中重度慢性阻塞性肺疾病合并肺癌围手术期肺功能的保护

改良Wells评分对肺癌合并静脉血栓栓塞症的诊断价值

四论著四通信作者:毛毅敏,E m a i l :y i m i n 6107@s i n a .c o m 改良W e l l s 评分对肺癌合并静脉血栓栓塞症的诊断价值李双萍,毛毅敏,和雪改 (河南科技大学临床医学院河南科技大学第一附属医院呼吸与危重症医学科,河南洛阳471003) 摘要:目的评估改良W e l l s 评分对肺癌合并静脉血栓栓塞症(V T E ) 的诊断价值三方法选取住院的肺癌患者145例,评价W e l l s 评分二血浆D -二聚体水平对肺癌合并V T E 的诊断价值三结果血浆D -二聚体诊断肺癌合并V T E 的最佳截断值为2.51m g /L ,W e l l s 评分诊断肺癌合并V T E 的A U C 为0.703[95%C I (0.621,0.776)],Y o u d e n 指数为0.407,最佳截断值为2分,其灵敏度为66.7%,特异度为74%;改良W e l l s 评分诊断肺癌合并V T E 的A U C 为 0.855[95%C I (0.787,0.908)],Y o u d e n 指数为0.543,最佳截断值为2分,其灵敏度为93.3%,特异度为61%三改良W e l l s 评分与W e l l s 评分在诊断肺癌合并V T E 的A U C 差异有统计学意义[Z =4.712,95%C I (0.088,0.215),P <0.05]三结论改良W e l l s 评分对肺癌合并V T E 具有较高的诊断价值三关键词:肺肿瘤;肺栓塞;改良W e l l s 评分; 诊断中图分类号:R 734.2;R 619.2 文献标志码:A 文章编号:1004-583X (2020)05-0421-04 d o i :10.3969/j .i s s n .1004-583X.2020.05.007D i a g n o s t i c v a l u e o fm o d i f i e d W e l l s s c o r e i n l u n g c a n c e r c o m p l i c a t e dw i t hv e n o u s t h r o m b o e m b o l i s m L i S h u a n g p i n g ,M a oY i m i n ,H eX u e g a i D e p a r t m e n t o f R e s p i r a t o r y a n dC r i t i c a lC a r eM e d i c i n e ,t h eF i r s tA f f i l i a t e d H o s p i t a l o f H e n a nU n i v e r s i t y o f S c i e n c e a n dT e c h n o l o g y ,L u o y a n g 4 71003,C h i n a C o r r e s p o n d i n g a u t h o r :M a oY i m i n ,E m a i l :y i m i n 6107@s i n a .c o m A B S T R A C T :O b j e c t i v e T o e v a l u a t e t h e d i a g n o s t i c v a l u e o fm o d i f i e d W e l l s s c o r e i n l u n g c a n c e r c o m p l i c a t e dw i t h v e n o u s t h r o m b o e m b o l i s m (V T E ).M e t h o d s At o t a lo f145p a t i e n t sw i t hl u n g c a n c e ra d m i t t e dt ot h eh o s p i t a lw e r e s e l e c t e d .T h e d i a g n o s t i c v a l u e o fW e l l s s c o r e a n d p l a s m aDd i m e r l e v e l i n l u n g c a n c e rw i t hV T Ew e r e c a l c u l a t e d .R e s u l t s T h e o p t i m a l c u t -o f f v a l u e o f p l a s m aD -d i m e r f o r t h e d i a g n o s i s o f l u n g c a n c e rw i t hV T Ew a s 2.51m g /L .T h eA U C o fW e l l s s c o r e f o r t h ed i a g n o s i so f l u n g c a n c e rw i t h V T E w a s0.703(95%C I [0.621,0.776]),Y o u d e ni n d e x w a s 0.407,a n d t h e o p t i m a l c u t - o f f v a l u ew a s 2p o i n t s ,w i t h t h e s e n s i t i v i t y o f 66.7%a n d t h e s p e c i f i c i t y o f 74%.T h eA U C o f t h em o d i f i e d W e l l s s c o r e f o r t h ed i a g n o s i so f l u n g c a n c e rw i t hV T E w a s0.855(95%C I [0.787,0.908]),Y o u d e n i n d e xw a s 0.543a n d t h e o p t i m a l c u t -o f f v a l u ew a s 2p o i n t s ,w i t h t h e s e n s i t i v i t y o f 93.3%a n d t h e s p e c i f i c i t y o f 61%.T h ed i f f e r e n c e o fA U C b e t w e e n t h em o d i f i e dW e l l s s c o r e a n d t h eW e l l s s c o r e i n t h e d i a g n o s i s o f l u n g c a n c e rw i t hV T E w a s s t a t i s t i c a l l y s i g n i f i c a n t (Z =4.712,95%C I [0.088,0.215],P <0.05).C o n c l u s i o n T h em o d i f i e d W e l l s s c o r e i s o f h i g hd i a g n o s t i c v a l u e f o r l u n g c a n c e rw i t hV T E .K E Y W O R D S :l u n g n e o p l a s m s ;p u l m o n a r y e m b o l i s m ;i m p r o v e d W e l l s ;d i a g n o s i s 静脉血栓栓塞症(V T E ) 是由于血液高凝二血流瘀滞二血管内皮损伤导致血液在深静脉血管内非正常凝结形成血栓,造成深静脉完全或不完全阻塞性疾病,包括肺栓塞(P E )及深静脉血栓(D V T )三V T E 在肺癌患者中的发病率为7.3%~13.9%, 肺癌相关性V T E 占肿瘤相关V T E 病例的近21%[1] ,是最常见发生血栓栓塞的恶性肿瘤之一[ 2] 三肺癌易合并V T E 主要原因不仅有肿瘤使机体处于高凝状态,还有化疗药物激活凝血系统及靶向治疗对血管内皮的损伤[3-4] 三目前,V T E 已是导致肺癌患者死亡的第二大原因[2],所以,对肺癌合并V T E 早期诊断与治疗十分重要三目前,临床诊断V T E 的方法多为C T 肺动脉造影(C T P A )二核素肺通气/灌注扫描等检查,但该检查为影像学检查,价格昂贵,对患者具有辐射损伤,对所有肺癌患者行此检查不仅增加了医疗负担,而且增加了肺癌患者辐射的损伤和有创操作,所以,制定肺癌患者V T E 可能性评估量表十分必要三 W e l l s 评估模型是目前应用最为广泛的V T E 发生可能性的评分模型[5] 三但多项研究表明,W e l l s 评分对肺癌患者合并V T E 的诊断效能处于中等水平[6 -7] 三四 124四‘临床荟萃“ 2020年5月20日第35卷第5期 C l i n i c a l F o c u s ,M a y 2 0,2020,V o l 35,N o .5

胸外科围手术期肺部并发症防治专家共识_图文.

