闭孔疝修补术
闭孔疝修补术
闭孔疝修补术
【名称】
闭孔疝修补术（Hernioplasty for Obturator Hernia）
【概述】
经闭孔管突出的疝，称为闭孔疝，较少见。闭孔管长约2cm，其上方和外下方为闭孔管的骨组织壁，约占周径的2/3，内侧和内下方为闭孔膜，约占周径的1/3；内口有腹膜和腹膜外组织覆盖，外口则有闭孔肌和耻骨肌覆盖。所以闭孔疝位于耻骨肌的深部、股三角的下端、闭孔肌的上方和耻骨肌与内收肌之间（图1）。闭孔疝多见于消瘦的老年妇女。内容多为小肠，也可有结肠、膀胱、卵巢等。主要症状是闭孔神经受压迫而引起的股部和膝关节内侧的局部刺痛、麻木和异常感觉（Romberg-Howship征），咳嗽或用力时疼痛加剧（图2）。大多数病人常以原因不明的急性肠梗阻症状而住院，做直肠或阴道指检时，在骨盆前壁处可扪及索条状的疝囊颈部（图3）。发生部分绞窄或肠管壁疝的情况并不少见（图4）。闭孔疝一经明确诊断，都应及早施行手术治疗。一旦发生绞窄，病死率就会大大增加。手术可以用经腹、经腹股沟、经闭孔
以前常常未能
明确诊断，被迫施行急诊手术，经治医师往往缺乏时间去仔细考虑修补闭孔疝开口的方法，因此复发率较高，可达10%。图1闭孔疝的应用解剖
1－髂腰肌；2－耻骨筋膜；3－耻骨肌；4－
长肌；5－内收短肌；6－大内收肌；7－闭
外肌；8－闭孔膜；9－内收短肌腱膜
图2
压迫闭孔神经的机制
1－闭孔动脉；2－闭孔神经
图3在骨盆前壁处触及
索条状疝囊颈部
图4发生肠管壁疝
1
对于大多数闭孔疝，这一进路最合适。它对于迅速明确诊断、显露闭孔疝环和切除肠管等都较有利，意外损伤闭孔
2．腹股沟下闭孔疝修补术
此法不如上述方法满意。虽然是腹股沟下手术，但腹部
3．经腹股沟腹膜外闭孔疝修补术
本手术仅适用于非绞窄性闭孔疝，一般没有前述几种手术方法满意。可参考“股疝修补术”和“闭孔疝修补术的有关手术图施行手术。
【麻醉与体位】
1．经腹闭孔疝修补术
椎管内麻醉或吸入全身麻醉最为满意，也可用静脉硫喷妥钠加肌松药麻醉。
2．腹股沟下闭孔疝修补术
同“经腹闭孔疝修补术”。
【手术步骤】
1．经腹闭孔疝修补术
（1）患者取垂头仰卧位，自脐下至耻骨联合做一低位
（2）先检查腹股沟疝和股疝出口，证明无异常，怀疑闭孔内有内脏突出时，即将游离肠管用纱布垫推出盆腔，这样就很容易看清或摸清闭孔开口处的情况。如有肠管箝闭在疝囊内，则看不清疝的开口，这时候沿输出、入肠襻追溯，
即可找到疝环（图5）。
（3）轻轻用力牵拉肠襻，以期达到复位目的，注意勿拉破箝闭的肠襻。若肠襻不能被拉出，则可在闭孔疝环的内下缘细心切开，这时候往往可以把疝入的肠管拉出。倘若还不能拉出，可能疝囊外有粘连，应该用联合进路法再切开闭
（4）应仔细观察退回腹腔的肠管，并予适当处理，包括温盐水纱垫热敷、系膜内注射0.25%~0.5%普鲁卡因或1%~2%
（5）拉出肠管后，用长弯钳伸入疝囊内，夹住疝囊底部，经闭孔疝环往内翻转（图6）。
（6）如疝囊与周围粘连，不能内翻，则可将闭孔疝环附近的腹膜切开一部分，经切开处钝性分离疝囊外面粘连组织，直至疝囊能被内翻（图6
（7）在疝囊颈部行结扎，切除多余疝囊（图7），将其残端缝在闭孔边缘处，消灭这里的缺损部。一旦疝囊不能被切除，则闭孔疝的开口必须予以缝合，或用附近游离的腹膜补片覆盖缝合（图8）。
图5
1－阔韧带；2
3－萎陷的输出肠襻；4－子宫；5－膀胱
图6
1－膀胱；2
3－内翻的疝囊；4－乙状结肠
图7
1－圆韧带；2－疝囊；3－输卵管
图8
1－圆韧带；2－输卵管
2．腹股沟下闭孔疝修补术
（1）病人仰卧，骨盆部用沙袋垫高，大腿屈曲并外展。
（2）摸清股动脉搏动位置。在耻骨结节与股动脉搏动部位的中点做垂直切口，与股动脉平行，长约10cm，其中
（3）切开皮肤、皮下组织和阔筋膜。将大隐静脉往外侧拉开或结扎、切断。如遇外会阴动脉，亦予结扎、切断。打开内收长肌与耻骨肌之间的间隙，往侧方拉开内收长肌。如显露仍不充分，可以横行切断耻骨肌（图9）。注意勿损伤闭孔神
（4）显露疝囊，细心将其切开，注意勿损伤疝内容物。疝内容物被还纳以前，必须确认肠管活力无问题。如发现肠管已有绞窄或坏死，则应立即开腹
（5）若肠管活力无问题，则可往疝环内插入一手指或
一把血管钳，在用血管钳或手指往内下方扩大疝环的同时设法还纳疝内容物（图10
（6）如用上述方法不能扩开缩紧的疝环和还纳疝内容物，则应认清闭孔血管（通常在闭孔后下方），在远离血管
（7）分离疝囊，高位结扎，切除多余疝囊。闭孔开口用取自耻骨肌内侧约2cm×8cm大小的肌瓣移植，缝合封闭
（8）切口分层缝合。
图9
1－闭孔疝囊；2－内收肌；3－闭孔外肌；4－耻骨肌
图10
3．经腹股沟腹膜外闭孔疝修补术
（1）手术切口同腹股沟疝修补术。位于腹股沟韧带附
（2）沿腹股沟管全程剪开腹外斜肌腱膜，用纱布条将
（3）将腹内斜肌下缘往上牵开，切开腹横筋膜，显露腹膜。由耻骨部开始往上方推开腹膜，显露髂血管及股环。进一步推开腹膜后，即可见到或用手摸到闭孔，该孔在股环后方约2.5cm
（4）就在闭孔开口的近侧，切开腹膜，将疝内容物还纳入腹腔。如发现肠管已坏死，则应在腹部另做切口，将坏
