叶酸降低脑卒中风险

一项由中美医学家联合完成的大型汇总研究证实，补充叶酸可有效降低脑卒中风险。专家称，我国是脑卒中高发国家，这项研究对推动相关防治工作意义重大。由北京大学第一医院霍勇教授、美国伊利诺大学芝加哥公共卫生学院哈肯·德米塔斯博士等9位中美医学家联合进行的“补充叶酸防治脑卒中疗效”汇总研究，其成果刊登在英国出版的6月2日《柳叶刀》（Lancet）杂志上。对1996年至2006年国际医学界有关“补充叶酸防治脑卒中疗效”研究的汇总分析显示，补充叶酸能使脑卒中发生风险降低18%，疗程达3年以上时，风险可下降29%。文中还引用了在中国河南省林州市进行的营养干预研究，显示补充一定数量叶酸2年后，脑卒中发生风险可降低37%。近年来，叶酸是否降低心脑血管发病成为国际医学界争论的一个热点，“质疑说”成为《新英格兰医学杂志》《英国医学杂志》等著名医学期刊的“主流观点”。作为争论的“附属物”，多项研究表明叶酸能显著降低脑卒中风险。《柳叶刀》此次汇总研究再次证实，补充叶酸未能降低心血管病发病风险，却显示了显著的预防脑卒中效果。对无脑卒中既往史的人群效果更为明显。此项研究对我国防治脑卒中具有重要意义。卫生部统计显示，我国是脑卒中高发大国，每年新发病200万人。脑卒中每年导致死亡150万人，是位居肿瘤之后的城乡居民第二位死因。存活的患者中，约四分之三不同程度丧失劳动能力，重度致残者占40%。全国每年用于该病的治疗费用100亿元以上，国家和家庭的经济负担沉重。国际高血压联盟主席刘力生教授认为，我国应重视和加强叶酸在防治脑卒中方面的作用。相比治疗脑卒

中的他汀类药物，叶酸的使用更具性价比的优势，更切合中国的国情。比如“降压药加叶酸”可用于老年正常人群的预防，尤其我国北方人群脑卒中发病率高，而叶酸水平低，补充叶酸的预期要好于西方国家。

CSPPT-叶酸对成人高血压患者预防脑卒中的疗效

叶酸对成人高血压患者预防脑卒中的疗效试验意义：由于数据的限制性，叶酸对脑卒中一级预防的效果仍有不确定因素的存在。试验目的：验证---依那普利与叶酸联合治疗比单独使用依那普利能更有效降低中国成人高血压患者初发脑卒中的风险。实验设计及样本人群：中国脑卒中一级预防实验，从2008年5月19日开始至2013年8月24日结束，历时5年3个月，遵循随机、双盲原则，其涉及江苏、安徽两省内32个社区，参与者共有20702位（均有高血压病史，但无中风和心肌梗死病史）。试验设计：符合纳入条件的参与者通过MTHFR C677T 基因型筛选后，随机分为依那普利10mg+叶酸0.8mg组合片联合治疗组（10348人），依那普利10mg片剂单独治疗组（10354人）。试验主要计量转归事件：主要转归为“初发中风”，次要转归为“初发缺血性脑卒中”、“初发出血性脑卒中”、“心肌梗死”、“复合心血管事件（包括心血管死亡、心肌梗死、脑卒中）”及“全因死亡”。试验结果：4年半的持续性治疗显示：与依那普利单独组相比，依那普利和叶酸联合治疗组显著降低了“初发脑卒中”（2.7％联合组VS3.4％单独组; HR，0.79; 95％CI，0.68-0.93）、“初发缺血性中风”（2.2％联合组VS 2.8％单独组; HR，0.76; 95％CI，0.64-0.91）和“复合心血管事件”（3.1％联合组VS 3.9％单独组; HR，0.80; 95％CI，0.69-0.92）的发生风险。但两组间“初发出血性脑卒中”（HR，0.93; 95％CI，0.65-1.34）、“心肌梗死”（HR，1.04; 95％CI，0.60-1.82）以及“全因死亡”（HR，

