行政处罚文书格式范本 - 河南省工业和信息化会
附件1
河南省工业和信息化委员会
行政处罚文书范本
2016年7月
目录
1. 封皮
2. 目录
3. 举报（投诉）案件登记表
4. 行政处罚案件立案审批表
5. 询问笔录
5-1. 河南省工业和信息化委员会××无线电管理局询问笔录（参考文本）
6. 现场检查（勘验）笔录
6-1. 河南省工业和信息化委员会××无线电管理局现场检查笔录（参考文本）
7. 责令（限期）改正通知书
8. 抽样取证审批表
9. 抽样取证通知书
10. 抽样取证物品处理通知书
11. 先行登记保存证据审批表
12. 先行登记保存证据通知书
13. 先行登记保存证据物品处理通知书
14. 案件调查终结报告
15. 重大复杂案件集体讨论笔录
16. 行政处罚审批表
16-1. 行政处罚法制机构审核意见样本
17. 行政处罚事先告知书
18. 行政处罚听证告知书
19. 行政处罚听证申请书
20. 行政处罚听证通知书
21. 行政处罚听证笔录
22. 陈述（申辩）笔录
23. 案件移送函
23-1.移送案件涉案物品清单
24. 行政处罚决定审批表
25. 行政处罚决定书
26. 行政处罚文书送达回证
27. 行政处罚延期（分期）缴纳罚款审批表
28. 行政处罚案件结案审批表
29. 当场行政处罚决定书
30. 备考表
河南省工业和信息化委员会行政处罚案卷
年度第号
1.封皮
2. 目录
序号内容页号备注
被处罚
人（单位）
案由
处理结果
受理时间
结案时间
承办部门
本卷共件页保管期限承办人归档号
3.河南省工业和信息化委员会
举报（投诉）案件登记表案由案件来源
举报
姓名
（名称）
电话
人
住址
被举报人单位名称法定代表人单位住址电话个人姓名个人住址所在单位电话
记录人记录时间年月日时分
案
情
记
录
注：1.行政执法机关应当为举报人保守秘密。
2.若被举报（投诉）人的基本情况此时尚不清楚，应当在案情记录栏
中注明原因。
4. 河南省工业和信息化委员会
行政处罚案件立案审批表
当事人单位名称法定代表人住址电话个人姓名性别
所在单位电话
身份证号码个人住址
案由案件来源
案件
简要
情况
承办人
意见
承办人签名年月日
承办机构
审核意见经审核，建议立案。建议该案件主办人是，协办人是。
负责人签名年月日
行政机关
负责人
审批意见
负责人签名年月日
5.河南省工业和信息化委员会
询问笔录
询问时间：年月日时分至日时分
询问地点：
询问人：执法证件号：
记录人：执法证件号：
被询问人：性别: 年龄：民族：
身份证号码：
工作单位：职务或职业：
住址：电话：
邮编：与本案关系：
询问内容：
我们是的执法人员、，这是我们的执法证件，请你确认。现依法向你询问，请如实回答所问问题，执法人员与你有直接利害关系的，你可以申请回避。
问：
答：
询问人、被询问人应当逐页签字确认
（以下是询问笔录尾页）
被询问人阅核后签注“笔录上述内容，记录属实。”
被询问人：签名或盖章、日期（拒绝签字的，注明拒签事由）
询问人：签名（两人）、日期
记录人：签名、日期
第页共页
5-1. 河南省工业和信息化委员会
无线电管理局询问笔录（参考文本）
询问时间：年月日时分至日时分
询问地点：
询问人：执法证件号：
记录人：执法证件号：
被询问人：性别: 年龄：民族：
身份证号码：
工作单位：职务或职业：
住址：电话：
邮编：与本案关系：
询问内容：
问：我们是河南省工业和信息化委员会××无线电管理局的执法人员
××和××，这是我们的执法证件，请你看一下。
答：
问：现依法对你进行询问，你有如实回答的义务；有陈述申辩的权利；有核对补充更正笔录的权利；如果认为我们执法人员中有与本案有利害关系的，可能影响公正办案，你有权申请回避；对与案件无关的问题，你有拒绝回答的权利，听明白了吗？
答：听清楚了。
问：你是否申请回避？
答：我不申请回避，我一定会如实回答你们的问题的。
问：说一下你的个人基本情况？
答
问：电台是谁安装的？什么时间安装的？使用了多长时间？
答：
问：你是否在无线电管理部门办理过设台的审批手续？是否有无线电台执照？
答：
问：该电台设备是在什么地方购买的？有无购买发票？
答：
问：你安装这个电台主要是做什么用？
答：
问：你这是第几次擅自设置、使用无线电台？以前是否受到过有关部门的处罚？
答：
问：你是否知道你擅自设置的无线电台、擅自占用无线电频率的行为已违反了《中华人民共和国无线电管理条例》第四条，即无线电频谱资源属国家所有。国家对无线电频谱实行统一规划、合理开发、科学管理、有偿使用的原则？
答：
问：你擅自设置的无线电台、擅自占用无线电频率的行为侵占了国家无线电频谱资源，并会对其他合法电台产生干扰，你知道吗？
答：
问：根据《中华人民共和国无线电管理条例》第十一条规定，设置、使用无线电台（站）的单位和个人，必须提出书面申请，办理设台（站）审批
手续，领取电台执照。你未经审批擅自设置、使用无线电台的行为违反了该规定，你明白吗？
答：
问：除你之外，你是否还认识有其他人擅自设置、使用无线电台的？请你如实回答。
答：
问：针对本案你是否还有其他需要说明或辩解的？
答：
问：以上笔录请你仔细阅看。如果记录有误请指出来，我们即给予更正。请你确认记录无误后再在笔录上逐页签名。
答：
（询问完毕）
询问人、被询问人应当逐页签字确认
（以下是询问笔录尾页）
被询问人阅核后签注“笔录上述内容，记录属实。”
被询问人：签名或盖章、日期（拒绝签字的，注明拒签事由）
询问人：签名（两人）、日期
记录人：签名、日期
第页共页
6.河南省工业和信息化委员会
现场检查（勘验）笔录
检查（勘验）时间：年月日时分至日时分检查（勘验）地点：
被检查（勘验）人单位名称：法定代表人（负责人）：
被检查（勘验）人姓名：性别：职业：
身份证号码：工作单位：
电话：住址：邮编：
检查（勘验）人姓名：执法证件号：
检查（勘验）人姓名：执法证件号：
记录人姓名：执法证件号：（记录人不是执法人员的，不填）见证人姓名：身份证号码：
检查（勘验）记录：
被检查（勘验）人、检查（勘验）人应当逐页签字确认
（以下是笔录尾页）
被检查（勘验）人阅核后签注“笔录上述内容，记录属实。”
被检查（勘验）人：签名或盖章、日期（拒绝签字的，注明拒签事由）
检查（勘验）人：签名（两人）、日期
见证人：签名或盖章、日期
记录人：签名、日期
第页共页
6-1. 河南省工业和信息化委员会
无线电管理局现场检查笔录（参考文本）
检查（勘验）时间：年月日时分至日时分检查（勘验）地点：
被检查（勘验）人单位名称：法定代表人（负责人）：
被检查（勘验）人姓名：性别：职业：
身份证号码：工作单位：