（5）将疝囊经闭孔管往上翻出，在其基底部高位结扎，切除多余的疝囊。可用缝合法缝闭闭孔管。最好还是用一块
（6
【术中注意要点】
3．经腹股沟腹膜外闭孔疝修补术
闭孔环较坚硬，不能单靠缝合法把开口缝闭的很满意。以前单用腹膜缝补强度不够，最好用坚实的阔筋膜、尼龙布或涤纶布作补片，缝合覆盖闭孔开口，这样可以使闭孔疝的复发率明显降低。
食管裂孔疝外科手术修补治疗分析
食管裂孔疝外科手术修补治疗分析 发表时间：2016-10-21T16:34:09.610Z 来源：《航空军医》2016年第19期作者：郭德庆 [导读] 探讨食管裂孔疝外科手术修补治疗方法及疗效。 黑龙江省大庆油田总医院黑龙江大庆 163001 【摘要】目的：探讨食管裂孔疝外科手术修补治疗方法及疗效。方法：选取食管裂孔疝患者34例外科手术修补的方法资料进行分析。结果：手术时间120~280min，平均180±30min。术中出血量平均100ml，术后6~10h拔除胃管，术后恢复良好，症状消失。结论：食管旁疝修复治疗疝内容物还纳并固定在腹腔，使之不能再扭转或疝回胸腔；缩窄食管裂孔，标准修补和大裂孔的矫正均可产生满意的结果。大的疝往往显示出食管的缩短，在完成修补后有明显的张力。 【关键词】食管裂孔疝；手术治疗；修补治疗 食管裂孔疝是指胃的一部分经过膈肌的食管裂孔突入胸腔和纵隔。食管裂孔疝的主要病理改变是食管、胃连接部的上移，常合并有食管胃返流。此种疝无论有无症状，一旦确诊即需手术治疗，本病有发生重大并发症的潜在危险。不能缓解的胃扭转和梗阻、疝内容嵌顿和坏死、胃穿孔的病人，均应急症手术。选取2014年1月~2016年6月收治的食管裂孔疝外科手术修补的方法分析如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料本组收治的食管裂孔疝患者34例，其中男18例，女16例。年龄15~60岁，平均年龄53±3.5岁。体重37~91kg，平均70±10.5kg。病程最短2周，最长12年。主要临床表现：烧心、反酸、呃逆16例，胸骨后、剑突下疼痛14例，饭后呕吐10例，胸腹胀满6例，咳嗽咳痰6例，吞咽困难4例，胸闷2例，呕血4例，缺铁性贫血6例。所有患者均经上消化道造影明确诊断阳性30例，阴性4例。CT诊断为食管裂孔疝24例，行胃镜检查22例，认断为阳性14例。临床分型：I型食管裂孔疝4例，II型2例，III型20例，IV型8例。 1.2 方法 ①开胸路径适用于巨大疝、短食管、已有食管周围炎、食管狭窄和复发性裂孔疝者。采用左胸后外侧切口，经第7肋间进胸，切开纵隔胸膜，游离出食管下段后置纱带牵引。切开疝囊，剪除多余疝囊组织，留下1 cm～2 cm宽的残边。放松牵引纱带，使腹段食管和贲门还纳入腹腔，缝合关闭疝囊，将其固定缝合于膈食管裂孔的腹腔面。膈食管韧带与裂孔缝合3针，褥式固定。最后在食管后方缝合左、右膈脚2针~3针，但需留一指空隙（约1.5cm），防止术后过紧引起梗阻。缝合纵隔胸膜[1]。 ②Collis食管裂孔成形术病人取仰卧位，左侧用棉垫垫高30°，作胸腹联合切口，从脐上3 cm、距中线2 cm处斜向上经第8肋间达背阔肌前缘，切开第8肋间后，再切断肋软骨。然后用开胸器撑开胸腔，显露膈肌，并注意膈神经支的分布，膈肌切口从膈肌的外围作弧形切开，到中央腱再转向内，如L形状，避开膈神经支，如此则膈的上、下面均显露良好。牵开肝、脾，向下推拉胃底，显露裂孔，从左前方切开腹膜，解剖右膈脚的左半部，直到右膈脚的左、右肌束重叠部位。然后再将贲门翻向左侧，分开小网膜，显示右膈脚的右半部。此时先要切断肝的迷走神经支和副肝动脉支，再分断部分肝胃韧带，可见到肝的尾叶。沿右膈脚的右半内侧缘剪开腹膜，直到裂孔的前侧，保留遮盖在膈脚上的腹膜完整。以手指插入裂孔，分离疝人胸腔的贲门和胃部分的粘连，将食管下段游离5 cm～6 cm，然后从腹腔向下拉胃、贲门及食管下端，送回到膈下。将食管末端移向后右方，置于右膈脚交角的左、右肌束槽内，并在交角处缝合固定食管壁1针[2]。再以粗丝线从食管前侧缝缩裂孔，每针要多缝些裂孔肌，以免撕裂，最后1针要注意使食管在裂孔中松紧适度。为加固缝线，可在缝线之外再间断加补3针，使膈肌重叠遮盖第1层缝线，再将胃底缝合固定在膈下面。缝线在膈顶最高点，前、后各1针，其中1针缝在膈的肝侧韧带切断端。最后缝合膈肌及胸腹壁切口，胸腔可不放引流管。 2 结果 手术时间120~280min，平均180±30min。术中出血量平均100ml，术后6~10h拔除胃管，术后恢复良好，症状消失。术后第二天开始饮水，第三天进流食，住院9~23天。住院期间无气胸、食管或胃穿孔出血等并发症，术后早期出现吞咽困难8例，后逐渐消失。出现腹胀4例，经治疗恢复。 3 讨论 食管裂孔疝的症状主要由胃内容物反流至食管，引起反流性食管炎所致。I型即滑动性食管裂孔疝，很少发生症状，只有发生胃食管反流才有症状；Ⅱ型即食管旁食管裂孔疝，虽然极少发生胃、食管反流，但可以产生症状，主要由机械性影响所致混合型可以发生上述两方面原因所致的症状。 