事故致因理论简述

职业事故致因理论occupational Accident Causation Model review

?从大量事故案例中寻找导致事故的贡献变量

?早期：控制这些变量的措施控制事故发生。

?后期：变量预测事故的发生概率和后果严重度

1.1 事故频发倾向理论accident proneness

1919年，英国的格林伍德（Greenwood）和伍兹（woods）、法默和查姆勃、纽伯尔德

1)原因：

事故频发倾向者导致事故的发生。

2)频发倾向者特征：

感情冲动；容易兴奋；喜怒无常；

脾气暴躁；没有耐心；缺乏自制力。

动作生硬，工作效率低；理解力低，判断力差。

3)应用

控制事故就是不雇佣这些工人。

4)评价：

过于简单。夸大了人的性格特质对事故的贡献。

1.2 事故遭遇理论

Mintz M.L.B

因素：工作条件（噪声）、个人特质（自觉性差、男子汉作风、老年职工）、经验技能（临时工、新职工、缺乏指导）

1.3 因果链理论：链的创建

1.3.1 Heinrich Domino Model：操作者和物的故障

1931 industry accident prevention

海因里希借助于多米诺骨牌形象地描述了事故的因果连锁关系。伤亡事故是突然发生的，但发生不是一个孤立的事件，而是一连串事件按一定顺序互为因果依次发生的结果。如一枚骨牌倒下，引起连锁反应，使后面的骨牌依次倒下。每一个原因是一枚骨牌。

人员伤亡的发生是事故的结果；事故的发生是由于人的不安全行为、物的不安全状态；人的不安全行为或物的不安全状态是由于人的缺点造成的；人的缺点是由于不良环境诱发的，或者是由先天的遗传因素造成的。

?人的血统因素ancestry：可能使人具有鲁莽、固执、粗心等不良性格；

?成长的社会环境social environment：可能妨碍教育，助长不良性格的发展

?个人缺点fault of person：包括不良性格、缺乏安全生产知识和技能等后天的不足。

?不安全动作unsafe act 88%

?物的不安全状态unsafe mechanical and physical 10%

?这两个因素是事故发生的直接原因，被称为危险源Hazard

?人身伤害injure：事故后果。

2)应用

如果移去连锁中的一颗骨牌，则连锁被中断破坏，事故发育过程被中止。Heinrich利用在保险公司工作的便利，基于7.5万起事故的统计得出，88%是人的原因，10%是物的，2%是随机的。认为企业安全工作的中心就是防止人的不安全行为，消除机械的或物质的不安全状态。

3)评论

作为链式事故模型，成为大多数事故模型的基础，如失效模式和影响分析( FMEA) 、故障树分析( FTA ) 、事件树分析( ETA) 和因果分析(CCA)。博德(Frank Bird)、亚当斯(Edward Adams)、北川彻三等人都在此基础上进行了进一步的修改和完善。

4)海因里希法则

基于5000起事故统计结论，在每330起事故中，有29起轻伤、1起重伤、300起无伤事故。揭示了事故发生概率与严重之间存在的关系。小事故足够多，必然导致严重事故发生；每一起严重事故发生之前，必然发生了很多次小事故。这可以看作安全评价公式是事故严重度与概率乘积的理论基础。

1.3.2 Wigglesworth的改进：教育培训

1972年，事故的原因是由于人的失误，人的失误是由于缺乏知识，缺乏知识的原因是由于缺乏教育培训。

1.3.3 Bird 的改进：管理因素

1978年，博德(Frank Bird)的提出个人原因之外的原因，即管理原因。把工人个人从事故链中解放出来。

?管理缺陷

对于大多数企业来说，由于各种原因，完全依靠工程技术措施预防事故既不经济也不现实，只能通过完善安全管理工作，经过较大的努力，才能防止事故的发生。企业管理者必须认识到，只要生产没有实现本质安全化，就有发生事故及伤害的可能性，因此，安全管理是企业管理的重要一环。安全管理系统要随着生产的发展变化而不断调整完善，十全十美的管理系统不可能存在。由于安全管理上的缺陷，致使能够造成事故的其他原因出现。

?个人及工作条件的原因

这方面的原因是由于管理缺陷造成的。个人原因包括缺乏安全知识或技能，行为动机不正确，生理或心理有问题等；工作条件原因包括安全操作规程不健全，设备、材料不合适，以及存在温度、湿度、粉尘、气体、噪声、照明、工作场地状况(如打滑的地面、障碍物、不可靠支撑物)等有害作业环境因素。只有找出并控制这些原因，才能有效地防止后续原因的发生，从而防止事故的发生。

?直接原因

人的不安全行为或物的不安全状态是事故的直接原因。这种原因是安全管理中必须重点加以追究的原因。但是，直接原因只是一种表面现象，是深层次原因的表征。在实际工作中，不能停留在这种表面现象上，而要追究其背后隐藏的管理上的缺陷原因，并采取有效的控制措施，从根本上杜绝事故的发生。

?事故

这里的事故被看做是人体或物体与超过其承受阈值的能量接触，或人体与妨碍正常生理活动的物质的接触。因此，防止事故就是防止接触。可以通过对装置、材料、工艺等的改进来防止能量的释放，或者操作者提高识别和回避危险的能力，佩带个人防护用具等来防止接

触。

损失

人员伤害及财物损坏统称为损失。人员伤害包括工伤、职业病、精神创伤等。在许多情况下，可以采取恰当的措施使事故造成的损失最大限度地减小。例如，对受伤人员进行迅速正确地抢救，对设备进行抢修以及平时对有关人员进行应急训练等。