高血压患者补叶酸能预防中风

高血压患者补叶酸能预防中风！此重大科研成果近日在中国脑卒中大会上发布高血压患者具体怎么补叶酸，记者帮你问问广西的专家核心提示说起补叶酸，我们最先联想到的是准备怀孕生孩子前，女性要提前两三个月服叶酸，其主要作用是预防胎儿畸形的发生。补叶酸能预防高血压患者发生脑卒中，这可是记者第一次听说。不过这不是微信圈里的流言，而是中华医学会心血管病学分会主任委员霍勇发布的“十二五”国家重大新药创制专项—中国脑卒中一级预防临床试验研究结果。 5月9日，该成果发布后，立刻引起了全国神经内科医生的关注。高血压患者为何要补叶酸，依据是什么？是不是高血压患者都有必要补叶酸？具体该怎么补？日前，记者走访了广西的相关专家，对此进行了求证。研究发现高血压有个帮凶诱发脑卒中以前很长一段时间，谈起中国脑卒中发生居高不下的原因，我国医学界最主要的解释是高血压患者多、血压控制差。广西脑卒中中心李吕力主任称，预防脑卒中，重点人群是高血压、心脏病、高脂血、糖尿病等患者。因为这些疾病都是引发脑卒中的一个独立危险因素，其中血压高是最危险的一个致病因素。但中西方高血压患者有一个明显差异，那就是“国外高血压患者多发心脏病，中国高血压患者多发脑卒中”。北京大学第一医院与安徽省生物医学研究所联合开展的一项历时12年，近4万人参与的大规模队列研究，终于揪出了脑卒中的“罪魁祸首”——同型半胱氨酸。同型半胱氨酸是人体细胞代谢过程中的中间产物，如果它在血液中高于10μmol/L，就可能损伤血管内皮细胞，影响血管的通透性，引发动脉硬化，从而增加卒中风险。更为危险的是，它是高血压的“大帮凶”，与正常人群相比，血压与同型半胱氨酸同时升高者，脑卒中的发生风险增加至12倍。中国学者将这种伴有同型半胱氨酸水平升高的高血压称为“H型高血压”。我国3亿高血压患者中，H型高血压约占75%，约有2亿患者。

中国脑卒中一级预防研究(CSPPT)解读

治疗H型高血压，精准防控脑卒中 ——中国脑卒中一级预防研究（CSPPT）解读美国当地时间3月15日上午11:20，我国著名心血管病专家、北京大学第一医院霍勇教授在美国心脏病学会年会（ACC 2015）上，首次正式对外公布中国脑卒中一级预防研究（China Stroke Primary Prevention Trial, CSPPT）研究结果，并于JAMA杂志同步在线发表。CSPPT研究是世界上首次针对高血压患者补充叶酸预防卒中的大规模、随机、对照研究，填补了叶酸预防卒中有效性研究方面的空白。一、CSPPT研究回顾研究、地点与受试者：中国卒中一级预防试验（CSPPT）是一项随机、双盲临床试验，于2008年5月19日～2013年8月24日在中国江苏和安徽省的32个社区进行，共纳入了20,702名无卒中或心肌梗死史的成年高血压患者。干预：合格的受试者根据亚甲基四氢叶酸还原酶（MTHFR）C677T基因型（CC、CT和TT）进行分层后，随机、双盲、双盲每日服用内含10 mg依那普利和0.8 mg叶酸的单片复方制——依那普利叶酸片（n =10348），或者单纯10mg依那普利片（n=10354）。主要终点和指标：主要终点为首发脑卒中。次要终点包括首发缺血性脑卒中；首发出血性卒中；心肌梗死；包括心血管死亡、心肌梗死、卒中的心血管事件复合终点以及全因死亡。入组和进入随机治疗期标准：45～75岁（含）的原发性高血压患者；MTHFR C677T 基因型分组；导入期对依那普利耐受良好，依从性良好。二、临床价值解读通过对各终点事件的比较，不难发现，依那普利叶酸片对于对缺血性卒中的预防作用最强；与大剂量他汀增加出血性卒中风险相反，依那普利叶酸片可轻微降低（或不增加）出血性卒中风险；而使全因死亡降低6％。因此，从CSPPT研究中可得出以下结论：1. 依那普利叶酸片预防脑卒中的疗效显著优于单纯的依那普利；2. 以依那普利叶酸片为基础的治疗方案较单纯降压更显著降低首发脑卒中风险21％；3. 在男性、低叶酸水平、高同型半胱氨酸水平的患者中，依那普利叶酸片的疗效更为突出。三、对中国卒中预防的意义 CSPPT是由中国专家独立设计、实施的临床研究，开创了多个“第一”；独特、精准的设计使CSPPT为高血压、同型半胱氨酸、叶酸与脑卒中之间的故事给出圆满的结局。CSPPT 是转化医学的重大成就，为控制H型高血压在原发性高血压患者中预防脑卒中的优越性提供最直接的临床循证证据，将直接指导我国H型高血压防控，从而降低脑卒中的发生率和死亡率。CSPPT让中国临床专家在世界循证医学领域有了话语权，依那普利叶酸片的广泛应用将为解决我国脑卒中高发这一重大公共卫生学问题提供简单有效的方案。

