医疗机构执业许可证校验书

医疗机构名称：（章）

法定代表人：（签名）

（主要负责人）

年月日

国家卫生和计划生委员会制

填表说明

1.本表作为年度医疗机构执业校验基础资料表，请如实填写，切勿缺项；

2.如存在表2《部分医疗执业活动自查结果汇总》中罗列的问题，请在表上直接填

写或附有关资料说明；

3.递交校验书时请附医疗机构（和分支机构）空白病历、处方、收费票据复印件一

套。

医疗机构简况

表1

医疗机构名称第二名称

医疗机构代码□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□

执业许可证有效期自□□□□年□□月□□日至□□□□年□□月□□日

医疗机构地址行政区划

互联网址：

电话□□□□□□□□传真□□□□□□□□邮编□□□□□□

分支机构名称

是否已登记：有无独立执业许可证：（如有，请另行填写本表）

院外执业点

是否已登记：有无独立执业许可证：（如有，请另行填写本表）

设置单位名称主管单位名称

等级□三级□二级□一级□甲等□乙等□丙等□未评定

所有制形式□全民□集体□私人□中外合资□其他

性质□政府办非营利性□非政府办非营利性□营利性

隶属关系□中央属□省、自治区、直辖市属□直辖市区、省辖市、地区（盟）属

□省辖市区、地辖市属□县（旗）属□街道办事处属□乡（镇）属

□村属□其他

服务对象□社会□内部

类别□综合医院□中医医院□中西医结合医院□民族医医院□专科医院□康复医院□妇幼保健院□社区卫生服务中心（站）□中心卫生院□乡（镇）卫生院□街道卫生院□疗养院

□综合门诊部□专科门诊部□中医门诊部□中西医结合门诊部□民族医门诊部□诊所□中医诊所□民族医诊所□卫生所□医务室□卫生保健所□卫生站□村卫生室（所）□急救中心□急救站□临床检验中心□专科疾病防治院

□专科疾病防治所□专科疾病防治站□护理院□护理站□其他诊疗机构

法定代表人姓名主要负责人姓名

性别□男□女性别□男□女

出生年月专业出生年月专业

职务职称职务职称

最高学历最高学历

占地面积建筑面积绿化率（%）建筑面积中业务用房面积

投资总额万元流动资金万元固定资金万元注册资金万元

核定床位数实际开放床位数观察床位数牙椅数

服务方式□门诊□急诊□住院□家庭病床□出诊□其他

特需服务□特需门诊核定床位内特需床位数□□核定床位外特需床位数□□

校验记录200□——200□年度校验校验日期：□□□□年□□月□□日

校验结果：□合格□暂缓

暂缓原因：□不符合《医疗机构基本标准》

□评审不合格

□未参加评审

□其他

部分医疗执业活动自查结果汇总

表2

（～年度）

1、校验期内医疗机构不良执业行为累积记分情况（□有□无）

2、对照执业许可证超范围行医情况（□有□无）

3、聘用非卫生技术人员从事医疗活动（□有□无）

4、科室承包和与外单位合作成立非独立法人项目（□有□无）

5、无证装备大型医用设备（□有□无）

6、医疗机构供电情况（□二路电源，□一路电源，□有/□无自备电源供电，其

他）

7、接受消防部门检查情况（□有□无）

8、违规刊登医疗广告（□有□无）

9、市、区两级卫生行政部门行政处罚情况（□有□无）

法人代表签字：注：如存在以上情况，请具体说明年月日

附表3-1

诊疗机构诊疗科目申报表请在□中划“√”代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注

□01. 预防保健科

□02. 全科医疗科

□03. 内科

□03.01 呼吸内科专业

□03.02 消化内科专业

□03.03 神经内科专业

□03.04 心血管内科专业□03.05 血液内科专业

□03.06 肾病学专业

□03.07 内分泌专业

□03.08 免疫学专业

□03.09 变态反应专业

□03.10 老年病专业

□03.12 重症监护（内科）□04. 外科

□04.01 普通外科专业

□04.01.01 肝脏移植项目

□04.01.02 胰腺移植项目

□04.01.03 小肠移植项目

□04.02 神经外科专业□04.03 骨科专业

□04.04 泌尿外科专业

□04.04.01 肾脏移植项目

□04.05 胸外科专业

□04.05.01 肺脏移植项目

□04.06 心脏大血管外科专业□04.06.01 心脏移植项目

□04.07 烧伤科专业

□04.08 整形外科专业

□04.10 重症监护（外科）

□05. 妇产科

□05.01 妇科专业

□05.02 产科专业

□05.03 计划生育专业

□05.04 优生学专业

□05.05 生殖健康与不孕症专业□06. 妇女保健科

□06.01 青春期保健专业

□06.02 围产期保健专业

□06.03 更年期保健专业

□06.04 妇女心理卫生专业□06.05 妇女营养专业

□07. 儿科

□07.01 新生儿专业

□07.02 小儿传染病专业□07.03 小儿消化专业

□07.04 小儿呼吸专业

□07.05 小儿心脏病专业□07.06 小儿肾病专业

□07.07 小儿血液病专业□07.08 小儿神经病学专业□07.09 小儿内分泌专业□07.10 小儿遗传病专业□07.11 小儿免疫专业

□08. 小儿外科

□08.01 小儿普通外科专业□08.02 小儿骨科专业

□08.03 小儿泌尿外科专业□08.04 小儿胸心外科专业□08.05 小儿神经外科专业

附表3-2

诊疗机构诊疗科目申报表请在□中划“√”

代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注

□09. 儿童保健科

□09.01 儿童生长发育专业□09.02 儿童营养专业

□09.03 儿童心理卫生专业□09.04 儿童五官保健专业□09.05 儿童康复专业

□10. 眼科

□11. 耳鼻咽喉科□11.01 耳科专业

□11.02 鼻科专业

□11.03 咽喉科专业

□12. 口腔科

□12.01 口腔内科专业

□12.02 口腔颌面外科专业□12.03 正畸专业

□12.04 口腔修复专业

□12.05 口腔预防保健专业□13. 皮肤科

□13.01 皮肤病专业

□13.02 性传播疾病专业□14. 医疗美容科

□14.01 美容外科

□14.02 美容牙科

□14.03 美容皮肤科

□14.04 美容中医科

□15. 精神科

□15.01 精神病专业

□15.02 精神卫生专业

□15.03 药物依赖专业

□15.04 精神康复专业

□15.05 社区防治专业

□15.06 临床心理专业

□15.07 司法精神专业

□16. 传染科

□16.01 肠道传染病专业□16.02 呼吸道传染病专业□16.03 肝炎专业

□16.04 虫媒传染病专业

□16.05 动物源性传染病专业□16.06 蠕虫病专业

□17. 结核病科

□18. 地方病科

□19. 肿瘤科

□20. 急诊医学科

□21. 康复医学科

□22. 运动医学科

□23. 职业病科

□23.01 职业中毒专业

□23.02 尘肺专业

□23.03 放射病专业

□23.04 物理因素损伤专业□23.05 职业健康监护专业□24. 临终关怀科

附表3-3

诊疗机构诊疗科目申报表请在□中划“√”