电话：住址：邮编：
检查（勘验）人姓名：执法证件号：
检查（勘验）人姓名：执法证件号：
记录人姓名：执法证件号：（记录人不是执法人员的，不填）见证人姓名：身份证号码：
检查(勘验)记录：
河南省工业和信息化委员会××××无线电管理局工作人员××、××，在××单位××同志的陪同下，经现场出示证件（证件号：、）后，说明来意，检查发现：
1、该现场位于路处，在处安装一电台，该电台为牌型号，颜色为，新旧程度为。该电台设备序号为，附属其他设备有。该电台（设备）处于工作状态，通过技术人员使用××（型号）便携式频谱仪进行测试，发现该电台设置了共计个频点。检查人员对上述所涉频点进行逐一测试、监听、核实，发现。
同时检查人员固定保存了上述所有频点的频谱图，并对该检查地点及该电台进行了拍照、录像取证。
2、……（如有其他设备继续记录）
（检查完毕）
被检查（勘验）人、检查（勘验）人应当逐页签字确认
（以下是笔录尾页）
被检查（勘验）人阅核后签注“笔录上述内容，记录属实。”
被检查（勘验）人：签名或盖章、日期（拒绝签字的，注明拒签事由）
检查（勘验）人：签名（两人）、日期
见证人：签名或盖章、日期
记录人：签名、日期
第页共页
7．河南省工业和信息化委员会
责令（限期）改正通知书
豫工信罚责改〔〕第号
：
经调查，你（单位）存在下列违法事实：
。根据（法律依据名称及条、款、项具体内容）的规定，现责令你（单位）立即改正违法行为。改正内容和要求如下：
。
行政机关联系人：
行政机关电话：
行政机关地址：
行政机关印章
年月日
本通知书已于年月日时分收到。
被责令改正人签名：签名或盖章
注：本文书一式两份。一份送达被责令改正人，一份行政机关存档。
8.河南省工业和信息化委员会
抽样取证审批表
被抽样取证人单位名称法定代表人住址电话个人姓名性别所在单位电话身份证号码个人住址
拟抽样取证地点
拟抽样取证日期
案由
简要案情
抽样取证
的理由、
法律依据
和内容
承办人
意见
承办人签名年月日
承办机构
审核意见
负责人签名年月日
行政机关
负责人审
批意见
负责人签名年月日
9.河南省工业和信息化委员会
抽样取证通知书
豫工信罚抽证通字〔〕第号
：
你（单位）因
行为，违反了（法律依据名称及条、款、项具体内容）的规定。依照《中华人民共和国行政处罚法》第三十七条第二款的规定，本机关决定对你（单位）的下列物品（见抽样取证物品清单）进行抽样取证。
附：抽样取证物品清单
名称数量品级规格型号形态备注
被抽样取证人：年月日
行政执法人员：执法证号
执法证号年月日
行政机关印章
年月日
注：本文书一式两份。一份送达被抽样取证人，一份行政机关存档。
10. 河南省工业和信息化委员会
抽样取证物品处理通知书
豫工信罚抽证处通字〔〕第号
：
本机关于年月日向你（单位）作出（行政机关名称）抽样取证通知书（罚抽证通字〔〕第号），对等物品进行了抽样取证。现根据调查（检验、检测、鉴定）结果，依照（法律依据名称及条、款、项具体内容）的规定，对被抽样取证的物品（见抽样取证物品处理清单）作出以下处理：。
附：抽样取证物品处理清单
名称数量品级规格型号形态处理意见
被抽样取证人：年月日
行政执法人员：执法证号
执法证号年月日
行政机关印章
年月日
注：本文书一式两份。一份送达被抽样取证人，一份行政机关存档。
11. 河南省工业和信息化委员会
先行登记保存证据审批表
被先行登记保存证据人单位名称法定代表人住址电话个人姓名性别所在单位电话身份证号码个人住址
拟先行登记保存证据地点
拟先行登记保存证据期限
案由
先行登记
保存证据
的理由、
法律依据
和内容
承办人
意见
承办人签名年月日承办机构
审核意见
负责人签名年月日
行政机关
负责人审
批意见
负责人签名年月日
行政执法文书范本
行政执法文书范本目录 附1：行政处罚文书范本 附2：行政检查文书范本 附3：送达文书范本 附1：行政处罚文书范本 《立案审批表》（1-1） 《行政处罚案件处理内部审批表》（1-2） *《不予受理决定书》（1-3） *《行政违法案件移送函》（1-4） *《检查（勘验）笔录》（1-5） *《调查询问通知书》（1-6） *《询问笔录》（1-7） *《先行登记保存证据通知书》（1-8） *《现行登记保存证据物品处理通知书》（1-9） *《审计（鉴定）委托书》（1-10） *《审计（鉴定）通知书》（1-11）。
《调查终结报告》（1-12） *《行政处罚（处理）事先告知书》（1-13） *《陈述、申辩笔录》（1-14） *《行政处罚（处理）听证告知书》（1-15）。 *《行政处罚听证通知书》（1-16） *《听证笔录》（1-17） 《听证报告》（1-18） *《责令限期改正通知书》（1-19）； 《行政处罚（处理）决定书》（1-20）； *《案件集体讨论笔录》（1-21） *《当场处罚决定书》（1-22） *《延期(分期)缴纳罚款通知书》（1-23） 《行政处罚案件结案报告》（1-24） 1-1 立案审批表
1-2 行政处罚案件处理内部审批表（通用）
1-3 不予受理决定书 人社不受字[ ]第号 ： 依据《劳动保障监察条例》第二十条第一款和《关于实施<劳动保障监察条例>若干规定》第十八条第二款等规定，你关于
的投诉已超过法定限期，现决定不予受理。 如不服本规定，可在接到本规定书之日起60日内向人民政府 或人力资源和社会保障行政部门申请复议或３个月内向人民法院提起诉讼。 送达人：联系电 话： 送达方 式： 受送达人（签字或盖章）： 行政机关（印章） 年月日 注：本文书一式二份，举报投诉人、入卷各一份。 1-4 行政违法案件移送函 （）案移送〔〕号 ：
林业行政处罚文书格式
林业行政处罚文书格式 （一）林业行政处罚当场处罚决定书 （二）林业行政处罚立案登记表 （三）林业行政处罚登记保存通知单 （四）林业行政处罚询问笔录 （五）林业行政处罚勘验、检查笔录 （六）林业行政处罚意见书 （七）林业行政处罚决定书 （八）林业行政处罚文书送达回证 （九）林业行政处罚罚没实物收据 （十）暂扣木材通知单 （十一）林业行政处罚委托书 （十二）林业行政处罚听证权利告知书 （十三）林业行政处罚听证申请笔录 （十四）林业行政处罚听证案件不予受理通知书（十五）听证通知书 （十六）林业行政处罚听证会笔录
（一） 林业行政处罚当场处罚决定书 ——林当罚书字[ ]第[ ]号 注：（1）本决定书一式三联，第一联为附卷，第二联交被处罚人，第三联交收款银行。 （2）本决定书当场处罚笔录。
（二） 林业行政处罚立案登记表
（三） 林业行政处罚登记保存通知单 注：本通知单一式二联，第一联为存根附卷，第二联交被登记保存人。
