一通三防事故案例剖析

“一通三防”事故案例学习资料

一．白皎矿近期事故案例

（一）“4.1”瓦斯突出事故

1.事故经过：2007年4 月1日，事故当班采煤14 队共计出勤21人，队生产安排割煤，进班后进行日常安全和机电设备检查无问题于23：18 开始割煤，当开机割煤2 分钟即23：20，割煤机向前推进6m至工作面机头向下67.5m 位置时，突然发生煤与瓦斯突出。此次煤与瓦斯突出，造成4 人死亡、17人受伤。

2.事故原因：(1)、采面出现小断层构造，同时处于初次来压阶段，由于对初次来压与煤与瓦斯突出机理和由压力而导致突出危险性增大认识不足，因而在采取措施方面针对性不够。(2)、应力向采面机头段转移并叠加，再加上瓦斯压力的作用，最终导致了本次煤与瓦斯突出。(3)、煤层透气性小，造成：①抽采不充分，瓦斯压力没有得到释放，在外界力量的作用下产生压出；②预测指标失真，我矿采用钻孔法预测预报突出危险性，因透气性系数低特别易造成测试Q值偏小，使预测指标不准确；③瓦斯日常涌出量较小，预测指标小，使其产生思想麻痹，一旦安全屏障不能抵抗瓦斯压力或在外力作用下加上瓦斯内部压力叠加导至煤与瓦斯突出。（4)、局防措施采用煤体注水，由于注水孔部份与抽采钻孔导通，使注水措施未达到有效疏松煤体，采面压力没有向采面深部转移，煤体内瓦斯没有得到释放。(5)、我矿在2182 采面条件下的防治煤与瓦斯突工作，显得预测手段单一、防突措施力度不够。(6)、白皎矿已连续13 年零9 个月未发生“一通三防”伤人事故，致使在防止煤与瓦斯突出上思想有所放松。（7)、开采前采面制定了强行放顶措施，但强行放顶措施执行效果不好，加之机尾段垮冒了一部分，采面又采用得是掩护式支架，初撑力大，认为基本上顶板压力已不在对采面构成威胁，没有引起特别的注意。(8)、割煤期间回风最大瓦斯1.8%，最大瓦斯涌出量22.2m3/min，均未达到我矿二煤层开采时的最大涌出量（最大瓦斯涌出量25～30m3/min）；同时回风瓦斯和瓦斯涌出量虽然逐渐增大，认为是采面卸压瓦斯，正常涌出，未引起足够重视。(9)、对采面前方地质情况不是十分清楚。

3.事故教训：

1）、对顶板压力变化没有有效的测试手段（包括仪器仪表），没有顶板压力与初次放顶步距之间关系及顶板压力大小的准确资料来指导防突工作。2）、对透气

性低的煤层，进一步加大抽采，缩小抽采钻孔间距，提高抽采负压达到抽采效果，提高抽采治理瓦斯灾害。3）、要通过顶板压力观测，掌握采面平推和磨采顶板压力大小，决定采面的推进方式，最大限度减少顶板对煤壁传导的压力。4）、认真收集整理该面瓦斯涌出与顶板压力之间的关系，为今后初采面防突提供技术保障。5）、透气性低的煤层在测试手段上进一步加强，增加测试参数，综合进行分析，来判断有无突出危险性。6）、必须采取措施探明采面前方构造，使预测和防突更有针对性。

（二）“10.15”煤与瓦斯突出事故

1.事故经过：2008年10 月15日6时45 分，803队在2184 机巷放炮时，诱发

煤与瓦斯突出，因本次突出强度较大，2184 边界风门距碛头距离近，致使2184

边界道风门被全部损坏，瓦斯逆流至2154 工作面、21区皮带道，引起较大区域

瓦斯处于爆炸范围。虽因指挥得当，救援及时，电气设备防爆完好，监测系统断

电及时而未使事故扩大，但性质严重，造成了一人受伤住院，三十三人因轻度吸

入瓦斯而留院观察。此次突出共计涌出瓦斯量10.264 万m3，突出煤量约870t，

瓦斯逆流最远点约530m，逆流时间约2分钟，属大型突出。

2.事故原因：

(1)、突出点地应力大。(2)、突出点受构造应力影响。(3)、瓦斯应力大，突出点处于瓦斯包区或瓦斯滞区。(4)、回风系统不畅通，使大量涌出的瓦斯受阻。(5)、对2184工作面在煤柱下掘进的认识不够深刻，灾害的分析评价出现了偏差。部份井巷进入到煤柱区，人为增加了防突工程量。

