临床诊断学症状学重点

第一节发热

当机体在致热原作用下或各种原因引起体温调节中枢的功能障碍时，体温升高超出正常范围，称为发热。

【正常体温与生理变异】

1、体温调节中枢调控：下丘脑视前区-下丘脑前部（POAH）

通过神经、体液因素产热（肝脏、骨骼肌）散热（皮肤）

2、腋窝：36℃ -37℃；舌下：36.3℃ -37.2℃；直肠：36.5℃ -37.7℃

【病因与分类】

1、感染性发热

2、非感染性发热：（1）无菌性坏死物质的吸收；（2）抗原-抗体反应；（3）内分泌与代谢疾病；（4）皮肤散热减少；（5）体温调节中枢功能失常——特点高热无汗；（6）自主功能紊乱。

【发生机制】

1、致热源性发热

（1）外源性致热源 EX-P激活中性粒细胞、单核-吞噬细胞系统→EN-P→体温调节中枢

（2）内源性致热源 IL-1、TNF、PGE2

（3）退热机制：①非甾体类抗炎药物→前列腺素；②糖皮质激素→IL-1 & AA代谢产物

2、非致热源性发热

【临床表现】

1、发热的分度（口测法）：37.3℃—低热—38℃—中等度热—39℃—高热—41℃—超高热

2、发热的临床过程及特点：

（1）体温上升期：皮肤苍白、畏寒、寒战

（2）高热期：皮肤发红、呼吸加快变深、出汗

（3）体温下降期：出汗多、皮肤潮湿

【热型及临床意义】

1、稽留热：体温恒定地维持在39-40℃以上的高水平，达数天或数周。24小时内体温波动不超过

1℃。大叶性肺炎、斑疹伤寒、伤寒高热期。

2、弛张热：又称败血症热型。体温常39℃以上，波动幅度大，24小时内波动范围＞2℃，但都在正

常水平以上。败血症、风湿热、重症肺结核、化脓性炎症、感染性心内膜炎。

3、间歇热：体温骤升达高峰后持续数小时，又迅速降至正常水平，无热期（间歇期）可持续1天至数天，如此高热期与无热期反复交替出现。疟疾、急性肾盂肾炎。

4、波状热：体温逐渐上升达39 ℃或以上，数天后又逐渐下降至正常水平，持续数天后又逐渐升高，

如此反复多次。布鲁菌病、结缔组织病、肿瘤。

5、回归热:体温急骤上升至39 ℃或以上，持续数天后又骤然下降至正常水平。高热期与无热期各持续

若干天后规律性交替一次。回归热、霍奇金病、周期热。

6、不规则热：发热的体温曲线无一定规律。结核病、风湿热、支气管肺炎、渗出性胸膜炎。

【伴随症状】

1、寒战

2、结膜充血

3、单纯疱疹

4、淋巴结肿大

5、肝脾肿大

6、出血

7、关节肿痛

第二节头痛

【病因】

1.颅脑：血管病变、感染、占位性病变、外伤、其它

2.颅外：颅骨疾病、颈部（椎）病变、神经痛、五官病变、肌收缩性头痛（肌紧张源性头痛）

3.全身性疾病：急性感染、心血管疾病、中毒、其他

4.神经症

【发病机制】

1、疼痛敏感结构

（1）脑组织本身、颅骨对疼痛不敏感

（2）颅内结构：颅内外血管、硬脑膜、第5、9、10对颅神经

（3）颅骨外结构：头皮和颈部肌肉、C1-3颈神经及其神经根、五官及颈椎疾病

【临床表现】

1.发病情况——①急性：蛛网膜下腔出血（无发热）、感染

②慢性：血管性头痛（长期反复、搏动性）、神经症、肌紧张性头痛（青壮年、情

