血管通路专家共识
中国血液透析用血管通路专家共识(第 1 版)
2015-07-20 13:07来源：中国血液净化作者：王玉柱，叶朝阳，金其庄等
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前言
血液透析的前提条件是要有一个可靠的血管通路，并且血管通路的质量，直接影响到患者的透析和生存质量。国外的研究已经表明，因为血管通路的原因住院，已经成为维持性透析患者住院的第一位原因，并且是造成医疗花费的主要因素。
国外在十几年前就意识到了这个问题的重要性，近年来陆续发布了一系列血管通路的共识和指南。我国的血液透析工作人员，必须要了解必要的血管通路的知识，从选择、建立到维护和处理并发症，并培训患者学会对通路的保护、监测和维护。
每个血管通路医生对通路的了解、理解和处理多数是依据各自的经验。很有限的学术交流以及跨学科交流的缺乏，使得我国的血管通路工作水平参差不齐。为此，中国医院协会血液净化中心管理分会率先在国内成立了由亲自从事血管通路工作的肾脏内科、血管外科和介入科医生数十人共同组成的血管通路学组。
在国内开展了一系列的学术交流和技术培训工作，并与国外血管通路医生进行了多次的学术交流，提高了国内血管通路的水平。在这些交流过程中，广大专家认为为了普及和提高我国血管通路领域的水平，有必要发布一个针对我国现在实际情况的共识。我们认为，现阶段我国有关通路的高质量临床研究还很少，还没有符合我国国情的有关通路的证据性结论，因此，我国现在还不具备发布基于自己研究的指南条件。
本共识的制定过程中，全体血管通路学组的成员进行了充分的准备并进行了多次讨论，既要参照国外成熟的指南，又要结合我国的实际情况，经历了很多次由分歧到一致的过程，最后形成的共识尽量做到兼顾国外的先进理念和标准，又要充分考虑到我国的现状和可操作性。但必须指出，这份共识仅是在一些大家能形成统一看法的部分的共识，仍有些方面大家尚未能统一看法，还有的有关通路的工作我国还没有开展或开展的很少，有待于以后继续讨论确定。因此，这个共识的制定应该是一个不断的连续的工作，随着我国通路水平的提高，我们会定期的进行共识的补充和更新。
本共识共有 4 章，第1 章介绍了血管通路的选择和临床目标，第 2 章提出了血管通路持续质量改进的建议。后面 2 章分别介绍了动静脉内瘘(arte-riovenous fistula，AVF) 和中心静脉留置导管(CVC)。在后面这 2 章中，读者可以看到我们对通路的名称做了明确的规定，以求统一目前国内血管通路名称混乱的状态，比如导管部分，我们认为像“永久性导管”、“半永久性导管”这样的叫法很容易造成医生和患者的误读和混乱，应该停止这样的叫法。在正式的会议交流和文章中，我们建议大家使用“带隧道和涤纶套的导管”这样的国际上统一的称呼。考虑到大家的习惯，口头交流上我们觉得还是可以保留“长期导管”、“临时导管”这样的称呼。另外，在一些标准上，大家会看到一些与国外的差异，比如关于自身内瘘成熟的直径，国外有6mm 直径的建议标准，我们国内的专家目前认为，国人身材瘦小者，不一定采用国外标准，多数人认为直径大于5mm 的自身成熟内瘘即可使用。
必须要提醒读者的是，医学是科学，是有着不断发展完善和纠正错误的规律的，本共识是基于大多数专家的共同观点，现在的一些观点在若干年后可能会被证明是错误的。同时，在这个领域还存在一些无法形成共识的部分，只能留待以后进一步的研究来统一观点。因此，在这份共识中，我们多数是用的是诸如“建议”、“推荐”这样的字眼。目的是供血管通路工作者在临床工作中参考，不能作为强制接受的“规范”。
希望这个共识能为大家的工作带来帮助，也希望广大同道对我们的工作提出宝贵意见。
第 1 章血管通路的临床目标
目前尚无绝对理想的血管通路类型，参照国际上一些指南的建议，我们认为血管通路应该首选自体AVF。当自体AVF 无法建立的时候，次选应该为移植物内瘘。cvc 应作为最后的选择。目前我国多数地区的一些统计显示，自体AVF 是我国维持性血液透析患者的主要血管通路类型，但CVC 已经成为第二位的通路类型，移植物内瘘(AVG) 所占比例最低。以下数据为专家组对我国未来血管通路提出的设想。
1 维持性血液透析患者血管通路的比例
自体动静脉内瘘>80%；移植物AVF>10%; 带隧道带涤纶套导管<10%。
2 在以下部位或构型时初始通路失败率
前臂直型移植物<15%；前臂袢型移植物<10%；上臂移植物<5%。
3 通路并发症和通畅性
3.1 自体动静脉内瘘并发症和通畅性：①内瘘血栓形成：低于0. 25 次／患者年；②内瘘感染：少于 1%;③内瘘寿命：至少3 年。
3.2 移植内瘘物并发症及通畅性：①移植物血栓：低于0.5 次／患者年；②移植物感染：发生率不超过 10%:
③移植物寿命：至少2 年；④移植物PTA 术后寿命：至少4 个月。
4 首次血管通路类型的选择
国际和国内的一些研究分析表明，目前超过 60% 的血液透析患者的第一次透析所采用的通路类型为各种cvc。造成这种状态的因素很多，我们认为肾内科医生在慢性肾脏病患者的管理过程中应该强化血管通路领域的管理，医生和患者都应该了解并遵循“内瘘第一”的原则，减少不必要的cvc 使用。未来 5 年内，力争使我国血液透析患者的首次血管通路中的内瘘比例超过50%。
第 2 章血管通路持续质量改进
建议有条件的血液透析中心成立通路监测小组包括：肾科医生、透析护士、血管通路医生、介入科医生、透析通路协调员。
自患者选择血液透析开始，通路小组成员即参与患者血管通路建立、评估与监测、并发症处理。
透析室操作护士上岗前需经过通路专业培训，并制定持续培训计划。
第 3 章动静脉内瘘
1 动静脉内瘘建立前准备
1.1 肾脏替代治疗及血液透析血管通路宣教、向血管通路医师转诊及血管通路建立时机
1.1.1 GFR 小于30mL/ (min．1.73m2) (CKD4 期，MDRD 公式) 患者应接受各种肾脏替代治疗方式（包括肾移植）的宣教，以便及时确定合理的治疗安排，必要时建立永久性透析通路。
1.1.2 如果患者选择血液透析作为肾脏替代治疗方式，当预计半年内需进入血液透析治疗，或者GFR 小于
15mL/ (min．1.73m2)、血清肌酐>6mg/dl (528 μmol/L)( 糖尿病患者GFR 小于25mL/(min·1. 73m2)、血清肌酐>4 mg/dl (352 μmol/L)，建议将患者转诊至血管通路医师接受相关评估，首选建立自体AVF。若患者需建立移植物内瘘(arteriove-nous graft，AVG) 则推迟到需要接受透析治疗前 3～6 周。
1.1.3 尿毒症症状明显，支持治疗难以控制者应尽早实施AVF 手术，残余肾功能可不作为必须的界定指标。1.2 上肢血管保护
CKD4 期、5 期患者，如果前臂或上臂血管能建立 AVF，则不要行上肢静脉穿刺、静脉置管、锁骨下静脉置管或经外周静脉置入CVC(peripherally in-serted central catheter lines,PICC) 等。
1.3 患者评估
1.3.1 病史糖尿病病史、中心静脉穿刺置管史、起搏器置入、充血性心力衰竭、外周血管疾病、静脉穿刺置管史、接受抗凝药物治疗或存在凝血系统异常病史、合并症如肿瘤或其他影响患者预期寿命的疾病、心脏瓣膜病、皮肤病、乳腺根治术、吸烟史，以及上肢、颈部及胸部外伤或手术史等。
1.3.2 物理检查
1.3.
2.1 动脉系统双上肢血压、动脉弹性、动脉搏动、Allen 试验。
1.3.