3.事故教训：

(1)、必须处理好安全与生产的关系。(2)、加强对安全防护设施施工的监督和

检查。(3)、合理集中生产，形成独立的进风系统。(4)、确保通畅的回风系统，是防

止灾害扩大的重要手段。(5)、在煤层瓦斯被大量预抽仍具有突出危险的情况下，

采用我矿常规的防突措施来治理此类特殊的突出，尚需从技术和手段上进行科技攻关研究，找到局部瓦斯预抽不充分的地点，消除瓦斯包区或瓦斯滞区的影响。

要用好目前的震波探测仪，并积极寻找更为灵敏可靠的仪器仪表，作到提前发现，提前治理。(6)、保证预测预报的准确性，加大措施的实施力度，是防止煤与瓦斯突出的首要工作。

（三）“1.23”瓦斯爆燃事故

1.事故经过：2013 年 1 月 23 日中班，采煤二队队长周小红组织召开班前会并 强调当班安全重点后，当班 12 人入井进入 2104 工作面，进班后通风队当班跟班 测风员、安监处安监员、瓦斯安监员对工作面气体、安全进行全面检查后工作面 开始割煤。19:00 左右在跟班队干已安排停机运背材准备背顶过程中。19:35 突然 听见机尾发生一声闷响，并看见上隅角有一小团火光，工作面上隅角附近有少量 粉尘飞扬（根据监控显示，当时回风巷 CO 传感器突然上升至最大 500ppm ）。后 经分析为为采空区自燃发火引发上隅角瓦斯爆炸。

2.事故原因：

(1)、由于 2104 工作面开采的是一、二水平的隔离煤柱，属安全煤柱的违规开 采，采场顶板冒落后，将一水平与二水平的采空区导通，一水平的采空区又与梅 子田小煤矿的采空区（火区）相连，采场漏风通道太多，为煤层自燃发火提供了条 件。

(2)、21 区总回风平巷在 2104 工作面下方垮踏严重，经多次维修仍无法维护， 后来重掘了该段回风平巷，垮踏的总回风平巷与原 2102 工作面采空区通过裂隙 相通。工作面与总回风平巷间压差明显，也可能形成漏风通道。

(3)、水平煤柱在开采前未抽采瓦斯，开采后隅角瓦斯涌出量大幅增加，为了 治理隅角瓦斯，在工作面回风巷内设置了竹席瓦斯巷夹墙并将夹墙延伸至上隅 角三排支柱位置，从而增加了采空区特别是上隅角附近的漏风幅度。

(4)、为治理采面上隅角瓦斯涌出，对采场均压通风的基础上，适当增加了采 场进风压力、增加风量，从而导致了采场漏风幅度进一步增加，为采空区遗煤发 生氧化自燃创造了一定条件。

(5)、2104 工作面区域有两层煤炭，上覆的

B 4 煤层未开采，随采空区垮冒，上 部大量 B 4 煤层落入本采空区是导致采空区发生煤层自燃发火的又一原因。 (6)、

由于工作面采场压力较大，随着工作面的逐步开采机巷矿压显现的尤为 明显，原设计的机巷断面为 8.14m ，而开采至发火前最小通风断面仅不足 1.5m 。从而造成采场的通风系统极不稳定，采场压力长期处于不稳定状态，特别 是当前人员通过都会造成瞬间采场回风压力发生巨变。

(7)、由于工作面回风、隅角、瓦斯巷夹墙等均未检查到 CO 等煤层自燃指标 性气体，故未能对采空区的煤层自燃发火情况进行及时掌握。从而未能有效发现 及治理所出现的发火隐患，提前采取针对性措施有效有效抑制煤炭氧化。

