鼻咽癌规范治疗
鼻咽癌规范治疗（初稿）
一临床概述
鼻咽癌是我国常见的恶性肿瘤之一，本病好发于中南五省，但近年来我国北方地区的发
病率也逐渐增高。鼻咽癌约90%以上是低分化鳞癌，其次是高分化鳞癌和未分化癌，而腺癌、囊腺癌等则少见。因其病理特点为分化差的癌故颈淋巴结转移机率较高，就诊时约80%
左右病人伴有颈淋巴结肿大。
二诊断依据及要求
鼻咽癌的诊断需要收集以下方面的材料，包括病史采集，体格检查，影像学检查，辅助检查和病理诊断等。
1．病史采集：病史采集主要包括首发症状/主要症状和体征，持续时间，发展过程，诊疗经过，主要阴性体征等
2. 临床症状血涕、鼻塞，耳鸣、耳聋、听力减退、头痛、面麻及复视是鼻咽癌最常见的症状，晚期时可出现眼睑下垂、眼球固定、吞咽活动不便、伸舌偏斜、声哑、张口困难及颈淋巴结肿大等症。
3. 临床检查鼻咽部检查为重点，要求掌握后鼻镜或鼻咽光导纤维镜检查方法，明确大体肿瘤的形状，侵犯范围等，检查鼻腔后鼻孔、口咽、眼、耳、喉及12对颅神经的感觉和运动反应，颈和锁骨上区淋巴结的改变。常规全身体格检查是必需的。掌握12对颅神经的出颅出脑位置，主要分支及其走行，支配范围和功能，以及损伤后出现的临床症状。掌握颅神经损伤后的几大症候群如眶尖综合征，海绵窦综合征，岩蝶综合征，颈静脉孔综合征等
4. 影像检查增强CT或MRI扫描检查对鼻咽部肿瘤及邻近结构受侵或颅底骨破坏、颈淋巴结转移等的显示直观，要求所有患者有二者之一。对于调强放射治疗患者，最好行鼻咽颅底MRI检查。要求掌握鼻咽颅底正常解剖结构的影像学表现，以及其破坏后的表现。
胸片、颈部淋巴结和腹部B超为必须检查项目。晚期患者还需要骨扫描检查
5. 血清学检查EB病毒抗体的检测阳性者，对鼻咽癌的诊断有一定参考价值，其中EA/IGA的阳性反应，更有其特异性。
6. 病理检查经鼻腔或口腔钳取鼻咽部肿瘤组织作病理检验是最可靠的诊断依据。临床难以获得鼻咽部病理标本时，可考虑行颈部淋巴结活检术，尽量避免做颈部淋巴结切除活检。
7．其他辅助检查：血象，肝肾功能，电解质，乙肝，艾滋病，梅毒等病原学和抗体指标。垂体/甲状腺功能检查。
三诊断和分期
根据诊断依据要求，获得病理诊断和影像学资料后，按照92福州分期标准和UICC 2002第6版分期标准，同时分期。标准如下：
福州分期
T1：肿瘤局限于鼻咽腔内；
T2：肿瘤侵犯鼻腔、口咽，茎突前间隙、软腭、颈椎前软组织、颈动脉鞘区部分侵犯；
T3：颈动脉鞘区被肿瘤占据，单一前组/或后组颅神经损害、颅底、翼突区、翼腭窝；
T4：前后组颅神经均受损害、鼻窦、眼眶、颞下窝、海绵窦侵犯，颈椎1~2直接受侵。
N0：无颈部淋巴结转移；
N1：上颈淋巴结转移，最大直径＜4cm；
N2：下颈有肿大淋巴结或最大直径4~7cm或活动受限；
N3：锁骨上区有肿大淋巴结，或直径＞7cm，固定及皮肤浸润。
临床分期：
0期：Tis N0 M0
Ⅰ期：T1 N0 M0
Ⅱ期：Ⅱa期：T2 N0 M0
Ⅱb期：T0-2 N1 M0、T2 N0-1 M0
Ⅲ期：T0-3 N2 M0、T3 N0-2 M0
Ⅳ期：Ⅳa期：T4 N0-2 M0
Ⅳb期：T0-4 N3 M0
Ⅳc期：T1-4 N0-3 M1
2002 UICC 分期
T1：肿瘤局限于鼻咽腔内；
T2：肿瘤侵犯软组织
a：肿瘤侵犯口咽和/或鼻腔，无咽旁间隙受侵；
b：肿瘤侵犯咽旁间隙；
T3：肿瘤侵犯骨结构和/或副鼻窦；
T4：肿瘤侵及颅内和/或颅神经、颞下窝、下咽、眼眶或咀嚼间隙受侵。
N0：无颈部淋巴结转移；
N1：颈部单侧淋巴结转移，最大直径≤6cm；
N2：颈部双侧淋巴结转移，最大直径≤6cm；
N3：a：颈部转移淋巴结的最大直径＞6cm；
b：锁骨上窝淋巴结转移
注：侵犯咽旁间隙是指肿瘤范围超过鼻咽后/外侧壁的咽-颅底筋膜。
四治疗原则
早期鼻咽癌(I/II期)：根治性放射治疗
局部晚期鼻咽癌（III/IV M0）患者：同步放化疗（临床科研）
N3予以诱导化疗，建议予TP方案
M1患者，以化疗为主，辅以放射治疗。
五放射治疗
1 疗前处理主要包括口腔处理，合并症处理
口腔处理：查体时应详细描述口腔卫生状况，牙齿是否有龋齿，残根，牙龈炎，牙周炎，金属冠等，请口腔科会诊，如需拔牙，一般要求在放疗前1-2周完成，最好在门诊完成相关工作。
合并症处理：合并症主要指患者合并的心、肺、脑疾病，糖尿病，甲亢等影响鼻咽癌治疗及预后等疾病。必要时请综合科会诊。
2 放射治疗目的及适应症：
2.1 根治性放射治疗的适应症：
鼻咽癌首选放射治疗,一般来讲，对于M0的患者，应该给与根治性放射治疗。
2.2 姑息性放射治疗
对于局部破坏范围特别广，侵及颅内，脑组织，脑干，颈髓，与颈部大血管关系密切或者受侵的情况，即使是M0,也只能给与姑息性放射治疗。
对于有单发远地转移患者，尤其是骨和肺单发转移患者，根据患者的一般情况，可以考虑给予鼻咽及转移灶的高姑息放射治疗和化疗的综合治疗。
化疗为主，放射治疗作为补充或减症治疗：对于合并广泛远地转移患者，以化疗为主，必要时给与放射治疗姑息减症，如骨转移疼痛，脊髓转移压迫症状等。
3 靶区确定
鼻咽癌容易局部侵犯，沿颅底与颅内的相通的间隙，窦腔，通路及薄弱区域或直接破坏等破坏颅底，侵及颅内，和沿咽旁间隙等。同时颈部淋巴结转移几率相当高，就诊时约有60~80%的患者出现颈部淋巴结转移，除Ia，及VI,VII区淋巴结外，其他各颈部淋巴结均属转移危险区域，特殊情况下， Ia区也可能是危险区。因此，鼻咽癌的靶区通常包括鼻咽，颅底，咽旁间隙，高危及低危淋巴引流区，并根据危险程度给与不同剂量。
4 放射治疗技术及射野设计
4.1 常规放射治疗技术
(一)鼻咽部的放射治疗，布野的组合与剂量
1.面颈联合野该野能涵盖鼻咽腔、咽旁间隙、鼻腔后1/2~1/3部位、口咽、颅底骨甚或包括颅内受侵病灶、咽后淋巴结和Ⅰb、Ⅱ组淋巴结，必要时包括Ⅰa组淋巴结。
2.小面颈联合野/耳前野该两种照射野通常在面颈联合野予以一定剂量后改野照射时用。前者在口咽或咽旁间隙受侵时适用，而耳前野仅限于鼻咽壁早期病例缩野照射时使用。该两野的后缘均避开颈段脊髓。
3.耳后电子线小野该野常与小面颈联合野/耳前野组合使用，适用于有咽旁间隙茎突后区受侵或Ⅱ组、Ⅴ组淋巴结转移时补量照射。
4. 面前野该野仅对鼻腔、筛窦、上颌窦或眼眶受侵时选择性使用。射野大小及射线能量按病情选择，早期鼻咽癌应用以减少腮腺和颞下颌关节的剂量。
鼻咽癌原发灶的布野一般先选用面颈联合野，在颈段脊髓剂量至36Gy~40Gy时，改用小面颈联合野或耳前野，同时配用耳后电子线野，N0予以10MeVβ线，N+予以12 MeVβ线，至56Gy~60Gy时，再按病情修改照射野至根治剂量70Gy或略高于此量。
(二)颈淋巴结的放射治疗
鼻咽癌颈淋巴结转移机率高，除Ⅱ组淋巴结好发转移外，中、下颈深组及锁骨上区淋巴结的转移也不算少数，故颈预防性照射抑或治疗性照射，均应包括全颈及锁骨上区才宜。
1.中、下颈及锁骨上区切线野照射原发灶采用面颈联合野时，上界即为联合野下缘，下界置锁骨下缘，于36Gy时随原发灶照射野的变更而修正。