代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注

□25. 特种医学与军事医学科

□26. 麻醉科

□27. 疼痛科

□28. 重症医学科

□30. 医学检验科

□30.01 临床体液，血液专业

□30.02 临床微生物学专业

□30.03 临床生化检验专业

□30.04 临床免疫、血清学专业□30.05 临床细胞分子遗传学专业□31. 病理科

□32. 医学影像科

□32.01 X线诊断科专业

□32.02 CT诊断专业

□32.03 磁共振成像诊断专业

□32.04 核医学专业

□32.05 超声诊断专业

□32.06 心电诊断专业

□32.07 脑电及脑血流图诊断专业□32.08 神经肌肉电图专业□32.09 介入放射学专业□32.10 放射治疗专业

□50. 中医科

□50.01 内科专业

□50.02 外科专业

□50.03 妇产科专业

□50.04 儿科专业

□50.05 皮肤科专业

□50.06 眼科专业

□50.07 耳鼻咽喉科专业□50.08 口腔科专业

□50.09 肿瘤科专业

□50.10 骨伤科专业

□50.11 肛肠科专业

□50.12 老年病科专业

□50.13 针灸科专业

□50.14 推拿科专业

□50.15 康复医学专业

□50.16 急诊科专业

□50.17 预防保健科专业□51. 民族医学科

□51.01 维吾尔医学□51.02 藏医学□51.03 蒙医学□51.04 彝医学□51.05 傣医学

□52. 中西医结合科

注：附医疗机构执业许可证副本复印件（含机构名称、地址、诊疗科目、变更记录、备注栏）

人员情况（一）

表4-2

表4-1

表5

注：表格不够请复印

表6

业务工作概况

表7

以下内容由卫生行政部门填写：

医疗机构承诺书模板合集

医疗机构承诺书模板合集医疗机构承诺书模板合集1 为维护全市医疗市场秩序，打击无证行医行为，加强行业自律，营造公平有序、守法经营的医疗环境，确保人民群众的医疗安全。本医疗机构已认真学习了《医疗机构管理条例》、《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国传染病防治法》、《中华人民共和国母婴保健法》、《医疗废物管理条例》及《消毒管理办法》等有关法律法规及规定，在执业期间郑重承诺如下：一、严格遵守有关法律、法规和医疗技术规范，依法执业；主动接受卫生部门的监督检查，及时办理执业登记、变更登记、注销登记、校验及有效期延续。二、严格按照《医疗机构执业许可证》核准登记的主要负责人、类别、规模、执业地址和诊疗科目开展诊疗活动，不开展超出登记的诊疗科目范围的诊疗活动；不出租、出借、转让《医疗机构执业许可证》，不对外出租、承包科室。三、不使用非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作（包括不使用卫生技术人员从事本专业以外的诊疗活动；不使用未取得医师执业资格证书、护士执业证书以及未经卫生行政主管部门注册的人员；不私自带徒从事诊疗活动；执业助理医师不单独执业）。

四、严格按照《处方管理办法》等要求印制、书写、使用、保管处方、门诊日志等医学文书；五、遵守《医疗广告管理办法》等有关管理规定，不刊登、播发、张贴非法医疗广告；六、严格遵守《中华人民共和国传染病防治法》，建立和完善传染病登记报告制度，认真填写传染病登记本。发现传染病疑似病人，及时向市疾病预防控制中心报告。九、严格按照《消毒管理办法》、《医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范》等有关法律法规的要求，加强医疗器械消毒灭菌和消毒隔离工作，防止交叉感染。对使用的消毒产品、一次性医疗器械进行索证、验收、登记备案，不使用不合格的产品。对医疗机构的场所和相关器械、物品进行消毒，并做好记录。委托有资质的机构对医疗器械消毒灭菌效果进行监测。十、严格按照《医疗废物管理条例》和《医疗卫生机构医疗废物管理办法》的有关要求，做好医疗废物的分类收集、暂存和处置管理，并详细做好处置记录。本机构将严格遵守本承诺，如有违反，愿意承担相应的法律责任并接受处罚，欢迎社会各界人士监督。承诺单位（盖章）主要负责人（签字）：医疗机构承诺书模板合集2 尊敬的领导：

……医疗机构执业规则及相关制度

医疗机构执业规则及相关制度门诊登记管理制度一、门诊登记一般项目如病人姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或家庭地址等内容应清晰、完整，并与处方记载相一致。二、门诊登记范围应包括每日工作量，新病例登记、初复诊登记、疾病分类、转诊转院、初步诊断、治疗原则和处理方案，并与处方记载相一致。三、门诊登记对需上报的传染病病例要做出明显标记，并按规定及时上报，疫情上报后，在门诊登记相应处加盖“疫情已报”章。四、门诊登记对14岁以下儿童要登记家长姓名、工作单位、家庭详细住址及病人其所在学校、班级等内容。五、门诊登记要求用钢笔书写，力求通顺、完整、简练、准确，字迹清楚、整洁，不得删改、剪贴、颠倒，医师要签全名。六、要认真做好门诊登记的整理工作，保存原始门诊登记，按规定要求存档备查。传染病管理制度为有效预防、控制和消除传染病及突发公共卫生事件的危害，保障人民健康。依据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》制定本制度。一、按照法律要求实行传染病和因突发事件致病人员首诊医生负责制，发现疑似的传染病和突发公共卫生事件疫情时，立即用电话通知本辖区内疫情管理人员，不得隐瞒、缓报、谎报或授意他人隐瞒、缓报、谎报。二、发生重大灾害、事故、疾病流行或者其他意外情况时，医疗机构及其卫生技术人员必须服从县级以上人民政府卫生行政部门的调遣。三、对传染病做到早发现、早报告、早隔离、早治疗，切断传播途径，防止扩散。严格执行各项消毒隔离、医院感染控制等各项制度和措施，做好人员防护，防止交叉感染和院内感染的发生，做好污物、污水的无害化处理。四、承担责任范围内突发公共卫生事件和传染病疫情监测信息报告任务。五、实行传染病预检、分诊制度，对各类传染病及因突发事件致病的人员提供医疗救护和现场救援，对就诊病人进行接诊治疗，并书写详细、完整的病历记录。六、对需要转送的病人，应当按照规定将病人及其病历记录的复印件转送至接诊的或者指定的医疗机构。七、对瞒报、缓报、谎报或授意他人不报告突发性公共卫生事件或传染病疫情的，拒绝接诊病人的，拒不服从突发事件应急处理指挥部调度的，及时上报县卫生行政部门依法追究相关责任。医疗废物管理制度根据医疗废物处理条例及相关法规，拟订本制度。一、医疗废物是指医疗卫生机构在医疗、预防、保健以及其他相关活动中产生的具有直接或者间接感染性、毒性以及其他危害性的废物。