2.2 静脉系统流出静脉的连续性和可扩张性（止血带），中心静脉（水肿、侧枝循环、既往中心或外周静脉置管疤痕）。
1.3.3 辅助检查
1.3.3.1 彩色多普勒超声(color doppler ultra-sound，CDU) 动静脉直径、通畅性、静脉可扩张性、静脉距皮距离，建议手术医师参与检查。
1.3.3.2 血管造影必要时进行血管造影，对于动脉及中心静脉检查，血管造影优于CDU，对于存在病变者可进行（腔内）治疗。
1.4 心脏系统
通过相关检查评估心脏功能，左室射血分数小于30% 的情况下，暂不建议进行内瘘手术。
2 动静脉内瘘的选择和建立
2.1 AVF 类型和位置的选择
2.1.1 AVF 类型首选AVF，其次AVG。
2.1.2 AVF 的位置原则先上肢后下肢；先远端后近端；先非惯用侧后惯用侧。
2.2 上肢动静脉内瘘优先次序
2.2.1 AVF（直接动静脉吻合、静脉转位、静脉移位）通常顺序是腕部自体内瘘（桡动脉一头静脉，贵要静脉一尺动脉）、前臂转位内瘘（桡动脉一贵要静脉转位，肱动脉一贵要静脉转位，肱动脉一头静脉转位）、肘部自体内瘘（肱动脉一头静脉，肱动脉一肘正中静脉，肱动脉一贵要静脉）。
2.2.2 AVG 前臂移植物内瘘（袢形优于直形）、上臂移植物内瘘。
2.2.3 当前臂血管耗竭时，可选择前臂AVG 或上臂任意类型的血管通路。建议先行前臂AVG，有助于增加上臂静脉口径提高后续建立上臂AVF 成功率，并在建立上臂AVF 或者使用长期导管前多提供1～3 年的血液透析通路。
2.2.4 上肢血管耗竭后可考虑选择躯干AVG、下肢AVF 或AVG。
2.3 血管吻合方式
AVF 推荐静、动脉端侧吻合。
2.4 术后注意事项
将术肢适当抬高可减轻肢体水肿；密切监测血管杂音、伤口有无渗血及肢端有无苍白、发凉等；不建议常规使用抗菌素及抗凝剂，但AVG 术后可使用抗生素预防感染；AVF 术后7 天应进行握球等肌肉锻炼。
3 动静脉内瘘的使用时机及穿刺方法
3.1 AVF 成熟的定义及判断标准
3.1.1 AVF 成熟的定义指内瘘透析时易于穿刺，穿刺时渗血风险最小，在整个透析过程中均能提供充足的血流，能满足每周 3 次以上的血液透析治疗。血流量不足定义为：透析时泵控实际血流量达不到200 ml/min。
3.1.2 AVF 成熟判断①物理检查：吻合口震颤良好，无异常增强、减弱或消失；瘘体段静脉走行平直、表浅、易穿刺，粗细均匀，有足够可供穿刺的区域，瘘体血管壁弹性良好，可触及震颤，无搏动增强或减弱、消失。②测定自然血流量超过500ml/min，内径大于等于5mm，距皮深度小于6mm。
3.2 AVF 穿刺时机及方法
3.2.1 建议最好在手术8～12 周以后开始穿刺使用AVF，特殊情况也要至少1 个月内瘘成熟后开始穿刺。适
当延长内瘘的首次穿刺时间，可延迟内瘘功能不良的发生。
3.2.2 穿刺时注意严格无菌原则。
3.2.3 穿刺顺序与方法远心端到近心端进行阶梯式或纽扣式穿刺，不推荐定点穿刺（使用钝针的纽扣穿刺法例外），避免吻合口附近穿刺。穿刺针与皮肤呈20。～30。角。推荐动脉针向近心方向穿刺，尤其是当穿刺点接近AVF 瘘口时。
3.2.4 穿刺针选择：内瘘使用最初阶段，建议使用小号(17～18 G) 穿刺针，较低的血流量(180～200ml/min)。
3.2.5 透析结束后要等穿刺针完全拔出后再立即压迫，按压力度要适宜，以不出血且能触摸到血管震颤为宜。3.3 AVF 成熟不良的处理
3.3.1 AVF 成熟不良的定义AVF 术后12 周内瘘发育不良，不能满足透析需要，主要包括穿刺困难和（或）血流量不足。应当在手术后6 周内开始评估 AVF 成熟情况。
3.3.2 AVF 成熟不良处理方法功能锻炼；结扎静脉属支；处理（流出道）静脉或（流入道）动脉狭窄；改为近端内瘘；移植物内瘘及静脉表浅化等。
3.4 AVG
3.4.1 通常在AVG 术后2～3 周及局部浮肿消退后、并可触及血管走行，才能进行穿刺；如病情允许，推荐3～6 周后再开始穿刺。
3.4.2 穿刺时注意严格无菌原则，判断好血流方向。
3.4.3 穿刺顺序与方法：远心端到近心端进行阶梯式，避免吻合口附近穿刺。穿刺针与皮肤呈30。～40。角。
4 动静脉内瘘的评估与监测
强调定期评估及监测动静脉内瘘和血液透析充分性的临床指标，重视动态变化。
4.1 AVF 与AVG
比较好的评估与监测方法包括①通路血流量监测（监测方法见表1）：建议每月监测1 次；②物理检查：建议每次透析时都要进行检查，包括视诊、触诊、听诊，如内瘘杂音及震颤强弱与性质、有无感染、肢体水肿情况、有无瘤样扩张或动脉瘤、有无胸壁静脉曲张、拔针后压迫时间延长等；③多普勒超声：建议每3 个月 1 次；④非尿素稀释法测定再循环，建议每 3 个月1 次；⑤直接或间接的静态静脉压检测（见表2），建议每 3 个月1 次。
4.2 治疗时机
当移植物内瘘流量< 600ml/min，自体内瘘<500ml/min 时可进行早期干预；移植物内瘘或自体内瘘静脉端静态压力比（与平均动脉压之比）>0.5 时；移植内瘘的动脉端静态压力比>0. 75 时，要及时采取干预措施（见表3）。
5 动静脉内瘘并发症的处理
定期的血管通路监测及早期干预，可以减少并发症和住院率。
5.1 血管狭窄
任何物理检查、血流量测定、或是静态静脉压有持续异常时需尽快做影像学检查，包括：CDU、CT 血管成像(CT angiography，CTA) 及DSA 等，其中DSA 是诊断金标准。
5.1.1 干预指征狭窄超过周围正常血管管径 50% 伴以下情况如：内瘘自然血流量<500ml/min; 不能满足透析处方所需血流量；透析静脉压升高，穿刺困难；透析充分性下降。
5.1.2 干预方法包括经皮腔内血管成形术(per-cutaneous transluminal angioplasty ,PTA) 及外科手术。
5.1.3 发生在动静脉吻合口或近吻合口静脉侧者可选择外科手术或经皮血管成形术；发生在穿刺部位优选PTA。
5.2 急性血栓形成
5.2.1 好发部位吻合口、内瘘流出道。
5.2.2 干预措施一旦发现血栓应尽早干预，措施包括：手法按摩；药物溶栓；Fogarty 导管取栓；手术切开取栓；内瘘重建等。
5.3 静脉高压征
如内瘘术后 2 周仍有肢端水肿，或内瘘使用过程中出现内瘘侧肢体水肿、胸壁静脉曲张等，应行影像学检查评价中心静脉是否通畅。可选择CTA、磁共振血管成像(MR angiography，MRA)、DSA 等，DSA 是金标准。中心静脉狭窄首选的治疗是PTA，在以下情况时可以考虑支架植入：①血管成形术后弹性回缩（狭窄超过50%）；
②3 个月以内狭窄复发。PTA 失败可结扎内瘘缓解静脉高压症状。
5.4 动脉瘤
5.4.1 定义自体内瘘静脉在内瘘手术后数月或数年发生扩张，伴有搏动，瘤壁含血管壁全层。定义为超过相邻正常血管内径3 倍以上，且内径>2cm。
5.4.2 发生部位吻合口、穿刺部位、非穿刺部位的静脉流出道、全程。
5.4.3 处理指征皮肤受损如变薄、破溃、感染、疼痛；继发血栓影响内瘘流量；静脉压增高；穿刺区域受限；手部出现缺血症状；出现高输出量心力衰竭等。
5.4.4 处理措施治疗需考虑瘤体大小及破裂风险。
5.4.4.1 小于3cm 或无破裂风险者可严密观察，避免穿刺，佩戴护腕。
5.4.4.2 大于3cm 或具有破裂风险的动脉瘤可结合发生部位及患者自身血管条件选择处理方法。①吻合口部位：推荐外科手术重建。②穿刺部位：外科手术包括切除瘤的部分血管壁并在狭窄部位补片、切除瘤后与邻近静脉吻合、切除瘤后间插人工血管或自体血管。③非穿刺部位的静脉流出道：多与解剖原因（如静脉瓣、静脉穿刺史等）、高血压及内瘘流量高有关。如合并瘤后狭窄，可首选PTA，弹性回缩时行支架置入；再狭窄时应行外科手术治疗。
5.5 高输出量心力衰竭 AVF 会增加心脏负担，高流量内瘘在合并基础心脏疾病患者可能会导致高输出量心力衰竭。
5. 5.1 高流量内瘘定义临床可利用内瘘自然血流量(Qa) 与心输出量(cardiac output，CO) 比值评估内瘘相关的心血管风险：当Qa≥1500ml/min，Qa/C0≥20% 为高流量内瘘。
5.5.2 透析通路相关高输出量心力衰竭处理方法减少内瘘流量方法包括缩窄内瘘流出道（环阻法、折叠缩窄法和插入较细移植物血管）和建立旁路减流、结扎内瘘等。
5.5.3 对于Qa≥1500ml/min，Qa/C0≥20% 暂无心脏负荷过大相关症状患者应常规每3 月1 次胸片、心脏彩超评估左心室参数（如左心室收缩与舒张末内径、左心室体积和射血分数），如果患者心胸比例、左心室容积、心输出量进行性增加，应采取干预措施。
5.6 通路相关性缺血综合征
AVF 患者应常规进行肢端缺血的评估。
5.6.1 通路相关性缺血综合征(dialysis accessinduced ischemic syndrome，DAIIS) 定义：是指 AVF 建立后，局部血流动力学发生变化，造成远端肢体供血减少，出现缺血性改变的一组临床症状综合征，主要表现有肢体发凉、苍白、麻木、疼痛等症状，严重者可出现坏死。
5.6.2 临床分级依据临床缺血程度将DAIIS 分为4 级。0 级：无缺血症状；1 级：轻度，手指末端发凉，几乎不伴有其他临床症状；2 级：中度，透析或运动时出现肢体缺血性疼痛；3 级：重度，静息状态下出现疼痛或组织出现溃疡、坏疽等症状。
5.6.3 治疗
5.6.3.1 保守治疗症状较轻、临床分级为1 级者。手部保暖及功能锻炼及改善血液循环的药物治疗。
5.6.3.2 手术治疗缺血症状严重、临床分级为 2～3 级者需手术治疗。可采用如下方法：①吻合口远端桡动脉结扎术（适于存在窃血现象者）；②PTA: 应用于内瘘动脉存在狭窄者；③内瘘限流术：适用于内瘘流量过高者，包括环阻法、折叠缩窄法、MILLER 法等；④流入动脉重塑术：包括吻合口远心端与近心端动脉旁路术(DRIL)、内瘘静脉与吻合口远心端动脉旁路术(RUDI)、内瘘静脉与吻合口近心端动脉旁路术(PAI) 等术式；⑤结扎内瘘。
5.7 感染
AVF 感染较少见且较易控制，遵循外科感染处理方法。
6 AVG 并发症的处理
6.1 血管狭窄
6.1.1 不伴血栓形成的狭窄的处理：
6.1.1.1 处理指征狭窄超过内瘘内径的50% 并且出现以下异常如体格检查异常：①移植物内瘘血流量减少《600ml/min)；②移植物内瘘静脉压升高等。
