甲状腺手术术中甲状旁腺的识别与保护
甲状腺手术中甲状旁腺的识别与保护
甲状旁腺功能减退是甲状腺手术后常见的并发症之一，甲状旁腺的术中识别和保护是减少术后甲状旁腺功能减退的有效方法。随着甲状腺癌发病率的增加，接受全甲状腺切除术的病例越来越多，使得甲状旁腺的术中识别和保护尤为重要。回顾分析2013年3月一2014年2月首都医科大学附属北京友谊医院普外科收的107例甲状腺患者，探讨如何在手术中对甲状旁腺进行有效的识别和保护。
1.资料和方法
1．1一般资料
107例患者，女性83例，男性24例，年龄24～75岁，经术前超声引导下穿刺病理检查或术中冰冻病理检查诊断为甲状腺癌，术前血钙均在正常值范围：
2.0—2.5mmol/L，均行全甲状腺切除术+VI区淋巴结清扫术。VI区淋巴结清扫时，喉前、气管前淋巴结常规切除，单侧甲状腺癌行患侧气管旁淋巴结切除，双侧甲癌行双侧气管旁淋巴结切除。术后病理结果：乳头状癌102例，髓样癌5例；单侧甲状腺癌72例，双侧甲状腺癌35例；单灶性甲状腺癌67例，多灶性甲状腺癌40例，原发灶大小0.3～4．0on；VI区淋巴结转移率47.7％(51/107)。按照AJCC甲状腺癌TNM分期标准(第七版，2010年)均为I～Ⅲ期。
1．2甲状旁腺外观识别标准
甲状旁腺的典型外观是：橙黄色的扁卵圆形小体，长径0.3～0.8cm，表面可见血管纹路。离体甲状旁腺和活体甲状旁腺相比，由于血运中断，外观上会显得颜色稍暗(见封三，图1、2)。
1．3甲状旁腺保护方法
1．3．1上旁腺保护
在游离甲状腺上极时避免结扎血管主干，紧贴被膜逐一切断向前方的各分支，注意保留甲状腺上动脉的后支，在喉返神经入喉点外上方1on处寻找上旁腺，尽量确保原位保留。
1．3．2下旁腺保护
有效保护下旁腺须分为以下几步：(1)沿甲状腺两层被膜间精细解剖，注意临近甲状腺表面的旁腺，尽量与外科被膜一起向外分离，如血运中断则取下后浸泡在0．9％氯化钠溶液中等待自体移植；(2)在甲状腺下极周围疏松组织中寻找辨认，如发现下旁腺则连同甲状腺下极后外侧的外科被膜一起向颈鞘方向剥离，同时保留相应的血管分支；(3)如未能在原位发现下旁腺，一定要在已切除的标本中寻找离体的甲状旁腺。有时可见嵌入甲状腺真被膜内的甲状旁腺(见封三，图3)。在VI区淋巴结标本中，脂肪颗粒、淋巴结和甲状旁腺非常类似但可以区分(见封三，图4)；(4)不能确定是否为旁腺的疑似组织切取1/3—1/2送术中冰冻病理检查，剩余组织在0．9％氯化钠溶液中浸泡备用；(5)确定的离体旁腺组织剪成0.5mln大小的组织碎块，自体移植于胸锁乳突肌内。
1．4甲状旁腺误切除的确定
根据术后病理诊断报告，确定在甲状腺及VI区淋巴结标本中有无被切除的甲状
旁腺。
1．5术后低钙血症的诊断和处理
术后1～3d连续监测血钙，化验值≤2.0mmol／L诊断为低钙血症，出现手足面部的麻木和抽搐症状者诊断为有症状的低钙血症。无症状的低钙血症不予处理。有症状的低钙血症给予药物治疗，仅有麻木症状的给予碳酸钙200—400mg，每日3次，骨化醇0.5g，每日3次维持2周以上；有抽搐症状的除口服碳酸钙和骨化醇外，加用10％葡萄糖酸钙静脉注射每日l或2次(10—20mL次)，维持1周后停用，口服药物维持至2周以上；如低血钙症状缓解，可停用口服药物。在术后1个月以上，不服用补钙药物的情况下复查血钙，如化验值在正常值范围且无手足面部的麻木和抽搐症状者诊断为暂时性低钙血症，仍有症状者诊断为永久性低钙血症。永久性低钙血症患者长期给予补钙治疗。
2.结果
本组手术的甲状旁腺术中原位保留204个，自体移植37个，术后病理检查发现误切除31个，共计272个。甲状旁腺的误切率为11．4％(31/272)，离体旁腺的自体移植率54.4％(37/68)。患者术后1—3d内血钙最低值1.50～2.37mmol/L，平均2.06mmol/L。低钙血症发病率32.7％(35/107)，有症状低钙血症(包括手足面部的麻木和抽搐)发病率16.8％(18/107)，症状恢复时间2～18d，无永久性低钙血症发生。
3.讨论
对于甲状腺癌的手术治疗，全甲状腺切除术加VI区淋巴结清扫术是最为常用的术式。根据本组数据，在107例全甲状腺切除加VI区淋巴结清扫手术中，原位保留甲状旁腺204个，在离体标本中找到旁腺37个并行自体移植，病理检查时在标本中还发现误切除的旁腺31个，共计发现甲状旁腺272个，误切率为11．4％(31/272)，这与夏晓天等旧1报道的13.0％接近。离体标本中共发现旁腺68个，离体旁腺的自体移植率为54.4％(37/68)。以上数据说明旁腺的误切除在甲状腺癌的手术中占有一定的比例，一旦成为离体标本将有近半数的旁腺会损失，因此手术中对旁腺的保护应以原位保留为主。
原位保留甲状旁腺主要依靠解剖位置和外观特征。上旁腺的位置相对比较固定，通常位于甲状腺上极后方、喉返神经人喉点外上方1cm处。下旁腺变异较多，多数位于甲状腺中下极后缘或下极附近，也可位于甲状胸腺韧带或胸腺内，还有的位于食管后方和上纵隔。无论是未能有效识别导致误切除，还是在剥离时发生的血运障碍，都是术后甲状旁腺功能减退的原因。上旁腺的原位保留对于避免甲状旁腺功能减退是非常重要的。对于下旁腺，原位保留同样是首选，在没有发现下旁腺时一定要在离体的甲状腺腺叶表面和VI区淋巴结组织中仔细寻找，确认后做自体移植。
旁腺的数量通常左右各2个，也有约1/4的人多于或少于4个，对于旁腺数量较少的病例来说旁腺的保护就显得更为重要，这就需要把发现的每一个旁腺都当做唯一一个旁腺来对待。旁腺识别的实质问题是旁腺和淋巴结、脂肪颗粒的区分。关于识别旁腺的方法很多，除了根据典型外观进行识别以外，还有漂浮法、指压
法、淋巴结染色等多种方法，但每种方法都具有一定的局限性，很多情况下需要术中冰冻病理检查确定是否为旁腺组织。各种旁腺的识别方法的要点如表1所述。术中冰冻病理检查虽然非常有效，但是存在手术等候时间长的问题，无法做到每个疑似旁腺组织都通过冰冻病理来证实，因此需要结合其他方法使用。根据我们的经验，外观识别结合术中冰冻的方法最为简单有效，适合在众多二级医院、能够开展甲状腺手术的基层医院广泛使用，在相对准确、节约费用的前提下有助于甲状腺手术治疗规范性的提高。
各种甲状旁腺识别方法的要点
识别方法甲状旁腺淋巴结脂肪颗粒