表2 医疗机构信用承诺书(新版)

医疗机构信用承诺书申请单位（个人）郑重承诺，为营造公平竞争的市场环境和诚实守信的社会环境，坚持诚信守法生产经营，对下列规定已了解清楚，明白无误并自觉履行以下法律义务和社会责任。一、依法申请办理（登记备案、行政审批等事项），保证向西安市雁塔区卫生和计划生育局提交材料合法、真实、准确、完整、有效。二、严格遵守法律法规、职业道德和行业规范，坚持以病人为重心的服务宗旨，为患者提供优质、便捷的医疗服务。严格按照卫生计生行政部门核发的《医疗机构执业许可证》核准登记的诊疗科目执业，不超范围执业，不租赁承包医疗科室，不伪造、涂改、出卖转让出借《医疗机构执业许可证》；医疗机构必须按期校验《医疗机构执业许可证》；严格执行医疗机构名称有关规定，不挂未经卫生计生行政部门批准的医疗机构名称牌匾，不以病名命名临床医疗科室；严格执行《医疗广告管理办法》，按照卫生计生行政部门出具的《医疗广告证明》发布医疗广告、医疗信息等；义诊活动在卫生计生行政部门备案，并按备案内容进行义诊，不做性病医疗广告；不聘用非卫生技术人员或不具备职业资格的人员从事医疗活动，使用卫生计生行政部门统一印制或符合国家规范格式的医疗文书，不伪造、涂改、隐匿销毁各种医疗文书；严格遵守诊疗技术操作规范和操作规程，

保证医疗安全；严格药品管理，坚持主渠道进药和使用中标药瓶，不使用假冒伪劣药品及非法制剂。未经卫生计生行政部门批准，不使用特殊管理的药品；严格执行《传染病防治法》，建立疫情报告制度。未经卫生计生行政部门批准不擅自收治传染病和性病患者；严格遵守《母婴保健法》规定。未取得《母婴保健专项技术服务许可证》不擅自开展婚前医学检查、遗传病诊断、产前的诊断、终止妊娠（药流、人流）、取环、上环、结扎手术、助产接生等业务，不采用医学技术手段进行非医学需要胎儿性别鉴定；严格遵守《医疗感染管理规范》，加强一次性医疗用品的管理。严格执行无菌消毒操作规程和隔离制度，采取科学有效的措施处理污水和废弃物，预防和减少院内感染，杜绝医疗事故、医疗差错的发生；服从卫生计生行政部门的管理，自觉接受监督检查。三、拟任法定代表人、拟任主要负责人均符合以下法律法规的相关要求。如经查实，申请人提供虚假材料或者隐瞒有关情况的，行政许可实施机关有权不予受理或不予行政许可或撤销已作出的行政许可决定，申请人承担相应法律责任及由此造成的一切后果。（一）根据《医疗机构管理条例实施细则》（卫生部令第35号）规定，有下列情形之一的，不得申请设置医疗机构：1.不能独立承担民事责任的单位；2.正在服刑或者不具有完全民事行为能力的个人；3.发生二级以上医疗事故未满五

医疗机构执业承诺书

医疗机构执业承诺书为维护全市医疗市场秩序，打击无证行医行为，加强行业自律，营造公平有序、守法经营的医疗环境，确保人民群众的医疗安全。本医疗机构已认真学习了《医疗机构管理条例》、《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国传染病防治法》、《中华人民共和国母婴保健法》、《医疗废物管理条例》及《消毒管理办法》等有关法律法规及规定，在执业期间郑重承诺如下：一、严格遵守有关法律、法规和医疗技术规范，依法执业；主动接受卫生部门的监督检查，及时办理执业登记、变更登记、注销登记、校验及有效期延续。二、严格按照《医疗机构执业许可证》核准登记的主要负责人、类别、规模、执业地址和诊疗科目开展诊疗活动，不开展超出登记的诊疗科目范围的诊疗活动；不出租、出借、转让《医疗机构执业许可证》，不对外出租、承包科室。三、不使用非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作（包括不使用卫生技术人员从事本专业以外的诊疗活动；不使用未取得医师执业资格证书、护士执业证书以及未经卫生行政主管部门注册的人员；不私自带徒从事诊疗活动；执业助理医师不单独执业）。四、严格按照《处方管理办法》等要求印制、书写、使用、保管处方、门诊日志等医学文书；五、遵守《医疗广告管理办法》等有关管理规定，不刊登、播发、张贴非法医疗广告；

六、严格遵守《中华人民共和国传染病防治法》，建立和完善传染病登记报告制度，认真填写传染病登记本。发现传染病疑似病人，及时向市疾病预防控制中心报告。九、严格按照《消毒管理办法》、《医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范》等有关法律法规的要求，加强医疗器械消毒灭菌和消毒隔离工作，防止交叉感染。对使用的消毒产品、一次性医疗器械进行索证、验收、登记备案，不使用不合格的产品。对医疗机构的场所和相关器械、物品进行消毒，并做好记录。委托有资质的机构对医疗器械消毒灭菌效果进行监测。十、严格按照《医疗废物管理条例》和《医疗卫生机构医疗废物管理办法》的有关要求，做好医疗废物的分类收集、暂存和处置管理，并详细做好处置记录。本机构将严格遵守本承诺，如有违反，愿意承担相应的法律责任并接受处罚，欢迎社会各界人士监督。承诺单位（盖章）主要负责人（签字）： xx年4月22日医疗机构承诺书栾城县卫生局：向你单位提交了《医疗机构执业许可证》校验申请材料（申请书及有关附件）。现郑重承诺，申请材料中所涉及的证件是真实有效的，复印件与原件一致，并对因申请材料虚假所引发的一切后果承担全部法律责任。承诺人：

