产后并发症妇女的护理

产后并发症妇女的护理

产后并发症妇女的护理产褥感染

概念

病因

临床表现

治疗要点

护理措施

熟练掌握

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熟练掌握晚期产后出血

概念

病因

临床表现

治疗要点

护理措施

掌握

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熟练掌握产后心理障碍

概念

病因

临床表现

治疗要点

护理措施

了解

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产褥感染

（一）概念

产褥感染是指分娩时及产褥期生殖道受病原体感染引起局部和全身的炎性变化。

发病率约为1%～7.2%，是产妇死亡的四大原因之一。产褥病率是指分娩24小时以后至10日内，用口表每日测量4次，体温有2次达到或超过38℃。

造成产褥病率的原因以产褥感染为主，但也包括生殖道以外的其他感染，如急性乳腺炎、上呼吸道感染、泌尿系统感染、血栓性静脉炎等。

（二）病因

1.诱因任何削弱产妇生殖道和全身防御能力的因素均可成为产褥感染的诱因。如产妇伴有贫血、产程延长、胎膜早破、胎盘残留、产道损伤、产后出血、手术分娩或器械助产等。

2.感染的来源感染的来源有两种：一是自身感染；二是外来感染。

3.病原体产妇生殖道内有大量的病原体，以厌氧菌占优势。产褥感染常见的病原体有：β-溶血性链球菌、大肠杆菌、葡萄球菌、厌氧性链球菌、厌氧类杆菌属、支原体、衣原体、假丝酵母菌等。许多非致病体在特定的环境下也可以致病。

（三）临床表现

1.急性外阴、阴道、子宫颈炎。

2.急性子宫内膜炎、子宫肌炎。

3.急性盆腔结缔组织炎、急性输卵管炎。

4.急性盆腔腹膜炎及弥漫性腹膜炎。

5.血栓性静脉炎来自胎盘剥离处的感染性栓子，经血行播散引起盆腔血栓性静脉炎，病人多于产后1～2周继子宫内膜炎后出现反复发作寒战、高热，持续数周。

血栓性静脉炎临床表现随静脉血栓形成的部位不同而有所不同，病变常为单侧性。髂总静脉或股静脉栓塞时影响下肢静脉回流，出现下肢水肿、皮肤发白和疼痛（称股白肿）。小腿深静脉栓塞时可出现腓肠肌及足底部疼痛和压痛。

6.脓毒血症及败血症

当感染血栓脱落进入血液循环可引起脓毒血症，出现肺、脑、肾脓肿或肺栓塞。当侵入血液循环的细菌大量繁殖引起败血症时，可出现严重全身症状及感染性休克症状，如寒战、高热、脉细数、血压下降、呼吸急促、尿量减少等，可危及生命。

（四）治疗原则

1.支持疗法纠正贫血和水、电解质紊乱，加强营养和休息，增强机体抵抗力。

2.抗生素应用抗生素的选择要依据细菌培养和药物敏感试验结果，注意需氧菌与厌氧菌及耐药菌株的问题。感染严重者，首选广谱高效抗生素等综合治疗，必要时短期加用肾上腺糖皮质激素，以提高机体应激能力。

3.清除子宫腔残留物，对盆腔脓肿要切开排脓或穿刺引流。

4.对血栓性静脉炎病人，在应用大剂量抗生素的同时，可加用肝素，并口服双香豆素，也可用活血化瘀中药及溶栓类药物。

5.严重病例有感染性休克或肾衰竭者应积极进行抢救。

（五）护理措施

1.采取半卧位或抬高床头，促进恶露引流，炎症局限，防止感染扩散。

2.做好病情观察与记录。

3.保证产妇获得充足休息和睡眠；给予高蛋白、高热量、高维生素饮食；保证足够的液体摄入。

4.鼓励和帮助产妇做好会阴部护理，及时更换会阴垫。

5.准确执行医嘱，配合做好脓肿引流术、清宫术、后穹隆穿刺术的准备及护理。

6.对病人出现高热、疼痛、呕吐时按症状进行护理，解除或减轻病人的不适。

7.避免院内感染。

8.做好心理护理。

9.做好健康教育与出院指导。

晚期产后出血

（一）概念

晚期产后出血是指分娩24小时后，在产褥期内发生的子宫大量出血。以产后1～2周发病最常见，亦有迟至产后6周发病者。

（二）病因

1.胎盘、胎膜残留这是最常见的原因，多发生于产后10天左右。黏附在子宫腔内的小块胎盘组织发生变性、坏死、机化，可形成胎盘息肉。当组织脱落时，基底部血管受损，引起大量出血。

