CNC不良分析及改善报告
数控不良分析及改善报告
数控不良分析及改善
1．来料抽检是否存在崩角严重划伤或尺寸偏小
改善措施：抽检来料杜绝不良产品上机既浪费人力物力财力，不良产品退上工序。2.正确的操作手势和操作流程以免在后续的生产中给本工序
或后工序造成良率效率的下滑。
改善措施；严格按照作业指导书进行操作或在适当的时间对员工加强培训。
3.崩。
改善措施；
1.程序存在优化
2.是否是刀具造成，更换刀具
3.添加适量的切削液
4.转速在程控且在100%
4．划伤
改善措施；
1.改善现有夹具通气糟的宽度深度限定为1MM(现已贴保护膜)
2.检查来料
3.正确的放料手势避免与夹具相互摩擦（具体见作业指导书）
4.进行隔行插架避免取放料相互碰撞
5.保护膜一个班更换一次
6.切削液至少一个月彻底更换一次
5．裂
改善措施；
1.来料为异形超出数控规定的切削量
1.改善现有夹具通气糟的宽度深度限定为1M M
2.刀具磨损严重，更换刀具
6．阴阳边
改善措施；
1.调机应秉承确认确认再确认的原则在进行生产
2.生产中进行自检管理者隔2小时巡检一次
3.每10分钟清理夹具表面
4.刀具磨损严重，更换刀具
7.尺寸不良
改善措施；
1.调完尺寸的机台应进行投影确认再进行生产尺寸为C N C的雷区，因为在后工序没有在检尺寸的工序，尺寸不良的产品一旦流入客户，后果不堪设想。
8．未车到
改善措施；
1.正确的操作手势
2.靠角磨损
3.气压不足导致移位
目前C N C存在的问题很多，从产品上机到产品下机都没有完整的作业流程。上机前应该做什么（例如：检查刀具是否存在磨损，水泵正常开启，保护膜是否需要更换）。生产中应该注意哪些，防止问题的发生（生产中应当进行自检）。下机生产完每架产品进行抽检，防止不良品流入下工序.
针对C N C上次生产大量不良做出以上分析及改善措施，在以后的生产中将会以基本方针不良对策3原则
1.不接收不良品
2.不制造不良品
3.不流出不良品。
在后期将会在各方面进行改善及优化：比如加强员工的品质意识。励志提高C N C良率，保
证CNC一定能达到预期的目标。
建议后期增加产品标示卡，如有问题可以快速的找出对应的机台进行处理。增加产品反馈单使问题出现严肃化。
皮肤压疮不良事件高质量持续改进案例分析报告范文
2012年4月份护理安全（不良）事件分析 （一）事件简要经过 患者陈述初，男，72岁，住院号376019，因胆囊坏疽、感染性休克、MODS 于4月20日由外院转入ICU治疗，入院时神志模糊，双下肢及背部皮肤呈花斑样改变，全身皮肤黄染，脑梗后右侧肢体活动障碍，入院后予以呼吸机辅助呼吸，抗休克等治疗。4月21日4:55急诊胆探术后气管插管带呼吸机回ICU，经一系列生命支持治疗后4月25日脱机拔管，4月28日22:00发现臀裂靠左侧5cm处有1.5×1cm大小水泡，立即予以水胶体敷料保护下抽取水泡等处理，5月1日患者出院，与家属沟通并告知出院后更换水胶体敷料等护理方法，家属表示理解无异议。 （二）制定计划 1.原因分析 1、责任护士对压疮风险防范意识不强，交接班制度落实不到位； 2、该患者高危评分29分，责任护士未引起高度重视，未立即上报难免压疮，并采取有力的预防措施； 3、责任护士对患者的动态评估不仔细； 4、护士长、高级责任护士督导不到位。 2.整改措施 1、认真落实交接班内容； 2、强化责任护士责任心及对压疮高危患者发生压疮的风险意识，及时采取有效的预防措施尽量避免发生压疮； 3、每班进行压疮高危评分，及时评估和申报难免压疮； 4、科内培训压疮预防和治疗的方法，尤其是0.9%生理盐水清洗机更换水胶体敷料时0度撕降的方法； 5、护士长、高级责任护士加强督察指导。 （三）具体执行
1、组织全科护士进行核心制度的强化学习，考核通过率100%；加强责任护士工作责任心，与绩效考核挂钩。 2、认真落实交接班内容，制定ICU床旁交接班流程。 3、对危重患者及时评分上报压疮高危评估表，登记科室压疮及压疮高危管理登记本，并采取积极有效的预防措施：及时有效翻身、保持皮肤清洁干燥、睡气垫床、压疮高危部位垫凝胶垫等等。 4、制定ICU病人翻身时间段，高级责任护士组织当班人员团结协作，减轻单一责任护士的工作强度，逐一为患者有效翻身。 5、上报压疮高危患者，每班进行压疮高危评分，登记在护理记录单上，及时评估参照以往评分结果，动态观察皮肤的变化，必要时申报难免压疮，完善压疮高危上报程序和压疮上报程序。 6、科内培训压疮预防和治疗的方法，正确使用压疮防护用具和材料。 7、高责任护士对患者发生压疮的风险防范意识，提升评判性思维。 8、每班的高级责任护士要加强高危患者的督查指导，严格交接班。 9、护士长每天深入病房，掌握病房高危患者的动态变化，及时给与指导意见，并有督查记录。 10、已上报压疮高危患者，转出ICU,当班主班及时评估患者皮肤情况，向科护理部报告病人的转归情况，有备护理部进一步动态了解患者的情况。 11、既往成立了压疮管理小组，具体没有有效落实到位，护士长组织压疮管理小组开会，讨论并制定了ICU压疮管理小组职责。 （四）检查评价 经过近一个月来的压疮高危防范措施的具体执行，落实了岗位职责和核心制度；实行ICU床旁交接班流程，细化了交接班程序，对于压疮的防范意识增强，责任护士的工作责任心大大加强，主动服务意识增强，团队协作能力凝聚，无压疮等护理不良事件发生。对于危重病人皮肤破损的高危因素，大小便潮湿的刺激，不能得到有效的解决。 （五）持续改进 危重症患者大小便失禁，刺激肛周及会阴部皮肤，引起臀部下面潮湿、不