医疗机构设置及执业许可审批流程图

1. 医疗机构申请执业登记注册书； 2. 建筑设置平面图和科室分布图； 3. 医疗机构用房产权证明； 4. 验资证明、资产评估报告； 5. 法定代表人任职证明； 6. 医疗机构科室设置，各科室人员名录，各科室人员的资格证书、职称证书； 7医疗机构规章制度； 8 医疗机构拟注册人员的（或变更）申请表；应的其他设备名录； 10消防部门出具的合格证明； 11 环保部门出具的污水处理合格证明； 12 与特种垃圾处理部门签订的协议； 13卫生局需要提交的其它材料科室：医政科事项名称医疗机构设置及执业许可审批流程图 1.有设置医疗机构批准书； 2.符合医疗机构基本标准； 3.有适合的名称，组织机构和场所； 4.有与开展的业务相适应的经费、设施、设备和专业技术人员； 5.有相应规章制度 6.能独立承担民事责任具备条件：

附表1 设置医疗机构申请书被申请机关:

提交文件目录： ⑴ ⑵ ⑶ ⑷ ⑸ ⑹ ⑺ ⑻ 设置单位（人）：（章）年月日填写说明：1.被申请机关：填写设置审批机关；2. 设置单位（人）：填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人；3.地址：填写设置单位（人）的法定地址，个人填写家庭地址；4. 类别：按照《医疗机构管理条例实施细则》第三条填报相应类别；5.名称：填写申请的医疗机构名称；6. 选址：拟设医疗机构所在地的详细地址；7.所有制形式：从下列形式中选择相应项目填报：（只能填一个）a、全民b、集体c 、私人d 、中外合资（合作）e、其他；8.经营性质：填写政府举办非营利性、非政府办非营利性、营利性；9. 床位（牙椅）：填写拟建床位数、牙椅数以及观察床位数；10.服务对象：（只能填报一个）a、社会b 、内部；11.诊疗科目：完整填写申请的一级、二级科目；12. 提交文件目录：按照省级卫生行政部门规定填写。

2019医疗机构校验申请书

医疗机构校验申请书申请单位：（章）法定代表人：（章）（主要负责人）登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□（医疗机构代码）申请日期：年月日

填表说明 ⒈此表为医疗机构向登记机关申请校验时专用。 ⒉医疗机构代码，由登记机关按卫生部《关于下发<卫生机构（组织）分类代码证>的通知》（卫办发〔2002〕117号）的有关规定，重新编制22位医疗机构代码并填写。 ⒊表1隶属关系在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 ⒋表1所有制形式在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 ⒌表1服务对象填写要求同4。 ⒍表1法定代表人：医疗机构拥有法人地位者，只填写其法定代表人的姓名，医疗机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名及本医疗机构主要负责人情况；诊所只需填写该诊所的主要负责人。 ⒎表2在诊疗科目代码前的括号内用划“√”方式填报。 ⒏表2医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级诊疗科目。在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。 ⒐表2只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填写“骨科”并于备注栏注明“颈椎病专科”。10．表3在每项空格中填写相应项目的人数。 11．表3-1职工总数：按支付工资的职工（固定工、合同工）统计。包括医院等卫生机构中的幼儿园、托儿所、药厂等附属机构的职工。不包括临时职工，计划外用工，离、退休人员，也不包括独立核算、自负盈亏的服务公司的职工。“职工总数”应为“卫生技术人员数”、“其他技术人员数”和“行政后勤人员数”之和。12．表3-1人员分类：医疗机构的人员按现任职务划分（通过考核及晋升、技术职称与职务应一致，如有不一致的情况应以职务为准），不按所学的专业划分。医疗机构的负责人和主要从事管理工作的卫生技术人员计入“行政后勤人员”中。 13．表3-1第一行卫生技术人员数应为“中医医生”、“西医医生”、“中药人员”、“西药人员”、“检验人员”、“护理人员”、“放射技术人员”、“口腔技术人员”及“其他卫技人员”之和。表3-1第一行“其他技术人员”与“行政后勤人员” 之和应大于等于表3-2“管理人员”、“工程技术人员”、“财会人员”及“其他人员”之和。 14. 表3-1具有医疗、教学或科研多职称的卫生技术人员还应填写“研究人员”、“教学人员”中相应项目。“其他初级卫生技术人员”包括防疫员、检疫员、消毒员、牙科技术员、理疗、放射线技术员、营养员、妇幼保健员、接生员等初级卫生技术人员和中医学徒。 15．表3-2管理人员医疗机构的负责人和职能科室的各级管理人员按职称分类计入“管理人员”的各项中，财会人员除外。

医疗机构许可证

医疗机构执业许可证 https://www.360docs.net/doc/896452011.html, 填报时间： 2013-01-17 责任单位：新津县卫生局

8、医疗机构法定代表人与主要负责人一致的，提交法定代表人签字表、任职证明原件。医疗机构法定代表人与主要负责人不一致的，另外须补充主要负责人身份证明、个人履历、劳动用工合同原件及复印件。 9、省卫生厅规定应提交的其他资料。（二）、校验： 1、申请报告； 2、《医疗机构校验申请书》（一式两份）； 3、《医疗机构执业许可证》副本及复印件（三）、变更： 1、申请报告； 2、《医疗机构申请变更登记注册书》（一式两份） 3、《医疗机构执业许可证》正、副本原件及复印件 4、凡变更事项都需要提供理由及对应的变更证明文件。（1）变更单位名称：提供主管单位及本单位的相应批准文件（2）变更地址名称：（因街道或门牌号变化，实际经营地址和设施等条件未发生变化）提供当地公安机关（派出所）的证明材料（3）变更法定代表人（主要负责人）：提交原法定代表人（主要负责人）免职证明、《医疗机构法定代表人（主要负责人）任职证明》、《医疗机构法定代表人（主要负责人）签字表》及任命文件，新任法定代表人（主要负责人）是医师的还须提供本人《医师资格证书》、《医师执业证书》复印件（4）变更注册资金：营利性医疗机构需出具经已注册的会计师或审计事务所审核、批准并加盖章的资产变更证明或变更后的工商营业执照；非营利性医疗机构需提供变更后的《资信证明》或经已注册的会计师或审计事务所审核、批准并加盖章的资产变更证明（5）增设诊疗科目：新增设诊疗科目的诊疗用房建筑平面图、设备清单、管理制度、医护人员名单及《医师执业证书》、《医师职称证书》、身份证复印件（6）床位（牙椅）数：按医疗机构基本标准要求提供相应人员、房屋、设施、设备等情况凡涉及到医疗机构新迁址、扩建项目的按新设置医疗机构程序办理。