绪）、占位（颅内压增高症状）

2.头痛部位——①单侧：偏头痛、丛集性头痛、三叉神经痛（第2、3支）

②全头痛：全身性或颅内感染、高血压（额部或全头）

③眼源性头痛局限于眼眶、前额

3.头痛性质——①高血压、血管性、发热性疾病，头痛呈搏动性或跳痛

②紧张性头痛呈持续的压迫感、紧缩感或挤压感

③三叉神经痛为电击样或者刺痛

4.头痛程度——①三叉神经痛、偏头痛、脑膜刺激征的头痛最剧烈

②脑肿瘤头痛为中度或轻度

5.出现与持续时间——①清晨加重：颅内占位、鼻窦炎；②晚间：丛集性头痛；

③月经周期：女性偏头痛；④脑肿瘤：持续性可有长短不等的缓解期

6.加重、减轻或继发因素——①咳嗽、俯身等加剧：颅内高压性、血管性、感染性、肿瘤性。

②直立时缓解：丛集性头痛；③低头加重：鼻窦炎；④麦角胺缓解：偏头痛；⑤颈肌急

性炎症：运动加剧；⑥颈肌慢性或职业性头痛：按摩缓解。

【原发性头痛的特征】

偏头痛紧张性头痛丛集性头痛

男:女青春期前1:1

青春期后1:3

4:55:1

家族史直系亲属80%常见罕见

发病年龄<40岁92%，>50岁

2%

20-40岁20-40岁

视觉先兆20%以内无无

部位单侧60%，双侧40%双侧多于单侧单侧特别是眼眶，眶周，额颞部疼痛性质50%为搏动性跳痛压迫性、酸痛性钻痛、烧灼痛

紧缩压榨感刺痛性

疼痛程度轻度到重度轻到中度重度

持续时间4-72h(儿童可<1h)数h至数d15-180min

发作频率罕见至频繁罕见至频繁发作期1-8/d

周期性月经性偏头痛无平均4-8周期/年平均1-2周期/年

相关特征恶心90%；呕吐30%

声、光敏感80%

偶有恶心

单侧睑结膜充血流泪，单侧鼻塞

流涕；单侧眼睑下垂

触发因素占85%，多种紧张及缺乏睡眠酒精、硝酸盐

头痛期

行为变化

静止安静，疲乏思睡无变化常常踱步

痛醒与否可发生罕见经常

●蛛网膜下腔出血

1.突然、剧烈、持续性头痛，经常伴有恶心、呕吐、脑膜剌激征。生平最严重的头痛

2.预警性头痛(渗漏警告)——常被误为偏头痛、高血压病、鼻窦炎及流感

3.非外伤性SAH的原因：80%颅内囊状动脉瘤破裂，5%为颅内AVM，15%脑血管造影阴性

-50%良性中脑周围出血:静脉破裂；-50%其他病因:镰状细胞贫血、凝血异常、滥用药物、原发或转移性肿瘤、CNS感染或血管炎

●脑肿瘤

1.原发性和转移性脑瘤在诊断时诉头痛的发生率为31%-71%

2.脑肿瘤伴有头痛8%神经系统检查正常。视盘水肿伴头痛见于40%的脑瘤。头痛与肿瘤大小和中线移位程度有关

3.“典型”头痛:严重、晨起更重、伴恶心呕吐

●三叉神经痛

诊断标准：A.反复发作的阵发性面部疼痛，持续数秒至2min

B.疼痛至少包含以下4种标准:

①疼痛只限于三叉神经的一支或多支分布区

②疼痛为突然的强烈的尖锐的皮肤表面的刺痛或灼痛

③疼痛程度严重

④刺激扳机点可诱发疼痛

●脑静脉血栓形成

1.80%的病例有头痛

2.病因围产期多见

3.常伴有下列体征:视盘水肿，视力模糊；局灶性神经缺损；癫痫发作；

4.神经影像学(DSA/MRI/MRV)：CT强化，33%出现“空δ征”