外观识别橙黄色白色淡黄色
漂浮法下沉下沉漂浮
指压法先变浅后恢复不变色不变色
淋巴结染色法不染色染色不染色
冰冻病理检查甲状旁腺组织淋巴组织脂肪
需要说明的是，淋巴结染色法是近年来旁腺保护采用非常多的方法，在甲状腺腺体内注射纳米碳混悬注射液（卡纳林），纳米碳颗粒的直径可进入毛细淋巴管而不能进入毛细血管，因此甲状腺表面的淋巴管网及周围淋巴结可以被染成黑色，而旁腺不被染色，无论是原位保留还是离体标本的识别，都提高了旁腺的保护率。这种方法也有几点不足：(1)显色的组织是淋巴结而不是旁腺本身，可以被称为
旁腺的“反染色”，尽管可以区分出淋巴结，但旁腺和脂肪组织仍然不能有效区分；(2)在肿瘤病灶较大时，淋巴管可能被堵塞，淋巴回流中断，染色效果并不
理想；(3)纳米碳混悬注射液费用较高，目前尚未纳入医保报销目录，在临床使
用有一定限制。以上几点也是我们在本组患者旁腺保护方面没有使用淋巴结染色的原因。
文献报道暂时性甲状旁腺功能减退发病率为38％～54％，永久性甲状旁腺功能
减退发病率为0．5％～2％”。国内的《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南》也指出：有症状的低钙血症发病率为14.0％，永久性低钙血症为2.2％。本组数据中，低钙血症发病率32.7％，有症状的低钙血症发病率16.8％，略高于国内
指南，但无永久性低钙血症发生。分析原因，尽管旁腺的误切率达到11.4％，
但并非有误切的病例一定出现低钙血症，因此低钙血症的发生与术中对旁腺血运保护不足有关。根据Zedenius等的研究，甲状旁腺自体移植可以减少永久性甲状旁腺功能减退的发生。我们也正是由于重视旁腺的自体移植，在离体标本中努力寻找每一个旁腺，才没有在本组病例中出现永久性低钙血症的情况。
在手术中，不仅要保护甲状旁腺，也要保护甲状旁腺的血运。甲状旁腺的血供来自甲状腺上下动脉分支在后被膜形成的血管网，其中80％来自下动脉。对于原
位保留下来的甲状旁腺，进一步观察其血运是否良好，如颜色苍白说明存在缺血，用针刺旁腺的方法判断，针刺后出血者说明血运尚可，可以原位保留；如颜色黑紫说明发生淤血，切开旁腺被膜释放淤血，颜色恢复者可以原位保留。如旁腺的血运障碍不能恢复，则不能勉强保留，应切除后进行自体移植。另外，甲状腺手
术中广泛使用的能量器材如超声刀和双极电凝器，尽管可以减少出血和缩短手术时间，但有可能使旁腺的血管发生痉挛收缩，造成血运障碍。因此临近旁腺的分离操作应减少能量器材的使用。如果旁腺原位保留困难，也可以保留临近旁腺的少量非肿瘤甲状腺组织，既保护了旁腺又不违反肿瘤治疗的原则。如果能够注意上述手术技巧，应该能够降低低钙血症的发病率。
综上所述，在甲状腺癌的手术治疗中，准确识别甲状旁腺是实现原位保留和自体移植的前提，是减少误切、降低术后低钙血症的有效方法。
甲状腺手术中甲状旁腺损伤的预防及治疗体会(一)
甲状腺手术中甲状旁腺损伤的预防及治疗体会(一) 【摘要】目的探讨甲状旁腺手术中甲状旁腺损伤的预防措施及治疗方法。方法回顾分析1998～2005年间甲状腺手术中甲状旁腺损伤3例患者临床资料。结果3例患者经治疗临床症状消失，血钙恢复正常。结论甲状腺手术中致甲状旁腺损伤重在预防，术中应高度警惕，一旦发生应正确合理应用钙剂及维生素D，并专门随访，指导患者治疗。 【关键词】甲状腺切除术中；甲状旁腺损伤 传统甲状腺手术有腺叶切除，次全切除和甲状腺全切除术等，术中损伤甲状旁腺可致患者出现低钙抽搐等一系列甲状旁腺机能减低表现，对患者危害甚大。我院于1998～2005年间共施行各类甲状腺切除术475例，3例发生甲状旁腺损伤，经治疗恢复，现就其预防及治疗问题总结如下。1临床资料 1.1一般资料本组3例均为女性，年龄23～41岁，平均32岁，1例为桥本氏病合并巨大结节性甲状腺肿，行双侧次全切除，另2例为甲状腺乳头状癌行一侧甲状腺+峡部全切，对侧次全切除术。 1.2临床表现及治疗3例患者均于术后2～4天，出现口周、四肢麻木、针刺感，2例有手足抽搐、肌肉痉挛、监测血清钙、磷、镁值，血钙最低为1.2mmol/L，最高为1.7mmol/L，考虑术中甲状旁腺损伤原因，2例为切除时甲状旁腺血供受损，另1例为电凝止血时损伤甲状旁腺组织。出现急性甲状旁腺机能减低症状，紧急时以10%葡萄糖酸钙10～20ml（10ml中含钙基质93mg）加入等量的25%葡萄糖水稀释后静脉缓慢注入（10min左右），2～3天监测一次血钙，待血钙升高后患者症状好转，改用迪巧1片每日2次口服维持，并加用维生素D制剂法能0.5μg，每日1次。经治疗，2例患者1个月内症状消失，停药后连续两周复查血钙正常，出院后门诊随访无症状再发，1例出院时仍有口周、四肢麻木、针刺感、继续院外服药并随访至16个月后，停药后症状消失，并复查血钙正常。 2讨论 甲状腺切除术中甲状旁腺损伤致患者出现甲状旁腺机能减退症状，患者甚为痛苦，严重病例可伴喉和膈肌痉挛，引起窒息死亡。患者多需长期服药，增加了经济负担，近年来因此严重功能性并发症而致医疗官司增多，并引发巨额索赔，故重在预防。甲状旁腺紧附于甲状腺两叶背面内侧，数目不定，一般为四个。两个上甲状旁腺位置固定，约位于甲状腺两叶背面的上1/3与中1/3交界处，相当于环状软骨下缘的平面。两个下甲状旁腺位置较不定，多位于两叶背面，在下极上方约一横指处，偶有甲状旁腺位于甲状腺内。上下甲状旁腺都有其固有动脉，源自甲状腺上、下动脉〔1〕。熟悉甲状旁腺解剖、术中注意保护，为避免损伤手术中必须做到：(1)切除甲状腺体时，应保留腺体背面部分完整，尽量保留甲状腺后被膜。(2)结扎甲状腺下动脉应在其主干，使其分支与喉、气管、咽部、食管的动脉分支相互保持吻合，以保证甲状旁腺的血供。(3)术后常规检查所切腺体背侧，一旦发现甲状旁腺误切、务必将其切成薄片自体移植于邻近肌肉中或前臂肌肉中〔1，2〕。
甲状腺及甲状旁腺疾病练习题
