健康风险评估和风险管理

第五章健康风险评估和风险管理

健康管理的宗旨是调动个人、集体和社会的积极性，有效地利用有限的资源，达到最大的健康效果。其核心内容是针对健康危险因素所开展的干预和管理活动，因此，全面了解和掌握健康危险因素的相关知识、掌握健康危险因素的评价方法成为开展健康管理活动必备的知识基础和核心技能。

第一节健康危险因素

根据生物-心理-社会医学模式对全球人类的主要死因进行归类，世界卫生组织1991年调查显示：行为生活方式占60%，环境因素占17%，生物遗传因素占15%，医疗卫生服务因素占8%。

一、环境因素

人群的健康和疾病始终与环境因素密切相关。环境因素是指以人为主体的外部世界，或围绕人们的客观事物的总和。包括自然环境和社会环境。一个完整的个体，不仅是生物学意义上的人，而且还处在特定的自然环境和社会环境之内，是自然环境和社会环境中的一部分。因此，在考虑个体的健康和疾病时，不仅要考虑其生物学特性，更要考虑自然环境和社会环境的影响，以使个体达到“天人合一”境界的最佳健康状态。

2004年，世界卫生组织报告显示：在102类主要疾病、疾病组别和残疾中，环境风险因素在其中85类中导致疾病负担。在不同疾病状况中，归因于环境的疾病比例存在差别。估计全球有24%的疾病负担（健康寿命损失年）和23%的所有死亡（早逝）可归因于环境因素。（一）自然环境因素

自然环境是人类赖以生存的物质基础，存在着大量的健康有益因素和危害因素。生态被破坏会失去有益因素，增加危害因素，使水、空气、土壤、食物等受到细菌、病毒、寄生虫、生物毒物、化学物质的污染。环境污染必然对人体健康造成危害，其危害机制一般具有低浓度、长周期、慢效应、大范围、人数多、后果严重，以及多因素协同作用等特点。生产环境中的有害因素，如各种生产性毒物、粉尘、农药等均可构成对人们健康的威胁。

（二）社会因素

健康不仅受自然环境因素的影响，同时也受社会因素的影响。即使是自然环境问题，也受社会因素的支配和影响。社会因素在疾病的发生、发展、转归和防治过程中都起着极其重要的作用。随着生物医学模式向生物-心理-社会医学模式的转变，与人类密切相关的社会因素也越来越重要。

社会因素是指社会的各项构成要素，包括一系列与社会生产力和生产关系有密切联系的因素，即以生产力发展水平为基础的经济状况、社会保障、环境、人口、教育以及科学技术等，和以生产关系为基础的社会制度、法律体系、社会关系、卫生保障以及社会文明等。社会因素所涵盖的内容非常广泛，主要包括环境、人口和文明程度三个方面。环境包括生物生态、物理化学和地理气候的自然环境，以及公共关系、家庭关系和人际关系的社会环境；人口包括免疫和遗传的生物属性，以及阶层、婚姻、家庭、生育、交际和情感的社会属性；文明包括生产水平、国民收入、国民营养的物质文明，以及政治制度、文化教育、卫生服务、法律立法、伦理道德、宗教信仰、风俗习惯和生活方式的精神文明。每一部分又可涉及社会的各个方面和人类生活的各个环节，各因素之间还存在着密切的联系。

社会因素对健康有着重大的影响。在各类收入水平的国家中，健康和疾病与社会地位密切相关，社会经济地位越低，健康水平越差。经济发达国家，人们生活工作条件、卫生状况、

保健水平都随着经济水平的提高有显著改善，危害人群健康的疾病主要是慢性非传染性疾病，而传染病、寄生虫病的发病率显著下降。经济不发达国家，人们的衣食住行和医疗保健等方面都存在较大困难，营养缺乏性疾病、传染病等是威胁人群健康的主要卫生问题。从人们的社会地位、经济收入、居住条件、营养状况、文化程度等方面的状况而言，社会地位低的人，经济收入低，生活贫困，居住条件、卫生条件和环境安全都较差，其所面临的健康问题超过社会地位高的人。为化程度低的人，应激能力较差，同时也较难形成良好的卫生习惯，其所受危险因素的侵害超过文化程度高的人。另外，社会所带来的工作紧张、竞争、生活压力、以及人际关系矛盾等都能危害健康。

世界卫生组织健康问题社会决定因素委员会指出，造成穷人健康状况不良、社会地位影响健康、以及国家间卫生状况存在差异的原因是：全球和国家范围内权力、收入、产品和服务分配不均，以及随之造成的日常生活中明显不公正现象，如获得卫生保健、就读和受教育、工作和休闲环境、住宿、社区、城镇以及在享受丰富多彩生活上的不公平。健康问题上呈现的不公平现象，并非“自然现象”，而是社会政策和规划欠佳、经济安排不公和政策失误掺杂在一起造成的不良后果。

