医院等级评审检验科工作制度汇编一

医院等级评审检验科工作制度汇编一

目录

?检验科工作制度

?工作人员职责

?检验科危急值报告制度

?实验室安全管理制度

?感染性材料的管理制度

?员工健康管理制度

?生物安全自查制度

?实验室资料档案管理制度

?实验人员培训和考核制度

?意外事件处理及报告制度

?实验室安全保卫制度

?易燃易爆物品的储存使用制度

?检验科化学危险品管理制度

检验科工作制度

?检验室应保持清洁整齐，认真执行检验仪器的操作规程，使用的仪器、试剂和耗材符合国家规定，定期对可能影响检验结果的分析仪器及相关设备和项目进行校准；

?采血必须坚持一人一针一管，严格无菌操作，防止交叉感

染

检验单由医生逐项填写，要求字迹清楚，目的明确。急诊检验单上注明“急”。

4、收集标本严格执行查对制度。标本不符合要求应重新采集。对不能立即检验的标本、要妥善保管。普通检验，一般应于当天下班前发出报告。急诊检验标本随时做完随时发出报告。

5、建立标本采集、运送、签收、核查、保存制度和工作流程。认真核对检验结果，严格检验报告授权制度和审签、发放制度（检验报告双签）急诊报告除外。检验科应明确出报告时间并在规定时间内发出报告，检验结果与临床不符或可疑时，应主动与临床医生联系，重新检查

6、.建立检验“危急值”处理程序，保障医疗安全，对于超过临床限定范围的生命指标(“危急值”)的结果，应及时报告临床医护人员。

8、应制定检验后标本保留时间和条件，并按规定执行。废弃物处理应按国家有关规定执行。

9、建立并完善实验室质量保证体系，开展室内质量控制，参加室间质量评价活动。

10、加强实验室安全管理和防护，包括生物安全及化学危险

品、防火等安全防护工作，完善安全管理规章制度并组织落实。。

11、应征求临床科室对检验服务的意见及建议，积极配合医疗、科研，开展新项目和技术革新，为临床服务.

工作人员职责

一、检验科主任职责

1、在院长和医务科的领导下，负责本科的检验、教学、科研、行政管理工作。

2、制订本科工作计划，组织实施，经常督促检查，按期总结汇报。每月一次科月会，总结近期工作。

3、督促本科各级人员认真执行各项规章制度和技术操作规程，做好登记、统计和消毒隔离工作。正确使用菌种、毒株、毒剧药品和器材，审办药品药材的请领、报销。经常检查安全措施，严防差错事故。

4、参加检验工作，并检查科内人员的检验质量，开展质量控制工作。

5、确定本科人员轮换、值班、休假等事宜，加强本科劳动纪律。

6、负责组织本科科研新技术的开展，介绍国内外先进经验，改进各种检验方法。

7、经常与临床各科室联系，征求意见，改进工作。

8、本科开展新项目及时报医务科，通知全院。

9、定期对本科人员进行业务技术考核，本人接受院长的考核。

二、主管检验师职责

1、在科主任领导下，负责指导本科检验、教学和科研工作。

2、参加检验工作，并指导检查下级各类人员的检验工作，校对结果，解决业务上的疑难问题。

3、督促科内人员正确保管使用贵重仪器、检验材料，审办请领、报销工作。

4、校正各种仪器、试剂，严防差错发生。

5、负责开展对本专业质量控制工作，协助科主任开展新项目的研究。

三、检验师职责

1、在科主任领导和主管检验师指导下进行工作。

2、指导检验士进行工作，核对检验结果，负责特殊检验的技术操作和特殊试剂的配制、鉴定、检查、定期校正检验试剂、仪器，严防差错事故。

3、负责菌种、毒种、毒剧药品、贵重器材的管理和检验材料的请领、报销工作。

4、不断开展新项目，提高检验质量。

四、检验士职责

1、在检验师的指导下，担负各种检验工作。

2、收集和采集检验标本，发送检验报告单，在检验师的指导下进行特殊检验。

3、认真执行各项规章制度和技术操作规程，随时核对检验结果，严防差错事故。

4、负责检验药品器材的请领、保管、检验试剂的配制，培养基的制备，做好登记、统计工作。

5、担任一定的检验器材的洗刷，做好消毒隔离工作。

检验科危急值报告制度

一、根据卫生部医院管理年活动和《临床实验室管理办法》要求，为提高科室工作质量，避免医疗事故的发生。使临床能及时掌握病人情况，并提出处理意见，结合我院实际，特制订危急值报告制度。