医疗机构诚信承诺书6篇

医疗机构诚信承诺书6篇 xxx卫生局：向你单位提交了《医疗机构执业许可证》校验申请材料（申请书及有关附件）。现郑重承诺，申请材料中所涉及的证件是真实有效的，复印件与原件一致，并对因申请材料虚假所引发的一切后果承担全部法律责任。承诺人：（印章）年月日栾城县卫生局：向你单位提交了《医疗机构执业许可证》校验申请材料（申请书及有关附件）。现郑重承诺，申请材料中所涉及的证件是真实有效的，复印件与原件一致，并对因申请材料虚假所引发的一切后果承担全部法律责任。承诺人：（印章） xx年xx月xx日为保障医疗安全,改善医患关系,强化行业自律,确保医疗行为安全、有效、经济。本医疗机构在执业期间郑重承诺如下：一、严格遵守有关法律、法规和医疗技术规范，依法执业；主动接受卫生部门的监督检查，及时办理执业登记、变更登记、注销登记、校验及有效期延续等；二、将《医疗机构执业许可证》、诊疗科目、诊疗时间和医务人员基本情况公示板悬挂在明显处。按照物价部门的有关规定收取医疗费用，详列细项，并出具收据；三、保证本医疗机构的科室设置、人员、设备以及业务用房等条件符合法定许可条件；四、不开展超出登记的诊疗科目范围的诊疗活动；五、不使用非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作（包括不使用卫生技术人员从事本专业以外的诊疗活动；不使用未取得医师执业资格证书、护士执业证书以及未经卫生行政主管部门注册的人员；不私自带徒从事诊疗活动；执业助理医师不单独执业）；

等要求印制、书写、使用、保管病历、处方、门诊日志和各项检查单等医学文书；七、遵守《医疗广告管理办法》等有关管理规定，不刊登、播发、张贴非法医疗广告；八、按照《传染病防治法》、《医院感染管理办法》和《消毒管理办法》的规定做好传染病的预防、控制和疫情报告，实施医院感染管理工作。按照《医疗废物管理条例》相关规定做好医疗废物的分类收集送缴。九、诚信执业。严格落实医疗质量管理相关规定，严禁过度检查、过度治疗、过度宣传等损害患者合法权益的行为。我们将严格遵守本承诺，如有违反，愿意承担相应的法律责任并接受处罚。承诺单位（盖章）法定代表人（签字）：年月日我（单位）医疗机构名称为xxx 。法定人代表人/主要负责人姓名为 xxx。执业地址为xxx 。为保障医疗安全，改善医患关系，加强自律，确保医疗行为合法、安全、有效。本医疗机构已认真学习了《执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗机构校验管理办法（试行）》、《医疗技术临床应用管理办法》等有关法律法规及规定，在执业期间郑重承诺如下：一、严格遵守有关法律、法规和医疗技术规范，依法执业；主动接受卫生部门的监督检查，及时办理执业登记、变更登记、注销登记、校验及有效期延续等；二、将《医疗机构执业许可证》、诊疗科目、执业人员注册证书、诊疗时间和收费标准悬挂在本机构内显著位置；三、保证本医疗机构的科室设置、人员、设备以及医疗用房等条件符合法定许可条件；四、严格按照《医疗机构执业许可证》核准登记的的主要负责人、类别、规模、执业地址和诊疗科目开展诊疗活动，不开展超出登记的诊疗科目范围的诊疗活动；五、不使用非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作（包括不使用卫生技术人员从事本专业以外的诊疗活动；不使用未取得医师执业资格证书、护士执业证书以及未经卫生行政主管部门注册的人员；不私自带徒从事诊疗活动；执业助理医师不单独执业）；

申请设置医疗机构承诺书

申请设置医疗机构承诺书深圳市南山区卫生和计划生育局：鉴于本申请人(承诺人,以下简称申请人)在申请设置社会医疗机构的行政许可时，尚不完全具备取得该项行政许可的条件，谨在此作出以下承诺：一、关于医疗机构的选址本申请人承诺严格按照《医疗机构设置规划》的要求进行选址，其场所为合法建筑或规划医疗用地，并能提供场所使用权的证明文件（具体承诺附页填写）。二、关于医疗机构的科室设置、人员聘用、医疗设备配备本申请人承诺严格按照《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构基本标准》和《深圳市医疗机构设置规范》的要求进行医疗机构的筹建（具体承诺附页填写）。三、关于医疗机构的筹建经费本申请人承诺经费到位，投资额能满足医疗机构筹建的需要（具体承诺附页填写）。四、关于医疗废物和污水的处理本申请人承诺医疗废物和污水处理符合《医疗废物管理条例》和环保部门的要求。五、关于医疗用房的消防本申请人承诺医疗用房的消防设施符合消防部门的要求。六、申报材料本申请人承诺所提供的材料准确、真实、合法、有效。七、法律责任申请人如不履行承诺或者履行承诺的行为不符合《深圳市卫生和人口计划生育委员会行政许可实施办法》的规定，行政许可决定机关有权不予行政许可或撤销已核发的《设置医疗机构筹建批准书》。如本申请人在未获得《设置医疗机构筹建批准书》的情况下已开展医疗机构筹建及医疗活动，行政许可决定机关可按无证经营予以处罚。八、根据卫生部《医疗机构管理条例实施细则》第十二条的规定，