甲状腺及甲状旁腺疾病练习题 一、A1 1、预防单纯性甲状腺肿的药物是 A、甲状腺素片 B、食盐中加碘 C、放射性碘 D、甲巯咪唑 E、静脉注射碘剂 2、青春期生理性甲状腺肿的治疗 A、宜多食含碘丰富的食物 B、甲状腺素片 C、泼尼松 D、放射性碘 E、静脉注射碘剂 3、单纯性甲状腺肿中下列哪种情况不符合甲状腺双侧次全切除术 A、因气管、食管或喉返神经受压引起临床症状者 B、胸骨后甲状腺肿 C、巨大甲状腺肿影响生活和工作者 D、结节性甲状腺肿继发功能亢进者 E、良性甲状腺结节 4、甲亢病人出现大便次数增多或腹泻主要是因为 A、胃酸缺乏 B、肠道炎症 C、肠蠕动增强 D、小肠吸收不良 E、结肠过敏 5、下列关于甲亢术前的药物准备，正确的是 A、普萘洛尔不能与碘剂合用 B、硫脲类药物和碘剂不能合并应用 C、服用硫脲类药物控制甲亢症状后再进行手术 D、使用碘剂2～3周后，甲亢症状基本控制便可进行手术 E、服用普萘洛尔时应每8小时给药一次，术后应继续服用2～3周 6、下列对甲状腺功能亢进术后并发症的分析，正确的是 A、呼吸困难和窒息多由于排痰不畅 B、喉返神经损伤可引起饮水呛咳 C、喉上神经损伤可引起声音嘶哑 D、甲状腺危象可出现高热、脉快、烦躁不安、谵妄，甚至昏迷 E、手足抽搐是由于甲状腺组织切除过多 7、原发性甲状旁腺功能亢进症最常见的类型是 A、甲状旁腺多发腺瘤
B、甲状旁腺单发腺瘤 C、甲状旁腺增生 D、甲状旁腺癌 E、以上都不是 8、甲状腺功能亢进术后发生甲状腺危象的最主要原因是 A、术中挤压甲状腺 B、术前准备不充分 C、精神过度紧张 D、手术切除较多 E、术中未给碘剂 9、甲状腺未分化癌的最佳治疗方案是 A、手术+甲状腺干制剂 B、手术+外放射治疗 C、手术+131I同位素治疗 D、手术 E、手木+化疗 二、A2 1、患者，女性，18岁，山区少数民族。一年前在颈部触及一对称性包块，当时未做特殊处理，近两月来感-颈部包块较前有所增大且在体育活动时感气促，遂来院就诊。查体：颈部包块呈对称性肿大，表面光滑，质地柔软，可随吞咽上下移动，余未见异常。针对患者的处理优先考虑 A、饮食治疗 B、小剂量甲状腺素 C、大剂量左甲状腺素 D、口服泼尼松 E、甲状腺次全切 2、患者，男性，44岁。Graves病史多年。平时不规则治疗。两天前因感染后出现甲亢危象。下列治疗哪项是错误的 A、大剂量丙硫氧嘧啶 B、口服复方碘或静滴碘化钠 C、应用利血平或心得安 D、大剂量阿司匹林降温 E、氢化可的松静滴 3、男性，28岁。心悸、怕热、多汗、消瘦、易饥饿4个月，甲状腺弥漫性Ⅰ度肿大，血TSH降低、T3和 T4增高。诊断为甲亢。甲巯咪唑（他巴唑）每天30mg。20天后血白细胞2.2×109/L。中性粒细胞1.0×109/L，甲亢的下一步治疗宜选 A、甲巯咪唑剂量减半再用 B、甲巯咪唑与升白细胞药合用 C、立即手术治疗 D、放射性核素131Ⅰ治疗 E、立即手术治疗
甲状旁腺腺瘤切除术的麻醉管理
甲状旁腺腺瘤切除术的麻醉管理 1. 病例摘要患者女，52岁，73 kg，发现甲状旁腺占位10个月。既往史：2007年行垂体无功能腺瘤切除术；10个月前因发作性意识障碍就诊，诊断为胰岛细胞瘤，予对症治疗。发现高血压3年，口服氨氯地平治疗，平时血压控制良好。查体：生命体征平稳，反应略迟钝，心肺腹无明显异常，双下肢不肿。甲状旁腺超声提示：甲状腺右叶中下部背侧囊实性占位，为 2.7 cm×1.8 cm；甲状旁腺甲氧基异丁基异腈（MIBI）显像：相当于右甲状腺下极放射性增高区。游离血钙（Ca）2.99 mmol/L （参考范围2.13~2.70 mmol/L）， 血无机磷（P）0.68 mmol/L（参考范围0.81~1.45 mmol/L），血碱性磷酸酶（ALP）133 U/L （参考范围30~120 U/L）。诊断：多发性内分泌腺瘤病1型（multiple endocrine neoplasia, MEN-1）、原发性甲状旁腺功能亢进症、右侧甲状旁腺腺瘤、胰岛素瘤、垂体瘤术后。拟行甲状旁腺腺瘤切除术。【关键词】甲状旁腺功能亢进症；甲状旁腺腺瘤；胰 岛细胞瘤；麻醉管理2. 麻醉管理2.1术前评估2.1.1实际麻醉术前评估 本例患者诊断为MEN-1，甲状旁腺功能亢进表现为高钙血症，尚未出现典型症状，12导联心电图未见明显异常，超声心动图（UCG）示左心室松弛，功能减低。肾功能正常。术前已
降钙治疗7 d，予静脉输液及呋塞米利尿治疗，目前血钙已 降至正常范围内（2.13 mmol/L），血钾4.1 mmol/L。预计腺瘤摘除手术本身难度不大。但患者目前同时合并胰岛细胞瘤，长期间断性低血糖性昏厥发作，出现智能减退，目前调整规律饮食，监测血糖，无低血糖发作。 围术期可能发生的风险包括：甲状旁腺功能亢进危象、心律失常、舒张性心力衰竭、围术期认知功能障碍等。2.1.2术前评估分析 2.1.2.1甲状旁腺功能亢进症的病理生理机制 人类通常有4个甲状旁腺，分别位于甲状腺上、下极的背面，分泌甲状旁腺素（PTH）。PTH的主要作用是，维持循环血 中的钙离子浓度稳定，包括增加肾小管对钙的再吸收；激活破骨细胞，促进骨钙释放；促进胃肠道对钙的吸收；降低血磷。 甲状旁腺功能亢进症为各种原因导致的甲状旁腺分泌PTH 过多，PTH分泌过多，导致骨组织吸收，从而将大量钙释放出来，使血钙增高，导致各种临床综合征，如① 高钙血症：倦怠，肌无力，腱反射减弱；多尿烦渴；精神异常：动作迟缓，情绪不稳定，幻觉，抑郁；交感神经兴奋，高血压，心电图P-R间期延长，Q-T间期变短，室性心律失常。②内脏或其他器官钙化：泌尿系统结石；结膜及眼睑钙盐沉积；胰腺钙盐沉积，引起急性或慢性胰腺炎。③骨融化及纤维性囊
甲状腺次全切除术手术步骤详解
甲状腺次全切除术手术步骤详解 1.体位仰卧位，垫高肩部，使头后仰，以充分显露颈部[图1-1];头部两侧用小沙袋固定，以防术中头部左右移动污染切口。 2.切口于胸骨上切迹上方2横指处，沿皮纹作弧形切口，两端达胸锁乳突肌外缘;如腺体较大，切口可相应弯向上延长[图1-2]。切开皮肤、皮下组织及颈阔肌，用组织钳牵起上、下皮瓣，用刀在颈阔肌后面的疏松组织间进行分离，上至甲状软骨下缘[图1-3]，下达胸骨柄切迹。此间隙血管较少，过深或过浅分离时常易出血。用无菌巾保护好切口，用小拉钩拉开切口，用4号丝线缝扎两侧颈前静脉[图1-4]。 3.切断甲状腺前肌群，显露甲状腺在两侧胸锁乳突肌内侧缘剪开筋膜，将胸锁乳突肌与颈前肌群分开，然后在颈中线处纵行切开深筋膜，再用血管钳分开肌群，深达甲状腺包膜[图1-5]。以示指和刀柄伸至颈前肌群下方，在甲状腺与假包膜之间轻轻分离甲状腺腺体，并将肌肉顶起，在血管钳间横行切断，以扩大甲状腺的显露。