食管裂孔疝外科治疗的适应证于有并发症的食管裂孔疝，如严重的食管炎、溃疡、出血、狭窄和肺部并发症等。食管裂孔疝合并返流性食管炎，内科治疗后症状无好转者。巨大食管裂孔疝和食管旁疝。食管裂孔疝合并幽门梗阻、十二指肠溃疡或胆石症者。不能排除恶性病变者。食管裂孔疝外科手术方法的选择，不论采用哪种切口，对食管裂孔疝的修补都要做到以下几点：①将扩大的膈食管裂孔缝缩，切除疝囊，将胃固定于腹腔。②贲门复位，使腹段食管恢复到膈下正常位置，有足够的长度和锐利的His角，能对抗腹腔压力，恢复贲门关闭机制。③有返流者加行抗返流手术，必要时行幽门成形术。近年开展了腹腔镜下或内镜下的手术治疗，侵袭性极小，安全性高，但远期效果尚待最后确定[3]。对高龄肥胖者，要慎重考虑手术，手术应尽量采用安全简单的方法，并应注意防止发生腹壁疝。 参考文献： [1]张永昶，王明亮，郑民华.食管裂孔疝修补手术[J].外科理论与实践，2012，17（3）：287-289 [2]李学东.食管裂孔疝外科手术治疗的现状与进展[J].医学理论与实践，2013（13）：1708-1710 [3]周建松，王树军，周安传，刘艳想.浅析微创手术治疗食管裂孔疝修补术的临床研究[J].中国医药导刊，2014（2）：334-334
腹腔镜下食管裂孔疝修补术健康宣教
腹腔镜下食管裂孔疝修补术健康宣教 腹腔镜手术又被称为“钥匙孔”手术，手术切口小、恢复快。腹腔镜下食管裂孔疝修补术是一项安全可行的外科技术，病人整体创伤小，术后恢复快，并发症发生率低。本文将介绍腹腔镜下食管裂孔疝修补术的相关内容。 1、腹腔镜简介 腹腔镜就像一个直径1厘米左右的小望远镜。其顶端是一个微型摄像头，摄像头连接着视频监控器。腹腔镜的摄像头会将图像放大后，显示在视频监控器上。 手术时，医生会在病人的腹部做几个小切口，将腹腔镜插入其中一个小口，就能通过视频监控器看到不同角度疝的图像。然后通过其他切口插入腹腔镜所用的手术器械，在视频监视下，对疝进行修补。 2、食管裂孔疝的分型
我们先来了解一下食管裂孔疝的分型，以便更好地理解手术过程：食管裂孔疝可通过疝内容物以及胃食管连接部的位置分为4种类型：Ⅰ型滑动疝的疝内容物是胃食管连接部；Ⅱ型是胃底；Ⅲ型混合疝兼有胃食管连接部和胃底；Ⅳ型疝囊内存在胃之外的其他器官（如结肠、脾脏、胰腺或小肠）。 食管旁疝（Ⅱ、Ⅲ或Ⅳ型）是有疝囊的真性疝。疝内容物向食管裂孔突出时，会挤压一层腹膜同时向外突出，这层腹膜就是疝囊，像袋子一样包裹着疝内容物。 3、手术过程 1.医生首先会给病人进行全身麻醉，然后在其腹部做3～5个1厘米左右的小切口。通过其中一个切口置入气腹针向腹腔内注入适量
二氧化碳气体建立人工气腹，使壁层腹膜与腹腔脏器分开，扩大腹腔，避免套针穿刺入腹腔时损伤脏器，使手术顺利进行。之后医生会将腹腔镜及其他手术器械分别插入这几个小孔。 2.通过腹腔镜镜头，医生可以在监视器屏幕上看到腹腔内的情况，由此了解食管裂孔疝的大小、分型、疝内容物能否从胸腔内拖回腹腔复位以及能否经腹腔镜完成食管裂孔疝修补术。医生会小心地将疝内容物还纳回腹腔，如果有疝囊的话则进一步分离粘连的疝囊并视情况进行切除。 3.接下来医生会分离食管下段以确保胃食管连接部复位至腹腔，并留出足够长度的腹段食管。食管完全分离后，医生会使用缝线直接闭合裂孔缺损。当面对较大的裂孔缺损或单纯缝合较为脆弱时，医生
闭孔神经
闭孔神经卡压综合征是指由于闭孔神经在通过闭孔的膜-骨性管道时受压而引起的一组症状和体征。[5] 1、解剖基础 闭孔为坐骨、耻骨之间的大孔，边缘锐利，闭孔膜附着其上。闭孔管是一纤维-骨性管道，长约2-3cm，闭孔管自外上向前下有内外两口，闭孔动静脉、闭孔神经由此通过，闭孔管的内口充填以脂肪组织，正常时仅能容纳指尖[5-1]。 闭孔神经是含感觉、运动的混合神经，由腰1~4脊神经前支构成，自腰丛发出后，于腰大肌内侧缘浅出，向下穿盆筋膜后入小骨盆。循小骨盆侧壁，穿行至闭孔，穿闭孔管入股部，在闭孔管中分为前支、后支[5-2]。 前支跨过闭孔外肌上缘至其前面, 分出一支至髓关节, 而后在短收肌的前面与长收肌之间下行. 分支进人长收肌的深面并且分支供应短收肌,本干终于股薄肌的内面二前支又发出一皮支分布于股内侧中部皮肤此皮支大小不定, 可远达小腿上部.或可缺如。 前支：沿闭孔外肌前缘下行于短收肌、长收肌和耻骨肌之间，发出的肌支支配长收肌、股薄肌和内收肌；发出的皮支支配股内侧下2/3的皮肤。 后支：经闭孔外肌上部下行于短收肌和大收肌间，发出的肌支支配闭孔外肌、大收肌、短收肌。 闭孔神经尚分出分支支配髋膝关节。[7] 骨性病变、闭孔膜周围的软组织病变或闭孔管周围病变，如局部组织充血、水肿、钙化、增生、骨折移位及骨痂形成等均可造成闭孔神经的卡压。 3、诊断及鉴别诊断 闭孔神经卡压综合征表现为闭孔神经所支配区域的肌肉疼痛、无力，晚期可有肌肉萎缩，相应区域的皮肤感觉减退，股内收肌肌力下降、外展受限，闭孔处有深压痛并向下肢内侧放射，腹压增高时症状加重。随着病情的进展，以上症状逐渐加重，可有间歇性跛行。由于闭孔神经有支配同侧髋关节的关节支，有的患者科表现为髋关节疼痛、酸沉、无力等症状。肌电图提示闭孔神经损伤，闭孔管封闭有助于诊断性治疗。闭孔神经卡压综合征应与腰椎间盘突出症、股神经卡压、闭孔疝等妇科、外科疾病引起的闭孔神经受压相鉴别。 该症的疼痛部位主要在髋关节、股下部内侧及膝关节。疼痛常呈持续性，髋关节活动时加剧。在该神经分布的区域(股下部内侧及膝关节内侧)皮肤感觉可出现过敏、刺痛等异常或障碍。下肢内收及外旋无力，表现为卧位时患肢内收困难，坐姿时不能把患侧小腿放在对侧腿上。该症常被误诊为膝关节疼痛性疾患，应慎重鉴别。 引起腰痛[15] 膝关节疼痛[15] 3、治疗