2.全颈切线野照射通常在后一阶段补量照射时用，避免与耳前野有较多的剂量重叠。全颈切线野最好采用前、后两野切线照射，以求剂量分布均匀。
电子线小野照射主要用于颈部残余淋巴结的推量照射。颈预防照射剂量约为
50Gy~55Gy，根治剂量60Gy~65Gy左右。疗毕若仍有残余淋巴结，观察4周后没完全消退时，可考虑手术切除。颈切线野照射时应于体中线处以2cm~2.5cm宽、8cm~9cm厚铅块遮挡，以保护气管、食管及颈段脊髓，喉部给予3*3cm挡铅保护。
4. 4.2 调强放射治疗技术
由于调强放射技术在剂量分布上的优势和鼻咽癌靶区与头面部重要脏器的关系，调强放
射治疗在鼻咽癌治疗中能够充分发挥其优势。
鼻咽癌调强放射治疗流程图
诊断、分期、治疗原则的确定
放疗前准备(口腔/合并症处理)
体位的确定和固定
CT模拟获得影像资料
靶区、重要器官的勾画
治疗计划的评价和确认
治疗计划的验证
治疗计划的校位
治疗前等中心的验证
治疗计划的实施
鼻咽癌靶区定义
鼻咽癌调强放射治疗靶区范围
福州分期 CTV1 CTV2
T1-2N0 P+ BN(II, RPN) BN( III-V)
T1-4N1(单颈) P+ BN(II,RPN)+IN III IN(IV-V)+ CN(III-V) T1-4N1(双颈) P+ BN(II-III, RPN) BN(IV-V)
T3-4N2(单颈) P+ IN(II-V,RPN)+CN(II) CN（III-V）
T3-4N2(双颈） P+ BN(II-V,RPN)
T3-4N3 P+ BN(II-V, RPN)
IIa区有转移淋巴结， Ib区为CTV1, 任何分区内有淋巴结，该区域为CTV1
P 原发肿瘤CTV定义区域及转移淋巴结，RPN 咽后淋巴结 IN 同侧颈淋巴结
CN 对侧颈淋巴结 BN 双侧颈淋巴结
靶区的处方剂量和剂量规定
早期患者，GTV的靶区剂量为70Gy, 局部晚期患者剂量可以为76Gy~80Gy,或者70Gy后根
据情况选择合适手段对残存灶补量。CTV1的靶区剂量为60Gy. CTV2 50Gy。中国医学科学院
肿瘤医院的处方剂量为 GTV：2.12-2.2Gy/f?33f,5f/w,总剂量：70~72.6Gy/6.5w；CTV1：1.8~2.0Gy/f ?33f,5f/w,总剂量59.4~66Gy/6.5w；CTV2：1.8~2.0Gy/f?25f~28f/w,总剂量：50~56Gy/6.5w。如鼻咽颅底和上颈使用IMRT,下颈适形或单前野照射时，下颈锁骨上处方
剂量为：全颈N0时50Gy；上颈N+时56~60Gy。
重要脏器和危及器官的限量为脑干45~54Gy, 脊髓40Gy, 视神经和视交叉54Gy, 颞颌
关节50Gy, 颞叶60Gy,下颌骨60Gy，腮腺50%体积小于35Gy等。
六疗中/疗后注意事项
治疗中
1．血象，常规查体（肿瘤消退情况，正常组织反应）每周一次
2．DT50Gy,复查肿瘤影像学资料，疗中肿瘤疗效评价
3．进入同步化放疗患者，复查肝肾功能
4．治疗结束：疗效评价，影像学和临床检查，肝肾功能
5．治疗开始同时张口练习等功能锻炼。
6．密切观察病情变化，警惕远地转移
治疗后
1．保护放疗野皮肤
2．继续功能锻炼
3．三年内禁止拔牙
4．生育年龄妇女2年内避免妊娠，接受放化疗的男性患者，2年内应取消生育计划。
5．一月后复查，评价近期疗效。
七预后估计
早期鼻咽癌根治性放射治疗疗效满意，5年生存率在90%左右
中晚期5年生存率60~70%
晚期5年生存率40~50%左右
八随诊要求
疗后应定期到医院随访检查，重点检查鼻咽及颈部等治疗区及颅神经系统检查。间接鼻咽
镜或鼻咽光导纤维镜行鼻咽腔的检查，配合CT或磁共振扫描检查，对比鼻咽、咽旁间隙、颅底等部位的改变。颈部彩色超声检查了解有无残余淋巴结。胸、肝及骨的X线摄片、超声波或骨ECT扫描的选用有助于全身状况的随访观察。
鼻咽癌的治疗过程及注意事项
鼻咽癌的治疗过程及注意事项 大的流程分为诊断、确诊、检查、医院出具治疗计划、开始治疗、复查、康复出院、出院调养、定期复查 初次发现症状为流鼻血，早上刷牙吐痰时带有血，去医院耳鼻喉科活检查出为鼻咽癌。小医院没有治疗仪器，只好去大医院确诊及治疗。 首先进院医生听过症状描述及检查报告后确诊为此病，再需要预约磁共振，因为得恶性肿瘤的人群太大，没办法，要提前10天预约，接着等待入院，还要进行一系列的检查及准备，还要抽血、验尿、B超、洗牙补牙、X射线、骨影、再就是最后的磁共掁得出结果，开始出治疗计划，这个过程快的话一个星期，慢的话可能是十天半个月，甚至是更长时间。 确诊为几期后开始治疗，放疗与化疗同时进行。放疗分为30次，化疗分为2个疗程8天，中途间断21天，第一次化疗人就受不了，吐得不行，总共第一疗程四天，人就吐了四天，加上后面还反应了几天，吃不下，闻到油腥味就要吐，持续大概一星期慢慢能吃点东西，过了几天又可以吃点饭了，放疗不痛不痒，但皮肤开始变红变黑，头发开始在第14次之后大把掉落，21天之后开始第二次化疗，怕得不行，但还是要调整心态来面对，病情恶化的疼痛将会比治疗的疼痛更厉害，所以还是要坚持。第二次治疗的第一天居然还能吃点东西，可是到第二天人又不行了，又开始吐得不行，现在吐对我来说不是怕，吐了之后人才舒服一点，吐对我来说已经是常事了，坚持下来就好，又化疗了4天，人瘦得不行，医生建议又输了两天液，吃不下东西，医生说给插胃管，想想那是何等痛苦的事情，我宁愿跟吃药似的吃饭吧，医生，我还是逼着自己吃饭吧，不要插胃管，那是老头老太太的待遇，我不要！坚持每天吃东西，不过在医院真是没说对那些食物感兴趣，偷偷用病友的电饭煲在病房里煮一点排骨面吃，虽然是吃不出味道的，但闻着很香，没味道也比外面买的及食堂的好吃一百倍！能吃东西就好，体重不变轻就是好事。但验血一直白细胞数量太少，抵抗力太低，还要打增白针，促进白细胞生长，想想一直以来我的血液都是很健康的，现在居然会白细胞过低！ 6月19日最后一次放疗结束，终于结束了，在医院呆了近两个月，终于是解放了，复查效果出来显示治疗效果不错，癌细胞基本被杀死，但我的自身健康的细胞也被杀死不少，副作用随之而来，被射线照过的地方开始溃烂，口腔分泌物太多，一个劲要吐口水并且一直口干，喉咙疼痛，口腔无味觉，后脑头发脱落 6月20日办理出院手续，本是高兴的事情，哪知护士办事效率太低，一个账算了一上午都没算出来，让我在病房等着，结果到中午下班去护士站居然无人，太不负责任了，我只好跟来接我的同事先撤，毕竟是医院要退钱给我，所以他们才不着急，如果是我欠医院的钱，我看账应该是早就算好了！ 出院后各种副作用开始折磨人，不敢出门见人，出门也不方便，吐口水，口干，皮肤溃烂流水，一周后开始明显好转，口水没那么多了，溃烂地方打上宝宝的爽身粉开始结痂，弟弟建议我用云南白药粉撒在上面，不知道是不是真是白药起了作用还是应该到了结痂的时候，居然第二天就结了好多，流水明显减少，差不多几天就全部结在一起，我的手也是戝得很，老是想去挠抓，两天不到结痂的地方都被我剥掉，之后还是有些小痒，不过总比老是流水好多了，至少我可以正常躺着睡觉了，从皮肤溃烂的这段时间，我都没睡一个好觉的，