（四） 林业行政处罚询问笔录 （共页） 询问地点： 询问时间：年月日时分开始至时分止询问机关： 询问人：（签名）记录人：（签名）被询问人：姓名性别年龄民族 文化程度职业工作单位 住址 问： 答： （笔录可附页）（被询问人签名或者盖章）
（五） 林业行政处罚勘验、检查笔录 林登勘字（）第（）号 勘验、检查地点： 时间：年月日时分开始至时分止案由： 勘验、检查人：姓名职业 单位职称 记录人： 见证人和有关当事人：姓名职业 单位 勘验检查事项及结果： 勘验、检查人（签名或者盖章）： 见证人（签名或者盖章）：有关当事人（签名或者盖章） 年月日年月日
2019年最新《市场监督管理行政处罚文书格式范本》
市场监督管理 行政处罚文书格式范本 总体说明 本行政处罚文书格式范本，由国家市场监督管理总局拟定。各省级市场监督管理部门可以参照本文书格式范本，结合执法实际，完善有关文书格式并自行印制。 国家药品监督管理局、省级药品监督管理部门实施行政处罚，可以参考本文书格式范本制定行政处罚文书格式。 对违反《中华人民共和国反垄断法》的行为实施行政处罚适用的文书，按照国家市场监督管理总局专项规定执行；专项规定未作规定的，可以参照适用本文书格式范本。 文书格式范本中“□”表示其内容可进行勾选；选择“其他”的，还应当在随后的横线处填写具体情形。文书格式范本中的“/”表示制 作文书时应在其前后内容中进行选择，同时删去其他 选项。 制作、打印文书时，参照《党政机关公文格式》。 完整版《市场监督管理行政处罚文书格式范本》，请下载执法大师APP获取。
目录 1. 案件来源登记表 2. 指定管辖通知书 3. 案件移送函 4. 案件交办通知书 5. 涉嫌犯罪案件移送书 6. 立案/不予立案审批表 7. 行政处罚案件有关事项审批表 8. 现场笔录 9. 当事人送达地址确认书 10. 询问通知书 11. 询问笔录 12. 限期提供材料通知书 13. 协助调查函 14. 协助扣押通知书 15. 先行登记保存证据通知书 16. 解除先行登记保存证据通知书 17. 实施行政强制措施决定书 18. 延长行政强制措施期限决定书 19. 解除行政强制措施决定书 20. 场所/设施/财物清单
21. 抽样记录 22. 检测/检验/检疫/鉴定委托书 23. 检测/检验/检疫/鉴定期间告知书 24. 检测/检验/检疫/鉴定结果告知书 25. 责令改正通知书 26. 责令退款通知书 27. 案件调查终结报告 28. 案件审核表 29. 行政处罚/行政处罚听证告知书 30. 行政处罚听证通知书 31. 听证笔录 32. 听证报告 33. 行政处理决定审批表 34. 当场行政处罚决定书 35. 行政处罚决定书 36. 不予行政处罚决定书 37. 延期/分期缴纳罚款通知书 38. 行政处罚决定履行催告书 39. 送达回证 40. 涉案物品处理记录 41. 结案审批表 42. 行政处罚案件卷宗封面 43. 卷内文件目录 44. 卷内备考表
【行政管理类】行政执法文书样本
（行政管理）行政执法文书 样本
附件4-2 行政执法文书样本 质量技术监督局 通知书 被通知人(单位): 应到时间： 应到地点： 被通知事项： 。 ________质量技术监督局（印章） 年月日________________________________________________说明：
本决通知一式两份；一份送达申请人，一份存档。（正式使用说明不显示） _________质量技术监督局 行政许可送达回证
⑦说明：本文书送达人签收后，收回存档。 __________质量技术监督局 行政许可公示内容解释 ( )质监字［］第号 ： 你（单位）对本局公示中提出的问题，现解释如下：
_______质量技术监督局（印章） 年月日经办人：联系电话： 说明：本文书一式两份；一份送申请人，一份存档。（正式使用说明不显示） ____________质量技术监督局 行政许可申请材料补正告知书 ( ) 补告字［］第号___________________________： 你(单位)申请的________________________________，所提供(出示)的材料不齐全（不符合法定形式），根据《行政许可法》第三十二条第三、四项规定，请作如下补正： ____________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________
行政处罚文书格式范本
附件1 行政处罚文书格式范本 河南省人民政府法制办公室 2016年5月
目录 1. 行政处罚委托书 (1) 2. 举报（投诉）案件登记表 (2) 3. 行政处罚案件立案审批表 (3) 4. 询问笔录 (4) 5. 现场检查（勘验）笔录 (5) 6. （行政机关名称）责令（限期）改正通知书 (6) 7. 抽样取证审批表 (7) 8. （行政机关名称）抽样取证通知书 (8) 9. （行政机关名称）抽样取证物品处理通知书 (9) 10. 先行登记保存证据审批表 (10) 11.（行政机关名称）先行登记保存证据通知书 (11) 12.（行政机关名称）先行登记保存证据物品处理通知书 (12) 13. 案件调查终结报告 (13) 14. 重大复杂案件集体讨论笔录 (14) 15. 行政处罚审批表 (15) 16.（行政机关名称）行政处罚事先告知书 (16) 17.（行政机关名称）行政处罚听证告知书 (17)
18. 行政处罚听证申请书 (18) 19.（行政机关名称）行政处罚听证通知书 (19) 20. 行政处罚听证笔录 (21) 21. 陈述（申辩）笔录 (22) 22.（行政机关名称）案件移送函 (23) 23. 行政处罚决定审批表 (25) 24.（行政机关名称）行政处罚决定书 (26) 25. 行政处罚文书送达回证 (28) 26. 行政处罚延期（分期）缴纳罚款审批表 (29) 27. 行政处罚案件结案审批表 (30) 28.（行政机关名称）当场行政处罚决定书 (31)
1.行政处罚委托书 委字〔〕第号 委托机关： 法定代表人：职务：单位地址： 受委托机关： 法定代表人：职务：单位地址： 根据（法律依据名称及条、款、项具体内容） 的规定，经××局与××(单位)研究，现由××局委托××(单位)实施：（处罚事项和实施范围）。委托期限自年月日至年月日止。 委托期间，××(单位)必须以××局的名义，在委托范围内实施行政处罚，并接受××局的监督；由此产生的法律后果，由××局承担。××(单位)不得将委托事项再委托。 法定代表人签字：法定代表人签字： 委托机关（印章）受委托单位（印章） 年月日年月日
行政执法通用文书式样
