克罗恩病诊断和治疗要点

胃肠病学２００７年第１２卷第５期

近年来克罗恩病（ＣＤ）的发病率在我国似有增高的趋势，其诊断和治疗均有一定难度，需临床医师有足够的认识。

一、ＣＤ的诊断和鉴别诊断

多数ＣＤ患者发病时症状较隐匿，病程进展较缓慢，无特异的临床表现，亦缺乏特异的血清学指标，加上小肠部位检查较困难以及医师对此疾病的认识不足，常常延误诊断达数月甚至数年。因此ＣＤ的诊断和鉴别诊断均较为困难。

ＣＤ的常见症状有腹痛、腹泻、发热、便血、腹块、肠瘘、肛门疾病等，因此对于反复发作的进食后腹痛、大便习惯改变和间歇性或持续性腹泻患者应怀疑本病，如出现肛门疾病和ＣＤ的肠外表现或儿童生长发育受影响，则更应怀疑有ＣＤ。

对疑诊患者应选择胃镜、结肠镜、胶囊内镜、小肠镜等检查。小肠造影检查对小肠病变的诊断很重要，发现多发的节段性炎症伴僵硬狭窄、肠壁增厚、裂隙状溃疡、瘘管、假息肉形成和鹅卵石改变将有助于诊断。ＣＴ和Ｂ超检查能了解肠壁病变和肠外并发症。为排除肠结核还应行胸部Ｘ线片检查和结核菌素试验。为了解ＣＤ的活动程度，还应行全血细胞计数、红细胞沉降率、Ｃ反应蛋白等检查。

消化科医师应熟悉ＣＤ的内镜下特点。早期ＣＤ肠黏膜可见散在的白色、浅表、小圆形溃疡，形似阿弗他溃疡。进展期可见：①形态不规则的深大、纵行溃疡，溃疡周围黏膜球状或颗粒样增生性隆起，有的呈铺路石样隆起，称为卵石征；②当病变段肠壁肌肥厚以及广泛纤维化后，肠壁显示僵硬、肠段环形狭窄，出现梗阻症状；③多节段肠段的跳跃性病变，可涉及小肠和结肠，病变肠段之间的黏膜正常。具有上述改变的全部或者两项，才能有把握诊断ＣＤ。

病理检查对确诊ＣＤ很重要，一旦检出非干酪样肉芽肿，即可诊断。我院近年内镜活检病理检查结果（见本期２６７～２６９页）显示，ＣＤ患者中发现肉芽组织的仅占２９．３％（１２／４１），其余的仅为淋巴组织增生、黏膜组织慢性炎，因此很难仅仅通过内镜活检病理检查作出ＣＤ诊断。

ＣＤ的诊断标准［１］：①非连续性或区域性病变；

②卵石征表现或纵行溃疡；③全层炎症性病变（肿块或狭窄）；④类肉瘤样非干酪性肉芽肿；⑤裂沟或瘘孔；⑥肛门部难治性溃疡和肛裂。具有①②③者为疑诊ＣＤ，再加上④⑤⑥中的一项即可确诊，如有④者，则只要①②③中的两项即可确诊ＣＤ。总之ＣＤ的诊断依赖于临床表现、内镜加病理检查、小肠造影检查以及治疗后的反应，综合分析后才能作出诊断。

ＣＤ的鉴别诊断亦非常重要。据我院资料（见本期２６７～２６９页）统计，ＣＤ发病部位最多见于小肠和结肠，小肠和结肠均有病变者占４８．８％（２０／４１），回盲部受累占１７．１％（７／４１），单独累及结肠占１４．６％（６／４１）。无论是ＣＤ、肠结核还是肠淋巴瘤，其主要病变部位均为末端回肠，因此需了解患者末端回肠的情况，并与原发性肠淋巴瘤、肠结核、肠Ｂｅｈｃｅｔ病、溃疡性结肠炎、感染性肠病等鉴别。有文献［２，３］报道，ＣＤ与原发性肠淋巴瘤难以鉴别，血小板计数增高、Ｃ反应蛋白阳性、血沉增高是活动期ＣＤ的标志，但大部分原发性肠淋巴瘤患者也有这些改变，故不能作为个体患者诊断和鉴别诊断的特异性指标。肠淋巴瘤，特别是溃疡型淋巴瘤在内镜下可能会被误诊为ＣＤ，但淋巴瘤的肠段黏膜呈连续性增厚，其圆形大溃疡亦与ＣＤ内镜下表现不同，如能得到淋巴瘤的病理组织，即可明确诊断。ＣＤ与肠结核也难以鉴别，２００６年在南京举行了两次消化疑难病例讨论，一次是ＣＤ被误诊为肠结核，另一次是肠结核被误诊为ＣＤ，说明两病的鉴别较为困难，需要经验的积累。两病的内镜下表现不同，肠结核以环行溃疡为主，而ＣＤ的溃疡深大，呈纵行。