第三节水肿

肉眼可见的水肿：4-5kg以上。

【发生机制】

1、细胞外液体积=通透系数[（平均毛细血管内压力-平均组织间液压力）-（血浆渗透压-间质渗透压）]-淋巴液流量

2、机制

（1）毛细血管内静水压升高（CHF、急性肾炎、肾衰竭、大量输液）

（2）静脉压升高（血栓形成、血栓性静脉炎）

（3）血浆胶体渗透压降低（低蛋白血症）

（4）毛细血管内皮损伤（细菌、理化因素、过敏反应、免疫损伤）

（5）淋巴回流受阻（丝虫病）

【临床症状】

A．全身性水肿——心源性肝源性营养不良性其它

（一）心源性水肿

1.病因：右心衰。

2.机制：

①有效循环血量↓→肾血流量↓→继发性醛固酮↑→钠水潴留（决定水肿程度）

②静脉瘀血→毛细血管滤过压↑→组织液生成↑回吸收↓（决定水肿部位）

③体循环瘀血→肝脏瘀血→肝功损伤→心源性肝硬化→白蛋白↓→血浆胶体渗透压↓

3.特点：（上行性水肿）

①首先出现于身体下垂部位，伴有体循环淤血的其它表现；

②活动后明显，休息后减轻或消失③对称性④凹陷性。

4.伴随症状：①颈静脉怒张②肝肿大③消化道症状④胸水、腹水

（二）肾源性水肿

1.病因：各型肾炎和肾病。

2.机制：肾排泄水钠↓→钠、水潴留

①肾小球超滤系数及滤过率↓②肾小管回吸收钠↑（球管失衡）

③大量蛋白尿→低蛋白血症→血浆胶体渗透压↓④肾实质缺血→RAS↑→醛固酮↑

⑤PGI2、PGE2↓→肾排钠↓

3.特点（下行性水肿）。

①早期晨起眼睑和颜面水肿。②可发展为全身水肿。

③尿改变。④高血压。⑤肾功能损害。

4.肾源性水肿与心源性水肿的鉴别

肾源性心源性

开始部位眼睑颜面部下行性足踝部上行性

发展快慢常迅速较缓慢

水肿性质软而移动性大比较坚实移动性较小

伴随症状其它肾脏病体征心功能不全体征

（三）肝源性水肿。

1.病因：见于失代偿期肝硬化。

2.机制：

①肝门静脉回流受阻→门脉高压

②肝淋巴液回流障碍

③继发性醛固酮↑→钠、水潴留

④低蛋白血症→血浆胶体渗透压↓静脉回流受阻→肝血窦血量↑→

窦旁间隙淋巴液生成↑→肝包膜渗出→腹水

3.特点：①腹水。②踝部水肿，渐向上发展。③一般上肢及头、面部无水肿。

4.伴随症状：①肝掌、蜘蛛痣。②黄疸。③肝功异常。④门脉高压。

（四）营养不良性水肿。

1.病因：慢性消耗性疾病、蛋白丢失性胃肠病、重度烧伤、维生素B1缺乏→低蛋白血症

2.机制

①低蛋白血症→血浆胶体渗透压↓→水肿②皮下脂肪↓→组织疏松→组织压↓

③维生素B1缺乏→周围小动脉扩张→V压力↑→心功能不全→水肿

3.特点：从足部开始逐渐蔓延全身。水肿发生前常有消瘦、体重减轻等。长期禁食患者足量进食后，随

着食盐的摄入，水肿会进一步加重。

（五）其他全身性水肿。

1.粘液性水肿：甲状腺功能低下产生的非凹陷性水肿，颜面和下肢较明显。

2.经前期紧张综合征：月经前7~14天出现眼睑、踝部及手部轻度水肿，月经后渐消退。

3.药物性水肿：糖皮质激素、性激素、甘草、胰岛素、CCB等，与水钠潴留有关。以双下肢水肿多见，一般为轻度水肿，停药可消失。

4.结缔组织疾病所致的水肿：硬皮病、SLE、皮肌炎。

5.特发性水肿。

病因：原因不明，仅发生于女性。

机制：体内雌、孕激素水平变化和直立体位反应异常。

特点：①仅发生于女性。

②单纯性下肢、颜面水肿，活动后明显，休息可消失，立卧位水实验有助于诊断。

6.血管神经性水肿：变态反应所致，突然发生、无痛，好发于颜面、口唇、舌头等部位，可伴有痒感或麻木感。

7.水肿性甲状腺功能亢进症：甲亢并伴有水肿；水肿自下肢开始向上蔓延。

8.妊娠中毒症

9.垂体前叶功能减退症糖尿病

10.其他功能性水肿

B．局部性水肿。

病因：①毛细血管通透性↑：局部创伤、烧伤、炎症、过敏。

②静脉阻塞：血栓性静脉炎；上、下腔静脉阻塞。

③淋巴回流受阻：丝虫病—象皮腿；淋巴结切除后。

1.前臂浅Ⅱ°烧伤→毛细血管内皮细胞损伤→毛细血管通透性↑→大量蛋白随组织液渗出，以水疱的形式积聚。

2.血栓性静脉炎：①凹陷性肿胀。②皮肤呈暗红色。③色素沉着。④周径较健肢明显增粗。

3.右侧乳癌改良根治术后非凹陷性水肿：广泛淋巴结清扫→大量淋巴管破坏→

淋巴液积聚于组织间隙。

【伴随表现】

1.呼吸困难—心源性。

2.黄疸、腹水、肝脾肿大—肝源性、心源性。

3.慢性腹泻、手术史、慢性消耗性疾病—营养不良性。

4.畏寒、乏力、反应迟钝、淡漠—甲减。

5.与月经相关的规律性水肿—经前紧张综合征。

6.蛋白尿、血尿、高血压——肾源性。

第四节肥胖

【肥胖的测量】

BMI正常18.5~23.9；≥28，肥胖。

【病因与发病机制】

单纯性肥胖：合成＞分解，进食过多。

【临床表现与伴随症状】

第五节消瘦

【病因及发病机制】

1、神经内分泌疾病→分解↑；

2、消耗增加：慢性传染病、感染、恶性肿瘤、血液病、创伤。

3、消化与吸收功能障碍：消化系统疾病；

4、药物；

5、食欲减退：紧张、焦虑、抑郁。

【临床表现与伴随症状】

第六节贫血

国内贫血标准：Hb＜120g/L（男性），＜110g/L（女性），＜100g/L（孕妇）

【病因及发病机制】

1、红细胞生成不足

（1）骨髓造血肝细胞与微环境异常：再障

（2）造血原料不足：维生素B12、叶酸缺乏→巨幼贫

（3）血红蛋白合成障碍：缺铁、珠蛋白合成障碍、卟啉代谢紊乱→小细胞低色素性贫血

2、红细胞破坏过多：溶血性贫血

3、失血

【临床表现】

1、一般表现：皮肤粘膜苍白、疲倦乏力etc.