胸外科围手术期肺部并发症防治专家共识中国医师协会胸外科医师分会“胸外科围手术期肺部并发症”研讨会肺部并发症是胸外科围手术期最常见的并发症，严重影响术后病人的康复，并可造成一定病死率。为了在胸外科临床进一步贯彻“快速康复”理念，提高胸外科围手术期肺部并发症防治水平，中国医师协会胸外科医师分会组织全国各地知名胸外科专家就其有关问题进行了深入探讨，并达成以下共识，供同道们参考。一、关于“围手术期肺保护”的概念会上提出的：“围手术期肺保护”属于广义的肺保护范畴，即主动地针对各种原因和危险因素引起的、即将或已经发生的肺部损伤进行的预防和治疗，以防止各种肺部并发症，维护病人肺功能，促进其早日康复。这是快速康复胸外科的重要措施。二、围手术期常见肺部并发症及其相关危险因素（一）围手术期常见肺部并发症常见的包括肺不张、肺水肿、肺炎、支气管炎、支气管痉挛、ＡＲＤＳ、呼吸衰竭、肺栓塞，基础慢性肺疾患加重等。（二）围手术期肺部并发症的危险因素胸外科手术后肺部并发症的主要危险因素包括病人相关和手术相关危险因素两方面。前者包括吸烟、总体健康状况不良、病人术前基础肺部疾病、ＣＯＰＤ、年龄、肥胖、长期卧床和糖尿病。后者包括手术部位、麻醉类型、麻醉药物的选择、麻醉侵入操作手术操作、手术时间、体液平衡和镇痛。三、围手术期肺保护的策略与措施围手术期肺保护措施要从术前开始，并贯穿术中和术后。（一）术前评估１．认真询问病史术前应全面细致复习病史，了解疾病的诊治过程。尤其应注意咳嗽、咳痰、呼吸困难、吸烟史、治疗史等情况。２．详细的体格检查包括体型与外貌，呼吸情况（频率、模式），胸部听诊，肺部叩诊和其他（如心脏听诊等）。３．术前肺功能评估肺功能检查有助于了解肺部疾病的性质、严重程度以及病变是否可逆、可预测手术的疗效和术后肺部并发症（表１）口］，有助于选择胸部手术类型、手术范围（表２、３）［２］。开胸手术ＤＯｈ１０．３７６０１ｃｍａ．ｊ．ｉ缱１．１００１－４４９７．２００９．０４．００２?肺夕卜科?以及年龄＞６０岁、有肺部疾病、吸烟史的非开胸手术，需常规行肺功能检查。表１术前肺功能与术后肺部并发症危险性的相关性（孟４－ｓ）指标中度危险高度危险Ｆ、，ｃ（用力肺活量）＜预计值的５０％＜１５ｍｌ／ｋｇｌＥＶｌ（第１秒用力呼气肺活量）＜２Ｌ（１ＦＥＶｌ／ＦＶＣ＜预计值的７０％（预计值的３５％１７邙２５％．７５％（最大呼气峰流速）＜