社会因素影响健康的规律和特点是非特异性与广泛性、持久性与累积性，并且社会因素作用与人类健康常常是以交互作用的方式产生效应，这主要是由其因果关系到多元性所决定的。

（三）心理因素

人不仅是一个生物体，更重要的是具有社会属性和心理活动。人是生物、心理和社会的统一体，身心是相互关联和互动的，健康与疾病现象与心理因素密切相关。

心理因素是指影响人类健康和疾病过程的认知、情绪、人格特征、价值观念以及行为方式等。其中，个体的认知、情绪以及人格特征与生物遗传有较密切的联系，从而具有相对稳定的特点，影响了人们生活的各个领域，决定人们待人处事的行为模式，在个体的健康与疾病中有决定性意义，故又称为内在的心理品质。个体处理各种外界刺激的应对方式和日常活动中的生活方式则更多与后天获得性有关，通过后天学习，吸取教训、积累经验，使之在复杂的生活中应对自如，或者更好的满足自身的需要，故又称为外在的心理品质。一般认为心理因素赋予个体某些易病倾向，从而在社会文化等环境因素作用下易于表现出某些心理障碍和躯体疾病。人在精神上出现问题的时候，身体就会患病；而身体患病时，精神上也会痛苦。遭受精神创伤可以使机体内免疫物质下降，导致感染性疾病乃至癌症的发生。

美国心理学家马斯洛和麦特曼认为正常心理应具有：①充分的适应能力；②充分了解自己，并对自己的能力有适当的评价；③生活的目标能切合实际；④与现实环境保持接触；⑤能保持人格的完整与和谐；⑥具有从经验中学习的能力；⑦具有良好的人际关系；⑧适当的情绪发泄和控制；⑨能做有限度的人格发挥；⑩个人的基本要求符合社会规范，并有恰当的满足感。

二、生物遗传因素

现代的生物-心理-社会医学模式并不是否定生物遗传因素对健康的影响，而是更准确的认识和肯定了生物遗传因素的含义和医学价值，以人体的基本生物学特征是健康的基本决定因素，遗传素质影响不同个体的健康问题和疾病状况。了解心理因素和社会因素对健康和疾病的影响，也需要深化对生物遗传因素的研究。

生物遗传因素包括病原微生物、遗传、生长发育、衰老等。随着对疾病认识的不断加深，有些疾病直接与遗传因素有关，如血友病、镰状细胞贫血症、蚕豆病、精神性痴呆等，发育畸形、寿命长短也不排斥有遗传方面的原因，同属生物性致病因素范围。但多数疾病，如高血压、糖尿病、部分肿瘤等则是遗传因素与环境因素、行为生活方式综合作用的结果。

三、行为生活方式因素

生活方式是个人或群体在长期的社会化进程中形成的一种行为倾向或行为模式，这种行为模式受个体特征和社会关系所制约，是在一定的社会经济条件和环境等多种因素之间的相互作用下形成的。健康相关行为指的是人类个体和群体与健康和疾病有关的行为，按照行为对行为者自身和他人健康状况的影响，健康相关行为可分为促进健康行为和危害健康行为两大类。前者指个体或群体表现出的、客观上有利于自身和他人健康的行为；后者指偏离个人、他人和社会健康期望、不利于健康的行为，人们的这种危害行为给个人、社会乃至社会的健康会带来直接或间接的危害，它对机体具有潜袭性、累积性和广泛性影响的特点。不良行为生活方式包括吸烟、酗酒、不合理饮食、缺少体力运动、精神紧张、滥用药物等。

（一）影响健康的十大危险因素

2002年世界卫生组织（WHO）在“减少风险，延长健康寿命”的报告中阐述了行为危险因素和健康的关系，并将这种关系数量化。通过伤残调整寿命年（disability adjusted life year,DAL Y）衡量了2000年10个主要危险因素与10种主要疾病和损伤的疾病负担的比例，提出了全球影响人类健康的10大危险因素是：①低出生体重：在贫穷国家，每年有超过300百万人死于饥饿和贫困造成的营养不良；②不安全的性行为：不安全的性行为在2000年导致290万人死亡，主要是感染艾滋病病毒（HIV）所致。就全球而言，异性间不安全的性行为是HIV传播的最主要方式；③高血压：高血压可导致每年有710万人死亡，占全球死亡人数的13%；④吸烟：WHO预测，在2020年前，每年将有840万人因为吸烟而死亡；⑤过量饮酒：酒精中毒可导致每年有180万人死亡，酒精还是引发很多谋杀，车祸和自残等事件的一大因素；⑥不安全饮用水、不安全的卫生设施和卫生习惯：每年约有170万人死于使用劣质水源，以及生活在恶劣环境下或不良的卫生习惯导致的肠道传染病或与此有关的疾病；⑦铁缺乏:铁元素摄入不足可导致全球每年有80万人死亡；⑧室内烟雾：由于使用木材及煤炭等固体燃料而产生的室内烟雾引起35.7%的人发生呼吸道感染，22%的人长期患肺部疾患，以及1.5%的人发生各种类型的癌症；⑨高胆固醇：由于体内胆固醇过高导致440万人死亡，并可以诱发18%的人换上心血管疾病；⑩超重与肥胖：报告同时还分别列出了发展中国家和发达国家用DALY衡量的影响人类健康的10大危险因素。

10大危险因素导致的死亡占全球死亡的1/3以上。在发达国家和工业化程度高的国家，全球疾病负担中至少有1/3归因于吸烟、过度饮酒、高血压、高胆固醇和肥胖。更有甚者，全球最大死因的心血管疾病有3/4以上归因于吸烟、高血压或高胆固醇，有的则是3种因素并存。各种危险因素与行为生活方式密切相关，都可以通过改变行为与生活方式来降低和消除。改变或调整行为生活方式能有效的降低生活方式相关疾病的发病率。

