创建二级甲等中医医院实施细则

宕昌县中医医院创建二级甲等中医医院实施细则

按照《甘肃省二、三级中医医院评审标准（试行）》，制定了宕昌县中医院创建二级甲等中医医院及开展医院管理年活动实施细则，分行政、临床、医技、综合四个组对全院进行千分制细化量化考核，具体内容如下：

（一）行政组

1、科室设置与人员配备负责人：韩常青、童晓田

（1）医院人员配备床位数与卫技人员的比例应大于等于1：1；床位数与护理人员的比例应大于等于1：0.35；床位数与病房护理人员的比例应大于等于1：0.3；卫技人员占全院总人数的75%以上。 (查人事科在编职工人数，含延聘、返聘与劳动合同制人员，必须具有相关岗位上岗证)

（2）职能科室医院应设立办公、人事、医务、质控、科教、护理、门诊、财务、总务、医院感染管理、设备等基本职能的相关部门，质控科和医院感染管理科分设并配备专职人员。（现场查看并查医院文件，质控科、医院感染管理科分设，并配备专职人员）

（3）临床科室医院必须至少设有8个一级临床专科：急诊科、ICU、内科、外科、妇产科、针灸科、骨伤科、口腔科、皮肤科、麻醉科、康复科；

二级临床专科中内科不少于3个专科，外科不少于2个专科。（现场查看医院文件，个别科可设专业组）

（4）医技科室医院应设置药剂科、检验科、手术室、放射科、超声科、消毒供应室、病理室、功能检查科。（现场查看并查医院文件）（5）临床科室人员配备二级专科应配备1名中级及以上人员；护士长大专以上学历或中级以上职称大于等于20%。（现场查看并查医院文件）

（6）其他科室人员配备营养室配备经专业培训的初级以上人员1名（查人事科职工名册）；输血科配2名主治医师以上人员进行输血会诊（可兼职）。（查文件及名册）

（7）重点专科设置与人员配备①医院必须至少设置市县级重点专科2个，每个重点专科至少设有床位10张以上（查上级批文及重点专科数和床位数）；②重点专科必须有副高职称人员（查人事科资料）；③每个重点专科每年专项资金投入达5万元以上。

2、行政管理负责人：韩常青、童晓田

（1）计划管理医院各项工作计划完整，包括医疗质量、医疗安全和行风建设，并经职代会通过（查医院五年发展规划和年度工作计划，职代会资料）；年度工作计划中目标明确，各级管理人员应了解目标内容和目标实现方法（查医院季度工作重点、各职能部门工作计划，抽查管理干部2人对目标的了解程度）；计划实施情况，绩效与目标偏差原因分析（查年度工作总结，对比工作绩效与目标）。

（2）医院内部管理组织医院应建立以下管理组织并履行职责：学术委员会、医疗质量监控办公室、药事管理委员会、输血管理委员会、设备物资管理委员会、医院应对突发事件抢救小组、行风建设领导小组、医疗费用管理小组、医院信息管理小组、伦理道德委员会、医院感染管理委员会、医疗废物管理委员会。（查组织建立文件及职责履行情况）。

（3）医院工作制度①会议制度健全：院务会、党政联席会、行政办公会、院周会和职代会制度（查会议制度和记录及会议决议落实情况）；②总值班制度和总值班现场处理问题的能力（查总值班制度、记录及反馈，抽查总值班处理问题的能力）；③行政查房制度：至少每季1次行政查房；查房内容包括医疗护理质量、医疗安全隐患、优质服务、安全保卫工作、后勤保障等；④重大突发事件6小时内向卫生行政部门报告（查相关记录）。

（4）落实岗位职责建立健全各类工作人员岗位职责（包括临时工管理制度）；工作人员履行岗位职责状况。（查医院岗位职责文件，相关考核记录、现场检查）

（5）管理人员培训对管理人员管理知识培训有计划，内容适合管理需要。（查医院管理人员培训计划内容，查院长、中层以上职能管理干部接受培训情况）（6）工作人员仪表仪表端庄、服装整齐、挂牌服务。（现场检查）

（7）职工满意度职工对医院的满意度在90%以上；职工对院领导班子的满意度在90%以上。（随机抽查有关部门职工40人）

（8）执行法律法规评审前一年内无职务犯罪判刑（根据司法部门和卫生行政部门资料及医院有关记录）；无违法发布医疗广告；无超诊疗范围执业；不得与其他组织或个人合资、合办非独立法人的营业（现场查看及查医院相关资料）。

（9）医院精神文明与文化建设创办院刊或院报（查资料）；开展职工文艺体育活动；组织公益性活动（如下乡、义诊、无偿献血等）。（查活动记录）

3、医疗安全管理负责人：韩永明

（1）医疗事故争议登记制度各科室有专人登记，并有登记人签名和时间；全院登记项目统一、规范；登记内容完整，不漏项、无漏登。（随机抽查10个科室）（2）医疗安全报告制度各科室半年向医务科报告医疗安全情况（查医务科、护理部汇总登记及各科报告）；重大医疗事故必须立即报告医务科，医院必须在12小时内上报主管卫生行政部门（查报告依据）；职能科室每季汇总医疗事故争议发生情况向临床反馈，并向院长作出分析报告（查分析报告）；医院每半年书面向卫生行政主管部门报告一次医疗事故争议情况（查上报材料）。

（3）医疗事故争议处理医疗事故争议处理有初步答复意见并与病人或家属沟通（查科室登记本）；处理程序符合规定（查医院医疗安全管理组织会议记录和医学会鉴定组织结论）；已定性的医疗事故，对责任人员在一月内做出处理（查处理意见的落实）；重大医疗过失行为和医疗事故报告率100%（查科室登记本）。