1例肺癌继发肺间质纤维化患者的抢救及护理经验总结

临床实践卫生职业教育关键词：肺间质纤维化；气管插管；气道护理中图分类号：R195文献标识码：B 文章编号：1671-1246（2012）02-0145-03 肺间质纤维化是一组侵犯肺泡壁及肺泡周围组织的疾病。其主要病理改变为肺间质纤维化，肺顺应性降低，肺容量减少，呈限制性通气和弥散功能障碍。患者出现慢性进行性呼吸困难，合并肺部感染，最后导致呼吸衰竭，严重者死亡[1]。我科于2011年2月15日收治1例右肺小细胞癌患者，在化疗过程中出现了弥漫性间质性肺炎，经无创及有创呼吸机辅助通气后，疗效欠佳，最终因呼吸功能衰竭伴全身多器官功能衰竭，于2011年3月29日死亡。现报告如下。 1患者一般情况患者，男，65岁。因“咳嗽、咳痰伴胸闷气短20天”以“右肺中下叶阴影性质待查”收住我科。电子显微镜活检报告为“右肺小细胞癌”，右侧胸水脱落细胞查到“肺小细胞癌”，最后诊断为“右肺小细胞癌（广泛期）”。由于已失去手术时机，遂于2011年2月21日给予依托泊苷150mg/d+奈达铂40mg/d（连续使用5天）方案化疗。期间辅以止吐、保肝等支持治疗。因患者右侧胸腔积液持续渗出，再给予博来霉素60mg胸腔注射1次。用药后患者出现进行性呼吸困难，3月2日胸部CT检查见右肺上叶及左肺广泛毛玻璃样改变。会诊后考虑患者出现肺纤维化，遂给予甲泼尼龙冲击治疗，效果不佳。于3月11日行无创呼吸机辅助通气，以使血氧饱和度维持在59%~85%之间，但效果不佳。于3月12日改为气管插管行有创呼吸机辅助通气，通气模式在同步间歇强制通气（SIM V）及持续气道正压通气（CPAP）之间交替，血氧饱和度维持在90%~99%。3月16日，因血氧饱和度持续下降，维持在70%左右，专家会诊后建议行气管切开术，但遭家属拒绝。3月29日患者因呼吸衰竭伴全身多器官功能衰竭死亡，共住院42天。通过护理本例患者，笔者体会到合理实施相应的气道护理和基础护理措施，防止肺部感染及全身感染是成功抢救和护理肺间质纤维化患者的关键。 2气管插管患者的护理 2.1病室的消毒隔离限制家属探视，必要时须戴口罩进入。病室通风2次/日，紫外线消毒3次/日，30分钟/次；病室的桌、椅、床及呼吸机、心电监护仪用1:100的含氯消毒剂擦拭，1次/日；病室地面用1:100的含氯消毒剂拖扫，严格实行无菌操作技术规程。 2.2病情的观察及处理专人专护，24小时持续心电监护。患者行气管插管后，因烦躁不安，出现了人机对抗，呼吸机反复报警，血氧饱和度持续低于90%，在充分评估患者耐受程度的基础上，及时给予肢体约束，并经常检查其可靠性。变换体位及特殊检查需松开约束时，扶持患者双手，以防患者意外拔管。遵医嘱采用0.9%氯化钠32ml+咪达唑仑50mg以6ml/h速度微量泵持续静脉泵入，同时应用肌松药维库溴铵注射液2mg静脉推注后加用丙泊酚注射液，以80mg/h的速度微量泵泵入，使患者持续处于镇静状态，血氧饱和度维持在95%左右。将床头抬高15°~30°，使患者平卧或侧卧，以增加肺活量，利于通气，降低肺部感染的发生，并增强患者对气管插管的耐受性。每半小时或1小时对患者烦躁或不舒适情况进行监测，观察患者行为，如患者出现咬管，用手移动插管，制动的手试图抬起以接触插管，头经常向两侧摆动等表现，可在病床边备好简易呼吸器及面罩，以防脱管时的应急使用。3月20日16时，患者血压突然降至80/45mmHg，我们即刻采用0.9%氯化钠32ml+多巴胺180mg，以10ml/h的速度微量泵持续泵入，并根据血压变化随时调整泵入速度，使患者血压维持在100~120/60~80mmHg之间，并遵医嘱准确记录24小时出入量。 2.3有效的插管固定用绷带绕过头部的方法或使用固定带固定气管插管，避免插管活动或脱出。用于固定的胶布需粘贴牢固，在有皮肤油脂、口腔内分泌物时应及时揩除，发现胶布、固定带松脱时应及时更换。更换固定带时由两人操作，一人固定插管，一人更换。每天交接班时测量并记录气管插管的外留长度、气囊的最佳充气量。若外留部分变长说明插管有部分脱出，外留部分变短说明有下滑，应及时进行复位。 2.4气囊充气的护理正压机械通气时，为保证潮气量的摄入及预防口腔和胃内容物的误吸，可使用合适的带气囊气管插管，并应用最小漏气技术或最小闭合容量技术，一般选择低压气囊[2]。使用前检查气囊有无破损、漏气，并均匀充气。为防止气道损伤，气囊压力应在2.4kPa以下，一般每次充气＜4ml以维持气囊压在 1例肺癌继发肺间质纤维化患者的抢救及护理经验总结鲁玉桂，蔡小林（兰州市肺科医院，甘肃兰州730046） Vol．302012No．2 145 --