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(8)、采面正常情况下虽日推进度在5m 左右，但工作面1 月5 日第一次回撤支架影响工作面两天时间、1月15 日第二次回撤支架影响了一天，1 月18日由于其它影响导致工作面两天未割煤，从而为遗煤氧化提供了时间、空间。

(9)、因工作面未检查到CO 等自燃指标气体的出现，麻痹大意地认为没有自燃发火现象，故从2013 年1 月2 日放假结束工作面启封后至今工作面均未注氮，未抑制遗煤氧化。

3.事故教训：

(1)、采掘部署不当，2104 工作面为矿井一水平与二水平的水平隔离煤柱。矿在设计、布置工作面时未充分考虑开采水平煤柱将会带来的矿压、水害、防灭火、瓦斯等灾害治理难度及开采过程中存在的巨大安全生产隐患。

(2)、对2104治灾未引起足够重视

因2104 工作面平均倾向长仅41m，工作面日平均推进度5—10m。故认为工作面推进度较快且4#煤层全高开采又无断层，加之采空区所掉落的2#煤层遗煤为原生煤体、采空区深部又有高浓度瓦斯（2012年12 月29 日封闭两天后就检查到密闭内瓦斯浓度达到50%以上），故未对采空区遗煤氧化自燃引起足够重视。

(3)、防灭火日常监控、分析不到位

通风科虽每周安排两次对采场外围进行全面检查、取样，对工作面每间隔一天就进行一次全面检查、取样化验，但在采场及外围均难检查到各项自燃指标气体出现情况下，就未再对采空区深部气体埋管进行监控及对采面自燃发火进行更深层次的分析。

（四）“7.13”2172综采工作面发火事故

1.事故经过：2172工作面于6 月17日开始试采，由于工作面下段60 米受断层影响，采用松动炮后割煤（矸）回采，加上机组质量差影响多，推进度慢，截止

7 月13日风巷仅推进16m，机巷推进22m。7月13 日经通防部确认工作面有自

燃发火征兆后，13 日中班经矿通风副总彭世龙、夜班总工程师宋润权分别带人到现场调查分析，确认:2172采空区自燃发火。

矿随即成立了以矿长为组长的治灾领导小组，每天开专题会议讨论治灾方案。通过降风量、向采空区灌注液态二氧化碳等治理措施后，工作面CO 指标仍持续上升呈恶化趋势，矿立即决定：2172 工作面及其危险区域内全部撤人，在继续灌注液态二氧化碳惰化、降温的前提下封闭工作面，于7 月19日00：15 完成

封闭。封闭后1 小时40分钟（01：55）采空区发生瓦斯爆炸。通过持续注氮气惰化采空区等措施，川煤、芙蓉公司专家组综合分析,确认系统稳定、采空区暂无爆炸危险性后，于20 日凌晨0：15 完成了工作面机巷的封闭,21 日凌晨06：15 完成了风巷的封闭，至此工作面二次封闭结束。经24小时观察和气体取样化验分析，采空区已无爆炸危险性，灾情得到控制，全过程未造成人员伤亡。

2.事故原因：

(1).工作面受断层影响严重，机头段50m 左右均为2 号煤层坚硬顶板岩石，必须通过打眼、放炮方式进行松动爆破，导致工作面推进缓慢(6 月17 日试采至7 月13日共26 天时间风巷仅推进16m，机巷推进22m)，使开切眼断层裂隙区域遗煤长期处于氧化升温状态，最终造成断层裂隙带遗煤氧化自燃。

(2).工作面回采使用的MG200/448-BWD型采煤机故障率极高，严重影响了工作面推进度，从而给遗煤氧化提供了时间。

(3).因矿井21 区B4 煤层回采期间采空区从未出现过氧化自燃情况，管理人员思想上未足够重视，防灭火准备不充分，发火后无灭火材料和设备，灭火不及时，造成自燃速度快，灾情未得到控制。