（4）医疗差错事故防范措施设医疗服务质量监控组织和专职医疗质量监控人员（查任命文件，职能，任务）；设专门投诉接待室（实地查看）；有医疗事故预防制度和处理预案（查文件资料）；全院性医疗安全教育或法律知识培训一年2次，卫技人员听课率达到90%（查教育记录，查人员签到）；定期召开医疗安全会议，分析研究不安全因素，提出整改措施，医院每季1次，科室每月1次（查院、科二级

会议记录）；职能科室每季检查汇总一次各项医疗制度落实情况（查职能科室检查制度落实的记录）。

（5）医疗安全效果评价医疗事故件数、等级（查市医学会医疗事故技术鉴定登记及医务科登记）；医疗安全评价（评审前一年）：①医疗投诉中涉及质量投诉的比例；②医疗纠纷结案占投诉的比例；③医疗赔偿占业务收入的比例。（实地现场计算）

（6）医务人员职业安全措施相关科室医务人员职业防护措施落实情况；有遭受感染与职业损伤事件的应急预案。（实地查看及查相关资料）

4、医院信息系统管理负责人：韩永明、童晓田

（1）组织机构和制度建设制定医院信息化建设规划及医院网络、计算机使用管理制度。（查规划及制度）

（2）医院档案管理综合档案室达到二级医院标准。（查达标证书）

（3）医疗统计与病案管理医疗统计报表及时、完整、规范，每半年有统计分析（提供前三年统计分析报表，查统计报表、统计分析报告）；病案收集及时、整理规范、保管完好、检索方便（抽查评审前一年内100份连号病历，按姓名、病种、科别等方法检索）。

（4）图书室管理医院有图书室管理制度；图书资源利用率较高，提供安静的阅读场所（现场查看并征求职工意见）；室藏图书期刊基本满足医疗、教学和科研需要（查藏书和期刊种类）；

（5）系统软件实际应用系统软件：①门诊、急诊系统（挂号、收费、药房管理）；②住院系统（医嘱、出入院、病区药房）；③库房管理系统（药品、总务、医疗、设备、卫材）；④临床检验管理系统；⑤医学影像系统（影像、内镜、超声、病理）；⑥医技管理系统（手术、麻醉、用血）；⑦网络安全措施和应急处理预案；

⑧医生、护士工作站（门诊、住院）；⑨电子院务管理系统（院长辅助决策分析、成本核算、病案统计）。（现场功能测试）

5、职业道德与优质服务负责人：苏常青

（1）教育内容、形式有兼职的负责行风建设宣传报道的人员；职业道德

宣传教育内容丰富，形式多样化。（查资料登记及附件证明〈讲稿、录音带、录像带、图片、照片等〉）

（2）服务理念，便民措施公示主要医疗服务项目收费价格和常用药品价格；设立咨询、预约、便民门诊，门诊、病房有适量公用电话；方便群众就医，便民措施公开透明，接受监督，门诊有轮椅和候诊椅，对残疾人和老年患者优先照顾服务。（实地查看、现场听取病人反映；查阅意见簿；现场检查窗口工作人员是否符合规范要求；是否设老年人优先挂号、取药、付费、住院专窗）（3）简化门诊流程提供适宜候诊场所，有专人管理；提高门诊工作质量与效率，消除排长队现象，候诊秩序井然；设门诊各科室分布示意图、导医台、专家门诊介绍栏，设分层收费。（现场查看就医环境，无“三长一短”现象〈挂号、收费、取药时间长，诊疗时间短〉）

（4）纠正不正之风措施医院有禁收红包和回扣的规定。（查看医院文件）（5）检查报告时间检验科一般检查项目急诊小于30分钟；放射科急诊片小于30分钟；病理科冰冻小于等于30分钟；活检小于72小时。（问询医生、病人，实地抽查检验报告常规、生化各5份；放射科科报告10份，急诊摄片5份；病理报告冰冻5份、活检5份）

（6）信访接待制订信访工作制度，建立责任制，投诉、信访做到件件有着落、事事有结果。重要投诉信件有领导阅示意见，一般信访处理每起不超过一周，特殊处理不超过半月。（查信访制度集责任制内容要求，信访结案情况；现场查看投诉箱、投诉电话等）

（7）社会监督聘请社会监督员每年开展1-2次监督评议活动；针对存在的问题提出整改措施。（查监督员名单、聘书，开展活动情况；针对监督评议意见，医院应采取相应的整改措施）

（8）综合满意度抽取上月出院病人的10%进行回访，病人对医院综合满意度大于90%。（随机抽取上月出院病人的10%进行回访；查当地卫生行政部门和医院资料）

6、服务与任务负责人：王强军、韩永明

（1）医疗服务完成各种形式的医疗队及卫生支农等指令性任务。（查有关资料）

（2）预防保健和社区医疗服务健康教育：有专门的防保管理组织，健康教育有专人负责；医院设固定的健康教育栏（查负责部门和人员，茶教育资料底稿，现场查看）；职工保健（查全员健康档案）；传染病和突发公共卫生事件报告制度（查CDC传染病报告制度，查专人负责情况，查直报网络是否通畅，查有无被省部级卫生行政部门通报）。