2.蜕膜残留蜕膜剥离不全，长时间残留，影响子宫复旧，继发子宫内膜炎症，可引起晚期产后出血。

3.子宫胎盘附着部位复旧不全子宫胎盘附着面血管在分娩后即有血栓形成，随着血栓机化，出现玻璃样变，血管上皮增厚，管腔变窄、堵塞。胎盘附着部边缘有内膜向内生长，底蜕膜深层的残留腺体和内膜亦重新生长，使子宫内膜得以修复，此过程需6～8周。如果胎盘附着面感染、复旧不全可使血栓脱落，血窦重新开放，导致子宫大量出血。

4.剖宫产术后子宫伤口裂开多见于子宫下段剖宫产横切口两侧端。引起切口愈合不良造成出血的原因主要有：

（1）子宫切口感染：原因包括：①子宫下段与阴道口较近，增加感染机会，细菌易感染宫腔；②手术操作过多，尤其是阴道检查频繁，增加感染机会；③产程过长；④无菌操作不严格。

（2）横切口选择过低或过高：①过低，子宫颈侧以结缔组织为主，血供较差，组织愈合能力差，且靠近阴道，增加感染几率；②过高，切口上缘子宫体肌组织与切口下缘子宫下段肌组织厚薄相差大，缝合时不易对齐，影响愈合。

（3）缝合技术不当：组织对位不佳；手术操作粗暴；出血血管缝扎不紧；切口两侧角部未将回缩血管缝扎形成血肿；缝扎组织过多过密，切口血循环供应不良等，均影响切口愈合。

5.感染以子宫内膜炎为多见，炎症可引起胎盘附着面复旧不全及子宫收缩不佳，导致子宫大量出血。

6.肿瘤产后滋养细胞肿瘤、子宫黏膜下肌瘤等均可引起晚期产后出血。

（三）临床表现

1.胎盘、胎膜残留表现为血性恶露持续时间延长，以后反复出血或突然大量流血。检查发现子宫复

旧不全，子宫颈口松弛，有时可触及残留组织。

2.蜕膜残留子宫腔刮出物病理检查可见坏死蜕膜，混以纤维素、玻璃样变的蜕膜细胞和红细胞，但不见绒毛。

3.子宫胎盘附着面感染或复旧不全表现为突然大量阴道流血，检查发现子宫大而软，子宫口松弛，阴道及子宫颈口有血块堵塞。

4.剖宫产术后子宫伤口裂开多发生在术后2～3周，出现大量阴道流血，甚至引起休克。

（四）治疗原则

1.药物治疗少量或中等量阴道流血，应给予足量广谱抗生素、子宫收缩剂、支持疗法及中药治疗。

2.手术治疗疑有胎盘、胎膜、蜕膜残留或胎盘附着部位复旧不全者，应行刮宫术。刮出物送病理检查，以明确诊断。

剖宫产术后阴道流血，少量或中等量应住院给予抗生素并严密观察。阴道大量流血需积极抢救，此时刮宫手术应慎重，因剖宫产组织残留机会甚少，刮宫可造成原切口再损伤导致更多量流血。必要时应开腹探查，若组织坏死范围小，炎性反应轻，病人又无子女，可选择清创缝合以及髂内动脉、子宫动脉结扎法止血而保留子宫。否则，宜切除子宫。

（五）护理措施

1.预防

（1）术前预防：剖宫产时做到合理选择切口，避免子宫下段横切口两侧角部撕裂及合理缝合。

（2）产后检查：产后应仔细检查胎盘、胎膜，如有残缺，应及时取出。在不能排除胎盘残留时，以进行子宫腔探查为宜。

（3）预防感染：术后应用抗生素预防感染。严格无菌操作。

2.失血性休克病人的护理为病人提供安静的环境，保证舒适和休息。严密观察出血征象，观察皮肤颜色、血压、脉搏。观察子宫复旧情况，有无压痛等。遵医嘱使用抗生素防治感染，遵医嘱进行输血。

