检验科医院感染管理质量考核标准

存在的问题:

科室负责人: 质控员: 检查日期：20年月日

2024年检验科医院感染管理质量考核标准

2024年检验科医院感染管理质量考核标准一、组织管理 1.科室医院感染管理小组职责明确，分工具体。 2.及时修订完善院感相关制度及各项卫生学监测操作规程，建立完善的科室院感管理文档。 3.院感小组根据相关法律、法规并结合检验科感染防控重点制定详细的培训计划，按计划每月组织本科室人员进行院感知识培训，有签到、课件、培训照片、学习笔记、试卷、成绩及分析、培训记录。 4.院感小组每月至少1次进行医院感染管理质量自查，认真记录发现的问题，有分析、整改和效果评价。 5.院感小组每月底组织召开一次医院感染管理质控活动会议，医护共同参与，反馈院科两级督导存在的问题，组织讨论分析原因，制定整改措施，并组织实施，在《医院感染管理工作手册》及时完善质控活动会议记录，院感办定期进行整改效果追踪。 6.微生物室应对常见感染部位病原菌与耐药率进行监测，每季度对监测结果进行统计、汇总与分析，及时发送院感办。二、手卫生 1.洗手设施齐全（洗手液、干手纸、手消毒剂）。 2.抽血窗口工作人员接触患者前后应当执行手卫生。 3.考核六步洗手法。三、职业防护 1.工作人员进入工作区须穿工作服、工作鞋、戴工作帽，必要时穿

隔离衣、戴口罩、手套；可能接触传染病病人标本及其污染的物表或设备时，应戴手套，脱手套后洗手。 2.医务人员掌握职业暴露处理流程及防护知识，能够正确使用各类防护用品。 3.定期放水查看洗眼器、淋浴设施，确保处于备用状态，做好记录。 4.静脉采血必须一人一针一管一带一巾，一次性使用止血带应严格执行一人一用一丢弃，可重复使用的止血带严格执行一人一用一消毒。 5.使用中的碘消毒液、酒精等开启后及时注明开启日期、时间及失效日期和时间，且密闭保存，每周更换1次。 6.棉签开启后及时注明开启日期、时间及失效日期和时间，开启后24小时内使用。四、环境管理 1.操作区每日紫外线照射消毒2次，每次至少照射30min，及时完善消毒记录。 2.紫外线灯管每周用75%酒精擦拭，及时完善擦拭记录。 3.紫外线灯管照射强度每半年监测一次，及时记录监测结果，不合格者及时更换，更换后立即监测合格后方可使用。 4.紫外线灯管损坏后及时更换并监测，合格方可使用，更换下来的灯管按照有害垃圾处理。 5.地面及物体表面每天使用500mg/L含氯消毒剂擦拭消毒2次，含氯消毒液配置后及时监测有效浓度，监测合格后方可使用，现用现配，配置时间不能超过24小时。 6.地面、物体表面受到血液、体液明显污染时，先用吸湿材料去除

院感质控标准

院感质控标准医院感染是医疗安全的重要内容，为了预防和控制医院感染的发生，我们制定了相应的院感管理质量考评标准。这些标准分为七个内容，包括病区、手术室、检验科、污水处理、医疗废物和门诊科室的院感管理质量考评标准。每个内容都有100分，以确保医院感染管理的全面性和全面质量的考核。在病区院感管理质量考评标准中，我们对科室管理、无菌操作、消毒隔离、标准预防和抗菌药物使用等方面进行了考核。我们还制定了质量标准，包括院感组织与制度建设、科室医院感染管理制度及感染管理小组职责、参加院感知识培训人数、医院相关部门发放的与院感相关的文件和简报、消毒效果监测报告整洁、齐全和定期进行院感管理质量分析等方面。我们将根据这些标准进行评分，并扣除不符合标准的分值。我们的目标是建立健全的医院感染管理制度，确保医疗质量和医疗安全。通过这些标准的考核，我们可以及时发现问题并制定整改措施，以便在未来防患于未然。