常见恶性肿瘤诊疗规范61页
常见恶性肿瘤诊疗规范 第一节鼻咽癌 【病史采集】 1．有无耳鼻症状如鼻塞、鼻出血或回缩性血涕、耳鸣 及听力下降等。 2．有无上颈部无痛性进行性增大的肿块。 3．有无头痛。头痛部位多位于颞顶部、顶枕部、额部或普遍性头痛，常呈持续性钝痛。 4．有无颅神经受累，常以Ⅲ、Ⅴ、Ⅵ对神经受累多见。 5．询问与鼻咽癌发病可能的相关因素，如遗传因素、地理环境与生活习惯、某些化学致癌物质刺激及某些微量元素摄入不平衡（高镍饮食）等。 【物理检查】 1．头颈部检查：应检查鼻腔、口咽、外耳道、鼓膜、 眼眶、软腭有癌肿向外扩展。 2．眼部检查：是否有视力减退或丧失、突眼、眶内肿 块、上睑下垂伴眼球固定。 3．颈部淋巴结检查：是否有单侧或双侧颈淋巴结肿大。 4．颅神经检查：是否有颅神经受累的表现。 5．全身检查：有无远隔部位转移的表现。远处转移常 以骨、肺、肝等部位多见。 【辅助检查】
1．间接鼻咽镜或纤维鼻咽镜检查。 2．鼻咽部活组织检查。 3．鼻咽及颈部肿块针吸细胞学检查。 4．影像诊断学检查，如鼻咽部CT或MRI检查、鼻咽侧 位及颅底片等。 5．EB病毒血清免疫学检查，如VCA - IgA和EA - IgA 测定。 【诊断要点】 1．对有头痛、耳鼻症状和颈淋巴结肿大等三大症状或其中之一者，需作鼻咽部检查，以排除鼻咽癌。 2．鼻咽部检查发现鼻咽肿物、溃疡坏死、出血等异常 病变。 3．鼻咽部活组织检查是确诊依据。鼻咽涂片脱落细胞检查可作辅助诊断，但不能单独作为确诊的依据。 4．鼻咽或颈部肿块细针穿刺检查找到癌细胞。 5．EB病毒血清免疫学检查，对确诊有重要的参考价值。 6．影像诊断学检查，有助于确定病变范围。 7．病理学分类：分为高分化鳞癌、低分化鳞癌（其中包括泡状核细胞癌）、未分化癌和其它类型的癌四种类型。 8．临床分型： （1）根据肿瘤生长形态分为浸润型、菜花型、结节型 和溃疡型。
鼻咽癌放疗的治疗原则和治疗方法评估
鼻咽癌放疗的治疗原则和治疗方法评估 一、治疗原则 Ⅰ期：根治性放射治疗（外照射或外照射+ 后装） Ⅱ期：根治性放射治疗，合并化疗处在临床研究阶段。 Ⅲ/ⅣM0期：放疗与化疗综合治疗，以顺铂为基础同步放化疗为主，其他方案的化疗以及结合方式处在临床研究中；放化疗与分子靶向治疗（如表皮生长因子等）正处在临床研究中。 M1期：以化疗为主。 对于颈部大淋巴结，可同时给予热疗。 根治性放疗后残存淋巴结，观察2—3月后，如残存灶无变化或进展，可考虑分区颈清扫或残存淋巴结剜除术。 二、放射治疗 （一）鼻咽癌应首选放疗 鼻咽癌患者会看到自己的检验报告常常写着“低分化鳞癌”，其中的“鳞”是指鳞状细胞，“低分化”则指细胞处于“幼稚”的年龄段。鼻咽癌的“低分化”确实使它具有生长活跃、发展快、破坏性大和容易转移的特点，但也正是“低分化”的特点，使其对一种特殊物质具有特别的敏感性——放射线。 实践表明，肿瘤细胞分化越低，对放射线的敏感性就越高。这里的敏感性是指，分化程度越低的肿瘤细胞，越是经不起放射线的照射，在放射线的照射下它们“很受伤”，几番照射下来就会销声匿迹。 另外，鼻咽癌发生位置隐蔽，在由大血管、颅神经等等包绕的弹丸之地，是难以在不损伤这些重要结构的情况下进行肿瘤的根治性手术的。 （二）调强适形放疗（IMRT） 由于鼻咽癌患者靶区周边存在大量要害器官且密集，且靶区范围一般较大又极不规则，
常规照射技术很难达到高剂量区与靶区的形状相吻合。 调强适形放疗（IMRT）具有良好的靶区适形性，可最大限度保护正常组织，已成为临床上鼻咽癌的主要放疗方式。 1、靶区的处方剂量和剂量规定 T1-2：PGTV nx，70Gy；GTV nd，70Gy；PTV1，60-66Gy；PTV2，50-56Gy。 T3-4：PTV nx，74-76Gy；GTV nd，70Gy；PTV1，60-66Gy；PTV2，50-56Gy。 2、危及器官计划体积（PRV）及限量 PRV是危及器官外放边界后的体积，类似于根据CTV形成PTV。重要器官功能脏器和危及器官的限量为：脑干≤54Gy，脊髓≤40Gy，视神经和视交叉≤54Gy，颞颌关节≤50Gy，颞叶≤54-60Gy，下颌骨≤60Gy，腮腺50%体积≤30-35Gy等。 3、计划的评估 至少95%PTV满足上述靶区的处方剂量，PTV接受＞110%的吃放剂量的体积应＜20%，PTV接受＜93%的处方剂量的体积应＜3%，PTV外的任何地方不能出现＞110%处方剂量。评估包括靶区和危及器官的剂量体积直方图（DVH）的评价和逐层评价。 （三）TOMO放射治疗系统 在此基础上，CT引导的螺旋断层放疗不但克服了摆位误差，而且减少了正常组织的受照剂量，从而提高了可以治疗的剂量，达到更好的疗效，逐渐被广泛地应用于临床。可以说，先进的放疗技术已使早、中、晚期喉癌摆脱了无可奈何的境地。 作为专门的调强放疗系统，螺旋断层放疗系统（TOMO放射治疗系统）提供兆伏级CT 扫描系统，能够用于患者摆位以及内部器官移动变化的校正。结合其本身所具有精确、精准、精细的“三精”优势，有效降低了放疗的不良反应。 中国人民解放军总医院和空军总医院肿瘤医院010---6841-8591在临床实践中发现，与常规静态IMRT计划相比，TOMO放射治疗系统的剂量曲线更加陡直，靶区适形度及剂量均匀性更优，而腮腺、喉-气管-食管平均剂量以及口腔、颞颌关节的最大剂量更低。同时，它的兆伏级CT提供了较合理的软组织结构对比度，根据CT探测体内剂量场的沉积分布，
鼻咽癌复发最佳治疗方案
鼻咽癌是一种发生于鼻咽腔或上咽喉部的癌症，是非常常见的一种癌症，因此在生活中大家也要警惕，减少鼻咽癌的发生。临床上鼻咽癌之所以难治，就在于鼻咽癌的复发性，一旦出现复发，会比上次要难治，对于患者来说，选择一个恰当的治疗方案是比较重要的，下面一起来看一下。 鼻咽癌复发临床治疗比原发性鼻咽癌治疗要困难，患者经过一次治疗后体质难免有所下降，因此再考虑复发性鼻咽癌的治疗方法时应慎重考虑。理论上，复发性鼻咽癌的治疗方法临床还是优选手术治疗，但大多数鼻咽癌复发患者同时伴有病灶的转移，手术切除往往不理想，还会再次复发，多是采用放化疗和中医药治疗。 鼻咽癌复发的治疗方法中的放化疗是常规治疗手段，放化疗常用于复发性鼻咽癌体质较弱无法耐受二次手术切除的患者，可有效控制局部症状，提高肿瘤局部控制率，但由于放化疗本身具有较强烈的毒副反应，身体素质差的复发性鼻咽癌患者或会产生耐药性或无法耐受而导致病情加重，人体免疫力受到严重创伤，因此临床对于复发性鼻咽癌的放化疗方案应谨慎执行，若患者出现身体上的不适或无法耐受等情况应及时更改放化疗方案或终止放化疗方案，以尽可能避免病情加重，造成过度治疗现象。 中医治疗也是鼻咽癌复发常见的治疗方案，中医药治疗不只是局限在缩小肿块、消灭肿瘤细胞本身，更是从调整人体脏腑功能相协调的全身情况来考虑。通过调节人体的阴阳气血和脏腑经络的生理功能，去除了肿瘤发生的土壤环境，从而改善症状，提高生存质量，提高机体免疲功能，达到抑制肿瘤发展、缓解病情、延长生存期的目的。 相对于放化疗的毒副作用，中医药治疗鼻咽癌复发比较温和，采用天然的中草药，痛苦小、风险低、无毒副反应，而且可以在家治疗，饮食起居，家庭护理，功能锻炼均方便，环境熟悉，可以与周围邻居交流走动，这种家庭化、人性化的环境有利于康复，患者易于接受。 近些年，随着中医药的不断发展，中医药在治疗癌症上也取得了不错的成效，帮助了不少患者减少了痛苦，延长了生命。如临床上，以安全，无毒副作用，费用低，无痛苦，疗效显著受到患者和家属的好评的中医三联平衡疗法。 该疗法治疗注重从患者整体入手，采用天然中草药，通过对不同病人，病因病机的辩证治疗，起到“培元固本”“化痰散结”“排毒减毒”的功效，从而减轻病人痛苦，延长病人生命的效果。 总之，鼻咽癌复发选择哪种方案，这也需要患者自身情况，选择合适的治疗方案，放化疗虽然是常见的治疗方案，但是副作用较大，使用的时候一定要联合中医药治疗，能起到增效减毒的作用，对于复发的鼻咽癌患者来说，中医药治疗，全面调理，控制病情，改善症状，延长患者的生存期。