行政执法通用文书（式样） 目录 1.立案审批表 2.询问通知书 3.询问笔录 4.勘验笔录 5.抽样取证凭证 6.先行登记保存证据审批表 7.先行登记保存证据通知书 8.先行登记保存证据处理审批表 9.先行登记保存证据处理决定书 10.现场检查记录 11.现场处理措施决定书 12.责令限期整改指令书 13.整改复查意见书 14.强制措施决定书 15.鉴定委托书 16.行政处罚告知书 17.当事人陈述申辩笔录 18.听证告知书 19.听证会通知书
20.听证笔录 21.听证会报告书 22.案件处理呈批表 23.行政处罚集体讨论记录 24.行政（当场）处罚决定书（单位） 25.行政（当场）处罚决定书（个人） 26.行政处罚决定书（单位） 27.行政处罚决定书（个人） 28.罚款催缴通知书 29.延期（分期）缴纳罚款审批表 30.延期（分期）缴纳罚款批准书 31.文书送达回执 32.强制执行申请书 33.结案审批表 34.案件移送审批表 35.案件移送书 36.案卷首页 37.卷内目录
立案审批表 ---- --立〔〕号 案由： 案件来源：时间：案件名称： 当事人：电话：当事人基本情况： 当事人地址：邮编：
询问通知书 --------询〔〕号 ： 因，请你于年月日时到接受询问调查，来时请携带下列证件材料（见打√处）： □身份证 □营业执照 □法定代表人身份证明或者委托书 □ 如无法按时前来，请及时联系。 联系人：联系电话： 局（公章）
年月日 本文书一式两份：一份由行政执法机关备案，一份交被询问人。 询问笔录 询问时间：年月日时分至日时分第次询问询问地点： 被询问人姓名：性别：年龄：身份证号： 工作单位：职务： 住址：电话： 询问人：单位及职务： 记录人：单位及职务： 在场人： 我们是局的执法人员、，证件号码为、，这是我们的证件（出示证件）。我们依法就有关问题向您了解情况，您有如实回答问题的义务，也有陈述、申辩和申请回避的权利。您听清楚了吗？ ：
交通行政处罚案卷范本
卷宗目录 本卷宗共有19页
1 行政处罚决定书 鄂武路罚（2017）治015号 违法事实及证据： 2017年3月6日16时14分，武穴市金顺汽车运输有限公司驾驶员驾驶鄂二轴货车装运沙石行驶至武穴市盘塘治超检测站，经该站执法人员检测，车货总重吨，超限吨，属擅自在公路上超限运输，前述事实由《询问笔录》，《勘验笔录》及车辆检测单予以佐证，对违法事实予以承认。 以上事实违反了《公路安全保护条例》第三十三条第一款 的规定，依据《公路安全保护条例》第六十四条、《超限运输车辆行驶公路管理规定》第四十三条第二款的规定，决定给予罚款贰仟元的行政处罚。 处以罚款的，罚款自收到本决定书之日起15日内缴至湖北武穴农村商业银行益兴支行，账号为：8200，到期不缴的依法每日按罚款数额的3%加处罚款。 如果不服本处罚决定，可以依法在60日内向武穴市行政复议委员会申请行政复议，或者在六个月内依法向人民法院提起行政诉讼，但本决定不停止执行，法律另有规定的除外。逾期不申请行政复议、不提起行政诉讼又不履行的，本机关将依法申请人民法院强制执行或者依照有关规定强制执行。 交通行政执行机关（印章） 2017 年 3 月 6 日 （本文书一式两份：一份存根，一份交当事人或其代理人。） 2 立案审批表 鄂武路罚案（2017）治015 号
3 询问笔录 时间： 2017 年 3 月 6日 16 时 15分至 16 时 25分第一次 询问地点：武穴市盘塘治超站
询问人：记录人： 被询问人：与案件关系： 性别：男年龄： 48 身份证号：联系电话： 工作单位及职务： _ 联系地址： 我们是的执法人员，这是我们的执法 证件，执法证件号码分别是请你确认。现依法向你 询问，请如实回答所问问题，执法人员与你有直接利害关系的，你可以申请回避。 答：精楚，不申请回避。 问：请介绍你的基本情况 答： 问：请问你所驾车辆的简况 答： 问：我们在盘塘治超检测站对你所驾车辆进行检测，该车车货总重吨。超限吨，你知道吗 答：看到你们检测知道了。 问：你车上装运的什么货物 答：车上装的是沙石。 被询问人签名及时间：询问人签名及时间： 4 询问笔录 问：你从什么地方运到哪里去 答：从梅府运往田镇。 问：你车辆超限运输有没有办理公路部们超限运输许可证 答：没有办理。 问：为了你的行车安全和公路安全畅通，对你超限部分实行卸载，你有何异议 答：没有异议。
行政处罚决定书范文3篇
行政处罚决定书范文3篇 行政处罚是指行政机关或其他行政主体依法定职权和程序对违反行政法规尚未构成犯罪的相对人给予行政制裁的具体行政行为，那么关于行政处罚决定书该怎么写?下面橙子给大家带来行政处罚决定书范文，供大家参考! 行政处罚决定书范文一 被处罚人：支某，男，1989年09月02日，身份证，37011219890902XXXX， 单位及职业XX区XX镇支家岭村，现住居XX区XX镇支家岭村。 现查明：20xx年10月1日早上8点22分，在XX派出所院内北侧停车场，民警王明(化名)驾驶自己购买的车号为：鲁W28021的起亚银灰色轿车到所值班，刚把车停好，一位支家岭村村民支某(男，19岁)有事找王明警官，王明同志正在车上刮胡子让支某等一下，支某用有左脚踹了起亚车右前脸子两脚，致车右前脸子两处划痕，扭送支某到所里处理。以上事实有违法嫌疑人陈述、证人证言、受害人陈述等证据证实。根据《中华人民共和国治安管理处罚法》第四十九条，现决定给予支某行政拘留五日的处罚。 履行方式： . 被处罚人如不服本决定，可以在收到本决定书起六十日内向XX 市公安局或者XX区人民政府申请行政复议或者三个月内依法向人民法院提起行政诉讼。
附：清单共份。 年10月1日 被处罚人(签名)支某 行政处罚决定书范文二 ****公司： 被处罚人：****公司 你公司在亚行贷款西安三环路第二批设备采购第一包路面冷再生机国际招标项目(招标编号：)中关于投标型号设备业绩的投标响应与实际情况不一致，在质疑发生后提供篡改过的销售合同复印件作为证据。你公司的行为违反了《招标投标法》第三十三条“投标人不得以……其他方式弄虚作假，骗取中标”的规定。 上述事实有你公司投标文件中提供的销售业绩清单、相应的销售合同复印件，其他投标人的质疑函及证明材料，评标委员会关于质疑问题的答复等为证。 根据《招标投标法》第五十四条“投标人以他人名义投标或者以其他方式弄虚作假，骗取中标的，中标无效，给招标人造成损失的，依法承担赔偿责任;构成犯罪的，依法追究刑事责任”和《机电产品国际招标投标实施办法》(商务部令20xx年第13号)第五十九条“投标人有下列行为之一的，当次投标无效，并予以警告;情节严重的，依照《招标投标法》的有关规定，取消其一年至二年内参加依法必须进行招标项目的投标资格并予以公告：……(四)投标文件及澄清资料与事实不符，虚假投标的;(五)在质疑过程中，提供虚假证明材料的”