有下列情形之一的，不得申请设置医疗机构：（一）不能独立承担民事责任的单位；（二）正在服刑或者不具有完全民事行为能力的个人；（三）医疗机构在职、因病退职或者停薪留职的医务人员；（四）发生二级以上医疗事故未满五年的医务人员；（五）因违反有关法律、法规和规章，已被吊销执业证书的医务人员；（六）被吊销《医疗机构执业许可证》的医疗机构法定的代表人或者主要负责人；（七）无刑事犯罪记录；（八）省、自治区、直辖市政府卫生行政部门规定的其他情形。有前款第（二）、（三）、（四）、（五）、（六）、（七）项所列情形之一者，不得充任医疗机构的法定代表人或者主要负责人。本人拟申请担任（医疗机构）的法定代表人/主要负责人，现在此承诺无上述条款第（二）、（三）、（四）、（五）、（六）、（七）项所列情形。谨此承诺。本承诺书一式３份，行政许可受理机关、行政许可决定机关和申请人各一份。申请人（承诺人）：身份证号码：年月日

医疗机构校验申请书(诊所、村卫生室)

医疗机构校验申请书申请单位（章）法定代表人（主要负责人）（章）登记号（医疗机构代码）申请日期中华人民共和国卫生部制

填表说明 1.此表为医疗机构向校验机关中清《医疗机构校验》专用。 2.医疗机构代码按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂性）》和补充规定的有关规定填写。 3．附表14-2隶属关系；在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 4.附表14-2所有制形式：在后面的括号中填写项目的号码，只能填一个。 5.附表14-2服务对象；填写要求同4. 6.附表14-2法定代理人：医疗机构拥有法人地位者；只填写其法定代理人的姓名；医疗机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代理人姓名及本医疗机构主要负责人情况。 7、附表14-3在诊疗科目代码前的日内用划“√”方式填报。 8、附表14-3医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；末划分二级学科（专业组）的，只填报到一级诊疗科目。在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。 9、附表14-3只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如预椎病专科诊疗机构填写“骨科”并于备注栏注明“颈椎病专科”。 10.附表14-4在每项空格中填写相应项目的人数。 11.附表14-4-1职工总数；按支付工资的职工（固定工、合同工）统计。包括医院等卫生机构中的幼儿园、托儿所、药厂等附属机构的职工。不包括临时工，计划外用工，离、退体人员；也不包括独立核算、自负盈亏的服务公司的职工。“职工总数”应为“卫生技术人员数”，“其他技术人员数”和“行政后勤人员数”之和。 12.附表14-4-1人员分类；医疗机构的人员按现任职务划分（通过考核及晋升，技术职称与职务应一致，如有不一致的情况应以职务为准），不按所学的专业划分。医疗机构的负责人和主要从事管理工作的卫生技术人员计入“行政后勤人员”中。 13.附表14-4-1第一行卫生技术人员数应为“中医医生”，“西医医生”、“中药人员”、 “西药人员”、“检验人员”、“护理人员”、“放射技术人员”、“口腔技术人员”及“其他卫技人员”之和。附表14-4-1第一行“其他技术人员”与“行政后勤人员”之和应大于等于附表14-4-2管理人员”、“工程技术人员”、“财会人员” 及“其他人员”之和。 14．附表14-4--1具有医疗、教学或利研多职称的卫生技术人员还应填写“研究人员”、“教学人员”中相应项目。“其他中医”指尚未评定技术职称的中医。“其他初级卫生技术人员”包括防疫员、检疫员、消毒员、牙科技术员、理疗、放射线技术员、营养员、妇幼保健员、接生员等初级卫生技术人员和中医学徒。 1 5．附表14-4-2管理人员：医疗机构的负责人和职能科室的各级管理人员按职称分类计入“管理人员”的各项中，财会人员除外。 16.附表14-4其他人员：指原在大专院校，中专学过数学、物理、化学等非卫生专业、现从事科研、教学、医疗器械修配、卫生宣传等技术工作人员，不包括原学这些专业，现从事管理工作的人员。

医疗机构承诺书模板合集4篇

医疗机构承诺书模板合集4篇栾城县卫生局：向你单位提交了《医疗机构执业许可证》校验申请材料（申请书及有关附件）。现郑重承诺，申请材料中所涉及的证件是真实有效的，复印件与原件一致，并对因申请材料虚假所引发的一切后果承担全部法律责任。承诺人：（印章） xx年xx月xx日为保障医疗安全,改善医患关系,强化行业自律,确保医疗行为安全、有效、经济。本医疗机构在执业期间郑重承诺如下：一、严格遵守有关法律、法规和医疗技术规范，依法执业；主动接受卫生部门的监督检查，及时办理执业登记、变更登记、注销登记、校验及有效期延续等；二、将《医疗机构执业许可证》、诊疗科目、诊疗时间和医务人员基本情况公示板悬挂在明显处。按照物价部门的有关规定收取医疗费用，详列细项，并出具收据；三、保证本医疗机构的科室设置、人员、设备以及业务用房等条件符合法定许可条件；四、不开展超出登记的诊疗科目范围的诊疗活动；五、不使用非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作（包括不使用卫生技术人员从事本专业以外的诊疗活动；不使用未取得医师执业

资格证书、护士执业证书以及未经卫生行政主管部门注册的人员；不私自带徒从事诊疗活动；执业助理医师不单独执业）；六、按照《处方管理办法》、《医疗机构病历管理规定》、《病历历书写基本规定》等要求印制、书写、使用、保管病历、处方、门诊日志和各项检查单等医学文书；七、遵守《医疗广告管理办法》等有关管理规定，不刊登、播发、张贴非法医疗广告；八、按照《传染病防治法》、《医院感染管理办法》和《消毒管理办法》的规定做好传染病的预防、控制和疫情报告，实施医院感染管理工作。按照《医疗废物管理条例》相关规定做好医疗废物的分类收集送缴。九、诚信执业。严格落实医疗质量管理相关规定，严禁过度检查、过度治疗、过度宣传等损害患者合法权益的行为。我们将严格遵守本承诺，如有违反，愿意承担相应的法律责任并接受处罚。承诺单位（盖章）法定代表人（签字）：为维护全市医疗市场秩序，打击无证行医行为，加强行业自律，营造公平有序、守法经营的医疗环境，确保人民群众的医疗安全。本医疗机构已认真学习了《医疗机构管理条例》、《 * 执业医师法》、《 * 传染病防治法》、《 * 母婴保健法》、《医疗废物管理条例》及《消毒管理办法》等有关法律法规及规定，在执业期间郑重承诺如下：