存放于无菌中的无菌纱布、棉球和一次性棉签必须在开启后24小时内使用，外应标明开启日期。无菌持物钳和应干燥使用，每4小时更换一次，同时注明开启时间。药物必须现用现配，开启的药液应注明时间。酒精和碘伏一经开启应在7天内使用，同时瓶盖应严密关闭。进入治疗室前，医务人员应穿戴整齐，戴上口罩符合操作要求。科室使用的一次性医疗用品由采购部门统一购入，不得重复使用。所有一次性物品存放应符合要求。各种消毒液的浓度应符合要求，并按时监测。治疗车应配备快速手消毒剂。进行各项操作前后，医务人员应洗手（双手无可见污染时可使用快速手消毒剂）。护士应熟知各类物品的消毒灭菌方法，了解消毒液的名称和浓度。无创面罩、止血带、体温计、氧气湿化瓶和吸引瓶等物品应在使用后及时消毒，并符合要求存放。氧气湿化瓶和吸氧管应一人一用，长期使用每日更换一次，湿化用无菌蒸馏水每日更换，面罩应清洁。雾化器和螺纹管也应一人一用一消毒，药液现配现用，使用后应放置于水槽和雾化罐中并干燥。冰箱应定时清洁除霜，不得存放过期或污染物品，也不得存放个人物品。晨晚间应进行湿式扫床和病人被服清洁，严格执行一床一套一巾的要求。按要求进行床单元终末消毒处理，不在病房走廊清点污被服。拖布应分区使用，标记清楚，用后应消毒处理并晾干备用。静

医院感染管理考核标准

1、健全院感文档。 2、科室医院感染管理小组每季度会议记录、每月自查记录。 3、院感小组每季院感知识培训有记录及考核。 4、严格执行手卫生规范，按照手卫生规范正确洗手。科室对医务人员手卫生依从性有自查督导、总结、改进措施。 5、洗手设施完好齐全，手消毒剂、干手物品合格。 6、传染病人根据传染途径隔离，与普通病人分室放置。 7、地面每日湿式清扫 2 次，遇污染时先用 84 消毒液倒在污染地面 30min，后再用拖布托净，然后用 84 消毒液浸泡拖布 30min，洗净悬挂晾干备用。 8、体温计一人一用一消毒。血压计每周清洁消毒 (若被血液、体液污染后应即将清洁消毒)，用 75%酒精或者84 消毒液浸泡 30min，干燥保存备用。 9、对各类监护仪器、抢救仪器(如吸吸痰)使用后应进行清洁与消毒。 10、病房、走廊、厕所拖布固定，标识清晰，悬挂晾干，定期消毒。 11、病人出院(传染病患者)、转科或者死亡后，应床单位进行终末消毒处理并有登记。 12、紫外线进行空气消毒每日 2 次，每次 1 小时，应有照射时间、累计时间、操作人等记录。每周用 75%酒精棉球擦拭灯管一次，应有擦拭日期、操作人等记录；紫外线灯管强度每半年监测一次。 13、保持室内清洁卫生，每天对操作台、物体表面及地面用含 500mg/L 有效氯消毒液擦拭或者拖地两次，若被血液污染应即将用 1000mg/L 有效氯消毒液处理。 14、无菌物品必须一人一用一灭菌；各项物品符合消毒灭菌要求。无菌物品按灭菌日期挨次排放无菌柜内，无过期物品。 15、治疗车上下分层洁污分放；治疗车、换药车、护理车配手消毒液；每治疗一个病人应洗手。 16、抽出的药液、开启的无菌溶液须注明时间，超过 2h 不得使用。各种消毒液(酒精、碘伏)采用小包装，启封抽吸后超过 24h 不得使用。5 10 20 25 1、一项不健全扣 1 分 2、无会议记录和自查记录各扣 1 分 3、无培训记录考核扣 1 分 4、一人次未执行扣 0.5 分方法不正确扣 0.5 分。 5、一项不符合要求扣 0.5 分。 6、一项不符合要求扣 0.5 分 7、一项不符合要求扣 0.5 分 8、一项不符合要求扣 0.5 分 9、一项不符合要求扣 0.5 分 10、一项不符合要求扣 0.5 分 11、登记记录不规范扣 0.5 分 12、登记记录不规范扣 0.5 分 13、一项不符合要求扣 0.5 分 14、不符合灭菌要求、有过期或者破损现象扣 1 分 15、一项不符合要求扣 0.5 分 16、一项不符合要求扣 1 分