（3）业务指导与进修赴下级医院指导业务工作（查会诊协作协议等记录）；赴上级医院进修（查进修记录）。

7、教学管理负责人：牛俊明

（1）组织与计划组织健全，教学计划有落实措施。（抽查教学的进度计划和主要教研组活动记录）

（2）教学任务承担医学院校见习、实习及临床教学任务与全科医学教育。（查教学医院协议书或证件及本科实习排班表）

（3）师资队伍内、外科各1名副高以上带教教师；教学查房和理论教学任务由主治医师以上承担，临床带教任务由三年以上住院医师承担。（查内、外、妇、儿教研室师资队伍，并向学生了解）

（4）教学设施有专门的教学用房、生活用房，要求：有能满足见习、实习的条件（实地查看教学、生活用房）；有可供学生使用的示教室（查仪器、设备配置登记）；解决实习生住宿（向学生了解）。

（5）临床教学实施小讲课平均两周至少1次；内、外、妇、儿等主要科室开设病例讨论，平均两周至少1次；各科教学查房每周至少1次；（查记录本、讲稿，向学生了解）带教医师须及时检查并指导学生病历书写，修改后签署日期和姓名；（抽查实习生病历，内、外、妇、儿各2份）实习生实习要求：各种操作完成率和病种完成率按实习大纲要求完成；各科学生实习床位数4-12张；按实习大纲要求轮转各科室；（抽查8名学生实习手册，统计个科实习病种完成率和操作率，内、外、妇、儿各2名）有严格的请假制度和考勤记录；有实习生对教学工作

的评价意见。（现场调查10名主要科室实习学生对教学工作的评估意见）

8、科研管理负责人：牛俊明

（1）计划与管理科研规划、年度计划内容齐全，重点突出，实施办法有操作性，有科研奖励制度（查科研规划，年度计划，实施办法及监督部门的管理记录）；科研经费投入（含与科研有关的实验室、设备投入）占医院总收入的0.5%以上（查文件和财务）。

（2）科研课题在评审前五年内科研课题立项要求：Ⅰ类，国家级重点项目；Ⅱ类，国家一般项目或省部级重点项目；Ⅲ类，省部级一般项目或厅市级重点项目；Ⅳ类，厅市级一般项目。（查相关管理部门下达的文件既计划任务书）（3）科研成果在评审前五年内科研成果要求：Ⅰ类，国家级科技奖二等以上或省部级进步一等奖；Ⅱ类，国家级科技奖三等或省部级进步二等奖；Ⅲ类，省部级科技奖三等奖或厅市级进步一等奖；Ⅳ类，厅市级二、三等奖。（查相关管理部门的成果鉴定书和获奖证书，重奖不重复计分）

9、继续教育与“三基”培训负责人：韩永明

（1）住院医师规范化培训按卫生部、国家中医药管理局的要求进行培训，要求住院医师必须有培训手册。（查教学大纲，抽查内、外、妇、儿、其他各2名住院医师的培训手册）

（2）在职人员继续教育按卫生厅继续医学教育和中医药继续教育Ⅰ、Ⅱ类学分要求。（查继教科安排，随机抽查中、高级医务人员各5名的继续教育手册）（3）承担继续教育任务评审前2年承担Ⅱ类学分的继续教育项目至少1项。（查继续教育文件）

（4）业务学习院级业务学习至少每季1次。（查业务学习安排表和记录）（5）职工继续教育制度及其落实情况职工继续教育制度、计划及落实情况；中医住院医师培训与培养基层卫生骨干情况；进修医师管理制度的执行情况。（查相关资料）

（6）中医人才培养及老中医药专家经验继承工作情况中医药人才培养计划及落实情况；老中医药专家经验继承工作和经费落实情况。（查相关资料）

（7）专业技术人员考核中、初级医师“三基”考试每年不少于1次。（抽取10人，查看有关资料）

（8）技术档案须建立装业技术人员技术档案。（随机抽10份档案）

（二）临床组

1、急诊管理负责人：、苏常青

（1）科室设置设置挂号室、接诊室、抢救室、监护室、观察室、治疗室、手术室、药房、化验室、收费室；观察床设置不少于核定床位数的1%；监护室（含抢救室）床位不少于核定床位的0.5%。（评审方法：现场查看）

（2）急诊标志标志醒目，夜间要有灯光；各窗口标志醒目。（实地查看）（3）急诊科布局与流程急诊科应为独立的医疗区域，急诊门前回车道畅通。（现场检查）

（4）急诊分科内、外科必备。（实地查看）

（5）急诊制度管理建立首诊负责制度、值班制度、交接班制度、病例讨论制度、会诊制度、留观病历书写制度、病人入院护送制度；非固定医师轮转时间不少于半年；固定医师按核定床位的1%设置（内、外科主治医师各一名）；进修生和三年以下第年资医师不得单独在急诊科值班。（查制度落实情况、建立急诊各科排班表、建立医务科进修医师登记及人事科资料）

（6）应急能力接诊时间小于等于5分钟（现场考核）；各部门密切配合，通讯、传呼系统畅通；急救药品质量完好，数量准确，防止规范（查药房、抢救室药品）；“绿色通道”畅通，有畅通的具体措施、方法和制度。（建立健全制度、措施、方法，抽查医生、护士及收费员各1人是否知晓）

（7）急诊水平①急救常规，抢救方案齐全：心肺复苏、呼吸衰竭、心功能衰竭、肝肾脑功能衰竭、休克、上消化道出血、DIC、多发性复合创伤以及各种急性中毒抢救和处置（现场检查）；②医务人员熟练操作各种设备，要求做心肺复苏、呼吸机应用（实地考核：抽急诊科医师、护士各1人）；③了解当前心肺、脑复苏的进展，并知晓主要复苏药物使用方法和作用机理（现场随机提问医师、护士各1人）；④建立并不断完善中医、中西医结合急诊诊疗常规（查6种病症的中医诊疗