耳鼻喉科诊疗常规
耳鼻喉科
急性扁桃体炎住院诊疗常规（病种编号：1191） 一、诊断标准 1.症状：全身症状：1）起病急，可有畏寒高热，一般持续3-5天；2）头痛、 食欲差，疲乏无力；3）小儿患者可因高热引起抽搐、呕吐及昏睡。 新近出现咽痛，或原有的咽痛症状反复或加重，伴或不伴呼吸困难。 可有痰多。可有耳鸣、耳闷及耳痛。 2.体征：急性病容，面色潮红，发热，不愿说话或畏惧吞咽动作。扁桃体和 腭舌弓呈急性充血、肿胀，可有扁周充血、肿胀。 二、入院指征 满足以下标准之一，建议住院治疗。 1.咽痛患者同时有喘鸣或呼吸困难，进行性吞咽困难或咽痛加重，或全身 病症重。 2.扁桃体炎不严重，但却存在吞咽困难和脱水征像。 3.扁周炎或扁周脓肿的患者。 三、入院检查 1.必需的检查项目： （1）血常规、血型、尿常规 （2）肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能 （3）咽拭子细菌培养，如有扁周脓肿形成，则需脓液细菌培养 2.根据患者情况可选择的检查项目：PSG检查，可检查抗“O”，胸片，心电 图，血培养等。 3.根据全身情况酌情选择相应的检查。 4.如有扁周脓肿，可能需穿刺或切开引流，需要检查乙肝两对半、丙肝抗 体、抗HIV、梅毒等项目。 四、住院治疗 1. 一般疗法 患者应充分休息，远离起病诱因，清淡饮食、进流食、多饮水、加强营养及疏通大便。对于高热及吞咽困难者，应适当补充液体及电解质，保持体内水盐平衡。休息处应湿润通风。因该病具有一定传染性，故最好能隔离患者或嘱患者戴口罩。 2. 对症治疗 对于发热患者可给予物理降温治疗。高热者可给予非甾体类抗炎药，其还可一定程度上缓解疼痛、消退炎症。含漱液，雾化吸入治疗。糖皮质激素根据情况可酌情使用。 3.抗生素治疗 细菌培养结果未出来前，对于病情轻者可给予青霉素如阿莫西林胶囊。如病情较重或用青霉素后不缓解，可给予对革兰氏阳性球菌较为敏感的第二代头孢抗生素或大环内酯类抗生素治疗，根据轻重程度选择口服或静脉
鼻咽癌诊疗常规
鼻咽癌诊疗常规 一临床概述 鼻咽癌是我国常见的恶性肿瘤之一，本病好发于中南五省，但近年来我国北方地区的发病率也逐见增高。鼻咽癌约 90% 以上是低分化鳞癌。因其病理特点为分化差的癌故颈淋巴结转移机率较高，就诊时约 80% 左右病人伴有颈淋巴结肿大。 二诊断依据及要求 鼻咽癌的诊断需要收集以下方面的材料，包括病史采集，体格检查，影像学检查，辅助检查和病理诊断等。 1．病史采集：病史采集主要包括首发症状 / 主要症状和体征，持续时间，发展过程，诊疗经过，主要阴性体征等 2. 临床症状血涕、鼻堵，耳鸣、耳聋、听力减退、头痛、面麻及复视是鼻咽癌最常见的症状，晚期时可出现眼睑下垂、眼球固定、吞咽活动不便、伸舌偏斜、声哑、张口困难及颈淋巴结肿大等症。 3. 临床检查鼻咽部检查为重点，要求掌握后鼻镜或鼻咽光导纤维镜检查方法，明确大体肿瘤的形状，侵犯范围等，检查鼻腔后鼻孔、口咽、眼、耳、喉及 12 对颅神经的感觉和运动反应，颈和锁骨上区淋巴结的改变。常规全身体格检查是必需的 4. 影像检查 CT 或 MRI 扫描检查对鼻咽部肿瘤及邻近结构受侵或颅底骨破坏、颈淋巴结转移等的显示直观，要求所有患者有二者之一。对于调强放射治疗患者，最好行鼻咽颅底 MRI 检查。胸片和腹部 B- 超为必须检查。晚期患者还需要骨扫描检查
5. 血清学检查 EB 病毒抗体的检测阳性者，对鼻咽癌的诊断有一定参考价值，其中 EA/IGA 的阳性反应，更有其特异性。 6. 病理检查经鼻腔或口腔钳取鼻咽部肿瘤组织作病理检验是最可靠的诊断依据。临床难以获得鼻咽部病理标本时，可考虑行颈部淋巴结活检术。 7．其他辅助检查：血象，肝肾功能，电解质，乙肝，艾滋病，梅毒等病原学和抗体指标。垂体 / 甲状腺功能检查。 三诊断和分期 根据诊断依据要求，获得病理诊断和影像学资料后，按照 92 福州分期标准和 UICC 2002 第 6 版分期标准，同时分期。 四治疗原则 早期鼻咽癌 (I/II期)：根治性放射治疗 局部晚期鼻咽癌（ III/IV M0）患者：同步放化疗（临床科研） M1患者，以化疗为主，辅以放射治疗。 五放射治疗 疗前处理主要包括口腔处理，合并症处理 放射治疗目的 根治性放射治疗 姑息性放射治疗 靶区确定 鼻咽癌的靶区通常包括鼻咽，颅底，咽旁间隙，高危及低危淋巴引流区，并根据危险程度给与不同剂量。
鼻咽癌诊疗规范
鼻咽癌诊疗指南 一、诊断 1. 治疗前常规检查与处理： （1） 鼻咽间接镜/内镜检查、头颈部检查, 鼻咽活检。 （2） 血常规，血型，出、凝血时间。 （3） 尿常规。 （4） 生化常规、肝炎十项、USR和HIV抗体。 （5） EB病毒血清学检查：VCA/IgA、EA/IgA、DNA酶抗体和EBV-DNA拷贝数检测等。 （6） 鼻咽+颈部MRI（平扫＋增强）扫描，特殊情况才选择CT扫描。 （7） B超检查：包括肝、脾、双肾、腹主动脉旁淋巴结检查。 （8） 胸正侧位片。 （9） 心电图。 （10）全身骨扫描。 （11）放疗前口腔处理。 （12）KPS评分。 2.选择性检查项目： （1） 颈部淋巴结穿刺或切取（除）活检：适用于鼻咽多次活检未能获病理确诊者。 对多次未获得病理诊断而临床可疑鼻咽癌的病例，应组织有关专家会诊。 （2） 对有可疑远处转移的患者，建议行其它相关的影像学检查如PET-CT等。 （3） 大便常规。 （4） N3患者做纵隔CT扫描。 二、临床分期 所有在我院治疗的患者均需在门诊/住院病历的诊断中同时注明92’分期和UICC 分期。 鼻咽癌 ’92分期： Ｔ