医疗机构许可证办理程序

《医疗机构执业许可证》办理程序一、设置医疗机构的条件 1、必须符合县级以上人民政府批准的卫生行政部门《医疗机构设置规划》； 2、必须符合卫生部《医疗机构基本标准》； 3、在城镇设置诊所的个人，必须同时具备取得《医师执业证书》并从事相同专业工作五年； 4、同时具备省、市规定的其他条件。二、申请设置医疗机构需提交的材料 1、单位或个人申请； 2、《医疗机构申请执业登记注册书》； 3、设置医疗机构可行性研究报告； 4、设置医疗机构选址报告； 5、设置医疗机构选址污水、污物处理报告； 6、医疗机构用房产权证明或者使用证明及医疗机构建筑设计平面图； 7、验资证明、资产评估报告； 8、单位申请的提供各科室人员名录和有关资格证书、执业证书；个人申请的提供《医师执业证书》，相应诊室提供《护士执业证书》，属于退休人员申请的还需提供退休证明；9、医疗机构规章制度；个人申请的还需提供相应技术操作规程；

10、医疗机构外观图片。三、《医疗机构执业许可证》办理程序 1、单位或个人提出申请； 2、卫生行政部门做出是否受理告知； 3、提交相关材料； 4、卫生行政部门审核材料，现场验收，领导核准、审批； 5、制证、发证、公示。四、卫生行政部门应当自受理设置申请之日起30日内，做出批准或者不批准的书面答复。

一、医师执业注册需提交的材料 1、《医师执业注册申请审核表》二份； 2、《医师注册身体健康体检表》一份； 3、《医师资格证书》原件、复印件二份； 4、《居民身份证》复印件二份； 5、《医师聘用证明》二份； 6、所在单位《医疗机构执业许可证》副本复印件二份； 7、近期二寸彩照一张。二、医师执业注册办理程序 1、受理注册申请材料； 2、审核申请材料，提交领导审核签字； 3、上报上级卫生行政部门审核、制证、发证。三、办理时限注册主管部门应当自收到注册申请之日起30日内，对申请人提交的申请材料进行审核，合格的予以注册发证。

医疗机构校验申请表

医疗机构校验申请书申请医疗机构名称（章）法定代表人（章）（主要负责人）登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□(医疗机构代码) 申请日期年月日中华人民共和国卫生部制

填表说明 1、此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》时专用。 2、医疗机构代码按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）和补充规定的有关规定填写》。 3、附表14-2 隶属关系；在后面的括号填写应选项目的号码，只能填一个。 4、附表14-2 所有制形式；在后面的括号中填写应选项目的号码，只能一个。 5、附表14-2 服务对象；填写要求同4。 6、附表14-2 法定代表人；医疗机构拥有法人地位者，只填写其法定代表人的姓名；医疗机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名及本医疗机构主要负责人情况。 7、附表14-3 在诊疗科目代码前的□内用“√”方式填报。 8、附表14-3 医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的只填报到一级诊疗科目。在某科目下开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。 9、附表14-3 只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填写“骨科”并于备注栏注明“颈椎病专科”。 10、附表14-4 在每项空格中填写相应项目的人数。 11、附表14-4-1 职工总数；按支付工资的职工（固定工、合同工）统计。包括医院等卫生机构中的幼儿圆、托儿所、药厂等附属机构的职工。“职工总数”应为“卫生技术人员数”、“其他技术人员数”和“行政后勤人员数”之和。 12、附表14-4-1人员分类；医疗机构的人员按现任职务划分（通过考核及晋升，技术职称与职务应一致，如有不一致的情况应以职务为准），不按所学的专业划分。医疗机构的负责人和主要从事管理工作的卫生技术人员计入“行政后勤人员”。 13、附表14-4-1第一行卫生技术人员数应为“中医医生、西医医生、中药人员”、“西药人员”、“检验人员”、“护理人员”、“放射技术人员”及“其他卫生技术人员”之和。5-4-1第一行“其他技术人员”与“行政后勤人员”之和应大于等与附表5-4-2“管理人员”、“工程技术人员”、“财会人员”及“其他人员”之和。 14、附表14-4-1具有医疗、教学或科研多职称的卫生技术人员还应填写“研究人员”、“教学人员”中相应项目。“其他中医”指尚未评定技术职称的中医。“其他初级卫生技术人员”包括防疫员、检疫员、消毒员、牙科技术员、理疗、放射线技术员、营养员、妇幼保健员、接生员等初级卫生技术人员和中医学徒。 15、附表14-4-2管理人员、医疗机构的负责人和职能科室的各级管理人员按职称分类计入“管理人员”的各项中、财会人员除外。 16、附表14-4其他人员；指原在大专院校，中专学过数学、物理、化学等非卫生专业、现从事科研、教学、医疗器机修配、卫生宣传等技术工作的人员，不包括原学这些专业，现从事管理工作的人员。 17、附表14-4康复治疗人员；指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。