2、心血管系统：轻度活动后心悸、气短；中度窦性心动过速；严重心绞痛、心力衰竭、心动过速、心搏强有力、脉压大。

3、消化系统：食欲不振、恶心呕吐、腹胀、腹泻、舌炎

4、泌尿生殖系统：早期多尿、尿比重↓；严重蛋白尿。月经失调、性欲减退。

【伴随症状】

1、缺铁性贫血头发、反甲、舌炎、异食癖

2、维生素B12、叶酸缺乏消化道症状esp.舌炎（牛肉样舌）、末梢神经炎、情感改变

3、再障出血倾向（皮肤 & 深部便血、血尿、颅内出血）、感染（发热）

4、溶血性贫血皮肤黏膜黄疸、严重腰背痛、头痛、呕吐、寒战、高热、周围循环衰竭、ARF、血红蛋白尿

5、淋巴瘤、白血病、恶性组织细胞增多症淋巴结肿大，常伴发热

第七节皮肤黏膜出血

【病因与发病机制】

1、血管壁缺陷遗传性毛细血管扩张，获得性常见于~~性紫癜

2、血小板数量或功能异常各种血小板减少症、药物、尿毒症、肝脏疾病

3、凝血因子缺乏或活性降低血友病、维生素K缺乏、肝脏疾病

4、血液中抗凝物质增多药物

5、纤维蛋白溶解亢进

【临床表现】

1、出血点直径＜2mm，全身esp.四肢和躯干下不，血小板减少和功能异常；

2、紫癜 3-5mm，血小板异常、血管壁缺陷；

3、瘀斑＞5mm，血管壁缺陷、凝血障碍。

4、皮下血肿血友病；

5、血疱严重血小板减少

6、鼻出血

7、牙龈出血

【伴随症状】

1、过敏性紫癜四肢对称性紫癜，关节痛、腹痛、血尿；

2、血小板减少性紫癜、血友病伴有广泛出血（鼻、牙龈、尿、便）；

3、肝脏疾病伴有黄疸；

4、血友病自幼有轻伤后出血不止，关节肿痛、畸形；

5、维C缺乏伴牙龈肿胀、皮肤毛囊过度角化

6、合并颅内出血伴颅内压升高、中枢神经压迫症状；

7、结缔组织病关节炎、多系统损伤

第八节咳嗽与咳痰

【病因与发生机制】

一、病因

二、

发

生

机

制

生物、理化、过敏→感受器→迷走、舌下、三叉→延髓咳嗽中枢→舌下、膈、脊神经--→

（声门关闭）（深吸呼气）（声门突然开放）

-----------→膈肌、呼吸內外肌、颈部肌肉---------→肺内高压------------→咳嗽咳

痰

【临床症状】

1.咳嗽的性质

●干性咳嗽（无痰或日痰少于

30ml）●湿性咳嗽（咳嗽伴咳痰，日量30ml以上）

COPD、肺部感染、肺脓肿、支气管扩张、

1、呼吸道疾病

2、胸膜疾病胸膜炎、气胸、血胸

3、心血管疾病肺动脉高压、肺淤血、肺水肿、肺栓塞

4、胃食管反流病

5、中枢神经因素

干性炎症、心血管及间质性疾病、

异物

肺结核，尤伴空洞者

2.时间与节律

●短时间内突发性咳嗽

?刺激性咳嗽:刺激性气体、异

物、生物因素、肿瘤压迫

?哮喘：明显诱因，反复发作，

自行缓解

●长期慢性咳

?嗽咳嗽变异型哮喘(CVA)

?鼻后滴流综合征(PNDs-UACS)

?嗜酸粒细胞性支气管炎(EB)

?胃-食管反流性咳嗽(GERC)