检验科医院感染控制质量考核标准

检验科医院感染控制质量考核标准检查日期：检查人员：得分：扣得考核内容考核方法存在问题分分成立医院感染管理监测小组，有医院感染内容不全，每缺一项扣 2 计划、控制方案、有消毒隔离制度，医院分感染管理手册项目填写齐、规范。（ 10 分）布局合理，流程顺畅，标识清楚，工作区与生活区分开，清洁区应达到医院Ⅱ类环一项不合要求扣 2 分。境标准。（ 10 分）如进行各种微生物监测（包括空气、物表、有检测结果不达标该项无菌物品、医务人员的手），有记录，监不得分。测报告单齐全，监测结果达标。（ 10 分）有生物安全防护意识。工作人员接触病人个人防护不到位不得的血液必须戴手套，脱手套后按六步洗手分。法洗手。锐器刺伤的预防及处理。（ 10 分）保持室内清洁卫生，每天对操作台、物体污染地面未及时消毒处表面及地面用含 250mg/L有效氯消毒液理扣 5分，操作台面不擦拭或拖地一次，若被血液污染应用整洁扣 2 分，有蜘蛛网 1000mg/L 有效氯消毒液处理。（ 10 分）扣 2分。严格执行无菌技术操作规程，静脉采血必须一人一针一管一带一片，对每位病人操采血过程一项不符合要作前应洗手或手消毒。并使用合格的一次求扣 2分。性检验用品。（ 10 分）无菌物品（如棉球纱布）及容器有开启日过期使用不得分，不记期、时间、签名，开启后 24 小时内使用。录开启日期扣 2分，不（10 分）签名扣 1 分。检验后的废弃标本处置前应妥善保管，防做不到不得分。虫防蝇防蟑螂，每日定时处理。（ 10 分）医疗废弃物分类不清不医疗废物按要求分类收集，一次性医疗用得分，未毁形扣 2 分，品用后必须毁形，做好交接班工作，并有锐器放置不当扣 2 分，记录，锐器要置于利器盒中。(10 分)有混入生活垃圾现象扣 5 分。工作人员掌握相关的医院感染管理、消毒隔离及防护知识（消毒液浓度及配制方回答不全扣 2 分。法）。（10 分）

门诊医院感染管理质量考核细则

门诊医院感染管理质量考核细则科室年月份总分扣分实得分考核标准及检查内容分值扣分办法扣分1.科内有医院感染管理小组、责任明确、有计划、有措施、制度落实。10 差一项扣2分 “三区”划分清楚、操作流程规范。 5 差一项扣1分 3.防护用品齐全，标准预防到位，规范穿戴工作衣、帽、口罩，或眼罩、面罩，检查治疗病人前后要洗手或手消毒。 5 差一项扣1分 4.严格执行《消毒技术规范》，各室每天清洁，地面物表有污染时，及时清理消毒；治疗室、换药室、抽血室，应每日紫外线消毒半小时，各室拖把、抹布分开使用，用后0.05% “84”液浸泡消毒，洗净、凉干备用。 7 一项做不到扣1分 5.体温计、压舌板一人一用一消毒；听诊器、血压计、手电筒定期擦拭消毒。诊脉枕血压计袖带一周一清洗、消毒。如有特殊污染立即消毒。 6 一项做不到扣5分 6.严格执行《无菌技术操作规范》，凡进入人体组织，无菌器官的医疗器械、器具和物品必须达到灭菌水平，接触皮肤黏膜的医疗器械、器具和物品必须达到消毒水平。 7 发现一次不规范扣1分 7.肠道门诊、发热门诊，除按普通门诊管理外、还应每天对桌、椅、床、门把手等用0.1%“84”消毒液擦拭2次，下班前0.1%“84”液拖地一次。6 一项（次）做不到扣1 分 8.内、儿科门诊应重点做好传染病的防控管理，消毒、隔离工作。 6 差一项扣1分 9.发现法定传染病人应立即采取隔离措施、并按《传染病防治法》的规定做好登记、填卡和上报工作，同时做好终末消毒。 8 差一项扣1分 10.对空气、物体表面、医务人员的手、消毒剂、灭菌剂监测合格。8 一项不合格扣一分 11.消毒剂、灭菌剂必须注明名称、消毒日期、使用期限、失效期。 5 不合格、差一项扣1分 12.加强自我防护，发生职业暴露应按“职业暴露管理制度”执行。 5 一三.医疗废物应做到消毒、毁形、分类包装、交接双签字、无害化处理。 5 不合格、差一项扣1分 14.做好门诊日志、消毒、监测等各项记录。 6 一五.合理使用抗菌药物，百张处方抗菌药物使用率不超过20%。 6 一项达不到扣2分 16.每月一次医院感染相关知识学习培训记录、掌握相关知识、考核合格 5 检查人科室年月日