在诊治ＣＤ的过程中要对诊断提出疑问，尤其是对急性单次发病、以急性发病而诊断、近期使用过非甾体抗炎药（ＮＳＡＩＤ）和抗生素、老年人突然发

?述评?

克罗恩病诊断和治疗要点

徐肇敏

南京大学医学院附属鼓楼医院消化内科（２１０００８）

２５７??

ＣｈｉｎＪＧａｓｔｒｏｅｎｔｅｒｏｌ，２００７，Ｖｏｌ．１２，Ｎｏ．５

病，均应怀疑其诊断是否正确。临床医师需与病理医师联系，在内镜下表现正常和异常的部位均应取活检，必要时应重新评估诊断的正确性。

二、ＣＤ的治疗

ＣＤ治疗的原则是确定病变范围和严重程度，获得临床症状改善，维持临床症状和黏膜炎症的缓解，改善患者的生活质量。

１．药物治疗是最重要的手段

①５－氨基水杨酸（５－ＡＳＡ）类药物对于溃疡性结肠炎疗效好，而对于ＣＤ则不理想。英国炎症性肠病指南［４］指出：大剂量美沙拉嗪（４ｇ／ｄ）对轻度回、结肠ＣＤ初始治疗患者可能有效。美沙拉嗪局部应用对轻－中度左半结肠ＣＤ可能有效。因此５－ＡＳＡ类药物对于ＣＤ的治疗效果有限。

②激素是治疗ＣＤ较好的药物。激素静脉给药适用于重度ＣＤ患者。英国炎症性肠病指南［４］指出：氢化可的松４００ｍｇ／ｄ或甲基泼尼松６０ｍｇ／ｄ适用于重度ＣＤ，激素治疗１个月：完全缓解为４８％，部分缓解为３２％，无反应为２０％。维持治疗后对激素依赖为３６％，长期应答为４４％，抵抗为２０％。

③免疫抑制剂是目前治疗ＣＤ较好的药物，以硫唑嘌呤（ＡＺＡ）和６－巯基嘌呤（６－ＭＰ）为佳，对儿童期ＣＤ的疗效也较好。由于起效缓慢，起初应与激素共用，以后逐步减少激素用量。使用此类药物的剂量要恰当，ＡＺＡ剂量为每日１．５～２．５ｍｇ／ｋｇ，６－ＭＰ为每日０．７５～１．５ｍｇ／ｋｇ，用量不足则疗效差。用药时应密切随访，定期检查白细胞、肝功能，前几个月每４周检查１次，共８次。免疫抑制剂的应用有一定风险，少数患者可发生肝炎和胰腺炎、药物不耐受、白细胞下降和感染等，淋巴瘤的发病风险增加４倍［５］。

④应用环磷酰胺冲击治疗难治性ＣＤ（激素改为口服时症状复发或泼尼松用量不能减少）对合并瘘管者有愈合作用。首次用药４００～６００ｍｇ，加入５００ｍｌ０．９％ＮａＣｌ溶液中静脉点滴，每２周１次，共３次，以后每个月１次，共３次，再以后每２个月１次，治疗过程中减少激素用量。每月应复查血、尿常规和肝肾功能［６］。

２．外科治疗：内科治疗无效时，特别是出现肠段狭窄或瘘管时，需手术切除病变肠段。ＣＤ手术适应证：①内科治疗无效；②难治性ＣＤ；③对药物有不良反应，不能服药。手术后应予药物维持治疗，否则术后３年复发率为３０％～４０％。国外超过一半的ＣＤ患者接受过一次以上的手术，目前国外短肠综合征患者的主要病因即为ＣＤ手术。

３．肿瘤坏死因子（ＴＮＦ）－α单克隆抗体：ＴＮＦ－α单克隆抗体ｉｎｆｌｉｘｉｍａｂ对重症ＣＤ以及对激素无应答的患者具有疗效好且迅速的优点。ｉｎｆｌｉｘｉｍａｂ能修复黏膜病损，给临床治疗ＣＤ以希望。