二、危急值项目根据本院实际情况，有电解质、血糖、血气、血、尿淀粉酶、白细胞计数、血小板计数、凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间等。

三、检验人员在检验结果达到危急值水平时，应对检测流程再次审核查对，如遇到可能存在影响结果的因素须分析并除去影响因素后再次进行检验复核。复核结果与初次结果一致应及时向临床报告（电话通知或直接送达）并记录。复核结果与初次结果不一致应报告上一级技术主管人员分析处理，以分析报告保证检验结果的可靠性。

四、有关未尽列出的检验极低或极高值，血、脑脊液、骨髓培养阳性重大传染病、如霍乱、艾滋病等在本实验室初检经复查后仍有重大疑者，检验结果必须及时电话向临床医师及上级主管部门报告。

五、报告人必需详细记录结果、记录报告时间、接受人及报人。实验室安全管理制度

一、实验室人员准入制度

1所有实验室人员必须接受相关生物安全知识、法规制度培

训并考试合格。

2实验室人员必须进行上岗前体检，由单位生物安全领导小

组组织实施。体检指标除常规项目外还应包括与准备从事工

作有关的特异性抗原、抗体检测。

3从事实验室技术人员必须具备相关专业教育经历，相应的

专业技术知识及工作经验，熟练掌握自己工作范围的技术

标准、方法和设备技术性能。

4 从事实验室技术人员应熟练掌握与岗位工作有关的检验

方法和标准操作规程，能独立进行检验和结果处理，分析和

解决检验工作中的一般技术问题，有效保证所承担环节的工

作质量。

5从事实验室技术人员应熟练掌握常规消毒原则和技术，掌

握意外事件和生物安全事故的应急处置原则和上报程序。

6实验活动辅助人员应掌握责任区内生物安全基本情况，了解所从事工作的生物安全风险，接受与所承担职责有关的生物安全事故的应急处置原则和上报程序。

感染性材料的管理制度

1 感染性标本的采集

1.1 所有血标本均使用真空采血管，不得使用普通试管采集。真空采血管必须有“三证”。

2 感染性标本的运送

2.1 病区运送标本的人员均应经过培训，由导医组织实施。

2.2 所有标本在运送过程中，必须置于有盖容器中，其盖必须完好无缺。

3 感染性标本的接收

3.1 接收人员应观察病区人员运送标本的容器是否有破损，容器中的标本是否有泄漏现象，如发现容器破损及标本泄漏应采取适当的消毒措施，如有必要须及时与病区护士长取得联系。

4 感染性标本的保存

4.1 感染性标本必须在可控状态下保存，本科室以外的人员未经同意不能接触。

4.2 按照各专业组规定的保存日期存放，在冰箱内或其它容器内正立置放，不得倒置或横置。

5 医院垃圾分类：

5.1 生活垃圾：一次性生活及办公用品，未被病人体液、试剂以及药物等污染的其他物品，用黑色垃圾袋装。

5.2 医疗废物：包括感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物及化学性废物五类，用黄色垃圾袋装。