医疗安全不良事件分析报告
2016年度医疗（安全）不良事件分析报告 XXXXXX人民医院质控科 随着人们法律观念和维权意识日益增强，对医护人员的职业道德、技术水平及服务质量提出了更高的要求。为进一步加强医疗安全管理，促进医疗质量的持续改进，保障医疗安全，进一步明确以“病人安全”为导向，自从2014年我院制定了非处罚性的《医疗安全不良事件报告制度及工作流程》以来，各科室严格监控和管理，按规定及时、主动上报，2016年度各科室上报不良事件及药品不良反应312例，未发生重大安全事件。现将各科室报告医疗安全不良事件进行分析，以利于消除安全隐患，防范医疗事故及纠纷，不断提高医疗质量。 一、2016年度不良事件数据汇总 1.1-12月上报例数：图1
2.医疗安全不良事件科室分布：图2 3.不良事件分类：
4.2016年与2015年不良事件对比，见图4 图42016年与2015年各类不良事件对比
4.各类不良事件1-12月趋势，见图5 图5—2016年1-12月趋势图5.不良事件发生场所，见图6
二、2016年各类不良事件汇总分析 （一）医疗安全不良事件 1．医疗不良事件分类： 图7—-医疗不良事件分类柏拉图2.医疗不良事件分级：
3.医疗安全不良事件小结： 医疗安全不良事件中，由医生上报7例，护士上报19例。绝大多数属于Ⅳ级事件，占73%，主要是医嘱事件，Ⅲ级事件占27%，主要有医疗处置事件、用药错误等。 医嘱事件16例，其中录错药物数量5例、录错药物剂量4例、漏录电脑4例、录错患者3 例；医疗处置事件4例，包括胸腔闭式引流操作2例，导尿操作2例；用药错误2例，包括用 法错误、提前用药各1例；跌倒事件2例，均为脑血管疾病患者夜间坠床；意外事件1例，为 住院处录入身份信息错误；输液反应1例。 （二）护理安全不良事件 1.护理不良事件分类： 2.护理不良事件分级
不良分析报告
导光板不良品分析报告 一、数据收集 1 2 3、
二、主要不良原因分析 1、导光板来料不良 因为厂家在1000级净化房生产，10000级贴保护膜，导致导光板来料存在大量毛尘、杂质，来料不良率在30%左右，其中揭膜残留在显示区域不良占来料不良总数的20%，直接造成半成品不良在6%左右 2、存储与来料检验（参考实验1） 来料IQC检验、库房拆包点数量等环境不符合要求会导致大量杂质、毛尘吸附到产品保护膜表面，贴合时揭膜又吸附到产品表面，因为IQC、库房不是每包都拆，所以当产线用到拆过包装的产品时不良会上升到15%左右，占总不良2%左右 3、车间生产环境 车间环境无尘室等级在10W级别，贴合机里动态能到1000，边缘治具旁边在1W级，我们上线前需要在10W级裁切导光板四周保护膜，停留几分钟再进行入1W经左右的治具上揭膜，这个过程中也会产生毛尘，一般的显示产品都是在1000级房生产，所以我们的制程过程洁净度也不符合业界做法，从产线一些数据可以看出此问题，平常生产不良15%左右，如果有几个外来人员在无尘室工操作，不良能达到25%，空调不开，拆包拿出来烘烤等也会产生不良，总共5%-10%左右 4、标准问题 成品标准：1、周边区域（距四周边1cm范围内） 直径小于0.25，数量小于3个，间距大于3cm； 2、中心区域 直径小于0.15，数量小于2个，间距大于5cm 因为杂质、毛尘点组成成品后打光会形成亮点，会扩大0.5-1.5倍左右 成品0.25MM的点来料需控制在0.12-0.15左右，成品0.15MM的点来料控制在0.05-0.10左右， 所以也有存在1%左右的误判产品
不良事件分析报告制度
不良事件报告制度
————————————————————————————————作者：————————————————————————————————日期：
为持续提高我院医疗质量，保障医疗安全，根据中国医院协会提出的患者安全目标和《二级医院评价标准和细则》的要求，制定本制度。 一、 医疗不良事件的定义 医疗不良事件是指因诊疗活动而非疾病本身所造成患者可能的人身损害，包括诊疗的失误及相关的设施、设备引起的损害等。 二、 医疗不良事件报告程序、处理流程： 各科室或个人具名或匿名报告不良事件 职能科室（医务、护理、院办公室、设备、后勤中心） 当发生不良事件后，当事人或知情人应立即向科室负责人报告，填写《医疗不良事件报告表》，报送职能科室，一般不良事件要求24h 内报告，事件重大、情况紧急者应立即口头汇报，事后补填《报告表》；报告人不愿具名或匿名的，可在医院网站上下载电子版《医疗不良事件报告表》,填写完成后发送到医教科邮箱。 职能科室接到报告后立即调查分析事件发生的原因、影响因素及管理等各个环节并制定改进措施。针对科室报告的不良事件，医教科每个月组织医疗质量管理委员会会议分析，每季度公布分析处理结果，并跟踪处理及改进意见的落实情况，落实情况列入每个月科室考核和年终的科室考评内容。 三、医疗不良事件分类 （一）按医疗不良事件发生后对病人或家属的影响程度，从小到大分为6类： 一般事件（提出处理意见） 重大事件 分管院长 组织相关委员会讨论提出实施意见 院长
