20中国老年髋部骨折患者围术期麻醉管理系统指导意见(2017)(20201229174721)

中国老年髋部骨折患者围术期麻醉管理指导意见（2017 ）2017-12-13 06:41 来源：未知编辑：点击: 203 王天龙（共同负责人）王东信王秀丽严敏冯泽国李民李军肖玮张兰陈绍辉欧阳文袁红斌徐懋郭向阳（共同负责人）梅伟（执笔人）

髋部骨折是老年患者常见的外伤性疾病。该类患者常伴发多种并存疾病和合并症，麻醉及围术期管理不当，术后并发症和死亡率显著增加。本指导意见根据相关文献、专家共识和指南制定，提出改善患者转归的若干建议，包括手术时机选择、术前评估和准备、深静脉血栓形成的预防、麻醉和镇痛方案选择、术中呼吸循环管理以及术后康复计划等方面，以加强该类患者的围术期管理。

一、发病率和预后

髋部骨折常见于老年女性患者，65 岁及以上老年人髋部骨折发生率在女性和男性分别为957.3/10 万和414.4/10 万，髋部骨折中年龄大于70 岁的老年患者占75% 。由于对骨质疏松和跌倒的有效预防，自1995 年到2005 年十年间，老年髋部骨折发生率在女性和男性分别下降了24.5%和19.2% 。

老年髋部骨折患者往往合并多种全身性疾病。最常见的并存疾病包括心血管疾病（35% ）、呼吸系统疾病（14% ）、脑血管疾病（13% ）、糖尿病（9% ）、恶性肿瘤（8%）和肾脏疾病（3%）。约70%患者为ASA皿?W级，35%患者至少并存一种疾病，17%并存两种疾病，7% 并存三种以上疾病。

由于并存疾病的存在，老年髋部骨折患者死亡风险比同龄人群高3 倍。调查显示该类患者住院期间死亡率为2.3%~13.9% ，术后6 个月死亡率增至12%~23% ，男性患者死亡率高于女性，约3/4 老年患者的死因与其并存疾病

有关。转归不良的主要相关因素依次为高龄（>90 岁）、器官储备功能下降、并存疾病和合并症多。老年髋部骨折患者术后死亡率比择期髋关节置换术高

6~15 倍。近年来由于临床诊疗技术和流程的改进，老年髋部骨折患者术后死亡率呈下降趋势。

老年人髋部骨折术后活动能力恢复困难，能完全恢复术前活动能力的仅占1/3 ，50%患者术后需要长期借助辅助装置生活，25% 患者需要长期家庭护理。

二、老年髋部骨折手术时机的选择

98% 老年髋部骨折需要采用外科治疗，手术能改善患者的预后。采用非手术治疗者30d 住院死亡率是采用手术治疗者的2 倍，因此应积极创造条件及时手术治疗。早期手术治疗（如入院48h 内实施手术）除可减轻患者疼痛外，还可降低术后并发症发生率和死亡率、改善术后自理能力。与入院48h 内手术相比，48h 后手术者术后30d 全因死亡率增加41% ，一年全因死亡率增加32% ；患者手术拖延时间越长，住院死亡率越高；而在48h 内手术可降低术后死亡风险（OR=0.74 ，95%CI 0.67-0.81 ）。此外，错过最佳手术时机也会导致肺部感染或深静脉血栓形成等并发症的风险明显增加。

导致手术延迟的因素通常源于管理和医疗因素。需要尽量避免因管理因素导致的手术延迟。对于老年髋部骨折，目前英国指南推荐36h 内手术，部分欧美国家推荐24h 内手术。因此，基于国外资料和我国国情，建议应积极创造条件及早手术，条件具备时强烈建议在髋部骨折后24~48h 内实施手术。

三、术前评估和准备

1. 急诊室处理

急诊室接诊老年髋部骨折患者后，建议在1h 内完成初级评估，4h 内将其收入专科病房。评估内容包括心率、呼吸、血压、体温、疼痛、精神状态、内科并存疾病和治疗状况、伤前活动度和功能、压疮风险、营养状况、水和电解质平衡等，并进行影像学检查（X 线、CT 或MRI 扫描）。

评估同时，详细追问病史，较长时间跌倒不起可引起低温、肌肉溶解和消化道溃疡，必要时应给予针对性处理。建议积极开展对症治疗，包括镇痛和容量治疗。髋部骨折老年患者多伴有重度疼痛，入院后立即进行疼痛评估，建议尽早（入院30min 内）开始镇痛治疗，术前骨牵引对缓解疼痛效果有限，尽早手术为最佳方案。超声引导下髂筋膜阻滞镇痛操作简单有效，容易掌握，建议在急诊室内早期开展。约40% 患者并存不同程度肾功能损害（肾小球滤过率<60ml min-1 3.73m-2 ）;未明确肾功能状态时，应慎用NSAIDs 类药物。注意控制阿片类药物剂量，重视阿片类药物对呼吸和意识的影响。由于老年患者心肺功能差，肾脏代偿能力有限，容量治疗须谨慎，建议在严密监测下进行。低体温者要积极复温。

2. 术前评估术前评估建议参考《中国老年患者围术期麻醉管理指导意见（2014 ）》系统全面进行。重点评估重要脏器系统功能如心功能及心脏疾病、肺功能及呼吸系统疾病、脑功能及神经系统疾病和精神疾病、肝脏与肾脏功能、凝血功能与血小板计数以及是否使用抗凝或抑制血小板聚集的药物，同时要注意对骨骼肌肉疾病（骨关节和脊柱）、皮肤状况、牙齿和听力检查，了解手术麻醉史及服药史等情况。注意是否存在深静脉血栓风险，如果条件具备，建议术前常规行深静脉血栓筛查。