其中：

1．感染性废物：⑴被病人血液、体液或排泄物污染的物品如棉球、棉签等；⑵病原体的培养基、标本和菌种和毒种保存液；(3)废弃的血液和血清。

2．损伤性废物：⑴医用针头；⑵载玻片、玻璃试管等。

3．化学性废物：⑴实验室废弃的化学试剂

7 检验科工作人员将产生医疗垃圾按照上述标准分类放置，由刘明喜收集并登记，按照规定时间和路线运送至医疗废物贮存处理站处置。

8 本科室医疗废物中病原体的培养基、标本和菌种等高危险废物在科内进行化学消毒或压力蒸汽灭菌，然后按感染性废物收集处理。

员工健康管理制度

1实验室人员体检制度

1.1对新从事实验室技术人员必须进行的上岗前体检，体检指标除常规项目外还应包括与准备从事工作有关的特异性抗原、抗体检测。不符合岗位健康要求不得从事相关工作。

1.2实验室技术人员要在身体状况良好的情况下从事相关工作，发生发热、呼吸道感染、开放性损伤、怀孕等或因工作造成疲劳状态免疫耐受及使用免疫抑制等情况时，需由实验室负责人同意从事相关工作，但不宜再从事高致病性病原微生物的相关工作。。

3发生事故后的人员管理

3.1发生实验室意外事故或一般生物安全事故后由医务科、检验科确定相关人员救治、免疫接种和医学观察方案，发现异常，由医务科、人事科、检验科决定人员临时性或永久性调离岗位。临时调离岗位的人员在重新上岗前必须进行体检，体检结果达到岗位健康要求后由医务科、检验科批准其上岗。

3.2发生重大生物安全事故后医务科、检验科制定并上报相关人员救治‘免疫接种和医学观察方案，同时采取有效措施尽量控制人员感染范围，主管领导对方案进行审批。医学观察发现异常，由医务科、人事科、检验科决定人员临时性或永久性调离岗位。临时调离岗位的人员在重新上岗前必须进

行体检，体检结果达到岗位健康要求后由医务科、检验科批准其上岗。

生物安全自查制度

1主任每年至少组织一次生物安全全面检查，检查内容包括：生物安全管理体系运行情况、生物安全制度是否完善、是否落实、实验室设施、设备和人员的状态、应急装备、报警体系和撤离程序功能及状态是否正常、可燃易燃性、传染性物质的防护、控制情况、废物处置情况等。

2科室负责人负责实验室生物安全的全面管理，检查、督促生物安全监督员工作，每季度进行科室生物安全工作检查，检查内容包括：生物安全监督员工作记录、菌（毒）株、样本的运输、保存、使用、销毁情况、生物安全实验室的消毒和灭菌情况以及感染性废物的处理情况、生物安全设备的运行、维护情况、防护物资的储备情况。

3生物安全监督员负责实验室日常工作的生物安全监督、检查，内容包括生物安全管理制度执行情况、个人防护要求执行情况、实验室人员的生物安全操作是否规范等，及时发现、纠正违规行为，避免生物安全事故发生。

4对于检查中发现的问题及时纠正，必要时制定纠正措施或实施整改，并进行跟踪验证。

5按照资料、档案管理制度保存所有检查记录，及时归档。

6将自查发现的问题作为实验室生物安全培训计划解决。

实验室资料档案管理制度

1与生物安全相关的各类活动的记录均应按照本制度执行。2生物安全实验室的记录、资料保存不得少于2年。

3生物安全实验室记录、资料应至少包括：生物安全手册、生物安全管理制度、人员培训考核记录、生物安全检查记录、健康监护档案、事故报告、分析处理记录、废物处置记录、

实验记录、菌（毒）种和样本收集、运输、保存、领用、销毁等记录、生物危害评估记录、生物安全柜现场检测记录、消毒、灭菌效果监测记录等

4生物安全实验室资料档案原则上不外借。

5因工作需要复制档案资料者需经批准。

6超过保存期限的档案资料、记录，应通过生物安全领导小组的讨论、鉴定、批准是否实施销毁，销毁应至少两人实施，做好销毁记录。

实验人员培训和考核制度

1制定年度生物安全培训、考核计划，报生物安全领导小组批准后实施。

2培训内容：生物安全相关法律、法规、标准、本实验室生

物安全手册、生物安全管理制度、应急预案、紧急事件的上报和处置程序、生物安全风险评估、生物安全操作规范、仪器设备的使用、保养、维护、个人防护用品的正确使用、菌（毒）株及样本的收集、运输、保藏、使用、销毁、实验室的消毒与灭菌、感染性废物的处置、急救等。