(4)、工作面处于试采阶段，采空区面积不大，故存在工作面回采期间日常防火措施未完全执行到位，给遗煤氧化提供了条件。

(5).日常预防性检查不到位。工作面试采期间，岩石段放炮要产生CO，平时监控系统监测到CO 涌出没有重视，且人工检查、化验回风及隅角均无CO。故存在日常预防性检查频率不够、覆盖不全面现象，从而发现不及时。

(6).在新工艺、新技术的使用上研究不够。2011年在2024 采煤工作面采用灌注液态二氧化碳灭火成功后，一直认为：液态二氧化碳的降温、窒熄效果好，灭火最有效。当工作面发生遗煤氧化后，为尽快治理火区确保安全，矿上采用了向发火区域灌注液态二氧化碳这项新工艺、新技术，对快速降低采空区自燃发火点温度、惰化采空区确是有效。但在封闭后，继续向采空区灌注液态二氧化碳，可能

导致采空区封闭后发生瓦斯爆炸分析不够。

①液态二氧化碳的温度在-26oC以下，灌注入采空区时是一个吸热气化膨

胀过程，灌注结束后由于灌注点煤岩体的低温，又转变为收缩状态，远端气体开始逐步向灌注点移动形成采空区“呼吸”效应。在“呼吸”过程中，将周边的CH4、

氧气带到未熄灭的火源点时产生爆炸。由于参与的气体有限，所以威力不大。②灌注一罐(2t)液态二氧化碳仅需约20分钟。但因井下条件限制，一罐灌注

结束后，再调运下一罐至现场灌注间隔时间约50分钟，从而灌注过程不连续本

身就为采空区形成呼吸效益提供了更为有利条件。

3.事故教训：

(1)工作面在回采过程中，应尽量减少顶煤，浮煤必须清理干净，提高回采率，减少采空区遗煤。

(2)工作面过断层时，应保证合理的推进度，采取一定的主动防火措施。

(3)在材料管理方面，要有备用灭火材料，对防灭火措施的材料没有专项资金，不能完全纳入生产考核。

(4)采取的综合预测预报方法，除了安全监测、人工监测、取样分析等方法外，工作面采空区必须投入束管监测，以CO 气体为早期预测预报的主要气体，以CO、链烷类、烯烃类气体、耗氧量为判断自然发火阶段和程度的标志性气体，辅以空气温度指标和空气气味、水雾等表象类特征对火灾进行预测预报。

(5)应根据地质说明书合理选择工作面两巷及开切眼布局，工作面内尽量减

少断层，保障工作面推进度和减少采空区遗留的浮煤，从根源上消灭采空区发火的条件。

(6)施工队必须加强对工作面防灭火措施的学习，且经考试合格后方可上岗，必须认真落实防灭火措施。

二．川煤其他矿近期事故案例

（一）杉木树煤矿“7.23”瓦斯爆炸

1.事故经过：2013年7 月23日0 时52分，川煤集团芙蓉公司下属杉木树煤矿30采区N3022 风巷掘进工作面，因瓦斯爆炸损毁风筒，造成巷道停风，出现瓦斯积聚，救护队在恢复通风排放瓦斯过程中，再次发生瓦斯爆炸，造成7 名救护队员死亡。

2.事故原因：

(1) N3022风巷尽头存在煤层自然发火现象，停风前在浮煤的表层以下燃烧，未被发现。停风期间煤层自燃发火已燃烧到浮煤表层，其温度已达到引起瓦斯爆炸条件，但停风的初期瓦斯浓度未达到燃烧或爆炸条件，故未引起瓦斯事故；随

着时间的推移，瓦斯浓度在逐步上升达到了燃烧或爆炸条件，但因浮煤燃烧耗氧

和瓦斯涌出稀释氧气浓度，造成氧气浓度低于12%，致使浮煤燃烧点附近积聚的瓦斯气体始终不符合爆炸燃烧条件，故在停风期间未引起瓦斯燃烧或爆炸。在瓦

斯检查员启动局部通风机恢复通风排放瓦斯过程中，由于供给新鲜风流，氧气浓度迅速增加，使浮煤燃烧加速，也使碛头积聚的瓦斯气体中氧气达到12%以上、CH4 浓度处于5%～16%，符合瓦斯爆炸条件，导致了第一次局部瓦斯爆炸。