食品药品行政处罚文书制作范本
食品药品行政处罚文书（制作）本 目录 一、法定部分 1．案件来源登记表 2．立案审批表 3．案件移送书 4．涉嫌犯罪案件移送审批表 5．涉嫌犯罪案件移送书 6．查封（扣押）物品移交通知书 7．询问调查笔录 8．现场检查笔录 9．案件调查终结报告 10．先行登记保存物品通知书 11．先行登记保存物品处理决定书 12．查封（扣押）决定书 13．封条 14．检验（检测、检疫、鉴定）告知书 15．查封（扣押）延期通知书 16．先行处理物品通知书 17．解除查封（扣押）决定书 18．案件合议记录 19．案件集体讨论记录 20．责令改正通知书
21．撤案审批表 22．听证告知书 23．听证通知书 24．听证笔录 25．听证意见书 26．行政处罚事先告知书27．行政处罚决定审批表28．行政处罚决定书 29．当场行政处罚决定书30．没收物品凭证 31．没收物品处理清单32．履行行政处罚决定催告书33．行政处罚强制执行申请书34．述申辩笔录 35．述申辩复核意见书36．( )副页 37．( )物品清单 38．送达回执 39．( )审批表 40．行政处罚结案报告 二、建议补充部分 1.立案通知书； 2.涉药案件移交清单； 3.案件审核表
三、其他文书的制作 1.案件协查函； 2.指定管辖决定书； 3.重大案件督办通知书； 4.授权委托书；
表1 食品药品行政处罚文书 案件来源登记表 （周）食药监食案源〔20xx〕×号 （按格式要求填写，分局或派出机构关联上级主管局，序号为自然顺序）案件来源：□监督检查√投诉/举报□上级交办□下级报请 □监督抽验□移送□其他 当事人： XX市XX区XX饭店（营业执照或其他证明材料核准的企业名称,不一致的以执照 为准，个人填与一致的名字） 地址: XX市XX区XX街XX号（按营业执照核准的地址，个人可以填写地址或实际住址） 邮编： XXXXXX 法定代表人（负责人）/自然人: XXX （执照核准的、。法定代表人与负责人同一人的，将 负责人划去）联系: XXXXXXXXXX（核实后填写） 法定代表人（负责人）/自然人： XXXXXXXXXXXXXXXXXX 登记时间： 20XX 年 XX 月 XX 日 XX 时 XX 分 基本情况介绍：（负责人，案发时间、地点，重要证据，危害后果及其影响等） XXXX年xx月xx日，接群众（匿名）举报，反映xxx在xxxx地址，未办理《餐饮服 务许可证》擅自营业已经3天，做的饭菜有可能不安全，希望食品药品监管部门调查处理。 附件：举报登记表（编号：（X）食药举登[20XX]XX号）、举报材料（1页）。 记录人：×××(签字) ×年×月×日 处理意见： 本案需进一步核实、请XXX、XXX 进行核查。（容不够确切，需进一步调查。适用 举报投诉、移送、交办、其他的线索） 建议立案调查（容确实，可以直接立案查处。适用监督检查、监督抽验的线索） 本案可调查后立案（初步判断容比较确实，比如不合格药品协查函的办理) 案件承办部门负责人：×××(亲笔签名） ×年×月×日 说明：1.案件来源登记表所登记的案件，不一定每件都立案，有些案件需进一步核查。不
安全生产行政执法文书式样2010版
附件 安全生产行政执法文书（式样）(2010版) 目录 1.立案审批表 2.询问通知书 3.询问笔录 4.勘验笔录 5.抽样取证凭证 6.先行登记保存证据审批表 7.先行登记保存证据通知书 8.先行登记保存证据处理审批表 9.先行登记保存证据处理决定书 10.现场检查记录 11.现场处理措施决定书 12.责令限期整改指令书 13.整改复查意见书 14.强制措施决定书 15.鉴定委托书 16.行政处罚告知书 17.当事人陈述申辩笔录
18.听证告知书 19.听证会通知书 20.听证笔录 21.听证会报告书 22.案件处理呈批表 23.行政处罚集体讨论记录 24.行政（当场）处罚决定书（单位） 25.行政（当场）处罚决定书（个人） 26.行政处罚决定书（单位） 27.行政处罚决定书（个人） 28.罚款催缴通知书 29.延期（分期）缴纳罚款审批表 30.延期（分期）缴纳罚款批准书 31.文书送达回执 32.强制执行申请书 33.结案审批表 34.案件移送审批表 35.案件移送书 36.案卷首页 37.卷内目录
安全生产行政执法文书 立案审批表 ( )安监管立〔〕号 案由： 案件来源：时间：案件名称： 当事人：电话：当事人基本情况：
安全生产行政执法文书 询问通知书 ( )安监管询〔〕号 ： 因，请你于年月日时到接受询问调查，来时请携带下列证件材料（见打√处）： □身份证 □营业执照 □法定代表人身份证明或者委托书 □ 如无法按时前来，请及时联系。 安全生产监督管理部门地址： 联系人：联系电话： 安全生产监督管理部门（公章）
年月日 本文书一式两份：一份由安全生产监督管理部门备案，一份交被询问人。 安全生产行政执法文书 询问笔录 询问时间：年月日时分至日时分第次询问询问地点： 被询问人姓名：性别：年龄：身份证号： 工作单位：职务： 住址：电话： 询问人：单位及职务： 记录人：单位及职务： 在场人： 我们是安全生产监督管理局的执法人员、，证件号码为、，这是我们的证件（出示证件）。我们依法就的有关问题向您了解情况，您有如实回答问题的义务，也有陈述、申辩和申请回避的权利。您听清楚了吗？ 询问记录：
行政处罚文书格式范本
附件1 行政处罚文书格式本 省人民政府法制办公室 2016年5月
目录 1. 行政处罚委托书 (1) 2. 举报（投诉）案件登记表 (2) 3. 行政处罚案件立案审批表 (3) 4. 询问笔录 (4) 5. 现场检查（勘验）笔录 (5) 6. （行政机关名称）责令（限期）改正通知书 (6) 7. 抽样取证审批表 (7) 8. （行政机关名称）抽样取证通知书 (8) 9. （行政机关名称）抽样取证物品处理通知书 (9) 10. 先行登记保存证据审批表 (10) 11.（行政机关名称）先行登记保存证据通知书 (11) 12.（行政机关名称）先行登记保存证据物品处理通知书 (12) 13. 案件调查终结报告 (13) 14. 重大复杂案件集体讨论笔录 (14) 15. 行政处罚审批表 (15) 16.（行政机关名称）行政处罚事先告知书 (16) 17.（行政机关名称）行政处罚听证告知书 (17)