高龄危重患者，建议按老年人综合评估（Comprehensive Geriatric

Assessment ）原则，由多学科团队根据表1 进行全面系统评估。约25% 患者存在不同程度认知功能损害，需重视相关术前评估。建议对所有患者进行营养状态评估，营养不良（BMI<18.5kg/m 2）可显著增加术后伤口感染等并发症的发生率，合理的营养治疗能有效减少术后并发症。建议借助相关量表预测围术期风险。Nottingham 髋部骨折评分（表2）可预测术后30d 死亡率（表

3 ）。疾病累积评分（Cumulative Illness Rating Scale ）与患者远期死亡率密切相关。

表1 术前评估的内容

主要项目4內葩

医学评佶4弄存痍病严垂程度"

心血管施

呼吸亲塩

血液系统

肾脉

营那状;兄*

肌肉骨骼系給

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瘪病情况，

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生命体■征、长程心电咼

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肾力能、电斛质、肾小球滤过克"

俸重*体重指栽、白蛋白（肝16功能）*实施神经阻滞的可能入路"

麻"史、气嘗评佶、牙齿状况，

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视力、听力和言语能力"

机体珀能戕态歩态和平衡能力"日常压米行走卩

日當行走是否需要辅肌一

日常功能辅助评估口觇加听力心吞臓力*

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助听辭

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危畛因素评分病陲虫」脆躺Nottiaelisni常部冒折評分小

NSQIP iTfc t 见附件M 4

表2 Nott in gham 髋部骨折评分

播标门分低

年龄66-85却

卑性41*J

入陕Hb^WgdK W

入掘简化精神（智能）评分MMSE务1*J

入陕前依輸他人看护」1*J

_种以上并存疣暮11*J

过去加年内悪性肿始史"1*3

表3根据Nottingham 髋部骨折评分预测30d死亡率

分值口预卿mod死亡車Q

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3. 术前检查

应重视常规体格检查与实验室检查，重点关注反映心肺功能的检查项目。血小板计数W 80 X109/L或INR >1.4时禁忌实施椎管内麻醉；血小板计数<50 X109/L时建议术前输注血小板后手术。高钾血症提示可能存在横纹肌溶解。如患者倒地时间长，建议检查肌酸激酶（CK）了解有无肌溶解，并注意观察有无肌红蛋白尿。血肌酸激酶超过正常值5 倍提示横纹肌溶解，可导致肾脏衰竭和预后不良，建议该类患者术前监测血肌酸激酶和尿肌红蛋白水平

12h~36h ，严重升高者建议行肾脏替代治疗。约17%患者入院时并存低钠血症，可能由感染或利尿药所致。建议行动脉血气检查，可提供有关氧合和内环境的重要信息。

建议术前常规行12 导联心电图检查和胸部X 线检查。一般的冠心病患者无需常规行冠脉造影，除非急性冠状动脉综合征。有下列情况建议行心脏超声检查：活动后气促需评估左心室功能者；心脏听诊杂音；有劳力性心绞痛、不明原因或近期晕厥史者；脉搏波形升支平缓；第二心音缺失；无高血压史而ECG 提示左室肥厚；怀疑主动脉瓣狭窄者；慢性房颤者。无需对所有患者行心脏彩超检查，更要避免因等待常规心脏超声延误手术时机。对于明显心力衰竭或严重心律失常患者，应立即请相关科室会诊并控制症状。

4. 术前并存疾病的处理术前并存疾病和并发症多的患者术后并发症的发生率高，应尽早明确诊断。出现如下情况可酌情推迟手术时间，建议内科治疗改善后应积极手术：① Hb<80g/L ；② 血钠浓度<120mmol/L ，或>150mmol/L ;③血钾浓度<2.8mmol/L ，或>6.0mmol/L ;④可纠治的出凝血异常；⑤可纠治的心律失常，心室率>120次/min。

对于新发房颤患者需排查低钾血症、低镁血症、容量不足、感染、疼痛和低温等，并及时针对病因治疗；如复律失败或存在复律禁忌，可药物将心室率控制至<100 次/分后尽早手术。

由于骨折出血、容量治疗引起血液稀释、营养状况不良和慢性疾病，术前40%患者存在贫血。如未及时纠正，严重贫血可导致心、脑等重要器官

氧供不足，并可严重影响预后。建议术前Hb<80~90g/L 时应考虑输血，缺血性心脏病患者术前Hb<100g/L 可考虑输血。对于复杂的髋部翻修手术要备好自体血回收设备。

氧疗可明显降低围术期谵妄发生率。建议所有患者均监测脉搏血氧饱和度（SpO2 ）。而且无论老年髋部骨折后状态如何，建议伤后12 h 内均应吸氧，12 h 后根据血氧状态决定是否继续吸氧，目标是维持SpO2 水平在

92%~98% 。对于并存慢性呼吸系统疾病或II 型呼吸衰竭患者，维持SpO2 在88%~92% 即可。

术前肺部感染需要积极使用抗生素、氧疗和物理治疗，但在区域阻滞麻醉下尽快手术是根治并发肺部感染的有力措施，并鼓励患者术后早期活动，加强镇痛治疗与术后理疗。

老年髋部骨折患者易发生压疮，建议使用防压疮垫并进行规范的防压疮护理。糖尿病患者多见，建议根据相关指南管理。除非有酮症酸中毒或脱水，单纯高血糖无须延期手术。但有效的糖尿病治疗可降