(2) 由于第一次瓦斯爆炸后，消耗了大量的瓦斯和一定的氧气，风筒被损毁，碛头停止了供风。但浮煤自燃发火火源并没有熄灭，在停风的碛头中浮煤仍在缓慢燃烧，并消耗氧气，导致浮煤燃烧点附近氧气浓度低于12%，故在第一次瓦斯爆炸后的15 个小时里没有再发生瓦斯燃烧或爆炸事故。23日0 时52分当救护

队员在延接风筒到浮煤燃烧火源点附近排放瓦斯时，由于供给新鲜风流，氧气浓度迅速增加，使浮煤燃烧加速，也使碛头积聚的瓦斯气体中氧气达到12%以上、CH4 浓度处于5%～16%，符合瓦斯爆炸条件，导致了第二次小型的局部瓦斯爆炸。

(3)未执行安全事故处理应急预案

煤矿瓦斯爆炸属重大煤矿安全事故，未按规定对事故进行逐级汇报，未按规

定启动安全事故应急预案。在没有发生人员伤亡的情况下，故意隐瞒事故。瓦斯

爆炸后未按照安全事故应急预案规定的程序来处理事故，没有成立事故抢险救

灾指挥组，没有开会集体研究事故处理，只是个别领导碰个面就简单确定瓦斯爆炸原因，错误决定瓦斯爆炸事故处理方案。仅对N3022风巷掘进工作面进行撤人、断电、站岗，井下其它区域仍有273 人在作业，容易酿成大事故。

(4)第一次瓦斯爆炸原因判断失误

N3022风巷在启动局部通风机后听到有异常响声，救护队进入侦查探险时，不认真不仔细，没有发现高温火点，没有发现N3022风巷500m 以里的风筒和皮带损毁更为严重的现场情况，错误的汇报：“仅180m～500m 段的风筒被损坏和皮带托架严重倾倒向巷道外侧”的情况。没有认真比对独头巷道内气体浓度、温度、过火燃烧痕迹等情况，仅凭爆炸冲击波对皮带和风筒造成的损毁来确定

N3022风巷内320m 处为爆源点，而此处有绞车、开关、接线盒、电缆等，简单粗

糙的确定为320m处电器失爆火花引起了瓦斯爆炸。

此结论被现场指挥和矿领导轻易采信，而错误决定了瓦斯爆炸事故处理方案。错误的制定了按正常碛头瓦斯积聚，排放瓦斯恢复通风的方案。对320m处皮带损毁严重和皮带架倾倒方向差异，是由于巷道断面突然变大1 倍，造成冲击波力量和方向改变，引起破坏效果差异的现象，认识分析不足。

(5)救护队员责任心差，灾变处理能力不足

7 月22日中班救护队在排放瓦斯到520m 处时，发现520m 以里风筒和皮带损毁更为严重，部分救护队员认为瓦斯爆源点可能在520m 以里，感觉存在较大危险，就以呼吸器出现余压报警为由，停止了瓦斯排放，撤出了N3022 风巷，由夜班救护队继续进行瓦斯排放工作。

中班救护队没有将520m 段发现的异常情况向现场指挥和地面汇报，错过了重新分析瓦斯爆炸原因、重新进行灾区侦查探险的机会。矿领导对中班排放瓦斯

情况没有进行了解和分析，没有发现中班排放瓦斯过程中出现的异常情况。夜班排放瓦斯的救护队员，对520m以里风筒和皮带损毁更为严重、过火燃

烧更为严重的异常情况，没有进行仔细分析，对领导的决策、对早班的侦查探险、对中班正常的瓦斯排放过于信任，重视任务完成，忽视了安全危险判别，凭经验、凭习惯作业，在延接风筒排放瓦斯时，因浮煤自燃发火引起了瓦斯爆炸，造成自