潜在不良事件：由于不经意或是及时的介入行为，而使原本可能导致的不良事件或情况并未真正发生在病人身上。 无伤害：事件发生在病人身上，但是没有造成任何的伤害。 轻度伤害：事件虽然造成伤害，但不需或仅需稍微的处理或观察， 如捏伤、擦伤、皮肤小撕裂伤。或者需额外的探视、评估或观察，但仅 需要简单的处理，如缝合、夹板固定、冰敷、抽血检查、包扎或止血治 疗。 中度伤害：除需要额外的探视、评估或观察外，还需住院、延长住 院时间或会诊等特别处理。 重度伤害：造成病人永久功能障碍或永久残疾。 极重度伤害：造成患者死亡的。 （二）按照医疗不良事件发生的原因及过错的大小，分为一般和重大医 疗不良事件。 符合下列条件之一者,为一般医疗不良事件： 1．医务人员在诊疗护理过程中按技术操作规程进行诊疗护理, 但由于诊断、治疗、护理水平有限等原因过失而造成或未造成患者人身损害的事件。 2．医务人员在诊疗护理过程中按技术操作规程进行诊疗护理, 但因实验检查器械或设备原因过失而造成或未造成患者人身损害的事件。 3．医务人员在诊疗护理过程中按技术操作规程进行诊疗护理, 但因在诊疗或操作过程中，未能预见或预见不够等原因过失而造成或未造成患者人身损害的事件。 4．医务人员在诊疗护理过程中按技术操作规程进行诊疗护理,但因在诊疗或操作过程中，未能尽到足够的注意义务而造成或未造成患者人身损害的事件。5．医务人员在诊疗护理过程中未能充分尊重病人的知情同意权，使医疗信息沟通过程或沟通信息失真导致的不良事件。 6．设施存在缺陷，未能尽到足够的安全义务导致的不良事件。 符合下列条件之一者,为重大医疗不良事件： 1．擅离职守或对急、危重病人借故推诿拖延,贻误诊治和抢救时机;
跌倒不良事件分析报告
跌倒护理不良事件分析 一、事件经过： 2015年月日时，患者在一楼放射科大门口前散步，不慎跌倒，致左脸颧骨处皮肤有轻微擦伤，患者意识清醒，可配合治疗，主诉：左脸颊部有轻度疼痛；查体观察左脸颊擦伤处无瘀斑及血肿，患者无恶心、呕吐、无头痛、双侧瞳孔等大等圆直径约3mm，对光反射灵敏，口语清楚，对答切题，测血压：125/67mmHg，脉搏：72次/分，呼吸：20次/分，体温：℃，告知医生，医嘱予碘伏消毒伤处皮肤，另查体未发现躯体骨折及脑部损伤等情况，肢体活动正常。 二、科室对事件分析： (一)、护长调查经过：事件发生始末清楚明了，询问当班护士患者入院时给予详细的防跌倒宣教，患者及家属未足够重视，加之当日当班护士责任心不强，未发现患者自行外出，且外出无家属陪同，导致患者散步时跌倒。 (二)、跌倒主要原因: 1、管理因素：（1）针对高危跌倒患者的管理措施不强硬。
（2）护长督促不到位。 2、护士因素：（1）对患者病情掌握不够，予松懈护理管理。 （2）宣教不到位，沟通有欠缺未引起患者及家属的重视。 （3）护士责任心不强，对患者跌倒高危因素未重视。 （4）工作繁忙，未能及时巡视，发现患者外出。 （5）护士的安全意识不够强，缺乏安全意识教育； 3、患者因素：（1）患者性格固执，且自我评估能力不足，安全意识不够，不听从 宣教，依从性差。 （2）患者年龄较大，体质虚弱，腿脚活动不方便。 （3）外出散步时未告知医务人员，未告知其内心需求，怕打扰护士工作。 4、家属因素：(1) 家属工作繁忙，未能时刻陪在患者身边。 （2）家属对跌倒风险重视力度不够，未能协助医务人员一起督促患者防跌倒。 5、环境因素：（1）医院一楼缺乏扶手等措施。存在环境安全隐患。 6、环节因素：（1）患者较多，护理照看不周。 （2）未按规定巡视病房。 （3）交接班不认真，接班后宣教不落实。 （三）、发生跌倒危险因素（鱼骨头分析）：
护理不良事件案例成因分析 报告
2016年护理不良事件案例成因分析年度报告 2016年全年我院共发生护理不良事件10例，均来源于临床科室包括手术室，虽未给患者造成严重不良后果，但也影响了医院的护理安全。为减少护理不良事件的发生，确保患者安全，现将我院护理不良事件成因分析如下： 一、2016年发生护理不良事件共10件： 二、发生护理不良事件的主要原因 造成护理不良事件的主要原因是由于护理人员在工作中责任心不强、不严格遵守规章制度、查对制度流于形式、违反操作规程、巡视病房不及时、沟通不良、疏于个人防护等而发生的。护理不良事件的发生直接或间接影响病人病情，造成了护患矛盾产生，影响了医院的护理安全。 1、查对制度落实不到位：不认真执行各种查对制度在不良事件中占较高比例。具体表现在用药查对不严，在给病人输液时未能将液体瓶上的标签内容与患者床头卡、输液单认真核对，个别护士凭主观判断。核对时不遵循“三查八对”原则，造成输错液体。 2、没有严格按照分级护理制度对病人观察和巡视，没有认真落实病人交接班制度，健康教育没有告知清楚，对有可能发生的不良后果无预见性，
如：，一级护理评估不到位及不按时巡视病房，观察病情不仔细，护理措施不到位，卧床病人翻身不及时造成褥疮。 3、违反操作规程，个别护士简化流程，存在懒惰心理，工作随意性太强，交代时未能真正考虑到患者的理解能力和生活习惯，未能做的与患者有效的沟通，造成患者在术前喝奶延误手术。 4、由于实习护士较多，工作经验不足，对一些专科知识、基本常 识、操作规程掌握不牢固，无带教监管独立操作，导致护理不良事件的发生。 5、护士长监管力度不够，特别是重点环节、重点时段的管理。 三、预防护理不良事件发生的措施 1、护士长认真组织学习核心制度，特别是查对制度，必须做到人人熟练掌握，同时在日常工作中加强重点时段、重点环节的管理，只有人人掌握了流程、标准，才可能正确的执行。 2、严格执行分级护理制度，密切观察患者病情变化，按照护理级别巡视病房，严格整点巡视。对高危患者进行评估，对压疮高危患者积极采取措施，如：指导按摩，帮病人勤翻身等，同时告知家属留陪人，必要时床头交接班并悬挂警示标识。 3、组织学习各种操作流程，教育护理人员加强责任心，不能随意间简化流程，不能存在懒惰心理，稍一疏忽大意，就有可能造成不良事件的发生。 4、护士长加强监管力度，加大健康教育的宣传力度，对有可能发生的护理不良事件要有预见性，将隐患消除在萌芽状态。并加强与患者之间、