注意肌肉横断部位不应与皮肤切口在同一水平上，避免愈合后形成疤痕粘连[图1-6]。 4.处理甲状腺上极通常先自右叶开始施行手术，为便于处理上极，首先在上极的内侧分离、切断结扎甲状腺悬韧带，此韧带内有血管，分离要仔细，结扎要牢靠。再沿着甲状腺侧叶的外缘用手指向上极剥离，以充分显露右叶上极。将甲状腺右叶向下内牵引(或在甲状腺右上极处贯穿缝扎一针，便向下内牵引甲状腺上极)，再用小拉钩将甲状腺前肌群上断端向上拉开，露出上极。术者以左手拇、示、中指捏住上极末端，右手持直角钳由内侧沿甲状腺上动、静脉深部绕至外侧，顶住左示指，向外穿出，引过一根7号丝线，在离开上极约0.5～1.0cm 处结扎上极血管[图1-7]。在结扎线与上极间再夹2把血管钳，在血管钳间剪断血管，血管残端再缝扎一道[图1-8]。注意此处血管结扎、缝扎要牢靠，否则血管一旦缩回，出血较多，处理困难。处理上极血管时应尽量靠近腺体，以防损伤喉上神经外侧支[图1-9]。继续钝性分离甲状腺上级的后面，遇有血管分支时，可予结扎、切断。将甲状腺轻轻牵向内侧，在腺体外缘的中部可找到甲状腺中静脉，分离后，结扎、剪断[图1-10]。 5.处理甲状腺下极将甲状腺向内上方牵引，沿甲状腺外缘向下极分离，用小钩将甲状腺前肌群下断端向下拉开，露出下极，在下极，甲状腺下静脉位置较浅，一般每侧有3～4支，并较偏内下方，寻见后予以结扎、切断[图1-11]。在少数情况下，此处有甲状腺最下动脉，如有，应一并结扎、切断。甲状腺下动脉一般不需显露或结扎，以免损伤返神经并使甲状腺缺血，发生功能障碍。如需结扎，应采用囊内结扎法，不结扎主干，只结扎在远离喉返神经，进入真包膜和腺体处的甲状腺下动脉分支[图1-12]。一般不需常规显露喉返神经。 6.处理峡部完全游离甲状腺下极后，将腺体拉向外侧，显露甲状腺峡部，用血管钳由峡部下缘的气管前方向上分离峡部后方，将钳尖由峡部上方穿出[图1-13]。张开血管钳，扩大峡部和气管间的间隙，引过两根粗丝线，分别在峡部
甲状腺和甲状旁腺
第一节正常甲状腺 一、甲状腺的解剖 甲状腺作为一个内分泌脏器之一，位于咽喉与气管的表面，分左右两侧叶和连接两侧叶的峡部。峡部位于第二至第四气管环表面，其向上方伸展构成锤体叶。甲状腺的重量存在个体差异，成人约为25克左右。与女性相比，由于男性喉头的位臵较低，甲状软骨向前方突出，所以甲状腺的位臵较低。甲状腺前方为颈前肌群，前侧方为胸锁乳突肌。甲状腺的侧面有颈静脉，颈总动脉存在。后面是气管，食管等脏器。甲状腺周围还有迷走神经，喉返神经，甲状旁腺等结构。一般用7-5~10MHz探头作甲状腺的超声检查，并可作彩色血流的探测及超声引导下穿刺活检治疗等。 二、正常甲状腺的超声图像 甲状腺组织为中等回声，回声强度高于周围组织，呈实质性致密均匀分布。横切时，甲状腺的两侧可见左右对称的颈总动脉以及内侧的颈静脉呈圆形或椭圆形的无回声区。甲状腺的前方和前侧方可见呈低回声的颈前肌群和胸锁乳突肌。在左侧叶的内侧后方可见颈部食道显像。 图12-1-1正常甲状腺声像图 图12-1-2正常甲状腺上动脉血流 第二节弥漫性甲状腺疾病 甲状腺弥漫性疾病的诊断，甲状腺的大小和内部回声是两个重要的方面。正常甲状腺的大小随年龄，性别，个体不同而存在一定的差异。US上将甲状腺厚度大于15mm，左右径大于20 mm，峡部厚度大于4 mm判定为甲状腺肿大。此外，甲状腺内部回声的变化也是诊断甲状腺疾病的重要手段。内部回声较正常的低或增粗等改变都提示疾病的不同。 一、毒性甲状腺肿（toxic goiter or Graves’ disease） 1临床表现 毒性甲状腺肿是甲状腺激素分泌过多的一种疾病。它常常伴有甲状腺肿大，但不一定会同时出现眼球突出，心率
甲状旁腺切除术后围手术期处理和长期管理
甲状旁腺切除术后围手术期处理和长期管理 继发性甲状旁腺功能亢进(Secondary hyperparathyroidism,SHPT) 是慢性肾脏病(Chronic kidney disease,CKD)患者的常见并发症。当药物治疗无效时，患者发展为难治性SHPT，不仅导致代谢性骨病，也与严重的血管钙化和心脑血管事件有关，严重影响患者的生活质量，此时需要接受甲状旁腺切除术(Parathyroidectomy,PTX)治疗。但是，在PTX术后30天内，由于各种并发症的发生，患者再住院的比例高达3.8%，直接威胁患者的生命。因此，及时、准确的处理PTX术后各种并发症成为提高手术质量及患者预后的关键。 1 围手术期的处理 PTX术后并发症包括围手术期并发症和远期并发症。围手术期并发症包括外科并发症和内科并发症：外科并发症包括切口感染、血肿和喉返神经损伤、高钾血症等；PTX术后内科并发症包括低钙血症和术后甲状腺功能亢进等；通常PTX围手术期并发症病情急、病情重，危及生命，需立即处理。 1.1 外科并发症 1.1.1 喉返神经损伤
喉返神经(Recurrent laryngeal nerve, RLN)损伤是PTX术后患者的常见并发症，原因包括PTX术中RLN损伤以及术后组织水肿压迫RLN导致神经麻痹造成，再次PTX术后患者RLN损伤的发生率大大增高。轻度RLN损伤的患者表现为一过性声音嘶哑、呛咳，恢复期在3月～2年不等，严重RLN损伤的患者表现为严重呛咳、吸入性肺炎、呼吸困难，甚至窒息死亡。 RLN损伤一旦发生，无特效治疗手段。因此，目前仍以预防为主，建议①由经验丰富的外科医生进行手术可以大大降低RLN损伤风险；②避免颈部再次PTX是预防严重RLN损伤的关键：初次PTX前准确定位甲状旁腺，术中发现甲状旁腺表现为严重的结节样增生，尽量不选择甲状旁腺次全切除术式，以避免术后复发；对于年轻、准备肾移植的患者，可选择甲状旁腺全切除+自体移植术式，既能保留部分甲状旁腺组织，又能去除再次颈部手术损伤喉返神经的风险。③如果条件许可，在患者术前、术中、术后常规接受喉镜或电视动态镜检测喉返神经的功能，特别是术中常规RLN监测能大大降低术后永久性RLN 损伤的发生。 1.1.2 高钾血症 血钾＞5.5 mmol/L称为高钾血症。研究发现，PTX术中高钾血症的发生率为58%，术后高钾血症的发生率为80%，其中，年轻男性发生率更高，严重的高钾血症(＞7.0 mmol/L)可导致患者猝死。因此，建议术
甲状旁腺显像操作规范汇总.