身伤亡。

(6)矿井防治煤层自然发火管理不到位

N3022风巷掘进到618m 位置时，因地质构造影响停止掘进，于6 月28 日转向施工开切眼，此处煤层松软，易片帮，片帮下的浮煤堆积高度1.5m，长度 3.0m，宽度1.2m，呈自然堆积状态堆积于巷道转角的死角处，重约3 吨构造煤，块度为0.05m～0.2m，夹有粉煤。该堆浮煤比较破碎松软，在巷道主风流转弯旁

侧有微弱风供氧的条件下氧化自燃，在没有出现明火前具有一定的隐蔽性，矿井

未及时检查发现此重大隐患。

(7)供电系统稳定性差，无计划停电停风现象频繁

矿区及矿井供电系统经常无计划停电，矿井自身供电设备、供电系统脆弱，

供电系统抗干扰能力差，加之管理不到位，经常造成井下大面积停电停风，形成重大的安全隐患。事故前1天也曾发生过类似的停电停风排放瓦斯，只是由于浮煤氧化自燃温度较低未引起瓦斯事故，故未引起重视。

(8)瓦斯检查员未按规定检查瓦斯和启动局部通风机

N3022风巷停风后，瓦斯检查员未按规定全面检查停风巷道内的瓦斯情况，仅检查独头巷道口CH4 浓度为0.3%，就启动局部通风机，恢复通风，排放瓦斯，导致发生第一次瓦斯爆炸。

(9)排放瓦斯措施编审质量差，执行不严格

措施中没有对灾区内情况分析和描述；没有明确排放瓦斯方法、一氧化碳检测、高温火点探测、瓦斯爆源验证等重大事项；未明确地面总指挥、现场监督负责人、措施贯彻负责人；未标明停电范围的巷道名称、设备类别、控制开关；未对救护队员进入高浓度瓦斯和CO 区域内必须佩戴呼吸器等装备作出具体要求；且存在严重的文字粘贴错误。执行措施时无地面总指挥、井下无待机救护小队、无领导跟踪了解和分析瓦斯排放以及第一次瓦斯爆炸情况。

(10)矿井安全监控系统维护管理差，瓦斯管理弄虚作假

矿井停电后，安全监控系统备用电源失效随即停止运行，监控数据缺失。存在部份时段人为在监控中心站，利用监控软件缺陷中断井下瓦斯监测数据传输，造成瓦斯超限数据无法上传，无法对现场瓦斯进行监控。人为地弄虚作假，导致瓦斯检查员不检查瓦斯就可以开启局部通风机恢复通风、排放瓦斯。很多基层领导对此心知肚明，故意默许、纵容职工在瓦斯管理上弄虚作假，导致了严重的瓦斯超限事故隐瞒不报，根本没有瓦斯超限就是事故的意识。

(11)质量标准化工作严重滑坡

N3022风巷碛头从综掘机尾到皮带机尾之间有1 台40m长的刮板运输机，此段巷道浮煤堆积高度1.0-1.5m，时间长达1.5 个月，没有对巷道施工工程质量和文明标准化进行检查、考核，没有按规定清理浮煤，最终导致浮煤自然发火。

(12) 矿干部职工安全意识严重下滑

杉木树煤矿10年的辉煌发展，为芙蓉公司的安全生产经营作出了巨大的贡献，被长期的荣耀、光环迷失了方向，迷失了自我。使部份干部职工盲目乐观、骄傲自满、自以为是，产生了凭经验、凭习惯办事和决策的错误思想，放任管理、纵

容违章、弄虚作假成风，出现了严重的违章管理、违章指挥、违章作业，安全意识严重下滑，在处理异常重大问题时安全意识荡然无存。7月22 日上午上级领导将到该矿进行安全检查，恰逢停电，出现瓦斯超限，由于怕检查出瓦斯超限隐患，