肺癌并发肺栓塞的早期发现与治疗

肺癌并发肺栓塞的早期发现与治疗发表时间：2011-12-20T15:31:54.503Z 来源：《中外健康文摘》2011年第36期供稿作者：王辉 [导读] 肺栓塞是恶性肿瘤常见的并发症，有文献报道恶性肿瘤使肺栓塞的发病率增加4倍。王辉（辽宁省瓦房店市中心医院肿瘤科 116300）【中图分类号】R734.2【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2011）36-0076-02 【摘要】肺栓塞是内源性或外源性栓子堵塞肺动脉或其分支引起的肺循环障碍的临床病理生理综合征肺栓塞是肺癌较常见的一种并发症,有报道其发生率为2.01%。其起病凶险,一旦发生,病死率高。现将我院2005-2011诊治的9例肺癌合并肺栓塞患者的诊治体会与大家分享。9例患者均经病理检查均确诊为肺癌,血D—二聚体明显升高,血小板数增加,合并肺栓塞时肺动脉压升高.其中男6例,女3例;年龄39～75岁，平均62岁。5例行全身化疗,4例内科保守治疗。观察肺癌与血栓栓塞性疾病的关系,探讨其发病机理及治疗方法。认为肺栓塞有时可能是潜在肺癌的信号。其发生最重要的原因是血液高凝状态,而手术、化疗、放疗等干预措施增加了肺栓塞发生的风险。【关键词】恶性肿瘤肺癌肺栓塞干预措施首发表现合并呼吸困难抗凝治疗临床分析低分子肝素 1 资料本组9例中，男6例，女3例，年龄39～75岁，平均62岁。9例肺癌均经病理学证实。按组织学分类：腺癌6例，鳞癌2例，小细胞癌1例。肺癌的分期根据国际抗癌联盟2002年制订的标准：非小细胞肺癌Ⅲa期4例，Ⅳ期3例；小细胞肺癌局限期1例，广泛期1例。 1.1 临床表现本组9例患者中确诊肺癌后出现症状并证实肺栓塞6例；肺癌与肺栓塞同时发现2例；肺栓塞为首发表现后经确诊肺癌者1例。其中以呼吸困难起病5例；胸痛起病3例；咯血起病1例。体征5例均有心动过速；呼吸音减低4例；肺动脉瓣区第二心音亢进6例；紫绀4例；血压下降3例。9例患者中2例表现出明显的呼吸困难、心动过速、低血压（收缩压＜90mmHg），其中1例晕厥。 1.2 辅助检查 9例患者中血浆D-二聚体升高5例（高于500μg/L）。血气分析示低氧血症6例。心电图6例均有窦性心动过速，3例胸前导联T波倒置或低平；2例完全或不完全右束支传导阻滞；2例有典型的SⅠQⅢTⅢ改变；2例肺型P波。心脏彩超检查7例有肺动脉高压及右室增大的表现。参照2001年中华呼吸病学会制定的《肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南》诊断标准，5例肺癌的患者经CTPA确诊。 1.3 影像学诊断诊断标准：（1）大面积肺栓塞：2个或2个以上肺叶动脉，或相当数量（≥7个肺段）的肺段动脉阻塞或充盈缺损；（2）次大面积肺栓塞：至少有1个肺段动脉阻塞或充盈缺损；（3）不符合大面积肺栓塞判断标准者归为非大面积肺栓塞。 9例患者按照上述标准诊断大面积肺栓塞1例，次大面积肺栓塞3例，非大面积肺栓塞5例。直接征象中见腔内充盈缺损1例；间接征象中胸水5例，肺纹理稀疏3例，肺梗死灶1例，肺动脉高压4例，右心扩大2例。图中显示部分肺癌合并肺栓塞典型征象。 1.4 治疗及预后9例患者中抗凝治疗6例，尿激酶溶栓1例，自动出院2例。尿激酶溶栓治疗1例显效并完全缓解。复查CTPA肺动脉段充盈缺损征消失。抗凝治疗（低分子肝素+华法林）6例中，有效3例，无效自动出院1例，死亡2例。死亡2例中，1例因治疗无效病情恶化死亡，1例猝死。抗凝溶栓治疗的有效率50%（3/6），死亡率33.3%（2/6）。 1.5 疗效判断标准 (1）显效。呼吸困难、胸痛等症状明显减轻或消失，动脉氧分压（PaO2）上升＞75%，CT或ECT显像肺动脉段血栓或缺损肺段减少＞75%；（2）有效。呼吸困难、胸痛等症状较前减轻， PaO2上升50%～75%，CT或ECT显像肺动脉段血栓或缺损肺段减少50%～75%；（3）无效。呼吸困难、胸痛等症状无明显缓解， PaO2无明显上升，CT或ECT显像肺动脉段血栓或缺损肺段无明显变化；（4）恶化（含死亡）。呼吸困难、胸痛等症状进行性加剧，治疗后PaO2进行性下降，CT或ECT显像肺动脉段血栓或缺损肺段较前增加。 2 讨论肺栓塞是恶性肿瘤常见的并发症，有文献报道恶性肿瘤使肺栓塞的发病率增加4倍。原因与以下因素有关：（1）肿瘤细胞作用于凝血系统，使得机体处于高凝状态及纤溶系统功能异常。（2）恶性肿瘤继发血小板活性异常及血小板增多症加重血液的高凝状态。（3）各种干预措施包括手术麻醉、长期卧床、肿瘤压迫及补液不足等因素使得血液流速缓慢及淤积。（4）肿瘤直接侵犯、放化疗以及中心静脉置管直接损伤血管壁促发血栓形成。肺癌因癌组织本身能分泌促凝物质（促血小板聚集物质、多糖蛋白及血浆素原激活剂），具有高血栓形成倾向，更易合并肺栓塞。有文献报道恶性肿瘤中，肺癌合并肺栓塞的发生率最高，其中腺癌是最常见的病理类型，本组9例肺癌中腺癌占66.6%，比例最高，与文献报道一致。参考文献 [1]刘靖华.肺癌的止血异常.国外医学肿瘤学分册,1997, 24 (4)∶221. [2]尚宁,方世珍,茆玉顺.膈癌合并Trousseau综合征二例报告.中华结核和呼吸杂志,1993,16∶58. [3]Luzzatto G,Schafer AI.The prethrombotic state in cancer.Semin Oncol,1990,17∶147. [4]张宝秋,宋长兴.肺癌患者血液血小板计数增多与预后的相关性.结核病与胸部肿瘤,1996,15(3)∶145. [5]Maruyama M,Yagawa K,Hayashi S,et al.Presence of Thrombosis-inducing Activity in Plasma form Patients with Lung Cancer.Am Rev Resp Dis,1989,140∶778. [6]Lee AgnesYY. Epidemiology and management of venous thromboembolism in patients with cancer［J］. Thromb Res，2003，110（4）:167-172. [7]翟振国，伍燕兵，王辰.肺血栓栓塞症的诊断策略［J］.中华医学杂志，2003，83（8）：703-704. [8]王煜，李振华.肺栓塞相关因素与预后关系的临床分析［J］.中国现代医学杂志，（8）：948-950. [9]陆慰萱，李龙芸，高岩，等.血栓栓塞性疾病与肺癌［J］.中华结核和呼吸杂志，2000，23（7）：400.

一例肺癌合并肺栓塞的病例分享

一例肺癌合并肺栓塞的病例分享病例简介患者女,68岁,农民，1月前受凉出现咳嗽、痰少，主要为白痰，偶有黄色痰，无发热，无皮疹，无痰血及咯血，患者自服相关药物（具体不详）后，症状未见明显好转，后就诊于当地卫生院行胸部CT提示：考虑右肺上叶占位性病变伴远端实变，建议进一步检查，右侧胸腔积液，所示肝脏多发低密度影，建议进一步检查。今为求进一步诊治来我院，病程中患者神志清楚，精神可，无头晕及头痛，无盗汗，无吞咽困难，无胸痛心悸，无腹痛腹胀，无尿频、尿急及尿痛等，大小便正常，饮食稍差，睡眠尚可，近期体重未监测。【既往史】一般健康状况良好；否认高血压病史。否认糖尿病病史。否认冠心病病史。否认慢性支气管炎病史。否认胆结石病史。否认胆囊炎病史。否认“肝炎、伤寒”等传染病病史。未发现药物、食物过敏史。有手术史【查体】神清，精神可，步入病房，反应可，言语清，查体合作，营养、发育一般。双瞳孔等大等圆直径约3.0mm，对光反射存在。颈软，气管居中，甲状腺不大，颈静脉无怒张，右侧锁骨上窝可触及多枚大小不等的淋巴结，质韧，融合、活动度差，双肺呼吸运动不对称、语颤不对称，右上肺叩诊呈浊音，余肺叩诊呈清音，右肺呼吸音稍粗，双肺未闻及明显干湿啰音，左肺听诊未见明显异常；心率104次/分，律齐，