2009欧洲核医学会 甲状旁腺扫描 guidelines 一．甲状旁腺的解剖、病理和病理生理学解剖学 甲状旁腺起源于第三或第四咽囊，通常有四个，分为二个上二个下。它通常位于甲状腺后面，发育于第四囊内胚层的上甲状旁腺（也称为P4）位于二甲状腺的上１／３，起源于第三囊的下甲状旁腺（P3）通常位于甲状腺下１／３后方。甲状旁腺位于甲状腺鞘，但位于甲状腺囊外，仅有少数位于囊内。 必需注意到，甲状旁腺位置经常发生改变，尤其是二个下腺。主要是因为他们从第三咽囊起源后要经历比较长的路径和复杂的迁徙过程。这样，他们可能位于甲状腺内、位于胸腺内、纵隔内、或位于颈部较高的位置上。 尽管甲状旁腺通常是有四个，五个或以上的也不少见。这些多余的甲状旁腺起源于咽囊的背侧或腹侧的翼，异位于上至环状软骨下至纵隔的各个部位，并更多见于胸腺。 甲状旁腺的形态的大小因人而异，在同一个体内也形状各异。通常他们是卵圆形的或豆形的，但也可以是狭长的、树叶形的、或多叶的。他们的直径也有很大变异，尽管通常应当小于７ｍｍ，重量２０－４５ｍｇ。少数情况下，也有少于四个甲状旁腺的情况，甚至在某些遗传异常的情况下没有甲状旁腺，例如甲状旁腺发育依赖的Gｃｍ２基因的转录因子异常、或DiGeorge综合征。 甲状旁腺内主要含两种腺组织：实质细胞和脂肪细胞。两种成分的比例因年龄而不同：年轻人只有少数稀疏的脂肪细胞，其比例逐渐增加，及至３０岁左右其比例达到１０－２５％左右。其后的时间这个比例维持相对稳定。实质细胞主要是主细胞，后者分泌PTH，有轻度嗜伊红的胞浆和少量的线粒体。其他的实质细胞是嗜酸细胞，或许也能分泌PTH。过渡性嗜酸细胞（一种嗜酸细胞的变异体）、透明细胞的功能不明确，通常处于非激活状态。甲状旁腺内也有血管和神经组织。
甲状腺及甲状旁腺疾病考点总结
甲状腺及甲状旁腺疾病考点总结 颈部解剖和生理 （一）颈部解剖 甲状腺 位置甲状腺分左右两叶，由甲状腺峡部相连，位于第2和第3气管软骨环之间 血供 动脉上动脉来源于颈外动脉，甲状腺下动脉起自锁骨下动脉 静脉上、中静脉回流至颈内静脉，甲状腺下静脉回流至头臂静脉 神经 喉上神经内支为感觉支；外支为运动支 喉返神经喉返神经起自迷走神经 甲状旁腺位置甲状腺左右两叶的背面内侧，共计4枚 （二）甲状腺生理 1.甲状腺有合成、贮存和分泌甲状腺素的功能。 2.作用：增加代谢，促进生长发育。 （三）甲状旁腺生理 作用：分泌甲状旁腺素（促进破骨细胞的作用，使磷酸钙自骨质脱出→血钙和血磷↑； 加强肾小管和小肠黏膜对钙的重吸收，提高血钙浓度，抑制肾小管对磷的重吸收，使尿磷增加、血磷
降低。 单纯性甲状腺肿 （一）病因 1.甲状腺素原料（碘）的缺乏。 2.甲状腺素需要量的增高。 3.甲状腺素合成和分泌的障碍。 （二）治疗原则 1.青春发育期或妊娠期的生理性甲状腺肿，可不用药物治疗，应多食含碘丰富的海带、紫菜等。 2.20岁以内的年轻人的弥漫性甲状腺肿，可给予小剂量甲状腺素，以抑制腺垂体促甲状腺素的分泌。 3.手术指征 （1）压迫气管、食管或喉返神经而引起临床症状者。 （2）胸骨后甲状腺肿。 （3）巨大甲状腺肿影响生活工作者。 （4）结节性甲状腺肿继发功能亢进者。 （5）结节性甲状腺肿可疑恶变者。 甲状腺功能亢进的外科治疗* （一）分类和特点 1.原发性甲亢最常见，甲状腺对称性肿大的同时伴功能亢进，常有突眼。 2.继发性甲亢先有结节性甲状腺肿，后有甲亢，无突眼，易发生心肌损害。 3.高功能腺瘤腺体内有自主性高功能性结节，周围腺体萎缩。 （二）外科治疗适应证 1.继发性甲亢或高功能腺瘤。 2.中度以上的原发性甲亢。 3.腺体大，伴有压迫症状或胸骨后甲状腺肿伴甲亢。 4.抗甲状腺药物或131I治疗后复发者。 5.妊娠早、中期，有上述指征者。
甲状旁腺功能亢进6例手术回顾
甲状旁腺功能亢进6例手术回顾 目的：总结甲状旁腺功能亢进患者围手术期治疗及术中治疗经验。方法：回顾性分析6例甲状旁腺功能亢进手术患者的临床资料。结果：术前1例患者出现甲状旁腺危象，全组无手术死亡及术后伤口出血，有3例出现一过性甲状旁腺功能低下，治疗后两周恢复正常。结论：围术期治疗及术中治疗方法的提高可明显减少甲状旁腺功能亢进手术的并发症。 标签：原发性甲状旁腺功能亢进；高血钙降钙措施；手术治疗 1 资料与方法 我院近年来共收治六例甲状旁腺功能亢进手术患者，五例患者术前无明显症状，通过体检发现，一例以上腹部疼痛伴反酸一个月为主诉入我院内科治疗。既往体检。入院检查：颈部彩超见：甲状腺右叶下极背侧部位见一肿物回声，大小约23×28mm，肿物边界欠清，形状欠规则，呈实质性略低回声，内部回声欠均。提示甲状旁腺肿物可能性大。甲氧基异丁基异腈（MIBI）甲状旁腺显象：相当于甲状腺右叶下级放射性增高区为功能亢进之甲状旁腺组织（图一）。甲状旁腺素（PTH）：>1219.5pg/ml，血钙（Ca）：4.8mmol/L，血磷（P）：0.41mmol/L。经密钙息及水化等降钙措施后患者高钙血症没有明显改善，于三日后出现昏迷症状而转入我院重症监护室（ICU）行血液滤过治疗。转入后给予血液净化、水化、抗感染、保护脏器、抑酸、抑酶、对症支持治疗，病情稳定后转入我院甲状腺外科行手术治疗，在全麻下行甲状旁腺肿物切除术，切除肿物术后石蜡病理回报为，右下位甲状旁腺腺瘤，大小为28mm×25mm×8mm。切除肿物前抽取颈前静脉血PTH为1310.9pg/ml，切除肿物后10分钟PTH为197.4pg/ml。术后5天钙磷及PTH均恢复正常。术前MIBI甲状旁腺显象：右下放射性增高区。 2 讨论 2.1 发病及诊断 原发性甲状旁腺功能亢进中甲状旁腺腺瘤约占80%[1]，其诊断主要依赖于三大综合征：尿路结石、骨骼病变及高钙血症症状。因近年来对血钙的检查已成为血生化检查的必查项目，因此往往通过血钙的检查可帮助诊断原发性甲状旁腺功能亢进。 2.2 临床表现 高钙血症的临床表现与血钙升高的速度、程度及患者对高血钙的耐受能力有关。大致按血钙的水平可以分为轻（2.75～3mmol/L）、中（3～3.5mmol/L）、重（3.5～4mmol/L）三度。当血钙中等程度升高时，某些老年患者会出现高钙危象时的临床表现；当患者血钙大于3.5～4 mmol/L时，几乎都出现高钙危象。本例患者年龄偏大，且血钙超过重度高血钙的标准，因此出现高钙危象引起昏迷症状。
2020原发性甲状旁腺功能亢进症围手术期处理中国专家共识(完整版)
2020原发性甲状旁腺功能亢进症围手术期处理中国专家共识 （完整版） 甲状旁腺是人体重要的内分泌腺体之一，其分泌的甲状旁腺激素（parathyroid hormone，PTH）可直接或间接作用于骨、肾和小肠等组织器官，调节和维持血钙水平。甲状旁腺功能亢进症（hyperparathyroidism，HPT），简称甲状旁腺功能亢进，是由于甲状旁腺激素主动或被动分泌过多而导致的钙磷及骨代谢紊乱，从而引起的一组特殊临床综合征。甲状旁腺功能亢进在临床上可分为原发性、继发性和三发性3种，以原发性和继发性甲状旁腺功能亢进多见。原发性甲状旁腺功能亢进症（primary hyperparathyroidism，PHPT）发病原因包括甲状旁腺腺瘤、增生和癌，病变腺体可单发也可多发，其中85%的PHPT是由单发腺瘤引起的。 甲状旁腺切除术是PHPT最有效治疗手段，而围手术期处理是PHPT病人手术治疗的重要环节。为规范PHPT围手术期处理，中华医学会外科学分会甲状腺及代谢外科学组、中国研究型医院学会甲状腺及骨代谢疾病专业委员会特制定本专家共识。 1 术前实验室检查 典型PHPT实验室检查表现是高钙血症、低磷血症、高钙尿症、高磷尿症和高PTH血症。此外，根据血清钙水平可有高血钙性PHPT和正常血钙性PHPT，也有极少数和血钙水平不匹配的血清PTH正常的PHPT。实验室检查对于PHPT病人的诊断及鉴别诊断具有重要作用。