（二）行为生活方式与慢性非传染性疾病和传染病

慢性病的发生与不健康的行为生活方式密切相关。心脑血管疾病、肿瘤、糖尿病及慢性呼吸系统疾病等常见慢性病的发生都与吸烟、不健康饮食（过多摄入饱和脂肪、糖、盐，水果蔬菜摄入不足）、饮酒、静坐生活方式等几种共同的行为生活方式危险因素有关。世界卫生组织估计，每年至少有490万人死于吸烟，260万人死于超重或肥胖，440万人死于高胆固醇，710万人死于高血压。慢性病各种危险因素之间及与慢性病之间的内在关系已基本明确，往往是“一因多果、一果多因、多因多果、互为因果”。

20世纪70年代以来，由于某些传染病的复燃和一些新传染病如艾滋病等的出现，是传染病的发病和死亡有了明显回升，传染病死亡对人群健康的威胁再次引起了人们的关注。使得我国公共卫生领域既面临着慢性病的逐年回升，同时又面临新传染病的挑战，如艾滋病、SARS 等，而行为生活方式与这些疾病密切相关。

此外，意外死亡，特别是交通意外与工伤意外等也与不良行为有关。

四、卫生服务因素

卫生服务是防治疾病和促进健康的有效手段，因此，卫生服务的工作状况直接影响人群的健康水平。卫生服务是指卫生机构和卫生专业人员为了防治疾病、增进健康，运用卫生资源和各种手段，有计划、有目的地向个人、群体和社会提供必要服务的活动过程。卫生服务有两个方面的功能，即保健功能和社会功能。卫生服务的保健功能是指医疗卫生服务通过预防、治疗、康复及健康教育等措施，降低人群的发病率和死亡率；通过生理、心理及社会全方位的保健措施，维护人群健康，提高生命质量。卫生服务的社会功能包括3个方面：第一，提供医疗保健服务，使患者恢复，恢复躯体和社会功能，延长寿命，有效的提高生产水平；第二，是消除患者对疾病焦虑和恐慌，维护人群健康，有利于社会安定；第三，是良好及时的卫生服务对患者是一种心理支撑，使人们体验到社会支持的存在，有利于社会凝聚力的增强。以人为本，以健康为中性的健全的医疗卫生机构，完备的服务网络，一定的卫生经济投入以及合理的卫生资源配置，均对人群健康有促进作用；反之，如果为生服务和社会医疗保障体系存在缺陷，如医疗资源的不合理布局、初级卫生保健网络的不健全、重治疗轻预防的倾向和医疗保障制度不完善等，就不可能有效的防治居民的疾病，促进健康。

第二节健康风险评估概述

健康评估是将健康概念及与健康有关的事物或现象进行量化的过程，即依据一定的规则，根据被测对象的性质和特征，用数字来反映健康概念及健康有关的事物或现象。健康评估从对死亡和疾病的负向评估逐步扩大到以健康为中心的正向评估；从对生物学因素的评估扩大到对心理、行为因素和生活因素的综合评估。

一、健康风险评估的定义

健康风险评估的定义（health risk appraisal,HRA）是通过所收集的大量的个人健康信息，分析建立生活方式、环境、遗传和医疗卫生服务等危险因素与健康状态之间的量化关系，预测个人在一定时间内发生某种特定疾病（生理疾患或心理疾患）或因为某种特定疾病导致死亡的可能性，及对个人健康状况及未来患病或死亡危险性的量化评估。健康风险评估是健康管理过程中关键的专业技术部分，是健康管理的核心，并且只有通过健康管理才能实现，是慢性病预防的第一步，也称为危险预测模型。

二、健康风险评估的历史

现代健康风险评估的雏形形成于20世纪40年代。美国医生Lewis C.Robbins和Jack Hall 在子宫颈癌预防实践工作中，总结出记录患者的健康风险有利于疾病的预防工作，开发了第一个健康风险评估工具（health hazard appraisal），包括问卷表、健康风险计算及反馈沟通方法等，并进一步发展编写了《前瞻性医学实践》一书，阐明了目前健康危险因素与未来健康结局之间的量化关系，从而促进了健康风险评估的广泛应用。同期Framingham心血管疾病研究也明确提出了“危险因素”一词。

在随后几十年中，健康风险评估技术得到了长足发展。其中，密歇根大学健康管理研究中心的HRA系统是健康风险评估的先驱。20世纪80年代初，美国疾病控制中心授权密歇根大学健康管理研究中心，向全国推广HRA系统，普及健康风险评估。同时，逐步建立与完善了以HRA技术为基础，与行为科学相结合，以进行健康教育、提倡科学生活方式为主导，面向美国大众的HRA系统。80年代末，该中心推出了以死亡率作为主要计算依据的第二代HRA 系统，90年代中，随着计算机技术的成熟与普及，该中心的第三代以个人健康综合指数为主要评估指标的HRA系统应运而生。