一季度不良事件分析报告
2018年第一季度医疗安全（不良)事件总结分析 上月的3个科室增加到17个科室，多为主管医生上报。其中用药错误2件，一是护士静点液体时未核对患者信息张冠李戴；二是摆药机口服摆药有一袋药摆药错误，护士未核对出来，但上述两件不良事件均未给患者造成后果，均是责任护士上报。其他是药物不良反应，排名第一的是注射用莫西沙星4例占比%，上报科室3个，均发生在静脉输注过程中，上报症状描述多为静脉刺激但也有1例患者用药后出现幻视的中枢症状。另1例患者在输注三维B的过程中也出现了严重不良反应抢救时间约40分钟，后药学部虽未认定与输注药物有直接因果关系，但较为严重的过敏反应较为少见。此次评审的药学专家对我院2017年多起、较集中的中药不良反应药学部分析欠缺也给予督导意见。药学不良事件的上报率提升明显，但根因分析和整改措施实施相对滞后。
从不良事件上报例数一季度的三月份上报较少较同期下降%，但从一季度各部门对上报事件的处理时长却有大幅下降较同期下降%，分析与评审时各部门对不良事件的上报、处理，无论从上报人或是科室或部门负责人都有顾虑，所以较去年同期变化较大。但一季度纠纷办的6件投诉事件中2件临床科室均同时上报不良事件较以前有较大改进。各环节的平均处理时长是天，为自上报以来最短，与质控办多次强调各部门就不良事件的关注及处理时长有关。 在不良事件上报率逐步提升的基础上，设备、耗材类事件也在持续增长，但将设备、耗材2017年仅占14%，2018年一季涉及。而设备类，特别是资源紧张的大型设备运行故障却没有一次上报。如：统计MRI 、CR 等设备运行故障2017年共计8次，平均维修时长天，按每台日工作量统计43人次计算，无论是
2018年一季度不良事件分析报告
2018年第一季度医疗安全（不良)事件总结分析一．总体情况： 2018年一季度全院共上报不良事件100件，奖励上报金额2430元（因未按时限上报免于奖励的共21件，RCA分析1次按100元/件奖励上报科室）。其中护理类32件、药学类32件、设备耗材类10件、医疗类8件、输血类6件、医技类8件、院感类4件、后勤安保类3件、医患关系类3件。 医技类2件。已确定事件分级：Ⅰ级2件、Ⅱ级事件1件、Ⅲ级事件73件、Ⅳ事件19件。上报例数科室排名前三位是呼吸科、老年科各9件、消化内科7件、输血科、神内二、普外一、耳鼻喉科各5件。各科室上报率（床位/上报例数）排名前三的是重症医学科40%、耳鼻喉科、妇科20%、呼吸内科18.18%。不良事件RCA分析三例分别是输血、医疗、护理。 2018年一季度不良事件分类同期对比 事件类别本期同期同比增长 药学类32 18 77.78% 护理类32 50 -36.00% 设备耗材类10 11 -9.09% 医疗类8 13 -38.46% 输血类 6 17 -64.71% 院感类 4 2 100.00% 后勤安保类 3 5 -40.00% 医患关系类 3 1 200.00% 医技类 2 5 -60.00% 不良事件上报分类首次药学、护理类共同排在第一位，特别是药学同比上升77.78%，上报科室由上月的3个科室增加到17个科室，多为主管医生上报。其中用药错误2件，一是护士静点液体时未核对患者信息张冠李戴；二是摆药机口服摆药有一袋药摆药错误，护士未核对出来，但上述两件不良事件均未给患者造成后果，均是责任护士上报。其他是药物不良反应，排名第一的是注射用莫西沙星4例占比10.81%，上报科室3个，均发生在静脉输注过程中，上报症状描述多为静脉刺激但也有1例患者用药后出现幻视的中枢症状。另1例患者在输注三维B的过程中也出现了严重不良反应抢救时间约40分钟，后药学部虽未认定与输注药物有直接因果关系，但较为严重的过敏反应较为少见。此次评审的药学专家对我院2017年多起、较集中的中药不良反应药学部分析欠缺也给予督导意见。药学不良事件的上报率提升明显，但根因分析和整改措施实施相对滞后。
LED不良品分析报告
不良品分析报告 第1包测试死灯 1. 从第1包测试死灯随机取10PCS,其中有6颗死灯,4颗可以正常点亮，测试电性也是OK的。 2. 第1包测试10颗灯外观检查：6颗死灯(2PCS胶裂,2PCS气泡,2PCS外观无异常)+ 4颗OK灯 胶裂胶裂 气泡气泡 3. 第1包（测试后死灯）不良品腐蚀分析图片： 3.1， 2颗胶裂品图片 胶裂导致两根金线断开，死灯胶裂导致断线死灯
3.2， 2颗气泡品图片 正极A点断开负极A点断开 3.3， 2颗死灯,但外观无异常图片 负极A点断开负极A点断开 3.4， 4颗OK品随机取2颗腐蚀后图片 金线拉力(4G,4.5G),无异常 金线拉力(5G,4G)，无异常