中国脑血管疾病的一级预防指南(2015版)

中国脑血管疾病的一级预防指南（2015版）高血压研究证实，脑卒中发病率、死亡率的上升与血压升高关系密切，高血压是脑卒中的主要危险因素，血压和脑卒中风险的关系是连续、分级、一致、独立、可预测的，而且在病因学上有显著性;血压越高，脑卒中风险越高。【推荐意见】 (1)各级医院需建立成年人首诊测量血压制度，各地应积极建立示范社区，及时筛查新发高血压患者并给予治疗和随诊;30岁以上者每年应至少测量血压1次，高血压患者应严格监测血压，规律药物控制治疗，及时调整用药剂量(I级推荐，A级证据)。积极推荐家庭自测血压以促进血压控制(I级推荐，A级证据)。 (2)早期或轻度高血压患者首先采用改变生活方式治疗，3个月效果仍不佳者，应加用抗高血压药物治疗。中度以上高血压患者除应改进饮食习惯和不良生活方式外，应进行持续、合理的药物治疗(I级推荐，A级证据)。 (3)降压目标：普通高血压患者应将血压降至<140/90mmHg;伴糖尿病或肾病的高血压患者依据其危险分层及耐受性还可进一步降低(I级推荐，A级证据)。老年人(>65岁)收缩压可根据具体情况降至<150mmHg(I级推荐，A级证据);但如能耐受，应进一步降低(I级推荐)。 (4)正常血压高值者(收缩压120~139mmHg或舒张压80~89mmHg)应促进健康生活方式并每年筛査高血压(I级推荐，A级证据);如其伴有充血性心力衰竭、心肌梗死、糖尿病或慢性肾病者，应给予抗高血压药物治疗(I级推荐，A级证据)。(5)若能有效降压，各类抗高血压药物均应推荐以降低脑卒中风险。具体药物选择应基于患者特点和药物耐受性进行个体化治疗(I级推荐，A级证据)。吸烟吸烟是缺血性脑卒中的一项强有力的危险因素，可使其风险增加近1倍，使蛛网膜下腔出血的风险增加2~4倍。【推荐意见】 (1)吸烟者应戒烟，动员全社会参与，在社区人群中采用综合性控烟措施对吸烟者进行干预，包括：心理辅导、尼古丁替代疗法、口服戒烟药物等(I级推荐，A级证据)。 (2)不吸烟者应避免被动吸烟(I级推荐，B级证据)。

叶酸降低脑卒中风险

叶酸与脑卒中一级预防

叶酸与脑卒中一级预防高同型半胱氨酸（Hcy）血症与国人心脑血管疾病，特别是“不同寻常”的脑卒中高发有着显著关联。近日，北京大学人民医院张宁玲教授介绍了其中最新的中国脑卒中一级预防研究（CSPPT研究）结果。作者：郭雪梅 CSPPT研究背景 1995年，霍勇教授等人开展的人群队列研究发现，高同型半胱氨酸（Hcy）血症与中国心脑血管疾病有着显著的相关性。进一步研究显示，高血压合并高同型半胱氨酸血症的双重危险因素，显著增加中国人群的脑卒中事件。在这部分人群中，如果同时存在亚甲基四氧叶酸还原酶（MTHFR）C677T基因多态性位点TT基因型，会进一步放大罹患心脑血管疾病及脑卒中的风险。叶酸缺乏是Hcy升高的重要因素。由于叶酸减少，使外源性叶酸缺乏不能有效转运，导致Hcy增高。此外，MTHFR C677T TT基因型携带者，MTHFR对热的不稳定性增加、酶催化活性下降，使Hcy向蛋氨酸转化受阻，将进一步增加体内Hcy蓄积。中国是一个“低叶酸”的国家，尤其是在我国北方地区，叶酸的缺乏率高达67.1%。此外，我国23.1%的人携带上述