腹腔镜下食管裂孔疝修补术
腹腔镜下食管裂孔疝修补术 2011年8月，57岁的 XX，女，查出患有食管裂孔 疝,在外科援疆专家张献主 任等专家团队认真检查和周 密的术前讨论安排，患者于 8月3日在我院成功接受了 腹腔镜下食管裂孔疝修补 术，成为我院首例食管裂孔 疝修补术的患者。而该例手术的成功，也标志着我院外科技术上了一个新台阶。 食管裂孔疝是一种常见良性疾病，为胃的一部分经食管裂孔进入胸腔。据报道，食管裂孔疝国外的发病率为4.5％～15％，国内的发病率为3.3％。高发年龄在40～70岁，女性多于男性。分四型：滑动性食管裂孔疝、食管旁疝、混合疝、巨大型食管裂孔疝，其中滑动型食管裂孔疝最为常见。 临床上食管裂孔疝并 不少见，由此引起的胃食管 反流性疾病更是多见。胃食 管反流病(GERD)的发生机 制与食管下端括约肌缺陷、 食管裂孔疝等有关，约 25%～50%的GERD患者为慢 性疾病过程。但是此类疾病 在国内还没有得到应有的
效果不佳，增加了患者的痛苦。 对于返流性食道炎往往仅仅给予 制酸药口服，一旦停药，症状又 出现，属于治标不治本。实质上， 很多返流性食道炎是食道裂孔疝 的一个临床表现，有经验的医生 可以通过消化道钡透，胃镜及CT 予以确诊。很多患者即使确诊后，仍不愿意手术治疗，认为传统的手术需开胸或开腹，创伤大，伤“元气”，所以宁愿口服药物，这种做法不但增加了患者的痛苦及经济负担，往往使疾病越治越重，最终结果还是避免不了手术。 随着高新手术技术的蓬勃开展，腹腔镜下食道裂孔疝修补术已经成为一种较为值得推广的术式，该术式创伤小，效果佳，仅仅像腹腔镜胆囊切除术（胆囊手术金标准）一样，在腹壁上打5个小孔（最大1cm），建立气腹，通过器械来完成手术，手术时间明显缩短，一小时左右即可完成手术，创伤小，出血量一般少于10ml，患者恢复快，24至48小时即可进食。目前，在美国等国家，腹腔镜食管裂孔疝修补和胃底折叠抗反流术已成为除腹腔镜胆囊切除术以外较常用的腹 腔镜手术。 党政办：谢尧
食管裂孔疝
食管裂孔疝临床路径 一、食管裂孔疝临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为食管裂孔疝（ICD-10：,） 行食管裂孔疝修补术或加胃底折叠术（ICD-9-CM- 3:+）。 （二）诊断依据。 根据《临床诊疗指南-胸外科分册》(中华医学会编著，人民卫生出版社)。 1.临床表现： （1）胃食管返流症状，如胸骨下后方及上腹部灼热性疼痛，可有程度不等的吞咽困难； （2）胃内容物误吸，可伴有呼吸道症状； （3）上消化道出血、贫血。 2.辅助检查： （1）上消化道钡剂造影：膈上方见含钡剂胃影； （2）胃镜：可见食管及胃腔有异常表现，如胃食管交界上移； （3）胸部CT。 （三）选择治疗方案的依据。 根据《临床诊疗指南-胸外科分册》(中华医学会编著，人民卫生出版社)、《国家基本药物临床应用指南（2012版）》、《国家基本药物处方集（2012年版）》。 手术治疗：食管裂孔疝修补术或加胃底折叠术。 （四）标准住院日为12-14天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD-10：,食管裂孔疝疾病编码。 2.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）术前准备2-6天。 1.必需的检查项目： （1）血常规、尿常规、粪便常规+隐血试验； （2）凝血功能、肝功能、肾功能、血糖、电解质、感染性疾病筛查（乙肝，丙肝，梅毒，艾滋病）； （3）心电图、肺功能； （4）胸部CT； （5）上消化道钡餐。
2. 根据患者病情，可选择的检查项目：X线胸片、腹部超声检查、食管测压、食管pH值监测、血气分析、超声心动图、胃镜等。 （七）预防性抗菌药物选择与使用时机。 1.按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。如可疑感染，需做相应的微生物学检查，必要时做药敏试验。 2.建议使用第一、二代头孢菌素，头孢曲松。术前30分钟预防性用抗菌药物；手术超过3小时加用1次抗菌药物；术后预防用药时间一般不超过24小时，个别情况可延长至48小时。 （1）推荐使用头孢唑林钠静脉注射： ①成人：次，一日2-3次； ②对本药或其他头孢菌素类药过敏者，对青霉素类过敏性休克史者禁用；肝肾功能不全者、有胃肠道疾病史者慎用； ③使用本药前须进行皮试。 （2）推荐头孢呋辛钠静脉滴注： ①成人：次，一日三次； ②肾功能不全患者按照肌酐清除率制订给药方案：肌酐清除率＞20ml/min者，每日2次，每次3g;肌酐清除率10-20ml/min患者，每次，一日2次；肌酐清除率＜10ml/min患者，每次，一日1次； ③对本药或其他头孢菌素类药过敏者，对青霉素类药有过敏性休克史者禁用；肾功能不全者、有胃肠道疾病史者慎用； ④使用本药前须进行皮试。 （3）推荐头孢曲松钠静脉滴注： ①成人：1g/次，一次肌内注射或静脉滴注； ②对本药或其他头孢菌素类药过敏者，对青霉素类过敏性休克史者禁用；肝肾功能不全者、有胃肠道疾病史者慎用。 （4）对头孢类过敏者选用克林霉素 （八）手术日为入院第3-7天。 1.麻醉方式：气管插管全身麻醉。 2.手术方式：食管裂孔疝修补术或加胃底折叠术。 3.输血：视术中具体情况而定。 （九）术后住院恢复8-10天。 1.必须复查的检查项目： （1）血常规、肝功能、肾功能、血糖、电解质；
食管裂孔疝修补术 手术图谱
食管裂孔疝修补术 食管下端的纤维结缔组织和腹膜返折，形成膈食管韧带，食管裂孔由膈肌脚的肌纤维在其周围环绕并于后方相交叉，这两种解剖结构，在正常状态下对食管下端及贲门起相对固定作用。由于发育不良或因长期腹腔压力增高，使食管裂孔扩大，膈食管韧带随之延展松弛，以致贲门及胃上部在平卧位即可通过扩大的食管裂孔滑入纵隔，形成滑动型食管裂孔疝[图1-1]。如食管裂孔扩大，在胃前面及右侧或左侧的的腹膜形成一盲囊，突入胸腔，胃的前部经过如此形成的疝囊，在食管下段的前侧疝入胸腔，即形成食管旁裂孔疝[图1-2]。这两型食管裂孔疝都是经过食管裂孔，胃部分疝入胸腔，而非经过膈肌缺损。在滑动型食管裂孔疝，腹膜被上移的贲门及胃底带向上方，未能形成完整的疝囊。食管旁裂孔疝则有完整的疝囊，只有胃体（主要是前壁）疝入胸腔，而贲门仍处于正常部位。食管裂孔疝中滑动型多见，占90%以上，食管旁裂孔疝较少见。 1-1滑动型食管裂孔疝 1-2食管旁裂孔疝 图1食管裂孔疝
2-1分离食管下段及贲门，分清食管裂孔边缘 2-2在紧邻食管后缘处，加一缝线于右膈肌脚，为以后缝缩裂孔定标点 2-3经食管贲门交界部，加多数褥式缝线，缝线两端穿过食管裂孔周围的肌筋膜
[适应证] 食管裂孔疝发病率较高，多见于中老年病 人，但不一定都有症状。如症状轻微可用药物治疗缓解，只有产 生明显症状而药物 治疗不能奏效者适于手术治疗。 1.由于胃酸返流，刺激腐蚀食管下部，引起 食管炎，产生上腹、心窝部灼痛或不适感、腹胀、返酸、嗳气等 逐渐加重者。 2.食管下段粘膜发生炎症、溃疡，产生呕血、柏油便、贫血者。 3.因食管炎年久形成食管疤痕狭窄，产生吞咽困难者。 [术前准备] 1.纠正脱水和电解质平衡失调。 2.纠正贫血及低血浆蛋白，术前血红蛋白以 不低于10g/l 为适 宜。 3.反酸、嗳气、胸骨后灼痛严重者，术前应 用制酸类药物，以减 轻症状。 4.有便秘者，应给予缓泻药物。 [麻醉] 气管内插管，控制呼吸，静脉或吸入麻醉。 [手术步骤] 1.体位、切口 右侧卧位，左后外侧切口（见胸膜纤维板剥脱术），经第7或第8肋间进胸。 2.显露食管下端 切断左下肺韧带，纵行切开纵隔胸膜，分离出食管下端并绕过一条纱布带，仔细探查胃贲门部疝入的情况及食管裂孔的大小[图2-1]。 2-4 依次结扎褥式缝线，将食管贲门交界 固定于食管裂孔，并在其后部加数针以缝缩裂孔的过宽部分（注意避免缝合过紧） 2-5 修补完成后情况 图2 食管裂孔疝经胸膈上修补术
闭孔疝
疾病名：闭孔疝 英文名：obturator hernia 缩写： 别名： ICD号：Q79.8 分类：普通外科 概述：腹腔内脏器经过髋骨闭孔管突出于股三角区者，称闭孔疝。闭孔管是一纤维骨性管道，长2～3cm，向前、内、下方斜行。管的上面是由耻骨上下面的闭孔沟所构成，下面由盆腔肌膜与覆于闭孔内肌上缘之闭孔膜二者连接所形成。闭孔膜是一纤维腱膜，其纤维呈不规则交叉排列，分外膜及内膜，内口(盆腔口)有腹膜及腹膜外组织覆盖，外口开口于内收长肌、股动脉与耻骨所形成的三角区。闭孔管内有闭孔神经及闭孔动静脉通过达大腿内侧，故有疝脱出时，常有闭孔神经受压症状。闭孔动脉来自髂内动脉，然有少部分来自下腹壁动脉，在陷窝韧带边缘通过，术中剪断腹股沟韧带内侧时不慎误伤，可发生难以控制的出血(图1)。 流行病学：本病临床罕见，国外学者总结15年间疝修补15098例，其中仅有8例11个闭孔疝，占同期疝修补的0.073%；国内林言箴(1974～1983)总结腹外疝治疗995例，其中闭孔疝仅5例，约占腹外疝总数的0.5%；李沛辉(1977～1994)报道腹外疝1182例中，有闭孔疝14例，占总数的1.18%。闭孔疝多见于老年体格瘦弱者，以70～80岁为高发年龄，尤其多见于经产和多产老年妇女，国外报道，男女发病率之比为1∶6。李经伦