3每年组织全员的生物安全培训、考核。

4针对不同的工作岗位，在全员培训的基础上，组织开展专项生物安全培训。

6培训后应对参加培训的人员进行考核，考核形式可采取多样化。

8建立并保存生物安全工作人员的培训、考核档案。

9做好生物安全培训需求和效果的评估工作，为制定年度培训、考核计划提供依据。

10对新上岗、转岗的员工进行生物安全相关知识、生物安全手册等的培训，明确所从事工作的生物安全风险。

11按照档案管理制度保存与人员培训、考核相关的记录。意外事件处理及报告制度

1根据既往进行的生物安全危害度的评估和暴露的程度即时进行现场紧急医学处置，消除或最大程度降低病源微生物对暴露人员的伤害，同时，有效的污染区进行防控，最大限度的防止污染物对周围人员和环境的污染。

2一般性的事故可在紧急医学处置后，要立即向实验室负责人报告事故情况和处理方法，以及时发现处理中的疏漏之处。

3当重大事故发生时，在进行紧急医学处置的同时，要立即向实验室负责人报告情况，立即协调现场紧急处理和周围环境污染防控，协调评估职业暴露的危害性和对暴露人员的伤害程度，对药物可以治疗和预防该污染物感染的，力争在暴露后最短时间内开始预防性用药，留取暴露人员相应的标本备检，并同时进行医学观察。

4建立意外事故登记，详细记录事故发生的时间、地点及经过，暴露方式，损伤的具体部位、程度，接触物种类（培养液、血液或其他体液）的情况；处理方法及处理经过；是否采用药物预防疗法；定期检测的日期、检测项目和结果。

5意外事故现场处理方法：工作人员发生意外事故时，如针刺损伤、感染性标本溅及体表或口鼻眼内，或污染实验台面等均视为安全事故，应立即进行紧急医学处置（根据事故情况采用相应的处理方法）。根据生物安全危害度和暴露程度，现场初步评估职业暴露危害程度和选择处理方式。