●胃食管反流病：餐后、平卧、弯

腰、夜间咳嗽，且与季节无关。

●左心衰、肺结核夜间咳嗽明显

3.咳嗽音色

●咳嗽伴声嘶：喉部病变、喉返神经

受损、PNDs

●咳嗽伴金属音——气管明显受压：

恶性肿瘤、淋巴结肿大、主动脉瘤●咳嗽伴高调吸气回声——上气道狭

窄：百日咳、会咽炎、喉炎、气管

明显受压

●咳嗽无力：呼吸衰竭、声带麻痹、

极度衰弱4.痰的性状和量

●痰液分类：

浆液性

粘液性

粘液脓性

脓性

血性

●疾病与痰

白色泡沫样或转为黄色脓性——COPD

脓性分层痰——肺脓肿、支气管扩张、支气管胸膜瘘

脓痰伴恶臭——厌氧菌感染

黄绿色或绿色——铜绿假单胞菌感染

拉丝状白粘痰——念珠菌感染

大量稀薄浆液痰伴粉皮样物——包虫病

砖红色脓性痰——肺炎克雷伯菌感染

粉红色泡沫痰——急性肺水肿

弹性树枝状痰——纤维素性支气管炎

大量白色粘液泡沫样痰——肺粘液型腺癌

【伴随表现】

1、发热呼吸系统感染、胸膜炎、肺结核

2、胸痛肺炎、胸膜炎、支气管肺癌、肺栓塞、气胸

3、呼吸困难

4、大量脓痰支扩、肺脓肿、支气管胸膜瘘

5、咯血肺结核、支扩、肺脓肿、支气管肺癌、二狭

6、杵状指支扩、肺脓肿、支气管肺癌、脓胸

7、哮鸣音哮喘、异物

8、其它PNDS：鼻塞，鼻后滴漏、经常清喉；

胃食管反流病：上腹部（剑突下）烧灼感、反酸、餐后咳嗽明显●咳嗽，咳铁锈色痰伴畏寒，高热3天——大叶性肺炎

●反复咳嗽，咳痰20年，气喘5年，加重1周——AECOPD

●发作性干咳伴呼吸困难10年，再发2天——支气管哮喘

●慢性咳嗽，大量脓痰伴反复咯血10年，再发4天——支气管扩张

●咳嗽，咳痰，咯血伴低热2周——肺结核、肺炎

●干咳，痰中带血伴体重下降4月——肺癌，结核

●反复鼻塞，咳嗽，咽喉不适3月——PNDs

●咳嗽，反酸伴前胸烧灼感5月——GERC

第九节咯血

1、咯血：气管、支气管或肺组织出血，血液随咳嗽从口腔中排出或痰中带血。

2、窒息是大咯血死亡的主要原因。

3、咯血与呕血的区别

咯血呕血病因肺部基础疾病消化道基础疾病

前驱症状喉痒、胸闷、咳嗽上腹部不适、恶心、呕吐出血方式咯出呕出

颜色鲜红暗红、棕黑为主，有时为鲜红血中混有物痰液、泡沫胃液、食物残渣

酸碱度碱性酸性

黑便无（吞咽较多血液时可

有）

有，柏油便，呕血停止后仍可持续数天

出血后痰的性状血痰数日无痰

【病因与发生机制】

咯血的常见病因有支气管疾病、肺部疾病、心血管疾病、血液系统疾病或急性传染病等，但仍有30%咯血原因不明，在我国咯血的首要病因为肺结核。

1、支气管疾病支扩、肺癌、COPD、支气管结核等支气管粘膜或粘膜下血管受损

2、肺部疾病肺结核、肺炎、肺脓肿、肺淤血、肺栓塞肺部病变→Cap.通透性↑/侵蚀小血管

3、心血管疾病急性左心衰、原发性肺动脉高压、肺动静脉瘘

等。肺淤血→肺泡壁或支气管内膜cap.破裂或支气管静脉曲张破裂

4、其它血液病（血友病）、急性传染性疾病（出血

热）、风湿性疾病（SLE）、子宫内膜异位症

等。

凝血功能障碍，内膜周期性剥落

【临床表现】

1.年龄因素

●青年：肺结核、支扩、二狭

●中年&吸烟：支气管肺癌

●中老年、慢性潜在疾病：肺炎克雷伯菌肺炎（砖红色胶冻样血痰）

2.症状和体征

●小量（＜100ml/d）无症状；

●中等量：胸闷、喉痒、咳嗽等；

●大量（＞500ml/d或一次100-500ml）有休克体征。

3.颜色及性状

●鲜红色液状：肺结核、支扩、肺脓肿、出血性疾病、支气管内膜结核。

●铁锈色血痰：肺炎球菌性大叶性肺炎、肺吸虫病及肺泡出血

●砖红色胶冻样血痰：肺炎克雷伯菌肺炎

●浆液性粉红色泡沫样痰：急性左心衰肺水肿