常规）。

（8）急诊病历按《中医、中西医结合病历书写基本规范（试行）》书写。（现场抽查病历4份）

（9）抢救设备心电监护仪、吸引器配备不得少于监护床位数；其他设备配置：除颤仪1台，洗胃机1台，心电图机1台，气管插管设备2套，呼吸机不得少于监护床位数的30%，导尿包3套，清创缝合报5套，静脉切开包2套。（现场查看，建立设备登记本）

（10）中医药应用中医诊疗技术在急诊应用至少2项（现场检查、查留观病历5份）；辩证使用中成药及中药制剂（查每项病历5份）；中药汤剂使用情况现场检查）；急危重症中医治疗率＋中西医结合治疗率达60%以上（相关资料）。

2、门诊管理负责人：苏常青

（1）门诊服务流程门诊分诊、预检制度、应急预案的执行情况。（建制度、重执行）

（2）专病、咨询门诊设特色中医专病门诊10个以上；设心理咨询门诊；传染病门诊设置符合要求。（现场查看，并查工作安排及人员配置情况，传染病重点查肠道、呼吸道、肝炎等诊室设置）

（3）人员配备门诊应由高年资住院医师以上担任，各诊室挂牌应诊；门诊内、外科每周有副高以上医师应诊不少于3次。（建立门诊排班表）（4）门诊病历及中医治疗率门诊中医治疗率：内科达80%，外科达40%，妇科达70%，儿科达50%；门诊中医治疗率＋中西医结合治疗率：内科达90%，外科达50%，妇科达75%，儿科达50%；门诊中药饮片处方数占门诊量的比例达到30%；门诊中医病历书写合格率达到90%。（从内、外、妇、儿及其他科室就诊现场抽取10份）

（5）门诊质量各类医疗文书项目齐全，描写清楚（查B超、放射、检验、心电申请单各10份）；处方合格率达95%以上（查处方100张）；内、外、妇、儿科日志（查某天日志）；首诊负责制，疑难病例转会诊制度（建立健全制度）。

（6）门诊服务患者问卷调查满意度达85%以上。（30份问卷调查）

3、住院病历负责人：韩永明

住院病历质量执行《医疗机构病例管理规定》、《中医中西医结合病历书写基本规范（试行）》。（抽查病历100份，甲级率达90%以上，无丙级病历）

4、医疗制度管理负责人：韩永明

（1）住院医师病历书写要求住院医师每年至少书写住院病历40份，甲级病例率达到90%以上。（查医务科登记本，内、外、妇、儿各1位）

（2）病历书写质量考核建立住院病历书写质量二级考核制度：各临床科每月对本科病历书写考核评价一次，医院每季对各科进行考核评价一次。（查院科二级考核，评价记录，包括分析与整改意见）

（3）三级查房三级医师查房（内、外科随机各抽1例典型或疑难病例现场跟随查房，要求住院医师汇报病史熟练，主治医师补充病史、分析病情、提出诊疗意见完全，副主任医师修正病史、提出问题、讲国内外进展并进一步提出疾病的诊疗意见全面）；上级医师在术前、术后至少各查房1次；科主任或病区主任每周至少一次科室查房，包括疑难危重病例讨论（现场检查内、外科病历各2份）。

（4）病例讨论制度疑难危重病例讨论制度（建立科室疑难危重病例讨论记录本，抽查时与病历核对）；危重病例交接班制度（建立危重病例交接班登记本，记录要详细、有双签名）；术前讨论制度（建立科室新开展手术讨论记录本，记录要详细）；死亡病例讨论制度（抽查死亡病历）。

（5）手术审批制度常规性手术由主治医师及以上医师审批；新开展手术由副主任医师或科主任审批；毁损性手术应由科主任签署意见，报医院审批；开展需卫生行政部门准入许可的手术项目应有批文。（查手术病历10份及相关文件）（6）会诊制度一般科室间会诊24小时内完成；急诊会诊10分钟内到达。（查各科病历中临床会诊、麻醉会诊、输血会诊单共12份，要求会诊单目的明确、结论意见明确）

（7）告知签字制度按规定告知签字制度：入院后48小时内告知制度；术前、术中、术后告知制度；创伤性诊疗活动告知制度；麻醉告知制度；输血告知制度。（查内、外科住院病历各4份，签字必须是患者本人，否则要有委托书，无

法委托的由家属和院方负责）

5、技术水平负责人：苏常青、韩永明

（1）临床医疗工作效率指标（包含珠）病床使用率70%≤二级医院≤100%（查前一年年度统计报表按核定床位数计算）；平均住院日小于16天（查前一年年度统计报表）；危重病人抢救成功率80%以上（查年度统计报表）。

（2）非手术科室（随机抽查2个科室）

1）诊疗常规有本科前3位常见病中医、中西医结合诊疗规范与特色技术的操作规范（查看资料及病历）；医务人员能够熟练掌握诊疗及操作规范（抽查3名医务人员现场考核，现场操作）。

2）诊断治疗质量中医病征诊断准确率达95%以上；入院证候诊断准确率达90%以上；入出院疾病诊断符合率达85%以上；辨证论治优良率达90%以上；急、危、重症中医治疗率＋中西医结合治疗率达60%以上；单病种质量：中医治疗率、治愈好转率高于同级中医医院同病种平均值，或与最高值无显著差异；单病种病死率低于同级中医医院同病种平均值，或与最低值无显著差异；治愈好转率达90%以上；入院3日确诊率达90%以上；急、危、重、疑难病病人占收治病人数的50%以上；特色病种属于本科收治的前三位病种；医疗事故发生数为0；有本科独特的治疗方法，有专方专药（不少于1种）。（查看病历及相关资料）