TT基因型。那么，补充叶酸，能否从源头上纠正高Hcy，预防脑卒中发生？为此，霍勇教授领导团队启动了中国脑卒中一级预防研究（CSPPT研究）。 CSPPT设计特色 CSPPT共纳入了20702名无卒中或心肌梗死史的45～75岁的原发性高血压患者，进行了长达5年的随访。所有患者先用依那普利进行三周预治疗，并接受基因型检测（MTHFR C677TCC、CT和TT3种基因型）。随后，患者随机、双盲分成两组：单纯依那普利治疗组和“依那普利10 mg+叶酸0.8 mg”合剂组。前者每日仅服用10 mg依那普利，入组10354例患者；后者每日服用10 mg依那普利和0.8 mg叶酸的复方制剂，入组10348例患者。研究以首发脑卒中为主要终点，以首发缺血性脑卒中、首发出血性卒中、心肌梗死、心血管死亡、心肌梗死、卒中的心血管事件复合终点及全因死亡为次要终点。 CSPPT研究结论主要结论研究显示，尽管两组血压控制相当，但依那普利加叶酸合剂组的首发脑卒中发生率显著低于单纯使用依那普利组（P=0.003）。总体来看，使用依那普利叶酸合剂治疗高血压，可以降低约21%的脑卒中风险，疗效优势在给药半年后开始显现，并随时间累加。

脑血管疾病的一级预防指南

中国脑血管疾病的一级预防指南（2015版）高血压研究证实，脑卒中发病率、死亡率的上升与血压升高关系密切，高血压是脑卒中的主要危险因素，血压和脑卒中风险的关系是连续、分级、一致、独立、可预测的，而且在病因学上有显着性;血压越高，脑卒中风险越高。【推荐意见】 (1)各级医院需建立成年人首诊测量血压制度，各地应积极建立示范社区，及时筛查新发高血压患者并给予治疗和随诊;30岁以上者每年应至少测量血压1次，高血压患者应严格监测血压，规律药物控制治疗，及时调整用药剂量(I级推荐，A级证据)。积极推荐家庭自测血压以促进血压控制(I级推荐，A级证据)。 (2)早期或轻度高血压患者首先采用改变生活方式治疗，3个月效果仍不佳者，应加用抗高血压药物治疗。中度以上高血压患者除应改进饮食习惯和不良生活方式外，应进行持续、合理的药物治疗(I级推荐，A级证据)。 (3)降压目标：普通高血压患者应将血压降至<140/90mmHg;伴糖尿病或肾病的高血压患者依据其危险分层及耐受性还可进一步降低(I级推荐，A级证据)。老年人(>65岁)收缩压可根据具体情况降至<150mmHg(I级推荐，A级证据);但如能耐受，应进一步降低(I级推荐)。 (4)正常血压高值者(收缩压120~139mmHg或舒张压80~89mmHg)应促进健康生活方式并每年筛査高血压(I级推荐，A级证据);如其伴有充血性心力衰竭、心肌梗死、糖尿病或慢性肾病者，应给予抗高血压药物治疗(I级推荐，A级证据)。(5)若能有效降压，各类抗高血压药物均应推荐以降低脑卒中风险。具体药物选择应基于患者特点和药物耐受性进行个体化治疗(I级推荐，A级证据)。吸烟吸烟是缺血性脑卒中的一项强有力的危险因素，可使其风险增加近1倍，使蛛网膜下腔出血的风险增加2~4倍。【推荐意见】 (1)吸烟者应戒烟，动员全社会参与，在社区人群中采用综合性控烟措施对吸烟者进行干预，包括：心理辅导、尼古丁替代疗法、口服戒烟药物等(I级推荐，A级证据)。 (2)不吸烟者应避免被动吸烟(I级推荐，B级证据)。 (3)继续加强宣传教育，提高公众对主动与被动吸烟危险性的认识。促进各地政府部门尽快制定公共场所禁止吸烟法规;在办公室、会议室、飞机、火车等公共场所设立禁烟区和特定吸烟区，以减少吸烟的危害(II级推荐，B级证据)。