6.1.1.2 处理方法PTA 或外科手术（移植物补片血管成形、移植物搭桥）。
6.1.1.3 治疗的转归狭窄经PTA 或外科手术处理后，应监测治疗效果。合理的目标如下：①PTA: 治疗后残存狭窄应低于30%，用来监测狭窄的临床参数回到可接受的范围内；6 个月时50% 通路可以继续使用。②外科手术：治疗后用来监测狭窄的临床参数回到可接受的范围内；1 年50% 通路可以继续使用。③如果 3 个月内需要 2 次以上PTA，在病情允许情况下建议行外科手术处理。如果PTA 失败，在以下情况可使用支架：手术无法到达的病变；有手术禁忌证；PTA 所致血管破裂。
6.1.2 伴血栓形成的狭窄的处理
应尽快处理，推荐术中结合影像学评价内瘘，可采用经皮介入技术取栓，并行血管成形术，或外科手术取栓并纠正血管狭窄。
6.1 感染
6.1.1 较AVF 常见，单纯抗感染治疗效果欠佳。
6.1.2 最初抗生素选择应覆盖革兰氏阴性和革兰氏阳性菌，其后根据药敏结果选择抗生素。
6.2.3 切开引流可能会有益。
6.2.4 动静脉移植物广泛感染时，应切除感染的移植物并选择合适的抗生素。
6.3 缺血综合征
见AVF 并发症处理。
6.4 高输出量心力衰竭
见AVF 并发症处理。
6.5 假性动脉瘤
6.5.1 定义AVG 内瘘由于穿刺出血，在血管周围形成血肿，与内瘘血管相通，伴有搏动称为假性动脉瘤，其瘤壁是血肿机化后形成的纤维壁。
6.5.2 处理指征直径大于正常移植物2 倍，或不断增大有破裂风险、穿刺范围受限、威胁被覆皮肤存活、临床症状明显（如疼痛或强搏动感）、继发感染等。
6.5.3 处理方法保守治疗如避免穿刺，佩戴护腕；外科处理如切除受累段并间插人工血管、放置覆膜支架等。
6.6 血清肿
6.6.1 定义无菌性血清样液体聚集在人造血管周围，液体外周由无分泌性纤维软组织假包膜包裹。
6.6.2 好发部位吻合口。
6.6.3 处理保守治疗（局部持续加压包扎等）不建议单纯穿刺放液、包膜切除。保守治疗无效者，需同时处理发生血清肿段人工血管，方法可采用生物蛋白胶或医用胶局部涂抹、跨越血清肿段人工血管搭桥。
7 AVG 向二期AVF 转换
7.1 建议在所有AVG 出现任何失功征象时，即应计划将AVG 转变为二期AVF。通过DSA 评价流出静脉和中心静脉系统的情况，为二期AVF 外科手术做准备。
7.2 依据AVG 在介入治疗时的情况及DSA 结果，个体化选择手术时机，依据回流静脉情况决定手术类型。
8 内瘘成熟期过渡通路的选择
当患者没有成熟的AVF 而需要进入透析时，应建立过渡通路。
8.1 过渡通路类型带隧道带涤纶套导管或无隧道无涤纶套导管。不推荐直接动脉穿刺。
8.2 过渡通路选择预计过渡通路需要留置4 周以上时，首选带隧道带涤纶套的导管。
第 4 章血液透析CVC
血液透析cvc 分为无隧道无涤纶套导管（也叫非隧道导管non-tunneled catheter，NTC，或无涤纶套导管non-cuffed catheter，NCC，或称临时导管）和带隧道带涤纶套导管(Tunneled cuffedcatheter，TCC，或称长期导管)，临床上必须根据患者病情、医生的水平合理选择导管。
1 总则
1.1 当患者需要中心静脉插管时，医生需要认真查看患者了解病情；是否有心力衰竭、严重心律失常、休克、呼吸困难等危重情况；能否平卧或Trendlen-burg 体位配合中心静脉穿刺；既往是否有CVC 史，穿刺部位，置管次数和有无感染史，以往手术是否顺利等。
1.2 了解患者有无严重出血倾向，防止置管后或置管造成严重出血，有高危出血风险应注意提前处理并制定应急预案。
1.3 原则上建议采用超声波定位或超声波引导穿刺插管。特别是颈部有肿物，或者颈部手术后，因局部解剖关系发生变化，静脉定位不准确，容易误伤血管、神经和胸膜顶，不宜盲目行颈内静脉穿刺置管。
1.4 颈部静脉无隧道无涤纶套导管使用原则上不得超过4 周，如果预计需要留置4 周以上，应当采用带隧道带涤纶套导管；股静脉无隧道无涤纶套导管原则上不超过 1 周，长期卧床患者可以延长至2～4 周。
1.5 无隧道无涤纶套导管尽量选择顶端柔软的，右颈内静脉常规选择12～15cm 长度的导管，左颈内静脉选择15～19cm 长的导管，股静脉导管需要选择长度19cm 以上。带隧道带涤纶套导管右侧颈部置管通常选择36～40cm（导管全长，下同）。左侧选择 40～45cm，股静脉置管应当选择45cm 以上的导管。
1.6 儿童患者可能需要基础麻醉或镇静方法；儿童需要长度和直径相匹配的导管。
1.7 虽然无隧道无涤纶套导管穿刺通常可在床边施行，但如果病情和条件允许，仍建议中心静脉穿刺在相对独立的手术间实行，建议配置心电监护仪、除颤仪和心肺复苏等抢救药物和设备。
2 无隧道无涤纶套导管
2.1 适应证
2.1.1 各种原因导致的急性肾损伤患者需要透析 4 周以内者。
2.1.2 某些慢性肾衰竭①慢性肾衰竭急诊透析。患者无法提前制作AVF 或者已经建立内瘘但尚未成熟，由于心力衰竭、肺水肿、严重电解质紊乱、尿毒症脑病或消化道出血等需要急诊透析。②维持性血液透析患者的通路失
败。当维持性血液透析患者在透析过程中原来的长期通路因为功能不良或者感染等并发症不能继续使用，又不能及时修复，为保证维持性透析不至中断，可采用无隧道无涤纶套导管。
2.1.3 腹膜透析患者由于漏液、感染或疝气等必须停止腹膜透析，或因溶质或水分清除不佳而需要临时行血液透析时，都可能需要留置无隧道无涤纶套导管。
2.1.4 自身免疫性疾病的短期血液净化治疗常见有血栓性微血管病、风湿性疾病、神经系统疾病等。
2.1.5 中毒抢救等药物或毒物的中毒者，需要血液透析和／或血液灌流时，通常使用留置无隧道无涤纶套导管。
2.1.6 其他如顽固性心力衰竭需要单纯超滤、人工肝的血液净化治疗等。
2.2 置管方法要点
标准置管方法采用Seldinger 技术。大多数患者优先选择右颈内静脉置管，心力衰竭患者可以首选右股静脉置管。尽量不要在内瘘侧肢体或计划制作内瘘肢体侧留置锁骨下静脉导管。
置管选择次序如下①右颈内静脉，②左颈内静脉；③右股静脉；④左股静脉；⑤锁骨下静脉。
颈部与锁骨下置管后或者第一次透析前，建议胸部X 光片检查确认导管位置，排除并发症。无隧道无涤纶套颈静脉和锁骨下静脉透析导管尖端位置应在上腔静脉(svc)，无隧道无涤纶套股静脉透析导管尖端应在下腔静脉(IVC)。
通过导丝可以进行临时导管更换，适合于临时导管感染和血栓患者。建议首先考虑原位换管，其次考虑异位换管。
2.3 无隧道无涤纶套导管并发症的预防与处理
无隧道无涤纶套导管穿刺需要取得患者的密切配合，这样可以减少穿刺并发症。颈部静脉穿刺建议采用头低脚高(Trendlenburg) 体位，穿刺过程避免患者咳嗽，使用扩张管或送入临时导管时，嘱咐患者尽量避免咳嗽或摒气数秒钟，以便防止空气进入。
2.3.1 穿刺急性并发症的预防与处理做好患者的宣教，正确掌握穿刺方法，一般建议肾脏专科医师操作或有经验人员穿刺插管。常见的穿刺并发症有血肿、气胸以及邻近动脉和神经的损伤等，一旦发生，应该停止继续操作，及时请相应科室协同处理。
2.3.2 血栓的预防与处理选择合适材质和长度的导管，合理使用肝素封管（包括正确的导管容量和肝素浓度），建议使用肝素浓度l0 mg／ml 的普通肝素溶液封管。少数高凝患者可以采用更高浓度的肝素溶液，甚至纯肝素溶液。当患者有严重活动性出血或者有肝素诱导的血小板抗体等不能使用肝素的情况时，可采用枸橼酸溶液封管（详见带隧道带涤纶套导管章节）。一旦发生导管内血栓，可采用溶栓处理（详见带隧道带涤纶套导管章节）。溶栓无效，视导管动静脉腔血栓情况，可以考虑通过导丝原位更换导管（一般是通过静脉腔）。如果动静脉双腔均血栓形成栓塞，则拔除导管，另选部位重新置管。
2.3.3 感染的预防与处理严格无菌操作技术，每次血液透析更换局部插管伤口的敷料。无隧道无涤纶套导管出口感染原则上拔管，导管腔内感染引起菌血症或败血症，立即更换导管或拔管。
2.4 影像学引导中心静脉穿刺技术
建议有条件的单位采用超声波实时引导穿刺插管，或者超声波定位穿刺插管；也可以在有血管造影条件的手术室或者导管室监视下进行插管。特殊患者如特别肥胖、儿童、颈部强直或以往有颈部手术史，应当超声波引导或定位穿刺。
3 带涤纶套带隧道导管
3.1 适应证
3.1.1 AVF 尚处于成熟期，而需等待4 周以上；或者拟行AVF 手术，因病情需要尽快开始血液透析的患者。
3.1.2 半年到1 年内即可行肾移植的过渡期的患者。
3.1.3 对于部分生命期有限的尿毒症患者，尤其是晚期肿瘤合并尿毒症患者。
3.1.4 不能建立AVF 且不能进行肾移植的患者。
3.1.5 患有严重的动脉血管病的患者，特别是老年患者。
3.1.6 低血压而不能维持AVF 血流量者。
3.1.7 反复心力衰竭发作、制作AVF 可能加重或诱发心力衰竭的患者。
3.2 置管方法要点
穿刺医师必须具有熟练掌握无隧道无涤纶套导管穿刺插管的技术，方可进行带隧道带涤纶套导管置入操作。带隧道带涤纶套导管放置中心静脉的依次顺序原则上是：右颈内静脉、右颈外静脉、左颈内静脉、左颈外静脉、股静脉或锁骨下静脉。注意颈外静脉走行变异较大，术前应进行超声判断。左侧留置导管更易发生导管功能不良和中心静脉狭窄。
依次最后选择股静脉或锁骨下静脉的解释：我们认为在锁骨下静脉比股静脉留置带隧道带涤纶套导管，具有更好的通畅率和更低的感染率。如果患者没有机会建立AVF，在长期维持性血液透析患者，锁骨下静脉留置带隧道带涤纶套导管优于股静脉。如果患者可能考虑制作上臂AVF，则不宜采用同侧锁骨下静脉置管。
3. 2.1 穿刺法采用Seldinger 技术穿刺插管。
3.2.2 切开法主要适用于颈外静脉置管者，特殊情况也用于颈内静脉和股静脉切开置管，但患者出血明显增加。
3.2.3 带隧道带涤纶套导管留置时，应根据患者的身高和体型选择导管的长度，右侧颈部置管选择 36～40cm。左侧选择40～45cm，股静脉置管应当选择45cm 以上的导管。颈部留置导管的尖端应该在右心房中上部，下
腔静脉留置长期导管尖端应该在下腔静脉甚至右心房内。
颈部导管尖端留置位置可以根据术前胸部X 线平片心脏右心房上部位置与前肋骨或前肋间隙的相对应位置确认，大多数位于第 3 前肋骨或第3、4 前肋间隙水平，或者在血管造影指导下确定。导管尖端确定后再根据导管的