三、ＣＤ的预后

由于治疗不及时或疗效不佳，患者可出现各种并发症，包括局部和全身并发症。局部并发症为肠出血，虽不常见，但慢性出血可导致缺铁性贫血；由于肠管狭窄可导致不同程度的肠梗阻；瘘发生游离性肠穿孔比较少见，以内瘘发生较多，可发生肠襻间瘘、肠胃瘘、肠－肠瘘、肠膀胱瘘、肠尿道瘘、肠后腹膜瘘，肛瘘给患者带来的痛苦更大。

有文献［７］报道，１／１０的ＣＤ患者可得到较长期的缓解，３／４的ＣＤ患者呈现缓解和恶化交替的慢性病程，１／８的ＣＤ患者无缓解过程。因此患者生活质量差，特别是青年期得病者。

目前尚无治愈ＣＤ的有效方法，因此患者需终身治疗。新药的研究和发明将有助于攻克这一难治性疾病，从而造福于人类。

参考文献

１中华医学会消化病学分会．对炎症性肠病诊断治疗规范的建议．中华内科杂志，２００１，４０（２）：１３８－１４１．

２邹宁，吕红，钱家鸣．克罗恩病与原发性肠道淋巴瘤临床表现的异同．中华消化杂志，２００６，２６（６）：３６４－３６７．

３杨英，陈隆典．８５例克罗恩病的临床研究．胃肠病学，２００６，１１（４）：２２２－２２５．

４ＣａｒｔｅｒＭＪ，ＬｏｂｏＡＪ，ＴｒａｖｉｓＳＰ，ｅｔａｌ．Ｇｕｉｄｅｌｉｎｅｓｆｏｒｔｈｅｍａｎａｇｅｍｅｎｔｏｆｉｎｆｌａｍｍａｔｏｒｙｂｏｗｅｌｄｉｓｅａｓｅｉｎａｄｕｌｔｓ．

Ｇｕｔ，２００４，５３Ｓｕｐｐｌ５：ｖ１－ｖ１６．

５ＫａｎｄｉｅｌＡ，ＦｒａｓｅｒＡＧ，ＫｏｒｅｌｉｔｚＢＩ，ｅｔａｌ．Ｉｎｃｒｅａｓｅｄｒｉｓｋｏｆｌｙｍｐｈｏｍａａｍｏｎｇｉｎｆｌａｍｍａｔｏｒｙｂｏｗｅｌｄｉｓｅａｓｅｐａｔｉｅｎｔｓ

ｔｒｅａｔｅｄｗｉｔｈａｚａｔｈｉｏｐｒｉｎｅａｎｄ６－ｍｅｒｃａｐｔｏｐｕｒｉｎｅ．Ｇｕｔ，

２００５，５４（８）：１１２１－１１２５．

６ＭｕｎｋｈｏｌｍＰ，ＬａｎｇｈｏｌｚＥ，ＤａｖｉｄｓｅｎＭ，ｅｔａｌ．ＦｒｅｑｕｅｎｃｙｏｆｇｌｕｃｏｃｏｒｔｉｃｏｉｄｒｅｓｉｓｔａｎｃｅａｎｄｄｅｐｅｎｄｅｎｃｙｉｎＣｒｏｈｎ’ｓ

ｄｉｓｅａｓｅ．Ｇｕｔ，１９９４，３５（３）：３６０－３６２．

７ＬｏｆｔｕｓＥＶＪｒ，ＳｃｈｏｅｎｆｅｌｄＰ，ＳａｎｄｂｏｒｎＷＪ．ＴｈｅｅｐｉｄｅｍｉｏｌｏｇｙａｎｄｎａｔｕｒａｌｈｉｓｔｏｒｙｏｆＣｒｏｈｎ’ｓｄｉｓｅａｓｅｉｎ

ｐｏｐｕｌａｔｉｏｎ－ｂａｓｅｄｐａｔｉｅｎｔｃｏｈｏｒｔｓｆｒｏｍＮｏｒｔｈＡｍｅｒｉｃａ：ａ

ｓｙｓｔｅｍａｔｉｃｒｅｖｉｅｗ．ＡｌｉｍｅｎｔＰｈａｒｍａｃｏｌＴｈｅｒ，２００２，１６（１）：

５１－６０．

（２００７－０１－２３收稿）

２５８??