人为中断了井下瓦斯监测数据传输，并急于恢复通风排除瓦斯超限，导致了第一次瓦斯爆炸事故。由安全隐患升级为安全事故后，“矿”更害怕暴露问题，主要领导匆忙陪同检查，仅由生产副矿长负责处理瓦斯爆炸事故，没有将安全放在首位，领导思路错位。

(13)芙蓉公司对矿管理考核不到位

公司对干部考核力度差，走形式较多，导致下属各单位对公司存在应付、蒙混过关的思想。公司对下属各单位的管理失察失控，对干部职工弄虚作假风气，没有认真的调查分析，没能及时掌握下属单位出现如此重大的行为，而造成大面积的层层糊弄、瞒报、虚报。

(14)救护体系管理混乱，战斗力差

一是驻矿救护中队由矿直接领导和管理，调动救护中队执行抢险救援任务

较随意，且不向救消大队汇报。

二是矿领导的抢险救援知识相对馈乏，不能有效的培训、检查、考核救护队员业务素质、体能、救援能力，致使救护队战斗力严重下滑，有的不如地方队伍，不配国家救援队称号，施救期间部份队员体能下降，造成救援力量不足，延长了救援时间。

三是救消大队对驻矿救护中队管理形同虚设，没有履行业务管理职能，没有对驻矿救护中队进有效的培训、测试、检查、考核，致使驻矿救护中队自我管理、自我约束、自我发展，缺乏战斗力。

3.防范措施：

(1).加强各级领导干部人生观、价值观教育。克服浮躁、侥幸、自满心理，真

正树立以人为本、安全第一的思想，正确处理安全与生产的关系，防止违章管理、违规决策，端正工作作风，坚决根除弄虚作假现象。

(2).加强矿井灾害预防、处置和管控工作。严格执行安全事故应急处理预案

和安全事故报告制度，事故处理必须科学决策、集体研究，事故原因不清不得盲目决策，严防发生次生灾害。对于掘进巷道发生瓦斯爆炸时，在巷内无人员的情况下不应立即派救护队侦察，更不能立即恢复通风；应首先封闭灾区，注惰气消

除引爆火源，然后再根据灾区情况制定措施启封密闭和排放瓦斯，恢复正常通风。

(3). 加强矿井局部通风和瓦斯排放管理。局部通风机停止运转时，瓦斯检查员必须立即按规定撤人、断电、设置栅栏、站岗。恢复通风前，必须先检查停风区域内瓦斯浓度，若超过3.0%，则必须制定安全技术措施进行瓦斯排放。矿井要强化瓦斯排放措施编制、审批管理，提高编制质量和现场执行力。明确各责任人的工作职责、停送电和撤人范围、排放方法，经矿总工程师审批后执行。排放瓦斯时矿总工程师或通风副总工程师在地面调度室指挥，通风科熟悉通风系统的技术员以上人员负责井下现场指挥，安监处派人现场监督，施工队负责撤人设岗，机电队电工负责停送电，救护队负责执行排放瓦斯。

(4).加强矿区及矿井供电系统管理。对供电系统要定期检查维护，保证矿井供电持续、稳定、可靠，特别要落实好雷雨季节的供电管理和临时停电管理责任，

在发生无计划停电时，必须由供电责任人按规定指挥逐级恢复供电，杜绝因停电而发生较大事故，确保矿井生产安全。

(5).加强矿井防火管理。开采容易自燃、自燃煤层的矿井，必须配备防火检查人员，负责对巷道冒高、片帮处，皮带和刮板输送机底部及两侧浮煤堆积处，采空区、旧巷等地点进行重点防火检查，及时发现和消除火灾隐患，杜绝因煤层自然发火引起瓦斯燃烧爆炸或矿井火灾事故的发生。

(6).加强矿井安全监控系统管理。矿井要强化安全监控系统的安装、使用、维护和管理工作，定期对传感器进行校检，更新监控软件和“六大系统”管理，保证监控系统正常运行，确保监控有效。对于容易自燃、自燃煤层的煤巷掘进工作面，应安设CO传感器。