5.1化学污染：立即用流动清水冲洗被污染部位；根据造成污染的化学物质的不同性质用药；在发生事件后的48小时内向有关部门汇报，并报告公共卫生科。

5.2锐器刺伤：

，应立即采用相应保护措施，清创，对创面进行严格消毒处理，并进行血源性传播疾病的检查和随访。

，并报告公共卫生科。

，应尽快注射乙肝病毒高效价抗体和乙肝疫苗；

，应及时找相关专家就诊，根据专家意见预防性用药，并尽快检测HIV抗体，然后根据专家医生建议行周期性复查（如6周、12周、6个月等）。

5.3皮肤、粘膜、角膜被污染

，应立即用肥皂和流动水冲洗。

，立即用大量水或生理盐水冲洗。

，请专家医生诊治，48小时内向有关部门报告，并报告公共卫生科。

5.4标本污染

，可随时用有效氯500mg/l的消毒液，浸泡30-60分钟，然后冲洗干净。

，用1000-2000mg/l有效氯溶液撒于污染表面，并使消毒液浸过污染表面，保持30-60分钟，在擦除，拖把或抹布用后浸入上述消毒液1小时。

，和对检测项目的影响，选用适当的方法。

实验室安全保卫制度

1、实验室是进行科研的重要场所，所有人员必须自觉遵守

实验室安全保卫制度；

2、实验室负责人负责安全工作，要定期检查实验室的安全工作，消除事故隐患，配备必要的消防器材，并要放在明显和便于取用的位置；

3、未经管理人员许可，任何人不得随意动用实验室内的仪器设备，非本室工作人员未经允许不得随意进入实验室；

4、实验室内严禁吸烟，严禁使用电炉。停水、停电时要及时切断电源，关掉龙头；

5、严格按操作规范使用、管理好药品，对易燃、易爆、有毒药品要谨慎操作，做好防范措施，未用完的药品应严格按其性质注明标签存放箱柜内加锁严格保管；

6、严格看管好门户、水电、各种气瓶，下班前清理器材工具，应检查仪器电源是否关闭，关好窗户，锁好门；

7、如遇紧急情况：水灾，应及时关闭本大楼外或本楼层总水伐；火灾，应及时切断电源，使用灭火器灭火，同时打"119"电话向消防部门报警；

8、防盗是全室人员的责任和义务，人人必须提高警惕性，克服麻痹思想，重视做好安全防范工作。

9、凡持有本实验室钥匙的人员，均不得随意将钥匙转借他人。

10、未经管理人员许可，任何人员不得将实验室的任何物品带出实验室；

易燃易爆物品的储存使用制度

一、易燃易爆物品的储存

1、易燃易爆物品必须存放专用储存柜内，并设专人管理，不得随意乱放。

2、易燃易爆物品的储存柜应符合下列安全要求：

（1）储存柜必须与工作区、生活区有适当的间隔。（2））储存柜应当符合安全、防火规定，应有良好的通风设备，并根据物品的性质和不同的储存方法设置相应的防爆、防火、灭火等安全设施。

（3）储存室柜必须采用封闭、防爆或其他相应的安全电气照明设备。电灯开关应该安装在库房外面。

3、易燃易爆物品的储存应符合下列要求：

（1）易燃易爆物品应当分类、分项存放，堆垛不得过高、过密。

（2）遇火、遇潮容易燃烧、爆炸化学危险品，不得潮湿、低温和高温处存放。

4、易燃易爆物品储存柜应该建立下列安全措施：

（1）严格出入库制度。

（2）储存室内严禁烟火，杜绝一切可能产生火花的因素。（3）容器包装要密闭，如果发现破损渗漏，必须立即进行安全处理，改装必须在安全地点进行，对易燃、易爆物品应使用不发生火花的工具。

（4）对性质不稳定、容易分解、变质、引起燃烧、爆炸的化学危险品，应该定期进行测温化验，防止自燃爆炸。（5）易燃易爆物品柜应配备灭火设施及通讯、报警装置。

二、易燃易爆物品的使用

1、使用易燃易爆物品，必须建立严格的领取、清退制度，随用随领，所领取的数量，不得超过当班的使用量，剩余的要及时退回。

2、使用易燃易爆物品，必须建立和严格执行安全技术操作规程和安全管理制度

3、使用易燃易爆物品，必须由工作认真负责和具有安全知识的人员担任，新参加的人员，必须事先经过训练。

4、易燃易爆物品因保管过期，变质失效，应在指定地点予以销毁。

检验科化学危险品管理制度

1化学危险品的储存

1.1化学危险品必须存放于专用仓库或专用储存箱内，进行分类存放，文字标识清楚。

化学药品贮存室应符合有关安全规定，有防火、防雷、防爆、调温、消除静电的安全措施。室内环境应干燥、通风良好，温度一般不超过28℃，照明应是防爆型。

1.2化学药品贮存室应有专人保管，并有严格的账目和管理

制度。

1.3贮存化学危险品应符合下列要求：

a.化学药品应按类存放、特别是化学危险品按其特性单独存放。堆垛之间的主要通道应当有安全距离，不得超量存放。

b.遇火、遇潮、易燃易爆、产生有毒气体的化学药品、不得在潮湿、漏雨地方存放。

c.受光照射容易燃烧爆炸或产生有毒气体的化学药品和桶装、瓶装的易燃液体，应当在阴凉通风的地点存放。

d.化学性质不同或灭火方法相抵触的化学药品不准同室存放。

e.氧化剂不得与易燃易爆物品同库存放。

f.剧毒性危险化学品应放于专用的保险柜内，并执行双人保管制度。

g.仓库和现场的化学品应有仓库管理员定期、定点检查。

2危险化学品的使用

2.1在化学品的使用时，应注意不要洒落、碰撞并戴好防护用品。如有洒落应采取安全可靠的方法处理好现场。

2.2在化学品使用完毕后应密封放于指定位置。

2.3作业人员要根据需要使用口罩、防护眼镜、防护手套等用具。

2.4剧毒性化学危险品的使用要执行双人领用、使用制度。