病案信息学

第一章绪论

病历：当医疗记录未完成、未归回到病案科时，一般称为病历，如医师书写病程记录称之为病历。

病案：是有关病人健康情况的文件资料，包括病人本人或他人对病情的主观描述和医务人员对病人的客观检查结果及医务人员对病情的分析、诊疗过程和转归情况的记录以及与之相关的具有法律意义的文书、单据。

载体：纸张、缩微胶片、磁盘、硬盘、光盘或其他设备。

病案管理：指对病案物理性质的管理，即对病案资料的回收、整理、装订、编号、归档和提供等工作程序。

病案信息管理工作的基本范畴：

1.收集：病案资料的收集是病案信息管理工作的第一步，也是基础工作。对于门诊病案，

资料源头通常始于建卡中心或挂号室。

对于住院病案，工作流程应始于住院登记。

2.整理：3种排列方式：一体化病案（IMR）（按日期先后顺序）、按资料来源排列的病案

（SOMR）、按问题出处排列的病案（POMR）

资料装订为书本式装订（左装订）。

3.加工：主要是对病案首页内容的加工

4.保管：防火为第一位

5.质量控制（病案质量管理与病案内容质量管理）

6.服务

病案信息的作用：

1.医疗作用：备忘。病案资料可以维系医疗团体内或医疗机构之间的信息传递。

2.临床研究与临床流行病学研究作用

3.教学作用

4.医院管理作用

5.医疗付款作用

6.医疗纠纷和医疗法律依据作用

7.历史作用

第二章病案管理部门的组织与职责

1982年卫生部颁发的?全国医院工作条例、医院工作制度与医院工作人员职责?规定，医院必须建立病案室，负责全院病案（门诊、住院）的收集、整理和保管工作。

目前在我国医疗机构中病案科的组织隶属关系不统一。

初级医疗机构的病案科应当隶属于主管医疗工作的部门，如医务科。二级以上医院病管理科室应直属医院院长、副院长领导。

比较理想的病案部门设置应包括门诊挂号室、住院处登记这两个与病案信息流程密切相关的业务部门。

病床与病案管理人员的合理配比不应少于50：1。门诊、急诊日均诊疗人次与病案管理人员的合理配比不应少于100：1。

卫生信息专业人员在病案科的比例不应少于50%。

获得技士、技师、主管技师的技术职称，可以从事病案管理中信息收集、整编、编目、统计等专业技术工作。

将病案管理工人分为初级病案员、中级病案员、高级病案员3个等级。

病案委员是兼职的。

二级以上医疗单位应当设立病案委员会。

病案委员会由医院院长，以及临床科室、护理、医技、相关职能处室的专家和病案科主任组成，成员不宜过多。

病案委员会应定期召开会议，每年至少1-2次。

第三章病案基础管理

病人姓名索引包含的内容：

1.病人的姓名（包括曾用名）

2.病人的联系地址（包括工作及家庭住址）

3.病案号

4.病人的身份证号（鉴别病人最可靠的信息）

5.病人的出生日期（年、月、日）及年龄（也是鉴别病人的可靠信息）

6.国籍、民族、籍贯、职业

汉语拼音法：不同姓氏按首字母顺序排。

国外病人姓名最多按字母顺序排列法。

病人姓名索引卡的一般排列规则（了解）：P31

1.使用规定

2.连续编排

3.规范索引

4.核对检查病人姓名索引的初次编排

5.索引卡的变更

6.掌握索引建立流程

7.查重处理

病案号是病案的唯一标志。

病案号（MRN）：是根据病案管理的需求，以编码的方式制定的、有规则的病人身份识别码，是在没有使用计算机前人工管理病案的标志码。

病案编号系统（了解）：P32

1.系列编号：病人每住院一次或门诊病人每就诊一次就给一个新号，即每次都将病人作为