1.3.4 Adams 的改进：管理因素

人的不安全行为及物的不安全状态称作现场失误。该理论对现场失误的背后原因进行了深入的研究。操作者的不安全行为及生产作业中的不安全状态等现场失误，是由于企业领导者及事故预防工作人员的管理失误造成的。管理人员在管理工作中的差错或疏忽，企业领导人决策错误或没有做出决策等失误，对企业经营管理及事故预防工作具有决定性的影响。管理失误反映企业管理系统中的问题，它涉及到管理体制，即有组织地进行管理工作，确定怎样的管理目标，如何计划、实现确定的目标等方面的问题。管理体制反映作为决策中心的领导人的信念、目标及规范，它决定各级管理人员安排工作的轻重缓急，工作基准及指导方针等重大问题。

1.3.5 北川彻三的改进：社会及教育

北川彻三是日本核物理学家，二战后到日本东北大学从事安全教育工作，建立安全工程的本科硕士博士学位教育，是日本企业安全的推动者。他认为企业是社会的一部分，一个国家、一个地区的政治、经济、文化、科技发展水平等诸多社会因素，对企业内部伤害事故的发生和预防有着重要的影响。

提出间接原因：技术、教育、自身、精神及管理

提出根本原因：学校教育、社会、历史原因

技术原因指机械、装置、设施的设计、建造、维护有缺陷；

教育原因指因教育培训不充分而导致人员缺乏安全知识及操作经验；

身体原因指人员的身体状况不佳；

精神原因指人员的不良态度、不良性格、不稳定情绪。

管理原因指领导者不重视，作业标准不明，制度有缺陷，人员安排不当；

学校教育原因指教育机构的教育不充分；

北川彻三的理论，在当时和现在看来，基本原因中因素已经超出了企业的安全工作范围。但是历史证明该理论的这些因素显著推动了企业安全的发展，降低了事故发生率和死亡率。

1.3.6 评论

因果链理论中，Heinrich第一个系统总结了事故规律，提出了专门解释事故的理论，因果连锁理论，阐述了事故的直接原因是人的不安全行为和物的不安全状态；后来Bird和Adams在此基础上，提出了直接原因的前因是管理因素，此因素对事故发育有重要作用，从而事故原因的焦点从工人转移到管理者，管理因素内涵丰富，还未能详细展开；北川彻三在Heinrich的基础上，大胆提出了企业外的因素，包括社会、教育、历史，对企业事故发生发育有重要贡献作用。

1.4 能量意外释放理论

1961年，Gibson提出事故是不正常或不期望的能量释放的结果。1966年，从事美国高速公路管理者的Haddon进一步提出，人受伤害是能量意外释放后转移进入人体导致的。第一类伤害：意外能量施加了超过人局部或全身性的损伤阈值的能量而产生，如机械伤害等；第二类伤害：影响了局部的能量交换，如溺水、中毒事故等。

评论

能量意外释放理论首次从能量角度，开创性的提出了能量是事故伤害的根本原因。因为能量是事故的本源，后人把能量列为第一类危险源。危险源的辨识的各种方法、安全评价和事故后果模拟、控制事故发生的措施，贯穿安全全部工作内容围绕能量而展开。这些措施包括消除能量（本质安全）、吸收能量、减弱能量、隔离能量的各种措施。

1.5 因果链理论：链的展开

1.5.1 漏洞理论：瑞士奶酪模型

经过多年的事故理论发展和技术经验积累，采取工程措施、程序标准化措施、管理措施等多重防御机制，这显著降低了事故频率。但是由于系统的复杂和时间的积累，仍然有事故发生，这说明防御机制在技术或理论上依旧存在漏洞。

1990年，曼彻斯特大学的Jame Reason提出关于事故的瑞士奶酪模型( SCM，Swiss Cheese Model)，认为系统中每一层事故防御机制都是静态的，如同瑞士奶酪的一层切片，切片上有许多漏洞，这些漏洞经常开或关或改变位置。一个切片的漏洞不会导致事故发生。当所有切片的孔洞在一条水平线上，就会产生事故的损失。漏洞来源有以下两种情况：主动失效active failure：

人的不安全动作。如失误、违反程序等。这种漏洞通常影响显著但也是时间短暂。

潜伏因素latent condition：

设计师或程序员或管理决策。如时间压力、人手不够、设备不够、疲劳等。

永久孔洞：设计和结构缺陷等。

薄弱之处：不值得信赖的警告、不切实际的操作程序等

潜伏因素可以事前辨识采取措施。

* REASON J. Human Error [M]. New York: Cambridge university press，1990

发展了例如HFACS( Human Factors Analysis And Classification System ) 及ICAM ( Incident Cause Analysis Method) 等实用工具

优点：力图解释复杂系统的事故因果关系

缺点：SCM沿用了链式模型的线性思维，无法描述复杂社会技术系统中系统部件之间的动态和非线性交互

1.6 1949年葛登就用流行病学方法

论述了事故与疾病的相似性。该理论认为事故的发生和易感性,可以象结核菌素、小儿麻痹症等的发生和易感性同样的方式去理解

1.7 瑟利1969年对事故分析提出了人类工程方法。

对于一个事故,瑟利考虑两组问题,每组包含三个心理学成分: (1)对事件的感知; (2)对事件的理解认识; (3)对避免事件的行为响应。如果对这两组问题处理失败,将导致不希望的危险和事故出现,反之就无危险无事故

1.8 1970年海尔提出了事故致因模式:预期、技能、决策

海尔模式在避免事故发生方面提出了三个过程: (1)情况被察觉(发现了危险的存在);(2)信息被处理(作出应付决定); (3)操作者采取行动以改变形势(排除危险)。