Ｔ1 肿瘤局限于鼻咽腔内。 Ｔ2 肿瘤侵犯鼻腔、口咽或侵犯咽旁间隙在SO线1以前。 Ｔ3 肿瘤侵犯咽旁间隙至SO线以后或侵犯颅底、翼腭窝或有单一前组或后组颅神经损害。 Ｔ4 前后组颅神经同时受损和（或）肿瘤累及副鼻窦、海绵窦、眼眶、颞下窝。Ｎ Ｎ0 未扪及肿大淋巴结 Ｎ1 上颈2 淋巴结直径<4CM Ｎ2 下颈淋巴结或直径4－7CM Ｎ3 锁骨上区淋巴结或直径 >7CM或固定 Ｍ Ｍ0 无远处转移 Ｍ1 有远处转移 分期 ⅠＴ1Ｎ0Ｍ0 ⅡＴ2Ｎ0-1Ｍ0, Ｔ0-2Ｎ1Ｍ0 ⅢＴ3Ｎ0-2Ｍ0, Ｔ0-3Ｎ2Ｍ0 ⅣＴ4Ｎ0-3Ｍ0, Ｔ0-4Ｎ3Ｍ0 a Ⅳ任何Ｔ、任何Ｎ、Ｍ1 b 1 SO线为茎突至枕骨大孔中线后缘的连线 2上下颈部的分界线为环状软骨下缘 附：国际抗癌联盟（UICC）推荐的临床分期（第6版，2002） Ｔ1 肿瘤局限于鼻咽腔 Ｔ2 肿瘤侵犯软组织。 Ｔ2a 肿瘤仅侵及口腔和（或）鼻腔 Ｔ2b 有咽旁侵犯 Ｔ3 肿瘤累及骨质和（或）副鼻窦 Ｔ4 颅内受侵和（或）累及颅神经、颞下窝、下咽、眼眶或咀嚼肌间隙 ＮX 区域淋巴结无法评估
鼻咽癌筛查及早诊早治中华人民共和国国家卫生和计划生
附件10 鼻咽癌早诊早治项目技术方案 本项目拟在广东省四会市和广西壮族自治区苍梧县开展鼻咽癌筛查以及早诊早治工作。筛查对象为30－59岁当地居民。采用头颈部检查及EB病毒抗体（VCA/IgA）检测作为初筛手段，阳性者进一步进行血清学检查及鼻咽镜检查，以组织病理检查为确诊依据。对发现的早期癌及癌患者开展相应治疗。 具体筛查人数：每个项目点初筛人数不少于10000人，诊断性检查人数不少于700人。 工作指标要求：筛查任务完成率≥100%；顺应性≥70%；早诊率≥50%；治疗率≥80%；诊断及治疗时效达标率≥95%。 —————————————————————————————— 说明： 任务完成率=实际筛查人数/筛查任务数； 顺应性=目标人群中实际筛查人数/当年目标人群数； 早诊率=（原位癌+I期癌+II期癌）/（原位癌+癌）； 治疗率=实际治疗例数/应治疗例数； 诊断时效达标率=实际达标数（活检至病理报告≤1个月 者）/应达标数。 治疗时效达标率=实际达标数（病理报告至治疗≤1个月
者）/应达标数。 一、人群的选择 （一）队列的建立。 本项目是以人群为基础的早诊早治工作，要求项目开展前就要明确筛查人群和对照人群，以便对方案进行评价。建议从当地公安机关户籍部门获得筛查人群、对照人群的总人口并建立数据库，随之开展项目覆盖的县（区，乡）全人群的全死因监测。在全死因监测的基础上，重点做好肿瘤发病及死亡登记。肿瘤的发病及死亡登记按照《中国肿瘤登记工作指导手册》的各项标准进行。 （二）筛查人群的选择。 采取整群抽样的方法，确定鼻咽癌发病率较高的乡或村作为筛查人群，完成全人口注册登记。开展鼻咽癌健康知识宣传，提高鼻咽癌健康知识的知晓率及高危人群的参与率。筛查人群中符合项目标准的对象参加筛查的顺应性不低于70%，早期治疗率不低于应治疗人数的80%。 重点筛查对象为高发区30－59岁当地居民（无其他严重疾病，自愿参加并且能接受检查者）。根据以往现场研究，30-59岁的人群约占总人口的1/3，按照参加率为70%计算，如每年每地筛查人数不少于5000人，3年筛查组覆盖的总人口应不少于65000人。 （三）对照人群的选择。
鼻咽癌化疗药物与分子靶向药物治疗规范及指导原则
鼻咽癌化疗药物与分子靶向药物治疗规范及指导原则 治疗规范 鼻咽癌大部分病理类型对放射线敏感，放疗为其首选的治疗方法。1、2期患者单纯放射治疗。3、4期患者采用放疗+化疗综合治疗，化疗方案采用含顺铂为主的方案，可选用同步啊放化疗或放疗前新辅助化疗，必要时配合辅助化疗。 任何T，任何N，M1患者，采用化疗+姑息放疗。放疗后残留或复发病例可行手术挽救性治疗。对中晚期患者或治疗失败的鼻咽癌可在放化疗同时配合靶向治疗。 【临床病理分期】 采用中国鼻咽癌2008分期标准 1、分类 T：原发肿瘤 T1：局限于鼻咽 T2：侵犯鼻腔、口咽、咽旁间隙 T3：侵犯颅神经、鼻窦、翼外肌及以外的咀嚼肌间隙颅内（海绵窦、脑膜等）。 N：区域淋巴结转移 N0：影像学及体检无淋巴结转移证据 N1a：咽后淋巴结转移 N1b：单侧Ⅰb、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳa区淋巴结转移且直径≤3cm N2：双侧Ⅰb、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳa区淋巴结转移，或直径>3cm，或淋巴结包膜外侵犯 N3：Ⅳ、Ⅴb区淋巴结转移 备注：淋巴结大小在MRI上测量 M：远处转移 M0：无远处转移 M1：有远处转移 2、分期 Ⅰ期：T0N0M0 Ⅱ期：T1N1a-1b M0，T2N0-1b M0
Ⅲ期：T1-2N0M0，T3N0-2M0 Ⅳa期：T1-3N3M0，T4N0-3M0 Ⅳb期：任何T、N和M1 一、治疗原则： 早期（T1-2N0-1）–单纯放疗 –针对咽旁侵犯（T2b ）的联合化疗 局部进展期（T3-4N0-1）–联合放化疗 –超分割、调强放疗 局部进展期（T1-4N2-3）–联合放化疗 –诱导化疗 远处转移期（TxNxM1）–姑息化疗 –靶向治疗 二、化疗的类型： （一）.同期放化疗 1.同期放化疗的特点 理论依据：放疗增敏；消灭微小转移灶。 优点：改善局控；减少远处转移；延长生存。 缺点：毒性增加（局部和全身）。 美国INT 0099试验：147例Ⅲ/Ⅳ鼻咽癌，单纯放疗（69例）与同期放化疗（78例）（放疗：70 Gy，化疗：顺铂100 mg/m2 第1, 22, 43 天）进行比对分析，辅助化疗：顺铂80 mg/m2，第1天。5-FU 1000 mg/m2，持续滴注第1- 4 天，每4 周重复，连用3 个疗程。同步放化疗组5 年无进展生存率及5 年总生存率均明显优于单纯放疗组。 2.同期化疗方案： 顺铂+5-FU 方案 顺铂20 mg/m2/ 天第1-4, 29-32天CIV 5-FU 400 mg/m2/ 天第1-4, 29-32天CIV
NPC诊疗常规
鼻咽癌的诊疗规范 复旦大学附属肿瘤医院鼻咽癌多学科综合治疗组鼻咽癌是我国常见的恶性肿瘤之一，其中华南地区发病率最高。鼻咽癌的发 病因素至今尚未完全明确，可能与EB病毒感染，遗传因素，进食腌制食物和居住受污染空气的环境等有关。鼻咽腔解剖虽较为简单，但鼻咽邻近的结构较为复杂和重要。鼻咽部正对后鼻孔，是鼻腔的直接延续，是咽部最宽的一部分。由后鼻孔到软腭游离缘的平面即为鼻咽腔，横径4cm，垂直径4cm，前后径2cm。鼻咽癌的肉眼形态分为结节型，菜花型，黏膜下型，浸润型和溃疡型。我国的病理组织类型主要是低分化鳞癌（非角化型鳞癌）占85～90％，高分化鳞癌（角化型鳞癌）占5％，未分化癌占5％，其他类型的癌占5％左右，包括腺癌、腺样囊性癌（圆柱瘤）、黏液表皮样癌、恶性多形性腺瘤、恶性混合瘤等。WHO分为三型：I型为角化型鳞状细胞癌；II型为非角化型鳞状细胞癌；III型为低分化癌或未分化癌。鼻咽癌最常见颈淋巴结转移。远处转移部位的发生部位依次为骨、肝和肺等。 【临床表现】 鼻咽癌可以没有任何临床症状仅以颈部肿块表现，有些仅通过体检时的EB 病毒血清学的普查，怀疑鼻咽癌后经鼻咽组织活检确诊为鼻咽癌。鼻咽癌的临床表现主要表现为鼻咽肿物和肿物侵犯的部位产生不同的症状和体征以及颈部肿块和颅神经受累产生相应症状和体征。 