低术后死亡率。慢性肾脏衰竭患者肾性骨病或肾性贫血常见。建议调

整透析计划，尽早手术治疗。

5. 深静脉血栓形成/栓塞预防

中华医学会麻醉学分会老年人麻醉学组等：中国老年髋部骨折患者麻醉及围术期管理指导意见(2017)

中国老年髋部骨折患者麻醉及围术期管理指导意见中华医学会麻醉学分会老年人麻醉学组中华医学会麻醉学分会骨科崩醉学组髋部骨折是老年患者常见的外伤性疾病。该类患者常伴发多种并存疾病和合并症，麻醉及围术期管理不当，术后并发症和死亡率显著增加。本指导意见根据相关文献、专家共识和指南制定，提出改善患者转归的若干建议，包括手术时机选择、术前评估和准备、深静脉血栓形成的预防、麻醉和镇痛方案选择、术中呼吸循环管理以及术后康复计划等方面，以加强该类患者的围术期管理。一、发病率和预后髋部骨折常见于老年女性患者，65岁及以上老年人的髋部骨折发生率在女性和男性分别为957.3/10万和414.4/10万，髋部骨折中年龄>70岁的老年患者占75%。由于对骨质疏松和跌倒的有效预防，自1995至2005年这10年间，老年髋部骨折发生率在女性和男性分别下降24.5%和19.2%。老年髋部骨折患者往往合并多种全身性疾病。最常见的并存疾病包括心血管疾病（35%）、呼吸系统疾病（14%）、脑血管疾病（13%）、糖尿病（9%）、恶性肿瘤（8%）和肾脏疾病（3%）。约70%患者为美国麻醉医师协会（ASA ）Ⅲ～Ⅳ级。由于并存疾病的存在，老年髋部骨折患者死亡风险比同龄人群高3倍。调查显示该类患者住院期间死亡率为2.3%～13.9%，术后6个月死亡率增至12%～23%，男性患者死亡率高于女性，约3/4老年患者的死因与其并存疾病有关。转归不良的主要相关因素依次为

高龄（>90岁）、器官储备功能下降、并存疾病和合并症多。老年髋部骨折患者术后死亡率比择期髋关节置换术高6～15倍。老年人髋部骨折术后活动能力恢复困难，能完全恢复术前活动能力的仅占1/3，50%患者术后需要长期借助辅助装置生活，25%患者需要长期家庭护理。二、老年髋部骨折手术时机的选择 98%老年髋部骨折需要采用外科治疗，手术能改善患者的预后。采用非手术治疗者30 d 住院死亡率是采用手术治疗者的2倍。早期手术治疗（如入院48 h内实施手术）除可减轻患者疼痛外，还可降低术后并发症发生率和死亡率、改善术后自理能力。与入院48 h内手术相比，48 h后手术者术后30 d全因死亡率增加41%，1年全因死亡率增加32%；患者手术拖延时间越长，住院死亡率越高；而在48 h内手术可降低术后死亡风险，比值比（OR）＝0.74，95%可信区间（CI）：0.67～0.81。此外，错过最佳手术时机也会导致肺部感染或深静脉血栓形成等并发症的风险明显增加。导致手术延迟的因素通常源于管理和医疗因素。需要尽量避免因管理因素导致的手术延迟。建议应积极创造条件及早手术，条件具备时强烈建议在髋部骨折后24～48 h内实施手术。三、术前评估和准备 1．急诊室处理：急诊室接诊老年髋部骨折患者后，应在1 h内完成初级评估，4 h内收入专科病房。评估内容包括心率、呼吸、血压、体温、疼痛、精神状态、内科并存疾病和治疗状况、伤前活动度和功能、压疮风险、营养状况、水和电解质平衡等，并进行影像学检查（X线、CT或MRI扫描）。

20 中国老年髋部骨折患者围术期麻醉管理指导意见2017

中国老年髋部骨折患者围术期麻醉管理指导意见(2017) 2017-12-13 06:41 来源:未知编辑: 点击: 203 王天龙(共同负责人)王东信王秀丽严敏冯泽国李民李军肖玮张兰陈绍辉欧阳文袁红斌徐懋郭向阳(共同负责人) 梅伟(执笔人) 髋部骨折就是老年患者常见的外伤性疾病。该类患者常伴发多种并存疾病与合并症,麻醉及围术期管理不当,术后并发症与死亡率显著增加。本指导意见根据相关文献、专家共识与指南制定,提出改善患者转归的若干建议,包括手术时机选择、术前评估与准备、深静脉血栓形成的预防、麻醉与镇痛方案选择、术中呼吸循环管理以及术后康复计划等方面,以加强该类患者的围术期管理。一、发病率与预后髋部骨折常见于老年女性患者,65岁及以上老年人髋部骨折发生率在女性与男性分别为957、3/10万与414、4/10万,髋部骨折中年龄大于70岁的老年患者占75%。由于对骨质疏松与跌倒的有效预防,自1995年到2005年十年间,老年髋部骨折发生率在女性与男性分别下降了24、5%与19、2%。老年髋部骨折患者往往合并多种全身性疾病。最常见的并存疾病包括心血管疾病(35%)、呼吸系统疾病(14%)、脑血管疾病(13%)、糖尿病(9%)、恶性肿瘤(8%)与肾脏疾病(3%)。约70%患者为ASA Ⅲ～Ⅳ级,35%患者至少并存一种疾病,17%并存两种疾病,7%并存三种以上疾病。

