肝癌影像的鉴别诊断
肝细胞癌
?CT平扫
?大多数为球形稍低密度灶，较大癌灶常发生出血、坏死和囊变而致密度不均，中心部密度更低新鲜出血密度增高
?多数病变境界模糊，但小肝癌、结节型和有包膜的肝癌则境界清楚
?少数肝癌可伴有钙化。
增强扫描
?动脉期：明显强化密度高于正常肝组织
?门脉期和肝实质期：密度迅速下降低于正常肝造影剂“快进快出”
?部分肝癌增强等密度低密度
?侵犯转移征象：
肝叶增大
管道和肝门推移
侵犯门脉充盈缺损,提示门静脉闭塞或瘤栓
肝门、腹膜后淋巴结肿大
MRI
?在T1图像上表现为稍低信号肿块，在T1图像上，肿瘤中心见有稍高信号或信号更低些，前者表明肿瘤中心出血或脂肪变性，后者代表液化坏死?T2图像为稍高信号。肿瘤在T2图像上虽表现为高信号，但在重T2图像上信号则迅速下降。
?血管受侵和假包膜的显示是诊断的可靠征象，假包膜为环绕肿瘤周围窄的低信号圈，为肿瘤周围被挤压的纤维组织和肝细胞构成。静脉内瘤栓表现为血管腔内持续存在的信号
鉴别诊断
肝硬化再生结节
?由于结节包绕隔氏鞘，CTAP时可见结节内的门脉血流?铁沉积在MRI的T2像上表现为低信号
?内含Kupffer细胞，可特异性摄取亲网状内皮系统靶向造影剂。
?由于再生结节发生于肝硬化的基础上，CT平扫和增强表现为低密度结节，MRI表现为T1高信号，其影像学表现与肝癌很相似。
?CT平扫、MRI T1像与肝癌很难鉴别。当有铁质沉着时MRI的T2像表现为低信号，CT和MRI增强扫描的动脉期，没有肝癌的早期动脉供血表现。
海绵状血管瘤
CT平扫血管瘤表现为低于正常肝组织密度的病灶
?★单发或多发类圆形低密度灶
?★边缘清晰
?★小钙化密度
?★中部可见不规则更低密度
?增强CT表现为密度高于正常肝组织的高密度灶，肿瘤增大后，强化填充的速度较缓慢，而仅表现为边缘的强化时，与末梢型胆管细胞癌或转移性肝癌类似。
?边缘增强结节状与血管密度相同
?强化向中央扩展
?延迟数分钟至10分钟肿瘤与肝组织完全呈等密度，“填满”
?血栓或纤维化部分始终为低密度
MRI
?T1WI 低信号界清
?T2WI 灯泡征
?增强明显强化
?TE 100ms 延迟血管瘤高均匀信号界清?实体肿瘤信号强度减低、更不均界不清
肝转移瘤
平扫
?多发类圆形低密度影?大小不等
?边缘光整或不光整?囊变、出血、钙化增强扫描
?不均匀强化
?边缘更清楚
?“牛眼征”
?病灶中心为低密度灶?环状强化
?最外缘正常肝
?T1WI 界清或不清低信号
?病/肝信号强度比＜HCC
?T2WI 月晕状高信号环中稍低信号结节?或高信号中心更高信号灶（靶征）?或高信号
?增强边缘不规则强化或环状
?肝细胞腺瘤
?需要与本病鉴别的疾病有两类，恶性肿瘤：多血供的肝癌和多血供的转移瘤，非癌性疾患：FNH和血管肌肉脂肪瘤等。定性诊断有赖于穿剌活检，尽管细胞学诊断可区别本病与典型的肝癌，但对于临界性病变的鉴别仍存在一定困难，此时需综合临床资料和影像学所见进行判断。
血管肌肉脂肪瘤
?CT平扫呈低密度影，可见间隔及小血管影，增强后有强化，CT值取决于病灶内的脂肪含量，由于脂肪具有短T1和长T2信号，肿瘤可在T1和T2加权图像均表现为高信号，但信号强度欠均匀。
细菌性肝脓肿
?肝脓肿与伴有中心坏死灶的肿瘤在诊断上应注意鉴别，如转移性肝癌和胆管细胞癌。?当病变出现液化时，表现为多房性，短期内形态变化迅速是其重要的特点。CT增强扫描可见中心无强化的液化坏死区由于周围肝组织的炎性浸润，形成边缘强化带。病灶内部可出现气体影。
前肠性肝囊肿
?因囊液成分的不同，CT平扫多表现为等密度，也可见高密度或低密度，增强后表现
为低密度。MRI平扫T1像可呈高信号影。?诊断要点是发生部位和T2像明显的高信号，无增强效果。
肉芽肿与炎性假瘤
?依病期不同影像表现各异，较新鲜的病灶
血供较丰富，陈旧性病灶为少血供，前者
应注意与肝癌，后者与肝转移癌和胆管细
胞癌鉴别。增强CT动脉期病灶无早期强化，静脉期和延迟期病灶出现强化，可表现为
周边的环状强化、中央核心强化，伴有粗细不均的纤维分隔
局灶性结节增生（FNH）
?影像学上表现为膨胀性生长的实质性占位肿块，多血供，中央有大的星芒状瘢痕结构为特征性表现。
?采用亲网状内皮系造影剂的MRI，显示病灶内存在Kupffer细胞，有助于鉴别诊断。血管造影、CTA、动态CT可显示病灶的多血供表现。
局限性脂肪浸润
?CT增强扫描可见低密度区内的正常血管分布。MRI采用脂肪抑制、梯度回波、相位反转法，使用亲网状内皮系造影剂也有助鉴别。
肝岛
?为脂肪肝时残留的岛状正常肝组织，CT平扫表现为低密度背景下的结节灶。MRI可赤示其为正常肝组织的信号。增强CT显示其内存在门脉结构。
静脉回流异常
?当通常应回流到门脉的血管直接回流到肝脏时，可在影像上出现类似占位的表现
?增强扫描时，回流异常的部位较门静脉更时出现强化，易被误为早期动脉供血，通过连续层面的观察，可显示回流的静脉。MRI T1像表现为高信号。CTAP显示其不接受肠系膜上静脉供血。
动脉－门脉短路
?好发于肝被膜下。CT/MRI表现为动脉期的楔状早期强化，其内可见门脉分支。当强化灶呈类圆形时与小肝癌鉴别存在一定难度。
小肝癌的影像学诊断进展
４６３《求医问药》下半月刊Ｓｅｅｋ Ｍｅｄｉｃａｌ Ａｎｄ Ａｓｋ Ｔｈｅ Ｍｅｄｉｃｉｎｅ２０１２ 年第 １０ 卷 第 ５ 期 肝癌是指发生于肝脏的恶性肿瘤，包括原发性肝癌和转移性肝癌两种，人们日常说的肝癌指的多是原发性肝癌。原发性肝癌是临床上最常见的恶性肿瘤之一，根据最新统计，全世界每年新发肝癌患者约六十万，居恶性肿瘤的第五位。原发性肝癌按细胞分型可分为肝细胞型肝癌、胆管细胞型肝癌及混合型肝癌。按肿瘤的形态可分为结节型、巨块型和弥漫型。原发性肝癌在我国属于高发病，一般男性多于女性。中国是乙肝大国，我国的肝癌多在乙肝肝硬化的基础上发展而来，目前我国发病人数约占全球的半数以上，占全球肝癌病人的５５％，已经成为严重威胁我国人民健康和生命的一大杀手。小肝癌（ＳＨＣＣ）是相对于大肝癌而言的，癌瘤较小，临床上无明显症状和体征，故又称为亚临床肝癌或早期肝癌，及时准确地诊断，对临床治疗及提高患者生存率具有重要意义，随着医学影像学的发展，ＣＴ、ＭＲＩ等大型仪器普遍应用于临床，肝癌的早期诊断准确率明显提高。