1、鼻咽局部病变引起的症状：头痛、鼻塞、鼻衄、涕血、耳鸣、听力下降。 2、颈部肿块：颈淋巴结转移率高达60%~86%，其中以上颈淋巴结转移最多， 双颈淋巴结转移也达30%～50%。 3、鼻咽肿物局部侵犯与临床表现： （1）口咽受侵：吞咽受阻，呼吸不畅，张口可见肿物或黏膜下隆起。 （2）鼻腔侵犯：从后鼻孔侵入鼻腔，有鼻塞、鼻衄，呼吸不畅。 （3）眼眶侵犯：视蒙、复视、视力下降、眼眶胀痛、眼球外突。 （4）颞下窝受侵：从咽旁蔓延至颞下窝，可致面麻、张口困难和颞区隆起。 （5）鼻咽肿瘤局部继发感染：可有脓血涕、臭味、头疼、出血发热等、 （6）副鼻窦，颅底骨和颅内侵犯：主要是以头痛和12对脑神经受累相应部位神经麻痹为临床表现。 【诊断要点】 1、症状：部分早期病人可以没有任何症状和体症。大部分病人可以出现涕 血、头痛、鼻塞、鼻衄、耳鸣、听力下降和面麻或咽喉不适。 2、体症：鼻咽肿物，颈部肿块和脑神经受侵的临床表现。 3、辅助检查 （1）鼻咽活检：有鼻咽出血倾向和高血压的病人要慎重进行。 a.间接鼻咽镜活检：通过间接鼻咽镜直接看到鼻咽肿物的部位后， 可以经口或鼻腔直接钳取肿物活检。 b.直接鼻咽纤维镜活检：有条件的单位可以用直接鼻咽纤维镜活 检，这种方法可以直接看到肿瘤部位进行活检，活检部位准确、
鼻咽癌的靶向治疗
鼻咽癌得靶向治疗 由于鼻咽部位置隐蔽,患者常无不适症状,易造成误诊、漏诊,在确诊患者中,70%已为中晚期。近年来,针对中晚期患者得综合性个体化治疗已成为提高局部控制率与生存率得重要手段,然而常规放化疗手段毒性反应较大,部分患者不能耐受,有些患者对基于铂类得化疗耐药,对治疗抵抗。越来越多得分子靶向药物被应用于鼻咽癌得联合放疗中,可较特异地阻断对肿瘤细胞生长起关键作用得信号传导通路,在杀死肿瘤细胞得同时, 减少对正常细胞得影响,毒副反应轻,安全性较好,能有效改善患者生存率与生活质量。 表皮生长因子受体抑制剂 抗EGFR单克隆抗体 西妥昔单抗西妥昔单抗能与表皮生长因子受体(EGFR)特异性结合,抑制受体介导得多种信号传导途径,从而抑制肿瘤细胞生长。对于EGFR高表达得头颈部肿瘤而言,西妥昔单抗显示出了高疗效与低毒性反应得优势,于2006年被FDA批准与放化疗联合,治疗头颈部肿瘤初治患者。 邦纳(Bonner)得研究表明,与单独放疗相比,大剂量放疗+西妥昔单抗治疗可显著提高局部进展期头颈部癌患者得中位局部控制时间(24、4个月对14、9个月)、中位无进展生存(PFS)期(17、1个月对12、4个月)与3年总生存(OS)率(55%对45%),且西妥昔 单抗并未加重放疗相关毒性作用。 EXTREME多中心随机对照Ⅲ期临床研究表明,在标准化疗方案中联合应用西妥昔单抗能进一步提高患者生存率,且观察到得中位OS期(10、1个月)长于以往Ⅲ期临床研究得数据。 对于铂类耐药人群,西妥昔单抗同样显示出了优势。巴塞尔加(Baselga)等纳入96例铂类耐药得转移或复发性头颈部鳞状细胞癌患者,给予西妥昔单抗+顺铂或卡铂化疗,意向治疗人群(ITT)疗效评估显示,有效率为10%,疾病控制率达53%,中位至疾病进展时
鼻咽癌的靶向治疗
鼻咽癌的靶向治疗 This manuscript was revised by the office on December 22, 2012
鼻咽癌的靶向治疗 由于鼻咽部位置隐蔽，患者常无不适症状，易造成误诊、漏诊，在确诊患者中，70%已为中晚期。近年来，针对中晚期患者的综合性个体化治疗已成为提高局部控制率与生存率的重要手段，然而常规放化疗手段毒性反应较大，部分患者不能耐受，有些患者对基于铂类的化疗耐药，对治疗抵抗。越来越多的分子靶向药物被应用于鼻咽癌的联合放疗中，可较特异地阻断对肿瘤细胞生长起关键作用的信号传导通路，在杀死肿瘤细胞的同时，减少对正常细胞的影响，毒副反应轻，安全性较好，能有效改善患者生存率和生活质量。 表皮生长因子受体抑制剂 抗EGFR单克隆抗体 西妥昔单抗西妥昔单抗能与表皮生长因子受体（EGFR）特异性结合，抑制受体介导的多种信号传导途径，从而抑制肿瘤细胞生长。对于EGFR高表达的头颈部肿瘤而言，西妥昔单抗显示出了高疗效和低毒性反应的优势，于2006年被FDA批准与放化疗联合，治疗头颈部肿瘤初治患者。 邦纳（Bonner）的研究表明，与单独放疗相比，大剂量放疗+西妥昔单抗治疗可显着提高局部进展期头颈部癌患者的中位局部控制时间（24.4个月对14.9个月）、中位无进展生存（PFS）期（17.1个月对12.4个月）和3年总生存（OS）率（55%对45%），且西妥昔单抗并未加重放疗相关毒性作用。 EXTREME多中心随机对照Ⅲ期临床研究表明，在标准化疗方案中联合应用西妥昔单抗能进一步提高患者生存率，且观察到的中位OS期（10.1个月）长于以往Ⅲ期临床研究的数据。 对于铂类耐药人群，西妥昔单抗同样显示出了优势。巴塞尔加（Baselga）等纳入96例铂类耐药的转移或复发性头颈部鳞状细胞癌患者，给予西妥昔单抗+顺铂或卡铂化疗，意向治疗人群（ITT）疗效评估显示，有效率为10%，疾病控制率达53%，中位至疾病进展时间（TTP）为85天，中位生存期为183天，治疗耐受性好，最常见的不良事件为痤疮样皮疹。 对于西妥昔单抗在鼻咽癌中的临床应用，目前文献报道不多。陈（Chan）等的多中心Ⅱ期临床研究表明，对于既往铂类治疗失败的复发或转移性鼻咽癌患者，西妥昔单抗+卡铂方案具有良好的临床有效性及安全性。 国内进行的多中心ENCORE研究纳入100例鼻咽癌患者进行调强放射治疗+同步放化疗+靶向治疗，放疗剂量为66~72Gy/30~32f，顺铂为80?mg/m2，每3周一次，同时每周应用西妥昔单抗。中位随访330天，无局部复发及颈部淋巴结复发，4例发生远处转移。该研究显示了西妥昔单抗治疗头颈部肿瘤的有效性。 尼妥珠单抗尼妥珠单抗是国内正式上市的第一种人源化表皮生长因子单克隆抗体，人源化程度达95%，能显着抑制肿瘤细胞增殖和肿瘤血管生成，诱导分化，促进细胞凋亡，增强放化疗疗效，其靶向性强、毒副作用低。国内Ⅱ期临床试验结果表明，尼妥珠单抗+放化疗可将鼻咽癌3年生存率提高至 84.29%。 目前西妥昔单抗己被列入2009年美国国立综合癌症网络（NCCN）头颈部肿瘤联合治疗指南，尼妥珠单抗也被2009年NCCN指南中国版推荐用于晚期鼻咽癌的联合治疗。
鼻咽癌规范治疗