由于并存疾病的存在,老年髋部骨折患者死亡风险比同龄人群高3倍。调查显示该类患者住院期间死亡率为2、3%~13、9%,术后6个月死亡率增至12%~23%,男性患者死亡率高于女性,约3/4老年患者的死因与其并存疾病有关。转归不良的主要相关因素依次为高龄(>90岁)、器官储备功能下降、并存疾病与合并症多。老年髋部骨折患者术后死亡率比择期髋关节置换术高6~15倍。近年来由于临床诊疗技术与流程的改进,老年髋部骨折患者术后死亡率呈下降趋势。老年人髋部骨折术后活动能力恢复困难,能完全恢复术前活动能力的仅占1/3,50%患者术后需要长期借助辅助装置生活,25%患者需要长期家庭护理。二、老年髋部骨折手术时机的选择 98%老年髋部骨折需要采用外科治疗,手术能改善患者的预后。采用非手术治疗者30d住院死亡率就是采用手术治疗者的2倍,因此应积极创造条件及时手术治疗。早期手术治疗(如入院48h内实施手术)除可减轻患者疼痛外,还可降低术后并发症发生率与死亡率、改善术后自理能力。与入院48h内手术相比,48h后手术者术后30d全因死亡率增加41%,一年全因死亡率增加32%;患者手术拖延时间越长,住院死亡率越高;而在48h内手术可降低术后死亡风险(OR=0、74,95%CI 0、67-0、81)。此外,错过最佳手术时机也会导致肺部感染或深静脉血栓形成等并发症的风险明显增加。导致手术延迟的因素通常源于管理与医疗因素。需要尽量避免因管理因素导致的手术延迟。对于老年髋部骨折,目前英国指南推荐36h

老年髋部骨折围手术期并发症及死亡率的分析

老年髋部骨折围手术期并发症及死亡率的分析【摘要】目的探讨65岁及以上老年人髋部骨折的围手术期并发症及死亡率。方法回顾性分析2007年1月至2009年4月手术治疗的65～100岁715例老年髋部骨折患者的资料。结果715例中，股骨颈骨折385例，粗隆间骨折330例。术前582例(81.4%)有并存症，其中心血管系统疾病最常见(442例)。术后229例(32.03%)发生并发症，其中肺部感染（80例）最为高发，本组患者平均住院时间24.10±12.71天。结论老年髋部骨折术后早期并发症发生率高，积极的围手术期治疗和精心护理是手术治疗成功的重要条件。广东省中医院骨科许树柴【关键词】髋部骨折；手术期间；手术后并发症；关节成形术；老年 An epidemiological survey on relative complications and mortality of hip fracture during perioperative period in elderly patient in guangzhou 【Abstract】0bjective To investigate the complications and mortality of hip fracture in the perioperative period. Methods An retrospective data of the elderly aged 65 years and over who received surgica1 treatment between Jan 2007 and Apr 2009 were reviewed. Results 385 cases were femora1 neck fracture while 330 cases were intertrochanteric fracture．Five hundred and eighty-two cases (81.4%) had preoperative comorbidities in which the circulation system was most often involved．Two hundred and twenty-two cases(32.03%) had postoperative complications，among which the Pulmonary infection was the most involved．The average in-hospita1 time was 24.10±12.71 days．Conclusions The risk of early post-operative complications of hip fractures in patients over 65 years of age is high. Monitering the perioperative medical conditions and carefu1 nursing should be emphasized．【Keys words】Hip fracture；Intraoperative period；Perioperative complications；Arthroplasty；Olderly 随着社会人口结构的老年化，髋部骨折中高龄患者所占比重越来越大。髋部骨折手术风险高，易发生多种术后早期并发症。“围手术期”是指以手术治疗为中心,包括术前、术中和术后的一段时间。如何减少老年髋部骨折围手术期的医疗风险，是临床骨科需要解决的问题。因此

老年髋部骨折诊疗专家共识(2017)发布

老年髋部骨折诊疗专家共识（2017）发布治疗1治疗原则对于老年髋部骨折，无论选择手术或非手术治疗，都存在相应的风险和并发症，导致患者死亡率增高、活动和自理能力下降。如果选择非手术治疗，除了存在骨折畸形愈合和不愈合的风险，还可能会导致卧床相关并发症，有些并发症对老年人是致命的。因此，对于大多数老年髋部骨折，手术治疗是首选，但手术治疗也存在一定的治疗风险和并发症。在选择手术或非手术治疗时，需要综合考虑患者的合并损伤、合并内科疾病及其严重程度等，同时还要结合医生的临床经验。需要医生跟患者及家属深入沟通，评估治疗的风险和获益，选择恰当的治疗方案。尤其是对于合并严重内科疾病的患者，更需要个体化分析手术的风险和由此给患者带来的获益。2手术时机越来越多的证据支持老年髋部骨折手术应尽早进行，在患者入院48 h内手术治疗效果更好，可以减轻疼痛、降低并发症发生率、缩短住院时间，而延迟手术会增加患者死亡率。因此，只要患者的身体状况许可，应该尽快手术。因内科疾病而推迟手术的患者死亡率最高，而这些患者可能会由于尽早手术得到最大的获益。手术应尽量安排在常规工作时间（而不是夜间急诊），以便及时得到有经验医生的支持与帮助。