第2包分光死灯分析 1. 从第2包分光死灯随机取10PCS, 7颗死灯, 3颗有IR不良(其中1颗IR很大且超出测试量程,无法点 亮，另外2颗IR品均可点亮） 2. 第2包分光10颗灯外观检查：7颗死灯(1PCS有胶裂, 6PCS外观无异常) + 3颗IR品(有大电流烧黑 的痕迹) 胶裂大电流烧黑（IR无穷大） 大电流烧黑(IR 411.6UA)大电流烧黑 (IR 61.5) 3. 第2包产品（分光后死灯）不良品腐蚀分析： 3.1 胶裂品,导致金线断开死灯 3.2 大电流烧伤(IR无穷大)，裸晶不可点亮
大电流烧伤(IR 411.6UA)，裸晶可以再次点亮 大电流烧伤(IR 61.5UA)，裸晶可以再次点亮 3.3 外观无异常的6颗死灯中,随机取4颗腐蚀后图片 正极A点断开 负极A点断开 负极A点断开 负极A点断开 综上，造成死灯的主要有3个原因： 1. 第一焊点A点断开, 焊线参数需加强，晶片表面电极是否有脏污等等 2. 胶裂导致断线， 厂家需查明原因 3. 大电流烧伤， 厂家需查明原因
2018医疗安全不良事件分析报告
2018 年上半年医疗安全不良事件分析报告为及时发现医疗过程中存在的隐患，保障患者的医疗安全，杜绝 医疗差错事故的发生，现将2018 年上半年发生的不良事件进行统计分析，以利于在今后的工作中，消除安全隐患，保证医疗过程安全有效，最大限度的满足患者的医疗需求。 一、医疗不良事件发生的例数和类型： 今年上半年共发生和报告的医疗不良事件 6 件，其中3例治疗效果不理想， 2 例术后复发， 3 例过度治疗，且费用过高， 2 例医患沟通不到位,2例药物不良反应报告。 二、不良事件发生及上报情况： 1、所发生的不良事件均为Ⅲ—Ⅳ级不良事件，都是投诉类事件。 2、事件发生比较集中，在男科和妇科。 3、12 例不良事件中有 5 例是因为医疗技术问题， 3 例是因为医疗费用问题， 2 例是医患沟通问题， 2 例药物不良反应。 4、发生医疗投诉后，给与了积极处理。 三、分析与整改： 以上不良事件均为医疗投诉类事件，导致患者投诉的原因主要 是医务人员技术水平不高，服务态度不好，以及给予患者的过度治疗。导致患者的不满意，给患者增添了不必要的痛苦，对此，我们给予当 事人严肃的批评教育；为了加强医务人员的技术水平和诊疗能力，我们在下半年将加大培训力度，采取自学，科室组织学习，院里统一学 习相结合的方式培养专业力量，同时，对于妇科、男科我们也请进来
上级医院的名医、专家来指导开展工作；另外，我们积极加快开展单病种临床路径，规范医务人员的医疗行为，杜绝乱收费和过度治疗，同时医院也将加大检查的力度，通过多种方式，教育广大职工，以病人的满意做为我们服务的宗旨。真正做到全心全意为病人服务。 医教科 2015-7-10
CNC不良分析及改善报告
数控不良分析及改善报告 数控不良分析及改善 1．来料抽检是否存在崩角严重划伤或尺寸偏小 改善措施：抽检来料杜绝不良产品上机既浪费人力物力财力，不良产品退上工序。2.正确的操作手势和操作流程以免在后续的生产中给本工序 或后工序造成良率效率的下滑。 改善措施；严格按照作业指导书进行操作或在适当的时间对员工加强培训。 3.崩。 改善措施； 1.程序存在优化 2.是否是刀具造成，更换刀具 3.添加适量的切削液 4.转速在程控且在100% 4．划伤 改善措施； 1.改善现有夹具通气糟的宽度深度限定为1MM(现已贴保护膜) 2.检查来料 3.正确的放料手势避免与夹具相互摩擦（具体见作业指导书） 4.进行隔行插架避免取放料相互碰撞 5.保护膜一个班更换一次 6.切削液至少一个月彻底更换一次 5．裂 改善措施； 1.来料为异形超出数控规定的切削量 1.改善现有夹具通气糟的宽度深度限定为1M M 2.刀具磨损严重，更换刀具 6．阴阳边 改善措施； 1.调机应秉承确认确认再确认的原则在进行生产 2.生产中进行自检管理者隔2小时巡检一次 3.每10分钟清理夹具表面 4.刀具磨损严重，更换刀具 7.尺寸不良 改善措施； 1.调完尺寸的机台应进行投影确认再进行生产尺寸为C N C的雷区，因为在后工序没有在检尺寸的工序，尺寸不良的产品一旦流入客户，后果不堪设想。 8．未车到 改善措施； 1.正确的操作手势 2.靠角磨损
3.气压不足导致移位 目前C N C存在的问题很多，从产品上机到产品下机都没有完整的作业流程。上机前应该做什么（例如：检查刀具是否存在磨损，水泵正常开启，保护膜是否需要更换）。生产中应该注意哪些，防止问题的发生（生产中应当进行自检）。下机生产完每架产品进行抽检，防止不良品流入下工序. 针对C N C上次生产大量不良做出以上分析及改善措施，在以后的生产中将会以基本方针不良对策3原则 1.不接收不良品 2.不制造不良品 3.不流出不良品。 在后期将会在各方面进行改善及优化：比如加强员工的品质意识。励志提高C N C良率，保 证CNC一定能达到预期的目标。 建议后期增加产品标示卡，如有问题可以快速的找出对应的机台进行处理。增加产品反馈单使问题出现严肃化。
给药错误不良事件分析报告
给药错误事件分析 一、给药错误上报情况 2016年第一季度共上报给药错误不良事件9例，其中一月份3例，二月份4例，三月份2例。 二、给药错误基本情况（见表1） 表1 2016年第一季度给药错误不良事件基本情况 班次：白班发生率高于夜班 时段：工作日发生率高于周末 发现时机：用药中高于用药后