3.心理护理

产后心理障碍

（一）概念

产妇产后发生心理障碍，包括产后沮丧、产后抑郁、产后精神病。

产后沮丧也称产后心绪不良，是短暂的抑郁。

产后抑郁是一组非精神病性的抑郁综合征。

产后精神病是一种严重的精神错乱状态。

产后心理障碍不仅影响家庭功能和产妇的亲子行为，严重者还可危及产妇和婴儿的健康与安全。

（二）病因

1.内分泌因素分娩后胎盘类固醇、绒毛膜促性腺激素、胎盘生乳素、孕激素、雌激素含量急剧下降，以及雌、孕激素的不平衡在产后心理障碍的发生上均起着一定的作用。

2.分娩因素产时、产后的并发症、难产、滞产、手术产均给产妇带来紧张与恐惧，导致生理和心理

上的应激增强，造成心理不平衡。

3.心理因素最主要的是产妇的个性特征，敏感（神经质）、情绪不稳定、社交能力不良、内向性格等个性特点的人群容易发生产后心理障碍；另外由于产妇对婴儿的期待，对即将承担母亲角色的不适应，对各种生活难题心理准备不充分，均可对产妇造成心理压力，导致情绪紊乱、抑郁、焦虑、人际关系敏感，形成心理障碍。

4.社会因素孕期发生不良生活事件越多，患产后心理障碍的可能性越大。

5.遗传因素是产后心理障碍的潜在因素，有精神病家族史特别是有家族抑郁症病史的产妇，产后心理障碍的发病率高。

（三）临床表现

常见类型有：

1.产后沮丧发病率约为50%～70%。产妇主要表现为情绪不稳定、易哭、情绪低落，感觉孤独、焦虑、疲劳、易忘、失眠等。这种状态可发生在产后任何时间，但通常在产后3～4日出现，产后5～14日为高峰期，可持续数小时、数天至2～3周。

2.产后抑郁产后抑郁是一组非精神病性的抑郁综合征，发生率占分娩妇女的5%～25%。表现为疲劳、注意力不集中、失眠、乏力、对事物缺乏兴趣、社会退缩行为、自责、自罪、担心自己或婴儿受到伤害，重者可有伤害婴儿或自我伤害的行为。产后抑郁的症状一般在产后2周发病，至产后4～6周逐渐明显，可持续数周。

3.产后精神病起病急骤，症状多种多样而且不典型者较多。出现症状的频率依次为行为紊乱、乱语、幻觉、自杀行为、思维散漫、兴奋躁动、关系妄想、情绪低落、情感不适、缄默少语、消极观念、意识障碍、情绪高涨、自罪自责等。

（四）治疗原则

1.避免不良精神刺激，减少心理压力。

2.产后沮丧不需要特别治疗，给予心理卫生保健指导与护理；重症产后抑郁或精神病病人需住院给予抗抑郁、抗精神分裂等治疗。

3.定期家访提供心理咨询。

（五）护理措施

1.解除产妇不良的社会、心理因素，减轻心理负担和躯体症状。

2.对于有不良个性的产妇，给予相应的心理指导，减少或避免精神刺激，减轻生活中的应激压力。

3.倾听产妇诉说心理问题，做好产妇心理疏通工作。

4.促进和帮助产妇适应母亲角色，指导产妇与婴儿进行交流、接触，为婴儿提供照顾，培养产妇的自信心。

5.对于有焦虑症状、手术产及存在抑郁症高危因素的产妇应给予足够的重视，提供更多的帮助。

6.发挥社会支持系统的作用，改善家庭关系，改善家庭生活环境。

7.高度警惕产妇的伤害性行为，注意安全保护，避免危险因素。

8.重症病人需要请心理医师或精神科医师给予治疗。

9.做好出院指导与家庭随访工作，为产妇提供心理咨询。

（A3/A4共用题干）

26岁，剖宫产术后16天，突然阴道大量流血3小时来院。入院时BP84/60mmHg，心率122次/分，Hb84g/L。

1.该患者应立即采取的处理措施不包括

A.行B超检查

B.建立静脉通道，补液、输血

C.行清宫术止血

D.静滴缩宫素

E.静滴广谱抗生素预防感染

【正确答案】C

2.该患者最可能的出血原因是

A.胎盘附着面复旧不全

B.胎盘胎膜残留

C.胎盘附着面血栓脱落

D.继发性子宫收缩乏力

E.子宫切口裂开出血

【正确答案】E