本文结合国内外参考文献，就有关ＳＨＣＣ的各种影像学诊断进展作综述如下。 １ 小肝癌的病理特点 按世界卫生组织（ＷＨＯ）分类法［１］，肝癌细胞组织学类型分为４型：梁索型、假腺管型、实体型、纤维硬化型，以梁索型最多见，其组织学类型与正常肝组织类似，瘤实质呈细胞索样结构，基质由含血的衬以单层内皮细胞的血窦组成。小肝癌（ＳＨＣＣ）的定义尚未统一，中国肝癌病理协作组的判定标准是：单个癌结节最大直径≤３ｃｍ，多个癌结节数目不超过２个，最大直径之和≤３ｃｍ。随着影像学的不断发展，现已能发现直径＜１ｃｍ的微小肝癌。小肝癌具有以下特点：①分化多与癌灶大小有关。甚小的癌灶７５％左右以Ｉ级为主，ＩＩ级少见，组织结构以分化好的梁状型为主。流式细胞技术示６６．７％小肝癌细胞主要为二倍体，随肿瘤增大，多倍体和异倍体增多。②具有膨胀性生长和浸润性生长的特点。膨胀性生长为主的癌灶呈球形，边界清楚，约６０％有包膜；浸润性生长为主的癌灶边界常不规则，无包膜形成，癌周有炎性浸润。③小肝癌极少伴有卫星结节（３％）。④约３０％的小肝癌镜下见血管内癌栓，个别小肝癌伴远处转移。⑤癌周多有肝病背影，其中８０％合并肝硬变，７５％有慢性肝炎。目前肝癌的治疗效果不尽人意，其原因之一就在于诊断明确时已处于发病的最后阶段，另一原因在于治疗的不彻底［２］。大量临床实践证明，积极采取治疗的小肝癌患者预后与大肝癌截然不同．对于发现早的ＳＨＣＣ患者，无论采取何种治疗，均能明显提高患者５年生存率，降低复发率［３］。ＳＨＣＣ的发生发展复杂，病灶内可见脂肪变性、凝固性坏死、出血、透明细胞形成、液化坏死、纤维化等多种改变。 ２ 小肝癌的诊断方法 大部分小肝癌是在慢性肝脏疾病基础上发生，早期只表现为轻微肝损害，诊断主要依靠检测血清ＡＦＰ和超声常规普查，往往漏诊。目前临床上仍以肝穿刺病理组织学检查作为诊断ＳＨＣＣ的金标准，然而因其属有创伤性检查，且活检样本不能代表整个病灶，并有可能导致癌细胞的转移，所以不宜反复进行而受到限制。而各种肝癌血清学指标都有一定比例的假阴性或假阳性，不能单独作为诊断标准，通过综合性现代影像学技术，结合血清学检查已基本可以实现ＳＨＣＣ的定性和定位诊断。 ３ 小肝癌影像学诊断技术进展 小肝癌的影像学检查主要有超声、ＣＴ和ＭＲＩ等，超声检查具有无创伤、快速、经济、可重复、无放射性等优点，基本能反映ＳＨＣＣ的异常图像特征，可以作为普查，是诊断小肝癌的首选方法。而ＣＴ和ＭＲＩ的增强扫描显示小肝癌有“速升速降”的强化特征［４］。因此，超声、ＣＴ和ＭＲＩ等技术在ＳＨＣＣ的诊断中均发挥重要作用。 ３．１ 超声（ＵＳ）对ＳＨＣＣ的诊断价值 超声对小肝癌的诊断检出率较高，但定性诊断率较低。直径＜２．５ｃｍ的小肝癌多表现为境界清晰的低回声肿块，周围还可见声晕，随着肿瘤病灶的增大，高回声及不均匀回声所占比例增加［５］。小肝癌癌肿生长方式和内部 结构不同，其声像图变化也不完全一致。结合彩色多普勒及能量多普勒超声、二维声像图特征及血流动力学改变进行综合性分析研究，能够在患者没有临床症状和体征时检出。二维超声结合彩色多普勒被公认为ＨＣＣ诊断的首选和有效方法，彩色多普勒显像可观察病变内部和边缘回声及血流分布状况，检查时易受机器灵敏度及生长角度、肝脏背景等因素的影响，使病灶内血流显示率降低，不易检测到病变内部的血流信号，使ＳＨＣＣ彩色多普勒显像的血流显示率减低［６］。能量多普勒血流显像法（ＰＤＩ）的敏感性和特异性均显著高于彩色多谱勒（ＣＤＦＩ）。ＰＤＩ尤其有利于显示低流量、低流速的血流信号，还可同时显示空间相互成角的血管，故显示的血流信号更丰富，但ＰＤＩ也有其自身的局限性，如不能显示血流的方向和速度，也无量化标准，易受脏器活动的影响而产生伪像［７］。这些缺点可通过超声造影来弥补。３．２ 超声造影（ＣＥＵＳ）诊断ＳＨＣＣ ＣＥＵＳ又称增强超声成像，是目前一种重要的新型影像诊断技术，是能实时检测ＳＨＣＣ的组织血流动态改变特征的有效方法［８］。在外周静脉注入造影剂后，通过探测以对比剂所产生的微气泡为散射体的谐波信号，可以明显提高多普勒信号强度，提高信噪比，明显改善血流显示率，能充分克服由于肿瘤大小及太深而对其血流显示不佳的弊端，能清晰的观察病变组织的的微循环结构，并对其强化特点进行动态观察。陈敏华等［９］认为高分化ＨＣＣ存在肝动脉和门静脉双重供血，造影剂从门静脉持续注入而导致微泡不退，在动脉相造影剂全部由肝动脉快速灌注而在门脉相造影剂大部分从门静脉持续灌注，这可能是造成模式“快增强慢消退”的组织病理基础，中低分化ＳＨＣＣ主要由肝动脉滋养，而且逐渐侵蚀门静脉和肝动脉形成动静脉瘘，使原有门静脉逆流，或者大量血管生成因子促使新生血管的形成，联通邻近肝静脉分支而成为回流血管，从而加速了造影剂的廓清，表现为“快增强快消退”回声特征。ＣＥＵＳ主要用于常规超声或其他检查发现病变的前提下［１０］，其诊断的准确率同增强ＣＴ和ＭＲＩ一样高。 ３．３ ＣＴ检查诊断ＳＨＣＣ 螺旋ＣＴ的扫描速度快，一次屏气１５～３０秒就可以进行全肝扫描，可实现双期及多期增强扫描，对小肝癌动脉期、门静脉期等不同时段进行扫描，较真实地反映了肝癌双重供血的特点，使小肝细胞癌检出率明显增加，已成为小肝癌定性诊断的重要手段。但由于扫描时间仍相对较长，若病灶所处的位置不同，不在真正动脉期，无法显示其血供特点，造成一定程度上的漏诊。多层螺旋ＣＴ（ＭＳＣＴ）不仅有更快的Ｚ轴扫描速度，而且纵向分辨率提高，可采用较薄层厚进行容积扫描，能在较短的时间内完成靶器官全程的扫描，克服了以往单层螺旋ＣＴ扫描时间过长的缺点［１１］。由于大部分ＳＨＣＣ血供丰富，主要由肝动脉供血，而肝实质主要由门静脉供血，在动脉期内，肿瘤与肝实质之间有明显差异，故典型表现为肝动脉期明显强化，呈高密度；门脉期肝实质强化达到峰值，而ＳＨＣＣ密度下降为等或低密度；延迟期病灶的密度进一步下降为低密度，呈“速升速降”的强化曲线特征，此类典型表现约占６０％［１２］，易于检出和定性。有少数病灶表现为肝动脉期轻度强化（与平扫相比），呈等密度，而门脉期和延迟期为低密度，提示少数ＳＨＣＣ血供较少，动脉期仅为轻度强化，但门脉期和延迟期强化下降，其强化曲线仍属“速升速降”型，此类表现约占１２％［１３］。