3）病房中医治疗率中医治疗率：内科达60%以上，妇科达40%以上，儿科达70%以上；中医治疗率＋中西医结合治疗率：内科达85%以上，妇科达70%以上，儿科达70%以上。（查看病历）

4）科室内质量安全管理制度及应急机制有科室管理制度（包括三级医师查房制度、病历书写制度、病历讨论制度、知情同意制度、新技术新业务准入制度等）及落实情况；有本科室特点的突发事件及急危重症的应急预案与反应能力；有对医疗质量的阶段性评估，并对存在的问题提出改进措施。（建制度，查相关资料）（3）手术科室（随机抽查2个科室）

1）诊疗常规有本科前3位常见病中医、中西医结合诊疗规范与特色技术的操作规范；医务人员能够熟练掌握诊疗及操作规范。（查看资料及病历）

2）诊断治疗质量中医疾病诊断准确率达95%以上；手术前后诊断符合率达95%以上；入出院疾病诊断符合率达85%以上；辨证论治优良率达90%以上；急、危、重症中医治疗率＋中西医结合治疗率达50%以上；单病种质量：中医治疗率、治愈好转率高于同级中医医院同病种平均值，或与最高值无显著差异；单病种病死率低于同级中医医院同病种平均值，或与最低值无显著差异；治愈好转率达90%以上；入院3日确诊达90%以上；急、危、重、疑难病病人占收治病人数的50%以上；特色病种属于本科收治的前三位病种；临床病理诊断符合率达90%以上；无菌手术切口甲级愈合率达95%以上；无菌手术切口感染率小于0.5%；医疗事故发生数为0；有本科独特的治疗方法，有专方专药（不少于1种）。（查看病历及相关资料）3）病房中医治疗率中医治疗率达30%以上；中医治疗率＋中西医结合治疗率达60%以上。（查看病历）

4）科室内质量安全管理制度及应急机制有科室管理制度（包括三级医师查房制度、病历书写制度、病历讨论制度、知情同意制度、新技术新业务准入制度等）及落实情况；有本科室特点的突发事件及急危重症的应急预案与反应能力；有对医疗质量的阶段性评估，并对存在的问题提出改进措施。（查看相关资料）（4）重点中医专科负责人：牛俊明

1）达到一般临床科室标准按一般科室评审项目检查。（按一般科室评审项目检查、评分）

2）制定专科发展规划、工作计划并组织实施专科建设发展规划、工作计划及实施情况；开设特色诊室2个，病房床位数达10张以上。（查相关资料）3）学科带头人及人才梯队学科带头人为副高职称；有专科人才培养计划。（查相关资料）

4）专科特色有本科独特的中医治疗方法，有本科独特制剂品种2种以上。（查相关资料）

5）科研及发表学术论文、论著情况科研：近三年有厅、市级以上科研成果和科研课题；专科论文：近三年在国家级刊物发表专业论文2篇以上，省级刊物发表论文5篇以上。（查相关资料）

（5）未设置病床的门诊科室负责人：韩永明

1）诊断治疗质量中医疾病诊断准确率达95%以上；西医疾病诊断准确率达90%以上；辨证论治优良率达90%以上；辨证使用中成药率达90%以上；中医治疗率：内科达80%以上，外科达40%以上，妇科达70%以上，儿科达50%以上；急危重疑难病症中医参与治疗率达55%以上；病历书写合格率达85%以上；三次确诊率达90%以上；3次未明确诊断或治疗无效病例转上级医师诊治100%。（抽查病历10份/科及相关资料，门诊病历未存档者，抽查当天病历）

2）科室内质量安全管理制度及应急机制有科室管理制度（包括病历书写制度、会诊制度、知情同意制度、新技术新业务准入制度等）及落实情况；有本科室特点的突发事件及急危重症的应急预案与反应能力；有对医疗质量的阶段性评估，并对存在的问题提出改进措施。（查相关资料）

（6）护理管理负责人：杨晓丽

1）护理管理体制与运行体系根据医院的功能任务，建立完善的护理管理组织体系，有相应的管理体系人员名单；护理管理部门实行目标管理责任制，职责明确，有相应的目标管理责任状、护理工作计划及总结资料；护理管理部门结合医院实际情况，制订护理工作制度，并有相应的监督与协调机制；设置护理质量管理委员会进行护理质量管理，有相应的人员名单及分组；有院内紧急意外事件的应急预案；建立护理管理信息系统。（查看相关文件及资料）

2）护理人力资源配置①对各级各类护士的资质、各岗位的技术能力有明确要求。对各护理单元护士人力资源的配置有明确的原则与标准，确保满足实施等级护理的质量与病人安全的需要。要求有护理专业人员执业证书。（查有关证书及资料）②有紧急状态下对护理人力资源调配的方案。（查资料）③西医院校毕业的护士应接受至少200学时的中医护理基础知识与技能培训。（查资料）④有各级各类护士的在职培训计划。（查资料）⑤实施对护士的绩效考核和工作评价。（查资料，不得缺项）