鼻咽癌规范治疗（初稿） 一临床概述 鼻咽癌是我国常见的恶性肿瘤之一，本病好发于中南五省，但近年来我国北方地区的发 病率也逐渐增高。鼻咽癌约90%以上是低分化鳞癌，其次是高分化鳞癌和未分化癌，而腺癌、囊腺癌等则少见。因其病理特点为分化差的癌故颈淋巴结转移机率较高，就诊时约80% 左右病人伴有颈淋巴结肿大。 二诊断依据及要求 鼻咽癌的诊断需要收集以下方面的材料，包括病史采集，体格检查，影像学检查，辅助检查和病理诊断等。 1．病史采集：病史采集主要包括首发症状/主要症状和体征，持续时间，发展过程，诊疗经过，主要阴性体征等 2. 临床症状血涕、鼻塞，耳鸣、耳聋、听力减退、头痛、面麻及复视是鼻咽癌最常见的症状，晚期时可出现眼睑下垂、眼球固定、吞咽活动不便、伸舌偏斜、声哑、张口困难及颈淋巴结肿大等症。 3. 临床检查鼻咽部检查为重点，要求掌握后鼻镜或鼻咽光导纤维镜检查方法，明确大体肿瘤的形状，侵犯范围等，检查鼻腔后鼻孔、口咽、眼、耳、喉及12对颅神经的感觉和运动反应，颈和锁骨上区淋巴结的改变。常规全身体格检查是必需的。掌握12对颅神经的出颅出脑位置，主要分支及其走行，支配范围和功能，以及损伤后出现的临床症状。掌握颅神经损伤后的几大症候群如眶尖综合征，海绵窦综合征，岩蝶综合征，颈静脉孔综合征等 4. 影像检查增强CT或MRI扫描检查对鼻咽部肿瘤及邻近结构受侵或颅底骨破坏、颈淋巴结转移等的显示直观，要求所有患者有二者之一。对于调强放射治疗患者，最好行鼻咽颅底MRI检查。要求掌握鼻咽颅底正常解剖结构的影像学表现，以及其破坏后的表现。 胸片、颈部淋巴结和腹部B超为必须检查项目。晚期患者还需要骨扫描检查 5. 血清学检查EB病毒抗体的检测阳性者，对鼻咽癌的诊断有一定参考价值，其中EA/IGA的阳性反应，更有其特异性。 6. 病理检查经鼻腔或口腔钳取鼻咽部肿瘤组织作病理检验是最可靠的诊断依据。临床难以获得鼻咽部病理标本时，可考虑行颈部淋巴结活检术，尽量避免做颈部淋巴结切除活检。 7．其他辅助检查：血象，肝肾功能，电解质，乙肝，艾滋病，梅毒等病原学和抗体指标。垂体/甲状腺功能检查。 三诊断和分期
【2019整理】常见恶性肿瘤诊疗规范方案
常见恶性肿瘤诊疗规 第一节鼻咽癌 【病史采集】 1．有无耳鼻症状如鼻塞、鼻出血或回缩性血涕、耳鸣及听力下降等。 2．有无上颈部无痛性进行性增大的肿块。 3．有无头痛。头痛部位多位于颞顶部、顶枕部、额部或普遍性头痛，常呈持续性钝痛。 4．有无颅神经受累，常以Ⅲ、Ⅴ、Ⅵ对神经受累多见。 5．询问与鼻咽癌发病可能的相关因素，如遗传因素、地理环境与生活习惯、某些化学致癌物质刺激及某些微量元素摄入不平衡（高镍饮食）等。 【物理检查】 1．头颈部检查：应检查鼻腔、口咽、外耳道、鼓膜、眼眶、软腭有癌肿向外扩展。 2．眼部检查：是否有视力减退或丧失、突眼、眶肿块、上睑下垂伴眼球固定。 3．颈部淋巴结检查：是否有单侧或双侧颈淋巴结肿大。 4．颅神经检查：是否有颅神经受累的表现。 5．全身检查：有无远隔部位转移的表现。远处转移常以骨、肺、肝等部位多见。 【辅助检查】 1．间接鼻咽镜或纤维鼻咽镜检查。 2．鼻咽部活组织检查。 3．鼻咽及颈部肿块针吸细胞学检查。 4．影像诊断学检查，如鼻咽部CT或MRI检查、鼻咽侧位及颅底片等。 5．EB病毒血清免疫学检查，如VCA - IgA和EA - IgA测定。 【诊断要点】 1．对有头痛、耳鼻症状和颈淋巴结肿大等三大症状或其中之一者，需作鼻咽部检查，以排除鼻咽癌。 2．鼻咽部检查发现鼻咽肿物、溃疡坏死、出血等异常病变。 3．鼻咽部活组织检查是确诊依据。鼻咽涂片脱落细胞检查可作辅助诊断，但不能单独作为确诊的依据。 4．鼻咽或颈部肿块细针穿刺检查找到癌细胞。 5．EB病毒血清免疫学检查，对确诊有重要的参考价值。 6．影像诊断学检查，有助于确定病变围。 7．病理学分类：分为高分化鳞癌、低分化鳞癌（其中包括泡状核细胞癌）、未分化癌和其它类型的癌四种类型。 8．临床分型： （1）根据肿瘤生长形态分为浸润型、菜花型、结节型和溃疡型。 （2）根据肿瘤生长特点分为上行型、下行型和混合型。 【临床分期】 采用1992年会议推荐的“92分期” TNM标准： T1：局限于鼻咽鼻腔。 T2：局部浸润：鼻腔、口咽、颈突前间隙、软腭、颈椎前软组织、颈动脉鞘区部分侵犯。 T3：颈动脉鞘区肿瘤占据、单一前组或后组颅神经损害、颅底、翼突区、翼腭窝受侵。 T4：前后组颅神经同时损害、副鼻窦、海绵窦、眼眶、颞下窝、直接浸润第1、2颈椎。 N０：未扪及肿大淋巴结。 N1：上颈淋巴结直径＜4cm、活动。 N2：下颈淋巴结或直径4～7cm。
临床常见病诊疗规范(九耳鼻喉疾病诊疗规范)
临床常见病诊疗规范 9 耳鼻喉疾病
目录 第一章鼻科疾病 (1) 第一节鼻息肉 (1) 第二节鼻中隔偏曲 (2) 第三节鼻出血 (3) 第四节慢性化脓性鼻窦炎 (4) 第五节鼻腔、鼻窦内翻性乳头状瘤 (6) 第六节上颌窦癌 (8) 第二章咽科疾病 (10) 第一节慢性扁桃体炎 (10) 第二节鼻咽癌 (11) 第三节鼻咽血管纤维瘤 (12) 第四节下咽癌 (13) 第五节阻塞性睡眠呼吸暂停 (15) 第三章喉科疾病 (17) 第一节喉外伤 (17) 第二节急性会厌炎 (19) 第三节小儿急性喉炎 (20) 第四节喉息肉 (21) 第五节喉癌 (22) 第六节喉阻塞 (24) 第四章气管食管疾病 (26) 第一节气管、支气管异物 (26) 第二节食道异物 (27) 第五章耳科疾病 (30) 第一节分泌性中耳炎 (30) 第二节慢性脓性中耳炎 (31) 第三节 Bell面瘫 (34) 第四节梅尼埃病 (35) 第五节突发性耳聋 (36) 第六节听神经瘤 (38)
第一章鼻科疾病 第一节鼻息肉 【病史采集】 1．24小时内完成病历书写； 2. 病史采集内容应该包括鼻塞进行性加重、多涕、嗅觉减退、头痛，是 否有过敏性适应证减退。 【检查】 1．全身体格检查，血、尿、胸透、心电图、血型、肝功能检查； 2．拍鼻窦X光片、CT片或MRI检查。 【诊断】 1．有以上典型病史； 2．鼻腔可见单发或多发光滑灰白色或淡红色、荔枝肉样新生物，触之柔 软、可移动，不易出血； 3．凡诊断不明确又怀疑鼻息肉应认真进行鉴别诊断，包括鼻腔内翻性乳 头状瘤，可做病理检查，鼻咽纤维血管瘤、脑膜脑膨出等可作X光、DSA、CT、MRI或ECT检查。 【治疗原则】 1．初发小息肉可用类固醇激素疗法、冷冻疗法、激光、微波等治疗； 2．鼻腔及鼻窦息肉，在鼻窦镜下行鼻息肉摘除，鼻窦开放术或切除术； 3．处理并发症：如鼻出血、脑脊液鼻漏、急性中耳炎、鼻窦炎； 4．对全身合并症处理：如糖尿病。高血压等； 5．病情复杂，处理困难，请相应专科或上级医生会诊。 【疗效标准】 1．治愈：鼻息肉、分泌物、临床症状消失，鼻腔通气良好； 2．好转：有鼻息肉残留，有少量分泌物，鼻腔通气及症状改善； 3．未愈：未达到上述标准者。 【出院标准】 达到治愈、好转可以出院。 （黄志忠）
鼻咽癌的综述