长度确定导管出口位置，导管涤纶套距离出口2～3cm 为宜。导管隧道必须保持较大弧度以防止导管打折。
3.2.4 带隧道带涤纶套导管送入血管可采用撕脱鞘方式或者直接导丝引导方式，应依据不同导管尖端类型而定。隧道的建立方式也应该依据不同类型的导管而采用正向或反向建立方式。
3.2.5 减少手术过程的并发症：穿刺并发症与无隧道无涤纶套导管相同。为了减少空气栓塞的风险，建议使用带止血阀的撕脱鞘。隧道器经过皮下隧道尽量避免损伤颈外静脉分支。隧道出血可以采用敷料或沙袋压迫局部直至出血停止；如果发现出血明显，必须沿隧道认真检查隧道皮下组织出血部位，必要时结扎止血。
3.3 导管功能不良一纤维蛋白鞘／血栓形成处理
国外指南认为导管流量小于300ml/min，或者当血泵流量小于300 ml/min 时，动脉压小于-250mmHg、或者
静脉压大于250mmHg 时，认为导管功能不良。鉴于国内患者体重普遍低于国外患者，专家组认为在我国成年
人导管血流量小于200 ml/min，或血泵流量小于200 ml/min 时，动脉压小于-250mmHg、或者静脉压大于
250mmHg 时，无法达到充分性透析，确定为导管功能不良。
3.3.1 纤维蛋白鞘和血栓是导管功能不良的主要原因之一，良好的置管技术和理想位置可以大大减少其发生率。采用标准的封管技术，根据导管容量正确使用封管肝素浓度和容量也是减少导管功能不良的重要环节。
3.3.2 溶栓：导管发生流量不畅或上机时导管抽吸困难，需要采用尿激酶导管内溶栓。建议采用至少
5000 IU/ml 的尿激酶。尿激酶溶栓时在导管内保持 25～30min。也可以保留lOmin 后每隔3～5min 推注尿激酶溶液0. 3ml。还可以采用t-PA 溶栓，根据药品或器械产家的说明书处理。反复发生血栓和流量不畅通常需要尿激酶持续滴注。建议方案为尿激酶 25000～50000 IU/48ml 生理盐水浓度以2～4ml/h 流量经每只透析导管缓慢注入，持续时间至少6h 以上。导管失功能建议采用下列处理流程见表4。
3.3.3 更换失功能导管：如果多次溶栓无效或导管异位，可以更换新导管。可供选择的处理手术方法有：①通过导丝更换导管，换新导管时，多数人认为导管顶端最好比原导管深入约1～2cm。②更换部位穿刺，放置新导管；
③球囊破坏纤维蛋白鞘重新放置新导管。
3.4 导管感染的诊断与处理
带隧道带涤纶套导管感染可分为：①导管细菌定植，②导管出口感染，③导管隧道感染，④导管相关性菌血症，也即导管相关性血流感染(CRBSI)：⑤导管相关性迁移性感染，包括细菌感染性心内膜炎、化脓性关节炎、骨髓炎等。导管感染是导管拔除的首要原因，导管感染挽救成功只有25～30%。临床怀疑为导管相关菌血症或导管
相关性血流感染可能时，立即行微生物检查，并开始通过静脉及导管途径经验性应用抗生素；不建议带隧道带涤纶套导管感染未经判断而草率拔除，以避免损失透析通路。
4 预防
①应严格遵守无菌技术。②清除鼻腔葡萄球菌等的携带状态。③避免导管用于非血液净化用途，例如：取血／输液等。④当没有使用导管适应证时，应尽快拔管。
4.1 出口感染：导管距离出口2cm 以内的感染。一般无发热等全身症状，可以采用出口局部消毒，或口服抗生素治疗。
4.2 隧道感染
导管皮下隧道内距离出口2cm 以上的感染。导管出口部位的日常维护很重要。涤纶套以上近心端感染的导管，积极抗感染后72 小时仍不能控制者，必须拔管。隧道感染一般不在原位更换导管，除非排除静脉入口部位无感染，此时可以使用相同的静脉入口点，重新做隧道可以更换新的隧道式导管，需要创建一个新的隧道。同时使用有效抗生素治疗1～2 周。
4.3 导管相关血流感染(CRBSI) 血液透析开始数分钟至数十分钟，患者出现畏寒、寒战、发热等全身症状，这是血流感染的典型表现。少数患者可以出现延迟发热，即血液透析结束后低热，这与感染的细菌数量和毒力有关。导管感染或高度怀疑导管感染时，①立即采血培养，通常导管动、静脉腔内和外周血各采血标本进行培养并比较细菌生长时间，一般认为导管内血液细菌生长时间早于外周血细菌生长时间2h 以上，可考虑为导管相关感染；
②血常规检查，但有些细菌感染并不一定导致白细胞升高；③留取血培养后立即静脉使用抗生素治疗，初始经验性使用抗生素，后根据培养结果调整抗生素。外周静脉使用抗生素必须同时采用抗生素封管。处理流程可参见表5。
4.4 导管封管技术
必须严格按照导管标记的导管腔容量推注封管溶液。
4.4.1 普通肝素封管建议采用l0 mg/ml 的普通肝素溶液封管，有出血倾向的患者建议使用低浓度的肝素溶液封管。
4.4.2 低分子肝素封管普通肝素有不良反应患者可以采用低分子肝素封管；常规推荐：1000～1250 IU/ml
4.4.3 枸橼酸钠封管活动性出血、严重出血倾向、肝素过敏或有肝素诱导的血栓性血小板减少症患者可以采用4%~46% 的枸橼酸钠或lO% 生理盐水封管。
4.4.4 抗生素封管液的应用根据感染的病原学资料选择敏感抗生素封管。抗生素必须加用抗凝剂封管，间歇性血液透析患者可以每次透析时更换封管液，为了保持有效抗生素浓度，建议不超过48h。
选择抗生素和肝素需要注意配伍禁忌，头孢类抗生素最适合与肝素混合封管，一般头孢类封管液浓度 10～20 mg/ml，氨基甙类与肝素溶液混合出现浑浊，但是，低浓度的庆大霉素(<4mg/ml) 可以用于封管。也可用枸橼酸溶液与抗生素混合封管。不推荐使用抗生素封管用于预防导管相关感染。
4.4.5 导管腔内感染，抗生素封管必须2 周以上，延长1～2 周的封管，可巩固疗效。
4.4.6 无发热和全身症状的导管腔内感染，可以单独使用封管治疗；有发热和全身症状的必须全身静脉使用抗生素或抗真菌药物。
4.5 隧道式导管使用的护理技术
4.5.1 医护人员带口罩和手套操作导管，（颈部置管的患者也应戴口罩）。
4.5.2 每次使用导管后更换敷料。
4.5.3 导管口上机时严格消毒，尽量减少开放状态的导管长时暴露于空气中。导管动静脉接头部位采用碘伏／安尔碘或其他消毒剂消毒。
4.5.4 导管隧道出口部位清洁处理，无炎症状态的导管皮肤出口用生理盐水清洁，有分泌物的导管出口可以采用消毒液清洗；不同材质的导管对使用消毒剂成分的要求需要参考说明书。
4.5.5 导管出口建议采用透气敷料覆盖保护。
4.5.6 每次治疗后更换新的无菌肝素帽。
本文摘自《中国血液净化》2014 年8 月第13 卷第8 期
作者：王伟，王玉柱，王保兴，王磊，左力，卢方平，叶朝阳，叶智明，田军，史振伟宁建平，伍锟，伦立德，刘宗吻，刘俊，刘鹏，刘毅，刘巍，米绪华，李洪，李声宏，李明旭，李德天，李冀军，何强(四川)，何强(浙江)，余毅，邹洪斌，张祖隆，张浩东，陆石，陈友明，陈晓农，依力夏提．依麻木，周红卫，周健美，金其庄，胡文博，钟爱民，施娅雪，姜埃利，高弼虎，彭侃夫，蒋华，焦军东，鄢艳，熊飞，薛骏。
编辑：张厚行
22中国产科麻醉专家共识(2017)
中国产科麻醉专家共识（2017）曲元刘志强刘野(共同执笔人) 李师阳李爱媛杨承祥沈晓凤陈新忠赵晶胡明品姚尚龙（负责人）徐世元徐铭军(共同执笔人) 黄绍强黄蔚屠伟峰 近年来，产科临床麻醉和研究都有了突飞猛进的发展，中华医学会麻醉学分会产科麻醉学组的专家结合我国国情和仔细评价相关证据，在2008版专家共识的基础上增加了许多新观点、新理念，如：择期剖宫产麻醉前禁食水的要求、高危产科麻醉及并发症的处理原则、产科困难气道的处理原则、产科围术期血液保护等，撰写了2017版中国产科麻醉专家共识。 一、妊娠期生理改变 1.心血管系统 （1）孕妇总循环血容量增多，妊娠33周（32～34周）达高峰。血容量增多加重了循环系统的负荷，对有心脏疾病的产妇，易诱发心力衰竭、肺充血、急性肺水肿等并发症。 （2）第一产程时子宫收缩可使回心血量明显增加，心排血量可增加20％左右，第二产程时孕妇屛气动作可使腹内压显著升高，增加回心血量，加重心脏负担。心排血量在产后最初阶段达峰值。心排血量增加，子宫动脉血流量增加约500ml/min，甚至达到700~800ml/min，是导致产科出血短时汹涌的主要原因。 （3）妊娠24周以后增大的子宫可能压迫下腔静脉，5%~10%的
孕妇由于增大的子宫压迫下腔静脉, 使回心血量减少，从而发生仰卧位低血压综合征。当从仰卧位改成侧卧位时，心排血量可增加20%左右，症状即解除。 （4）妊娠期高动力性循环使心音加强，正常妊娠中可出现心脏收缩期杂音、心肌轻度肥厚、后期心电图检查电轴左偏，ST段以及T 波非特异性改变等体征，但均属正常现象。 （5）剖宫产时，娩胎后腹腔压力骤降，回心血量骤减，导致血压明显降低；子宫收缩后大量的血液又被挤入有效循环，使心脏负荷加重。 2. 呼吸系统 （1）在妊娠期间，孕妇功能残气量减少20%～30%，使孕妇氧的储备能力明显减少。同时，由于孕妇本身代谢增加，孕妇氧耗比非妊娠妇女增高约20%。储氧能力的减少和氧耗的增加使孕妇更容易发生缺氧，因此麻醉时应保障孕妇充足的氧供。 （2）分娩疼痛可致孕产妇每分钟通气量增加达20L/min，PaCO2下降10~15mmHg，血pH可达到以上，存在过度通气和呼吸性碱中毒现象。 （3）妊娠期间，孕妇呼吸道黏膜的毛细血管处于充血状态，容易出血和水肿。因此，气道可能比评估的更加困难，全麻气管插管操作容易引起黏膜出血，推荐选用比非妊娠妇女常规使用气管导管直径更细的型号（如～），尽量避免经鼻吸痰。 3.血液系统
血管通路专家共识