●暗红色出血：无活动性出血、二狭、肺梗死

【伴随症状】

●持续咯血伴发热——肺部感染（结核、肺炎、肺脓肿、流行性出血热等）

●咯血伴声嘶、呛咳——恶性肿瘤伴纵隔淋巴结转移

●反复咯血伴大量脓痰——支扩、肺脓肿、肺结核空洞、化脓性肺炎

●咯血伴皮肤粘膜出血——血液病、流行性出血热、钩体、风湿性疾病

●咯血伴皮肤黄染——钩端螺旋体病、大叶性肺炎、肺栓塞

●咯血伴胸痛——大叶性肺炎、肺结核、肺栓塞、支气管肺癌

●杵状指——支扩、肺脓肿、支气管肺癌

第十一节胸痛

【病因与发生机制】

一、病因

1、胸壁疾病：带状疱疹、肋间神经炎、肋骨骨折、急性白血病、强直性脊柱炎。

2、呼吸系统疾病：胸膜炎、胸膜肿瘤、气胸、肺炎、肺癌、急性肺脓肿。

3、心血管疾病：ACS、心肌炎、急性心包炎、主动脉夹层、肺栓塞、心脏神经症。

4、纵膈疾病：纵隔炎、纵隔气肿、纵隔肿瘤、反流性食管炎、食管癌。

5、其它：肝脓肿、膈下脓肿、肝癌、脾梗死

二、发生机制

1、刺激因子→胸部感觉神经纤维（胸壁→肋间神经、心血管→交感神经、支气管-肺→迷走神经）→产生痛觉冲动→大脑皮质痛觉中枢→胸痛

2、牵涉痛：病变内脏与分布体表的传入神经进入脊髓同一节段并在后角发生联系，来自内脏的痛觉冲

动直接激发脊髓体表感觉神经元，引起相应体表区域的痛感。

【临床表现】

（一）发病年龄。

1.青年：结核性胸膜炎、自发性气胸、心肌炎、心肌病、风湿性瓣膜病。

2.40岁以上：肺癌、心绞痛、ACS（急性冠脉综合症）

（二）部位

①胸壁疾病——部位明确、局限、伴有压痛，炎症性疾病有红肿热痛。

②肋间神经（带状疱疹）——沿神经分布，不越过体表中线。

③纵隔、食管疾病——胸骨后，进食加重。

④心绞痛、心肌梗死——胸骨后波及心前区、剑突下，放射至左肩、左臂内侧，达到环指与小指，也

可放射至左颈、咽、面颊部。急性心包炎——胸骨后、心前区，也可放射至颈、左肩、左臂与左肩胛骨，有时可达上腹部。

⑤主动脉夹层——胸背部，向下放射至腹、腰部、腹股沟、下肢。

⑥胸膜疾病、肺梗死——一侧胸痛。

⑦非特异性肋软骨炎——多见于肋1、2，对称或否，单个或东哥肿胀隆起，局部皮肤颜色正常，有压痛，咳嗽、深呼吸或患侧上肢大幅度活动时加重。

⑧肺尖部肺癌（肺上沟瘤、Pancoast癌）——肩部、腋下痛，向上肢内侧放射。

⑨肝脏疾病、膈下脓肿——右下胸部

⑩自发性气胸、胸膜炎、肺栓塞——患侧腋前线与腋中线附近，后两者若累及肺底与膈胸膜中心部，也可放射至同侧肩部。

（三）性质

①神经性疼痛——刀割样、灼痛、刺痛

②心绞痛——压榨性、紧缩感、窒息感心肌梗塞——更剧烈、恐惧、濒死感

急性心包炎——锐痛、压榨样，类似心梗

③食管炎——烧灼样

④胸膜炎——撕裂样、尖锐刺痛。

⑤肺癌——闷痛 Pancoast癌——烧灼样，esp.夜间

⑥肺梗死——刺痛或绞痛，伴呼吸困难与发绀

⑦带状疱疹——刀割样、灼痛、剧烈难忍

⑧主动脉夹层——突发，胸背部难忍的撕裂样具体。

（四）持续时间

①平滑肌痉挛、缺血性——阵发性。心绞痛1-5min

②炎症、肿瘤、血管栓塞、梗死——持续性。心梗＞30min，不易缓解

（五）影响因素

①劳累、情绪激动诱发与加重——心绞痛、心肌梗死。心绞痛可服药缓解。

②咳嗽、深呼吸加重——胸膜炎、肋间神经炎、胸壁损伤。

③进食加重，抗酸剂、促动力药物缓解——食管炎。

【伴随症状】

①咳嗽咳痰：气管炎、肺炎、胸膜炎、心力衰竭。

②咯血：肺炎、肺癌、肺结核、肺栓塞。

③呼吸困难：胸肺病变范围较大——气胸、肺炎、肺栓塞、胸膜炎。

④吞咽困难：食管疾病。

⑤休克体征：急性心肌梗死、主动脉夹层、主动脉瘤破裂、大面积肺梗死。第十一节呼吸困难