鼻咽癌治疗的研究进展 [摘要] 本文从放疗、化疗、手术、中医药治疗、基因治疗等方面对鼻咽癌进行研究，鼻咽癌治疗多以放疗和化疗为主，辅以手术和其他疗法。但缺乏统一的治疗方案。因此，探求规范统一的治疗方案是当前鼻咽癌临床的首要任务，以最佳的治疗手段应用于临床。 [关键词]鼻咽癌；治疗；研究进展 [概述] 鼻咽癌是原发于鼻咽部的恶性肿瘤，在我国常见，发病率以广东省最高，有“广东癌”之称，男女发病比例约为3:1。国内所见最小年龄3岁，最大为86岁，各个年龄组都可发病，而大多数在40-60岁。鼻咽癌的特点是发病部位隐蔽，原发源很小，局部症状不明显，却已发生淋巴结转移，病人常以颈淋巴结肿大为首发症状而就医。目前主要治疗方法有放疗、化疗、手术、中医药治疗、基因治疗等治疗方法，其中放疗是首选的治疗方法。下面分别对这些方法进行介绍： 1 放疗 放疗是无远处转移鼻咽癌首选和主要的治疗方法。单纯放疗对早期鼻咽癌有良好的控制，下面重点介绍两种新的放疗方法。 1.1三维适形放疗 20世纪末和21世纪初，三维适形放疗（3dimensional conformal radiation therapy,3DCRT）应用于鼻咽癌的治疗，3DCRT的优势在于通过共面或非共面多野照射，给予病变（靶区）更高剂量的适形分布，从而提高病变（靶区）的剂量，减少对正常组织及重要器官的照射剂量，提高治疗增益比[1]。但是，由于目前临床治疗仍主要应用于后程三维适形照射，优点是先给予常规面颈野照射，可使亚临床病灶不易遗漏，缺点是正常组织及重要器官的照射剂量虽然比常规、传统照射方法减少，但仍受到相当高的剂量照射。因此，如何更好地优化3DCRT和常规放疗结合应用于鼻咽癌的治疗，有待临床进一步研究。3DCRT是采用非调强的正向设计和实施计划，在鼻咽癌的照射中优势比不上调强适形放疗（intensity modulated radiation therapy,IMRT）。尽管如此，3DCRT优势仍较常规照射好，更符合现代放疗的要求，靶区的适形分布、靶体积的照射剂量、对周围正常组织及重要器官的保护要优于常规照射。
鼻咽癌诊疗规范(第一版)
鼻咽癌诊疗规范（第一版） 郴州市第一人民医院肿瘤委员会 郴州市第一人民医院南院肿瘤五区（鼻咽癌中心） 2016年6月 执笔(按姓氏笔画排序) 成浩黄朝刚史俊文 专家组成员(按姓氏笔画排序) 成浩黄朝刚潘桂华任益民史俊文张宜生 1、分期标准采用鼻咽癌2008年分期系统及2010年AJCC第7版分期系统 2、治疗原则参考头颈部鳞癌综合治疗：中国专家共识2013版及2015版NCCN Guidelines Head and Neck Cancer 3、T1-T2N0M0采用单纯根治性放疗 4、T1N1-3M0；T2-4NxM0采用同步放化疗+辅助化疗（2A类）或者诱导化疗1-2程+同步放化疗+辅助化疗（3类）或者单纯同步放化疗（2B类） 5、TxNxM1采用化疗4-6疗程，完全缓解行原发灶及颈部的根治性放疗；不完全缓解行原发灶及颈部的姑息性放疗 6、可切除的局部复发肿瘤，推荐手术切除，术后考虑加再次放疗±化疗。如果复发肿瘤不可切除，采用再次放疗±同步化疗，治疗结束后行联合化疗。方案：1）顺铂/卡铂+多西他赛/紫杉醇 2）顺铂/5-FU 3)西妥昔单抗/卡铂。对于不适合行根治性放疗或手术的患者，治疗原则同转移性鼻咽癌，对于合适的患者可推荐参与再放疗的临床试验。 诱导化疗方案：1、多西他赛或者紫杉醇+顺铂+5氟尿嘧啶方案。2、多西他赛或者紫杉醇+顺铂方案（2B类）。3、顺铂+5氟尿嘧啶方案（PF方案）。4、顺铂+表阿霉素+紫杉醇方案 同期化疗：推荐DDP 80-100 mg /m2,每3周一次。 ，5-Fu 辅助化疗：1、顺铂+5氟尿嘧啶方案（PF方案）。DDP 80-100 mg /m2 d 1 （静脉滴注或持续静脉输注）。2、卡铂+5氟尿嘧啶方案（2B 600-750mg/m2 d 1-5 类）。3、多西他赛或者紫杉醇+顺铂或者卡铂方案。4、口服化疗：卡培他滨、替吉奥及替加氟。 鼻咽癌进展可改用化疗：1、卡铂+西妥昔单抗方案。2、顺铂+吉西他滨方案。3、
鼻咽癌的分类法
鼻咽癌的分类法 鼻咽癌是原发于鼻咽部的恶性肿瘤。在我国常见，发病率以广东省最高，有“广东癌”之称。男女病人之比例约为3：1。国内所见最小年龄为3岁，最大为86岁，各个年龄组都可发病，而大多数在40-60岁之间。 鼻咽癌的组织学分类 1.WHO分类 1978年，WHO将鼻咽癌分为3型：角化鳞状细胞癌；非角化鳞状细胞癌；未分化癌。1991年修订后的WHO将鼻咽癌分为2型：角化鳞状细胞癌；非角化癌（分化型；未分化型）。其间最重要的区别在于是否存在明显的角化证据。前者角化明显，多见于老年人，与EB病毒感染关系不密切。后者占鼻咽癌大多数，无明显角化，它们（尤其是未分化型）与EB病毒感染密切相关。在非角化癌中，分化型之癌细胞境界清楚，呈多层或铺砌状排列，而未分化型之癌细胞境界不清，呈合体状，有些则呈梭形。非角化癌（尤其是未分化型）常见丰富的淋巴细胞浸润。 2.国内分类 国内较权威的分类将鼻咽癌分为：原位癌、浸润癌两大类。而浸润癌则又包括5个亚型：微小浸润癌、鳞状细胞癌（高、中、低分化）、腺癌（高、中、低分化）、泡状核细胞癌、未分化癌。此种分类常被应用于国内病理诊断中。 NPC的形态一般分为四种类型： ①给节型：肿瘤呈结节状或肿块状，是最常见的类型。 ②菜花型；肿瘤呈菜花状，血管丰富而易出血。 ③溃疡型；肿瘤边缘隆起、中央常坏死。 ④粘膜下浸润型；肿瘤向腔内突起，但表面常有正常的粘膜组织覆盖。 治疗鼻咽癌的方法鼻咽癌的病理表现及症状？ 【临床表现】 (一)回吸性涕血早期可有出血症状表现为吸鼻后痰中带血或擤鼻时涕中带血早期
痰中或涕中仅有少量血丝时有时无晚期出血较多可有鼻血 (二)耳鸣听力减退耳内闭塞感鼻咽癌发生在鼻咽侧壁侧窝或咽鼓管开口上唇时肿瘤压迫咽鼓管可发生单侧性耳鸣或听力下降还可发生卡他性中耳炎单侧性耳鸣或听力减退耳内闭塞感是早期鼻咽癌症状之一 (三)头痛为常见症状占68.6%可为首发症状或唯一症状早期头痛部位不固定间歇性晚期则为持续性偏头痛部位固定究其原因早期病人可能是神经血管反射引起或是对三叉神经第一支末梢神经的刺激所致晚期病人常是肿瘤破坏颅底在颅内蔓延累及颅神经所引起 (四)复视由于肿瘤侵犯外展神经常引起向外视物呈双影滑车神经受侵常引起向内斜视复视复视占6.2%～19%常与三叉神经同时受损 (五)面麻指面部皮肤麻木感临床检查为痛觉和触觉减退或消失肿瘤侵入海绵窦常引起三叉神经第1支或第2支受损;肿瘤侵入卵圆孔茎突前区三叉神经第3支常引起耳廓前部颞部面颊部下唇和颏部皮肤麻木或感觉异常面部皮肤麻木占10%～27.9% (六)鼻塞肿瘤堵塞后鼻孔可出现鼻塞肿瘤较小时鼻塞较轻随着肿瘤长大 鼻塞加重多为单侧性鼻塞若肿瘤堵塞双侧后鼻孔可出现双侧性鼻塞 (七)颈部淋巴结转移症状鼻咽癌容易发生颈部淋巴结转移约为60.3%～86.1%其中半数为双侧性转移颈部淋巴结转移常为鼻咽癌的首发症状(23.9%～75%)有少数病人鼻咽部检查不能发现原发病灶而颈部淋巴结转移是唯一的临床表现这可能与鼻咽癌原发灶很小并向粘膜下层组织内扩展有关 (八)舌肌萎缩和伸舌偏斜鼻咽癌直接侵犯或淋巴结转移至茎突后区或舌下神经管使舌下神经受侵引起伸舌偏向病侧伴有病侧舌肌萎缩 (九)眼险下垂眼球固定与动眼神经损害有关视力减退或消失与视神经损害或眶锥侵犯有关 (十)远处转移鼻咽癌的远处转移率约在4.8%～27%之间远处转移是鼻咽癌治疗失败的主要原因之一常见的转移部位是骨肺肝等多器官同时转移多见 (十一)伴发皮肌炎皮肌炎也可与鼻咽癌伴发故对皮肌炎病人无论有无鼻咽癌的症状均应仔细检查鼻咽部 (十二)停经作为鼻咽癌首发症状甚罕见与鼻咽癌侵入蝶窦和脑垂体有关 除注意以上临床表现外应做如下检查： (一)前鼻孔镜检查鼻粘膜收敛后经前鼻孔镜可窥到后鼻孔和鼻咽部能发现侵入或邻近鼻孔的癌肿