3）护理质量管理制度①严格执行查对制度：医嘱查对、输血查对、药物查对。（随机抽取2个病房，抽查一周医嘱，查看血型交叉配血单，询问各级护理人员

查对程序，要求有签名）②抢救制度：抢救设备及器材完好、药品齐全；护士能熟练使用本科室常规设备。（随机抽取2个病房）③饮食管理：进行饮食指导。（抽查4位病人）④护理查房制度：行政查房护理部每月一次；业务查房护理部一季1次，护士长二周1次；总夜查房每周2次。（查阅记录，要求记录详细、完整）⑤护理差错与改进制度。（查看文件及记录）⑥交接班制度。（随机抽取2个病房）⑦护士考核制度：在岗护士技术操作考核，护师以上职称每年一次，主管护士每二年一次，参与率达95%以上；在岗护理人员理论考试每年1次，参与率达95%；护士长对护士工作评价每月1次；护理部对护士长工作评价每季度1次。（查看登记）4）护理教学与科研①护理教学：护理部有专人分管护理教学工作；有临床实习教学计划、教学目标和评价；教学查房护理部每月一次，科室每两周1次；新护士上岗前培训率100%。（查看资料）②护理管理部门有继续医学教育和护士能力开发计划，护理继续教育合格率每年达100%。有实施计划和具体措施；建有个人继续教育、能力开发及培训评价记录，评价结果能在工作中合理使用。（查看资料）③护理人员为临床病人提供护理服务和健康指导：对护理人员进行健康指导知识的培训；通过病人了解享受护理服务和健康指导的程度；随机向病人了解护理人员开展健康教育的方式和效果。（查看资料及现场抽查）④护理部门应具有科研教学能力：有护理科研课题；发表过护理专业论文；大、中专护理教学与培养外院护理骨干情况；主持召开省、市、县学术会议及举办继续医学教育学习班的情况。（查看评审前三年资料）

5）临床护理服务①临床基础护理：病房内环境整洁、安静、安全、温馨、无杂物；床单元舒适，符合治疗要求；病人卧位舒适，符合治疗要求；病人卫生：口腔、皮肤、指趾、头发、会阴清洁；分级护理标记明确，护理符合要求；评审前三年中无护理事故，年压疮发生率小于1%；在提供护理服务前必须向病人明确告知；基础护理合格率达90%以上，危重患者护理合格率达90%以上。（内、外科各查一个主要病区，随机抽查一个其它病区）②临床专科护理：掌握本专科常见疾病护理常规；根据病情护理措施落实到位；正确记录出入量；各种管道通畅，放置正确，符合治疗要求；能应急处理护理专科紧急情况；护理指导正确。（随机抽查

二个科室4名护士，2位重危病人；应急模拟考核1名护士，询问2日内新入院病人各2位）③中医护理开展情况：开展整体护理和辨证施护，各科有特色病种辨证施护的规范性文件；建立完善专病中医护理常规与中医护理技术操作；在专科（专病）中开展中医特色护理。（查相关资料及文件，现场考核5名护士现场调查）④规范临床护理组织：每个住院病人均有相应的责任护士分管；责任组长应由大专以上学历或护师以上职称的护理人员担任；病房内护士做到按职上岗，主管护师相对固定科室；每个责任护士分管病人数量合适；夜班、中午班护理人员配备合理(抽查内、外科各一个主要病房)；护士长能按持续质量改进方法科学管理，并督促护士按护理程序实施护理（查排班表，护士长手册）；健康教育覆盖率达100%（实地询问病人）；住院病人对护理工作满意度在95%以上（随机发放调查表）。

6）护理文件书写体温单、医嘱单、出入量记录单、护士交班记录、一般护理记录单及危重病人记录单。（随机抽查10份病历）

7）输液管理门诊及病房输液准备室设置和管理符合要求；体现人性化服务。门诊输液病人位置舒适，根据病情需求合理安排输液操作，有专人负责；加强输液巡视，发现问题及时处理并有登记；输液卡填写正确，有输液内容和输液时间、签名。 (实地查看)

8）理论考试及技术考核①理论考试（口试、笔试）：三基及新技术、新业务、新理论、新知识；辩证施护知识。（抽查各级护理人员及护士长各2名）②技术考核：无菌技术、静脉输液、皮试液配置、心肺复苏、引流管护理、吸氧、口腔护理、吸痰术、穿脱隔离衣、卧床病人更换床单、刮痧、拔罐、按摩等技术操作符合要求。（随机实地查看6位护士的操作，原则：无菌、省时、省力、安全、有效）（7）医院感染管理负责人：杨晓丽、苏常青

1）组织机构及人员配备建立医院感染管理三级组织：医院感染管理委员会、医院感染控制科（专人）、病区监控小组，定期召开会议并有记录（查医院文件及会议记录）；建立独立的医院感染控制科，专职人员配备人数符合“规范要求”（查医院文件）；专职人员经过专业培训（查有关证件：培训证或学分证）。

2）开展医院感染的各项监测①感染病例监测：开展医院感染病例调查，有

报卡制度（查本年度原始记录）；全院感染发病率应低于床位数的7%（查本年度原始资料）；感染病例漏报率小于20（查本年度原始资料）；感染病例有样必采（随机抽查当年10份医院感染病历）。②消毒效果监测：紫外线强度监测（每季度一次，查登记本）；重点科室空气、物表、医护人员手细菌监测每月一次，并符合要求（查手术室、产房、婴儿室、治疗室、换药室原始检验报告单）；使用中消毒剂（每3个月）、灭菌剂（每月1次）细菌学监测符合要求（查原始检验报告单）；使用中消毒剂、灭菌剂有效浓度监测（现场监测）；供应室高压蒸汽消毒锅生物监测每月1次；医疗器械消毒灭菌合格率大于100%（查供应室监测记录）。