中国血液透析用血管通路专家共识 (第 1 版) 2015-07-20 13:07来源：中国血液净化作者：王玉柱，叶，金其庄等 字体大小 -|+ 前言 血液透析的前提条件是要有一个可靠的血管通路，并且血管通路的质量，直接影响到患者的透析和生存质量。国外的研究已经表明，因为血管通路的原因住院，已经成为维持性透析患者住院的第一位原因，并且是造成医疗花费的主要因素。 国外在十几年前就意识到了这个问题的重要性，近年来陆续发布了一系列血管通路的共识和指南。我国的血液透析工作人员，必须要了解必要的血管通路的知识，从选择、建立到维护和处理并发症，并培训患者学会对通路的保护、监测和维护。 每个血管通路医生对通路的了解、理解和处理多数是依据各自的经验。很有限的学术交流以及跨学科交流的缺乏，使得我国的血管通路工作水平参差不齐。为此，中国医院协会血液净化中心管理分会率先在国成立了由亲自从事血管通路工作的肾脏科、血管外科和介入科医生数十人共同组成的血管通路学组。 在国开展了一系列的学术交流和技术培训工作，并与国外血管通路医生进行了多次的学术交流，提高了国血管通路的水平。在这些交流过程中，广大专家认为为了普及和提高我国血管通路领域的水平，有必要发布一个针对我国现在实际情况的共识。我们认为，现阶段我国有关通路的高质量临床研究还很少，还没有符合我国国情的有关通路的证据性结论，因此，我国现在还不具备发布基于自己研究的指南条件。 本共识的制定过程中，全体血管通路学组的成员进行了充分的准备并进行了多次讨论，既要参照国外成熟的指南，又要结合我国的实际情况，经历了很多次由分歧到一致的过程，最后形成的共识尽量做到兼顾国外的先进理念和标准，又要充分考虑到我国的现状和可操作性。但必须指出，这份共识仅是在一些大家能形成统一看法的部分的共识，仍有些方面大家尚未能统一看法，还有的有关通路的工作我国还没有开展或开展的很少，有待于以后继续讨论确定。因此，这个共识的制定应该是一个不断的连续的工作，随着我国通路水平的提高，我们会定期的进行共识的补充和更新。 本共识共有 4 章，第 1 章介绍了血管通路的选择和临床目标，第 2 章提出了血管通路持续质量改进的建议。后面 2 章分别介绍了动静脉瘘 (arte-riovenous fistula，AVF) 和中心静脉留置导管(CVC)。在后面这 2 章中，读者可以看到我们对通路的名称做了明确的规定，以求统一目前国血管通路名称混乱的状态，比如导管部分，我们认为像“永久性导管”、“半永久性导管”这样的叫法很容易造成医生和患者的误读和混乱，应该停止这样的叫法。 在正式的会议交流和文章中，我们建议大家使用“带隧道和涤纶套的导管”这样的国际上统一的称呼。考虑到大家的习惯，口头交流上我们觉得还是可以保留“长期导管”、“临时导管”这样的称呼。另外，在一些标准上，大家会看到一些与国外的差异，比如关于自身瘘成熟的直径，国外有 6mm 直径的建议标准，我们国的专家目前认为，国人身材瘦小者，不一定采用国外标准，多数人认为直径大于 5mm 的自身成熟瘘即可使用。 必须要提醒读者的是，医学是科学，是有着不断发展完善和纠正错误的规律的，本共识是基于大多数专家的共同观点，现在的一些观点在若干年后可能会被证明是错误的。同时，在这个领域还存在一些无法形成共识的部分，只能留待以后进一步的研究来统一观点。因此，在这份共识中，我们多数是用的是诸如“建议”、“推荐”这样的字眼。目的是供血管通路工作者在临床工作中参考，不能作为强制接受的“规”。 希望这个共识能为大家的工作带来帮助，也希望广道对我们的工作提出宝贵意见。 第 1 章血管通路的临床目标 目前尚无绝对理想的血管通路类型，参照国际上一些指南的建议，我们认为血管通路应该首选自体 AVF。当自体AVF 无法建立的时候，次选应该为移植物瘘。cvc 应作为最后的选择。目前我国多数地区的一些统计显示，自体AVF 是我国维持性血液透析患者的主要血管通路类型，但 CVC 已经成为第二位的通路类型，移植物瘘 (AVG) 所占比例最低。以下数据为专家组对我国未来血管通路提出的设想。 1 维持性血液透析患者血管通路的比例
德国pfm血管通路泵系统简介
德国pfm血管通路泵系统简介 图1、血管通路泵 图2、输液港部件组成
①导丝⑥直形Huber针 ②穿刺针⑦弧形Huber针 ③注射器⑧冲洗针 ④导引鞘⑨卡口式接头 ⑤静脉剥离器⑩隧道针 ☆植入式化疗泵的升级产品 ☆长期化疗病人的最佳选择 制造商：pfm 德国pfm医疗集团 1、公司简介 图3、德国pfm公司 德国pfm医疗集团创立于1971年，总部位于德国科隆。30多年来，德国pfm医疗集团一直是病理，麻醉及介入医疗产品领域的专家，并且致力于研发新的产品系列。 9大营销中心遍布全球，负责超过100个国家的全球市场。瑞士CPP公司工厂位于瑞士，系德国PFM医疗器械集团的全资子公司。 德国pfm医疗集团不仅生产高品质可靠的医用产品，也为一系列特殊情况的手术和门诊治疗提供量体裁衣的解决方案!
2、血管通路泵系统： 是一种完全植入病人体内的血管通道装置，它可以为需要长期及反复输液治疗的病人提供安全，可靠的静脉通道。减少病人重复做静脉穿刺的痛苦和风险。可以输注各种药物，液体，进行肠外营养支持治疗，还可以输注血液制品或进行血样采集。该系统包括一个泵体，一个封闭膜和一个连接导管。 3、产品用途： 血管通路泵系统是在通过皮下植入人体内的闭合静脉输液装置,是为长期间断输液的患者提供各种治疗的有效途径。 临床适用全身静脉化疗及局部动脉化疗。有效避免了对长期接受化疗药或刺激性强及黏稠药物治疗的患者不能降低化学性静脉炎的发生，以及由于血管通透性改变引起的外渗。能够有效保护上肢静脉，减轻患者的疼痛，提高患者的生命质量！ 除此之外，血管通路泵系统还适用于采血，长期肠外营养，其他静脉给药等。与常规的体外导管给药相比，可以显著减少感染、脱落、气栓、血栓等症状。产品可以提高患者的生活质量，降低感染的风险。 4、适用目标人群： △长期化疗病人△恶液质病人 △儿童△生活品质要求高人群 △畏惧静脉输液人群 5、临床适用： ◇细胞增殖抑制药的注射（全身或者局部化疗） ◇长期肠外营养给药
血管通路的建立
血管通路的建立 【一.血管通路概念】 血液透析需把患者血液引出体外，经过透析器或其它净化装置，再回到体内去。该通路称血液通路。建立合适血管通路是进行血透的前提条件。 理想的血管通路应符合以下条件： 1.血流量达到100~300ml/min 150~500 2.可反复使用，操作简便且对患者日常生活影响较小； 3.安全，尽可能不浪费血管，不易发生出血、血栓、感染等，心血管稳定性好不加重心负荷。 4.迅速：尤其指临时性血液通路 5.长期通畅率高，尤指永久性血液通路 6.皮下动静脉内瘘要求有足够的穿刺部位 【二.血管通路的分类】 急性肾功能衰竭、药物、毒物、食物等中毒需急诊透析的患者，最好采用暂时性血管通路。动脉以桡动脉为主，其次为足背动脉作为血管通路的引血端；静脉以同侧上肢肘正中静脉为主，其次是对侧上肢肘正中静脉或双下肢大隐静脉作为血管通路的回血端。此法操作简单、方便、部位表浅、成功率高，但易损伤血管、有局部血肿形成等不足之处。 缺点：1. 血肿 2. 血流量不足 3. 血管破坏 4. 疼痛 优点：1. 迅速 2. 简单 适应症：1. 急性中毒 2. 急性心衰3. 急性高血钾 临时性中心静脉插管： 中心静脉插管导管类型 1. 单针双腔导管 2. 带Cuff的单针双腔导管 3. 抗生素镶嵌导管 4. Tesio导管 5. Ash Split导管 解剖位置 永久性血管通路选择 动-静脉内瘘 （1）为终末期肾功衰患者创建血管通路的首选方式，内瘘对透析的效果和患者长期存活有重要影响。内瘘成熟约需4～6周，一般术后4～6周才开始使用，以便静脉端充分扩张，避免吻合口狭窄内瘘闭塞 （2）常用血管： 桡动脉-头静脉（标准内瘘）、 桡动脉-肘前静脉、胫后动脉-大隐静脉、 肱动脉-肘前静脉、尺动脉-贵要静脉、 足背动脉-足背静脉、 股动脉分支-大隐静脉 （3）吻合方式：连续或间断外翻式缝合，用7-0~10-0血管缝合线。 术式：1. 端-端吻合 2. 端-侧吻合3. 侧-侧吻合 最常用术式：端-侧吻合 血管选择原则：
2021年22 中国产科麻醉专家共识
中国产科麻醉专家共识（2017） 欧阳光明（2021.03.07） 曲元刘志强刘野(共同执笔人) 李师阳李爱媛杨承祥沈晓凤陈新忠赵晶胡明品姚尚龙（负责人）徐世元徐铭军(共同执笔人) 黄绍强黄蔚屠伟峰 近年来，产科临床麻醉和研究都有了突飞猛进的发展，中华医学会麻醉学分会产科麻醉学组的专家结合我国国情和仔细评价相关证据，在2008版专家共识的基础上增加了许多新观点、新理念，如：择期剖宫产麻醉前禁食水的要求、高危产科麻醉及并发症的处理原则、产科困难气道的处理原则、产科围术期血液保护等，撰写了2017版中国产科麻醉专家共识。 一、妊娠期生理改变 1.心血管系统 （1）孕妇总循环血容量增多，妊娠33周（32～34周）达高峰。血容量增多加重了循环系统的负荷，对有心脏疾病的产妇，易诱发心力衰竭、肺充血、急性肺水肿等并发症。 （2）第一产程时子宫收缩可使回心血量明显增加，心排血量可增加20％左右，第二产程时孕妇屛气动作可使腹内压显著升高，增加回心血量，加重心脏负担。心排血量在产后最初阶段达峰值。心排血量增加，子宫动脉血流量增加约500ml/min，甚至达到700~800ml/min，是导致产科出血短时汹涌的主要原因。
（3）妊娠24周以后增大的子宫可能压迫下腔静脉，5%~10%的孕妇由于增大的子宫压迫下腔静脉, 使回心血量减少，从而发生仰卧位低血压综合征。当从仰卧位改成侧卧位时，心排血量可增加20%左右，症状即解除。 （4）妊娠期高动力性循环使心音加强，正常妊娠中可出现心脏收缩期杂音、心肌轻度肥厚、后期心电图检查电轴左偏，ST段以及T波非特异性改变等体征，但均属正常现象。 （5）剖宫产时，娩胎后腹腔压力骤降，回心血量骤减，导致血压明显降低；子宫收缩后大量的血液又被挤入有效循环，使心脏负荷加重。 2. 呼吸系统 （1）在妊娠期间，孕妇功能残气量减少20%～30%，使孕妇氧的储备能力明显减少。同时，由于孕妇本身代谢增加，孕妇氧耗比非妊娠妇女增高约20%。储氧能力的减少和氧耗的增加使孕妇更容易发生缺氧，因此麻醉时应保障孕妇充足的氧供。 （2）分娩疼痛可致孕产妇每分钟通气量增加达20L/min，PaCO2下降10~15mmHg，血pH可达到7.5以上，存在过度通气和呼吸性碱中毒现象。 （3）妊娠期间，孕妇呼吸道黏膜的毛细血管处于充血状态，容易出血和水肿。因此，气道可能比评估的更加困难，全麻气管插管操作容易引起黏膜出血，推荐选用比非妊娠妇女常规使用气管导管直径更细的型号（如6.0～7.0mm），尽量避免经鼻吸痰。 3.血液系统
最新中国产科麻醉专家共识