18. 行政处罚听证申请书 (18) 19.（行政机关名称）行政处罚听证通知书 (19) 20. 行政处罚听证笔录 (21) 21. 述（申辩）笔录 (22) 22.（行政机关名称）案件移送函 (23) 23. 行政处罚决定审批表 (25) 24.（行政机关名称）行政处罚决定书 (26) 25. 行政处罚文书送达回证 (28) 26. 行政处罚延期（分期）缴纳罚款审批表 (29) 27. 行政处罚案件结案审批表 (30) 28.（行政机关名称）当场行政处罚决定书 (31)
1.行政处罚委托书 委字〔〕第号 委托机关： 法定代表人：职务：单位地址： 受委托机关： 法定代表人：职务：单位地址： 根据（法律依据名称及条、款、项具体容） 的规定，经××局与××(单位)研究，现由××局委托××(单位)实施：（处罚事项和实施围）。委托期限自年月日至年月日止。 委托期间，××(单位)必须以××局的名义，在委托围实施行政处罚，并接受××局的监督；由此产生的法律后果，由××局承担。××(单位)不得将委托事项再委托。 法定代表人签字：法定代表人签字： 委托机关（印章）受委托单位（印章） 年月日年月日
市场监督管理行政执法文书范本模板
市场监督管理行政执法文书范本模板 执法文书1 市场监督管理局 涉嫌犯罪案件移送书 市监字〔〕号 ： 本局于年月日对 进行调查。在调查中发现 。嫌犯罪案件的规定》等相关规定，现将该案移送你单位处理。 附件：（有关材料） 联系人：联系电话： （印章） 年月日 送达回证
本文书一式四份，一份送达，一份抄送人民检察院，一份归档，一份办案机构留存。 执法文书2 市场监督管理局 （查封、扣押）财物移送通知书 市监 字〔 〕 号 ： 年 月 日本局根据《实施行政强制措施决定书》（ 市监 字〔 〕 号）对你（单位）实施了（查封、扣押）行政强制措施，因违法行为涉嫌犯罪，根据《中华人民共和国行政强制法》第二十一条规定，本局依法已将案件移送 ，相关涉案财物（详见《财物（场所、设施）清单》第 号）已于 年 月 日按照有关规定一并移送。 附件：《财物（场所、设施）清单》第 号 联系人： 联系电话： （印 章） 年 月 日
本文书一式三份，一份送达，一份归档，一份承办机构留存。 执法文书3 市场监督管理局 案件移送书 市监字〔〕号 ： 本局于年月日对 进行调查。在调查中发现 ，此案不属于我局管辖。根据 规定，现将该案移送你单位处理。案件处理结果请函告我局。 附件：（移送案件涉案物品清单或有关材料） 联系人：联系电话：
（印章） 年月日 移送案件涉案物品清单 移送案件接收人：年月日移送案件移送人：年月日
送达回证 本文书一式三份，一份送达，一份归档，一份承办机构留存。执法文书4 市场监督管理局 案件来源登记表
执法文书5 市场监督管理局行政处罚案件有关事项审批表
行政处罚文书格式范本.doc
行政处罚文书格式范本 河南省住房和城乡建设厅 2016年6月
目录 1.行政处罚委托书 (1) 2.案件登记表 (2) 3.行政处罚案件立案审批表 (3) 4.（行政机关名称）责令停止违法行为通知书 (3) 5.询问笔录 (4) 6.现场检查（勘验）笔录 (6) 7.（行政机关名称）责令（限期）改正通知书 (7) 8.抽样取证审批表 (8) 9.（行政机关名称）抽样取证通知书 (9) 10.（行政机关名称）抽样取证物品处理通知书 (10) 11.先行登记保存证据审批表 (11) 12.（行政机关名称）先行登记保存证据通知书 (12) 13.（行政机关名称）先行登记保存证据物品处理通知书 (13) 14.案件调查终结报告 (14) 15.行政处罚审批表 (15) 16.（行政机关名称）行政处罚事先告知书 (16) 17.（行政机关名称）行政处罚听证告知书 (17) 18.行政处罚听证申请书 (18) 19.（行政机关名称）行政处罚听证通知书 (19)
20.行政处罚听证笔录 (20) 21.陈述（申辩）笔录 (21) 22.（行政机关名称）案件移送函 (22) 23．行政处罚决定审批表 (24) 24.重大复杂案件集体讨论笔录 (25) 25.（行政机关名称）行政处罚决定书 (26) 26.行政处罚文书送达回证 (28) 27.行政处罚延期（分期）缴纳罚款审批表 (29) 28.行政处罚案件结案审批表 (30) 29.（行政机关名称）复工通知书 (31) 30.（行政机关名称）当场行政处罚决定书 (32) 31.（行政机关名称）限期拆除决定书 (32)
农业行政执法基本文书格式样本word精品
农业执法机关全称当场处罚决定书______ 简罚〔〕—号
行政处罚立案审批表 ______ 立〔〕_号
农业行政执法基本文书格式三: 询问笔录 询问时 年月日时分至时分间： 询问地点: 询问机关: 记录人：_________________________________________________________ 被询问人：姓名_________________ 性别 ___________ 年龄_____________ 身份证号 ________________ 联系电话___________________ 工作单位 ___________________________ 职务_____________ 住址 _________________________________________________ 问：我们是____________________________ 执法人员（出示执法证件），现依法向你进行询问调查。你应当如实回答我们的询问并协助调查， 作伪证要承担法律责任，你听清楚了吗? 答：_____________________________________________________________ 问：_____________________________________________________________ 答：_____________________________________________________________ 被询问人签名或盖章: （第1页共页）
笔录纸 被询问人签名或盖章： 执法人员签名或盖章： （第页共页）
食品药品行政处罚文书范本页
食品药品行政处罚文书范本 目录 1．案件来源登记表 2．立案审批表 3．案件移送书 4．涉嫌犯罪案件移送审批表 5．涉嫌犯罪案件移送书 6．查封（扣押）物品移交通知书 7．询问调查笔录 8．现场检查笔录 9．案件调查终结报告 10．先行登记保存物品通知书 11．先行登记保存物品处理决定书12．查封（扣押）决定书 13．封条 14．检验（检测、检疫、鉴定）告知书15．查封（扣押）延期通知书 16．先行处理物品通知书 17．解除查封（扣押）决定书 18．案件合议记录 19．案件集体讨论记录 20．责令改正通知书 21．撤案审批表