1.1 血清总钙和血清游离钙血清总钙（通常称为血钙）的测定在PHPT病人中最常用。血清中钙的分布特点是50%以游离钙存在，10%与阴离子结合，40%与蛋白结合。为了减少血清白蛋白对血钙的影响，血清总钙需要通过实测血清白蛋白进行校正。校正公式：校正后的血钙（mg/dL）=（0.8x［4.0–实测血清白蛋白（g/dL）］）+实测血钙（mg/dL）。 血清游离钙是血液中直接发挥作用的钙成分，因此，在判断血钙水平方面较血清总钙更为准确，其不受血清白蛋白的影响。但由于血清游离钙测定对血样的抽取、保存和检测条件要求较为严格，故仅能在部分医疗机构中开展。但对于疑诊正常血钙的PHPT病人，即PTH升高而多次校正后的血清总钙均正常，须检测血清游离钙水平［1-3］。 1.2 血清PTH 血清PTH是由多种PTH片段构成的，目前常用的二代免疫法测出的PTH是全片段PTH（intact PTH）。血清PTH升高或不恰当的正常（如高钙血症时PTH未受抑制降低而表现为正常）是诊断PHPT的重要条件之一。血清PTH检测是疑诊PHPT最常用检测指标。在PTH轻度升高而血清总钙仍在正常范围内时，须要多次同时检测病人的血清钙及PTH水平，同时结合血清游离钙、24 h尿钙磷水平以及血清维生素D水平进行综合评估，进行鉴别诊断。 1.3 25-羟维生素D 所有疑诊PHPT病人均需要检测血清25-羟维生素D（25-OHD）水平。维生素D缺乏可导致血清钙降低从而反馈性引起PTH升高。所以疑诊PHPT病人进行25-OHD检测有助于鉴别诊断维生素D缺乏引起的PTH升高。此外，PHPT病人出现维生素D缺乏
甲状旁腺切除术
甲状旁腺切除术 Parathyroidectomy 【适应症】 1．甲状旁腺腺瘤。 2．甲状旁腺弥漫性增生合并功能亢进。 3．甲状旁腺瘤。应同时行同侧甲状腺根治性切除术。 4．I 型家族性多发性内分泌腺瘤综合征。 【术前准备】 甲状旁腺切除前必须首先定位，确定4 个甲状旁腺中哪个发病。这种定位往往比较困难，除极少甲状旁腺腺瘤长到可用手扪及的程度以外，余病变很难用手扪到。因此术前确定哪个甲状旁腺病变成为手术的关键，所以需做如下术前准备。 1．首先了解4 个甲状旁腺的解剖部位以及常见甲状腺移位的部位（图1）。 2．B 超可以协助诊断、定位，但诊断的准确率不十分高，仅供 3. CT效果亦难确定，但CT可以发现移位的甲状旁腺。 4．选择性锁骨下动脉造影因危险性较大，不常用。 5．甲状旁腺腺瘤的发生以下甲状旁腺多见，占3／4；上甲状旁 腺占1／4。了解这一规律可以协助定位、诊断。 【麻醉】 颈丛麻醉或气管内插管全麻。 体位】
取平卧位，抬高床头15°，肩下加垫，头后仰，使颈前部充分暴露出来。 【手术步骤】 1．切口、颈前皮瓣的游离、甲状腺前肌的处理、显露甲状腺等步骤同“甲状腺次全切除术” 。 2．寻找甲状旁腺：以右侧为例。显露出右侧甲状腺以后，进一步游离甲状腺的外侧缘，找到甲状腺中静脉，分离、切断、结扎（图2）。注意勿伤及喉返神经。 3．用有齿甲状腺钳将甲状腺向上内牵拉，暴露出右叶甲状腺背侧，注意保护喉返神经（图3）。在甲状腺背侧真假被膜之间，用小止血钳小心、仔细分离，找到黄褐色的甲状旁腺（图3）。若为甲状旁腺腺瘤，可发现腺体增大，比较容易辨认。 找到并确定甲状旁腺以后，小心分离甲状旁腺周围组织，用止血钳将甲状旁腺的血管蒂夹住，切断、结扎，移走病变的甲状旁腺（图4）。 切除病变的甲状旁腺以后并不等于手术结束，余下的3 个甲状旁腺需进一步探查，必要时需活检，以排除病变的存在（图5）。 家族性多发性内分泌腺肿瘤患者需切除3 个甲状旁腺和余下的1 个甲状旁腺的一半，以控制甲状旁腺功能亢进，残余的甲状旁腺用银夹夹住，一方面可以止血，另一方面若甲状旁腺机能亢进复发，可以作为识别甲状旁腺的标志（图6）。
甲状腺手术术中甲状旁腺的识别与保护
甲状腺手术中甲状旁腺的识别与保护 甲状旁腺功能减退是甲状腺手术后常见的并发症之一，甲状旁腺的术中识别和保护是减少术后甲状旁腺功能减退的有效方法。随着甲状腺癌发病率的增加，接受全甲状腺切除术的病例越来越多，使得甲状旁腺的术中识别和保护尤为重要。回顾分析2013年3月一2014年2月首都医科大学附属北京友谊医院普外科收的107例甲状腺患者，探讨如何在手术中对甲状旁腺进行有效的识别和保护。 1.资料和方法 1．1一般资料 107例患者，女性83例，男性24例，年龄24～75岁，经术前超声引导下穿刺病理检查或术中冰冻病理检查诊断为甲状腺癌，术前血钙均在正常值范围： 2.0—2.5mmol/L，均行全甲状腺切除术+VI区淋巴结清扫术。VI区淋巴结清扫时，喉前、气管前淋巴结常规切除，单侧甲状腺癌行患侧气管旁淋巴结切除，双侧甲癌行双侧气管旁淋巴结切除。术后病理结果：乳头状癌102例，髓样癌5例；单侧甲状腺癌72例，双侧甲状腺癌35例；单灶性甲状腺癌67例，多灶性甲状腺癌40例，原发灶大小0.3～4．0on；VI区淋巴结转移率47.7％(51/107)。按照AJCC甲状腺癌TNM分期标准(第七版，2010年)均为I～Ⅲ期。 1．2甲状旁腺外观识别标准 甲状旁腺的典型外观是：橙黄色的扁卵圆形小体，长径0.3～0.8cm，表面可见血管纹路。离体甲状旁腺和活体甲状旁腺相比，由于血运中断，外观上会显得颜色稍暗(见封三，图1、2)。 1．3甲状旁腺保护方法 1．3．1上旁腺保护 在游离甲状腺上极时避免结扎血管主干，紧贴被膜逐一切断向前方的各分支，注意保留甲状腺上动脉的后支，在喉返神经入喉点外上方1on处寻找上旁腺，尽量确保原位保留。 1．3．2下旁腺保护 有效保护下旁腺须分为以下几步：(1)沿甲状腺两层被膜间精细解剖，注意临近甲状腺表面的旁腺，尽量与外科被膜一起向外分离，如血运中断则取下后浸泡在0．9％氯化钠溶液中等待自体移植；(2)在甲状腺下极周围疏松组织中寻找辨认，如发现下旁腺则连同甲状腺下极后外侧的外科被膜一起向颈鞘方向剥离，同时保留相应的血管分支；(3)如未能在原位发现下旁腺，一定要在已切除的标本中寻找离体的甲状旁腺。有时可见嵌入甲状腺真被膜内的甲状旁腺(见封三，图3)。在VI区淋巴结标本中，脂肪颗粒、淋巴结和甲状旁腺非常类似但可以区分(见封三，图4)；(4)不能确定是否为旁腺的疑似组织切取1/3—1/2送术中冰冻病理检查，剩余组织在0．9％氯化钠溶液中浸泡备用；(5)确定的离体旁腺组织剪成0.5mln大小的组织碎块，自体移植于胸锁乳突肌内。 1．4甲状旁腺误切除的确定 根据术后病理诊断报告，确定在甲状腺及VI区淋巴结标本中有无被切除的甲状
继发性甲状旁腺功能亢进的治疗策略