各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。腹平、软，肝脾肋下未及，无压痛、反跳痛。双下肢无浮肿，肌力正常；感觉均正常。生理反射存在，巴氏征阴性，克氏征阴性，布氏征阴性。【辅助检查】当地卫生院胸部CT提示：考虑右肺上叶占位性病变伴远端实变，建议进一步检查，右侧胸腔积液，所示肝脏多发低密度影，建议进一步检查。【初步诊断】右肺占位性病变、右侧胸腔积液（少量）【诊断依据】患者因“咳嗽伴胸闷1月余”入院，查体：右侧锁骨上窝可触及多枚大小不等的淋巴结，质韧，融合、活动度差，双肺呼吸运动不对称、语颤不对称，右上肺叩诊呈浊音，余肺叩诊呈清音，右肺呼吸音稍粗，双肺未闻及明显干湿啰音，左肺听诊未见明显异常。辅检：当地卫生院胸部CT提示：考虑右肺上叶占位性病变伴远端实变，建议进一步检查，右侧胸腔积液，所示肝脏多发低密度影，建议进一步检查。根据患者病史及检查，诊断为右肺占位性病变，入院后给予行胸部增强CT检查,必要时行纤维支气管镜检查明确. 【鉴别诊断】 1．咳嗽变异型哮喘以刺激性咳嗽为特征，灰尘、油烟、冷空气等容易诱发咳嗽，常有家庭或个人过敏疾病史。对抗生素治疗无效，支气管激发试验阳性可鉴别，根据患者病史及检查，不考虑该诊断。2．嗜

肺癌合并肺栓塞的研究进展

肺癌合并肺栓塞的研究进展静脉血栓栓塞症（VTE）是恶性肿瘤常见的并发症之一，包括深静脉血栓形成（DVT）和肺血栓栓塞症（PTE）。肺栓塞是以各种栓子阻塞肺动脉或其分支为发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，其中最常见的栓子为血栓，通常所称的肺栓塞即为肺血栓栓塞症。肺癌作为我国发病率和死亡率最高的恶性肿瘤，其肺栓塞的发生率高，临床特征不典型，难以识别，是肺癌患者预后不良的标志之一。本文就肺癌合并肺栓塞的相关进展进行论述，提供临床诊治线索。一、流行病学 VTE是导致肿瘤患者死亡的第二大原因，仅次于肿瘤进展[1]。肿瘤相关VTE的发病率约4%~20%，但因可无任何临床表现或被肿瘤症状掩盖，其实际发病率可能更高。有研究结果表明50%的恶性肿瘤患者在尸检中被发现静脉血栓栓塞[2]。肺癌相关VTE约占肿瘤相关VTE的21%[3,4]，肺癌人群发生VTE的风险比普通人群高20倍[5]，发生肺栓塞的风险比普通人群高6倍[6]。一项基于大量人群的病例对照研究显示，血液系统肿瘤VTE风险最高，其次是肺癌和胃肠道肿瘤[7]。尽管肺癌不是肺栓塞发生率最高的恶性肿瘤，但高发病率使其成为与肺栓塞相关的最常见恶性肿瘤之一。一项Meta分析纳入了41项研究，这些研究中肺癌相关肺栓塞的总计发病率约为3.7%（1 172/31 294），单项研究发病率为1.3%~23.7%，其中一些研究报道了部分隐匿性肺栓塞的患者，占比波动于29.4%~63.0%[8]。Anagnostopoulos等[9]分析了2 549例接受CTPA检查的疑似肺栓塞患者，其中289例肺癌患者的肺栓塞发生率为21.5%，95例其他肿瘤患者的肺栓塞发生率为17.5%，可见肺癌相比其他恶性肿瘤具有更显著的肺栓塞风险。肺癌诊断后的3~6个月内为并发肺栓塞的高发期。多项研究结果表明，肺癌合并肺栓塞的患者中，约二分之一的患者是在肺癌诊断后的3个月内发生肺栓塞[10,11]。另一项研究显示，70%的患者是在肺癌诊断后的6个月内发生肺栓塞[5]。肺栓塞可作为肺癌的首发表现，即在肺栓塞发生时或诊断后数月甚至数年发现肺癌，因此临床上对于不能解释的肺栓塞，应筛查是否患有肺癌或其他恶性肿瘤[12,13]。

特发性肺间质纤维化合并肺癌19例诊疗心得

特发性肺间质纤维化合并肺癌19例诊疗心得【摘要】目的总结特发性肺间质纤维化合并肺癌（IPF-CA）的临床特点及诊疗方法。方法对19例特发性肺间质纤维化合并肺癌患者从临床表现、辅助检查及诊疗进行回顾性分析。结果19特发性肺间质纤维化合并肺癌患者，12例患者有长期吸烟史，7例有矿物质、粉尘接触史；19例患者均有呼吸困难，其中肺部听有Velcro啰音伴有咳嗽11例，口唇紫绀6例，合并足背动脉栓塞1例，杵状指1例。结论通过对特发性肺纤维化合并肺癌的诊疗，以提高本病的早期诊断。【关键词】特发性肺间质纤维化；肺癌；间质性特发性肺间质纤维化（IPF）是指原因不明并以普通型间质性肺炎（usual interstitial pneu-monia UIP）为特征性病理改变的一种慢性炎症性间质肺疾病，发病机制尚不清楚，以弥漫性肺泡炎和肺泡结构紊乱，最终导致肺间质纤维化为特征的疾病，主要表现为弥漫性肺泡炎，肺泡结构紊乱，最终导致肺纤维化，而肺间质纤维化合并肺癌（IPF-CA）的发生率近年来明显升高，已经引起临床医生高度重视。 1资料与方法 1.1一般资料本组19例患者，男17例，女2例；12例患者有长期吸烟史，7例有矿物质粉尘接触史；10例患有咳嗽、咳痰、咳血半年，喘憋3个月；3例无咳嗽、咯血，偶有胸闷，双肺弥漫性纤维化及左肺肿瘤2个月；3例患者干咳、咯血，呼吸困难，左下肺肿物4个月；2例双下肺纤维化7个月，无咳嗽，呼吸困难3个月；1例患者呼吸困难，双肺弥漫性纤维化，右下肺肿物1个月。 1.2临床表现19例患者均有不同程度的呼吸困难，肺部听有Velcro啰音伴有咳嗽11例，口唇紫绀6例，合并足背动脉栓塞1例，杵状指1例；其中，咳嗽13例，咯痰10例，咳血10例，干咳3例，发热2例，胸痛1例。 1.3辅助检查胸部HRCT检查，IPF常表现两肺周边及以基底部为主的网状或蜂窝状阴影，肺癌的CT表现常常是结节影、团块影，肿块多位于两肺外周边缘，有时肿块略呈分叶状，可见毛刺影，部分老年人吸烟患者肺纤维化严重，常表现为瘢痕片状影，常常掩盖了肺部肿块的病灶，有些患者肺部感染呈现的片状影也会掩盖肿块的病灶。 2结果本组19例患者住院10～30 d，12例经化疗后症状明显减轻好转出院；3例肺部片状影合并结节，结节明显缩小吸收好转，肺功能明显提高；2例CT检查提示肺部斑片状影吸收明显，但结节缩小不明显，后转院治疗；2例因呼吸衰竭死亡。其中肺部听有Velcro啰音伴有咳嗽11例，口唇紫绀6例，合并足背动脉栓塞1例，杵状指1例。 3讨论 3.1发病机理特发性肺间质纤维化合并肺癌的机制医学界尚不清楚，可能与接触粉尘或金属、自身免疫、慢性反复的微量胃内容物吸入、病毒感染和吸烟等因素有关。相关文献报道发病年龄平均在53～78岁。男女患者比例为10∶1，男性患者明显多于女性，吸烟者为71.4%[1]。遗传基因对发病过程可能有一定的影响，致病因素导致肺泡上皮损伤和上皮下基底膜破坏，启动成纤维细胞的募集、分化和增生，致使胶原和细胞外基质过度生成，损伤的肺泡上皮和炎症