中国产科麻醉专家共识 近年来，产科临床麻醉和研究都有了突飞猛进的发展，中华医学会麻醉学分会产科麻醉学组的专家结合我国国情和仔细评价相关证据，在2008版专家共识的基础上增加了许多新观点、新理念，如：择期剖宫产麻醉前禁食水的要求、高危产科麻醉及并发症的处理原则、产科困难气道的处理原则、产科围术期血液保护等，撰写了2017版中国产科麻醉专家共识。 一、妊娠期生理改变 1.心血管系统 （1）孕妇总循环血容量增多，妊娠33周（32～34周）达高峰。血容量增多加重了循环系统的负荷，对有心脏疾病的产妇，易诱发心力衰竭、肺充血、急性肺水肿等并发症。 （2）第一产程时子宫收缩可使回心血量明显增加，心排血量可增加20％左右，第二产程时孕妇屛气动作可使腹内压显著升高，增加回心血量，加重心脏负担。心排血量在产后最初阶段达峰值。心排血量增加，子宫动脉血流量增加约500ml/min，甚至达到700~800ml/min，是导致产科出血短时汹涌的主要原因。 （3）妊娠24周以后增大的子宫可能压迫下腔静脉，5%~10%的孕妇由于增大的子宫压迫下腔静脉, 使回心血量减少，从而发生仰卧位低血压综合征。当从仰卧位改成侧卧位时，心排血量可增加20%左右，症状即解除。
（4）妊娠期高动力性循环使心音加强，正常妊娠中可出现心脏收缩期杂音、心肌轻度肥厚、后期心电图检查电轴左偏，ST段以及T 波非特异性改变等体征，但均属正常现象。 （5）剖宫产时，娩胎后腹腔压力骤降，回心血量骤减，导致血压明显降低；子宫收缩后大量的血液又被挤入有效循环，使心脏负荷加重。 2. 呼吸系统 （1）在妊娠期间，孕妇功能残气量减少20%～30%，使孕妇氧的储备能力明显减少。同时，由于孕妇本身代谢增加，孕妇氧耗比非妊娠妇女增高约20%。储氧能力的减少和氧耗的增加使孕妇更容易发生缺氧，因此麻醉时应保障孕妇充足的氧供。 （2）分娩疼痛可致孕产妇每分钟通气量增加达20L/min，PaCO2下降10~15mmHg，血pH可达到7.5以上，存在过度通气和呼吸性碱中毒现象。 （3）妊娠期间，孕妇呼吸道黏膜的毛细血管处于充血状态，容易出血和水肿。因此，气道可能比评估的更加困难，全麻气管插管操作容易引起黏膜出血，推荐选用比非妊娠妇女常规使用气管导管直径更细的型号（如6.0～7.0mm），尽量避免经鼻吸痰。 3.血液系统 （1）妊娠期血容量开始增加，但血浆容量的增加（1000ml）超过红细胞的增加（500ml），孕妇多呈稀释性贫血状态。 （2）白细胞在妊娠8周起轻度上升，之后稳定在10~12×109/L
2020年麻醉医师协会(英国)(AA) 恶性高热指南主要内容(全文)
2020年麻醉医师协会（英国）(AA) 恶性高热指南主要内容（全文）指南建议 1.出现无法解释的进行性增高的ETCO2，应该高度怀疑恶性高热。 2.必须在术前访视时记录所有需要全身或局部麻醉的患者个人和家族麻醉史。 3.管理恶性高热的原则是立即逆转反应并处理反应的后果。 4.逆转恶性高热过程的三种方法应同时应用:消除触发剂；静脉注射丹曲林；冷却身体。 5.在所有进行全身麻醉的地方都应该有活性炭过滤器。 6.丹曲林的初始剂量为2–3 mg/kg，此后每5分钟追加1 mg/kg，直到达到治疗目标。 7.恶性高热治疗目标是ETCO2低于45mmHg，核心体温低于38.5℃。 8.当患者出现疑似恶性高热反应时，负责该病例的麻醉医师有专业责任将患者直接转诊至该国的恶性高热三级评估单位。 9.出院前，应告知患者恶性高热对他们及家人的影响。
10.患恶性高热风险增加的患者不得接触强效吸入麻醉剂或琥珀胆碱。 指南速览 01恶性高热诊断特征 MH主要的临床特征是由过量的二氧化碳产生，这在机械通气患者中表现为ETCO2增加(即使麻醉师试图通过增加分钟通气量来控制ETCO2)，在自主呼吸患者中表现为呼吸频率增加，随后ETCO2增加。无法解释的、意想不到的二氧化碳产量增加应该会提醒麻醉师注意MH反应的可能性。在MH过程中，不可能通过增加微小通气量来轻松控制ETCO2。排除使用β－受体阻滞剂或瑞芬太尼的情况，二氧化碳生成增加将伴随着心率增快——心率的上升趋势比达到特定值更有用。无法解释的二氧化碳蓄积和心率增加足以诊断为疑似MH，应当积极开展MH治疗。 如果在MH反应开始时已监测了患者的体温，我们会发现在高度怀疑患者发生MH之前其体温已经开始升高，但在开始治疗前体温不会超过正常上限。在二氧化碳产量增加之前的温度升高不会由MH反应引起，但是已经发热的患者也有发生MH反应的可能性。
低体重新生儿麻醉指南
低体重新生儿麻醉指南 【定义】 低体重新生儿(low birth weight infant LBW)指出生1小时内体重不足2 500g的新生儿，不论是否足月或过期。随着医学的不断发展,低体重新生儿接受外科治疗的机会增多，存活率日趋增加。由于低体重新生儿的解剖、生理发育不成熟，术前合并症多,对麻醉手术的耐受性差，麻醉风险大，术中术后并发症和意外的发生几率高。因此，要求麻醉科医师，除了要掌握麻醉的专业知识和技能外，还应掌握低体重新生儿特殊的生理特点，尽可能保障低体重新生儿围术期的安全。 【与麻醉相关的病理生理特点】 1、呼吸窘迫综合征 低体重新生儿呼吸中枢及呼吸器官未发育成熟，肺泡表面活性物质少，肺泡表面张力增加，肺容量减少，可并发肺气肿以及肺间质水肿。呼吸功能不稳定、易发生呼吸暂停，易导致呼吸窘迫综合征，临床上表现为缺氧和高碳酸血症。 2、支气管肺发育不良 低体重新生儿由于支气管、肺发育不良，肺局部过度膨胀或膨胀不良，可表现为持续性呼吸困难。机械通气如设置不当，可引起压力性或容量性肺损伤以及氧中毒，导致肺部
进一步病变。 3、胎粪吸入性综合征 表现为呼吸功能不全、肺炎和窒息。当呼吸停止超过15～30秒时，常有心动过缓和紫绀。 4、持续性肺高压 低体重新生儿的肺血管反应性增高，低氧血症和酸中毒可增加肺血管阻力，肺高压和血管高反应性可导致右向左分流和发绀。心脏发育异常、呼吸窘迫综合征、胎粪吸入性综合征、膈疝和链球菌B败血症等。 5、动脉导管未闭 低体重新生儿主动脉和肺动脉之间的动脉导管仍然开放，保留着胎儿循环导致左向右分流，常常引起心力衰竭。 6、坏死性小肠结肠炎 小肠结肠粘膜缺血损伤可以导致肠管坏死、肠穿孔，临床表现为肠管扩张、血便、酸中毒和感染性休克。 7、胃食管返流 所有新生儿都存在生理性返流，而病理性返流可以导致生存困难、呼吸异常，包括支气管痉挛或窒息、食管炎、溃疡和胃肠出血。 8、黄疸 主要是由于胆红素生成过多、胆红素结合障碍或排泄减慢造成。低体重新生儿黄疸时血清总胆红素常超过15mg/dl。
血透标准
2016年12月9日血透医院感染管理质量控制标准（试行）（100分）（安徽省同质化）纲要质量评价标准分值检查方法和扣分标准扣分 1.基本要求1.开展血液透析治疗的单位必须是卫生行政部门批准的医疗机构，有 《医疗机构许可证》，医疗机构设立血液透析室（中心），必须经卫生 计生行政部门批准并进行执业登记； 2.建立长期血管通路的手术必须在二级及以上医院进行，医院内有内 科、外科、放射科、检验科等基本功能科室，能够独立完成血透相关 的基本诊疗项目，具有处理内外科常见病与急症的能力。 10分 检查方法 查阅资料，实地查看，询问访谈 扣分标准 查阅医院《医疗机构执业许可证》、注册血 透登记批文和透析机数量，若无，0分。 2.组织制度建立并执行一系列管理制度、技术操作规范及流程等，并不断修订完 善，显示持续改进过程。至少包括： 1.血透室（中心）医院感染预防与控制制度； 2.血透室（中心）消毒隔离制度； 3.血透室（中心）医院感染监测和报告制度； 4.血透室（中心）医务人员手卫生制度； 5.透析液和透析用水质量监测制度； 6.血透室（中心）一次性使用医疗用品管理制度； 7.血透室（中心）医疗设备使用、保养及维修制度； 8.患者透析病历及相关文档书写及管理制度； 9.血透室（中心）从业人员感染职业安全防护制度； 10.血液净化技术标准操作规程（SOP）； 11.血透室（中心）各种突发异常情况的应急预案； 10分 检查方法 1.查阅各项制度、规范资料（纸质或墙上）； 2.提问相关人员对制度、流程的知晓情况， 以及落实保障情况。 扣分标准 1.制度不全，每缺1项扣2分； 2.不知晓1人扣2分，回答不全1人扣1分； 3.落实（整改）不到位，每项扣2分。
日间手术麻醉专家共识
日间手术麻醉专家共识（2017） 万茹马正良马虹邓小明朱涛严敏李天佐（共同执笔人）杨承祥闵苏张洁张铁铮欧阳文（共同执笔人）周星光（共同执笔人）周燕丰郑宏闻大翔，姚尚龙徐军美徐建国郭曲练（负责人/共同执笔人）黄文起黄宇光董海龙程智刚潘楚雄 1909年英格兰James Nicoll医师最早提出日间手术（ambulato ry surgery/day surgery）概念，随着国际日间手术协会（The Inter national Association of Ambulatory Surgery，IAAS）成立，日间手术已发展成为一种成熟的手术管理模式。日间手术具有明显缩短住院时间、加快外科床位周转、降低院内感染、提高医疗资源使用效率的优势，已得到患者、医护人员及卫生行政部门的关注和肯定。由于日间手术患者住院时间短、流动性大、周转快，对麻醉及围术期管理提出了更高的要求。因此，有必要制定适合我国国情的日间手术麻醉专家共识，为临床麻醉提供指导和帮助，以利于日间手术的顺利开展。 一、日间手术的概念 患者入院、手术和出院在1个工作日（24h）之内完成的手术，除外在医师诊所或医院开展的门诊手术和急诊手术。特殊病例由于病情需要延期住院，住院时间最长不超过48h。 然而，在日间手术时间界定上，应考虑我国国情及不同地区医疗水平的差异，制定符合自身实际情况的日间手术模式。 二、开展日间手术及麻醉的基本条件 开展日间手术的手术室环境、设备、设施等条件应与住院手术室一致。必须配备各类常规麻醉与围术期管理用药及抢救药品，以及具备成熟的抢救流程。手术医师、麻醉科医师、手术室护士及相关人员应具备相应资质，获得医院及相关部门授权。 三、日间手术种类 总的原则：宜选择对机体生理功能干扰小、手术风险相对较小、手术时间短（一般不超过3h）、预计出血量少和术后并发症少、术后疼痛程度轻及恶心呕吐发生率低的手术。
血管通路专家共识