新病人对待，建立新的病人姓名索引和新的病案，并与该病人以前的病案分

别存放。

优点：病人在医院内可有多份病案

缺点：资料分散，不利于医疗，造成人力和资源的浪费，很难提供病人完整的医疗资料 2.单一编号：即病人所有就诊的医疗记录统一集中在一个病案号内管理。

优点：可将分散的病案联系起来，以保证病人信息资料的连续性和完整性。

3.系列单一编号：是前两种的组合。

缺点：浪费人力和物力资源，降低病案供应的速度。

号码分派的控制（了解）：P35

病案集中管理：

1.一号集中制：优点：最简捷的方法，较其他方法操作简单，可免去一些重复工作，节省

资源，利于资料的使用。

缺点：

2.两号集中制：优点：保持了病案的完整性、连续性，门诊与住院病案较易区别，便于存

放，有利于科研使用。

缺点：造成了工作的复杂化，容易发生号码混乱，增添了改号手续，长时间影响病案的查找供应。

尾号归档：将6位数的号码分为3部分，第一部分位于号码的右边的最后2个数字，称为一级号（也称为尾号）；第二部分位于号码的中间2个数字，称为二级号（也称

为中间号）；第三部分位于号码的最左边的2个数字，也称三级号（也称查找号）。允许复印病案的人员：

1.病人本人或其委托代理人

2.死亡病人近亲属或其委托代理人

3.公安、司法部门、劳动保障部门、保险机构

复印病案时要求提供的证明材料：

1.申请人为病人本人的，应该提供其有效身份证明（身份证）

2.申请人为病人代理人的，应当提供病人及其代理人的有效身份证明（身份证）

3.申请人与病人代理关系的法定证明材料

4.公安等部门应当提供公安、司法部门采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证

明（工作证）

病案可供复印的范围：

1.门（急）诊病历

2.住院志（即入院记录）

3.体温单

4.医嘱单

5.检验报告单

6.医学影像检查资料

7.特殊检查（治疗）同意书

8.手术同意书

9.手术及麻醉记录单 10.病理报告单 11.出院记录

出院病人的病案应在病人出院后24小时内从病房收回。

病案摘阅的管理（了解）：P47

1.属摘阅范围使用的病案，一律在病案科内使用，不得携出室外

2.不得带包进入病案科及阅览室

3.外单位者需持单位正式介绍信

病程记录至少每天记录1次，急诊病人或危重病人的病程记录应多于1次，抢救病人应随时记录。

住院病案法律可强制病案保留30年。

病案库房的防护措施：

1.防火：首位

2.防水与防潮

3.防尘

4.防虫

5.防光：字迹长期照射会逐渐褪色、消失

6.防不适宜的温度和湿度

7.防有害微生物

第四章门（急）诊挂号与病案管理

挂号是病人来院就诊必须经过的一道程序，是门诊工作的一部分。

挂号人员应具备的条件：

1.文化知识

2.专业知识

3.计算机基础知识

4.医学基础知识

挂号处的设置按空间位置设置：

1.集中设置挂号：集中设置在门诊大厅：

优点：符合传统习惯，为病人挂多科号提供方便，可以在一处完成

缺点：挂号集中在一处，人多时拥挤

2.分散设置挂号：在就诊科室直接挂号、每层楼都设置挂号处

优点：能够分流病人，减缓拥挤，分诊明确

缺点：不方便挂多科号

出诊医师管理：指医疗机构根据门（急）诊医疗情况，安排各科医师到门（急）诊诊疗病人，并将医师出诊情况进行汇总，由挂号处输入计算机统一编号管理。

出诊医师分类：

1.普通门诊

2.专科门诊：大多数病人选择的主要就诊方式'