而小肝癌ＣＴ扫描不典型表现为：在动脉期－门脉期－延迟期中表现为高－高－高密度或高－等－等密度［１３］，此类强化方式少见。目前多期动态螺旋ＣＴ增强扫描已成为检测和诊断ＳＨＣＣ的标准技术，可以显示肿瘤和肿瘤周围组织的变化，这种变化是由于肿瘤细胞和正常肝细胞对对比剂成分的摄取不同造成，因其扫描和成像速度更快，密度和空间分辨率更高，能更准确地观察病灶内的细节和血供情况，明显提高了ＳＨＣＣ的检出率［１４］。近几年来，ＣＴ技术与血管造影相结合，对ＳＨＣＣ特别是≤１ｃｍ的微小肝癌的检出率优于ＣＴ多期动态扫描，如肝动脉内插管注射对比剂增强的肝脏动脉ＣＴ（ＣＴＨＡ）、于肠系膜上动脉或脾动脉注射对 小肝癌的影像学诊断进展 韦玉乐 （广西田东县人民医院放射科 广西 田东 ５３１５００） 【中图分类号】Ｒ７３５．７【文献标识码】Ｂ【文章编号】１６７２－２５２３（２０１２）０５－０４６３－０２
肝癌的MRI诊断与鉴别诊断
肝癌的MRI诊断与鉴别诊断 第二军医大学第一附属医院放射科陆建平 磁共振成像(Magnetic Resonance Imaging,MRI)的原理完全不同于传统的X线影像学，它是一种多参数成像的新技术，软组织对比优良，提供的信息量最为丰富，能做任意方向的断面成像。十年多的实践证明，MRI具众多突出的优点而对肝内病变的检出、定位和定性，较其他影像学有其独到之处，正逐渐成为大部分肝脏占位病变诊断的主要检查方法之一，部分病变甚至是首选检查。 肝脏是全身最大的器官，结构复杂，病变的种类繁多。MRI有多种检查方法，取决于扫描序列参数的变化组合，也可选择不同种类的造影剂作特殊的增强检查，然而全部MRI扫描方法都用于每一例检查是不现实的，因此检查前当班医生明确检查目的、解决什么样的问题至关重要。例如对疑有肝脏占位的患者，MRI检查通常要明确病灶的有无、多少、精确的部位、内部质地、病灶内血供、门腔静脉有无受累甚至组织的特异性等等。要达到这些目的，检查前应详细了解病史及体征，与临床医生作必要的沟通，深入研究其他已经完成的影像检查材料，然后选择有针对性的扫描方法及序列。此外，当今国内MR机的品牌很多，场强高低不一，图像质量参差不齐，每一位医生必须熟知所使用机器的特性，从诊断的角度出发，充分发挥机器优势，避免无效的检查，尽可能减少患者的精神及经济负担。我们认为中高场MR机的肝脏检查才能保证图像质量，满足诊断要求。 一、肝癌的MRI检查技术 随着MR机性能的改善，可供选择的扫描条件、序列很多，参数变化很大，何为肝脏MRI最佳常规扫描方法确实难以规范，基本原则是优先保证图像质量，力争获取更多病灶信息，兼顾省时快速。 (一）扫描前准备 1.病人须禁食检查前一餐，以防胃肠道内容物与病变相混淆或掩盖病变。检查前30分钟可口服0.1～0.2mmol／Ｌ浓度的枸缘酸铁胺溶液500～1000ml，作为阴性对比剂，以区别胃肠道与肝脏。也有使用阳性对比剂，如钆－二乙烯五胺乙酸(Gd-DTPA)的稀释液，其效果不如阴性对比剂。 2.病人取仰卧位，将肝脏部位放置在体部线圈或相控阵线圈的中央，嘱病人不必紧张，平静呼吸。如果采用非屏气扫描序列，最好用腹带加压上腹部，减少由腹式呼吸引起的伪影，过分肥胖者使用腹带效果不甚理想。目前在多数大型教学医院，通常拥有新颖的高场MR机（场强1.5T以上），一般选择使用腹部相控阵线圈，可明显提高图像的信噪比和空间分辨率，肝脏检查因此而被改进为常规的屏气扫描。 3.对需作屏气扫描的患者，宜先训练屏气方法，并告知大约屏气时间。 4.对需作增强的患者可预置非金属针管及抗凝导管，也可预接高压注射器。 (二）平扫 横断面成像是肝脏扫描的基本方位，层厚要求在8mm 以下，层间距1mm左右，共15～20层覆盖整个肝区，扫描野头足侧各加一个饱和区可减少呼吸运动及血管搏动伪影。 1.Ｔ1加权像
原发性肝癌卫生部规范
原发性肝癌诊疗规范(2011年版) 一、概述 原发性肝癌(Primary liver cancer，PLC,以下简称肝癌) 是常见恶性肿瘤。由于起病隐匿，早期没有症状或症状不明显，进展迅速，确诊时大多数患者已经达到局部晚期或发生远处转移，治疗困难，预后很差，如果仅采取支持对症治疗，自然生存时间很短，严重地威胁人民群众的身体健康和生命安全。 原发性肝癌主要包括肝细胞癌（HCC）、肝内胆管细胞癌(ICC)和肝细胞癌-肝内胆管细胞癌混合型等不同病理类型，在其发病机制、生物学行为、组织学形态、临床表现、治疗方法以及预后等方面均有明显的不同；由于其中HCC占到90%以上，故本文所指的“肝癌”主要是指HCC。 二、诊断技术和应用 （一）高危人群的监测筛查。 我国肝癌的病因因素，主要有肝炎病毒感染、食物黄曲霉毒素污染、长期酗酒以及农村饮水蓝绿藻类毒素污染等，其他肝脏代谢疾病、自身免疫性疾病以及隐原性肝病或隐原性肝硬化。由于肝癌的早期诊断对于有效治疗和长期生存至关重要,因此,十分强调肝癌的早期筛查和早期监测。常规监测筛查指标主要包括血清甲胎蛋白 (alpha-fetoprotein，AFP)和肝脏超声检查(US)。对于≥40
岁的男性或≥50岁女性，具有HBV和/或HCV感染，嗜酒、合并糖尿病以及有肝癌家族史的高危人群，一般是每隔6个月进行一次检查。一般认为，AFP是HCC相对特异的肿瘤标志物，AFP持续升高是发生HCC的危险因素。新近，有些欧美学者认为AFP的敏感性和特异度不高，2010版美国肝病研究学会(AASLD)指南已不再将AFP作为筛查指标，但是我国的HCC大多与HBV感染相关，与西方国家HCC致病因素不同（多为HCV、酒精和代谢性因素），结合国内随机研究(RCT) 结果和实际情况，对HCC的常规监测筛查指标中继续保留AFP。 （二）临床表现。 1.症状。 肝癌的亚临床前期是指从病变开始至诊断亚临床肝癌 之前，患者没有临床症状与体征，临床上难以发现，通常大约10个月时间。在肝癌亚临床期（早期），瘤体约3－5cm，大多数患者仍无典型症状，诊断仍较困难，多为血清AFP普查发现，平均8个月左右，期间少数患者可以有上腹闷胀、腹痛、乏力和食欲不振等慢性基础肝病的相关症状。因此,对于具备高危因素，发生上述情况者，应该警惕肝癌的可能性。一旦出现典型症状，往往已达中、晚期肝癌,此时，病情发展迅速, 共约3-6个月, 其主要表现:
原发性肝癌诊断及鉴别诊断(汇编)
原发性肝癌 诊断 早期一般无任何症状，一旦出现上述临床表现，疾病大多属于中晚期，诊断也比较容易。要做到早期发现，早期诊断，必须借助以下辅助检查。 1.血液学检查 （1） （2）血清AFP检测：是当前诊断肝癌常用而又重要的方法。诊断标准：AFP≥400ng/mL，排除慢性肝炎、肝硬化、睾丸或卵巢胚胎 性肿瘤以及怀孕等。约30%的肝癌病人AFP正常，检测甲胎蛋 白异质体，有助于提高诊断率。 （3） （4）血清酶学检查：肝癌病人血清碱性磷酸酶、γ-谷氨酰转肽酶、乳酸脱氢酶的某些同工异构酶可增高，但缺乏特异性，早期病 人阳性率极低。 2.影像学检查 （1） （2）B超：可显示肿瘤的大小、形态、部位以及肝静脉或门静脉有无癌栓等，诊断符合率可达90%左右，是目前首选的肝癌诊断 方法。超声造影可进一步提高肝癌诊断率，并可发现小于1.0cm 的微小肝癌。
（3）C T：能明确显示肿瘤的位置、数目、大小及与周围脏器和重要血管的关系，并可测定无肿瘤侧的肝体积，对判断肿瘤能否切除以及手术的安全性很有价值。 （4）M RI：对良、恶性肝肿瘤，尤其是血管瘤的鉴别可能优于CT； MRI可做门静脉、下腔静脉、肝静脉及胆道重建成像，有利于发现这些管道内有无癌栓。 （5）肝动脉造影：此方法诊断肝癌的准确率最高，但病人要接受大量X线照射，并具有创伤和价格昂贵等缺点，仅在上述各项检查均不能确诊时才考虑采用。 （6） （7）X线检查：肝右叶的肿瘤可发现右膈肌抬高、运动受限或局部隆起。肝左外叶或右肝下部巨大肝癌在行胃肠钡餐检查可见胃或结肠肝曲被推压现象。此外，还可显示有无食管静脉曲张和肺、骨等转移灶。 （8）肝穿刺活组织检查：B超引导下肝穿刺活检，有助于获得病理诊断。如不能排除肝血管瘤，应禁止采用。 （9）腹腔镜检查：对位于肝表面的肿瘤有诊断价值。 目前将B超检查和AFP定量测定作为肝癌的一线诊断方法。 鉴别诊断原发性肝癌在诊断过程中，应与下列疾病相鉴别 （1） （2）
原发性肝癌
一、原发性肝癌 【病理与临床】 原发性肝癌是我国常见恶性肿瘤之一，死亡率高，在消化系统恶性肿瘤死亡顺位中仅次于胃、食管而居第三位，在部分地区的农村中则占第二位，仅次于胃癌。我国每年约11万人死于肝癌，占全世界肝癌死亡人数的45%。由于依靠血清甲胎蛋白（AFP）检测结合超声成像对高危人群的监测，使肝癌在亚临床阶段即可作出诊断，早期切除的远期效果尤为显著。加之积极综合治=治疗，使肝癌的五年生存率有了显著提高。原发性肝癌发病年龄多在中年以上，男多于女。原发性肝癌发病隐匿，早期无临床症状，有症状时多已属中晚期，表现为中上腹不适、腹胀、疼痛、食欲缺乏、乏力、消瘦等，其他可有发热、腹泻、黄疸、腹水、出血倾向以及转移至其他脏器而引起的相应症状。 原发性肝癌按组织学类型分为肝细胞、胆管细胞和肝细胞与胆管细胞混合型肝癌三类，其中肝细胞肝癌最多见，占90%以上。按病理形态来分肝癌分为三型： 1、块状型癌结节直径>5cm，其中>10cm者为巨块型，块状型肝癌有膨胀性生长的特点，邻近肝组织和较大的血管、胆管被推移或受压变窄形成假包膜，巨块型肝癌内部多伴出血、坏死。 2、结节型癌结节直径<5cm，可单发或多个，多伴有肝硬化。 3、弥漫型癌结节小，呈弥漫性分布，该型肝癌多伴有明显肝硬化，癌结节与周围肝组织境界不清，易与肝硬化混淆。 另外，将肝内出现单个癌结节且直径<3cm者，或肝内癌结节不超过2个且2个癌结节直径之和<3cm者称作小肝癌。近年来提出将单个肿瘤直径≤2cm肝癌定为微小肝癌。原发性肝癌极易侵犯门静脉分支，癌栓可经门静脉系统形成肝内播散，甚至阻塞门静脉主干引起门静脉高压的表现；经淋巴转移可出现肝门淋巴结肿大，其次为胰周、腹膜后、主动脉旁及锁骨上淋巴结。此外，还可出现膈肌及附近脏器直接蔓延和腹腔种植性转移。 【超声表现】 1、二维超声肝癌结节形态多呈圆形或类圆形，结节内部回声较复杂、大致可分为低回声型、等回声型、混合型，而以低回声型和混合回声型较多见。癌结节内部回声多不均匀，部分肝癌具有周围暗环，有较高的诊断特异性。癌结节后方回声常可呈轻度增强变化，尤其是小肝癌。此外，大部分肝癌具肝硬化背景。不同病理类型肝癌的超声表现也不尽相同，具有各自的特征。
原发性肝癌
第六章原发性肝癌 【概述】 据统计，原发性肝癌是城市人口恶性肿瘤死亡的第二位，其死亡率在一些城市为 19.65 / 10 万，在农村为人口恶性肿瘤死亡的第一位，其死亡率在一些农村为22。 65 / 10 万。 我国原发性肝癌的病因主要有乙型肝炎病毒（HBV ）、黄曲霉毒素、饮水污染（藻类毒素等）、丙型肝炎病毒（HCV ）、某些微量元素（如硒）缺乏、酒精性肝硬化和遗 传因素、HBV 和黄曲霉毒素协同作用等。 我国肝癌病理协作组提出将原发性肝癌分为：①块状型：单块状、融合块状、多块状；②结节型；单结节、融合结节、多结节；③小癌型；④弥漫型。原发性肝癌组织学分型为：①肝细胞性肝癌；②胆管细胞性肝癌；③混合型肝癌。纤维板层型肝癌（fibrolamellar carcinoma of liver ）是肝细胞性肝癌的特殊组织学亚型。 高危人群的健康普查（应用AFP 检测和B 超）是发现小肝癌和亚临床肝癌的重要方法。 【临床表现】 1.症状肝癌无明显的早期临床表现，肝区疼痛、腹胀、纳差、乏力、消瘦、腹部肿块等多为肝癌常见的中晚期症状。长时间的发热，上腹部肿块；右上腹突然剧痛而未能证实为胆囊炎、胆结石者；右肩痛按关节炎治疗无效者及不明原因的腹泻等等，应该引起注意。 对高危人群，即乙肝病毒携带者、慢性肝炎和肝硬化者,40岁以上的男性，应及时检测AFP、超声显像、CT等。有条件者应半年左右重复一次。 2.体征 (1)肝肿大：90％以上有肝肿大，质地坚硬，表面及边缘不规则，可触及大小不等的结节或巨块，大多伴有明显压痛，右上部肝癌常可致肝上界上移。左叶肝癌常在剑突下们及肿块。小肝癌常无明显体征。 (2)黄疽：由于肝细胞损害或由于癌块压迫或侵犯胆总管所致。一旦出现黄疽，表明病情已属晚期。 (3)腹水：门静脉主干癌栓引起，因肝癌结节破裂引起的常是血性腹水。在腹水较多时或右上肝癌浸润横隔时可出现右侧胸水。 3.分期肝癌的临床分期按1977年国内制定的分期标准简单明了，易于执行。，－ Ⅰ期：无明显肝癌症状和体征。 Ⅱ期：超过工期标准而无Ⅲ期证据。 Ⅲ期：有明显的恶病质、黄疽、腹水或远处转移者。 国际抗癌联盟(UICC)1997年第5版原发性肝癌TNM分期如下：T1单个结节≤2 cm，无血管侵犯 T2单个≤2 cm，侵犯血管；或多个，局限一叶＜2cm,未侵犯血管；或单个＞2cm，未侵犯血管