22．听证告知书 23．听证通知书 24．听证笔录 25．听证意见书 26．行政处罚事先告知书 27．行政处罚决定审批表 28．行政处罚决定书 29．当场行政处罚决定书 30．没收物品凭证 31．没收物品处理清单 32．履行行政处罚决定催告书 33．行政处罚强制执行申请书 34．陈述申辩笔录 35．陈述申辩复核意见书 36．( )副页 37．( )物品清单 38．送达回执 39．( )审批表 40．行政处罚结案报告 我局增加5种： 41.行政处罚案件案卷（卷内文件目录、备考表）、42.案件核审表、43.协助调查函、44.证据复制（提取）单、45.罚没收据粘贴单。
表1 食品药品行政处罚文书 案件来源登记表 广食药 监×案源〔年份〕×号 案件来源：□监督检查□投诉/举报□上级 交办□下级报请 □监督抽验□移送□其他 当事人： 地址: 邮编： 法定代表人（负责人）/自然人: 联系 电话: 法定代表人（负责人）/自然人身份证号码： 登记时刻：年月日 时分 差不多情况介绍：（负责人，案发时刻、地点，重要证据，危害
执法文书修改式样城市管理综合行政执法局
××市城市管理行政执法文书式样 （试行） 二O一四年二月 城市管理行政执法文书式样目录 1、案件来源登记表 2、立案审批表 3、调查通知书 4、案件询问（调查）笔录 5、现场检查（勘验）笔录 6、证据复制（提取）单 7、案件调查终结报告 8、案件核审表 9、行政处罚事先告知书 10、行政处罚听证告知书 11、行政处罚听证通知书 12、不举行行政处罚听证通知书 13、行政处罚听证笔录 14、行政处罚听证报告审批表 15、当事人陈述申辩笔录 16、责令改正通知书 17、行政决定审批表 18、查封（扣押）决定书 19、物品清单 20、查封（扣押）现场笔录 21、延长查封（扣押）期限决定书 22、解除查封（扣押）决定书
23、先行处理物品通知书 24、立即代履行决定书 25、先行登记保存证据通知书 26、先行登记保存证据处理决定书 27、城市管理行政处罚决定书 28、城市管理当场处罚决定书 29、送达回证 30、履行行政决定催告书 31、强制执行申请书 32、笔录附页 33、案件移送函 34、结（销）案登记表 35、行政处罚卷宗目录 36、行政处罚案卷封面 关于《城市管理行政执法文书式样》 相关格式的说明 为确保《城市管理行政执法文书式样》的标准和统一，特对相关格式做以下说明： 1、页面设置。文书纸张大小为A4规格，页边距设置为上 2.5厘米，下2.5厘米，左2.8厘米，右2.8厘米。 2、字体字号。标题字体为“黑体，小二号+二号”；编号字体和正文字体为“宋体，小四号”；送达回证框内字体为“宋体，五号”；文书末尾备注字体为“宋体，小五号”。 3、除需签名盖章处由相应人员填写外，建议推行文书内容打印制作。 ××区城市管理综合行政执法局
行政处罚文书格式审批稿
行政处罚文书格式 YKK standardization office【 YKK5AB- YKK08- YKK2C- YKK18】
附件1 行政处罚文书格式范本 河南省人民政府法制办公室 2016年5月
目录 1.行政处罚委托书 (1) 2. 举报（投诉）案件登记表 (2) 3.行政处罚案件立案审批表 (3) 4. 询问笔录 (4) 5. 现场检查（勘验）笔录 (5) 6. （行政机关名称）责令（限期）改正通知书 (6) 7.抽样取证审批表 (7) 8. （行政机关名称）抽样取证通知书 (8) 9. （行政机关名称）抽样取证物品处理通知书 (9) 10.先行登记保存证据审批表 (10) 11.（行政机关名称）先行登记保存证据通知书 (11) 12.（行政机关名称）先行登记保存证据物品处理通知书 (12) 13.案件调查终结报告 (13) 14.重大复杂案件集体讨论笔录 (14) 15.行政处罚审批表 (15) 16.（行政机关名称）行政处罚事先告知书 (16) 17.（行政机关名称）行政处罚听证告知书 (17)
18.行政处罚听证申请书 (18) 19.（行政机关名称）行政处罚听证通知书 (19) 20. 行政处罚听证笔录 (21) 21. 陈述（申辩）笔录 (22) 22.（行政机关名称）案件移送函 (23) 23.行政处罚决定审批表 (25) 24.（行政机关名称）行政处罚决定书 (26) 25.行政处罚文书送达回证 (28) 26. 行政处罚延期（分期）缴纳罚款审批表 (29) 27.行政处罚案件结案审批表 (30) 28.（行政机关名称）当场行政处罚决定书 (31)
自治区食品药品行政处罚文书范本
壮族自治区食品药品行政处罚文书本 目录 1．案件来源登记表 2．立案审批表 3．案件移送书 4．涉嫌犯罪案件移送审批表 5．涉嫌犯罪案件移送书 6．查封（扣押）物品移交通知书 7．询问调查笔录 8．现场检查笔录 9．案件调查终结报告 10．先行登记保存物品通知书 11．先行登记保存物品处理决定书 12．查封（扣押）决定书 13．封条 14．检验（检测、检疫、鉴定）告知书 15．查封（扣押）延期通知书 16．先行处理物品通知书 17．解除查封（扣押）决定书 18．案件合议记录 19．案件集体讨论记录 20．责令改正通知书 21．撤案审批表 22．听证告知书
23．听证通知书 24．听证笔录 25．听证意见书 26．行政处罚事先告知书27．行政处罚决定审批表28．行政处罚决定书29．当场行政处罚决定书30．没收物品凭证 31．没收物品处理清单32．履行行政处罚决定催告书33．行政处罚强制执行申请书34．述申辩笔录 35．述申辩复核意见书36．( )副页 37．( )物品清单 38．送达回执 39．( )审批表 40．行政处罚结案报告
表1 壮族自治区食品药品行政处罚文书 案件来源登记表 （××）食药监×案源〔年份〕×号案件来源：□监督检查□投诉/举报□上级交办□下级报请 □监督抽验□移送□其他 当事人： 地址: 邮编： 法定代表人（负责人）/自然人: 联系: 法定代表人（负责人）/自然人： 登记时间：年月日时分 基本情况介绍：（负责人，案发时间、地点，重要证据，危害后果及其影响等） 附件：（现场检查笔录、投诉举报材料、检测（检验）报告、相关部门移送材料等） 记录人：×××(签字) ×年×月×日处理意见： 负责 人：×××(签字) ×年×月×日
行政处罚决定书范文模板