3.专家门诊：复杂的病

4.特需门诊：疑难杂症

门（急）诊病案的收集、整理和保管（了解）：P77

我国部分医疗机构的门（急）诊已不建立病案（特殊需要的病种除外），而是使用医疗手册。门诊手术需要有记录。

第五章住院病案管理

住院病人信息采集工作常用表格：1.住院证（住院通知单）

2.住院病人登记表：它不是住院病案的组成部分，而是住院处向病房、病案统计科传递病

人信息载体的工具。

3.住院病案首页：位于一册病案之首，以确认本册记录的归属

住院病人信息采集操作流程：

1.门、急诊病人初诊信息的采集阶段：采集执行者一般是门、急诊医师和挂号员。在病人建立门、急诊病案时，挂号员要收集病人的身份证明资料。

门诊病案和住院证（或住院通知单），其中住院证上记载的信息即是住院病人信息采集的起点。

2.住院登记部门对入院病人基本信息的采集阶段：执行者一般是住院处的登记人员

3.临床医疗部门对住院病人医疗信息的采集阶段：最重要的环节，是主体部分。

主要包含所有医疗信息，如病程记录、护理记录、各种化验检查单。

4.病案管理部门对住院病人各种信息资料的整理归档阶段

填写要求：填适当数字转科超过一次用箭头” ”连接表示身份证号必填

登记的形式：卡片式登记、书本式登记

住院病案的形成过程：

1.建立住院病案并分派病案号

2.病房医师、护士的诊疗和护理记录

3.病人最后诊断

4.病人住院期间的所有资料返回病案科

5.病案的整理和装订

病案的排列方式：

1.一体化病案（IMR）：指所有的病案资料严格按照日期顺序排列，各种不同来源的资料

混合排放在一起。

2.资料来源定向病案（SOMR）：是根据资料来源排列的病案，将不同来源的资料按同类

资料集中在一起，再分别按时间顺序排列。临床基本采用这种

3.问题定向病案（POMR）：是根据问题记录排列的病案，是为满足各种标准而建立的一

种结构病案形式。类似于健康病案

问题定向病案的组成部分：

1.数据库

2.问题目录

3.最初的计划

4.病程记录

5.出院摘要

病人在治疗期间与其出院后的病案编排顺序几乎相反，特别是护理记录及医嘱部分是按日期倒排的顺序编排。

出院病案分为5个部分：1.病案首页 2.医疗部分 3.检验记录

4.护理记录

5.各种证明文件

出院病案的一般排列顺序：

1.住院病案首页

2.病历

3.病程记录

4.治疗图表

5.治疗计划

6.X线检查报告

7.各种特殊检查报告（心、脑、肾等） 8.血尿便痰常规检查登记单 9.各种化验报告

10.病理检查报告 11.特别护理记录 12.体温脉搏图表 13.医嘱单

14.新生儿病历 15.入院证、手术同意书、领尸单等

病案的基本内容：

1.病人鉴别资料

2.病人的病史记录

3.有关的体格检查记录

4.病程记录

5.诊断及治疗医嘱

6.病人知情同意书

7.临床观察记录

8.操作及实验室检查报告 9.医疗结束时的讨论

病案管理人员应在病人出院后24小时内将所有出院病案全部收回。

第八章病案统计概述

医院统计工作：指对反映医院各方面工作数量和质量的原始资料或信息，进行收集、整理、分析和反馈等一系列工作的全过程。

卫生部1999年发布的?全国卫生统计工作管理办法?第二章第12条规定：县及县以上医院设立统计机构，充实专职统计人员。

病床使用率：医院分级管理标准值：一级医院大于等于60%、二级医院85%-90%、三级

医院85%-93%。

三级医院每张病床一年周转24次较为适宜。

三级医院的出院者平均住院日在10-12天为宜。

入院三日确诊率：该指标是反映住院病人诊断及时性和准确性的重要指标。

第十章病案与医疗保险

保险：从经济角度来说，保险是分摊意外事故损失的一种财务安排。从法律意义上讲，保险是一方同意补偿另一方损失的合同安排，同意赔偿损失的一方是保险人，被赔偿损失的一方是被保险人。

保险：是以合同的形式，在结合众多受同样危险或威胁的被保险人的基础上，由保险人按损失分摊原则，预收保险费，组织保险基金，用货币形式补偿被保险人损失的一种经济补偿制度。