肿瘤学试题库第四篇第十五章原发性肝癌
第四篇消化系统疾病 第十五章原发性肝癌一、选择题 A1型题 1.与原发性肝癌的发生关系最密切的是：（ 2.1.1）A A 肝炎后肝硬化 B 酒精性肝硬化 C 慢性胆道感染 D 肝脏血管瘤 E 血吸虫性肝纤维化 2.霉变谷物内主要致肝癌物质是：（2.1.1）D A 亚硝胺类 B 有机氯农药残留 C 黄曲霉菌 D 黄曲霉毒素B1 E 蓝绿藻藻类毒素 3.“小肝癌”一般是指单个癌结节直径小于：（1.1.1）D A 0.5cm B 1.0cm C 2.0cm D 3.0cm E 4.0cm 4.原发性肝癌最常见的类型是:（3.2.1） C A 结节型 B 巨块型 C 块状型 D 弥漫型 E 小肝癌 5.巨块型肝癌是指癌直径超过：（3.2.1）D A 3cm B 5cm C 8cm D 10cm E 15cm 6.90%以上原发性肝癌是来源于：（3.1.1）A A 肝细胞 B 胆管上皮细胞 C Kupffer细胞 D 肝窦上皮细胞 E 混合来源 7.原发性肝癌最主要的转移部位是：（3.2.1）A A 肝内 B 肺部 C 左锁骨上淋巴结
D 腹腔 E 骨骼 8.原发性肝癌最常见的肝外转移部位是：（3.2.1）B A 骨髂 B 肺 C 左锁骨上淋巴结 D 腹腔 E 脑内 9.原发性肝癌肝内转移时最易侵犯的部位是（3.2.1）A A 门静脉 B 肝静脉 C 肝动脉 D 肝内胆管 E 肝包膜 10.原发性肝癌最常见的淋巴转移部位是：（3.3.2）D A 胰旁淋巴结 B 脾门淋巴结 C 左锁骨上淋巴结 D 肝门淋巴结 E 腹主动脉旁淋巴结 11.大多数原发性肝癌病人的首发症状是：（3.2.1）A A 肝区疼痛 B 发热 C 黄疸 D 腹水 E 消瘦 12.有关原发性肝癌的描述哪项不正确：（4.2.1）D A 可无任何症状和体征 B 可以急腹症为首发表现 C 黄疸是III期表现 D 贫血是重要临床表现 E 右上腹吹风样血管杂音对诊断有重要价值 13.哪项是小肝癌定位的最好方法：（4.3.1）B A B型彩色超声波 B 肝动脉碘油造影结合CT检 C CT检查 D 同位素扫描 E 腹腔镜检查+病理活检 14.诊断原发性肝癌特异性最强的肿瘤标志物是：（4.1.1）A A AFP B AKP C GGT-II D AIF E AP
原发性肝癌
原发性肝癌 目的 1．掌握本病的临床表现和诊断要点。 2．熟悉本病的病理，并发症及实验室和其他检查。 3．了解本病的病因和发病机制，分型、分期、鉴别诊断及治疗原则，了解本病早期诊断的意义。 [概述] 原发性肝癌(primary carcinoma of the liver)是指肝细胞或肝内胆管细胞发生的癌，为我国常见恶性肿瘤之一，其死亡率在消化系统恶性肿瘤中列第三位，仅次于胃癌和食管癌。值得注意的是，世界各地原发性肝癌发病率有上升趋势。本病可发生于任可年龄，以40～49岁为最多，男女之比为2～5:l。 [病因和发病机制] 原发性肝癌的病因和发病机制尚未完全肯定，可能与多种因素的综合作用有关。 一、病毒性肝炎原发性肝癌患者中约1／3有慢性肝炎史，流行病学调查发现肝癌高发区人群的HBsAg阳性率高于低发区，而肝癌患者血清HBsAg及其他乙型病毒性肝炎标志的阳性率可达90％，显著高于健康人群，提示乙型肝炎病毒与肝癌高发有关。免疫组化方法显示HBV—DNA可整合到宿主肝细胞的DNA中，HBV的X基因可改变肝细胞的基因表达。近年来的研究表明，丙型病毒性肝炎亦与肝癌的发病密切相关。2 二、肝硬化原发性肝癌合并肝硬化者占50％～90％，病理检查发现肝癌合并肝硬化多为乙型病毒性肝炎后的大结节性肝硬化。近年发现丙型病毒性肝炎发展成肝硬化的比例并不低于乙型病毒性肝炎。肝细胞恶变可能在肝细胞再生过程中发生，即经肝细胞损害引起再生或不典型增生。在欧美国家，肝癌常发生在酒精性肝硬化的基础上。一般认为血吸虫病性肝纤维化、胆汁性和淤血性肝硬化与原发性肝癌的发生无关。 三、黄曲霉毒素被黄曲霉菌污染产生的霉玉米和霉花生能致肝癌，这是因为黄曲霉素的 代谢产物黄曲霉毒素B 1(AFB l )有强烈的致癌作用。流行病学调查发现在粮油、食品受黄曲霉 2
原发性肝癌的诊断和鉴别诊断
原发性肝癌的诊断和鉴别诊断——摘自南京解放军第八一医院肿瘤内科刘秀峰主任医师 (一)高危人群的监测 35~40岁以上的HBV、HCV感染者，中老年男性中HBV载量高者、HCV 感染者、HBV和HCV重叠感染者、嗜酒者、合并糖尿病或肥胖者以及有直系亲属肝癌家族史者，均为肝癌的高危人群，应该严密监测，每6个月行AFP及肝脏超声检查一次。 (二)临床表现 具备高危因素，合并肝区疼痛、腹胀、纳差、乏力、消瘦、黄疸、腹水者，应高度警惕肝癌可能。 (三)体征 1．多数肝癌患者无明显相关阳性体征。 2．合并高危因素者，出现肝大伴或不伴结节、上腹肿块、黄疸、腹水、脾大等，应警惕肝癌可能。 3．肝掌、蜘蛛痣、血管痣和腹壁静脉曲张等为肝硬化体征。 4．临床诊断为肝癌的病人近期出现咳嗽、咯血、骨痛、病理性骨折、左锁骨上淋巴结肿大等提示远处转移的可能。 (四)辅助检查 1．血液生化检查 对于原发性肝癌，可能出现血液碱性磷酸酶、谷草转氨酶、乳酸脱氢酶或胆红素升高、白蛋白降低等肝脏功能改变以及淋巴细胞亚群等免疫指标的改变。 2．肿瘤标志物检查 AFP(甲胎蛋白)是肝癌诊断中最好的肿瘤标记。 3．影像学检查 (1)腹部超声(US)检查：US检查因操作简便、价廉、直观，已成为肝脏检查常用且重要的方法。对于肝癌与肝囊肿和肝血管瘤等的鉴别诊断有较大参考价