目前健康风险评估已经被广泛应用于企业、医疗机构、健康管理公司等，成为健康管理、健康促进项目中必不可少的重要环节。

第三节健康风险评估的技术与方法

健康风险评估主要用于测量或评估个体生理健康、功能健康、心理健康和社会适应状态的各维度的健康问题。

一、健康风险评估的基本步骤

健康风险评估的步骤主要包括个人健康信息的收集（问卷调查、体格检查、实验室检查）、风险估算、风险沟通。

（一）个人健康信息的收集

个人健康信息的收集是进行健康风险评估的基础。包括问卷调查、体格检查、实验室检查。问卷的组成主要包括：①一般情况调查：年龄、性别、文化程度、职业、经济收入、婚姻状况等；②现在健康状况、既往史、家族史调查；③生活习惯调查：主要包括吸烟状况、身体活动状况、饮食习惯及营养状况、饮酒状况等；④其他危险因素，如精神压力等。体格检查及实验室检查主要包括：身高、体重、腰围、血压、血脂、血糖等。

（二）危险度计算

危险度的计算主要有两种方法：第一种是建立在单一危险因素与发病率基础上的单因素加权法，即将这些单一因素与发病率的关系以相对危险度表示其强度，得出的各相关因素的加权分数即为患病的危险性。由于这种方法简单实用，不需要大量的数据分析，是健康管理发展早期的主要危险性评价方法。典型代表是哈佛癌症风险指数。第二种方法是建立在多因素数理分析基础上的多因素模型法，即采用统计学概率理论的方法得出患病危险性与危险因素之间的关系模型。所采用的数理方法，除常见的多元回归外（logistic回归和Cox回归），还有基于模糊数学的神经网络方法等。这类方法的典型代表是Framingham的冠心病模型，它是在前瞻性队列研究的基础上建立的。很多机构以Framingham模型为基础构建其他模型，并由此演化出适合自己国家、地区的评价模型。

绝对风险评估基于队列研究构建，估计未来若干年内患某种疾病的可能性，用以估计多个危险因素对疾病的效应。如5年患病的绝对风险为10%，表示5年内将发生被评估疾病的概率为10%。

评估疾病绝对风险的主要目的在于确定干预措施的绝对效果，例如：如果人群平均5年绝对风险是15%，意味着在未来5年内，整个人群中有15%的人需要进行被评估疾病的干预，也就是说，若未来5年内，在某一人群中采取有效的干预措施，则可能将人群被评估疾病的发病率降低15%，如将人群被评估疾病发病率从10%降低至8.5%。

相对风险是具有某一危险因素的个体与不具有这种危险因素的个体相比，发生某种疾病的概率之比。相对风险是对某一危险因素单独表示，以提示人们对某些行为（如吸烟）或某种生理异常（如高血压）进行干预。这种表述方法在人群干预疗效的评价中存在一定问题，因为相对风险的降低程度与患者治疗前的绝对风险水平相关。例如有研究显示：血压或血脂处于人群平均水平，而心血管疾病绝对风险高的个体，其降压或降脂疗效的绝对益处是血压或血脂处于较高水平，而心血管疾病绝对风险较低的个体的2-3倍。因此，目前相对风险评估通常是指个体危险性与同年龄同性别人群平均水平之比，或增减量。

（三）风险沟通

风险沟通是个体、群体及机构之间交换信息和看法的双通道的互动过程，是一个收集信息、组织信息、再现和修炼信息，并为决策服务的过程。风险沟通贯穿风险管理中，恰当的风险沟通方式，将有助于临床医生、全科医生和患者更好的理解疾病绝对风险的概念。

目前多数国家和地区在疾病风险管理过程中存在的主要问题在于：多数患者和医生不能很

好的理解疾病绝对风险。研究显示，近80%的实际处于高风险个体过于乐观的自认为处于低风险中，同时近20%的实际处于低风险的个体处于悲观自认为处于高风险中。多数人更理解相对风险的概念：吸烟者发生心血管病事件的风险是不吸烟者的两倍，但这一信息只有知道不吸烟者心血管病事件的风险才有意义。同样，仅告知吸烟者，5年发生心血管病事件的绝对风险是10%的意义并不大，只有同时告知他们，戒烟可使他们的风险水平降低的程度，并有相应的测量尺度测定平均改变量，才有意义。多数人对所暴露或预防的风险因素没有绝对登记的概念，因此也就不知道该如何应对这些信息。

其次，绝对风险是来自数学运算的抽象概念。对患者和临床医生而言，药物或其他干预降低血压或血脂的直接的、可理解的指标是血压和血脂水平，难以理解降压或降脂药物能显著降低心血管病的风险，即使这些危险因素是在正常范围内，同样也很难理解相同的药物对血压、血脂处于平均水平的人比处于较高水平者更有效。

目前，疾病防治领域的国外研究者已将目光转向了在疾病绝对风险的基础上，构建、整合新的疾病风险沟通（risk communication）工具。如：Grover等建立了评估患者“心血管年龄”的新的风险沟通工具。该模型以每年致死性疾病、脑卒中和非心血管疾病的死亡危险为基础评估个体的期望寿命，并与同年龄同性别的平均寿命进行比较，计算出期望寿命的差值，称为年龄裂痕（age gap），实际年龄加上或减去该差值就得到“血管年龄”。例如，一个具备多种危险因素的人（50岁）与不具备这些因素的同年龄、同性别的人相比，期望寿命会减少5年，那么他的心血管年龄就是55岁，虽然他的实际年龄只有50岁。这种风险沟通方法，既包含了绝对风险特征（年龄裂痕的大小），又包含了相对风险特征（你的实际年龄比血管年龄，更年轻了，还是更老了）。Framingham研究者在2008年发布的心血管综合风险预测模型中也采纳了血管年龄的沟通方法，将10年绝对风险值进行进一步转化，得到相应的血管年龄。