中国血液透析用血管通路专家共识(第 1 版) 2015-07-20 13:07来源：中国血液净化作者：王玉柱，叶，金其庄等 字体大小 -|+ 前言 血液透析的前提条件是要有一个可靠的血管通路，并且血管通路的质量，直接影响到患者的透析和生存质量。国外的研究已经表明，因为血管通路的原因住院，已经成为维持性透析患者住院的第一位原因，并且是造成医疗花费的主要因素。 国外在十几年前就意识到了这个问题的重要性，近年来陆续发布了一系列血管通路的共识和指南。我国的血液透析工作人员，必须要了解必要的血管通路的知识，从选择、建立到维护和处理并发症，并培训患者学会对通路的保护、监测和维护。 每个血管通路医生对通路的了解、理解和处理多数是依据各自的经验。很有限的学术交流以及跨学科交流的缺乏，使得我国的血管通路工作水平参差不齐。为此，中国医院协会血液净化中心管理分会率先在国成立了由亲自从事血管通路工作的肾脏科、血管外科和介入科医生数十人共同组成的血管通路学组。 在国开展了一系列的学术交流和技术培训工作，并与国外血管通路医生进行了多次的学术交流，提高了国血管通路的水平。在这些交流过程中，广大专家认为为了普及和提高我国血管通路领域的水平，有必要发布一个针对我国现在实际情况的共识。我们认为，现阶段我国有关通路的高质量临床研究还很少，还没有符合我国国情的有关通路的证据性结论，因此，我国现在还不具备发布基于自己研究的指南条件。 本共识的制定过程中，全体血管通路学组的成员进行了充分的准备并进行了多次讨论，既要参照国外成熟的指南，又要结合我国的实际情况，经历了很多次由分歧到一致的过程，最后形成的共识尽量做到兼顾国外的先进理念和标准，又要充分考虑到我国的现状和可操作性。但必须指出，这份共识仅是在一些大家能形成统一看法的部分的共识，仍有些方面大家尚未能统一看法，还有的有关通路的工作我国还没有开展或开展的很少，有待于以后继续讨论确定。因此，这个共识的制定应该是一个不断的连续的工作，随着我国通路水平的提高，我们会定期的进行共识的补充和更新。 本共识共有 4 章，第1 章介绍了血管通路的选择和临床目标，第 2 章提出了血管通路持续质量改进的建议。后面 2 章分别介绍了动静脉瘘(arte-riovenous fistula，AVF) 和中心静脉留置导管(CVC)。在后面这 2 章中，读者可以看到我们对通路的名称做了明确的规定，以求统一目前国血管通路名称混乱的状态，比如导管部分，我们认为像“永久性导管”、“半永久性导管”这样的叫法很容易造成医生和患者的误读和混乱，应该停止这样的叫法。在正式的会议交流和文章中，我们建议大家使用“带隧道和涤纶套的导管”这样的国际上统一的称呼。考虑到大家的习惯，口头交流上我们觉得还是可以保留“长期导管”、“临时导管”这样的称呼。另外，在一些标准上，大家会看到一些与国外的差异，比如关于自身瘘成熟的直径，国外有6mm 直径的建议标准，我们国的专家目前认为，国人身材瘦小者，不一定采用国外标准，多数人认为直径大于5mm 的自身成熟瘘即可使用。 必须要提醒读者的是，医学是科学，是有着不断发展完善和纠正错误的规律的，本共识是基于大多数专家的共同观点，现在的一些观点在若干年后可能会被证明是错误的。同时，在这个领域还存在一些无法形成共识的部分，只能留待以后进一步的研究来统一观点。因此，在这份共识中，我们多数是用的是诸如“建议”、“推荐”这样的字眼。目的是供血管通路工作者在临床工作中参考，不能作为强制接受的“规”。 希望这个共识能为大家的工作带来帮助，也希望广道对我们的工作提出宝贵意见。 第 1 章血管通路的临床目标 目前尚无绝对理想的血管通路类型，参照国际上一些指南的建议，我们认为血管通路应该首选自体AVF。当自体AVF 无法建立的时候，次选应该为移植物瘘。cvc 应作为最后的选择。目前我国多数地区的一些统计显示，自体AVF 是我国维持性血液透析患者的主要血管通路类型，但CVC 已经成为第二位的通路类型，移植物瘘(AVG) 所占比例最低。以下数据为专家组对我国未来血管通路提出的设想。 1 维持性血液透析患者血管通路的比例 自体动静脉瘘>80%；移植物AVF>10%; 带隧道带涤纶套导管<10%。
中国血液透析用血管通路专家共识二
中国血液透析用血管通路专家共识（二） 2017-05-04血液净化通路学组肾内时间 上次我们介绍了中国医院协会血液净化中心管理分会血管通路学组2014年发布的第一版《中国血液透析用血管通路专家共识》中第1章和第2章的内容。今天我们继续为大家介绍第3章：动静脉内瘘。 1. 动静脉内瘘建立前准备 1.1 肾脏替代治疗及血液透析血管通路宣教、向血管通路医师转诊及血管通路建立时机 1.1.1 GFR 小于30mL/(min?1.73m2)(CKD4 期，MDRD公式)患者应接受各种肾脏替代治疗方式(包括肾移植)的宣教，以便及时确定合理的治疗安排，必要时建立永久性透析通路。 1.1.2 如果患者选择血液透析作为肾脏替代治疗方式，当预计半年内需进入血液透析治疗，或者GFR小于15mL/(min ? 1.73m2)、血清肌酐＞6mg/dl(528 μmol/L) ( 糖尿病患者GFR 小于25mL/(min ? 1.73m2)、血清肌酐＞4 mg/dl(352μmol/L)，建议将患者转诊至血管通路医师接受相关评估，首选建立自体动静脉内瘘AVF。若患者需建立移植物内瘘(arteriovenous graft，AVG) 则推迟到需要接受透析治疗前3～6 周。 1.1.3 尿毒症症状明显，支持治疗难以控制者应尽早实施AVF 手术，残余肾功能可不作为必须的界定指标。 1.2 上肢血管保护
CKD4 期、5 期患者，如果前臂或上臂血管能建立AVF，则不要行上肢静脉穿刺、静脉置管、锁骨下静脉置管或经外周静脉置入 CVC等。 1.3 患者评估 1.3.1 病史 1.3.2 物理检查包括动脉系统和静脉系统。 1.3.3 辅助检查包括彩色多普勒超声和血管造影。 1.4 心脏系统 通过相关检查评估心脏功能，左室射血分数小于30%的情况下，暂不建议进行内瘘手术 2. 动静脉内瘘的选择和建立 2.1 AVF 类型和位置的选择 首选AVF，其次AVG。原则先上肢后下肢；先远端后近端；先非惯用侧后惯用侧。 2.2 上肢动静脉内瘘优先次序 2.2.1 AVF 通常顺序是腕部自体内瘘、前臂转位内瘘、肘部自体内瘘。 2.2.2 AVG 前臂移植物内瘘(袢形优于直形)、上臂移植物内瘘。 2.2.3 当前臂血管耗竭时，可选择前臂AVG 或上臂任意类型的血管通路。 2.2.4 上肢血管耗竭后可考虑选择躯干AVG、下肢AVF 或AVG。 2.3 血管吻合方式 AVF 推荐静、动脉端侧吻合。 2.4 术后注意事项
中国血液透析用血管通路专家共识(全文)
中国血液透析用血管通路专家共识(全文) 前言 血液透析的前提条件是要有一个可靠的血管通路，并且血管通路的质量，直接影响到患者的透析和生存质量。国外的研究已经表明，因为血管通路的原因住院，已经成为维持性透析患者住院的第一位原因，并且是造成医疗花费的主要因素。国外在十几年前就意识到了这个问题的重要性，近年来陆续发布了一系列血管通路的共识和指南。我国的血液透析工作人员，必须要了解必要的血管通路的知识，从选择、建立到维护和处理并发症，并培训患者学会对通路的保护、监测和维护。 每个血管通路医生对通路的了解、理解和处理多数是依据各自的经验。很有限的学术交流以及跨学科交流的缺乏，使得我国的血管通路工作水平参差不齐。为此，中国医院协会血液净化中心管理分会率先在国内成立了由亲自从事血管通路工作的肾脏内科、血管外科和介入科医生数十人共同组成的血管通路学组。在国内开展了一系列的学术交流和技术培训工作，并与国外血管通路医生进行了多次的学术交流，提高了国内血管通路的水平。在这些交流过程中，广大专家认为为了普及和提高我国血管通路领域的水平，有必要发布一个针对我国现在实际情况的共识。我们认为，现阶段我国有关通路的高质量临床研究还很少，还没有符合我国国情的有关通路的证据性结论，因此，我国现在还不具备发布基于自己研究的指南条件。
本共识的制定过程中，全体血管通路学组的成员进行了充分的准备并进行了多次讨论，既要参照国外成熟的指南，又要结合我国的实际情况，经历了很多次由分歧到一致的过程，最后形成的共识尽量做到兼顾国外的先进理念和标准，又要充分考虑到我国的现状和可操作性。但必须指出，这份共识仅是在一些大家能形成统一看法的部分的共识，仍有些方面大家尚未能统一看法，还有的有关通路的工作我国还没有开展或开展的很少，有待于以后继续讨论确定。因此，这个共识的制定应该是一个不断的连续的工作，随着我国通路水平的提高，我们会定期的进行共识的补充和更新。 本共识共有4章，第1章介绍了血管通路的选择和临床目标，第2章提出了血管通路持续质量改进的建议。后面2章分别介绍了动静脉内瘘(arteriovenous fistula，AVF)和中心静脉留置导管(CVC)。在后面这2章中，读者可以看到我们对通路的名称做了明确的规定，以求统一目前国内血管通路名称混乱的状态，比如导管部分，我们认为像“永久性导管”、“半永久性导管”这样的叫法很容易造成医生和患者的误读和混乱，应该停止这样的叫法。在正式的会议交流和文章中，我们建议大家使用“带隧道和涤纶套的导管”这样的国际上统一的称呼。考虑到大家的习惯，口头交流上我们觉得还是可以保留“长期导管”、“临时导管”这样的称呼。另外，在一些标准上，大家会看到一些与国外的差异，比如关于自身内瘘成熟的直径，国外有6mm直径的建议标准，我们国内的专家目前认为，国人身材瘦小者，不一定采用国外标准，多数人认为直径大于5mm的自身成熟内瘘即可使用。
影像引导肝脏肿瘤热消融治疗技术临床规范化应用专家共识(最全版)
影像引导肝脏肿瘤热消融治疗技术临床规范化应用专家共识（最全版） 肝脏肿瘤热消融是指通过热效应原位灭活肝脏肿瘤的局部治疗方法，包括射频消融(radiofrequency ablation, RFA)、微波消融(microwave ablation, MWA)、冷冻消融(cryoablation, Cryo-A)、激光消融(laser ablation, LA)、超声消融(ultrasound ablation)等。多在影像引导下经皮穿刺实施，具有操作简便、微创、精准、疗效确切等优点，也可在腹腔镜下或开放术中完成，临床应用日益广泛。肿瘤消融在我国属于限制临床应用的医疗技术，为规范肝脏肿瘤热消融技术操作，确保医疗安全，国家卫计委委托中国医师协会组织国内肿瘤消融治疗领域的多学科专家共同参与，认真讨论，最终形成本共识。本共识以射频消融为代表，同样适合于微波消融，并可为其他消融治疗方法提供参考。 一、适应证[1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12] (一)肝脏恶性肿瘤 1．完全消融(complete ablation)：(1)原发性肝癌：单发肿瘤，直径≤5 cm；多发(数目≤3)肿瘤，最大直径≤3 cm。(2)肝脏转移瘤：原发病灶已得到有效控制、无肝外其他部位转移或肝外转移灶稳定、肝内病灶预期能完全消融。 2．姑息消融(palliative ablation)目的在于最大限度消减肿瘤负荷、缓解肿瘤引起的症状和改善患者生活质量，延长生存期。(1)原发性肝癌：无法完全消融、无消融治疗禁忌证，射频消融可单独应用，也可联合其他疗