胸外科围手术期肺保护的专家共识

胸外科围手术期肺保护的专家共识肺保护有广义和狭义两种概念。狭义肺保护是指肺移植或心肺移植时对供体肺脏的保护，使之在移植于受体后仍能发挥正常肺功能。广义肺保护则是主动地对各种原因引起的、即将发生的肺损伤的预防和治疗，以维护患者肺功能，促进早日康复。外科围手术期肺保护，属于广义肺保护的范畴。肺脏是体内惟一接受全部心输出量的器官，也是全身静脉血必经的巨型滤器;同时肺脏也是一个开放的器官，肺泡经各级支气管、气管与外界相通。这使得肺脏易受到内源性和外源性有害因素的作用而受到损伤。术前危险因素、手术、麻醉，输血、心肺转流以及其他医疗措施等均可在围手术期对肺脏造成一定的损伤，发生围手术期各种肺部合并症，严重者发生呼吸功能不全，威胁患者生命安全。因此，围手术期肺保护措施，预防和治疗围手术期肺部并发症非常重要，是外科手术患者快速康复的有力保证。 “快速康复外科”是指在术前、术中及术后应用各种已证实有效的方法以减少手术应激及并发症，加速患者术后的康复，是一系列有效措施的组合而产生的协同结果。快速康复外科必须是一个多学科协作的过程，不仅包括外科医生、麻醉师、康复治疗师、护士，也包括患者及家属的积极参与。更重要的是，快速康复外科依赖于重要围手术期治疗方法的综合与良好整合。对于胸外科手术而言，围手术期肺保护正是减少术后肺部并发症的关键所在。近年来，中华医学会胸心血管外科分会和中国医师协会胸外科医师分会在组织开展围手术期处理、快速康复外科学术交流的基础上，经有关专家多次讨论，对围手术肺保护问题达成以下共识，供同道们参考。围手术期常见肺部并发症及其相关危险因素一、围手术期常见肺部并发症

术后肺部并发症是胸外科手术风险的重要组成部分之一。在围手术期，患者常见的肺部并发症包括肺不张、肺水肿、肺炎、支气管炎、支气管痉挛、呼吸衰竭甚至ARDS、基础慢性肺疾患加重等。研究显示，上腹部术后肺部并发症的发病率高达35%，其中肺炎占16.6%、支气管炎占15%、肺不张和肺栓塞各占1.7%。术后肺炎通常为院早期研究显示，哮喘患者术后并发症的总体发生率高于无哮喘患者。 4(年龄:随着年龄的增大，肺实质发生改变，纤维结缔组织增加，肺弹性减弱、肺泡塌陷，导致肺的顺应性下降、呼吸阻力增加而引起肺通气和换气功能减退。 5(肥胖:肥胖患者仰卧位时肺顺应性显著降低，通气/血流比例失调;同时，肥胖患者由于胸椎后凸，腰椎前凸，腹内脂肪过多，膈肌抬高导致胸廓及其活动度减小，因而常存在低氧血症和高碳酸血症，典型病例可见于睡眠暂停综合征患者。尽管肥胖常被认为会增加肺部并发症的危险，但大多数研究未发现两者间的内在联系。 6(长期卧床:长期卧床可导致上呼吸道黏膜及腺体萎缩，减弱了对吸入气体的加温湿化作用，从而可损害下呼吸道的防御功能;咽喉部淋巴腺萎缩，气道免疫功能减退，使呼吸道的自我屏障功能减退;呼吸肌肌力减退，使咳嗽无力，小气道狭窄并易塌陷，导致分泌物潴留;咽喉部黏膜退化，感觉迟钝，吞咽反射随年龄增大而减退，使咽喉部细菌易吸入或呛入下呼吸道引起肺炎。长期卧床还可导致两肺后基底部发生坠积性水肿和坠积性肺炎。 7(糖尿病:研究表明，肺组织也是糖尿病损害的靶器官。糖尿病可导致肺弹性降低、肺通气功能障碍、肺弥散功能降低。2型糖尿病患者年龄越大、病程越长、微血管并发症越多时肺弥散功能受损的可能性越大。此外，糖尿病还会影响到肺局部防御功能。糖尿病合并自主神经病变患者气道防御反射和黏液纤毛清除作用减弱。糖尿病是下呼吸道感染以及其感染严重程度的独立危险因素。

胸外科围手术期肺保护中国专家共识(2019 版)