值，但因解剖部位及操作者手法和经验等因素的限制，使其检出敏感性和定性准确性受到一定影响。实时US造影可动态观察病灶的血流动力学情况，有助于提高定性诊断能力。而术中US直接在开腹后的肝脏表面探查，避免了超声衰减和腹壁、肋骨的干扰，可发现术前影像学检查皆未发现的肝内小病灶。 (2)CT检查：CT的分辨率高，特别是多层螺旋CT，扫描速度极快，数秒内可完成全肝扫描，避免了呼吸运动伪影；可进行多期动态增强扫描，最小扫描层厚为0.5mm，大大提高了肝癌小病灶的检出率和定性准确性。增强扫描除可清晰显示病灶的数目、大小、形态和强化特征外，还可明确病灶和血管之间的关系、肝门及腹腔有无淋巴结肿大、邻近器官有无侵犯，为临床准确分期提供可靠的依据。 (3)MRI检查：无放射性辐射，组织分辨率高，可以多方位、多序列成像，在显示肝癌病灶内部的组织结构如出血坏死、脂肪变性等及对包膜的显示均优于CT和US。特别是高场强MR设备的不断普及和发展，使MR扫描速度大大加快，可以和CT一样完成薄层、多期相动态增强扫描，充分显示病灶的强化特征，提高病灶的检出率和定性准确率。另外，MR功能成像技术(如弥散加权成像、灌注加权成像和波谱分析)以及肝细胞性特异性对比剂的应用，均可为病灶的检出和定性提供有价值的补充信息，有助于进一步提高肝癌的检出敏感率和定性准确率以及全面、准确地评估各种局部治疗的疗效。 上述三种影像学检查技术优势互补，故强调综合检查。 (4)正电子发射计算机断层成像(PET-CT)：PET-CT是将PET与CT融为一体而成的功能分子影像成像系统，既可由PET功能显像反映肝脏占位的生化代谢信息，又可通过CT形态显像进行病灶的精确解剖定位，并且同时全身扫描可以了解整体状况和评估转移情况，达到早期发现病灶的目的，同时可了解肿瘤治疗前后的大小和代谢变化。但是，PET-CT在我国大多数医院尚未普及应用，且其肝癌临床诊断的敏感性和特异性还需进一步提高，不作为肝癌诊断的常规检查方法，可做为其他方法的补充。 (5)选择性肝动脉造影：选择性肝动脉造影是侵入性检查，同时进行化疗和碘油栓塞还具有治疗作用，可以明确显示肝脏小病灶及其血供情况，适用于其他检查后仍未能确诊的患者。
肝癌的CT诊断和鉴别诊断
肝癌的CT诊断和鉴别诊断 复旦大学附属中山医院放射科 周康荣 螺旋CT在肝脏检查中的优势非常明显,除一般或共同的优点外,如容积扫描和采样以及一次屏气扫描减少病灶的漏检,部分重叠重建也可增加小病灶的检出率等,其最突出的优点是利用肝脏双重血供的特点,发挥螺旋CT扫描速度快可以控制扫描期相的优势,进行动脉期、门静脉期，或者双期甚至多期增强扫描。以往的常规CT即使采用动态扫描也难以完成某一期相的全肝扫描。至于采用何种方式扫描，必须结合具体病例和临床要求而定。螺旋CT可提高小的局灶性占位病灶的检出率，对这些病例,螺旋扫描应列为常规。增强扫描，究竟采用何期扫描，以及采用单相、双相还是多相（多期）扫描，不同学者意见略有分歧。综合多数学者以及我们自己的经验认为，凡富血供的病灶动脉期扫描最具诊断价值，故必不可少，但单纯动脉期扫描，有其固有的一些缺点，门静脉期扫描可克服和弥补其不足，因此一般作双期扫描为宜。临床上经常遇到的富血供病灶主要为原发性肝细胞性肝癌（HCC）、海绵状血管瘤、局灶性结节增生（FNH）、腺瘤和部分肉瘤，有5%-12%为转移性病灶，后者主要见于甲状腺癌、肾癌、乳腺癌、黑色素瘤、平滑肌肉瘤、神经内分泌肿瘤，如胰岛细胞瘤、类癌等转移，结肠癌和胃癌中的少数转移灶也可能为富血管病灶。对少血供病灶，门静脉期增强扫描其检出率明显高于动脉期，一般作单相门静脉期扫描即可。这类病灶临床上主要见于大多数转移性肝癌，以及少数原发性肝癌和机化性血管瘤等。由于临床情况往往较复杂，事先难以预料病灶血供情况，故需灵活掌握和结合本单位具体情况而定。如临床上疑及肝癌患者，双期扫描较为合适。如已知为肝外原发性肿瘤患者，特别是结肠癌或胃癌病例，无论是术前检查或术后随访，一般作门静脉期扫描即可，当然小部分人也推荐采用双期扫描，其优点为检出率也许略有增加，但必然增加患者的曝光量，延长检查时间，摄片数量也增加，故各有得失。 弥漫性肝脏病变，如脂肪肝和肝硬化等的CT检查，螺旋扫描较常规CT 扫描并无很大优势。增强扫描单独取门静脉期即肝实质期即可。当然如果临床目的是为了检出或排除合并占位病灶，则检查原则和方案同局灶性病变。 一、肝脏局灶性病变
肝癌影像诊断
肝癌影像诊断 （一）肝癌的分期 T：原发性肿瘤，N：淋巴结，M：转移 T1：肝脏单发肿瘤，肿瘤最大直径在2cm或以下，无血管受侵 T2：T1中3项条件之一不符合者 T3：T1中3项条件有2项不符合者 T2、T3二者中包括多发肿瘤但局限于一叶者 T4：多发肿瘤分布超过一叶或肿瘤累及门静脉或肝静脉的主要分支 N：局部淋巴结；N0：无局部淋巴结转移；N1：局部淋巴结转移 M：远处转移；M0：无远处转移；M1：远处转移 （二）肝癌的影像学检查方法及其选择 肝癌的影像学检查方法有超声、CT、MRI、血管造影、核素扫描、PET等。超声检查是临床上应用最广泛最经济的检查方法。其检查对人体无损伤，一般不需要用造影剂或做特殊的检查前准备，对鉴别囊实性病变及肝内、外病变的敏感性高。超声检查可以作多方位、多层面的扫描，易于发现病变。且可通过肝内血管、胆囊、韧带的部位而对病变的定位作出判断，部分肝癌的定性诊断也可通过肿瘤的回声特点而作出判断。超声检查的最大局限性是诊断的准确性取决于操作医生的技术及经验。 全身CT扫描应用于临床以来肝脏是最常用的检查器官之一。随着检查仪器、造影剂的改进而不断完善，诊断准确性不断提高。CT平扫可以显示密度较高的转移瘤，如类癌、肾癌、乳腺癌等的肝转移玉林银丰国际中药港增强扫描的目的主要是形成肝实质与病灶之间的密度差，以利诊断。由于正常肝实质大部分由门静脉供血，肝肿瘤主要由肝动脉供血，二者之间有一定的时间差，也就形成了密度差。CT平扫加动态增强扫描可以了解肝脏肿瘤的位置，肿瘤的特点及对肝脏肿瘤进行定性诊断。 MRI是继CT后影像诊断领域的又一重大进展，MRI的特点是组织对比分辨率高，能多方位成像，可通过其丰富的技术参数对肝脏肿瘤的诊断与鉴别诊断提供非常准确和很有价值的影像资料。增强扫描则可进一步提高诊断的准确性。多方位成像可对肝脏肿瘤的定位提供准确的信息，为临床治疗提供有力的依据。 （三）肝癌的影像表现 1.超声肝癌在超声检查时，多为低回声，且相对较均匀，约占80%；肿瘤周边可见低回声的晕环（50-70%），晕环的的厚度约为肿瘤的1/10，如果肿瘤内部有脂肪变性、肝窦扩张、出血、坏死、间质纤维变等，其内部回声可不均匀。 2.CT大部分肝癌表现为单发或多发的肿块或结节。平扫时密度低于邻近肝组织，约12%的肝癌与正常肝实质的密度相等。增强扫描动脉期见肿瘤呈高密度，但由于其内的动、静脉分流，血流增速，高密度持续约20-30秒后很快即表现为密度不均，低于周围肝实质。肿瘤的纤维包膜在早期呈低密度，但在15分钟以后可呈高密度。表现为边缘不锐利但厚薄较均匀的细环影，这是包膜中纤维组织血供少，但细胞外间隙大，造影剂廓清较慢的缘故。 3.MRI肝癌的细胞学特征与其MR成像的表现有一定的关系。一般而言在T1WI由于瘤组织的T1弛豫时间较正常肝组织长，肝癌主要表现为低信号。这对于巨块型和结节型肝癌MRI能很好的显示肿瘤的部位、大小和范围，而对于弥漫型肝癌由于肿瘤与周围肝实质分界不清，MRI常不能显示出病变的范围。中国生物治疗网https://www.360docs.net/doc/a014860709.html,杨教授特别指出，肺癌的早期症状另外有20.8%的病灶表现为与肝实质相同的中等信号，甚至是中高信号。可能与肿瘤内铜含量较高及瘤内脂肪变性和出血变化有关。早期肝癌在T1WI常可表现为中高信号强度，相反在T2WI则与肝脏信号相似，其原因可能是瘤内有脂肪或脂肪变性。通过化
肝癌的鉴别诊断
肝癌的鉴别诊断 肝癌 1、继发性肝癌：继发性肝癌与原发性肝癌比较，继发性肝癌病情发展缓慢，症状较轻，其中以继发于胃癌的最多，其次为肺、结肠、胰腺、乳腺等的癌灶常转移至肝。常表现为多个结节型病灶，甲胎蛋白（AFP)检测除少数原发癌在消化的病例可阳性外，一般多为阴性。 2、肝硬化：肝癌多发生在肝硬化的基础上，两者鉴别常有困难。鉴别在于详细病史、体格检查联系实验室检查。肝硬化病情发展较慢有反复，肝功能损害较显著，血清甲胎蛋白(AFP)阳性多提示癌变。少数肝硬化患者也可有血清AFP升高，但通常为“一过性”且往往伴有转氨酶显著升高，而肝癌则血清AFP 持续上升，往往超过500ng/ml，此时与转氨酶下降呈曲线分离现象。甲胎蛋白异质体LCA非结合型含量＞75%提示非癌肝病。如果肝硬化病人出现进行性肝肿大，质硬而有结节，影像学诊断揭示占位病变，应当反复检测AFP，严密观察。 3、活动性肝病：以下几点有助于肝癌与活动性肝病(急慢性肝炎）的鉴别。AFP甲胎球蛋白检查和SGPT谷丙转氨酶必须同时检测，如二者动态曲线平行或同步升高，或SGPT持续升高至正常的数倍，则活动性肝病的可能性大；如二者曲线分离，AFP升高，SGPT正常或降低，则应多考虑原发性肝癌。影象学检查以B超为主，必要时在B超下进行细针肝活检。应反复动态观察，可配合CT和MRI(核磁共振)。 4、肝脓肿：表现发热、肝区疼痛、有炎症感染症状表现，白细胞数常升高，肝区叩击痛和触痛明显，左上腹肌紧张，周围胸腔壁常有水肿。临床反复多次超声检查常可发现脓肿的液性暗区。超声导引下诊断性肝穿刺，有助于确诊。 5、肝海绵状血管瘤:本病为肝内良性占位性病变，常因查
肝癌影像的鉴别诊断
肝细胞癌 ?CT平扫 ?大多数为球形稍低密度灶，较大癌灶常发生出血、坏死和囊变而致密度不均，中心部密度更低新鲜出血密度增高 ?多数病变境界模糊，但小肝癌、结节型和有包膜的肝癌则境界清楚 ?少数肝癌可伴有钙化。
增强扫描 ?动脉期：明显强化密度高于正常肝组织 ?门脉期和肝实质期：密度迅速下降低于正常肝造影剂“快进快出” ?部分肝癌增强等密度低密度 ?侵犯转移征象： 肝叶增大 管道和肝门推移 侵犯门脉充盈缺损,提示门静脉闭塞或瘤栓 肝门、腹膜后淋巴结肿大
MRI ?在T1图像上表现为稍低信号肿块，在T1图像上，肿瘤中心见有稍高信号或信号更低些，前者表明肿瘤中心出血或脂肪变性，后者代表液化坏死?T2图像为稍高信号。肿瘤在T2图像上虽表现为高信号，但在重T2图像上信号则迅速下降。 ?血管受侵和假包膜的显示是诊断的可靠征象，假包膜为环绕肿瘤周围窄的低信号圈，为肿瘤周围被挤压的纤维组织和肝细胞构成。静脉内瘤栓表现为血管腔内持续存在的信号
鉴别诊断 肝硬化再生结节 ?由于结节包绕隔氏鞘，CTAP时可见结节内的门脉血流?铁沉积在MRI的T2像上表现为低信号 ?内含Kupffer细胞，可特异性摄取亲网状内皮系统靶向造影剂。 ?由于再生结节发生于肝硬化的基础上，CT平扫和增强表现为低密度结节，MRI表现为T1高信号，其影像学表现与肝癌很相似。 ?CT平扫、MRI T1像与肝癌很难鉴别。当有铁质沉着时MRI的T2像表现为低信号，CT和MRI增强扫描的动脉期，没有肝癌的早期动脉供血表现。
海绵状血管瘤 CT平扫血管瘤表现为低于正常肝组织密度的病灶 ?★单发或多发类圆形低密度灶 ?★边缘清晰 ?★小钙化密度 ?★中部可见不规则更低密度
原发性肝癌的诊断标准是什么
原发性肝癌的诊断标准是什么 原发性肝癌是我国常见恶性肿瘤之一。也就是人们常说的肝癌。由于依靠血清甲胎蛋白(AFP)检测结合超声显像对高危人群的监测，使肝癌在亚临床阶段即作出诊断，早期切除的远期效果尤为显著。 一、原发性肝癌的诊断标准 (1)病理诊断：1、肝组织学检查证实为原发性肝癌者。2、肝外组织的组织学检查证实为肝细胞癌。 (2)临床诊断：1、AFP对流法阳性或放免法>400μg/ml，持续四周以上，并能排除妊娠、活动性肝病、生殖腺胚胎源性肿瘤及转移性肝癌者。：2、影像学检查有明确肝内实质性占位病变，能排除肝血管瘤和转移性肝癌，并具有下列条件之一者：①AFP>200mg/mI。②典型的原发性肝癌影像学表现。②无黄疸而AKP 或r-GT明显增高。④远处有明确的转移性病灶或有血性腹水，或在腹水中找到癌细胞。⑤明确的乙型肝炎标志物阳性的肝硬化。 (3)定性诊断：原发性肝癌的定性诊断需综合分析病人的症状、体征及各种辅助检查资料。 (4)定位诊断：1、B超检查，获得肝脏及邻近脏器切面影图，可发现2-3cm 以下的微小肝癌。：2、放射性核素肝脏显像，病变的大小在 2c2n以上才能呈现阳性结果。