检验科医院感染管理质量控制评分标准

检验科医院感染管理质量控制评分标准项目检查内容分值检查方法扣分管理20分1、科室医院感染管理小组应履行职责，定期活动,记录完整, 对本科室医院感染管理工作有检查、落实，有反馈结果； 2、参加全院组织的医院感染业务学习； 3、科室每月组织医院感染业务学习； 4、科室人员掌握医院感染管理相关知识; 5、有医院感染管理相关的规范等资料。 4分 4分 4分 4分 4分查阅资料常规工作要求56分1、建立健全并落实本科室医院感染管理制度及个人防护和生物安全管理制度； 2、临床微生物/实验室设置了门禁开关，入口处有生物危险标志，限制与实验室无关人员进入。每个工作区设有流动洗手设施、手消毒用品，并有眼睛冲洗装置； 3、工作人员进入工作区必须穿工作服、戴工作帽，必要时穿隔离衣、胶鞋，戴口罩、手套，为每位病人操作前、后洗手或手消毒。可能接触传染病病标本及其污染的物表或设备时，应戴手套，脱手套后洗手； 4、有临床标本采集、运送、交接、处理和保存的具体要求及其过程相应的生物安全制度； 5、微生物实验室配备生物安全柜，其安置的位置符合要求；进行相关操作时，应在生物安全柜中进行； 6、严格执行无菌操作技术规程，静脉采血必须一人一针一管一巾一带；微量采血应做到一人一针一管一片（玻片）； 7、报告单电脑打印单独发放； 8、保持室内清洁、每天对操作台、各种物体表面及地面进行保洁处理，湿式清扫，遇有污染时立即消毒、清洗； 9、室内每日紫外线照射、每周紫外线灯管酒精棉球擦拭一次、有记录; 10、菌种保存符合有关规定，有专人管理； 11、有突发事件的处理预案，有预防虫媒进入实验室的措施； 12、医疗废物管理符合要求，能正确使用利器盒，医疗废物不随意丢弃，废弃的病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液 5分 5分 5分 5分 5分 5分 5分 5分 3分 3分 5分 5分

医疗质量管理与持续改进相关目标及质量考核标准（检验科）.

医疗质量管理与持续改进相关目标及质量考核标准（检验科）. 医疗质量管理与持续改进方案及质量考核标准检验科一、质量管理相关目标及评价指标（一）质量管理相关目标 1. 贯彻落实《病原微生物实验室生物安全管理条例》、《医疗机构临床实验室管理办法》等有关规定。临床实验室集中设置，统一管理，资源共享。实验室管理统一标准，统一质控，保证质量。 2. 临床实验室布局与流程安全、合理，符合医院感染控制和生物安全要求。 3. 开展检验项目符合卫生行政部门公布的目录，不开展淘汰和未经批准的项目。特殊实验室取得审批许可。 4. 临床检验项目满足临床需要，并能提供24 小时急诊检验服务，实施“危急值报告”制度。 5. 落实全面质量管理与改进制度，按照规定开展室内质控、参加室间质评。对床旁检验项目按规定进行严格比对和质量控制。 6. 检验报告及时、准确、规范，严格审核制度。 7. 遵守检验项目和检测仪器操作规程，定期校准检测系统，并及时淘汰经检定不合格的设备与试剂。不使用未经批准的设备与试剂。 8. 患者、医师与护理人员对检验部门服务满意。（二）相关评价指标： 1. 血、尿、便常规检验、心电图、影像常规检查项目自检查开始到出具结果时间w 30 分钟，生化、凝血、免疫等检验项目自检查开始到出具结果时间w 6 小时，细菌学等检验项目自检查开始到出具

结果时间W 4 天 2?临床化学室间质评全年平均及格（VIS W 120）。 3. 血液学室间质评全年平均及格（改良偏离指数DI < 2） 4. 免疫室间质评全年平均成绩在全国平均水平以上。 5. 细菌室间质评全年鉴定正确率》80%。 6. 患者、医师与护理人员对检验科服务满意度》90%。（三）检验科质量考核标准项目质量考核内容及标准评分方法实验室是否有生物危险标识、禁止非工作人员进入等标识，无相关标识扣 5 分；临床实验室集中设置，统一管理。按照《病原微生物实验室生物质量官理安全管理条例》进行管理，不开展淘汰和未经批准的项目。 PCR、HIV 检测项目已取得规定的验收合格证；PCR、HIV 1. 查工作人员的上岗证和相关项目的检验报告单，1 人无上岗证人员扣 10 分；、大型生化仪、外周淋巴细胞遗传学检测工作人员均取得相技术准入关项目上岗证；建立标本接收登记、核对制度并落实，报告发放实施签字制 1. 因制度未履行造成标本遗失或检验结果错误，每次扣20 分，造成纠纷按相关服务质量规定扣罚。度； . 能提供24 小时急诊检测服务；急诊检测报告及时，能做到2. 从