三、给药错误事件引起的不良后果 从给药错误引起的后果来看，用错药物以后患者基本没有明显症状。责任人发现给错药物后能够及时停药、换药或遵医嘱给予相应药物治疗，给错药物事件没有对原患疾病造成大的影响，没有引起患者病情加重、住院时间延长，也没有引起严重后遗症，具体见表2。 表2 2016年第一季度给药错误事件引起的不良后果统计
四、给药错误原因分析 在质控中心设计不良事件上报信息时，应用系统分析法将不良事件发生的原因分为患者、护士、环境设备、管理四大因素，在给错药物一般情况统计中，患者基本都是清醒、合作病人，不是造成给药错误的主要原因，因此原因分析重点放在护士、管理、环境及硬件因素几个方面。 （一）护士因素、管理因素、环境及硬件因素总体比较（见下图） 图给错药物中护士因素、管理因素、环境及硬件因素总体比较（二）护士因素分析 在上报信息中，与发生给药错误相关的护士因素占主要比例，且护士因素涉及到的分支因素较多，各分支因素之间有并列存在的现象，因此各分支因素统计总数为20人次，其中给错药物相关的护士因素中给药环节核对缺失/错误是重点因素（见下图）。 图1 给错药物护士因素分析 （三）环境及硬件因素、管理因素（见表3） 表3 给药错误发生原因中环境及硬件因素、管理因素统计
不良事件报告
十六、医疗安全（不良）事件报告制度 一、医疗安全（不良）事件的定义 本制度所称医疗安全（不良）事件指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响患者的诊疗结果、增加患者的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。 二、医疗安全（不良）事件分类 根据医疗安全（不良）事件所属类别不同，我院划分为8类： （一）医疗不良事件：医嘱错误（包括漏开医嘱、医嘱不明确、医嘱对象错误、药 名或药品剂量错误），诊断错误（误诊、漏诊），手术患者、部位或术式错误，手术异物遗留在体内，住院期间非计划重返事件（包括非计划重返ICU、非计划重返手术、非计 划重返住院），麻醉相关不良事件，医疗技术检查不良事件（标本丢失或弄错、试剂错 误、迟报、漏报、错报），检查过程中出现意外事件，医患沟通不到位，猝死，放射安全事件，病案管理不良事件（包括病案丢失、放错位置、病案信息录入错误、诊疗记录或检查报告丢失、病历伪造、病历无资质人员书写），医疗不作为事件（因各级医务人员不作为导致的不良事件），信息传递错误事件（医师、护理、医技判定意见错误、医嘱传递错误（口头及书面）、其它传递方式错误），因未正确查对导致的诊疗错误，输血反应，自残、自杀，医疗安全隐患事件，其他医疗安全不良事件等。 （二）护理不良事件：压疮，跌倒，坠床，烫伤，走失，输液不良事件（包括输液 渗漏、输液反应、肺水肿和空气栓塞），非计划意外拔管，导管操作不良事件（包括导管链接脱落、断裂或堵塞、导管连接错误），标本采集或交接错误，用药错误，护理安全隐患事件，其他护理安全不良事件等。 （三）医院内感染不良事件：因针刺伤、锐器刺伤、接触化疗药、接触传染病人等导致医务人员职业暴露，患者院内感染（指确诊三例以上同种同源的医院感染病例才上报不良事件）、医院感染安全隐患事件，其他医院感染安全不良事件等。 （四）药品不良事件：输液反应、药物配伍不良反应、药品质量问题、药物不良反应（包括药物引起的静脉炎）、药物调剂错误、药品安全隐患事件，其他药品安全不良事件。 （五）设备和器械不良事件：器械不良事件，耗材不良事件，设备故障不良事件、设备和器械安全隐患事件，其他设备和器械安全不良事件等。
2018年第三季度不良事件分析报告
2018年第三季度不良事件分析报告 为加强护理安全管理，强化护理质量安全意识，提升护理人员风险识别能力和防控能力，提升护理服务质量，我院鼓励各科室及个人主动上报护理不良事件，并对不良事件进行阶段性回顾性分析，从而提升护理服务质量，确保患者安全，减少不良事件的发生。 一、根据统计，我院2018年第三季度总共发生不良事件14例，其中发生率居前位的是：非计划性拔管6例，跌倒4例，用药错误2例，这3项占全部不良事件的85.71%；发生在全院各科室，发生率居前位的是ICU2例、外一科2例、五官科2例、内二科2例，占总数的57.14%；按当班护士层级，发生率居前位的是护师8例，占总数的57.14%；按时间分类，其中晚夜班发生10例，占总数的71.43%。统计分析结果如下： （一）护理不良事件类型分布（见图1） 图1 护理不良事件发生类型分布
（二）发生护理不良事件科室分布（见图2） 图2 护理不良事件科室分布（三）发生护理不良事件人员结构（见图3） 图3 发生护理不良事件人员结构
二、原因分析及整改措施 （一）非计划性拔管 1.发生科室：外一科，ICU,内二科 2.原因分析： （1）护士工作缺乏预见性，缺乏责任心，对高风险病人评估不到位； （2）患者自身疾病因素，如躁动不安、疼痛等； （3）对患者及家属宣教及沟通不到位，不知晓置管的重要性； （4）当班护理人员巡视不到位，对患者活动前的评估不到位； （5）导尿管质量问题，置管前未检查导管的完整性；（6）导尿管水囊未打适中； （7）管路未妥善固定； （8）带入导尿管无法监管置管过程及导尿管质量。 3.整改措施： （1）加强宣教，与病人及家属多沟通，告知置管相关重要性，提高依从性； （2）科室加强对各项操作技术的培训； （3）各科室护理人员学习管道安全管理，进行分析讨论，提出整改措施； （4）操作前检查物品的完整性； （5）妥善固定导管，教会患者在各种体位状态下导管固定方法； （6）必要时保护性约束； （7）加强巡视，加强护士责任心，关注高风险患者管理；