因此，风险评估报告中，用有利于患者和医生理解的工具来表示风险评估所给出的结果，将更有利于风险沟通，更简单、直接的向患者和医生传达风险程度。

健康风险评估报告包括个体评估报告和群体评估报告。无论是个体评估报告还是群体评估报告都应与评估目的相对应。个体报告主要包括健康风险评估结果及分析，以及有针对性的健康教育信息。群体报告主要包括受评群体的人口学特征、患病状况、危险因素总结、建议的干预措施和方法等。

二、健康风险评估的种类与方法

健康管理中健康风险评估主要包括一般健康风险评估、疾病风险评估和健康功能评价，本章主要介绍前两种。

（一）一般健康风险评估（health risk appraisal,HRA）

一般健康风险评估主要是对危险因素和可能发生疾病的评估。对危险因素的评估包括生活方式/行为危险因素评估、生理指标危险因素评估，以及个体存在危险因素的数量和严重程度的评估，发现主要问题以及可能发生的主要疾病。

1.生活方式/行为危险因素评估生活方式是一种特定的行为模式，这种行为模式受个体特征和社会关系所制约，是在一定的社会经济条件和环境等多种因素之间的相互作用下形成的。不良生活方式和行为如吸烟、膳食不合理及身体活动不足，是主要慢性病（心血管疾病、糖尿病、肿瘤、呼吸道疾病）的共同危险因素，生活方式/行为危险因素评估主要是通过对吸烟状况、体力活动、膳食状况的评估，帮助个体识别自身的不健康行为方式，充分认识到这些行为和风险对他们生命和健康造成的不良影响，并针对性的提出改善建议，促使个体修正不健康的行为。

2.生理指标危险因素评估高血压、高血脂、高血糖、肥胖等本身既是疾病状态，同时又

是冠心病、脑卒中、肿瘤、糖尿病及慢性阻塞性肺病的危险因素。生理指标危险因素评估就是通过检测个体血压、血脂、血糖、体重、身高、腰围等生理指标，明确个体或人群各项生理指标的严重程度、以及同时存在其他危险因素的数量，评估个体或人群的危险度，进行危险度分层管理，如高血压危险度分层管理，血脂异常危险度分层管理等。

高血压危险度分层，正常血压在120/80mmHg 以下。血压超过140/90mmHg 时，根据《中国高血压防治指南》对高血压患者进行心血管疾病危险度分层，将高血压患者分为低危、中危、高危、极高危，分别表示10年内将发生心、脑血管病事件的概率为<15%、15%-20%、20%-30%和>30%，量化估计预后。具体分层标准根据血压升高水平（1、2、3级）、其他心血管病危险因素、靶器官损害以及并发症情况。

（1）用于分层的其他心血管危险因素：男性≥55岁，女性≥65岁；吸烟；血脂固醇>5.72mmol/L(220mg/dl);糖耐量受损（餐后2h 血糖7.8-11.0mmol/L ）和/或空腹血糖异常（6.1-6.9mmol/L ）；早发心血管疾病家族史（一级亲属发病年龄，<50岁）；腹型肥胖（腰围：男性≥90cm 女性≥85cm ）或肥胖（BMI ≥28kg/m2）。

（2）靶器官损害：左心室肥厚（心电图或超声心电图）；颈动脉超声IMT ≥0.9mm 或动脉粥样斑块；颈-股动脉脉搏速度≥12m/s ；踝/臂血压指数<0.9；肾小球滤过率低（<60ml/min/1.73m2）或血肌酐轻度升高（男性：115-133umol/L 或1.3-1.5mg/dl ；女性：107-124umol/L 或1.2-1.4mg/dl ）；微量尿蛋白30-300mg/24h 或白蛋白-肌酐比值≥30mg/g （3.5mg/mmol ）。

（3）并发症：心脏疾病（心绞痛，心肌梗死，冠状动脉血运重建术后，充血性心力衰竭）；脑血管疾病（脑出血，缺血性脑卒中，短暂性脑缺血发作）；肾脏疾病（糖尿病肾病；肾功能受损；血肌酐升高，男性>133ummol 或1.5mg/dl ，女性>124umol/L 或1.4mg/dl ；蛋白尿（>300mg/24h ）；外周血管病；重度高血压性视网膜病变（出血或渗出，视乳头水肿）；糖尿病（空腹血糖异常≥7.0mmol/L ，餐后2h 血糖≥11.0mmol/L ，糖化血红蛋白（HbA1c ）≥6.5%）。

血脂异常的危险度分层，我国人群血胆固醇的合适范围是<5.18mmol/L （200mg/dl ），低密度脂蛋白胆固醇的合适范围是<3.37mmol/L （130mg/dl ）。TC 超过5.18mmol/L 或LDL-C 超过3.37mmol/L 时，根据《中国成人血脂异常防治指南》对血脂异常患者进行心血管疾病危险度分层，具体分层标准根据血脂异常水平（边缘升高和升高）、其他心血管病危险因素的多少、有无高血压、有无冠心病及其等危症。冠心病等危症是指非冠心病者10年内发生主要冠脉事件的危险与已患冠心病者同等，新发和复发缺血性心血管病事件的危险>15%。