要达到老年髋部骨折尽早手术的目标，需要有医院管理部门的协调安排，治疗相关科室的密切协作，制定相应的治疗流程和路径，并且定期回顾总结以改进。组建老年髋部骨折治疗相关科室的多科协作治疗组，有助于提高老年髋部骨折的治疗效果和效率。建议在老年髋部骨折的治疗过程中，常规有老年科医生的参与。很多研究表明，骨科和老年科密切协作、共同管理患者的模式优于传统的骨科病房收治会诊模式。3术前准备老年髋部骨折患者常常合并有多种内科疾病，约70%的患者为美国麻醉医师协会分级Ⅲ~Ⅳ级。由于合并疾病的存在，老年髋部骨折患者的死亡风险较同龄人群高3倍。对老年髋部骨折患者应该尽快进行评估，建议参考'中国老年患者围术期麻醉管理指导意见(2014)'系统、全面地进行。着重评估重要脏器系统功能，包括循环系统、呼吸系统、中枢神经系统、肝肾功能及凝血功能等，此外还建议评估患者的认知功能和营养状况。在评估时除了询问病史和体格检查外，还需要进行必要的辅助检查。除了手术的常规检查（血尿常规、生化功能、凝血功能、传染病筛查、胸片、心电图）外，还需要进行哪些检查，何种情况下需要进行这些检查，这些检查是否有助于降低患者围手术期的风险，都还存在争议。进行过多没有必要的辅助检查，反而会拖延术前评估时间，延误手术时机。例如在进行术前心脏评估时，英国老年髋部骨折治疗指南的

20中国老年髋部骨折患者围术期麻醉管理系统指导意见(2017)(20201229174721)

中国老年髋部骨折患者围术期麻醉管理指导意见（2017 ）2017-12-13 06:41 来源：未知编辑：点击: 203 王天龙（共同负责人）王东信王秀丽严敏冯泽国李民李军肖玮张兰陈绍辉欧阳文袁红斌徐懋郭向阳（共同负责人）梅伟（执笔人）髋部骨折是老年患者常见的外伤性疾病。该类患者常伴发多种并存疾病和合并症，麻醉及围术期管理不当，术后并发症和死亡率显著增加。本指导意见根据相关文献、专家共识和指南制定，提出改善患者转归的若干建议，包括手术时机选择、术前评估和准备、深静脉血栓形成的预防、麻醉和镇痛方案选择、术中呼吸循环管理以及术后康复计划等方面，以加强该类患者的围术期管理。一、发病率和预后髋部骨折常见于老年女性患者，65 岁及以上老年人髋部骨折发生率在女性和男性分别为957.3/10 万和414.4/10 万，髋部骨折中年龄大于70 岁的老年患者占75% 。由于对骨质疏松和跌倒的有效预防，自1995 年到2005 年十年间，老年髋部骨折发生率在女性和男性分别下降了24.5%和19.2% 。老年髋部骨折患者往往合并多种全身性疾病。最常见的并存疾病包括心血管疾病（35% ）、呼吸系统疾病（14% ）、脑血管疾病（13% ）、糖尿病（9% ）、恶性肿瘤（8%）和肾脏疾病（3%）。约70%患者为ASA皿?W级，35%患者至少并存一种疾病，17%并存两种疾病，7% 并存三种以上疾病。由于并存疾病的存在，老年髋部骨折患者死亡风险比同龄人群高3 倍。调查显示该类患者住院期间死亡率为2.3%~13.9% ，术后6 个月死亡率增至12%~23% ，男性患者死亡率高于女性，约3/4 老年患者的死因与其并存疾病

中国老年髋部骨折患者围术期麻醉管理指导意见(2017)

中国老年髋部骨折患者围术期麻醉管理指导意见（2017）2017-12-13 06:41 来源：未知编辑：点击: 203 王天龙（共同负责人）王东信王秀丽严敏冯泽国李民李军肖玮张兰陈绍辉欧阳文袁红斌徐懋郭向阳（共同负责人）梅伟（执笔人）髋部骨折是老年患者常见的外伤性疾病。该类患者常伴发多种并存疾病和合并症，麻醉及围术期管理不当，术后并发症和死亡率显著增加。本指导意见根据相关文献、专家共识和指南制定，提出改善患者转归的若干建议，包括手术时机选择、术前评估和准备、深静脉血栓形成的预防、麻醉和镇痛方案选择、术中呼吸循环管理以及术后康复计划等方面，以加强该类患者的围术期管理。一、发病率和预后髋部骨折常见于老年女性患者，65岁及以上老年人髋部骨折发生率在女性和男性分别为957.3/10万和414.4/10万，髋部骨折中年龄大于70岁的老年患者占75%。由于对骨质疏松和跌倒的有效预防，自1995年到2005年十年间，老年髋部骨折发生率在女性和男性分别下降了24.5%和19.2%。老年髋部骨折患者往往合并多种全身性疾病。最常见的并存疾病包括心血管疾病（35%）、呼吸系统疾病（14%）、脑血管疾病（13%）、糖尿病（9%）、恶性肿瘤（8%）和肾脏疾病（3%）。约70%患者为ASA Ⅲ～Ⅳ级，35%患者至少并存一种疾病，17%并存两种疾病，7%并存三种以上疾病。

由于并存疾病的存在，老年髋部骨折患者死亡风险比同龄人群高3倍。调查显示该类患者住院期间死亡率为2.3%~13.9%，术后6个月死亡率增至12%~23%，男性患者死亡率高于女性，约3/4老年患者的死因与其并存疾病有关。转归不良的主要相关因素依次为高龄（>90岁）、器官储备功能下降、并存疾病和合并症多。老年髋部骨折患者术后死亡率比择期髋关节置换术高6~15倍。近年来由于临床诊疗技术和流程的改进，老年髋部骨折患者术后死亡率呈下降趋势。老年人髋部骨折术后活动能力恢复困难，能完全恢复术前活动能力的仅占1/3，50%患者术后需要长期借助辅助装置生活，25%患者需要长期家庭护理。二、老年髋部骨折手术时机的选择 98%老年髋部骨折需要采用外科治疗，手术能改善患者的预后。采用非手术治疗者30d住院死亡率是采用手术治疗者的2倍，因此应积极创造条件及时手术治疗。早期手术治疗（如入院48h内实施手术）除可减轻患者疼痛外，还可降低术后并发症发生率和死亡率、改善术后自理能力。与入院48h内手术相比，48h后手术者术后30d 全因死亡率增加41%，一年全因死亡率增加32%；患者手术拖延时间越长，住院死亡率越高；而在48h内手术可降低术后死亡风险（OR=0.74，95%CI 0.67-0.81）。此外，错过最佳手术时机也会导致肺部感染或深静脉血栓形成等并发症的风险明显增加。导致手术延迟的因素通常源于管理和医疗因素。需要尽量避免因