【临床表现】

1.肺性呼吸困难

●吸气性呼吸困难：三凹征、高调吸气性

喉鸣。突然出现：异物、喉痉挛、水

肿。年龄较大，进行性加重，肿瘤；突

发伴发热，喉炎、白喉。

●呼气性呼吸困难：呼吸长缓，听诊干啰

音，下呼吸道阻塞。发作性，弥漫性哮

鸣音，药物有效，支气管哮喘。

●混合性呼吸困难：广泛实质或间质性疾

病，重度COPD262.心源性呼吸困难

●左心衰竭呼吸困难：端坐呼吸，夜间阵

发性呼吸困难，粉红色泡沫痰。活动后

加重，休息可缓解。心源性哮喘：浆液

性血性痰、粉红色泡沫痰，湿罗音，心

率↑，奔马律。

●机制：①睡眠时迷走N兴奋，冠脉收

缩，供血减少；②卧位致回心血增多，

肺淤血，肺活量减少；③夜间呼吸中枢

敏感性降低。

●右心衰：半坐位。心包疾病：前倾坐

位。

3.中毒性呼吸困难

●Kussmaul breathing：酸中毒●潮氏呼吸（Cheyne－Stokes 4.神经精神性呼吸困难

●呼吸停顿

●抽泣样呼吸

【伴

随症状】

1、弥漫性哮鸣音 支气管哮喘、心源性哮喘

2、骤然发生、严重呼吸困难 喉水肿、异物、大面积肺栓塞、自发性气胸、ARDS

3、缓慢渐进性 COPD

4、一侧胸痛 大叶性肺炎、肺栓塞、急性心梗、支气管肺癌

5、发热 肺炎、肺脓肿、胸膜炎、心包炎

6、咳嗽脓痰 肺脓肿、化脓性肺炎、支扩并发感染

7、大量浆液性泡沫样痰 急性左心衰、有机磷中毒

8、意识障碍 脑出血、尿毒症、酮症酸中毒 ● 发作性呼吸困难伴两肺哨笛音3天 ——支气管哮喘，急性左心功能不全 ● 进行性呼吸困难伴左侧胸痛、咯血1天 ——肺栓塞

● 活动后呼吸困难伴右侧短暂胸痛1天 ——右侧自发性气胸

● 渐进性呼吸困难伴干咳，活动后加重6月 ——弥漫性间质性肺炎（纤维化）

第十二节 发绀

发绀：血液中还原性血红蛋白增多（＞50g/L ），是皮肤黏膜呈现青紫色。发绀也可因硫化血红蛋白SHb 、高铁血红蛋白MetHb 、碳化血红蛋白HbCO 升高所致。发绀可以是全身性的，也可以局限于外周部位，多发生于皮肤较薄、色素较少、毛细血管丰富的部位，如舌、口唇、鼻尖、耳垂、颊部、甲床等处。

【病因与发生机制】 1、还原性血红蛋白增多 （1）呼吸系统疾病 通气、换气功能障碍，肺氧合不足 （2）心血管疾病 ①心力衰竭（肺内气体交换障碍）；②发绀型先心（如法四等，心脏与大血管之间异常通道，部分静脉血未经氧合） （3）周围血流障碍疾病 ①局部静脉病变；②动脉供血不足；③休克；④冷凝集素血症、冷球蛋白血症；⑤真性红细胞增多症（红细胞过多，血液黏稠瘀滞，周围组织摄氧过多） （4）吸入气中氧分压低 高海拔 2、异常血红蛋白衍化物 （1）MetHb 亚硝酸盐等中毒，血中MetHb ＞30g/L 。进食大量含有亚硝酸盐的变质蔬菜→中毒性高铁血红蛋白血症→发绀→“肠源性紫绀” （2）SHb SHb ＞5g/L 。便秘或服用硫化物→硫化氢→硫化血红蛋白→发绀

【临床表现】

1、还原性血红蛋白增多 （1）中心性发绀 全身性，四肢颜面+黏膜和躯干，皮肤温暖。常有心悸、咳嗽等。主要见于心肺功能不全的疾病和右-左异常分流的先心。 （2）周围性发绀 肢体末梢与下垂部位，局部皮肤发凉，按摩、加温发绀可消失（此可与中心性发绀鉴别）。静脉淤血表现、动脉搏动消失、外周RBC 、Hb 显著升高。

2、异常血红蛋白衍化物 （1）药物或化学物中毒 氧疗青紫不减，血液深棕色，暴露于空气中也不能转变为鲜红色。静注亚甲蓝、硫代硫酸钠、维C 可缓解。 （2）先天性 自幼，家族史，无其他原因，身体一般健康状况良好。 （3）特发性 女性，与月经周期有关。 （4）硫化血红蛋白血症 发绀持续时间长，数月，血液蓝褐色，加入氰化钾后吸收光带消失。