3）无菌操作与消毒灭菌采血与静脉穿刺时戴口罩、手套（现场查看）；了解常用消毒剂的名称、消毒水平，医院物品危险分级及消毒方法（抽查护士）；床单元终末消毒（现场查看）；洗衣房分区并有明显标识，污染衣被、病人衣被、医护人员衣被分批洗涤，新生儿衣被专机洗涤（现场查看）。

4）病区环境卫生监测病房地面拖洗工具专用，各病房不交叉；拖布头每次用后应洗净、消毒、晾干；病房不同区域抹布分开使用，每次用后清洗、消毒、晾干。（现场查看）

5）一次性使用医疗用品管理一次性医疗用品购置生产企业有合格证件（查证件）；每次购置有验收登记（到货时间、生产厂家、供货单位、产品名称、数量、规格、单价、批号、消毒或灭菌日期、失效期、出厂日期、供需双方经办人姓名等）；物品存放于阴凉干燥、通风良好的物架上，合格品区不得有包装破损、过期、霉变产品。（现场查看）

6）医院废物处理有医疗废物分类处理管理制度并切实可行（查看相关文件）；生活垃圾、医疗垃圾分别用专用袋收集（黑袋或黄袋），医疗垃圾标记明确，结实防渗漏（现场查看垃圾站及抽查临床科室）；医疗废物不得露天存放，并应远离医疗区和人员活动区及生活垃圾存放场所，并设置明显的警示标识；污染锐器应放入专用收集盒。（现场查看）

7）重点部门医院感染管理①ICU：布局合理，分治疗室和监护区；治疗室有流动水洗手设施，水龙头安装符合要求；监护室每天进行空气消毒，配备空气净

化装置；感染病人分开，特殊感染病人单独安置。（现场查看）②口腔科：设器械清洁室和消毒室；每间诊室设置流动洗手设施，水龙头符合要求，使用液体洗手液；对每位病人操作前、后洗手，操作时戴口罩、帽子；接触病人伤口和血液的器械每人用后灭菌；常用口腔科检查器、填充器、托盘等每人用后均应清洁消毒；修复技工室的印模、蜡块、石膏模型及各种修复体，用中效以上的消毒方法消毒。（现场查看）③产房、婴儿室：产房布局合理，严格划分无菌区、清洁区、污染区，区域之间标志明确；有正常分娩室和隔离分娩室；婴儿用品一婴一用；母婴出院后其床单元、保温箱彻底清洁消毒。（现场查看及查有关制度）④内窥镜室：分设单独的诊疗室和情节消毒室，清洗消毒室保持通风良好（查看现场）；有基本清洗消毒设备：专用流动水清洗消毒槽、负压吸引器、超声清洗器、高压水枪、干燥设备及与所采用的消毒灭菌器械，禁止使用非流动水对内镜进行清洗（现场查看）；内窥镜检查前常规乙肝表面抗原过筛检查，对阳性者有相应措施（查看化验单及相关制度）；内窥镜消毒剂及浸泡时间符合要求，并定期进行消毒灭菌效果的监测（现场查看并查相关记录）。⑤检验科：每个实验室应设置流动水的洗手池，水龙头符合要求，用液体洗手液；工作人员操作时必须穿工作服，戴手套，必要时戴口罩；严格执行无菌技术操作规程，采血必须1人一针一管；对每位病人操作前后洗手或手消毒；各实验室废弃的血液标本、细菌培养标本和培养物应高压蒸汽灭菌后入医疗垃圾袋。（现场查看）⑥门诊：各诊疗室内设置有流动水池的洗手设备，水龙头安装符合要求；诊疗区使用液体洗手液。（现场查看）8）抗菌药物使用管理①临床：非细菌感染指征不使用抗菌药物；抗菌药物使用及更换前有样必采；依据药敏试验报告选用抗菌药物；使用、变更、停用抗菌药物时必须在病历上有分析记录；经验用药有科学依据；（查10份病历）围手术期预防用药：术前、术中预防用药（术前0.5-2小时，手术时间大于3小时或输血量大于1500ml追加一次），术后预防用药时间不超过48小时（污染手术除外）；（查手术病历3份）抗菌药物治疗应用疗程（一般感染至体温正常、症状消退后72-96小时）；（查内、外科感染性病历各2份）联合应用抗菌药物有明确指征；抗菌药物分级管理。（查使用抗菌药物病历2份）②微生物实验室：二甲医院

必须建立微生物实验室，配备相应的设备及专业技术人员，固定人员1-2人（现场查看）；微生物检验参加全省室间质评（查看室间质评汇报单）；微生物实验室检测范围必须有需氧（含兼性艳阳）菌、苛氧菌、厌氧菌、真菌、军团菌、支原体、衣原体、病毒的血清学检测等（查看有关资料）；细菌培养阳性率达30%以上（现场查看登记本，统计本年度数据）；标本接种符合操作规范（现场查看）；药敏试验符合操作规范（现场查看）；药敏试验有室内质控（查看室内质控图）；检验报告单符合要求（查有细菌检验报告单病历5份）；每3-6月统计公布感染菌谱及细菌耐药谱、敏感谱（查看相关文字资料）。③管理：有抗菌药物合理使用的管理制度；开展抗菌药物合理应用培训教育；对本院常用抗菌药物分级；每月统计公布抗菌药物使用前10位品种；每月统计统计公布全院各科各类抗菌药物使用量；抗菌药物合理应用纳入医疗质量综合目标管理考核；每3月统计公布各科抗菌药物使用率要求小于60%；对不合理用药进行统计分析并提出纠正和改进意见；门诊患者处方抗菌药物不超过两种，一般不超过3日用量。