：3、CT及MRI：有利于肝癌的诊断。当肝癌直径小于2cm或密度近似正常肝实质CT难以显示。肝癌呈弥漫性，CT不易发现;区别原发性或继发性肝癌有困难。经造影增强肝影后可显示直径在1～2cm的病灶。MRI具有叮的优点，能更清楚的显示肝癌的转移性病灶，可作不同方位的层面扫描。：4、选择性肝动脉造影及数字减影造影，选择性肝动脉造影(DSA)，是一种灵敏的检查方法，可显示直径在lcm以内的肝癌。 二、原发性肝癌的鉴别诊断 1、继发性肝癌：肝脏血源丰富，其他癌肿可转移至肝脏，我校病理解剖资料，继发性肝癌为原发性肝癌的1.2倍，其中以继发于胃癌的最多，其次为肺，结肠，胰等的癌肿，继发性肝癌大多为多发性结节，临床以原发癌表现为主，少数可仅有继发性肝癌的征象如肝肿大，肝结节，肝区痛，黄疸等，除个别来源于胃，结肠，胰的继发性肝癌病例外，血清AFP多呈阴性。 2、肝硬化与肝炎：原发性肝癌常发生在肝硬化基础上，两者鉴别常有困难，鉴别在于详细病史，体格检查联系实验室检查，肝硬化病情发展较慢有反复，肝功能损害较显著，血清AFP阳性多提示癌变，少数肝硬化，肝炎患者也可有血清
原发性肝癌的诊断标准
原发性肝癌的诊断标准 1.病理学诊断标准：肝脏占位病灶或者肝外转移灶活检或手术切除组织标本，经病理组 织学和/或细胞学检查诊断为HCC，此为金标准。 2.临床诊断标准：在所有的实体瘤中，唯有HCC可采用临床诊断标准，国内、外都认可，非侵袭性、简易方便和可操作强，一般认为主要取决于三大因素，即慢性肝病背景，影像学检查结果以及血清AFP水平；但是学术界的认识和具体要求各有不同，常有变化，实际应用时也有误差，因此，结合我国的国情、既往的国内标准和临床实际，专家组提议宜从严掌握和联合分析，要求在同时满足以下条件中的（1）+（2）a两项或者（1）+（2）b+（3）三 项时，可以确立HCC的临床诊断： （1）具有肝硬化以及HBV和/或HCV感染（HBV和/或HCV抗原阳性）的证据； （2）典型的HCC影像学特征:同期多排CT扫描和/或动态对比增强MRI检查显示肝脏占位在动脉期快速不均质血管强化（Arterial hypervascularity），而静脉期或延迟期快速洗脱(V enous or delayed phase washout )。 ①如果肝脏占位直径≥2cm，CT和MRI两项影像学检查中有一项显示肝脏占位具有上述肝癌 的特征，即可诊断HCC； ②如果肝脏占位直径为1-2cm，则需要CT和MRI两项影像学检查都显示肝脏占位具有上述 肝癌的特征，方可诊断HCC，以加强诊断的特异性。 （3）血清AFP≥400μg/L持续1个月或≥200μg/L持续2个月，并能排除其他原因引起的AFP升高，包括妊娠、生殖系胚胎源性肿瘤、活动性肝病及继发性肝癌等。 3.注意事项和说明。 （1）国外的多项指南（包括AASLD,EASL和NCCN的CPGs）都强调对于肝脏占位进行多排CT扫描和/或动态对比增强MRI检查，并且应该在富有经验的影像学中心进行；同时，认为确切的HCC影像学诊断，需要进行平扫期、动脉期、静脉期和延迟期的四期扫描检查，病灶局部应5mm薄扫，并且高度重视影像学检查动脉期强化的重要作用。HCC的特点是动脉早期病灶即可明显强化，密度高于正常肝组织，静脉期强化迅速消失，密度低于周围正常肝组织。如果肝脏占位影像学特征不典型，或CT和MRI两项检查显像不一致，应进行肝穿刺活检，但即使阴性结果并不能完全排除，仍然需要随访观察。 （2）近年来，国内外临床观察和研究结果均提示，血清AFP在部分ICC和胃肠癌肝转移患者中也可升高，并且ICC也多伴有肝硬化。尽管ICC的发病率远低于HCC，但两者均常见于肝硬化患者，因此，肝占位性病变伴AFP升高并不一定就是HCC，需要仔细地加以鉴别。在我国和亚太区大部分国家，AFP明显升高患者多为HCC，与ICC相比仍有鉴别价值，故在此 沿用作为HCC的诊断指标。 （3）对于血清AFP≥400μg/L，而B超检查未发现肝脏占位者，应注意排除妊娠、生殖系胚胎源性肿瘤、活动性肝病及胃肠道肝样腺癌等；如果能够排除，必须及时进行多排CT和/或动态对比增强MRI扫描。如呈现典型的HCC影像学特征（动脉期血管丰富，而在门静脉期或延迟期消退），则即可诊断HCC。如检查结果或血管影像并不典型，应采用其他的影像模式进行对比增强检查，或对病灶进行肝活检。单纯的动脉期强化而无静脉期的消退对于诊断
肝癌的鉴别诊断
肝癌的鉴别诊断 肝癌 https://www.360docs.net/doc/a014860709.html,/ 1、继发性肝癌：继发性肝癌与原发性肝癌比较，继发性肝癌病情发展缓慢，症状较轻，其中以继发于胃癌的最多，其次为肺、结肠、胰腺、乳腺等的癌灶常转移至肝。常表现为多个结节型病灶，甲胎蛋白（AFP)检测除少数原发癌在消化的病例可阳性外，一般多为阴性。 2、肝硬化：肝癌多发生在肝硬化的基础上，两者鉴别常有困难。鉴别在于详细病史、体格检查联系实验室检查。肝硬化病情发展较慢有反复，肝功能损害较显著，血清甲胎蛋白(AFP)阳性多提示癌变。少数肝硬化患者也可有血清AFP升高，但通常为“一过性”且往往伴有转氨酶显著升高，而肝癌则血清AFP 持续上升，往往超过500ng/ml，此时与转氨酶下降呈曲线分离现象。甲胎蛋白异质体LCA非结合型含量＞75%提示非癌肝病。如果肝硬化病人出现进行性肝肿大，质硬而有结节，影像学诊断揭示占位病变，应当反复检测AFP，严密观察。 3、活动性肝病：以下几点有助于肝癌与活动性肝病(急慢性肝炎）的鉴别。AFP甲胎球蛋白检查和SGPT谷丙转氨酶必须同时检测，如二者动态曲线平行或同步升高，或SGPT持续升高至正常的数倍，则活动性肝病的可能性大；如二者曲线分离，AFP升高，SGPT正常或降低，则应多考虑原发性肝癌。影象学检查以B超为主，必要时在B超下进行细针肝活检。应反复动态观察，可配合CT和MRI(核磁共振)。 4、肝脓肿：表现发热、肝区疼痛、有炎症感染症状表现，白细胞数常升高，肝区叩击痛和触痛明显，左上腹肌紧张，周围胸腔壁常有水肿。临床反复多次超声检查常可发现脓肿的液性暗区。超声导引下诊断性肝穿刺，有助于确诊。 5、肝海绵状血管瘤:本病为肝内良性占位性病变，常因查