(7).加强巷道施工组织和文明标准化管理。对于容易自燃、自燃煤层掘进工作面，应合理施工组织设计，确保连续和快速施工，避免中断施工给煤层氧化提供条件；对所掘巷道应及时支护并确保支护质量，对地质构造带，应增加支护强度和密度，防止片帮、冒顶和浮煤堆积。加强施工工程质量和文明标准化管理，减少巷道中浮煤堆积。

(8).完善调度管理。强化调度员的培训工作，明确调度员的职责及汇报程序，记录真实的调度信息和参数，为领导正确指挥和决策提供依据。

(9).理顺芙蓉集团公司救援管理体系。明确救援队抢险救灾的工作安排程序，加强救护队员的业务培训、体能训练、管理考核，特别要注重隐蔽火源的探测培

训，提高救护队员责任心，提高救援技术水平和战斗力。

（二）攀煤大宝顶煤矿“1.15”瓦斯窒息事故

1.事故经过：2015年1 月15日0：30，综掘一队鲁奎组织召开班前会。当班作

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业人员于23 时40分进入4323 3 运输巷进行隐患排查工作，对存在的隐患整改完毕后，开始清扫巷道浮货。扫货工作结束后，于4：30 左右，林通伍安排其他人员将废管抬到+1480m石门后下班，溜子司机清扫机尾处浮煤。林通伍（组长）、胡绍发（副组长）两人先后进入抽水点查看抽水情况，过了一会儿后，溜子司机陈某发现两人一直未出来，便前往抽水点查看，发现两人均晕倒在巷道低洼处前方10米左右处，立即召集人员组长抢救并向调度室汇报。矿调度立即通知矿山救护队及井下带班领导梁国栋（总工程师）。4：50，梁国栋赶到现场继续组织现场人员进行抢救工作，矿山救护人员进入事故地点，立即加入抢救工作。公司相关领导和部门立即赶赴现场，积极组织抢救。7：20 左右，经公司医院抢救无效死亡。

2.事故原因

(1)直接原因：现场因积水将巷道封顶，救护队只能将风筒延至低洼处，并设置警示标志，但林某私自进入无风区，之后胡某又在未采取措施的情况下，擅自施救林某，因巷道缺氧，导致昏迷。

(2)间接原因：

①通过现场勘察，林通伍（组长）擅自进入无风区（距风筒末端46米）查看情况，导致因缺氧窒息昏倒。

②施救方法不当。胡绍发（副组长）在没有汇报、未采取措施的情况下又擅自进去施救林某，在距离林某4 米处因缺氧窒息运动（救护人员赶到时还有微弱呼吸），导致此次事故进一步扩大。

③班前会针对性不强，对现场施工措施贯彻落实不到位。

④安全教育不到位，职工安全意识不牢，自保互保意识差，对潜在安全危险认识不足。

⑤现场监管不到位，措施执行不严。

3.防范措施：

①川煤集团立即成立事故调查组，总工程师王寿全任组长，安监局、生产部相关技术人员为组员。调查组15日到大宝顶矿开展工作。

②15日上午，川煤集团组织召开了安全紧急会议，会上董事长景宏年传达了四川省安监局和四川省国资委领导的对当前川煤集团安全工作的指示精神，部署安排了近期安全重点工作。安监局局长通报了近期两起事故的相关情况。

③川煤集团班长成员立即行动，划片包保，按照《关于集中开展煤矿隐患排

查治理行动的通知》的要求全面开展安全检查。

④加强矿井通风瓦斯管理，严格执行瓦斯检查制度，加强密闭管理和气体检查，加强矿井临时停电停风管理，严格落实瓦斯排放规定。

⑤各公司进一步落实安全生产责任制，加强干部值班和领导入井带班制度管理，落实现场安全管理人员责任，强化干部作风督察。

⑥大宝顶煤矿立即按轨道停产整顿，立即开展安全大检查，逐一排查各作业地点安全隐患，严格按照“四定五落实”进行整治。

⑦严厉进行事故追究查处，对事故采取“零容忍”。各公司要深入分析事故原因，积极添加安全技术措施，及时弥补管理上的漏洞，及时惊醒态度上的松懈。