行政处罚决定书范文模板 行政处罚是指行政机关或其他行政主体依法定职权和程序对违反行政法规尚未构成犯罪的相对人给予行政制裁的具体行政行为。下面学习啦小编给大家带来行政处罚决定书范文，供大家参考! 行政处罚决定书范文一被处罚人：施某 身份证编号：---------- 性别：男，民族：汉，年龄：67岁，电话：----- 家庭住址：----- 0**年1月4日，我局卫生行政执法人员对某市某镇某村4组施某家中检查发现：1、施某未能出示医疗机构执业许可证;2、客厅的西侧1名患者正在接受输液;3、客厅的西侧厢椅上发现1瓶用完的注射用头孢曲松钠;4、客厅西侧厢椅上发现病人收费本1本。本局执法人员当天现场制作了现场检查笔录、对彭某的询问笔录、卫生监督意见书和证据先行登记保存决定书各一份。本局于20**年1月4日受理、1月5日立案之后，组织执法人员对当事人施某的进行询问和调取了其他相关资料，并于20**年1月6日案件调查终结。现已查明以下违法事实： 0**年1月4日，当事人施某在家给患者彭某挂水，并且现场发现客厅的西侧厢椅上有1瓶用完的注射用头孢曲松钠，客厅西侧厢椅上发现病人收费本1本。现场并未发现处
方和发票。经过进一步调查，当事人施某在未取得医疗机构执业许可证的情况下在家中擅自开展诊疗活动。在调查过程中，因当事人拒不提供账册、票据等经营收支凭证，且本局无法继续调查当事人的经营收支状况，故无法确定其违法所得，视为无违法所得。 以上事实有下列证据证实： 1、20**年1月4日制作的现场检查笔录1份及现场拍摄的照片3张; 、20**年1月4日制作的卫生监督意见书1份; 、20**年1月4日制作的证据先行登记保存决定书1份; 、20**年1月4日对患者彭某所作的询问笔录1份; 、20**年1月5日调取的施某的身份证复印件1份; 、20**年1月5日对施某所作的询问笔录1份; 、20**年1月5日制作的证据先行登记保存处理决定书1份; 、20**年1月5日调取的病人收费本复印件3份。 证据材料说明如下： 以上证据材料1、2、3、4，反映了20**年1月4日我局执法人员在施某家中进行检查发现施某给患者彭小桃挂水，同时现场调取“病人收费本一份”，并要求当事人施某停止一切非法执业活动; 以上证据材料5，说明了当事人施某的基本身份资料;
安全生产行政执法文书式样
安全生产行政执法文书（式样） 征求意见稿 国家安全生产监督管理总局政策法规司 二00六年十二月
安全生产行政执法文书 立案审批表 ( )安监管案立字〔〕第（）号案由 案件来源时间 案件名称 当事人电话 当事人基本情况 当事人地址邮政编码
安全生产行政执法文书 调查询问笔录 询问时间年月日时分至月日时分第次询问询问地点 被询问人姓名性别年龄身份证号 工作单位职务 住址电话 询问人单位及职务 记录人单位及职务 在场人 我们是的执法人员，这是执法证件（出示证件）。我们依法就一案的有关问题向您了解情况，您有陈述、申辩和申请回避的权利。请您予以配合。 调查记录： 询问人（签名）：记录人（签名）： 被询问人（签名）：年月日 共页第页
续页 询问人（签名）：记录人（签名）： 被询问人（签名）：年月日 共页第页
安全生产行政执法文书 勘验检查笔录 ( )安监管案勘验字〔〕第（）号 勘验时间年月日时分至月日时分勘验场所天气情况 勘验人单位及职务 勘验人单位及职务 当事人单位及职务 当事人单位及职务 被邀请人单位及职务 记录人单位及职务 我们是安全生产监督管理局安全生产监察员、，证件号码为、，这是我们的证件。现进行勘验检查。 勘验情况 勘验人（签名）：勘验人（签名）： 当事人（签名）：联系方式： 当事人（签名）：联系方式： 被邀请人（签名）：记录人（签名）： 本页填写不下的内容或需绘制勘验图的，可另附纸。共页第页
续页 勘验人（签名）：勘验人（签名）： 当事人（签名）：联系方式： 当事人（签名）：联系方式： 被邀请人（签名）：记录人（签名）： 本页填写不下的内容或需绘制勘验图的，可另附纸。共页第页
行政处罚文书格式
第一章行政处罚程序文书格式第一节行政处罚简易程序文书格式
____________局（委、办） 当场处罚决定书 当处[ ]第号被处罚人：性别：民族： 出生日期：地址：
法定代表人：职务：电话：经查，你(单位) （时间、地点、违法行为） ，违反了的规定，依据的规定，本机关决定对你(单位)： l、处以警告。□ 2、罚款元。□ 收款形式： １、当场收缴；□ ２、要求你(单位)于年月日前将罚款 交至银行支行（地址：路号，账号：）。逾期不缴纳的，每日按罚款数额的3％加处罚款。 如你(单位)不服本处罚决定，可以在收到本决定书之日起日内向或者 机关申请行政复议，也可以在接到本决定书之日起内直接向人民法院起诉。 逾期不申请复议也不起诉又不履行处罚决定的，本机关将申请人民法院强制执行。 处罚时间：年月日处罚地点： 被处罚人签名（盖章）： 执法人员签名： 执法证件号： (盖章) 年月日 说明 （一）法律依据 《中华人民共和国行政处罚法》第三十三条：“违法事实确凿并有法定依据，对公民处以五十元以下、对法人或者其他组织处以一千元以下罚款或者警告的行政处罚的，可以当场作出行政处罚决定。当事人应当依照本法第四十六条、第四十七条、第四十八条的规定履行行
政处罚决定。” （二）注意事项 1、当场处罚决定书填写完毕，应当由执法人员和被处罚人签名，并当场交付被处罚人。被处罚人拒绝签名的，办案人员应当注明。如被处罚人对违法事实、证据等与办案人员有较大分歧，办案人员应将该案转用一般程序处理。 2、对依法可以当场收缴罚款的，办案人员除开具当场处罚决定书外，还应填写罚款收据一并交付被处罚人。 3、办案人员实施当场处罚时，应向违法行为人出示执法身份证件，口头告知其拟作出行政处罚的事实、理由、依据及其依法享有的权利。 4、办案人员当场作出的行政处罚决定，应当自作出决定之日起3日内将当场处罚决定书报所属行政机关备案。 ５、当场处罚决定书应当统一编号、加盖公章，并做好领取记录。 ６、被处罚人不服处罚决定，可在收到该处罚决定之日起六十日内提出行政复议，但法律规定的申请期限超过六十日的除外；也可以在收到该处罚决定之日起三个月内提起诉讼，但法律另有规定的除外。 ７、除下列情形可以当场收缴之外，作出罚款决定的行政机关应当与收缴罚款的机构分离：（1）依法给予二十元以下罚款的；（2）不当场收缴事后难以收缴的；（3）被处罚人在边远、水上、交通不便的地区，向指定银行缴纳罚款确有困难，经被处罚人提出的。 8、被处罚人逾期不履行处罚决定的，处罚机关可以采取以下措施：（1）到期不缴纳罚款的，每日按罚款数额的百分之三加处罚款；（2）将查封、扣押的财物拍卖或者冻结的存款划拨抵缴罚款；（3）申请人民法院强制执行。 9、本文书一式两份，一份交被处罚人，一份交所属行政机关备案。 ____________局（委、办） 当场处罚决定备案表