．在过去四个星期里，您的工作和日常活动有无因为情绪的原因（如压抑或者忧虑），而出现以下问题？

老年人健康状况调查问卷(60岁及以上)

老年人健康状况调查（60岁及以上）欢迎参加本次答题 Q1：家庭住址（只需写省份，城市，区或直辖市） ____________ Q2：户口所在地农村城市 Q3：性别男女 Q4：出生年月或者年龄 ____________ Q5：文化程度文盲小学初中高中/技校/中专大学专科及以上不详 Q6：婚姻状况未婚已婚丧偶离婚未说明婚姻状况 Q7：子女状况有一个子女有两个子女有大于等于三个子女无子女未回答 Q8：居住情况独居

与配偶/伴侣居住与子女居住与父母居住与兄弟姐妹居住与其他亲属居住与非亲属关系的人居住养老机构未回答 Q9：医疗费用支付方式城镇职工基本医疗保险城镇居民基本医疗保险新型农村合作医疗贫困救助商业医疗保险全公费全自费其他 Q10：经济来源退休金/养老金子女补贴亲友救助自己工作养老保险低保金其他补贴未回答共计大约元/月 Q11：主要支出日常生活支出医疗保险费用娱乐休闲费用老年服务费用给子孙后代

养老保险其他 Q12：过去一年内跌倒情况无发生过一次发生过两次发生过三次三次及以上 Q13：过去一年是否住过院是否 Q14：平时是否服药（长期服用的药）否是服用种药物 Q15：您的身高体重身高（cm） ____________ 体重（kg） ____________ Q16：信息提供者（本人或者家属） ____________ Q17：过去是否患有下列疾病

Q18：身体状况 Q19：心理方面 Q20：社会方面 Q21：整体来看，最近一个月您的健康状况怎么样？

的健康调查问卷

最全的健康调查问卷为了您的健康，请如实填写、快速完整作答问卷部分。该调查不涉及个人隐私，仅作科学研究。您的个人资料和健康档案我们将为您妥善保管，敬请放心。一、个人基本情况姓名: 性别: 年龄: 身高：体重：文化程度 A 研究生 B 本科 C 大专 D 其他最近体检结果有无异常 A 有 B 无 □冠心病□高血压□关节炎□其他因运动而恶化的疾病二、问卷部分 A、运动情况调查（第1个问题回答"否"即可跳过此项调查） 1、您是否参加体育锻炼？ A 是 B 否 2、您每周参加几次体育锻炼？ A 1-2次 B 3-4次 C 5次以上 3、平均每次体育锻炼的时间？ A 30分钟以下 B 30-60分钟 C 60分钟以上 4、您参加体育锻炼的主要目的是？ A 防病治病 B 减肥、健美 C 提高运动能力 D 减轻压力、调节情绪 E 社交 F 其他 5、您经常参加体育锻炼的项目是？ A 跑步 B 游泳 C 长走 D 登山 E 自行车 F 健身操（舞） G 球类 H 武术 I 其他 J 健美、力量练习 6、您参加体育锻炼的主要形式是？ A 工作时间组织 B 业余时间组织 C 业余时间自发

7、您参加体育锻炼的场地是？ A 免费运动场馆 B 收费运动场馆 C 公路或街道 D 居室 E 办公室 F 公园 G 空地 H 其他 8、影响您参加体育锻炼的主要原因是？ A 无兴趣 B 没时间 C 无经费 D 无场地 E 缺乏技术指导 F 其他 B、亚健康量表（一）躯体感官 1．自察健康状态： A 很好 B 好 C 一般 D 较差 E 差2．自察体力状态： A 很好 B 好 C 一般 D 较差 E 差3．自察食欲： A 很好 B 好 C 一般 D 较差 E 差4．自察睡眠： A 很好 B 好 C 一般 D 较差 E 差5．二便情况： A 很好 B 好 C 一般 D 较差 E 差6．自觉疲劳否： A 没有 B 偶尔 C 有时 D 经常 E 总是7．晨起有倦怠感： A 没有 B 偶尔 C 有时 D 经常 E 总是8．头痛、背痛： A 没有 B 偶尔 C 有时 D 经常 E 总是9．咽痛、关节痛： A 没有 B 偶尔 C 有时 D 经常 E 总是10、易感冒、发烧： A 没有 B 偶尔 C 有时 D 经常 E 总是（二）心理状态 1．自觉适应能力： A 很好 B 好 C 一般 D 较差 E 差 2．自觉记忆力： A 很好 B 好 C 一般 D 较差 E 差 3．自觉精力集中否： A 很好 B 好 C 一般 D 较差 E 差 4．自觉反应能力： A 很好 B 好 C 一般 D 较差 E 差 5．自觉烦躁忧郁： A 没有 B 偶尔 C 有时 D 经常 E 总是（三）社会适应 1．自觉工作能力： A 很好 B 好 C 一般 D 较差 E 差2．自觉工作负担： A很轻松 B轻松 C 一般 D 较重 E 很重3．人际关系情况： A 很好 B 好 C 一般 D 较差 E 差4．家庭关系情况： A 很好 B 好 C 一般 D 较差 E 差

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