骨质疏松性骨折诊疗指南2017版

2流行病学的更新新版本补充了流行病学的最新资料。2013年国际骨质疏松基金会（International Osteoporosis Foundation，IOF）报告：全球每3 秒钟发生1例骨质疏松性骨折，约50%的女性和20%的男性在50岁之后会遭遇初次骨质疏松性骨折，50%初次骨质疏松性骨折患者可能会发生再次骨质疏松性骨折；女性骨质疏松性椎体骨折再骨折风险是未发生椎体骨折的4倍。 3影像学检查增加影像学检查除了X线、CT及MR检查外，新版本中增加了全身骨扫描（ECT）检查在骨质疏松性骨折诊断中的应用，它适用于无法行MR检查或排除肿瘤骨转移等。 4更新诊疗流程图新版本中首次提出了骨质疏松性骨折的诊疗流程图。对于疑似骨质疏松性骨折的病人需先行血尿常规、钙、磷、碱性磷酸酶、影像学和骨密度等酌情检查项目，检验结果正常而影像学、骨密度等检查异常可确诊为骨质疏松性骨折，检验结果异常需排除继发性骨质疏松、肿瘤等；确诊骨质疏松性骨折后继而进行骨折处理、骨折愈合评估，与此同时给予患者基础措施和药物治疗，药效评估，并强调对二次骨折的预防。 5常见骨质疏松骨折手术策略推荐与更新

20-中国老年髋部骨折患者围术期麻醉管理指导意见(2017)

中国老年髋部骨折患者围术期麻醉管理指导意见（2017）2017-12-13 06:41 来源：未知编辑：点击: 203 王天龙（共同负责人）王东信王秀丽严敏冯泽国李民李军肖玮张兰陈绍辉欧阳文袁红斌徐懋郭向阳（共同负责人）梅伟（执笔人）髋部骨折是老年患者常见的外伤性疾病。该类患者常伴发多种并存疾病和合并症，麻醉及围术期管理不当，术后并发症和死亡率显著增加。本指导意见根据相关文献、专家共识和指南制定，提出改善患者转归的若干建议，包括手术时机选择、术前评估和准备、深静脉血栓形成的预防、麻醉和镇痛方案选择、术中呼吸循环管理以及术后康复计划等方面，以加强该类患者的围术期管理。一、发病率和预后髋部骨折常见于老年女性患者，65岁及以上老年人髋部骨折发生率在女性和男性分别为957.3/10万和414.4/10万，髋部骨折中年龄大于70岁的老年患者占75%。由于对骨质疏松和跌倒的有效预防，自1995年到2005年十年间，老年髋部骨折发生率在女性和男性分别下降了24.5%和19.2%。老年髋部骨折患者往往合并多种全身性疾病。最常见的并存疾病包括心血管疾病（35%）、呼吸系统疾病（14%）、脑血管疾病（13%）、糖尿病（9%）、恶性肿瘤（8%）和肾脏疾病（3%）。约70%患者为ASA Ⅲ～Ⅳ级，35%患者至少并存一种疾病，17%并存两种疾病，7%并存三种以上疾病。

骨质疏松性骨折诊疗指南2017版

<骨质疏松性骨折诊疗指南>2017版更新要点 2017-03-16医默相通 3月11日，骨典演义--2017骨质疏松性骨折诊疗指南网络直播会议在美丽的蓉城召开。众多顶级骨科专家齐聚一堂，共同分享对骨质疏松性骨折指南的理解以及诊治经验的思考。本期我们邀请山西大医院刘强教授和吴斗教授对17 年指南的更新要点进行介绍。为了及时反映骨质疏松性骨折外科治疗和药物治疗的新理念和循证医学进展，优化骨质疏松性骨折诊疗策略，推广规范化的诊疗措施，中华医学会骨科学分会骨质疏松学组及《中华骨科杂志》编辑部组织国内本领域的专家对原有的指南（2008版）进行了更新。该版本指南与2008版骨质疏松性骨折诊疗指南相比，有以下更新要点。 1对骨质疏松性骨折定义的进一步完善骨质疏松性骨折为低能量或非暴力骨折，指在日常生活中未受到明显外力或受到“通常不会引起骨折外力”而发生的骨折。“通常不会引起骨折外力”指人体重心从站立高度或低于站立高度跌倒产生的作用力。与08版指南相比，新版本指南强调骨质疏松性骨折是基于全身骨质疏松症存在的情况下，局部骨组织发生的病理性改变，是骨强度下降的突出表现，也是骨质疏松症的最终结果。 2流行病学的更新新版本补充了流行病学的最新资料。2013年国际骨质疏松基金会（International Osteoporosis Foundation，IOF）报告：全球每3 秒钟发生1例骨质疏松性骨折，约50%的女性和20%的男性在50岁之后会遭遇初次骨质疏松性骨折，50% 初次骨质疏松性骨折患者可能会发生再次骨质疏松性骨折；女性骨质疏松性椎体骨折再骨折风险是未发生椎体骨折的4 倍。 3影像学检查增加影像学检查除了X线、CT及MR检查外，新版本中增加了全身骨扫描（ECT）检查在骨质疏松性骨折诊断中的应用，它适用于无法行MR检查或排除肿瘤骨转移等。 4更新诊疗流程图新版本中首次提出了骨质疏松性骨折的诊疗流程图。对于疑似骨质疏松性骨折的病人需先行血尿常规、钙、磷、碱性磷酸酶、影像学和骨密度等酌情检查项目，检验结果正常而影像学、骨密度等检查异常可确诊为骨质疏松性骨折，检验结果异常需排除继发性骨质疏松、肿瘤等；确诊骨质疏松性骨折后继而进行骨折处理、骨折愈合评估，与此同时给予患者基础措施和药物治疗，药效评估，并强调对二次骨折的预防。 5常见骨质疏松骨折手术策略推荐与更新 1脊柱骨折