医疗保险：狭义的是只对医疗费用进行补偿的保险。

医疗保险的分类：

1.按保险的覆盖范围划分：基本医疗保险、补偿医疗保险

2.按保险的性质划分：社会医疗保险（政府）、商业医疗保险

医疗保险的原则：

1.强制性原则

2.社会化原则

3.保障性原则

4.公平和效率相结合的原则

5.国家、单位、个人三方面合理分担费用原则

6.以支定收，量入为出，收支平衡，略有结余的原则

其他医疗保险（社会医疗保险）和基本医疗保的区别：

1.保险的性质不同：商业以盈利为目的；福利强制实施的社会保障制度，非盈利

2.作用不同：满足其他方面的特殊医疗需求，不维护社会公平性；平等，公平性

3.保险关系不同：权利与义务的契约关系；以法律为基础，不构成正比例关系

4.待遇水平不同：只考虑参保人缴费多少；会根据情况调整

5.立法范畴不同：由民事法律调整；受法律的保护

被保险方的支付方式：

1.最低起付标准方式

2.按比例分担方式：最常用，医疗保险改革种普遍采用的方法

3.最高保险限额方式

4.混合方式

病案在医疗保险中的作用（里面内容要了解）：P217

一.病案信息是医疗保险参保、费用支付和理赔的重要依据

1.基本信息

2.住院记录（住院志）信息

3.医疗信息

4.医嘱信息

5.疾病诊断信息

二.医疗保险机构的正常运营依赖病案信息的有效利用

1.病案信息有利于协调病人、医疗机构和医疗保险机构之间的利益

2.医疗保险决策运营中需要病案信息的大力支持

3.有利于从卫生经济学角度研究与评估医疗保险政策

三.病案信息是促进医疗保险制度改革、发展、完善的坚实基础

1.病案信息为医疗机构的病种医疗费用提供准确的数据

2.病案信息是调整制定合理的医疗费用标准以及确保保险三方利益的基础

四.加强病案质量控制为医疗保险提供高质量信息

1.应充分认识病案书写质量对医疗保险的重要性

2.切实抓好病案三级质量监控责任制

第十一章疾病分类与手术操作分类

疾病分类：是卫生信息领域中一个重要的学科，它集基础医学、临床医学、临床流行病学、医学英语、分类规则等方面的知识于一身，是将原始资料加工成为信息的重要工具。国际疾病分类是用编码的方法来表示疾病分组的情况。

国际疾病分类（ICD）：是世界卫生组织要求各成员国在卫生统计中共同采用的对疾病、损伤和中毒进行编码的标准分类方法，是目前国际上通用的疾病分类方法。目前广泛使用的是国际疾病分类第10次修订版，简称ICD-10。

在我国推行国际疾病分类的意义：

1.国内与国际交流

2.医疗、科研与教学病案资料的检索

3.管理信息的提取

4.医疗付款中的疾病分组

ICD-10第一卷共22章，第三章至第十四章均是按解剖系统分类的章节，余者是特殊组合章。专用术语：P235

类目表：指三位数编码表

类目：指三位书编码，包括一个字母和两位数字。A01伤寒和副伤寒

亚目：指四位数编码，包括一个字母、三位数字和一个小数点。A01.0伤寒

细目：指五位数编码，包括一个字母、四位数字和一个小数点。S02.01顶骨开放性骨折残余类目（剩余类目）：＂其他＂＂未特指＂

双重分类（星剑号分类系统）：剑号表示疾病的原因，星号表示疾病的临床表现。不能单

独使用剑号编码，有剑号编码时一定要附上星号编码。

符号P239

1.方括号：同义词、代用词、注释短语或指示短语。卒中[中风]（脑）（麻痹性）I64

2.圆括号：辅助性的修饰词，不影响其编码。槌状指（后天性）NEC M20.4

3.大括号：表明括号左右两边术语的关系。过敏、机能减退、机能丧失----迷路的

4.冒号：表示术语内容不完整，需要与冒号下的修饰词结合才是一个完整的诊断名称。

缩略语：NOS：其他方面未特指NEC：不可归类在他处者

编码的查找方法：理解性记忆。P240

见、另见：了解P242

国际疾病分类第一章是典型的特殊组合章，某些传染病和寄生虫病（A00-B99）

肿瘤（C00-D48）：分类方法：部位编码和形态学编码。部位编码第一个轴心是动态，第二个轴心是部位。

肿瘤的编码方法：/0良性 /1交界恶性（动态未定），或性质未特指

/2原位癌 /3恶性 /6继发性肿瘤

肿瘤编码查找步骤：

1.确定肿瘤形态学的主导词

2.在卷三的第一部分索引中查找肿瘤形态学编码

3.在卷一中核对肿瘤的形态学编码

4.根据形态学编码的指示在索引中（1364页）肿瘤表的相应栏内查找肿瘤的部位编码

5.在卷一中核对肿瘤的部位编码

井号和菱形号只用于第三卷索引的肿瘤表中。

手术操作分类：

对病人直接施行的诊断性及治疗性操作，包括传统意义的外科手术、内科非手术性诊断和治疗性操作、实验室检查及少量对标本诊断性操作的分类。

ICD-9-CM-3分为类目表和索引两个部分。类目表共分为17章，除第一章和第十七章外，其余各章是按解剖系统分类。

ICD-9-CM-3的术语：P290

1.类目、亚目和细目：两位数、三位数、四位数编码（前面没有英文字母）

2.另编：又称也要编码，是一个重要的指示词

编码的查找方法（里面内容要了解）：P291

1.确定主导词

2.通过索引查找编码

3.在类目表中核对编码

第十四章电子病案

2002年于伦敦召开的＂第十届世界医学信息大会＂：电子病案通用为EPR，还有一个更广阔的概念是EHR。

第十五章病案管理与法律法规

根据?医疗事故处理条例?第16条的规定：发生医疗事故争议时，死亡病案讨论记录、疑难病案讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录应当在医患双方在场的情况下封存和启封。

2002年4月1日我国实施医疗纠纷诉讼举证责任倒置的规定。医院举证。

举证责任倒置对医方的影响（了解）：P372