·述评· 继发性甲状旁腺功能亢进的治疗策略 櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔櫔毆 毆 毆 毆 张凌专家简介：张凌，主任医师，硕士生导师。国家卫计委中日友好医院肾内科副主任。兼任中国医院协会血液净化中心管理分会常委，中国医学装备协 会血液净化装备与技术专业委员会常委，北京医师协会肾脏内科专科医师分 会理事 ，《中华生物医学工程杂志》《中国血液净化》《临床药物治疗杂志》编委，《中华内科杂志》《中华肾脏病杂志》特约审稿人，台湾《肾脏与透析》杂志客座编委。临床研究方向：主要从事肾脏病、血液净化临床及科研工 作，特别对慢性肾脏病-矿物质与骨代谢紊乱有丰富临床经验和科研兴趣，以 第一负责人承担中国中医药管理局、北京市卫生局首都医学发展基金及北京科委首都特色医学 基金4项，其中 “不同甲状旁腺切除术治疗肾性甲状旁腺功能亢进症疗效的随机对照临床研究”获得2014年北京市科委首都十大疾病科技攻关项目惠民型重大科技成果奖励；近年来在国内 外核心期刊上发表论文100余篇， 其中SCI 收录3篇，主编著作《慢性肾脏病继发甲旁亢》，参编专业著作6部，作为工作组成员参与中华医学会肾脏病学分会2013年 “慢性肾脏病矿物质与骨异常诊治指导”编写工作。 【摘要】继发性甲状旁腺功能亢进（SHPT ）已成为慢性肾脏病（CKD ）常见的并发症之一，严重 影响患者生活质量。其治疗策略包括药物、 手术和介入。药物包括非选择性和选择性活性维生素D 、拟钙剂（西那卡塞），药物治疗期间强调动态观察血清全段甲状旁腺激素（iPTH ）和血清钙、磷的变化， 以及时调整药物剂量。药物治疗无效且具备手术指征者，可考虑甲状旁腺切除手术（PTX ）或超声介 入治疗。PTX 前需要高频彩超和（或）99Tc m -MIBI 双时相显像用于甲状旁腺的定位诊断。PTX 有三种 术式， 其中甲状旁腺全切除加移植是目前最常用的术式。对于不能耐受手术和需要再次PTX 的患者可以选择一种新的治疗策略，即彩色超声介导下甲状旁腺热消融术。【关键词】继发性甲状旁腺功能亢进；活性维生素D ；西那卡塞；甲状旁腺切除术； 消融 技术 Strategy for the treatment of secondary hyperparathyroidism Zhang Ling．Department of Nephrology ， China-Japan Friendship Hospital ，Beijing 100029，China Corresponding author ：Zhang Ling ，Email ：zhangling5@medmail．com．cn 【Abstract 】 Secondary hyperparathyroidism （SHPT ） has become one of the most common complications of chronic kidney disease （CKD ），and seriously affects the patients'quality of life ，whose treatment strategy consists of medication ，surgery ，and intervention．Its medications include non-selective and selective active vitamin D and cinacalcet ，during which the changes of serum intact parathyroid hormone （iPTH ），calcium ，and phosphorus are monitored ，so that the doses of drugs can be timely adjusted．When medical treatment is ineffective and the patient has the indication for surgery ，parathyroidectomy （PTX ）or ultrasound interventional therapy can be considered．High frequency color ultrasound and /or 99 Tc m -MIBI dual-phase scintigraphy are /is required for the preoperative localization diagnosis of parathyroid．There are three parathyroidectomy methods ，among which total parathyroidectomy plus autotransplantation is currently the most-used surgical method．Color ultrasound-guided thermal ablation of parathyroid gland may be used as a new treatment strategy for patients who can't tolerate PTX or requires a second PTX． DOI ：10．3877/cma．j．issn．2095-3216．2015．03．002 基金项目：北京市科委首都临床特色应用研究与成果推广资助项目（Z15110700400000）作者单位：100029北京，中日友好医院肾内科（Email ：zhangling5@medmail．com．cn ）
甲状旁腺全切+自体移植术手术记录
手术记录 姓名：*** 住院号：*** 姓名***，性别***，年龄50岁，病室乳腺甲状腺外科，床号28。 手术日期: [手术时间] 至 [手术时间] 术前诊断:1.*** 术中诊断: 1.*** 手术名称:[手术名称] 手术指导者：[手术指导者] 手术者：[手术者] 助手：[助手] 麻醉方式:[麻醉方式] 麻醉者：[麻醉者] 手术经过、术中出现的情况及处理：麻醉成功后，取仰卧位，肩胛部垫高，常规消毒铺巾， 在胸骨切迹上约两横指处顺皮纹方向作弧形领式切口，长6cm，依次切开皮肤、皮下组织和颈 阔肌。牵开颈阔肌，在其深面用电刀分离皮瓣，向上至甲状软骨切迹，双侧达胸锁乳突肌前 缘，向下达胸锁关节平面。用无菌纱布保护切口。牵开上下皮瓣，打开颈正中线直达甲状腺 固有被膜，然后上下切开。探查见患者甲状腺略大，饱满，双极电凝镊游离甲状腺双叶，向 内侧牵拉甲状腺左叶，离断甲状腺中静脉，解剖保护喉返神经，于气管食管沟内找到下位、 上位甲状旁腺，直径分别约2cm、1cm，完整游离切除，同法切除右侧下位、上位甲状旁腺， 直径分别约1.5cm、1cm，均结节状增生，质地中等，边界清。右上位甲状旁腺切取3x2x1mm 浸泡于生理盐水中，剩余组织送检冰冻病理示：甲状旁腺结节状增生。将右下位甲状旁腺 3x2x1mm切成1mm碎片种植于右侧胸锁乳突肌内。余下三枚甲状旁腺留送常规病理/冰冻病理均 示甲状旁腺结节状增生。甲状旁腺切除后残面渗血，并距离喉返神经较近，给予泰绫可吸收 止血纱布填塞创面。查无出血，创面放置引流管一根（体内长约6cm），原切口引出固定，清 点器械无误后，依次缝合颈正中线、颈阔肌，表面皮肤以皮内缝合法缝合。术中出血少量， 麻醉满意，术程顺利，病人送至PACU，待清醒后返病房。注意患者声音、呼吸及切口渗血情 况、血钙，并注意补钙。 术者签名：[术者签名]
甲状腺手术中甲状旁腺保护专家共识