中国缺血性脑卒中二级预防指南

危险因素控制脑血管病的危险因素分为可预防和不可预防两类，应积极控制可预防的危险因素，如高血压、脂代谢异常、糖代谢异常、吸烟等。一、高血压 [推荐意见] （1）既往未接受降压治疗的缺血性脑卒中或TIA患者，发病数天后如果收缩压≥140mmHg或舒张压≥90mmHg，应启动降压治疗（Ⅰ级推荐，A级证据）；对于血压＜140/90mmHg的患者，其降压获益并不明确（Ⅱ级推荐，B级证据）。（2）既往有高血压病史且长期接受降压治疗的缺血性脑卒中或TIA患者，如果没有绝对禁忌，发病数天后应重新启动降压治疗（Ⅰ级推荐，A级证据）。（3）由于颅内大动脉粥样硬化性狭窄（狭窄率70%~99%）导致的缺血性脑卒中或TIA患者，推荐收缩压降至140mmHg 以下，舒张压降至90mmHg以下（Ⅱ级推荐，B级证据）。由于低血流动力学原因导致的脑卒中或TIA患者，应权衡降压速度与幅度对患者耐受性及血液动力学影响（Ⅳ级推荐，D级证据）。（4）降压药物种类和剂量的选择及降压目标值应个体化，应全面考虑药物、脑卒中的特点和患者3方面因素（Ⅱ级推荐，B级证据）。二、脂代谢异常 [推荐意见] （1）对于非心源性缺血性脑卒中或TIA患者，无论是否伴有其他动脉粥样硬化证据，推荐高强度他汀类药物长期治疗以减少脑卒中和心血管事件的风险（Ⅰ级推荐，A级证据）。有证据表明当LDL-C下降≥50%或LDL-C≤1.8mmol/L （70mg/dL）时，二级预防更有效（Ⅱ级推荐，B级证据）。（2）对于LDL-C≥2.6mmol/L（100mg/dL）的非心源性缺血性脑卒中或TIA患者，推荐强化他汀类药物治疗以降低脑卒中和心血管事件的风险（Ⅰ级推荐，A级证据）；对于LDL-C＜2.6mmol/L（100mg/dL）的缺血性脑卒中/TIA患者，目前尚缺乏证据，推荐强化他汀类药物治疗（Ⅱ级推荐，C级证据）。（3）由于颅内大动脉粥样硬化性狭窄（狭窄率70%~99%）导致的缺血性脑卒中或TIA患者，推荐高强度他汀类药物长期治疗以减少脑卒中和心血管事件的风险，推荐目标值为LDL-C≤1.8mmol/L（70mg/dL）（Ⅰ级推荐，B级证据）。颅外大动脉狭窄导致的缺血性脑卒中或TIA患者，推荐高强度他汀类药物长期治疗以减少脑卒中和心血管事件的风险（Ⅰ级推荐，B级证据）。（4）长期使用他汀类药物治疗总体上是安全的。有脑出血病史的非心源性缺血性脑卒中或TIA患者应权衡风险和获益合理使用（Ⅱ级推荐，B级证据）。（5）他汀类药物治疗期间，如果监测指标持续异常并排除其他影响因素，或出现指标异常相应的临床表现，应及时减药或停药观察（参考：肝酶超过3倍正常值上限，肌酶超过5倍正常值上限，应停药观察）；老年患者或合并严重脏器功能不全的患者，初始剂量不宜过大（Ⅱ级推荐，B级证据）。三、糖代谢异常和糖尿病 [推荐意见] （1）缺血性脑卒中或TIA患者糖代谢异常的患病高，糖尿病和糖尿病前期是缺血性脑卒中患者脑卒中复发或死亡的独立危险因素，临床医师应提高对缺血性脑卒中或TIA患者血糖管理的重视（Ⅱ级推荐，B级证据）。（2）缺血性脑卒中或TIA患者发病后均应接受空腹血糖、HbA1c监测，无明确糖尿病病史的患者在急性期后应常规接受口服葡萄糖耐量试验来筛查糖代谢异常和糖尿病（Ⅱ级推荐，B级证据）。（3）对糖尿病或糖尿病前期患者进行生活方式和（或）药物干预能减少缺血性脑卒中或TIA事件，推荐HbA1c治疗目标＜7%（Ⅰ级推荐，B级证据）。（4）缺血性脑卒中或TIA患者在控制血糖水平的同时，还应对患者的其他危险因素进行综合全面管理（Ⅱ级推荐，B 级证据）。四、吸烟 [推荐意见] （1）建议有吸烟史的缺血性脑卒中或TIA患者戒烟（Ⅰ级推荐，A级证据）。