等收集国内文献报道(1963～1996)的闭孔疝44例，其中男女比例为1∶10，发病年龄49～87岁。 闭孔疝内容物多为小肠，是肠梗阻的少见病因之一。Rogers(1960)复习文献报道的3000例机械性小肠梗阻中，有12例因闭孔疝引起，占0.4%。 病因： 1.局部薄弱 闭孔管为闭孔疝的发生提供了潜在的通道，但并非一定发生疝，只有局部组织薄弱，如闭孔外肌破裂、向尾侧移位或闭孔膜异常薄弱等，在腹内压的作用下才有可能形成疝。其疝囊可直接通过破裂闭孔外肌突出，或在闭孔外肌上方同闭孔神经和闭孔血管一同穿出闭孔内口，亦可在闭孔外肌下方突出(图2)。 2.盆底组织退变 此疝好发于老年高龄患者，大多发生于70～80岁，Larrieu等报道平均发病年龄为67岁。这可能与老年人组织退变导致生理性盆筋膜松弛、盆底肌肉萎缩等有关。 3.闭孔管宽大 闭孔疝女性病人多见，这与女性闭孔管较男性宽大、平直有关。生理上由于多次妊娠、腹内压增加，亦可造成女性会阴过于松弛且宽大。 4.消瘦 多病体弱、营养不良、消瘦，以及任何消耗性疾病均可导致闭孔内口失去腹膜外脂肪组织的衬垫保护，覆盖其上方的腹膜易凹陷而形成疝囊。 5.腹内压增高 导致腹内压增高的疾病有慢性支气管炎、长期咳嗽、习惯性便秘等。 发病机制：
闭孔疝修补术
闭孔疝修补术 闭孔疝修补术 【名称】 闭孔疝修补术（Hernioplasty for Obturator Hernia） 【概述】 经闭孔管突出的疝，称为闭孔疝，较少见。闭孔管长约2cm，其上方和外下方为闭孔管的骨组织壁，约占周径的2/3，内侧和内下方为闭孔膜，约占周径的1/3；内口有腹膜和腹膜外组织覆盖，外口则有闭孔肌和耻骨肌覆盖。所以闭孔疝位于耻骨肌的深部、股三角的下端、闭孔肌的上方和耻骨肌与内收肌之间（图1）。闭孔疝多见于消瘦的老年妇女。内容多为小肠，也可有结肠、膀胱、卵巢等。主要症状是闭孔神经受压迫而引起的股部和膝关节内侧的局部刺痛、麻木和异常感觉（Romberg-Howship征），咳嗽或用力时疼痛加剧（图2）。大多数病人常以原因不明的急性肠梗阻症状而住院，做直肠或阴道指检时，在骨盆前壁处可扪及索条状的疝囊颈部（图3）。发生部分绞窄或肠管壁疝的情况并不少见（图4）。闭孔疝一经明确诊断，都应及早施行手术治疗。一旦发生绞窄，病死率就会大大增加。手术可以用经腹、经腹股沟、经闭孔
以前常常未能 明确诊断，被迫施行急诊手术，经治医师往往缺乏时间去仔细考虑修补闭孔疝开口的方法，因此复发率较高，可达10%。图1闭孔疝的应用解剖 1－髂腰肌；2－耻骨筋膜；3－耻骨肌；4－ 长肌；5－内收短肌；6－大内收肌；7－闭 外肌；8－闭孔膜；9－内收短肌腱膜 图2 压迫闭孔神经的机制 1－闭孔动脉；2－闭孔神经 图3在骨盆前壁处触及 索条状疝囊颈部 图4发生肠管壁疝 1 对于大多数闭孔疝，这一进路最合适。它对于迅速明确诊断、显露闭孔疝环和切除肠管等都较有利，意外损伤闭孔 2．腹股沟下闭孔疝修补术
腹外疝
第十章腹外疝 第一节腹股沟疝和股疝 根据肌耻骨孔的解剖与腹股沟疝发生的关系，国际上已不再将腹股沟疝和股疝分开论述，而是将其共称为腹股沟疝，包括斜疝、直疝及股疝。耻骨肌孔共分为3个三角区域，斜疝发生于腹股沟韧带上方，腹壁下动脉外侧的外侧三角。直疝发生于腹股沟韧带上方，腹壁下动脉内侧的内侧三角，也称直疝三角（Hesselbach三角区）。股疝发生于腹股沟韧带下方的股三角，疝内容物经股环突入股管或再经股管的下口突人卵圆窝内。 诊断标准 1.临床表现 (1)典型的表现为腹股沟区出现可复性包块，尤其在腹压增加时（站立、行走、咳嗽或婴儿啼哭）包块增大明显，较大的斜疝包块可突人阴囊或阴唇，股疝包块则突入腹股沟韧带下方卵圆窝处。 (2)患者仰卧后腹股沟包块可自行消失或可用手将包块向外上方轻轻推挤还纳消失。然后，检查者手指紧压腹股沟韧中点上方2cm处，嘱患者站立并用力咳嗽，如包块不再出现，多为腹股沟斜疝；如包块在指压的内侧出现，多为直疝；如在内下方的大腿根部出现，有可能为股疝。 (3)在隐匿性腹股沟疝，检查者应将食指尖轻轻经阴囊皮肤沿精索向上伸人外环口处，然后嘱患者咳嗽，检查者指尖部常有冲击感，此检查对诊断隐匿性疝具有较大的帮助。 (4)病程长且包块巨大，平卧后不能完全还纳的无疼痛腹股沟疝可能为滑动性疝或大网膜粘连在疝囊内。平卧后包块不能还纳，变硬伴压痛，如合并腹痛、恶心、呕吐等肠梗阻症状，常提示肠管疝出后嵌顿。 (5)若嵌顿的肠管未能及时解除，由于血运障碍可引起绞窄性疝，如发生肠壁坏死可致肠穿孔和腹膜炎。 2.诊断要点 (1)主要以病史、临床症状及体格检查结果作为诊断依据。 (2)对诊断可疑病例或特殊病例可采用B超、CT或MRI检查，有助于鉴别诊断。 (3)腹股沟疝须与鞘膜积液、睾丸下降不全、圆韧带囊肿、大隐静脉曲张结节及腹股沟肿大淋巴结相鉴别。 治疗原则 1.非手术治疗 (1)1周岁内的婴儿，由于随腹肌发育强壮，疝有自愈可能，故除发生嵌顿难以还纳或绞窄需急诊手术外，可暂不手术。但要嘱咐家长尽量减少婴儿哭闹和呼吸道感染。 (2)对合并严重心、肺、肾功能不全，大量腹水，严重尿路梗阻和便秘患者，应暂缓手术，经相关治疗措施奏效和患者的上述病况得到明显改善后，尚可考虑手术。手术治疗前可用医用疝带压迫腹股沟区暂缓症状和防止嵌顿。 2.手术治疗 成人腹股沟疝是不能自愈的，手术是治愈成人腹股沟疝的唯一方法。由于老年人合并的病症较多及反应能力较差，在发生疝内容物血运障碍后易出现危急情况，甚至威胁生命，故应尽可能尽早地施行择期手术治疗。同前常见的手术方法如下。 (1)疝囊高位结扎术适用于婴幼儿、儿童疝或绞窄性疝发生肠管坏死并发局部组织严重感染。 (2)组织缝合修补术