中国实用外科杂志2015年7月第35卷第7期 指南与共识文章编号：1005-2208（2015）07-0731-06 DOI:10.7504/CJPS.ISSN1005-2208.2015.07.11 甲状腺手术中甲状旁腺保护专家共识 中国医师协会外科医师分会甲状腺外科医师委员会 中图分类号：R6文献标志码：C 【关键词】甲状腺；甲状旁腺 Keywords thyroid；parathyroid glands 甲状腺癌是全球范围内发病率上升最快的实体恶性肿 瘤。2012年，甲状腺癌发病率已列韩国女性恶性肿瘤的第 1位［1］，在我国列第4位［2］。甲状腺癌最常见的病理类型为 乳头状癌，约占所有甲状腺癌的80%～85%。甲状腺乳头 状癌早期较易出现淋巴结转移，文献报道其颈部淋巴结转 移率约为21%～90%［3-5］。多数学者认为中央区为甲状腺 癌淋巴结转移的第1站，即前哨淋巴结［6-7］。目前，手术是 甲状腺癌的首选治疗方式。其中，甲状腺全切除及中央区 淋巴结清扫已成为甲状腺癌最常用的手术治疗方式。主 要的手术并发症是喉返神经及甲状旁腺损伤。神经监测 仪的临床应用，对术中喉返神经的寻找和功能保护起到了 积极作用。甲状旁腺损伤导致的术后甲状旁腺功能低下 仍然是困扰甲状腺外科医师的难题。甲状旁腺损伤主要包括挫伤、血供障碍及误切。文献报道甲状腺术后暂时性和永久性甲状旁腺功能低下的发生率分别为14%～60%和4%～11%［8-15］。一项研究显示，暂时性与永久性甲状旁腺功能低下的发生率，在甲状腺全切除术后分别为27.7%和6.3%，在甲状腺全切除及单侧中央区淋巴结清扫术后分别为36.1%和7.0%，在甲状腺全切除及双侧中央区淋巴结清扫术后分别为51.9%和16.2%［16］。暂时性甲状旁腺功能低下会造成一过性低钙症状，但对病人生活质量不会造成大的影响；而永久性甲状旁腺功能低下则会造成永久性的低钙症状，多以手足麻木和四肢抽搐为表现，严重影响病人的生活质量，并成为产生医疗纠纷的主要因素。因此，应重视甲状腺手术中甲状旁腺的保护。 为提高甲状腺手术安全性及有效性，进一步降低术后甲状旁腺功能低下的发生率，中国医师协会外科医师分会甲状腺外科医师委员会（CTA）组织国内甲状腺外科部分专家制定《甲状腺手术中甲状旁腺保护专家共识》。本共识适用于所有甲状腺开放手术及内镜手术。推荐分级见表1。 1甲状旁腺的应用解剖、生理功能及分型 1.1甲状旁腺的应用解剖甲状旁腺为内分泌腺，多数为 扁椭圆形小体，活体呈棕黄色，犹如米粒或似压扁的黄豆，直径约3～6mm，外有薄层的结缔组织膜包裹。甲状旁腺的数目不定，文献报道约48%～62%中国人具有4枚，但也可出现多于或少于4枚的变异，甚至有学者报道约15%中国人仅有2枚甲状旁腺［17-18］。多数甲状旁腺紧密附于甲状腺左、右两叶背面，常位于甲状腺固有被膜和外科被膜间的纤维囊内。上位甲状旁腺的位置较恒定，85%集中在以甲状软骨下角为圆心、半径为1cm的区域内。下位甲状旁腺的位置变异较大，半数以上位于甲状腺后缘中下1/3交界范围，其余可位于甲状腺前面、胸腺内、纵膈内或甲状腺实质内。大多数甲状旁腺都具有独立的甲状旁腺动脉，上位甲状旁腺的血液供应通常有3种来源：（1）甲状腺上动脉后支，为最主要的动脉血供来源；（2）甲状腺上、下动脉的吻合支；（3）甲状腺最下动脉及喉部、气管、食管等处动脉。下位甲状旁腺的血供主要来源于甲状腺下动脉。营养上、下位甲状旁腺的血供是由甲状腺上、下动脉在进入甲状腺组织前发出。因此，为了保证甲状旁腺的血供，应紧贴甲状腺固有被膜处理进出甲状腺的3级终末血管，而不应该结扎甲状腺上、下动脉的主干。 推荐1：为有效保留甲状旁腺的血供，应紧贴甲状腺固有被膜正确处理甲状腺上、下动脉（推荐等级：A） 1.2甲状旁腺的生理功能甲状旁腺分泌甲状旁腺激素（PTH），其主要靶器官为骨和肾，对肠道也有间接作用。 通信作者：朱精强，E-mail：zjg-wkys@https://www.360docs.net/doc/7e1836971.html, 表1推荐分级 强度分级推荐强度涵义 A B C D E F I 强力推荐。循证证据肯定，能够改善预后，利大于弊 推荐。循证证据良好，能够改善预后，利大于弊 推荐。基于专家意见 反对推荐。基于专家意见 反对推荐。循证证据良好，不能改善预后或对于预后 弊大于利 强力反对推荐。循证医学肯定，不能改善预后或对于 预后弊大于利 不推荐或者不作为常规推荐。推荐或反对的循证证 据不足、缺乏或结果矛盾，利弊无法评估 · · 731
原发性甲状旁腺功能亢进病人围手术期护理_缪建平
#专科护理# 原发性甲状旁腺功能亢进病人围手术期护理 缪建平 王惠琴 摘要 通过总结20例原发性甲状旁腺功能亢进病人手术前后的临床护理,认为主要的护理经验为:1了解甲状旁腺功能亢进的病情特点,重点做好围手术期血钙平衡的监测与维护,术前防止血钙大于3.5mmol/L,术后防止低于2.0m mol/L,密切观察病情变化,防止发生甲状旁腺危象和低钙抽搐;o做好骨病护理,防止发生病理性骨折或骨折加重;?术前、术后给予不同的饮食;?加强心理护理,减轻病人心理负担;?做好出院康复指导。关键词 原发性甲状旁腺功能亢进 围手术期 护理 Key words Pri mary hyperparathyroidism Perioperative period Nursing 作者单位:310009 杭州市 浙江大学医学院附属第二医院2001-01-12收稿 原发性甲状旁腺功能亢进(primary hyperparathy -roidism,简称甲旁亢)是一组由于甲状旁腺肿瘤或增生,自律性地分泌过多的甲状旁腺素(PTH )而引起高血钙的征候群,据临床表现分为肾型、骨型、混合型3种。欧美白人为常见病,[1]而黄色人种为少见 病。[2]外科手术是首选治疗方法。[1,3]因为病人手术前后病情变化大,所以精心护理十分重要。1980~ 2000年我院手术治疗甲旁亢病人20例,现将围手术期护理介绍如下。1 临床资料1.1 一般资料 本组20例中男性6例,女性14例。年龄12~70岁,平均36岁。有明显甲旁亢表现者19例,1例无症状。病程6个月至10年,平均5年。骨型13例,肾型3例,骨肾型4例。6例因误诊为骨肿瘤而手术,1例出现甲状旁腺危象。经实验室与影像学检查,20例均确诊为原发性甲旁亢。1.2 治疗与结果 本组在颈丛或全麻下行颈部探查或直接甲状旁腺肿瘤切除术,同时行甲状腺部分切除术者5例。18例术后1~3天发生口唇、手足麻木,伴有四肢抽搐6例,呼吸困难、少尿、颈部切口下血肿、声音嘶哑各1例。术后病理检查为甲状旁腺腺瘤18例,甲状旁腺腺癌2例。随访0.5~18年,均未复发。2 护 理 2.1 血钙平衡的监测与维护 高钙血症是甲旁亢病理生理变化的主要临床表 现,对人体器官有不同程度的损害。通常根据血钙水平决定病人是否需要手术。[1-4] 若血钙高于2.75mmol/L,即使无症状也应手术治疗。在切除病态甲状旁腺后,血钙水平降至正常或正常以下,甲旁亢症状将逐渐好转。因此,手术前后均应常规监测血钙,护理时须注意病情特点和上述指标的变化。血钙浓度的波动与采血时间、测定方法及病人肾功能变化有密切关系,故采血时间都应固定在清晨,并用同一方法检测,并结合24h 尿钙作为参考。血钙高于3.7mmol /L 者易发生甲状旁腺危象(病死率高达60%),本组1例血钙4.35mmol/L 者表现为恶心呕吐、嗜睡、精神错乱、肌张力下降,观察发现后立即与医师处理,及时静脉补液以稀释血钙,静脉滴注速尿以促进排钙,皮下注射降钙素100U/日以降低血钙,使血钙降至3.5m mol/L 以下后安全手术。 手术成功的病人,血钙一般在术后24~48h 内降至正常范围,以后多数转入暂时的低血钙阶段,通常7~14天后逐渐恢复正常。甲旁亢症状如四肢骨痛、乏力也明显好转。本组病程长且骨病严重,出现低钙较早且症状严重,故术后第1天即开始每日测血钙和补钙,至正常为止。2.2 术前护理 2.2.1 心理护理:本组多数病人病情严重,求治过程曲折,表现出多种心理状态(如焦虑、沮丧);有的因高钙刺激而有性格改变(如幻觉、妄想),因而对颈部手术有恐惧感,治疗信心不足。我们分析每个病人的心理状态和护理问题,熟悉每个病人的病情特点,向病人解释本病表现在全身、而病根在甲状旁腺,从而说明手术的必要性,消除他们的顾虑。同时 向病人介绍手术的简单过程,使病人配合治疗。 2.2.2 饮食指导和补充液体:因为饮食和体液会直