【伴随症状】 1、呼吸困难 重症心肺疾病 2、杵状指 发绀型先心、某些慢性肺部疾病

breathing ）：药物性或器质性脑病 ● 间停呼吸（Biots breathing ） ● 浅速呼吸 ● 叹息样呼吸

3、急性发病伴意识障碍和衰弱药物或化学物质急性中毒、休克、急性肺部感染

第十三节心悸

【病因】

1、心脏搏动增强

（1）生理性肾上腺素、咖啡因、阿托品、钙离子拮抗剂等。

（2）病理性甲亢、贫血、发热、低血糖、嗜铬细胞瘤

2、心律失常快速型、缓慢型、心律不齐型

3、器质性心脏病心室肥大、脚气性心脏病（缺乏硫胺→周围小动脉扩张→回心↑、CO↑）

4、心脏神经症青壮年女性

【临床表现】

1.易患因素：年龄

儿童、老年人——心脏病多见。中青年、尤其女性——神经敏感。

3.起病与病程

（1）突然发生：心动过速。（2）逐步发生：心功能不全。（3）偶尔的：早搏。

（4）经常的：心脏病。

（5）一过性：急性感染。

（6）持续性：慢性病。2.原因或诱因：

心脏病史。感染、发热、贫血、甲亢、低血糖等。药物。惊吓、酗酒、精神刺激。

4.与运动关系。

（1）运动后加重——器质性心脏病。

（2）休息时重——神经失调。

（3）与运动休息无关——严重心脏病。

【伴随症状】

（1）伴呼吸困难急性心梗、心包炎、心肌炎、心衰、肺心病、重症贫血

（2）伴晕厥或抽搐高度AVB、室颤、阵发性室上速、病态窦房结综合症

（3）伴心前区痛心绞痛、心肌梗死、朱动脉狭窄或关闭不全、心包炎、心肌炎。（4）伴发热感染

（5）伴消瘦、出汗甲亢

（6）伴发绀先心、右心不全、休克

（7）伴贫血急性失血有休克表现，慢性贫血劳累后心悸明显。

第十四节恶心与呕吐

1、恶心：上腹部不适、紧迫欲吐的感觉，伴有迷走神经兴奋的症状（皮肤苍白、出汗、流涎、血压降低、心动过缓）。

2、呕吐：胃或部分小肠的内容经食管、口腔而排出体外的现象（不同于反食、反刍）

3、利弊：①保护性反射：排出有害物质

②脱水、电解质紊乱、酸碱平衡失调、营养障碍、并发食管贲门黏膜撕裂综合征

【病因】

（一）中枢性呕吐

1、颅内感染、颅脑损伤

2、脑血管疾病脑出血、脑栓塞、脑血栓、高血压性脑病、偏头痛

3、癫痫特别是持续状态

4、内耳前庭功能障碍迷路炎、晕动病

5、全身疾病尿毒症、肝昏迷、酮症酸中毒、低血糖脑水肿

6、药物与中毒抗生素、抗癌药、洋地黄、吗啡、重金属、CO、有机磷中毒

（二）反射性呕吐

1、咽部受到刺激

2、胃十二指肠疾病幽门梗阻、十二指肠壅滞

3、肠道疾病肠梗阻、腹型过敏性紫癜

4、腹膜及肠系膜疾病急性腹膜炎

5、肝胆胰疾病急性肝炎、急慢性胆囊炎、胰腺炎

6、全身性疾病心梗、心衰、青光眼、内耳迷路病变

（三）神经性呕吐功能性呕吐、神经性厌食

【发生机制】

1、过程①恶心；②干呕；③呕吐。反食无恶心与呕吐的协调动作。

2、呕吐中枢：①神经反射中枢——呕吐中枢，位于延髓外侧网状结构的背部，接受来自消化道、大脑皮质、内耳前庭、冠状动脉以及化学感受器触发带的传入冲动，直接支配呕吐的动作。②化学感受器触发带：位于延髓第四脑室的底面，接受各种外来的化学物质或药物与内生代谢产物的刺激，传到呕吐中枢。

【临床症状】

1、呕吐的时间

①晨起呕吐：育龄妇女→早孕反应；尿毒症、慢性乙醇中毒、功能性消化不良、鼻窦炎

②刷牙时恶心→慢性咽炎③夜间呕吐→幽门梗阻

2、呕吐与进食的关系

①餐后即刻呕吐→神经性呕吐、幽门前区溃疡

②餐后1小时以上（延迟性）呕吐→胃张力低下

③餐后较久或数餐后呕吐（宿食）→幽门梗阻

④餐后集体呕吐→食物中毒

3、呕吐的特点

①精神性呕吐：常无恶心，呕吐不费力

②颅内高压性呕吐：恶心轻，呕吐呈喷射状，伴头痛

4、呕吐物的性质

①呕吐宿食并伴腐酵味→胃潴留

②呕吐物是否含酸性液体：酸→十二指肠溃疡、胃泌素瘤；无酸味→贲门狭窄、强力抑酸后

③呕吐物是否含蛔虫、胆石或吞入异物

④呕吐物是否含胆汁：不含胆汁→梗阻平面在乳头以上；

⑤呕吐物含粪臭→低位小肠梗阻

【伴随症状】

1、腹痛、腹泻急性胃肠炎、细菌性食物中毒、霍乱、急性中毒

2、右上腹痛、发热、寒战、黄疸胆囊炎、胆石症

3、头痛、喷射性呕吐颅内高压、青光眼

4、眩晕、眼球震颤前庭器官疾病

第十五节咽下困难

【病因与分类】

1、机械性咽下困难

（1）腔内因素食团过大、食管异物

（2）管腔狭窄炎症、肿瘤

（3）外压性狭窄咽喉壁肿块、甲状腺极度肿大、纵膈占位

（4）食管裂孔疝

2、动力性咽下困难

（1）吞咽启动困难

（2）咽、食管横纹肌功能障碍重症肌无力、肉毒素中毒

（3）食管平滑肌障碍贲门失迟缓

【发生机制】

1、机械性咽下困难管腔狭窄

2、动力性咽下困难随意控制的吞咽动作发生可能【临床表现】