（二）疾病风险评估（disease specific health assessment ）

目前，健康风险评估已逐步扩展到以疾病为基础的危险性评价。疾病风险评估就是指对铁定疾病患病风险的评估。主要有以下4个步骤。第一，选择要预测的疾病（病种）；第二，不断发现并确定与该疾病发生有关的危险因素；第三，应用适当的预测方法建立疾病风险预测模型；第四，验证评估模型的正确性和准确性。本节主要介绍哈佛癌症风险指数和心血管疾病的风险评估模型的构建。

1.哈佛癌症风险指数 哈佛癌症风险指数是哈佛癌症风险工作小组提出的，是基于生活方式及常规体检资料的癌症风险评估模型。其公式如下：

[][]

0.1)1(0.1)1(ln 1211?-+????-+???=P RR P P RR P RR RR RR RR 其中，RR 为被预测个体患某病与其同性别年龄组一般人群比较的相对风险。1RR 指个体中存在的危险因素的相对危险度；P 为其同性别年龄组人群中暴露于某一危险因素者的比

例；C RR 为由专家小组对某一危险因素（包括不同分层）的相对危险度达成共识的赋值。具体步骤如下：

（1）通过查阅文献确立所评估癌症的主要危险因素及相对危险度：选取资料时，尽可能选用基于评估地区人群、大样本的重大项目研究。如评估地区资料缺失或不充分，则由专家小组成员参考其他地区相关研究资料，讨论决定。

（2）预测个体发病的相对危险度：根据上述公式计算出个体患病的相对风险。用个体患病的相对风险与其同性别年龄组一般人群比较，根据哈佛癌症风险指数工作小组制定的从显著低于一般人群到显著高于一般人群7个等级标准，确定个体的危险等级。

（3）计算个体患病的绝对风险：相对风险乘以同性别年龄组一般人群某病的发病率，即可计算出个体患病的绝对风险值。

国外学者Kim 采用前瞻性队列研究对哈佛癌症风险指数进行了验证，结果表明哈佛癌症指数对女性的卵巢癌和结肠癌以及男性的胰腺癌均有较高的辨别能力。

我国学者依据近20年来我国肺癌流行病学资料，运用哈佛癌症风险指数建立了肺癌发病风险评估方法 。

2. 心血管疾病的风险评估 心血管疾病是造成世界范围内致残和过早死亡的主要原因。其基础病理是动脉粥样硬化，该病的发展可历经多年，通常在出现症状时已进入后期，通常见于中年人。急性冠心病事件（心脏病发作）和脑血管事件（脑卒中）通常为突然发生，常常来不及医治即告死亡。

心血管疾病预防实践的进展很大程度得益于对各种危险因素（如高血压、高胆固醇血症、糖尿病、肥胖等）的研究，其发病时多种危险因素综合作用的结果，已诊断为心血管疾病以及有一种或多种危险因素而处于高心血管风险者，可通过改变危险因素减少临床事件和过早死亡的发生。

如何根据各种危险因素水平综合评估心血管疾病发病危险对其防治十分重要。1993年新西兰最早引入了“综合风险”进行高血压管理，之后许多国家和地区在心血管疾病的防治指南中相继采用了“综合风险”的概念，并在实际中应用。心血管疾病风险评估正是“综合风险”的具体体现，是一种有效的鉴别高危人群的方法。心血管疾病发病危险评估是对人群进行危险分层，对不同发病危险人群有针对性的进行有效干预，强调对发生心血管疾病的危险度进行多因素评估，据此决定干预的方法和力度，是慢性病健康管理链上十分重要的一环，对早期识别、干预心血管病高危人群具有重要意义，同时风险评估本身也是一种健康管理的激励机制。

心血管疾病危险预测模型就是以是否发病或死亡作为因变量，以危险因素作为自变量，通过Logistic 回归和Cox 回归建立回归方程，预测个体在未来某个时间（5年或10年）心血管疾病发病或死亡的可能性（即绝对危险度），由于方程的结果反映了个体主要危险因素的综合发病或死亡危险，也被称为综合心血管病危险（total risk ）。绝对危险度是以人群的平均危险因素水平和平均发病率对Cox 生存函数进行调整，如10年发病危险概率（P ）的计算公式为：

[])

,exp(0)(1M x f t S p -=

其中)()(),(111M x M x M x f P P -++-=ββ ,1β至p β为各危险因素不同分层的偏回

归系数，p x x 1为每个人各危险因素的水平，

P M M 1为本人群各危险因素的水平。)(0t S 为在t 时间（如10年）的平均生存函数，即危险因素平均水平时的生存函数。

心血管疾病危险预测模型的典型代表是Framingham心脏研究建立的冠心病风险预测模型，该模型被用于预测不同危险水平的个体在一定时间内（如10年）发生冠心病危险的概率。西方国家多以Framingham心脏研究建立的风险评估模型为基础，制定适合本国的综合危险评估指南。由于Framingham心脏研究的对象是美国白人，有研究显示期预测结果并不适用于所有人群（不同地区或不同民族的人群）。因此许多国家也利用自己的研究队列建立了适宜本民族人群特点的预测模型。

（1）我国的心血管疾病风险评估模型：在我国，由于心血管病的疾病谱和流行特征与西方发达国家有明显不同，为此，研究者于2003年开始开发适合我国人群的危险预测模型。主要研究有：