疝,一种可能致命的常见病
昭阳疝，老百姓常称“疝气”，是一个常见病、多发病，也是一个良性疾病，大部分情况下不会危及到患者生命。疝是怎么回事按照字面上来看，“疝”是一个病字头底下一个山。按中医解释就是一个人有病了，肚子上鼓了一个包，像小山头似的，实际上这就是腹外疝的一个最常见表现。因为，腹外疝内容物最常见的是肠管，肠管里面有气，躺平了以后肠管就回去了，老百姓称之为“小肠串气”，中医就叫“疝气”。西医所谓的“疝”，范围比“疝气”广，是指人体内某个脏器或组织离开其正常解剖位置，通过先天或后天形成的薄弱点、缺损或孔隙进入另一部位。疝有几十种，几乎人体的任何一个部位都可能有疝。这些疝往往根据裂口的部位来命名，如腹股沟疝、脐疝、闭孔疝、盆底疝等。腔隙内压增高及存在先天躯体薄弱环节或自然通道是疝气发生的主要原因。如腹壁疝多由于咳嗽、喷嚏、用力过度、用力排便、妊娠、小儿过度啼哭、老年腹壁强度退行性变等原因引起腹内压增高，迫使腹腔内的游离脏器，如小肠、盲肠、大网膜、膀胱、卵巢、输卵管等脏器，通过人体正常的或不正常的薄弱点或缺损、孔隙进入另一部位。枕骨大孔疝是由于颅内压增高导致脑组织通过枕骨大孔穿出颅腔的过程。切口疝、造口疝主要是因为伤口没长好，皮肤长上了，肌肉组织裂开了，肠子从肌肉组织和筋膜组织裂了的洞钻到皮下。虽是良性，疝也可致命常见的疝有脐疝，腹股沟直疝、斜疝，以及切口疝、手术复发疝、白线疝、股疝等。大部分的疝应该说没有太大的危险性，是一个良性病变。很多人的疝气没有任何症状，仅仅有一个下腹坠胀不适的感觉，但如果不治疗疝会越来越大，随着病情的加重，就可能形成难复性疝，最终形成嵌顿疝、肠梗阻，甚至肠坏死、肠穿孔的可能性都有。疝一旦出现嵌顿就容易出现危险。腹股沟部位的斜疝、股疝最容易出现嵌顿。当小肠由疝环突出并被卡住不能回到腹腔时，可伴有剧烈腹痛、恶心、呕吐、便秘、腹胀等症状。如不及时处理，突出的小肠将由于肿胀而越卡越紧，最终因缺血而发生坏死。更有甚者，如引起脓毒血症，就会威胁生命。另外，切口疝如果出现肠粘连也容易出现梗阻嵌顿的情况。还有一种危险的情况是造口旁疝，比如直肠癌、膀胱癌术后的人造肛门或者人造膀胱口，肠子如果从这里突出来，很容易出现大便排出不畅，或者排尿不畅的情况，其危害甚大。嵌顿疝的发生率不高，大概在3‰左右。但随着现在人们年龄的增加，人越来越长寿，病史越来越长，最终还是免不了做手术。曾经有病人熬过71年，从11岁得疝到82岁才做这个手术，最后还是没有逃过这一刀。影响疝发生的因素疝本身有先天性的因素，比如男性睾丸下降留下的一个通道，如果说孩子早产，这个通道没来得及闭锁孩子就出生了，那就容易出现先天性疝。到老年时，由于腹部肌肉、筋膜组织的退化会裂开一个洞，也容易产生疝。所以说患疝的病人中儿童和老人比较多，这是人的生理因素造成的。后天的因素包括肥胖、营养不良、腹压增高等都有可能得切口疝。切口疝的发生率文献上报道一般在2%~11%。肥胖的病人容易得切口疝，还有腹压增高的病人，术后打喷嚏、咳嗽、便秘都可能使腹压增高，从而诱发切口疝。预防措施从某种意义上说基本没有，但还是有一些注意事项可以减少疝发生的机会，比如尽可能不要做剖腹产，尽可能不要早产，对孩子来说疝的发生率就会低一些。正常情况下普通孩子疝的发生率为1.8%，早产的孩子达到30%。另外，还有一些因素比如抽烟、咳嗽、便秘、打喷嚏都可以诱发疝，没有这些因素，相对来说发生疝的概率就会低一些。虽说疝是良性病变，但我们也不能大意，除了个别婴儿腹壁疝可以自愈，大多数疝气患者无法自愈，需要及早去正规医院治疗。无张力疝修补手术传统的思想观念觉得“疝气治它干吗”，很多人误诊误治也是这个原因，光靠吃药打针是不行的，最终手术还得做。其实，现在多数疝的修补手术并不复杂。衣服破了，我们有缝的办法，也有补的办法。对腹壁疝而言，疝就是肠子从洞里面钻出来，缝的办法是做张力性缝合手术，术后疼痛比较厉害，住院时间比较长，恢复比较慢，最终复发率也比较高；补的办法是所谓的无张力疝修补手术，这是近十几年才有的，说白了就是打一个补丁。打补丁的办法不是将周围组织死拉硬拽缝到一起，这样相对来说痛苦小、恢复快、复发率低。打补丁的方法有开刀的手术也有微创，开刀手术也很简单，局麻就可以做，手术当天就可以回家。无张力修补
盆底疝的生理特点及诊疗现状