法进行综合治疗。(2)肝脏转移瘤：存在肝外其他部位转移时可在全身治疗的同时行肝内病灶消融。 (二)肝血管瘤 直径>5 cm、有临床症状。 二、禁忌证[1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12] 1．肿瘤弥漫分布。 2．侵犯邻近空腔脏器。 3．肝功能Child-Pugh C级。 4．无法纠正的凝血功能障碍。 5．合并活动性感染，尤其是胆系感染等。 6．顽固性大量腹水、恶液质。 7．心、脑、肺、肾等重要器官功能衰竭。 8. ECOG分级>2级(表1)。 表1 ECOG体力状况分级 9．意识障碍或不能配合治疗。 三、消融手术室要求与布局[13] (一)要求
血管通路专家共识讲课讲稿
血管通路专家共识
中国血液透析用血管通路专家共识 (第 1 版) 2015-07-20 13:07来源：中国血液净化作者：王玉柱，叶朝阳，金其庄等 字体大小 -|+ 前言 血液透析的前提条件是要有一个可靠的血管通路，并且血管通路的质量，直接影响到患者的透析和生存质量。国外的研究已经表明，因为血管通路的原因住院，已经成为维持性透析患者住院的第一位原因，并且是造成医疗花费的主要因素。 国外在十几年前就意识到了这个问题的重要性，近年来陆续发布了一系列血管通路的共识和指南。我国的血液透析工作人员，必须要了解必要的血管通路的知识，从选择、建立到维护和处理并发症，并培训患者学会对通路的保护、监测和维护。 每个血管通路医生对通路的了解、理解和处理多数是依据各自的经验。很有限的学术交流以及跨学科交流的缺乏，使得我国的血管通路工作水平参差不齐。为此，中国医院协会血液净化中心管理分会率先在国内成立了由亲自从事血管通路工作的肾脏内科、血管外科和介入科医生数十人共同组成的血管通路学组。 在国内开展了一系列的学术交流和技术培训工作，并与国外血管通路医生进行了多次的学术交流，提高了国内血管通路的水平。在这些交流过程中，广大专家认为为了普及和提高我国血管通路领域的水平，有必要发布一个针对我国现在实际情况的共识。我们认为，现阶段我国有关通路的高质量临床研究还很少，还没有符合我国国情的有关通路的证据性结论，因此，我国现在还不具备发布基于自己研究的指南条件。 本共识的制定过程中，全体血管通路学组的成员进行了充分的准备并进行了多次讨论，既要参照国外成熟的指南，又要结合我国的实际情况，经历了很多次由分歧到一致的过程，最后形成的共识尽量做到兼顾国外的先进理念和标准，又要充分考虑到我国的现状和可操作性。但必须指出，这份共识仅是在一些大家能形成统一看法的部分的共识，仍有些方面大家尚未能统一看法，还有的有关通路的工作我国还没有开展或开展的很少，有待于以后继续讨论确定。因此，这个共识的制定应该是一个不断的连续的工作，随着我国通路水平的提高，我们会定期的进行共识的补充和更新。 本共识共有 4 章，第 1 章介绍了血管通路的选择和临床目标，第 2 章提出了血管通路持续质量改进的建议。后面 2 章分别介绍了动静脉内瘘 (arte-riovenous fistula，AVF) 和中心静脉留置导管(CVC)。在后面这 2 章中，读者可以看到我们对通路的名称做了明确的规定，以求统一目前国内血管通路名称混乱的状态，比如导管部分，我们认为像“永久性导管”、“半永久性导管”这样的叫法很容易造成医生和患者的误读和混乱，应该停止这样的叫法。 在正式的会议交流和文章中，我们建议大家使用“带隧道和涤纶套的导管”这样的国际上统一的称呼。考虑到大家的习惯，口头交流上我们觉得还是可以保留“长期导管”、“临时导管”这样的称呼。另外，在一些标准上，大家会看到一些与国外的差异，比如关于自身内瘘成熟的直径，国外有 6mm 直径的建议标准，我们国内的专家目前认为，国人身材瘦小者，不一定采用国外标准，多数人认为直径大于 5mm 的自身成熟内瘘即可使用。 必须要提醒读者的是，医学是科学，是有着不断发展完善和纠正错误的规律的，本共识是基于大多数专家的共同观点，现在的一些观点在若干年后可能会被证明是错误的。同时，在这个领域还存在一些无法形成共识的部分，只能留待以后进一步的研究来统一观点。因此，在这份共识中，我们多数是用的是诸如“建议”、“推荐”这样的字眼。目的是供血管通路工作者在临床工作中参考，不能作为强制接受的“规范”。 希望这个共识能为大家的工作带来帮助，也希望广大同道对我们的工作提出宝贵意见。 第 1 章血管通路的临床目标 目前尚无绝对理想的血管通路类型，参照国际上一些指南的建议，我们认为血管通路应该首选自体 AVF。当自体 AVF 无法建立的时候，次选应该为移植物内瘘。cvc 应作为最后的选择。目前我国多数地区的一些统计显示，自体 AVF 是我国维持性血液透析患者的主要血管通路类型，但 CVC 已经成为第二位的通路类型，移植物内瘘 (AVG) 所占比例最低。以下数据为专家组对我国未来血管通路提出的设想。 1 维持性血液透析患者血管通路的比例
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目录 第一章麻醉科建制，任务及临床工作常规制度 第一节麻醉科的建制 第二节麻醉科的任务 第三节临床麻醉日常工作常规 第四节麻醉仪器设备 第五节麻醉科工作常规制度、麻醉质量控制、各级医师和护技人员职责 第二章麻醉前病情估计和术前准备 第一节麻醉前病情分级 第二节常见伴随疾病的评估与准备 第三章麻醉前用药和辅助用药 第一节麻醉前用药 第二节辅助用药 第四章麻醉装置 第五章麻醉监测 第一节呼吸功能监测 第二节心电图监测 第三节血压监测 第四节中心静脉压 第五节血气分析 第六节肌肉松弛药作用监测 第七节全麻药浓度监测 第八节体温监测 第六章麻醉药品管理 第一节麻醉性镇痛药 第二节全身麻醉药和麻醉辅助药 第三节一般药物的管理和使用 第七章部位麻醉方法及选择
第一节神经阻滞适应证与禁忌证 第二节常用神经阻滞 第三节蛛网膜下腔阻滞 第四节硬膜外阻滞 第五节骶管阻滞 第八章全身麻醉 第一节吸入麻醉 第二节静脉麻醉 第三节肌肉松弛药 第四节麻醉性镇痛药 第五节拮抗药 第六节气管内麻醉 第九章气管插管术 第十章全身麻醉并发症及处理 第十一章输液 第十二章输血与自体血回输 第十三章颅脑外科麻醉 第十四章胸内手术的麻醉 第十五章分娩镇痛的麻醉 第十六章小儿麻醉 第十七章休克病人的麻醉 第十八章创伤病人麻醉 第十九章氧治疗 第二十章疼痛治疗 第二十一章麻醉恢复室 第二十二章重症监测治疗室 第一章麻醉科建制，任务及临床工作常规制度 第一节麻醉科的建制 １. 麻醉科是一个重要的临床科室,独立建制,直属院领导。
２. 麻醉科医护人员的编制按所承担的临床、教学、科研任务和国家有关规定配备，手术科室的床位与手术台比例为20 ：1,手术台与麻醉科医师比例为 1 ： 1。5。开展疼痛门诊治疗增加编制2人.麻醉恢复室的床位与手术台比例不低于１：3。应配备麻醉科护士和工程技术人员，以加强麻醉药品、器械用品、麻醉机、监护仪器的管理维修保养工作. 3。麻醉科应有良好的人才梯队,且结构比例合理,主任医师:副主任医师:主治医师：住院医师各职称比例以1：３: 5：７较为恰当.科主任应具有副主任医师以上职称担任. 4. 医院应建立麻醉后恢复室，亦称麻醉后监护室（post ａnestheｓia ｃare unit，PACU），对麻醉手术后的病人进行短时间严密观察和监护，待呼吸、循环功能稳定，意识淸醒，保护性反射恢复后方送回病房.对保证麻醉手术后安全和提髙医疗质量非常重要。 各医院麻醉科应建立疼痛门诊或开展疼痛治疔。 第二节麻醉科的任务 根据卫生部１98９年12号文件精神,麻醉科是二级学科,一级临床科室。担负以下四项基本任务： １. 临床麻醉接受各种手术及诊断性检査的麻醉,维护病人麻醉和手术期间的生理功能。 2。急救复苏参加各科危重病人和呼吸心跳停止病人的急救工作，即心肺脑复苏。 ３。重症监测治疗和麻醉恢复负责管理病人麻醉后的恢复,待病人苏醒无异常,送回病房,如病情危重需进一步加强监测治疗则直接送入ＩCU,并参加和管理重症监测治疗。 4. 疼痛治疗进行术后镇痛及慢性疼痛和癌性疼痛的诊治,开设疼痛门诊和病房。
中国血液透析用血管通路专家共识三
中国血液透析用血管通路专家共识（三） 2017-05-06血液净化通路学组 前两次我们介绍了中国医院协会血液净化中心管理分会血管通路学组2014年发布的第一版《中国血液透析用血管通路专家共识》中第1章至第3章的内容。今天我们继续 为大家介绍第4章：血液透析中心静脉导管（CVC）。 血液透析CVC 分为无隧道无涤纶套导管（非隧道导管non-tunneled catheter, NTC, 或无涤纶套导管non-cuffed catheter, NCC，或称临时导管）和带隧道带涤纶套导管（Tunneled cuffed?catheter，TCC，或称长期导管)，临床上必须根据患者病情、医 生的水平合理选择导管。 1 . 总则 当患者需要中心静脉插管时，医生需要认真查看患者了解病情；是否有危重情况；能否平卧；CVC 史，穿刺部位，置管次数和有无感染史，以往手术是否顺利等。 了解患者有无严重出血倾向。 原则上建议采用超声波定位或超声波引导穿刺插管。也可以在有血管造影条件的手术室或者导管室监视下进行插管。 颈部静脉无隧道无涤纶套导管使用原则上不得超过4 周，如果预计需要留置4 周以上，应当采用带隧道带涤纶套导管；股静脉无隧道无涤纶套导管原则上不超过1 周，长期卧床患者可以延长至2～4周。 无隧道无涤纶套导管尽量选择顶端柔软的，右颈内静脉常规选择12～15cm 长度的导管，左颈内静脉选择15～19cm 长的导管，股静脉导管需要选择长度19cm 以上。带隧道带涤纶套导管右侧颈部置管通常选择36～40cm(导管全长，下同)。左侧选择40～45cm，股静脉置管应当选择45cm以上的导管。 儿童患者可能需要基础麻醉或镇静方法；儿童需要长度和直径相匹配的导管。 虽然无隧道无涤纶套导管穿刺通常可在床边施行，但如果病情和条件允许，仍建议中心静脉穿刺在相对独立的手术间实行，建议配置心电监护仪、除颤仪和心肺复苏等抢 救药物和设备。 2. 无隧道无涤纶套导管 适应证