北京心肺血管研究所以1992年建立的“中国11省市队列研究人群”为基础，应用Cox 比例风险模型进行危险因素与发病危险的多因素分析，以冠心病和缺血性脑卒中作为预测指标，以年龄、血压、TC、HDL-C、吸烟和血糖6个危险因素为主要参数，对男女两性分别建立冠心病和缺血性脑卒中发病危险的预测模型，同时利用该模型计算不同危险水平（即上述6个危险因素不同组合）个体10年冠心病和缺血性脑卒中发病绝对危险，结果显示：随着危险因素个数的增加，缺血性心血管疾病发病的绝对危险增加，不同危险因素之间有协同作用，不同危险因素组合对缺血性心血管病发病危险的作用强度有所差别。我国35-64岁人群缺血性心血管病发病绝对危险的分布情况是：发病危险概率<10%者占95.4%，发病危险概率≥10%者占 4.6%，发病危险概率≥20%者只占0.8%。而冠心病和缺血性脑卒中的25.5%发生在发病危险概率≥10%的人群中，表明危险因素与心血管病发病绝对危险度的评估比相对危险度具有更重要的公共卫生意义。在评价不同个体的心血管疾病危险时不仅看危险因素的个数，还应考虑危险因素的不同组合。该研究组同时采用Framingham模型评估我国11省市队列研究人群的冠心病发病危险，发现Framingham模型高估了我国人群冠心病的发病危险，于是一“中国11省市队列研究人群”为基础，分别建立了男女两性冠心病发病危险的预测模型。

②国家“十五”攻关“冠心病、脑卒中综合危险度评估及干预方案研究”。该协作组考虑到我国是冠心病相对低发、脑卒中相对高发的国家，如果采用冠心病发病危险来衡量个体或群体的心血管病综合危险，显然会很大程度的低估其危险，而不足以引起人们应有的重视。并发现冠心病和缺血性脑卒中二者的主要危险因素种类基本相同，各危险因素对发病的贡献大小顺序也相同，为了更恰当反映我国人群存在的心血管病危险，该研究依据中美心肺血管疾病流行病学合作研究队列随访资料，将冠心病事件和缺血性脑卒中事件合并后联合终点成为缺血性心血管病事件（即如某一个体兼患冠心病和缺血性脑卒中事件，则仅记为1例缺血性心血管病事件）。

该研究采用Cox比例风险模型，以缺血性心血管病事件作为预测模型的因变量，以年龄、收缩压（SBP）、体质指数（BMI）、血清总胆固醇（TC）、是否糖尿病（GLU）和是否吸烟等6个主要危险因素为自变量，拟合分性别的最优预测模型。

许多国家和地区在借鉴和引用Framingham模型的同时，也在积极研究和使用新的简易预测工具，该研究在预测模型的基础上，进一步将各连续变量危险因素转化为分组变量拟合出适合我国人群的心血管病综合危险度建议评估工具，该工具是根据简易预测模型中各危险因素处于不同水平时所对应的回归系数，确定不同危险因素水平的分值，所有危险因素评分之总和即对应于缺血性心血管病事件的10年发病绝对危险。

例如，一个50岁的男性，血压150/90mmHg，BMI25kg/m2，血清总胆固醇5.46mmol/L，吸烟，无糖尿病。评估步骤如下：第一步：年龄50岁=3分，SBP150/90mmHg=2分，BMI25kg/m2=1分，TCL5.46mmol/L=1分，吸烟=2分，无糖尿病=0分。第二步：评分总和3+2+1+1+2+0=9分。第三步：查表9分对应的10年内发生缺血性心血管疾病的绝对危险

为7.3%。

如果年龄超过60岁，每增加5岁，得分加1分。比如上述子指标相同的个体，如果年龄为60岁，则总得分为10分，绝对危险为9.7%；如果年龄为65岁，则总得分为11分，绝对危险为12.8%。

危险评估图是按评估危险因素的不同分类定义危险水平，在方格图中用不同的颜色表示不同危险水平等级的更便于临床应用的一种简易的评估工具。根据缺血性心血管病事件10年发病危险预测模型，按性别、有无糖尿病、是否吸烟、年龄、总胆固醇和收缩压等危险因素的不同分类定义危险水平，在方格图中用不同的颜色表示不同的风险水平等级绘制了缺血性心血管病事件10年发病危险评估图。评估结果分为5个等级，即<5%极低危险度、5%-10%低度危险、10%-20%中度危险、20%-40%高度危险及≥40%很高度危险，只要在图中找到个体各种危险因素水平所对应的位置，根据该位置表示的颜色即可判断个体10年发生缺血性心血管病病的绝对危险在哪个等级。

如上例，根据该男性无糖尿病、血清总胆固醇>5.46mmol/L、吸烟、BMI>24kg/m2，选择相应的图，再根据年龄和收缩压水平确定危险水平的对应位置，为浅黄色，说明该个体事件10年内发生缺血性心血管病事件的绝对危险在5%-10%，为低度危险。

（2）世界卫生组织心血管病风险评估：世界卫生组织于2008年出版了《心血管疾病防治》（心血管风险评估和管理袖珍指南）。该指南主要针对具有心血管疾病危险因素，但尚无明确临床症状者，提供了WHO/IEH心血管风险预测图，并就如何降低冠心病（CHD）、脑血管疾病和周围血管疾病的首次和再发临床事件的发生提供基于循证医学的建议，对需要采取哪些特定的预防性行动并达到何种力度提供了指导意见。