老年医学与保健2019年第25卷第2期Geriatr Health Care，2019，Vol.25.No.2 [24]Prestmo A，Hagen G，Sletvold O，Comprehensive geri-atric care for patients with hip fractures：a prospective，ran-domised，controlled trial [J].Lancet，2015，385（9978）： 1623-1633. [25]van Rijn M，Suijker JJ，Bol W，Comprehensive geri-atric assessment：recognition of identified geriatric conditions by community-dwelling older persons [J].Age Ageing，2016，45（6）：894-899. [26]高艳，陈思羽，张洁，等.老年病房护士老年综合评估知信 行现状及影响因素分析[J].中华现代护理杂志，2017，23 （34）：4354-4357. [27]林逸飞，丁群芳，曾理，等.临床老年科医师对老年综合评 估的认知与运用现状[J].中国老年学杂志，2017，37（8）：2050-2051. [28]Li Y，Wang S，Wang LX，Is comprehensive geriatric assessment recognized and applied in Southwest China？A survey from Sichuan Association of Geriatrics [J].J Am Med Dir Assoc，2013，14（10）：775. （收稿日期：2018-12-14）（本文编辑：陈培莲） 盆底疝的生理特点及诊疗现状 李绍春，唐健雄， 陈革复旦大学附属华东医院普外科；疝和腹壁外科治疗与培训中心， 上海200040通信作者：陈革，电子信箱：chenge0668@https://www.360docs.net/doc/9b9017485.html, 盆底疝是指疝囊在骨盆盆缘以下的腹外疝，主要分为：闭孔疝、坐骨孔疝、盆底腹膜疝及会阴疝[1]。盆底疝临床上比较少见，但病死率较高，其中闭孔疝的发病率占所有腹外疝的0.05%~1.40%，而病死率高达70%[2-3]。盆底疝患者大多临床表现不典型，术前确诊率较低，一旦出现明显的腹部体征时，患者多已发展为肠嵌顿坏死。因此，早期诊治是影响患者预后水平的关键[4]。手术是盆底疝唯一有效的治疗措施，但目前对于治疗方案仍然没有统一的标准或共识，国内的手术方案选择往往与手术医师的经验水平相关，这就导致盆底疝手术的治疗效果千差万别，不利于患者术后生活质量的改善。 1盆底疝的解剖及临床特点 坐骨孔在解剖结构上被骶结节韧带及骶棘韧带分成两部分，上面的称之为坐骨大孔，其内走行的结构主要是梨状肌及其上下孔内的神经血管。根据疝出部位不同，坐骨孔疝通常分为3种类型：（1）梨状肌上坐骨孔疝：此类最常见，疝囊通常在梨状肌的上缘经坐骨孔突出，大多位于臀上动脉及神经的外侧方。（2）梨状肌下坐骨孔疝：此类少见，疝囊通常是从梨状肌的下缘经坐骨孔突出，多位于臀下动脉及坐骨神经的内侧方。（3）棘下坐骨孔疝：这一类比较罕见，通常疝囊经过骶棘韧带外侧，后方是骶结节韧带，外下方则是髋骨弓，疝囊多位于阴部内血管及相应神经内侧[5]。 闭孔是由坐骨支与耻骨支构成，被闭孔内、外肌及其相应腱膜所覆盖；闭孔膜在上部分开，在下部融合；闭孔管由上向下斜行，长2~3cm、宽0.2~0.5cm。上外侧壁由耻骨组成，其余则全由闭孔肌及其腱膜组成。闭孔管内主要有闭孔神经、血管及其包绕脂肪[6]。其中闭孔神经由L2~L5神经组成，沿着大腿方向前后分成2支，以此来支配股前侧的肌肉 群及其相应的膝关节、髋关节运动。因此若闭孔疝的疝囊压迫闭孔神经，会出现2个特异性的阳性体征：Howship-Romberg 征及Hsnning-Kiff 征。另外，闭孔血管起源于髂内动脉，其主干大多沿着神经走行，相应的分支在闭孔形成动脉环。根据疝囊的突出部位不同，一般将闭孔疝分成3类：（1）向闭孔外口突出，疝囊一般位于闭孔外肌的前方，此类最常见。（2）向闭孔外肌的中上束中间位置突出，疝囊大多沿着闭孔神经后支走行，位于内收短肌的后方。（3）疝囊位于闭孔内外肌及其相应筋膜之间[7]。闭孔疝的疝囊壁大多为腹膜，内容物一般为相应的肠管、结肠脂肪垂或腹膜外脂肪。 盆底腹膜疝是由于盆底的肌肉及筋膜等支持结构的退化、盆底腹膜的损伤或过度松弛，在腹内压增高等诱因下，盆底腹膜腔通过直肠前凹陷向下进展而形成。病因大多是老年人的肌肉及相应结缔组织的退变、过度肥胖或多次妊娠[7]。根据疝囊内有无内容物分为有内容物的盆底腹膜疝和无内容物的盆底腹膜疝。疝内容物大多为肠管，少数情况下可为大网膜或部分子宫壁。一般认为无内容物盆底腹膜疝可能只是暂时无相应的内容物进入，但如果不能有效解决发病原因，最终同样会演变成有内容物的盆底疝。通常盆底腹膜疝可分为3类：直肠型、隔型及阴道隔型[8]。盆底腹膜疝环口一般很大，临床上很少会引起肠梗阻症状，常表现为便秘、直肠前突或直肠内脱垂等。目前临床上盆底腹膜疝多见的类型为经腹会阴联合直肠癌根治术后的盆底腹膜疝[9-10]，原因在于：（1）低位直肠癌的发病率逐年升高，作为低位直肠癌标准术式的Miles术逐渐增多，术中清扫盆底范围较大，包括广泛切除盆底肌肉筋膜及其相应脂肪组织，导致盆腔组织的正常支持结构遭到破坏。（2）Miles术中由于盆底仅缝合一层腹膜或缝合张力太大，术后出现腹内压增加的诱因会引起腹膜撕裂，导致肠管疝入。（3）术后出现盆腔局部出血、感染等并发症，导致盆底腹膜出现破损，内容物疝出。 268··