胸外科围手术期肺保护中国专家共识（2019 版）王天佑，胸外科围手术期肺保护中国专家共识（2019 版）专家组，中国医学基金会胸外科专业委员会通信作者：王天佑，Email：wangtianyou2005@https://www.360docs.net/doc/923911437.html, 关键词：围手术期肺保护，中国专家共识，胸外科引用本文：王天佑，胸外科围手术期肺保护中国专家共识（2019 版）专家组，中国医学基金会胸外科专业委员会. 胸外科围手术期肺保护中国专家共识（2019 版）. 中国胸心血管外科临床杂志, 2019, 26(9): 835-842. doi: 10.7507/1007-4848.201907056 2009 年发表的《胸外科围手术期肺保护的专家共识》[1]（以下简称《共识》）首次提出了“围手术期肺保护”的概念。《共识》指出，肺是体内唯一接受全部心输出量的器官，是全身静脉血必经的巨型滤器；同时，肺是开放的器官，肺泡经各级支气管、气管与外界相通。正是这样的解剖和生理特殊性，使得肺容易因内源性和外源性的各种有害因素而损伤。围手术期的各种危险因素以及诊疗措施均可能对肺造成一定的损伤，从而引发各种肺部并发症，严重者发生呼吸功能不全，甚至威胁患者生命安全。目前，肺部并发症（尤其是肺部感染）仍是胸外科患者术后住院时间延长和死亡的主要原因。围手术期肺保护是加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）的重要组成部分，加强围手术期肺保护可以显著减少肺部并发症的发生、降低死亡风险[2-3]。2019 版《共识》将更加合理、规范，并有效推动多学科模式下的肺保护理念在临床的广泛应用。 1 围手术期肺保护的概念围手术期肺保护的概念延用 2009 版广义肺保护的概念，即主动地针对各种原因和危险因素引起的、可能或已经发生的肺部损伤进行预防和治疗，以防止各种肺部并发症的发生，维护患者肺功能，促进早日康复[1, 4]。围手术期肺保护包括对肺泡、各级呼吸道及肺间质的保护。肺泡是人体与外界进行气体交换的场所，肺泡表面活性物质是维持肺泡张力和通气的重要因素。胸外科围手术期可能造成肺损伤的各种因素，如手术创伤、应激反应、麻醉药物、单肺通气、缺血-再灌注损伤、输血相关肺损伤以及容量超负荷等，作用的靶组织也主要是肺泡及其周围组织，引起肺泡表面活性物质减少、肺泡萎陷、通透性增加、水肿、炎症、肺间质病变，进而影响气体交换功能。所以，肺保护要强调对肺泡结构和功能的保护。同时，各种损伤因素也可能造成呼吸道的高张力、高阻力和高反应性状态，甚至呼吸道阻塞，因此呼吸道管理也是肺保护的重要组成部分。围手术期肺血管相关并发症中，以肺栓塞最为常见，近年来已有很多的研讨和共识见于相关专门文章，在此不做讨论。 2 围手术期常见肺部并发症及其危险因素 2.1 围手术期常见肺部并发症研究显示，术后肺部并发症是胸部手术围手术期主要风险之一，发病率高达15%～40%，其中肺炎 19.5%、肺不张 8.4%、7 d 以上持续肺漏气 7%～15%、胸腔积液 6.8%、肺水肿 5.5%、痰潴留 4.7%、呼吸衰竭 0.5%～3.7%、ARDS 0.3%[5-8]，导致住院时间延长 1～2 周[9]。 2.2 围手术期肺部并发症的主要危险因素

胸外科围手术期肺保护中国专家共识(2019 版)学习资料

胸外科围手术期肺保护中国专家共识 (2019版)

胸外科围手术期肺保护的专家共识

胸外科围手术期肺保护的专家共识肺保护有广义和狭义两种概念。狭义肺保护是指肺移植或心肺移植时对供体肺脏的保护，使之在移植于受体后仍能发挥正常肺功能。广义肺保护则是主动地对各种原因引起的、即将发生的肺损伤的预防和治疗，以维护患者肺功能，促进早日康复。外科围手术期肺保护，属于广义肺保护的范畴。肺脏是体内惟一接受全部心输出量的器官，也是全身静脉血必经的巨型滤器；同时肺脏也是一个开放的器官，肺泡经各级支气管、气管与外界相通。这使得肺脏易受到内源性和外源性有害因素的作用而受到损伤。术前危险因素、手术、麻醉，输血、心肺转流以及其他医疗措施等均可在围手术期对肺脏造成一定的损伤，发生围手术期各种肺部合并症，严重者发生呼吸功能不全，威胁患者生命安全。因此，围手术期肺保护措施，预防和治疗围手术期肺部并发症非常重要，是外科手术患者快速康复的有力保证。 “快速康复外科”是指在术前、术中及术后应用各种已证实有效的方法以减少手术应激及并发症，加速患者术后的康复，是一系列有效措施的组合而产生的协同结果。快速康复外科必须是一个多学科协作的过程，不仅包括外科医生、麻醉师、康复治疗师、护士，也包括患者及家属的积极参与。更重要的是，快速康复外科依赖于重要围手术期治疗方法的综合与良好整合。对于胸外科手术而言，围手术期肺保护正是减少术后肺部并发症的关键所在。近年来，中华医学会胸心血管外科分会和中国医师协会胸外科医师分会在组织开展围手术期处理、快速康复外科学术交流的基础上，经有关专家多次讨论，对围手术肺保护问题达成以下共识，供同道们参考。围手术期常见肺部并发症及其相关危险因素一、围手术期常见肺部并发症术后肺部并发症是胸外科手术风险的重要组成部分之一。在围手术