不良事件监测分析报告
不良事件监测分析报告
器针头带钩；输液器调节器无滑轮等。 （2）一次性使用无菌注射器不良事件14例，主要表现为针头带钩、针头断裂、针头不通、针座内有黑色异物，注射器漏液，包装袋漏气，注射器针头与针管连接处不能拧紧等问题。1例一次性真空采血针，针头保护套破裂，血液外漏。1例滑线手术结扎缝合时断裂；1例可吸收外科带针缝线在使用该缝线过程中易断 （3）2例动静脉留置针不良事件，1例表现为留置针渗液，1例为留置针渗液；6例静脉留置针，3例为与肝素帽接口不吻合，导致漏液渗血，2例为穿刺不成功，1例为引起局部炎症；1例肝素帽针眼处渗液；2例一次性使用中心静脉导管，表现为导管外端接口渗漏、破裂；1例一次性使用镇痛泵心率减慢；一次性输注泵不良事件1例，表现为输注速度偏快。 （4）一次性使用采血盛血器4例，1例表现为采血盛血器的采血、盛血器芯杆与活塞接头处脱落，1例表现为使用时无负压，1例为其可装外套脱落，1例为其盖帽裂开。 （5）1例下肢自动加压窄板，表现为排异反应术后一年骨折仍未愈合，考虑骨不连；1例带锁髓内钉表现为髂骨开口处渗液，1例胫骨远端外侧锁定接骨板表现为切口渗出，1例腓骨远端外侧接骨板表现为切口渗液；1例（下肢）锁定直形接骨板断裂；1例上肢有限接触钢板(普通直形接骨板)表现为左肱骨骨折术后40余天,活动后感左上骨疼痛伴活动受限,拍片后发现钢板断裂；2例直型重建钢板表现为钢板断裂；1例锁骨S型重建钢板表现为钢板断裂；1例加压或保护型接骨板表现为切口渗液 （6）3例活性γ型宫内节育器Ⅱ不良事件3例，表现为节育环移位、脱落；1例MCU宫内节育器表现为节育环位移；5例VCU 宫内节育器经期延长、腰痛全身不适； 9例含铜宫腔形宫内节育器带器妊娠，阴道出血，1例花式宫内节育器不规则出血，经期延长。 （7）1例舒洁角膜接触镜双眼发红流泪，1例卫康X-BLUE双眼刺痛、视物模糊，2例博士伦缤纷镜片未开封就粘连，4例软性亲水接触镜有异物感，1例隐形眼镜护理液表现为眼睛发红畏光，1例DUEBA表现为异物感 （8）1例粘接用聚羚酸盐水使用时发现粘接力不够，容易脱落；1例3M聚羧酸水门汀表现为在使用产品时发现液体凝固，粘接力变差；透析用碳酸氢钠干粉1例，表现为冲洗过程中出现渗液；1例三通旋塞漏液。 （9）1例便携式多参数监护仪表现为监护仪出现干扰，出现干扰时，显示心率很高，仪器报警；1例血液透析机进透析器的管路发黑；1 例颈椎牵引器在牵引时气囊漏气，使牵引效果不明显，延长病情。 2、Ⅱ类器械 （1）22例导管、引流装置医疗器械不良事件，9例一次性无菌导尿管医疗器械不良事件，6例表现为导尿管气囊破裂，2例表现为气囊排空障碍，导尿管无法拔出，1例为尿液外渗；1例一次性硅处理乳胶导尿管，表现为导尿阻塞不畅；2例硅胶负压引流球的引流管周围感染；3例一次性使用负压引流器医疗器械不良事件，1例表现为无负压无法引流，一例表现为胃管堵塞，引流不畅，一例表现为一次性负压器无负压；1例J型导管导尿时管子太硬，易穿破输尿管壁；1例硅橡胶胃管表现为胃管脱出，刻度字样消退；1例一次性使用胃管，表现为胃管漏水；1例一次性使用吸痰管表现为吸痰后气道出血；3例液囊空肠导管表现为球囊破裂。 （2）1例一次性使用心电电极粘电极处出现水泡，表皮脱落，局部渗血；1例医用橡皮膏引起皮肤瘙痒；1例弘力理疗贴引起皮肤红肿气泡；1例自粘伤口敷贴表现为局部红痒，1例邦尔洁纳米银抗菌水凝胶引起过敏反应；1例灭菌创口不粘敷贴表现为贴敷贴处皮肤发红、剧痒；8例无菌贴敷不良事件，表现为局部贴敷处皮肤出现红、肿、发痒等症状；1例粘贴造瘘袋局部皮肤发红、发疹、发痒；1例一次性中性电极表现为术后取下电极后有大部分药膜粘于粘敷处的皮肤上，很难去除；1例石膏绷带粘胶型表现为局部灼热、发红。
不良品分析报告 全英文
Defective products investigation report The description of defective products On Jan. 6th2013, 809 cartons (405000 pieces) of plastic bags were sending to ***Shanghai company, among which 407 cartons (244200 pieces) of plastic bags were small size and the rest were large size. The plastic bags have reached ***Japan company. Customer has now detected 120 pieces of defective products with red ink on the white edge.Meanwhile, they have detected 1/3 serious plate shifting defective products when spot-checking (the detailed quantity