WHO和国际高血压联盟对具有心血管疾病危险因素，但尚无明确临床症状者给出了14个流行病学亚区域的WHO/ISH风险预测图，该预测图根据年龄、性别、血压、吸烟状况、血总胆固醇和有无糖尿病等因素可判断未来10年发生致死性或非致死性主要心血管事件（心肌梗死或脑卒中）的风险。图共有两套。一套用于可测血胆固醇的地方。另一套用于不能测血胆固醇的地区。这些图为没有诊断为冠心病、脑卒中或其他动脉粥样硬化疾病的患者提供了未来发生心血管疾病的可能风险。西太平洋中等收入国家（WPR）B亚区域风险预测图是适合我国的WHO/ISH风险预测图（书末彩图3、彩图4）。

评估步骤：步骤1，根据有无糖尿病选择使用的图5-4；步骤2，选择男性或女性用表；步骤3，选择吸烟者或不吸烟者框图；步骤4，选择年龄组框图（如年龄在50~59岁之间，选择50；如果年龄在60~69岁之间，选择60；余类推）；步骤5，在该框图内，找到与待评估者收缩压（mmHg）和血总胆固醇水平（mmol/l）交叉点最接近的单元格。根据此单元格的颜色判定10年心血管风险。

实践要点：如存在以下情况，心血管疾病实际风险可能会高于预测图所指示的风险：①已接受抗高血压治疗；②过早绝经；③接近下一个年龄组或下一个收缩压分级；④肥胖症（包括中心性肥胖）；⑤久坐型生活方式；⑥一级直系亲属中有早发CHD或脑卒中的家族史（男性<55岁，女性<65岁）；⑦三酰甘油水平升高（>2.0mmol/l或180mg/dl）；⑧HDL胆固醇水平低（男性<1mmol/l或40mg/dl，女性<1.3mmol/l或50mg/dl）；⑨C-反应蛋白、纤维蛋白原、同型半胱氨酸、载脂蛋白B或脂蛋白（a）或空腹血糖升高，或糖耐量减低；⑩微白蛋白尿（可使5年糖尿病风险升高约5%）；?脉搏加快；?社会经济资源匮乏。

第四节健康风险评估的目的

健康风险评估是通过合理有效的手段收集个人和人群详细健康相关资料的基础上，利用

各种评估工具对健康相关信息进行整理、分析，最终形成对当前健康状态、健康发展趋势及未来可能出现的结果等多方面的判断。应用恰当的评估模型或工具进行评估，获得的准确结果有利于制定合理的健康干预计划，达到健康促进的目的。因此健康风险评估的目的在于：

一、健康风险评估应用于个人健康指导的目的

1.帮助个体综合认识健康危险因素健康危险因素（环境因素、生物遗传因素、行为生活方式因素、卫生服务因素）在个体身上的发生和表现是多元化的并存且相互影响，可以出现病症也可以不表现病症。健康风险评估通过收集个人危险因素信息评估个体的健康状况及未来患病危险性，有利于帮助个体综合、正确地认识自身健康危险因素及其危害。

2.鼓励和帮助人们修正不健康的行为健康风险评估通过个性化、量化的评估结果，帮助个人认识自身的健康危险因素及其危害与发展趋势，指出了个人应该努力改善的方向，并制定针对性强的干预方案，帮助人们有的放矢地修正不健康的行为，促使人们自愿地改变不良的健康行为，消除或减轻影响健康的危险因素，预防疾病、促进健康、提高生活质量。

3.制定个体化健康干预措施通过健康风险评估，可以明确个人或群体的主要健康问题及其健康危险因素，并确定危险因素的属性是行为因素还是非行为因素，是可改变的因素还是不可改变的因素（不可改变的因素如年龄、性别、疾病家族史和遗传特征），进而有通过制定个体化、针对性地干预方案，提高个体或人群的健康水平。

4.评价干预措施的有效性健康干预是健康管理过程中多种形式的帮助个体采取行动、纠正不良生活方式和习惯，控制健康危险因素的手段。健康管理是一个长期的、连续不断的、周而复始的过程，即在健康干预措施实施一定时间后，需要评价效果、调整计划和干预措施。健康风险评估可通过自身的信息系统，收集、追踪和比较重点评价指标的变化，可对健康干预措施的有效性进行实施评价和修正。

二、健康风险评估应用于群体管理的目的

对群体进行健康管理时，为了是健康管理更有效，针对性更强，通常要筛选高危人群，进行人群分层管理，以监测疾病进程，降低医疗费用。健康风险评估是筛选高危人群，进行风险分层的最佳方法。可按健康危险因素的多少、疾病为现行的高低等进行健康风险高低分层（如高血压患者心血管危险分层管理等），也可根据卫生服务的利用水平、设定的阈值或标准等进行医疗花费高低分层。通过对不同风险的人群采取不同等级的干预手段，可达到健康的最大效果和自愿的最大利用。如对经常利用卫生服务的人群进行疾病管理，对偶尔利用的人群进行需求管理，对很少利用的人群进行生活方式管理等。

三、健康风险评估应用于健康保险的目的

健康风险评估应用于健康保险时，目的在于进行核保及服务管理。通过健康风险评估进行健康保险费率的计算，制定合理化的保险费用，量化回报效果等。