9）传染病管理建立健全规章制度及实施情况；传染病疫情报告工作程序及执行情况；对医务人员进行传染病防治知识和技能的培训情况；工作人员传染病防治知识知晓和技能的掌握情况。

(三)医技组

1、药剂管理负责人：沈代条

（1）组织及制度有药事管理组织，符合《医疗机构药事管理暂行办法》的规定；有章程和丰应的工作制度，每处至少召开四次会议，并有会议记录和具体和实施办法（查文件和资料）；建立完善的规章制度和各岗位操作规程（现场考核）。

（2）管理综合项目医院基本用药目录：中成药200种（自制品种不在内）,西药300种,饮片400种；药品销售指标：中药销售金额应占全处药品销售额的≥60%；中药饮片销售金额占中药销售金额的≥30%。中成药、西药中标品种应占60%；中药人员占药剂人员总数70%以上。（查相关资料）

（3）临床药学设置临床药学室，配专职人员开展药学服务（查文件资料）；参与查房及病例讨论，指导临床药物治疗（查看原始记录）；每年至少出四期“药

讯”，促进合理用药（查阅一年来药讯刊出情况）。

（4）用药安全监控成立药品不良反应监测小组及药物安全监测网，实行药品不良反应报告制度（查文件资料）；有药物安全性因果关系分析和药物利弊评价（查记录）；对药物安全性管理提出建议（查书面建议）。

（5）合理用药临床合理用药，控制药品比例，抗菌药物占药品消耗的60%以下，处方无配伍禁忌和超剂量大处方；药房对不合理作药处方进行登记并提出改进意见。（现场考核检查，抽查50张处方）

（6）药品供应管理严格执行药品进货、验收制度（抽查5家经销企业，查5种进口药品）；招标药品执行有关招标文件的规定签约率，使用率符合规定（查招标药品是否按中标结果采购）；对麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品，必须按国家有关规定进行管理并监督使用（查中、西药房、药库等部门执行规定情况；抽查10张麻醉处方；残余量及安瓿处理记录须护士双签名）；药品仓库应能保证药品分类定位储存，整齐存放，防止变质失效（现场查看）；严格执行省、市物价部门制定的药品价格（随机抽查10种药品的价格）；药库药物盘点相符率100%（随机抽10种药，检查账物相符率）；药品报损率：中成药及西药＜0.2%饮片＜0.5%(金额)。（查报损单）实行门诊药房大窗口或柜台式发药；住院部药房应单剂量配发药品。（现场检查）

（7）药品调剂管理

1）严格执行调操作规程、医嘱和处方制度，认真审查核对，确保发出药品准确、无误；门诊药房发药时严格执行查对制度；发邮药品应注明患者姓名、用法、用量，并交待注意事项；门诊配药实行双签字制；（现场查看，并抽查处方50张）2）中药调配、发药复核率达到100%，中药饮片配方中不得以生品代替炮制品，各种饮片要有明显的标识；（抽查30张处方及登记本）中药发出时必须交待煎药方法及用法用量（抽查在门诊中药房取药的患者2名）；急诊中药煎煮时间≤2小时（现场查看或有关记录）；

（8）制度管理医院制剂必须经相关部门批准（查有关证件）；自制制剂应按规定报批、报备，按要求进行配制、质控（查报批、报备单和每一批生产记录）；

临床应用的制剂检验合格率达100%（查药检所检验报告单）；未炮制或炮制不合格中药饮片不得出库（现场抽查10种饮片）。

（9）药事咨询提供用药咨询，门诊设立“药事咨询”专窗；设立“用药知识宣传橱窗”，每年至少更换4期。（现场查看相关设施及记录）

2、放射管理负责人：张兰文

（1）组织管理实行放射主任对常规X线、CT与放射诊断的统一管理，医技人员应相对固定(查任命书、排班表，人员查询)；从事CT诊断应具有二年以上的常规X 线诊断实践，应持全国统一颁布的上岗证上岗。（查科室人员工作与培训经历，查上岗证）。

（2）科室规章制度每天有科主任领导下的常规X线、CT读片制。技术读片一周一次（建立诊断技术读片纪要）；建立疑难及误诊病例分析讨论制度（查记录的完整性与连续性）；有完善的X 线、CT与手术、病理诊断或出院诊断对照资料与统计（查统计资料的完整性与连续性）；有接诊登记、照片资料存档保管制度（查50份照片与资料存档）；建立机器设备专人负责与维修保养制度（查机器维修与保养记录）；有进修、学习教学及在职培训计划，有业务学习计划（查文字资料与落实措施）。

（3）质量控制暗室有专人负责，定期检查，洗片机定期保养维护（查记录）；机房设有曝光条件表与机器操作规程，摄片要签名（查机房资料及20份连好摄片）；有CT操作者签名，增强扫描要记录造影剂名称、剂量（查20份CT资料）；诊断报告书写规范，报告需经主治医师以上或高年资诊断医师审核签发（查20份普通X 线报告，查20份CT报告）；诊断报告与手术病理符合率≥94%（查30份手术病理证实片或出院诊断病历）。

（4）服务范围与技术质量开展全身各部位摄影、床旁摄影；X光片摄片甲片率≥90%；废片率≤3%。（实地查看，并抽查20张连号X光片）

3、临床检验负责人：陈慧香

（1）科室任务二级医院：开展项目≥150项；二级医院必须开展：生化：肝功、肾功、血糖、血脂；血液：血常规、骨髓形态学；体液检查：尿常规、尿沉