2017版原发性骨质疏松症诊疗指南解读

原发性骨质疏松症包括绝经后骨质疏松症、老年性骨质疏松症和特发性骨质疏松症，是临床中常见却易被忽视的疾病，危害巨大。从2006年到2011年，中国《原发性骨质疏松症诊疗指南》历经两版面世，为指导、规范临床实践有重要意义。随着骨质疏松症的诊疗理念、药物不断发展，指南的更新呼之欲出。睽违6年，2017《原发性骨质疏松症诊疗指南》（以下简称新指南）终于问世。与旧版指南相比，新指南在理论内容上更完善，在实际操作中更实用，如一座崭新的灯塔，照亮原发性骨质疏松症的防治之路。纵观新指南，主要在以下五个方面作出更新—— 1流行病学：防治形势严峻，任重道远骨质疏松性骨折为受到轻微创伤或日常活动中即发生的骨折。新指南引用的最新流调数据令人忧心： 2006年我国骨质疏松症患者近7000万，骨量减少者已超过2亿人，目前估测我国患者人数已远超过以上数字。 2015年我国主要骨质疏松性骨折（腕部椎体和髋部）约为269万例次，2035年约为483万例次，到2050年约达599万例次，其医疗费用将分别高达720 亿元、1320亿元和 1630亿元。另一方面，骨质疏松症的诊断率仅为2/3左右，接受有效抗骨质疏松药物治疗者尚不足 1/4。笔者深有体会的是，在基层医院，受检测设备、药品等因素影响，原发性骨质疏松症的诊治率极低，防治形势严峻，任重道远。 2发病机制：骨形成与骨吸收的失衡新指南首次对原发性骨质疏松症的发病机制进行阐明，弥补了旧版指南的不足。简单来说，原发性骨质疏松症属于遗传和环境因素共同参与的复杂疾病，骨转换失衡，即骨形成与骨吸收的失衡是其的主要发生机制。新指南使用了下面这张图（图1），对发病机制作出高度概括，便于理解记忆：

2014年AAOS 指南：老年髋部骨折治疗

本临床实践指南中由 AAOS 医师志愿者工作组根据于现有科研和临床研究的系统性回顾而制定。本临床实践指南并非一个固定的诊疗方案，部分患者需根据具体情况进行适当的调整。临床中患者病情未必和临床试验中的情况完全一致。临床医师应根据患者个体情况对其诊疗进行独立的判断。总则本临床实践指南基于目前已发表的关于 65岁以上患者髋部骨折治疗的系统性回顾而制定。除了推荐的临床实践以外，指南中也提到了文献及所在地区本身的局限性，这有待于将来的进一步研究。本指南适用于所有参与老年髋部骨折治疗的内科、外科执业医师阅读，指南中的部分信息也可供相关实践指南的制定者及决策者参考。目标读者本指南可供治疗老年髋部骨折的骨科医师及内科医师参考。这里提及的骨科医师是指已完成医学训练、具备骨科住院医师资格的医师，部分医师可能已完成了亚专科训练。保险人、政府部门及卫生政策制定者也可从该指南中获得最新的临床证据。该指南同时还适合成年医学的基层医师、老年病医师、成年医学专科医院、物理治疗医师、职业病医师、护理人员、助理医师、急诊医师及其他经治该类患者的医疗专业人员阅读。髋部骨折的治疗方式的确定应建立在患者及其代理人就所有可行的治疗方案和医师充分讨论的基础上。只有患者和 /或其代理人获知可行的治疗方案并就此和医师进行讨论之后，才可以做出最后决定。医师则可结合其保守治疗及外科手术的经验来帮助患者选择最合适的治疗方案。高级影像检查疑似髋关节骨折的病例在初步 X线检查未见异常时应进一步行 MRI检查。推荐强度：中等术前区域镇痛区域镇痛可以改善髋部骨折患者的术前疼痛推荐强度：强烈术前牵引不支持对髋部骨折的病例常规行术前牵引推荐强度：中等手术时机髋部骨折在入院 48小时内手术有利于获得更好的结果推荐强度：中等阿司匹林和氯吡格雷对服用阿司匹林和 /或氯吡格雷的髋部骨折患者无需延迟手术推荐强度：有限麻醉髋部骨折手术的患者行全身麻醉或脊髓麻醉效果相似推荐强度：强烈稳定的股骨颈骨折稳定的（非移位）股骨颈骨折应行手术内固定