胸部疾病围术期肺保护的护理

胸部疾病围术期肺保护的护理发表时间：2012-10-26T14:42:21.187Z 来源：《医药前沿》2012年第19期供稿作者：梁翠琼 [导读] 探讨胸部疾病围术期肺保护措施对预后的影响。梁翠琼（佛山市第一人民医院胸外科广东佛山 528000）【摘要】目的探讨胸部疾病围术期肺保护措施对预后的影响。方法总结我院胸外科2011年5月至2012年5月对58例术前肺依从性不理想的患者进行围术期肺保护的护理方法。结果全组患者术后预后良好，痊愈出院。结论有效的肺保护措施可提高患者肺的依从性，提高术后的生活质量。【关健词】胸部疾病围术期肺保护护理胸部疾病围术期肺损伤和如何进行肺保护日益受到重视。虽然诱发围术期肺损伤有多种因素，如患者自身的相关危险因素：长期吸烟史、年老、体弱、COPD、哮喘、肥胖、长期卧床等，以及手术的相关危险因素：手术切口的选择、麻醉类型、手术持续时间长、术后镇痛不完善等，但肺损伤的转归各不相同，这与围术期的肺保护密切相关[1]。 1 临床资料本组58例，男43例，女15例，年龄49-75岁，平均年龄62岁；肺癌39例，肺气肿诱发气胸14例，食管癌5例；术前有长期吸烟史21例，COPD 14例，哮喘2例，70岁以上8例；术前肺功能评估：FEV1<60%，最大通气量<55%，PaO2<60mmHg，PaCO＞45m mHg，全组病例术中均采用气管插管全身麻醉方式。 2 肺保护的护理保护措施贯穿整个围手术期，要达到维护肺功能，让病人安度围手术期的目标。 2.1 术前保护 2.1.1 健康教育针对不同个体、不同健康状况、不同心理状态及受教育程度进行指导，通过解释疾病发生的原因，引导患者认识术后康复的重要性。对长期吸烟史的患者反复强调吸烟的危害性，告知吸烟会刺激支气管分泌物增加，妨碍纤毛清洁功能，使支气管上皮纤毛活动减少或消失，加重肺部感染[2] ，严重影响术后肺功能康复，因此护士要耐心说服吸烟者术前必须严格戒烟2周以上，从而提高手术的成功率。 2.1.2 呼吸功能锻炼①指导患者使用呼吸功能锻炼仪训练深呼吸运动，每天训练四次，每次5-10分钟，要求吸气时间逐渐延长，潮气量逐渐增加。由主管护士每天检查患者的锻炼方法是否正确，评价训练效果。②指导有效咳嗽和排痰方法，以防止术后肺不张、肺部感染等，达到改善肺泡换气功能的目的。呼吸功能锻炼能使受损的肺功能尽早恢复,肺膨胀良好,改善肺通气-灌注比例,咳嗽、咳痰有力,有效减少术后并发症[3]。 2.1.3 廓清气道术前三天使用糖皮质激素、支气管扩张剂雾化吸入，每天3次，同时适当静脉使用祛痰药清理呼吸道。 2.1.4 营养支持营养不良可降低机体抗病能力及免疫功能，感染性并发症发病率上升[4]，因此术前做好饮食指导，给予高蛋白、高维生素、高热量、易消化饮食，必要时给予静脉营养支持。 2.2 术后保护在临床上对呼吸道的管理常采取“湿、翻、拍、咳”等综合护理措施，使呼吸道分泌物及时排出，减轻呼吸困难症状，改善呼吸功能，达到肺保护的目的。 2.2.1 术后监测与体位:密切监测生命体征，使用多功能心电监测以提高工作效率。麻醉清醒、血压稳定后即协助采取半卧位以利胸腔引流和肺复张。术后第一天鼓励和协助下床活动。 2.2.2 吸氧术后麻醉清醒拔除气管插管后，予中流量（3-4L/ min）持续吸氧3-4天。对合并有慢性支气管和肺气肿的病人,给予低流量(2 L/min)吸氧,以防高浓度吸氧对呼吸中枢的抑制作用[5]。合理应用氧疗,可以防止肺部并发症，能够保证有效通气[6]。 2.2.3 雾化吸入糖皮质激素雾化吸入，每天3次。糖皮质激素类药物,经气道内雾化吸入为局部给药,既避免了全身用药的不良反应,又促进了局部炎症的吸收[7]。 2.2.4 肺功能锻炼：术后肺康复性训练应建立在患者术前充分训练的基础上，并作为一项康复运动对待。术后第1天，协助患者取坐位，每次20min，每天3～4次，给予叩背的同时指导和帮助患者进行深呼吸及有效咳嗽运动；术后第2～3天起，协助患者下床活动，同时进行呼吸功能恢复的训练，达到完全康复之目的。 2.2.5 床边纤维支气管镜吸痰：全麻患者由于气管插管对支气管粘膜刺激和麻醉药物对呼吸道上皮细胞介质的影响以及术前吸烟患者由于香烟对呼吸道功能的影响可导致术后出现大量痰液，如不能有效清除，可能因此出现低氧血症、肺感染等，术后第一天给予床边纤维支气管镜吸痰，可为以后肺功能的保护奠定基础。 2.2.6 保持呼吸道通畅：术后应用大剂量的沐舒坦270mg-960mg／d静脉点滴，三天后改小剂量，同时雾化吸入。鼓励和协助深呼吸和有效咳嗽。 2.2.7 术后镇痛：术毕在切口后方用甲强龙+耐乐品（盐酸罗哌卡因注射液）行肋间神经阻滞（INB：Intercostal Nerve Block）联合患者自控静脉镇痛泵（PCIA：Pantient-Controlled Intravenous Analgesia），术后2～3天拔除镇痛泵。有效的镇痛能使患者更好的休息和配合咳嗽咳痰。 2.2.8 并发症的观察：低氧血症易致肺水肿，胸腔积液、积气会引起肺不张等肺部并发症，因此，术后24小时内持续监测病人血氧饱和度及观察病人口唇有无紫绀，有否胸闷、憋气，特别注意患者痰液的性质，有否痰中带血丝或血块。保持胸腔引流管密封、无菌、通畅，固定，防止血、气胸等肺部并发症发生。 3 讨论胸部疾病手术创伤较大，对围术期的护理要求较高，本组病例术前充分宣教，严格进行肺功能训练，廓清气道，加强营养；术后保持呼吸道通畅，重视术后镇痛和呼吸功能康复训练，使患者顺利康复，无一例并发症发生，取得较好的预期效果，达到治疗的目标。 4 小结围术期规范的肺保护措施和健康教育是手术成功的保证，有效的呼吸道管理是患者顺利痊愈的关键。