is unknown for products were without fully inspection) : The first problem: the defective products with red ink on the white edge; the second problem: serious plate shifting defective products. The analysis about cause of defective products 1. The cause of the first problem: The situation that the ink of the other colors sticks to the white edge will show up in the process of printing because of four-color overlay gravure printing. But normally the operators will pick them out when making bags. The bags with ink had not been picked out because of the ignorance of bag cutting operators and checkers. 2. The cause of the second problem: The plate shifting emerges in the process of printing because of four-color overlay gravure printing and the extremely small font. Our operators and checkers will pick out the serious plate shifting bags when bag-making. But since we donot check one by one, some of them will arise in the mass production. Improvement measures For the first problem: We will improve the demand on bag-making operators and checkers to pick out
2018医疗安全不良事件分析报告.doc
2018年上半年医疗安全不良事件分析报告为及时发现医疗过程中存在的隐患，保障患者的医疗安全，杜绝医疗差错事故的发生，现将2018年上半年发生的不良事件进行统计分析，以利于在今后的工作中，消除安全隐患，保证医疗过程安全有效，最大限度的满足患者的医疗需求。 一、医疗不良事件发生的例数和类型： 今年上半年共发生和报告的医疗不良事件6件，其中 3 例治疗效果不理想， 2例术后复发， 3例过度治疗，且费用过高， 2例医患沟通不到位,2例药物不良反应报告。 二、不良事件发生及上报情况： 1、所发生的不良事件均为Ⅲ—Ⅳ级不良事件，都是投诉类事件。 2、事件发生比较集中，在男科和妇科。 3、12例不良事件中有5例是因为医疗技术问题，3例是因为医疗费用问题，2例是医患沟通问题，2例药物不良反应。 4、发生医疗投诉后，给与了积极处理。 三、分析与整改： 以上不良事件均为医疗投诉类事件，导致患者投诉的原因主要是医务人员技术水平不高，服务态度不好，以及给予患者的过度治疗。导致患者的不满意，给患者增添了不必要的痛苦，对此，我们给予当事人严肃的批评教育；为了加强医务人员的技术水平和诊疗能力，我们在下半年将加大培训力度，采取自学，科室组织学习，院里统一学习相结合的方式培养专业力量，同时，对于妇科、男科我们也请进来
上级医院的名医、专家来指导开展工作；另外，我们积极加快开展单病种临床路径，规范医务人员的医疗行为，杜绝乱收费和过度治疗，同时医院也将加大检查的力度，通过多种方式，教育广大职工，以病人的满意做为我们服务的宗旨。真正做到全心全意为病人服务。 医教科 2015-7-10
2015年下半年医疗不良事件总结分析 今年下半年，医院不断加强医疗安全知识的学习培训，完善医疗安全管理制度，出台了医疗纠纷与差错事故的处理办法，进一步规范了医疗程序，半年共发生21例不良事件。 一、不良事件发生的例数和类型： 21例不良事件中，其中3例是医疗投诉类事件，19例为药物不良反应事件，在事件发生后，都给予了相应的处理，没有造成差错事故。 二、不良事件的发生及上报情况： 1、其中3例不良事件，属于医疗投诉类，接到投诉后及时上报，并给与相应的处理。 2、19例药物不良反应，上报的情况统计： 药品种类给药途径品种数例数临床表现 抗微生物类静脉 14 14 皮疹、粘膜充血、止血类静脉 2 2 皮疹 支气管扩张剂静脉 1 1 头晕、肌颤 心脑血管类静脉 1 1 局部疼痛，肿胀 孕酮类口服 1 1 皮疹，瘙痒以上药物引起的不良反应，在临床应用过程中，出现不良反应后，及时停用，并给与相应的处理，经处理后症状消失。 三、不良事件分析与整改： 1、投诉类事件中，存在医疗技术问题，诊断不明确的问题，和过度治疗的问题，针对这种情况，我们与当事人进行了沟通，指出其