美国老年医学教育认识

美国老年医学教育认识随着全球人口老龄化的来临，老年人群的医疗保健需求快速增长，一种针对老年人特有的生理和心理特点，专门为老年人提供医疗保健服务的老年医学已成为现代医学中必不可少的前沿学科。目前，中国是世界老年人口最多、人口老龄化速度最快的国家，预测到2O20年我国老年人口将占总人口的l7．17％，达到2．48亿Ⅲ。面对如此严峻的形势，发展现代老年医学和教育在我国势在必行。为此，迫切需要各级老年医学会、综合医院、医学院校及研究机构努力借鉴国外经验，创造出适合我国特色的老年医学教育模式。本文扼要介绍了美国老年医学的发展现况、医疗模式和教育模式，旨在探讨对于我国老年医学和教育发展的启示，从而促进我国老年医学和教育的发展。 1美国老年医学现况自1909年美国IgnatzLeoNascher医生提出老年医学(Geriatrics)的概念，一个世纪以来，美国老年医学专家的医疗和教育工作使老年医学得以不断完善，迄今已经形成了一门完整的学科。1942年成立全美老年医学会，1945年成立全美老年学会，1965年设立老年人医疗保险，1966年开始老年医学专科培训，1974作者简介：杜文津，硕士，主治医师，第四军医大学兼职讲师，主要研究方向为老年神经病学。

丰在美国国立健康研究院创建老年研究所。20世纪0年代，设立老年医学研究基金开始资助本科医学院校的临床和科研人员探索改进医学生课程中的老年医学内容，职业卫生局资助建立老年医学教育中心如南德洲老年病教育中心(SouthTexasGeriatricEducationCenter，STGEC)，退伍军人医疗系统成立老年医学科研、教育、临床中心(GeriatricResearch、EducationandClinicalCenters，GRECC)。 2美国新型老年医疗模式美国除了传统的护理院(nursinghome)外，还有各种现代综合服务的老年医学诊疗、保健方法不断涌现。这些新型医疗模式旨在全面提高医疗质量、便利老年患者和降低医疗消费。设置老年病房(acutecaref-0rⅡ1eelderly，ACE)。美国的老年病房一般设立在大型三级医院，由老年医学专科医生负责，专门收治老年患者，并会同其他专科医生对老年患者的会诊与治疗。该医疗模式能有效诊治老年患者疾病，及时发现和防治老年病综合征，缩短住院曰。开设老年髋部骨折专诊(hipfractureservice)。老年人体质虚弱，容易摔倒，且老年人骨质疏松，从而导致髋部骨折发生率高。老年髋部骨折专科诊疗流程简捷，由老年科医生负责患者的术前评估、围手术期处理和术后亚急性期诊疗与康复，可使老年患者尽快手术、减少并能及时处理术后并发症，缩短病程和住院日，加速患者康复，降低治疗费用。实施亚急性和过渡性医疗

2020围术期老年髋部骨折患者营养风险筛查和营养支持治疗(完整版)

2020围术期老年髋部骨折患者营养风险筛查和营养支持治疗（完整版）摘要随着中国社会人口老龄化，老年髋部骨折发病率呈明显递增趋势。高龄患者存在各种基础疾病、器官代偿能力下降等问题，增大手术与麻醉的相关风险，增加患者的术后并发症发生率和死亡率，影响患者的康复进程。营养不良是导致老年患者髋部骨折的主要原因之一，也是预测患者预后的主要因素。老年髋部骨折患者是发生营养不良的高危人群。营养不良可导致不良的临床结局，如增加病死率和并发症、延长住院时间、增加住院费用等。老年髋部骨折患者应常规行营养风险筛查；对于存在营养不良或有营养风险者应给予营养支持治疗，并通过观察患者并发症发生率、病死率、康复状况等预后指标，对营养支持治疗进行评估和优化。目前，作为老年髋部骨折治疗主体的骨科医生对于患者的营养状态并不足够重视，许多老年髋部骨折患者在接受骨折手术的同时营养不良的状况并未得到改善。因此，加强老年髋部骨折患者围手术期营养管理对于改善其总体预后至关重要。国内关于老年髋部骨折患者营养状况的研究起步较晚，许多医疗机构没有对老年髋部骨折患者开展常规的营养筛查和积极的营养支持治疗，在老年髋部骨折患者营养支持治疗方面也缺少相关临床研究与数据统计。鉴于此，介绍目前国内外老年髋部骨折患者营养风险筛查及营养支持治疗的研究状况，但由于各地区人种、生活方式、宗教文化、

饮食习惯的差异。国外的研究数据并不一定适合国内的患者，为在国内开展老年髋部骨折患者围手术期营养筛查和营养治疗的研究，建立适合中国老年髋部骨折患者的营养管理方案提供参考依据。营养不良不仅是导致老年患者髋部骨折的重要原因，也是影响患者预后的主要因素。营养调查相关数据显示至少有一半的老年住院患者存在营养不良[1]，髋部骨折后由于分解代谢增加，饮食摄入量减少，营养状况进一步恶化，导致患者体重减轻，肌肉萎缩，骨量下降等一系列问题，对骨折术后康复产生不利影响。因此，改善围手术期老年髋部骨折患者的营养状态与其预后息息相关。老年髋部骨折是指发生于65岁以上人群，由于低能量损伤引起的股骨转子间骨折或股骨颈骨折。这部分患者有高龄、羸弱、基础疾病多等特点，并且存在肌肉的丢失和骨质的丢失等营养问题，尤其是肌肉生理功能潜在的改变，导致老年人活动能力缓慢，髋部肌肉反应性减退，在经受较大外力时，最终发生髋部骨折。同时骨折以后这部分患者的营养状况会进一步下降，容易产生多种并发症，如：肺部感染、电解质紊乱、低蛋白血症、贫血等，若患者得不到良好的营养支持，易引起肺炎、褥疮、下肢深静脉血栓等并发症，增加患者的死亡率。因此，治疗的目的不仅是促进患者骨折愈合，降低死亡率及并发症发生率，更重要的是改善患者的营养状态，恢复生理及运动功能，使患者恢复到伤前的功能水平，提高其髋关节功能及生活能力。