《医疗机构执业许可证》校验准备资料

《医疗机构执业许可证》校验准备资料一、医疗机构需提供的校验材料 1、《医疗机构校验申请书》； 2、《医疗机构执业许可证》副本； 3、医疗机构年度工作报告，包括医疗安全、医疗服务、医疗纠纷（医疗事故）处理、医疗广告发布、综合安全管理等； 4、医疗机构房屋产权证明或者房屋使用证明； 5、资信证明或资产评估报告； 6、科室医护人员名单以及有关资格证书、执业证书复印件； 7、特殊医疗技术项目审批及工作开展情况； 8、消防部门出具的验收意见书和环保部门出具的污水终末质量检测报告； 9、医疗废物处理情况。 10、医院评审合格文件。 11、卫生行政部门规定需要提交的其他材料。二、校验现场审验主要内容 1、按照《医疗机构基本标准》，全院对医疗机构的床位、工作人员花名册、医疗技术人员注册手续、全院聘用人员劳动合同、医护人员防护设施、医疗设备、建筑面积、注册资金、诊疗科目、医院规章制度、医院发展规划、医院工作年计划、医院培训计划、职工再教育情况、职工培训证件等；急救急诊规章制度、急救药品及急救设备如：氧气心电图机、急救流程、急救药品明细、每周查对记录; 院感院感管理制度及职责、院感委员会的职责、院感质控标准及控制情况、活动内容、学习内容、院感工作年计划、季度计划、院感培训计划方案及实施记录、院感学习计划、院感再教育培训证明、一次性物品进货手续、抗菌药物管理情况及应用情况、物品消毒灭菌、医院感染流行和爆发的机制与措施、控制制度、报告制度、医务人员职业防护、卫生防护培训情况、手卫生制度、手卫生培训、手卫生执行情况、污水设备、紫外线登记本、手消毒喷剂、消毒片、一次性物品登记本、医疗废物登记本等；医疗先运行及出院病历、书写要求、病历诊断依据、医疗年度工作计划、学习计划、培训计划、核心制度及执行情况、业务学习本、医疗质控情况、医疗委员会、差错事故制度、流程、住院及门诊中西药处方、门诊病人登记本、出入院登记本等；护理护理核心制度、年工作计划、季度工作计划、学习计划、培训计划、业务学习本、护理查房记录、护理质控组职责及质控情况、公休座谈会、护士学习考试记录、操作考试记录、护士资质及注册情况、交班本、前三月护士排班表、聘用护士毕业证、个人学习记录本等；药房药品进货手续及途经、进货登记本、处方点评记录、药剂师资质及注册、药事委员会的职责及活动记录、药房盘点表、药剂科规章制度、中药饮片应用情况、中药进货途径；放射科各项规章制度、人员资质、个人防护情况及检测、体检表、放射科许可证等进行审核。 2、审查医护人员执业资格和执业注册情况。严格执行卫生部《医师外出会诊管理暂行规定》，严禁聘用非卫技人员开展医疗活动。 3、审查医疗废物处理情况。按照《医疗废物管理条例》的有关规定，对医疗机构污水处理、医疗废物处理等情况及有关规章制度落实情况进行检查。 4、审查医疗机构医疗安全、药品安全（特别是毒麻精放药品）、设备安全以及综合安全措施落实情况。 5、审查医疗机构发布医疗广告情况。三、医疗机构有下列情形之一的，责令其限期改正，并给予一至六个月的暂缓校验期；暂缓校验期满仍不能通过校验的，注消其《医疗机构执业许可证》；不设床位的医疗机构在暂缓期内不得执业。 1、不符合《医疗机构基本标准》的； 2、超出登记的诊疗科目范围执业的； 3、经核实有承包租赁科室或非营利性医疗机构设置营利性科室的； 4、消毒供应室不合格的； 5、医疗机构名称不规范的； 6、消防、污水处理不合格、医疗废物未按规定处理的； 7、存在重大事故隐患的； 8、不按规定刊播医疗广告的；9、医疗机构存在其他法律、法规、规章禁止情形的

医疗机构依法执业承诺书

医疗机构依法执业承诺书为维护全市医疗服务市场秩序，加强行业自律，营造公平有序、守法经营的医疗环境，确保人民群众的医疗安全。本医疗机构已认真学习《中华人民共和国执业医师法》《中华人民共和国母婴保健法》《医疗机构管理条例》《重庆市医疗机构管理条例》等有关法律法规规定，并在执业期间郑重承诺如下：一、遵纪守法，恪守医德，规范执业。二、不在未取得或逾期不校验《医疗机构执业许可证》情形下开展诊疗活动，或在暂缓校验期间违规开展诊疗活动。三、不伪造、涂改、变造、出卖、转让、出租、出借《医疗机构执业许可证》，或将科室、房屋等发包、出租、出借给其他单位或个人并以本医疗机构名义开展诊疗活动。四、不超出执业登记范围开展诊疗活动（急诊急救除外）、或违规开展医疗技术临床应用，不违规擅自开展输液业务。五、不使用非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作，或安排卫生技术人员超执业范围从事医疗卫生技术工作（急诊急救除外）。六、不通过虚假医疗、诱导医疗、过度医疗等方式或

采取不正当手段欺骗、误导、招揽患者就医，套取或变相骗取医保资金，为谋求高额回报而损害国家和患者利益。七、不违法发布医疗广告。八、不违规处置医疗废物。九、不违规购进药品器械，或违规购买和使用麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品和放射性药品。十、不隐瞒、缓报或者谎报突发公共卫生事件。履行突发公共卫生事件应急处理职责，紧急情况下服从卫生计生行政部门的调遣。十一、不发生违反法律法规、规章等禁止的其他情形。本机构将严格遵守本承诺，如有违反，愿意承担相应的法律责任并接受处罚，欢迎社会各界人士监督。承诺单位（盖章）主要负责人（签字）： 2016年 9月 26日

医疗机构效验承诺书

医疗机构效验承诺书 1、拒绝收受患者及其家属的”红包”和其他馈赠。科室人员对患者馈赠的钱物当时难以谢绝的，必须于24小时内上交医院指定部门，由指定部门及时退还患者。难以退还的，由医院统一处理。无正当理由逾期不报告、不上交的，视同收受”红包”处理。 2、拒绝利用职务之便，接受医疗设备、医疗器械、药品、试剂等生产、销售企业或个人以各种上名义的回扣、提成或其他不正当利益。发现企业或推销人员有上述行为的立即通报有关部门。 3、拒绝通过介绍病人到其他单位检查、治疗或购买药品、医疗器械等收取回扣和提成。 4、拒绝对药品、仪器检查、化验报告及其他特殊检查等实行”开单提成”办法，或与科室、个人收入挂钩，或私自利用医院检查仪器、工具、试剂，收受”红包”。 5、拒绝在国家规定的收费标准和项目之外，巧立名目乱收费和自定标准乱涨价。 6、拒绝在科室内设立”小金库”，医院内部一切财务收支由单位财务部门统一管理，严禁科室承包的收入分成。 7、拒绝科室人员在工作日擅离职守，私自从事收费性诊疗和技术活动，牟取个人利益。 8、拒绝科室人员故意刁难病人、推诿病人，增加病人

心理负担。 9、加强科室管理，完善各项制度和监管措施，使科室内部拒收回扣”红包”、抵制回扣”红包”、远离回扣”红包”蔚然成风。 10、本科室若有收受回扣”红包”、开单提成、乱收费等违法违规行为，科主任和有关责任人愿意承担领导责任。单位领导签名：科室负责人签名：（盖章）（盖章）年月日医疗机构承诺书栾城县卫生局：向你单位提交了《医疗机构执业许可证》校验申请材料（申请书及有关附件）。现郑重承诺，申请材料中所涉及的证件是真实有效的，复印件与原件一致，并对因申请材料虚假所引发的一切后果承担全部法律责任。承诺人：（印章）年月日申请设置医疗机构承诺书2015版行政许可告知事项